1
MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE République du Mali Université de Bamako Un Peuple - Un But -Une Foi Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie Année universitaire 2005-2006 Thèse N0………..
TITRE:
ppoooopp
Présentée et soutenue publiquement le 22/ 06/2006 Devant la faculté de
médecine, de pharmacie et d’odonto-stomatologie
Par
Monsieur Adama F. DIARRA pour obtenir le grade de Docteur en
MEDECINE (DIPLOME D’ETAT)
JURY Président : Professeur Mamadou Lamine TRAORE
Directeur : Professeur Amadou I. DOLO
Codirecteurs: Docteur Niani MOUNKORO
Docteur Ibrahima TEGUETE
Membre : Professeur Mamadou TRAORE
GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT CHEZ LES FEMMES DE 35 ANS ET PLUS A LA MATERNITE
DE L’HOPITAL DU POINT ‘‘G’’ ENTRE 1985 ET 2003
A PROPOS D’UNE ETUDE CAS TEMOINS DE 2896 VERSUS 12592
2
FFAACCUULLTTEE DDEE MMEEDDEECCIINNEE,, DDEE PPHHAARRMMAACCIIEE EETT DD’’OODDOONNTTOO--SSTTOOMMAATTOOLLOOGGIIEE AANNNNEEEE UUNNIIVVEERRSSIITTAAIIRREE 22000055--22000066
ADMINISTRATION DOYEN: ANATOLE TOUNKARA – PROFESSEUR
1er ASSESSEUR: DRISSA DIALLO – MAÎTRE DE CONFERENCES AGREGE
2ème ASSESSEUR: SEKOU SIDIBE – MAÎTRE DE CONFERENCES
SECRETAIRE PRINCIPAL:YENIMEGUE ALBERT DEMBELE – PROFESSEUR
AGENT COMPTABLE: MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL- CONTROLEUR DES
FINANCES
PROFESSEURS HONORAIRES Mr Alou BA Ophtalmologie Mr Bocar SALL Orthopédie Traumatologie – Secourisme Mr Souleymane SANGARE Pneumo-phtisiologie Mr Yaya FOFANA Hématologie Mr Mamadou L. TRAORE Chirurgie Générale Mr Balla COULIBALY Pédiatrie Mr Mamadou DEMBELE Chirurgie Générale Mr Mamadou KOUMARE Pharmacognosie Mr Ali Nouhoum DIALLO Médecine interne Mr Aly GUINDO Gastro-entérologie
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR GRADE
D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES
1. PROFESSEURS
Mr Abdel Karim KOUMARE Chirurgie Générale Mr Sambou SOUMARE Chirurgie Générale Mr Abdou Alassane TOURE Orthopédie Traumatologie Chef de D.E.R. Mr Kalilou OUATTARA Urologie Mr Amadou DOLO Gynéco Obstétrique Mr Alhousseini Ag MOHAMED ORL Mme SY Assitan SOW Gynéco-Obstétrique Mr Salif DIAKITE Gynéco-Obstétrique Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie-Réanimation
2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
Mr Abdoulaye DIALLO Ophtalmologie Mr Djibril SANGARE Chirurgie Générale Mr Abdel Kader TRAORE dit DIOP Chirurgie Générale Mr Gangaly DIALLO Chirurgie Viscérale Mr Mamadou TRAORE Gynéco-Obstétrique
3. MAITRES DE CONFERENCES
3
Mr Filifing SISSOKO Chirurgie Générale Mr Sekou SIDIBE Orthopedie-Traumatologie Mr Abdoulaye DIALLO Anesthesie-Reanimation Mr Tieman COULIBALY Orthopedie-Traumatologie Mme TRAORE J. THOMAS Ophtalmologie Mr Mamadou L. DIOMBANA Stomatologie
4. MAÎTRES ASSISTANTS
Mme DIALLO Fatimata S. DIABATE Gynéco-Obstétrique Mr Sadio YENA Chirurgie Générale Mr Issa DIARRA Gynéco-Obstétrique Mr Youssouf COULIBALY Anesthesie-Reanimation Mr Samba Karim TIMBO ORL Mme TOGOLA Fanta KONIPO ORL Mr Zimogo Zié Sanogo Chirugie Generale
5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE
Mr Nouhoum ONGOÏBA Anatomie & Chirurgie Générale Mr Zanafon OUATTARA Urologie Mr Adama SANGARE Orthopédie- Traumatologie Mr Sanoussi BAMANI Ophtalmologie Mr Doulaye SACKO Ophtalmologie Mr Ibrahim ALWATA Orthopédie - Traumatologie Mr Lamine TRAORE Ophtalmologie Mr Mady MAKALOU Orthopédie/ Traumatologie Mr Aly TEMBELY Urologie Mr Niani MOUNKORO Gynécologie/ Obstétrique Mme Djénéba DOUMBIA Anesthésie / Réanimation Mr Tiémoko D. COULIBALY Odontologie Mr Souleymane TOGORA Odontologie Mr Mohamed KEITA ORL Mr Bouraïma MAIGA Gynécologie/ Obstétrique
D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES
1. PROFESSEURS
Mr Daouda DIALLO Chimie Générale & Minérale Mr Siné BAYO Anatomie-Pathologie-Histoembryologie Mr Amadou DIALLO Biologie Mr Moussa HARAMA Chimie Organique Mr Ogobara DOUMBO Parasitologie-Mycologie Mr Yénimégué Albert DEMBELE Chimie Organique Mr Anatole TOUNKARA Immunologie Chef de D.E.R. Mr Bakary M. CISSE Biochimie Mr Abdrahamane S. MAÏGA Parasitologie Mr Adama DIARRA Physiologie Mr Massa SANOGO Chimie Analytique 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Amadou TOURE Histoembryologie Mr Flabou BOUGOUDOGO Bactériologie – Virologie Mr Amagana DOLO Parasitologie 3. MAÎTRES DE CONFERENCES
4
Mr Mamadou KONE Physiologie Mr Mahamadou CISSE Biologie Mr Sékou F. M. TRAORE Entomologie médicale Mr Abdoulaye DABO Malacologie – Biologie Animale Mr Ibrahim I. MAÏGA Bactériologie – Virologie 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Abdrahamane TOUNKARA Biochimie Mr Moussa Issa DIARRA Biophysique Mr Kaourou DOUCOURE Biologie Mr Bouréma KOURIBA Immunologie Mr Souleymane DIALLO Bactériologie/ Virologie Mr Cheick Bougadari TRAORE Anatomie pathologie Mr Lassana DOUMBIA Chimie Organique Mr Mounirou BABY Hematologie Mr Mahamadou A Théra Parasitologie 5. ASSISTANTS Mr Mangara M. BAGAYOKO Entomologie Moléculaire Médicale Mr Guimogo DOLO Entomologie Moléculaire Médicale Mr Abdoulaye TOURE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Djbril SANGARE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Mouctar DIALLO Biologie/ Parasitologie Mr Boubacar TRAORE Immunologie Mr Bocary Y. SACKO Biochimie D.E.R. DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1. PROFESSEURS
Mr Abdoulaye Ag RHALY Médecine Interne Mr Mamadou K. TOURE Cardiologie Mr Mahamane MAÏGA Néphrologie Mr Baba KOUMARE Psychiatrie Chef de D.E.R. Mr Moussa TRAORE Neurologie Mr Issa TRAORE Radiologie Mr Mamadou M. KEITA Pédiatrie Mr Hamar A. TRAORE Médecine Interne Mr Dapa Aly DIALLO Hématologie Mr Moussa Y. MAIGA Gastro-entérologie Hépatologie Mr Somita KEITA Dermato-Léprologie 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Toumani SIDIBE Pédiatrie Mr Bah KEITA Pneumo-Phtisiologie Mr Boubacar DIALLO Cardiologie Mr Abdel Kader TRAORE Médecine Interne Mr Siaka SIDIBE Radiologie Mr Mamadou DEMBELE Médecine Interne
5
3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Mamady KANE Radiologie Mr Sahare FONGORO Nephrologie Mr Bakoroba COULIBALY Psychiatrie Mr Bou DIAKITE Psychiatrie Mr Bougouzié SANOGO Gastro-entérologie 4. MAÎTRES ASSISTANTS
Mme Tatiana KEITA Pédiatrie Mme TRAORE Mariam SYLLA Pédiatrie Mr Adama D. KEITA Radiologie Mme SIDIBE Assa TRAORE Endocrinologie Mme Habibatou DIAWARA Dermatologie Mr Daouda K Minta Maladies Infectieuses 5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE Mr Kassoum SANOGO Cardiologie Mr Seydou DIAKITE Cardiologie Mr Mahamadou B. CISSE Pédiatrie Mr Arouna TOGORA Psychiatrie Mme Diarra Assétou SOUCKO Médecine interne Mr Boubacar TOGO Pédiatrie Mr Mahamadou B. TOURE Radiologie Mr Idrissa A. CISSE Dermatologie Mr Mamadou B. DIARRA Cardiologie Mr Anselme KONATE Hépato-gastro-entérologie Mr Moussa T. DIARRA Hépato-gastro-entérologie Mr Souleymane DIALLO Pneumologie Mr Souleymane COULIBALY Psychologie Mr Soungalo DAO Maladies infectieuses Mr Cheick Oumar Guinto Neurologie D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES 1. PROFESSEURS Mr Boubacar Sidiki CISSE Toxicologie Mr Gaoussou KANOUTE Chimie Analytique Chef de D.E.R 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Ousmane DOUMBIA Pharmacie Chimique Mr Drissa DIALLO Matières Médicales 3. MAITRES DE CONFERENCES
6
Mr Boulkassoum Haidara Législation Mr Elimane MARIKO Pharmacologie Mr Alou KEITA Galénique 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Benoît KOUMARE Chimie analytique Mr Ababacar I. MAÏGA Toxicologie Mr Yaya KANE Galénique Mme Rokia SANOGO Pharmacognosie 5. ASSISTANTS Mr Saibou MAIGA Législation Mr Ousmane KOITA Parasitologie Moléculaire D.E.R. SANTE PUBLIQUE
1. PROFESSEURS Mr Sidi Yaya SIMAGA Santé Publique Chef de D.E.R Mr Sanoussi KONATE Santé Publique 2. MAÎTRE DE CONFERENCES AGREGE Mr Moussa A. MAÏGA Santé Publique 3. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Bocar G. TOURE Santé Publique Mr Adama DIAWARA Santé Publique Mr Hamadoun SANGHO Santé Publique Mr Massambou SACKO Santé Publique Mr Alassane A. DICKO Santé Publique 4. ASSISTANTS Mr Samba DIOP Anthropologie Médicale Mr Seydou DOUMBIA Epidémiologie Mr Oumar THIERO Bio-statistique
CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES
Mr N’Golo DIARRA Botanique Mr Bouba DIARRA Bactériologie Mr Salikou SANOGO Physique Mr Boubacar KANTE Galénique Mr Souleymane GUINDO Gestion Mme DEMBELE Sira DIARRA Mathématiques Mr Modibo DIARRA Nutrition Mme MAÏGA Fatoumata SOKONA Hygiène du Milieu
7
Mr Mahamadou TRAORE Génétique Mr Yaya COULIBALY Législation Mr Lassine SIDIBE Chimie Organique
ENSEIGNANTS EN MISSION
Pr. Doudou BA Bromatologie Pr. Babacar FAYE Pharmacodynamie Pr. Eric PICHARD Pathologie Infectieuse Pr. Mounirou CISSE Hydrologie Pr Amadou Papa Diop Biochimie
8
SOMMAIRE.
I – INTRODUCTION - OBJECTIFS……………………………………………1
II – GENERALITES……………………………………………………………..5
2.1. Historique………………………………………………………………….6
2.2. Aspects scientifiques de la fécondité………………………………………6
2.3. Problématique de la grossesse a partir de 35 ans………………………….7
III – METHODOLOGIE....................................................................................18
IV –RESULTATS...............................................................................................33
V – COMMENTAIRES – DISCUSSION...........................................................77
VI – CONCLUSION – RECOMMANDATIONS……………………………..96
VII – REFERENCES…………………………………………………………..99
VIII - ANNEXES
9
10
Je dédie ce travail :
A Dieu tout puissant clément et miséricordieux. Gloire et louange à Dieu qui
m’a permis de terminer ce travail.
Au prophète Mahomet paix et salut sur son âme.
A tous les enfants de ce globe : Vous êtes l’avenir de ce monde
A toutes les femmes de ce globe particulièrement les femmes âgées.
A toutes les victimes de souffrances mentales et physiques, de famine, de
guerre, et d’autres catastrophes naturelles.
A mes grands parents
Je ne vous ai pas du tout connus mais je sais que si vous étiez là ce travail
aurait été davantage mieux fait, du fait de vos conseils et de vos
encouragements.
A mon père feu Fankélé Diarra. Vous avez été pour nous un père exemplaire
de par votre souci constant d’une bonne éducation. Vous m’avez appris les
valeurs fondamentales de la vie : le sens du partage, le travail, la discipline et
la responsabilité. Ç’aurait été un plaisir pour nous de partager ces moments
avec vous mais le bon Dieu en a décidé autrement. Dors en paix.
A ma mère feue Ténimba Diarra aucun mot ne pourra exprimer mes
sentiments envers vous. Ce travail est surtout le vôtre. Vous avez partagé
avec moi l’angoisse des examens, le stress des résultats et la joie des réussites.
Je n’oserai jamais imaginer de plus beaux jours et de plus beau cadeau dans ce
monde que votre présence parmi nous à ce début de «cueillette de l’arbre que
vous avez planté». Mais comme on le dit «tous ceux qui se tiennent se
11
coucheront un jour», et vous avez obéi à cette règle. Nous prions Dieu pour
qu’il vous accueille dans son paradis.
A mon tonton feu Sanaké Diarra je ne t’ai connu que de nom mais je ne t’en
veux pas pour cela car tu n’as fait que suivre le destin qui était le tien. Ta
disparition a été pour nous une circonstance particulièrement douloureuse
car le désir de te voir ou de te revoir régnait dans tous les esprits. Dors en
paix.
A ma tante Sorofin Diarra tu as pleinement joué le rôle qui était je tiens dans
les affaires nous concernant ; les moments douloureux de la disparition de
nos parents en témoignent. Je te dis grand merci et saches que nous
continuons de compter sur ta compréhension et surtout sur ta disponibilité
sans faille.
A ma soeur Ramata et à mon frère Yacouba
Prématurément arrachés à notre affection ; quelle douleur que de ne pas
partager avec vous ces instants fort émouvants de ma vie. Dormez en paix.
A mes frères et soeurs
Je déplore le manque de mots adéquats pour vous témoigner l’amour et
l’admiration que je vous porte. Considérez ce modeste travail comme une
esquisse de chemin que je voudrai vous montrer à fin de susciter en vous
beaucoup de courage. Que l’esprit de cohésion de nos parents nous anime
tous, car notre force est dans l’union. Puisse la franchise, la spontanéité avec
lesquelles nous nous sommes aidés rester inaltérables.
12
A tous mes tontons et tantes je ne peux jamais vous remercier assez pour tous
ce que vous avez fait pour moi pendant ces longues années d’étude. Vos
soutiens tant moraux que physiques m’ont été d’un apport inestimable. Soyez
en sincèrement remerciés.
A tous mes cousins et cousines
Restons unis, que le tout puissant puisse raffermir chaque jour nos liens.
A mes nièces et neveux
Tonton Adama vous aime tous et souhaite que vous fassiez plus que lui. Je
vous souhaite beaucoup de courage et un brillant avenir.
13
14
A ma tante N’tio Bagayogo pour tout ce que vous avez fait pour moi
depuis mon enfance
A mon oncle Bourama Diarra et à ses femmes Fanta Coulibaly et Setou
Traoré. Vous avez été pour moi plus qu’un oncle ou un simple tuteur,
votre soutien inestimable en témoigne. Puisse Dieu le tout puissant
faire en sorte que le lien qui nous unit reste inaltérable.
A mon oncle feu N’tio Diarra et à sa femme feu Maïmouna
A mon oncle Pankoro Diarra et à ses femmes Fatoumata Fall et Mastan
Kamité
A mon frère Abdoulaye Diarra tu as été pour moi un père depuis qu’on
a perdu nos parents. Les mots me manquent en cette circonstance si
bien émouvante.
A mes soeurs Awa, Kamba et Maïmouna Diarra
A tous mes collègues et camarades de classe depuis le primaire jusqu’à la
faculté
A toute la famille DIABATE du Point « G »
J’ai été considéré comme un membre de cette famille et je ne me suis
distingué qu’en cela. Ces années d’étude en témoignent.
A Kadiatou Sanogo pour son soutien moral.
A la famille Dembélé particulièrement Djénebou Diabaté, Fatoumata
Dembélé dite « KORO », Kadia Dembélé.
15
A toute l’équipe de saisie des dossiers dans le cadre de la SAGO 2004 :
Yakouni Awa Dougnon, Anne Sandrine Eyoko, Nouhoum Camara,
Amadou Fomba, Drissa Konaté et Siaka Diarra pour leur esprit
d’équipe.
Au major du service de gynécologie obstétrique du Point « G » de 1985 à
2003 et ses infirmières
A tous les manoeuvres du service de gynécologie obstétrique du Point « G »
A tous les aides chirurgiens du bloc opératoire
A tous les anesthésistes
A toutes les sage- femmes,
A tous mes collègues internes du service de gynécologie obstétrique de
l’hôpital du Point « G »
Aux Docteurs SISSOKO Sara, SISSOKO Sidy, COULIBALY Pierre,
KEITA Sema, SOUMARE Modibo, DRABO Adama, TRAORE Seydou,
BAH Aïssata, TRAORE Oumar pour la qualité de l’encadrement que
vous m’avez offert.
A mon co-chambrier Dr BALLO Nicodème nous nous sommes toujours
faits confiance. En souvenir de la solidarité, du respect, de l’estime et
du courage dont nous avons fait preuve durant ces années d’étude. Je te
souhaite une brillante carrière professionnelle.
A mes amis et compagnons de lutte Souleymane S. Diarra, Mama
Mounkoro, Abdoulaye Keita, Nicodème Ballo,Cheick Oumar Sanogo,
Ibrahim FALL, Abdoulaye S. Coulibaly, M’piè Coulibaly, Moussa S.
16
Sanogo, Ladji Mallé, Mamadi Koné, Amadou Tapily, Bassirou Diarra,
Bourama Koné, Mohamed Diabaté, Seydou Diandjo Traoré pour les
bons moments passés ensembles. Votre sincérité et votre disponibilité
ne m’ont jamais fait défaut.
A mes frères Kassoum F, Bakary M., Fako Traoré, Seybou Diarra,
A tous les agents des services de gynécologie- obstétrique de l’hôpital
du Point « G » et du CHU Gabriel Touré
Je reconnais l’impact positif des relations humaines sur la qualité du travail, je
vous remercie sincèrement.
A ma sœur et amie Dr AMINATA TRAORE
A mes amies Fatoumata Sanogo dite Diemani, Sita Fofana.
A tous ceux qui m’ont enseigné depuis le primaire
Sans vous je ne serais pas là aujourd’hui ; je vous remercie très sincèrement
A tous les ressortissants de la région de Koulikoro particulièrement de
KODIAN, Diarrabougou, Nossombougou, Ouarala, Kolokani.
A tous ceux qui, de loin ou de près ont contribué à l’élaboration de ce travail.
17
18
A notre maître et président du jury Mamadou Lamine Traoré
Professeur honoraire à la FMPOS
Ancien chef du service de chirurgie générale de l’hôpital du Point « G »
Ancien chef de DER de chirurgie et de spécialités chirurgicales à la FMPOS
Responsable de l’enseignement de la médecine légale à la faculté de
médecine de pharmacie et d’odontostomatologie
Chevalier de l’ordre national du Mali
Ancien député à l’assemblée nationale du Mali
C’est un grand honneur et un réel plaisir que vous nous faites en acceptant de
présider ce jury malgré vos multiples occupations.
Nous avons apprécié votre rigueur scientifique, votre enseignement de
qualité, votre dévouement dans le travail et vos qualités humaines qui font de
vous un homme de référence.
Trouvez ici, cher maître, l’expression de notre profond respect et de nos
sincères remerciements.
19
A notre maître et juge Mamadou Traoré
Maître de conférence agrégé en gynécologie et d’obstétrique à la FMPOS
Secrétaire général adjoint de la SAGO
Membre du réseau malien de lutte contre la mortalité maternelle
Médecin chef du centre de santé de référence de la commune V
Cher maître ; c’est aujourd’hui l’opportunité de rendre un hommage mérité à
la qualité de l’enseignement que vous nous avez offert tout au long de notre
cursus universitaire. Votre sympathie, votre abord facile, votre compétence
professionnelle font de vous un homme exceptionnel.
Recevez ici cher maître l’expression de notre profond respect et de toute
notre reconnaissance.
20
A notre maître et directeur de thèse Mr Amadou Ingré Dolo
Professeur titulaire de gynécologie obstétrique à la faculté de médecine de
pharmacie et d’odonto- stomatologie
Chef de service de gynécologie- obstétrique de l’hôpital Gabriel Touré
Président du réseau de lutte contre la mortalité maternelle
Secrétaire général de la société africaine de gynécologie et d’obstétrique
(SAGO)
Point focal de la vision 2010 au Mali
Honorable maître, c’est aujourd’hui une fierté pour nous d’avoir été à votre
école dont la fréquentation ne peut qu’éveiller l’amour pour la gynécologie et
l’obstétrique. Votre rigueur, votre souci permanent du travail bien fait et
votre sens élevé de la pédagogie font de vous un maître admiré et respecté.
A notre maître et co- directeur de thèse Dr MOUNKORO Niani
Assistant chef de clinique en gynécologie- obstétrique à la faculté de
médecine de pharmacie et d’odonto- stomatologie
Votre rigueur, votre conscience professionnelle et votre savoir être font de
vous une référence à mes yeux. Merci d’avoir pris en main ma formation et
que toutes vos entreprises soient couronnées de succès, surtout beaucoup de
bonheur dans votre foyer.
21
A notre maître et co- directeur de thèse Dr Téguété Ibrahima
Gynécologue obstétricien à l’hôpital Gabriel Touré
Votre grande qualité scientifique, votre attachement à la formation correcte
de vos élèves et votre souci permanent pour l’esprit d’équipe font de vous une
référence. Un maître doté d’une pédagogie et d’un sens social inestimable,
c’est aujourd’hui une fierté pour nous, d’avoir appris à vos côtés.
22
Abréviations
ATCD=antécédent
BDCF=bruit du coeur foetal
BGR=bassin généralement rétréci
BL=bassin limite
CPN=consultation prénatale
CSCom=centre de santé communautaire
DDR=date des dernières règles
DFP=disproportion fœto-pelvienne
DPPNI=décollement prématuré du placenta normalement inséré
FRV=fistule recto-vaginale
FVV=fistule vésico-vaginale
GEU=grossesse extra-utérine
HRP=hématome rétro-placentaire
HTA=hypertension artérielle
HU=hauteur utérine
IIG=intervalle intergénésique
IMC=indice de masse corporel
23
LRT=ligature résection des trompes
MAP=menace d’accouchement prématuré
MP=mento-pubien
MS=mento-sacré
OS=occiputo- sacré
OP=occiputo-pubien
PP=placenta praevia
RPM=rupture prématuré des membranes
RU=rupture utérine
SA=semaines d’aménorrhée
SFA=souffrance fœtale aiguë
SP=sacro-pubien
TA=tension artérielle
VB=voie basse
mg=milligramme
Cm=centimètre
g=gramme
cm=centimètre
IAD=insémination artificielle avec sperme de donneur
FIV=fécondation in vitro
24
25
A l’aube de l’an 2000, l’espérance de vie chez les femmes dans les pays
industrialisés était pratiquement de 80 ans. Avec les progrès réalisés dans le
domaine de la santé de la reproduction et les législations régissant le mode de
terminaison des grossesses le nombre de femmes sans enfant à un âge encore
avancé ne cesse de croître. Cela intervient à un moment où les connaissances
sur les risques liés à l’âge maternel présentent encore des lacunes.
Selon Ozalp et al. [59] l’âge de 20-34 ans est l’âge optimum pour la
procréation.
Au-delà de cet âge c'est-à-dire à partir de 35 ans on parle d’âge avancé sur le
plan obstétrical. Cette terminologie a été adoptée depuis le congrès de la
fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique tenu en 1958. En
effet, à cet âge la grossesse et l’accouchement comportent plus de risques.
Ces grossesses tardives surviennent dans des circonstances variées :
- la maîtrise de la fécondité par des moyens contraceptifs sûrs fait que les
grossesses sont désormais programmées par les couples
- les progrès de la procréation médicalement assistée qui essaye de répondre
au désir de grossesse à tout âge
- le mariage tardif, la poursuite d’études longues, l’importance accordées
aux carrières professionnelles, et une seconde union avec désir d’enfant
avec le nouveau partenaire. [25]
Dans notre contexte la faible adhésion à la planification familiale notamment
dans nos milieux traditionnels ajoute au problème spécifique des grossesses
tardives, la grande multiparité car les femmes ne cessant de procréer de la
puberté à la ménopause.
26
Plusieurs études se sont déjà penchées sur le sujet aux USA, en Europe et en
Asie. Les prévalences oscillent entre 0,3 % et 11,6 % pour la grossesse et 1,8%
et 2% pour l’accouchement.
En Afrique de l’Ouest une étude béninoise [14] sur la grossesse et
l’accouchement chez les femmes de 40 ans et plus à rapporté 308 cas entre
1995 et 1999.
Au Mali nous n’avons retrouvé qu’une seule étude sur cette question à
l’Hôpital du Point « G » étude qui, d’ailleurs n’a pris en compte que les
accouchements chez la femme de 40 ans et plus. La fréquence était de
2,75%.C’est pour combler cette insuffisance, que nous avons initié ce travail
avec comme objectifs :
27
Objectif général
bEtudier la grossesse et l’accouchement chez les femmes de 35 ans et plus
dans le service de gynécologie obstétrique de l’Hôpital National du Point
« G » entre 1985 et 2003.
Objectifs spécifiques
b Déterminer la fréquence de la grossesse et de l’accouchement chez les
femmes de 35 ans et plus ;
bDéfinir le profil socio-démographique et clinique de ces femmes ;
bEtablir le pronostic de la grossesse et de l’accouchement chez ces femmes.
28
29
2.1. Historique
Les grossesses tardives ou pré- ménopausiques datent du temps de la Bible.
Ainsi Sarah avait 90 ans quand elle donnait naissance à Isaac, rapporte ce
livre saint.
Obtenir une grossesse chez une femme post ménopausique avec les progrès
modernes de la fécondation in vitro, en particulier le don d’ovocyte, avait
attiré l’attention des médias.
Dans la période contemporaine la plus vieille femme à donner naissance
s’appelle Rosana C. ; elle a accouché à l’âge de 63 ans et 3 mois par don
d’ovocyte (Corson).
La plus vieille à porter spontanément une grossesse est une Brésilienne ; elle a
accouché à l’âge de 56 ans (Corson).
Le couple qui aurait le plus procréé semble avoir vécu en Sibérie au 18e
siècle. L’église rapporte 67 de leurs enfants et la mère a accouché de son
dernier enfant à l’âge de 47 ans 8 mois.
Devant les progrès de la fécondation se pose la question d’éthique.
L’âge peut il être une barrière à la maternité ?
Le taux de femmes sans enfants à l’âge de 35 ans a doublé aux USA depuis
1925 et en 1994 un tiers des naissances était issue des femmes de 35 ans et
plus (Corson).
2.2. Aspects scientifiques de la fécondité
Une précision mérite d’être portée sur certains concepts.
Fécondité : c’est la possibilité pour un couple d’avoir des enfants.
La courbe de la fécondité qui représente le fait d’avoir donné naissance à
un enfant, suit une évolution décroissante avec l’âge des femmes dans une
30
population naturelle (c'est-à-dire sans recours à une contraception) [25].
Mais le fait à souligner est qu’avant 35 ans, les femmes fertiles ont une
fécondité qui n’est pas supérieure à la population générale et l’évolution
des deux courbes est parallèle. Après 35 ans, la fécondité des femmes
fertiles baisse plus vite que celle de la population générale, donc, outre
l’augmentation du taux de femmes stériles, la fécondité des femmes
fertiles chute rapidement.
La diminution de la fonction ovarienne avec des ovocytes de mauvaise
qualité et la diminution du taux d’implantation sont les raisons essentielles
de la diminution de la fertilité. Les autres facteurs à considérer sont : la
fréquence des rapports sexuels, l’endométriose, l’anovulation, les facteurs
mécaniques, les maladies inflammatoires, les anticorps anti-
spermatozoïdes et les facteurs psychologiques.
fécondabilité : De la notion de fécondité peut être calculée la
probabilité de concevoir au cours d’un cycle.
Comme la fécondité, l’évolution de la fécondabilité moyenne dans une
population standard varie peu avant 30 ans puis baisse rapidement à partir
de 35 ans. [25]
2.3. Problématique de la grossesse à partir de 35 ans
2.3.1 Les problèmes obstétricaux
Il est généralement supposé que les femmes de 35 ans et plus ont un risque
accru de complications durant la grossesse [29]. Pendant des années plusieurs
études ont examiné les pathologies médicales survenant chez les femmes
d’âge avancé, mais il y a peu de faits établis. Les complications habituelles de
31
la grossesse après 35 ans sont le diabète, l’hypertension artérielle, les
maladies cardio- vasculaires, les maladies trophoblastiques, les anomalies
placentaires, les anomalies utérines et les grossesses multiples avec un taux
élevé de grossesse gémellaire dizygote.
2.3.1.1 Les pathologies vasculaires gravidiques
Il est bien connu que les maladies cardio-vasculaires augmentent avec l’âge
[29]. Le plus important effet de l’âge avancé sur le système cardio- vasculaire
est la perte progressive de la conformité.
Les études histologiques de la paroi des vaisseaux supportent que l’âge
diminue les réactions de l’endothélium vasculaire. Une adaptation
importante de la grossesse est l’établissement d’une élévation du flux et une
baisse de la résistance circulatoire appelée circulation hyperdynamique. Ces
changements normaux de la grossesse paraissent être opposés à celles
connues pour l’âge avancé. Les données actuelles montrent que les niveaux
de la pression diastolique et systolique augmentent avec l’âge. En général
cela augmente de 2 à 4 fois le taux les deux hypertensions (chronique et
gravidique), comprenant la pré- éclampsie [29].
La principale complication dans l’association hypertension artérielle et
grossesse est la toxémie gravidique avec ses complications : élévation du taux
de retard de croissance in utero, de prématurité, mort fœtale in utero,
hématome rétro- placentaire.
Le taux d’hypertension artérielle double après 40 ans (8,5% avant 35 ans et
15,3% après 40 ans) [25].
32
2. 3.1.2 Maladie Diabétique
Le diabète est une maladie métabolique chronique dans laquelle nous avons
deux (2) types :
- Type I : caractérisé par une insuffisance absolue en insuline développé
dans l’enfance ou dans l’adolescence.
- Type II : il y a une carence relative en insuline soit à cause d’une
réduction de la sensibilité périphérique à l’insuline, soit une diminution
de la capacité pancréatique de libérer une quantité suffisante d’insuline
en réponse au pic. Cette diminution serait relative à une augmentation de
la fibrose des îlots de Langherhans du pancréas. L’obésité est un facteur
de risque très important pour l’incidence du diabète.
Dans les conditions de stress comme la grossesse, les diabètes de type II
asymptomatiques peuvent devenir symptomatiques. Dans la seconde moitié
de la grossesse, la résistance à l’insuline augmente de 2 à 3 fois.
Quand la réserve limitée d’insuline est déjà insuffisante, le diabète
gestationnel peut apparaître. Dans la plupart des cas les conséquences
cliniques se limitent à la macrosomie. Cependant quand, la grossesse a été
longtemps précédée par une hyper insulinémie, cela peut augmenter le
risque de complications vasculaires comprenant l’hypertension artérielle
gestationnelle, la pré éclampsie et le retard de croissance in utero.
Selon KATWIJK et al. [41], l’âge joue un rôle important dans la survenue du
diabète gestationnel. Ceci apparaît clairement dans son tableau ci- dessous.
33
Tableau 1 : Incidence du diabète gestationnel en fonction de l’âge.
Auteurs 20-29 ans >35ans p
Kaltreider (1959) 0,6 1,7 -
Grimes and Gross (1981) 0,8 8,6 -
Kirz and al. (1985) 1,3 6,2 <0,01
Edge and Laros (1993) 1,1 5,1 <0,05
Prysak (1995) 2,8 6,4 <0,001
Bianco et al. (1996) 4,3 10,5 <0,01
Médiane 1,2 6,3 -
Ce tableau montre de manière significative que l’incidence du diabète
gestationnel augmente avec l’âge. Donc les grossesses après 35 ans sont
exposées aux risques de diabète gestationnel.
2. 3.1.3 Prise de poids
La prévalence de l’obésité est en augmentation progressive dans les pays
occidentaux, et la surcharge pondérale de la grossesse est donc une situation
fréquente.
La grossesse s’accompagne d’une prise pondérale moyenne de 12,5kg. Il
serait illusoire et néfaste de conseiller systématiquement cette évolution à
chaque femme : en fonction de la corpulence de départ, la prise pondérale
tant pour la croissance du fœtus que pour l’évolution du corps maternel,
s’échelonne entre 6 et 18kg. Ainsi la surveillance se doit d’être précoce
notamment en présence « des facteurs de risque pondéral » : surpoids
préexistant à la conception, l’âge supérieur à 35 ans, sédentarité, troubles du
34
comportement alimentaire, antécédent de prise de poids majeur pendant une
grossesse précédente chez la patiente ou une de ses proches parentes,
absence prévisionnelle d’allaitement [28].
Une prise excessive de poids au cours de la grossesse a des effets délétères sur
le déroulement de la grossesse et de l’accouchement [17].
Les grossesses chez les femmes obèses sont marquées par une incidence
élevée de complications maternelles (diabète gestationnel, HTA, toxémie) et
fœtales (macrosomie, anomalie de la fermeture du tube neural, mortalité
périnatale). Le taux de césarienne est également plus élevé, essentiellement
en raison des complications de la grossesse. Ces risques sont
significativement accrus même pour des surcharges pondérales modérées et
augmentent avec le niveau d’obésité. A long terme, on observe une
augmentation du risque d’obésité et de diabète de type 2 chez la mère, ainsi
qu’une plus grande fréquence de l’obésité chez l’enfant [31].
2.3.1.4 Anomalies du placenta
Le risque de placenta praevia est corrélé à la multiparité. L’augmentation du
risque de placenta praevia, régulièrement retrouvé après 35 ans, n’était pas
toujours retrouvée chez la nullipare dans les publications. (encycl med chir)
Bien qu’il ait été déclaré que le décollement placentaire et le placenta
praevia sont plus courants chez les femmes âgées, cette association n’est plus
attestée par les études récentes [29].
2.3.2 Pathologies gynécologiques
En dehors du simple vieillissement, il est clair que plus le temps passe, plus
le risque d’avoir une pathologie gynécologique augmente, de même que le
35
temps qui passe permet l’aggravation de l’affection : c’est le cas de
l’endométriose et des fibromes. L’endométriose s’aggrave avec le temps et
une femme sur trois aura un fibrome après 35 ans. [46]
La co-existence d’un fibrome et d’une grossesse peut entraîner des troubles
de gravité inégale.
- Au cours des premiers mois de la grossesse :
L’avortement représente le risque majeur. Il est en général précoce,
hémorragique et compliqué de rétention placentaire.
L’existence d’une grossesse pourra avoir des conséquences sur le fibrome
(avec poussée passagère d’hypertrophie douloureuse, risque de nécrobiose
aseptique, accident de compression).de même, le fibrome a des conséquences
sur la grossesse : causes de présentation anormale.
- Lors de l’accouchement qui est souvent prématuré, et surtout gêné dans
son déroulement par l’insuffisance fonctionnelle de l’utérus fibromateux,
il y a fréquemment une dystocie dynamique.
- En présence d’un fibrome pelvien, la grossesse évolue en général sans trop
de trouble, le fibrome ne se complique pas mais l’accouchement par les
voies naturelles est impossible. Le fibrome constitue un obstacle prævia
irréductible qui impose la césarienne.
- Lors de la délivrance il faudra se méfier d’une hémorragie de la délivrance
par décollement placentaire incomplet.
- Les suites de couches sont souvent compliquées d’accidents thrombo-
emboliques.
36
Une maladie sexuellement transmissible multiplie le risque de stérilité par 7,5
et en cas de salpingite par 32 ; de même les antécédents chirurgicaux
(l’appendicectomie) multiplient le risque d’infertilité par 4,7. [46]
2. 4 Issue de la grossesse
L’âge avancé expose la femme à au moins 3 fâcheux risques qui sont la fausse
couche spontanée, la grossesse ectopique et la mortinaissance.
Fausse couche spontanée
La qualité du conceptus baisse avec l’âge de la mère. Cela est bien démontré
par le taux des fausses couches qui augmentent avec l’âge. Le risque de fausse
couche est élevé dans la population des femmes de 40 ans et plus [25].
La fausse couche précoce est plus élevée chez les femmes de 30 ans et plus
indépendamment de leurs antécédents obstétricaux. A 35 ans 1/5e des
grossesses connaît une issue défavorable ; à 42 ans ce taux est augmenté de
moitié. A 21 ans le taux de grossesses ectopiques est de 1,4 %, ce taux atteint
6,9 % à 44 ans.
L’augmentation du risque de fausse couche spontanée en fonction de l’âge a
été retrouvée par plusieurs auteurs [14, 29, 59]. Cela est principalement dû à
l’augmentation des aberrations chromosomiques. En effet, jusqu’à 60 % des
produits d’avortement présentent une anomalie. Cependant, il y a aussi des
fausses couches avec des embryons génétiquement normaux.
Toute fois il y a une association croissante du risque d’achondroplasie,
schizophrénie, syndrome de Marfan, syndrome d’Apert et des anomalies du
système nerveux central.
37
Mort fœtale in utero (MFIU)
Le risque de MFIU est accru chez les gestantes âgées et peut s’expliquer de
façon logique par l’augmentation des complications obstétricales observées
dans cette population [25].
Les anomalies chromosomiques
La plupart des anomalies chromosomiques fœtales et en particulier la
trisomie 21 ont un risque de survenue qui s’élève avec l’âge maternel [25].
L’incidence de ces anomalies est de 1,2% à 38 ans jusqu’à 6,9% à 45 ans. La
probabilité de trouver une trisomie 21 est de 0,5% entre 35 et 37 ans, et de
1,5 après 38 ans [13].
Le taux de trisomie 21 en procréation naturelle passe de 1 /1600 naissances
vivantes à 20 ans à 1/64 naissances à 42 ans. Cette notion est retrouvée en
insémination artificielle avec sperme du donneur (IAD), le taux de
trisomie 21 passe de 1,5‰ avant 38 ans à 44‰ après 38 ans [46].
Tableau 2 : Estimation du risque de trisomie 21 en fonction de l’âge
maternel et de l’âge gestationnel [25].
Trisomie 21 Age maternel
12SA 20SA 40SA
20 898 1175 1527
25 795 1040 1352
30 526 688 895
35 210 274 356
40 57 74 97
38
Tableau 3 : Estimation du risque de trisomie 18 en fonction de l’âge
maternel et de l’âge gestationnel [25].
Trisomie 18 Age maternel
12SA 20SA 40SA
20 2484 4897 18013
25 2200 4336 11951
30 1456 2869 10554
35 580 1142 4202
40 157 310 1139
Petit poids de naissance : le risque d’avoir un enfant de moins de 2500g
passe de 1,1 à 20 ans à 2,3 après 40 ans, et celui d’avoir un enfant de
moins de 1500g passe à 1,8% [46].
L’état de du nouveau-né à la naissance est moins bon chez les femmes
de plus de 40 ans [46].
Le taux de prématurité double (5,7% avant 35 ans vs 8,2% après) [46].
2.5. Le travail d’accouchement
Les études avaient démontré une augmentation de travail prolongé parmi les
gestantes âgées. Cela peut être expliqué par la détérioration de la fonction
myomériale avec l’âge, due à une perte de la sensibilité des récepteurs de
l’ocytocine ou le remplacement progressif du muscle utérin par du collagène.
39
2.5 Pronostic maternel
La mort maternelle est définie par la classification internationale des
maladies comme « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou
dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelque soit la durée ou la
localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la
grossesse ou les soins qu’elle a motivés mais ni accidentel ni fortuit » [25].
Le risque de décès maternel est corrélé à l’âge : il est minime entre 20-24 ans
reste faible jusqu’à 29 ans ; augmente ensuite très fortement et est 3 à 4 fois
plus élevé à 35-39 ans, 12 fois plus élevé après 45 ans [25].
Tableau 4 : Mortalité maternelle en France (taux de décès/100000 naissances
vivantes) par groupe d’âge en 1985-89, 1990-94, 1995-97
Taux de décès/100000 naissances Age
1985-89 1990-94 1995-97
10-14 ans - 0,0 0,0
15-19 ans 7,5 7,3 5,1
20-24 ans 6,2 6,4 7,6
25-29 ans 6,7 7,3 7,8
30-34 ans 13,6 12,1 10,1
35-39 ans 21,3 24,7 23,0
40-44 ans 41 44,4 27,3
45 ans et plus 30,8 145,6 35,1
tous âges 10,1 11,2 10,8
40
41
3.1. Cadre et lieu de l’étude
L’hôpital du Point « G » a été construite en 1906. Il est situé sur une colline à
laquelle il emprunte son nom. Le point « G » correspond au niveau par
rapport à la mer à Dakar.
Il a été fonctionnel en 1912 sous l’administration de médecins militaires
relevant de la section mixte des médecins et infirmiers coloniaux basés à
Dakar (Sénégal).
Erigé en hôpital en 1959, l’hôpital du Point « G » a eu le statut
d’établissement public à caractère administratif (EPA) en 1992 doté de
personnalité morale et de l’autonomie financière suivant la loi
92.025 /A.N.R.M du 05/10/92. En 2002 il est devenu un établissement public
hospitalier (EPH) suivant la loi N°02-048 du 22 juillet 2002.
Géographiquement l’hôpital est bâti sur une colline située au nord de la ville
de Bamako à 8 Km du centre ville, face à la colline de Koulouba, et, sur la
route de Kati d’où il reçoit beaucoup de parturientes référées ou évacuées. Il
couvre une superficie de 25 hectares.
Parmi les 16 services que compte cet hôpital il y a un bloc opératoire
comprenant 5 salles d’opération. Il existe une salle pour le service de
gynécologie obstétrique pour les interventions programmées. Pour les
interventions d’urgence, notre service partage une salle avec les autres
services de chirurgie. Le bloc opératoire comprend également une unité de
stérilisation centrale.
Le service de gynécologie obstétrique a été créé en 1912. Il était dirigé
d’abord par des chirurgiens expatriés français puis par des chirurgiens
maliens.
42
La succession des différents chefs de services est ce qui suit :
? – 1970 Professeur Rougerie chirurgien français
1970-1972 Professeur Foucher chirurgien français
1972-1975=Professeur Bocar Sall traumatologue Malien
1975-1978=Professeur Mamadou Lamine Traoré chirurgien généraliste
Malien
1978-1983= Docteur Colomard chirurgien français
1984-1985=Docteur Marc Jarraud chirurgien français
1985-1986=Docteur Henri Jean Phillipe chirurgien français
1987 = Docteur Etienne Steiner chirurgien français
1987-2001= Professeur Amadou Dolo gynécologue obstétricien malien
2001-2003= Docteur Niani Mounkoro gynécologue obstétricien malien
Il faut noter que ces données ne sont pas exhaustives car notre enquête n’a pu
remonter jusqu’à la date de création du service.
Ce service était le sommet de la pyramide sanitaire en matière de santé de la
mère au Mali. De son ouverture jusqu’en 1992 le service faisait des gardes
mixtes avec la chirurgie.
L’évolution du personnel par catégorie et par année est présentée sur le
graphique No 1 ci-dessous :
43
graphique 1:évolution du personnel par catégorie et par année de 1985 à 2003
0
2
4
6
8
10
12
14
"1985" "1986" "1987" "1988" "1989" "1990" "1991" "1992" "1993" "1993" "1994" "1995" "1996" "1997" "1998" "1999" "2000" "2001" "2002" "2003"
année
nom
bre
Chirurgiens Gynécologues généralistes sage femmes infirmiers manœuvres
FAITS IMPORTANTS
- Echographie était disponible dans la salle d’accouchement de 1987 à
1992
- Une antenne de la banque de sang à été installée à l’hôpital du point
« G » à partir de 1987
- Il y a eu la modification du partogramme en 1994 après la formation en
périnatalité.
- Le service abritait en son sein son bloc opératoire de 1974 à 1997
- Il y avait une couveuse dans la salle d’accouchement de 1975 à 1980.
L’hôpital n’a cependant jamais eu de services de néonatologie.
- Il faut noter que jusqu’en 1996 il n’y avait pas de garde au laboratoire
mais les cas d’urgence étaient pris en charge par le pharmacien
responsable du laboratoire.
44
- Il faut aussi noter l’introduction du dossier obstétrical à partir de 1991.
De septembre 1996 à mars 1997 le service a été fermé pour des travaux
de réhabilitation.
3.2. Type d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective cas–témoins.
Les cas étaient constitués par des gestantes de 35 ans et plus et les témoins
étaient des gestantes de 20 à 34 ans. Nous avons choisi cette tranche d’âge car
il s’agit de l’âge optimal pour la procréation.
3.3. Période de l’étude
L’étude a concerné la période du 1er janvier 1985 au 31 décembre 2003 soit 19
ans.
Cette période nous a permis d’avoir un échantillon statistiquement
significatif et de suivre l’évolution des activités sur 19 ans.
On distingue cinq (5) périodes :
• de 1985 à 1987 le service était sous la responsabilité des missionnaires
français.
• de 1987 à 1995 il s’agit des premières années d’expérience d’un malien
comme gynécologue obstétricien chef de service. Le service a
commencé une garde autonome de 1992 à 1994. Le partogramme a été
remplacé en 1994 par le partogramme national élaboré par la division
santé familiale et communautaire dans le cadre du programme national
de la périnatalité.
• 1996-1997 période des travaux de réhabilitation du service
45
• 1998-2001 au terme de cette période le service ne joue plus le rôle de 3e
niveau ; l’essentiel du staff technique ayant été affecté à l’hôpital
Gabriel Touré
• 2002-2003 il n’y avait qu’un seul médecin gynécologue obstétricien qui
était le chef de service.
3.4. Population d’étude
La population d’étude était constituée par toutes les femmes enceintes
admises dans le service de gynécologie obstétrique pendant la période d’étude
quel que soit le motif. La plupart de ces gestantes sont soit référées ou
évacuées. Lorsqu’elles sont admises directement, il s’agit le plus souvent des
habitantes du village du Point « G » ou de Koulouba et environnants, parfois
démunis ou célibataires, ayant fait peu ou pas de consultations prénatales,
généralement en deuxième phase du travail d’accouchement.
3.5. Echantillonnage
Nous avons procédé à un échantillonnage systématique de tous les cas et de
tous les témoins. Ainsi au total 2896 gestantes de 35 ans et plus ont été
répertoriées et 12597 gestantes de 20-34 ans.
3.5.1 Critères d’inclusion
cas
- Avoir au moins 35 ans à la conception
- Avoir terminé sa grossesse dans le service de gynécologie- obstétrique de
l’hôpital du point « G » ou être reçue en post partum ou abortum jusqu’à
42 jours après.
46
Témoins
- Avoir 20 ans au moins et 34 ans au plus à la conception,
- Avoir terminé sa grossesse à la maternité de l’hôpital du point « G » ou être
reçue en post partum ou abortum jusqu’à 42 jours après.
3.5.2 Critères de non inclusion
cas
- Avoir moins de 35 ans
- Etre vue en consultation prénatale uniquement
- Etre hospitalisée et sortie avec grossesse évolutive
- Avoir un dossier incomplet
- Etre reçue au delà du 42e jour post partum ou abortum
Témoins
- Avoir moins de 20 ans ou plus de 34 ans
- Avoir un dossier incomplet ne comportant pas l’âge,
- Etre hospitalisée et sortie avec une grossesse évolutive
- Etre vue en consultation prénatale uniquement
- Etre reçue au delà du 42e jour post partum ou abortum
Au total 3503 adolescentes et 196 dossiers incomplets n’ont pas été retenus au
cours de notre étude.
3.5.3 Taille minimum de l’échantillon
Dans les études cas- témoins le nombre de sujets nécessaires dans chaque
groupe est donné par la formule suivante :
( )1022
PPPQZZn
−+
=βα
α =risque de type I (1ère espèce)
47
β =risque de type II (2e espèce)
1-β =puissance acceptée
P1=proportion de sujets exposés au facteur de risque parmi les gestantes de
35ans et plus
P0= proportion de sujets exposés au même facteur parmi les gestantes de 20-
34ans.
Ces deux proportions sont liées par le rapport de côte (Odds Ratio).
P1= ( )[ ]101.0
−+ ORPORP
La taille minimum de l’échantillon est donnée directement par le logiciel EPI
info6.fr du CDC d’Atlanta et de l’OMS.
Exemple : pour l’éclampsie en 1995
1-α=95% ; 1-β=80% ; P1=1,7% ; P0=0,6% ; OR=3,07
Le nombre de cas nécessaires=995
Le nombre de témoins =2985
On a procédé à un échantillonnage systématique de tous les cas de gestantes
de 35 ans et plus et de tous les témoins de 20-34 ans.
3.6. Déroulement de l’enquête
Le questionnaire initial a été établi dans le cadre de enregistrement
systématique de tous les dossiers d’obstétrique du service. Une maquette de
saisie a été conçue par un résident en gynécologie- obstétrique et validée en
réunion de staff. Ainsi les étudiants dans le service faisant fonction d’interne
ont été chargés de la saisie de ces dits dossiers de l’établissement. Ce travail a
commencé en 2000. Ils ont saisi l’essentiel des dossiers de 1991 à 2000.
48
Pour parfaire à ce travail nous avons décidé de compléter le fichier par la
saisie des dossiers de 1985 -1990 et 2001-2003 ; et compléter 1991-2000. Une
équipe de 10 étudiants en 6e- 7e année de médecine a été formée à cet effet
pour la saisie. L’encadrement et l’assistance technique étaient fournis par un
gynécologue obstétricien qui était le résident de 2000. La saisie avait lieu tous
les jours pendant quatre mois. Le nettoyage des données a été assuré par une
triple vérification de chaque dossier enregistré.
Contraintes : nous avons été obligé de compléter certaines informations à
partir du registre des chirurgiens. Il s’agissait des cas dont la prise en charge a
été effectuée par les chirurgiens mais dont les malades étaient gardés dans le
service de gynéco- obstétrique pendant la période de garde mixte.
A l’hôpital national du point « G » il n’existe pas de service de néonatologie et
les nouveau-nés qui nécessitaient une réanimation étaient pris en charge par
l’équipe de garde du service de gynéco- obstétrique ou de réanimation dans
les cas sévères.
L’examen du nouveau-né était effectué par le gynécologue qui avait en
charge de poser le diagnostic des malformations.
3.7. Collecte des données
• Supports :
− Les dossiers obstétricaux complétés au besoin par :
− Le registre de garde de la sage- femme
− Le registre d’accouchement
− Le registre d’hospitalisation ;
− Le registre de compte rendu opératoire
49
− Le registre de décès de l’hôpital.
− Le registre des admissions en réanimation
• Technique de collecte
Il s’agissait d’une lecture des documents sus cités et la consignation sur un
questionnaire individuel.
3.8. Variables
Tableau 5: Répartition des variables par type, échelle de mesure et technique
de collecte
Variable Type Echelle de mesure
Technique de collecte
Age quantitative Année discontinue
Statut matrimonial
Ethnie
Qualitative nominative
Résidence Profession du procréateur
Qualitative
Lecture
Parité Quantitative discontinue
Taille Quantitative discontinue
cm
Bassin Qualitative catégorielle
1=normal 2=BGR 3=limite 4=asymétrique 5=aplati
Lecture
ATCD avortement
Logique 1=oui 2=non
ATCD chirurgicaux
Qualitative
CPN Logique 1=oui 2=non Lecture
50
Evolution de la grossesse
Logique
Terme de la grossesse
Quantitative discontinue
Semaines d’aménorrhée
Dilatation col Quantitative discontinue
HU Quantitative discontinue
cm
Type présentation
Qualitative nominative
1=céphalique 2=siège 3=transversale 4=autre
Lecture
Voie d’accouchement
Qualitative nominative
1=voie basse 2=voie haute
Etat du nouveau-né
Qualitative 1=vivant 2=mort- né
Lecture
Poids nouveau- né
Quantitative discontinue
grammes Lecture
Taille nouveau-né
Quantitative discontinue
cm Lecture
Pronostic maternel
Groupe de variables logiques
3.9. Plan d’analyse et de traitement des données
Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel EPI6.04 fr.
Les graphiques ont été réalisés sur Microsoft EXCELL office 2000.
Le test de Kruskal-Wallis a été utilisé pour les analyses de variance.
Le test de Khi2 a été utilisé pour étudier les associations entre variables
qualitatives.
L’Odds ratio pour la quantification du risque.
Plusieurs variables ( âge, caractéristique socio- démographiques, antécédents
gynécologiques et obstétricaux, familiaux et médicaux ; les éléments de
51
l’examen général et obstétrical ; l’état du nouveau-né à la naissance ; l’issue
de la grossesse ; la voie d’accouchement) ont été mesurées et recodées suivant
différentes modalités d’intérêt particulier.
Les moyennes d’âge, gestité, de parité, intervalle intergénésique, taille,
consultation prénatale, température, durée du travail, le poids du nouveau-né
et le poids du placenta ont été estimées.
3.10. Définitions opératoires
Terme de la grossesse : la détermination du terme a été parfois difficile
car la date des dernières règles n’était pas toujours connue, ce qui nous
a amené à privilégier le résultat de l’échographie précoce chaque fois
que cela était disponible. Il a été estimé en semaines d’aménorrhée
Hauteur utérine excessive : Il s’agit des gestantes dont la hauteur
utérine est ≥36cm.
Grande multipare : Il s’agit des parturientes dont la parité ≥7.
Age élevé sur le plan obstétrical : toute gestante dont l’âge est supérieur
ou égal à 35 ans à l’admission.
La prématurité a été définie par l’âge compris entre 28 et 36SA + 6
jours et ou par la taille à la naissance inférieure à 47cm.
Avortement : il s’agissait des produits de conception dont le poids était
inférieur à 500g.
Accouchement par voie basse : regroupe l’ensemble des accouchements
par les voies naturelles y compris les extractions instrumentales et les
manœuvres.
SFA : elle a été définie par les altérations des bruits du cœur fœtal
(compter au stéthoscope de Pinard). Il s’agissait des bradycardies
52
(moins de 120 battements par minute pendant 10 minutes) et les
tachycardies (plus de 160 battements par minute pendant 10 minutes)
isolées ou associées à un liquide amniotique méconial (purée de pois).
Dépassement de terme : Chaque fois que le terme théorique était
supérieur ou égal à 42SA.
Mode d’admission
• Venue d’elle-même : gestante, parturiente ou accouchée admise
directement dans le service sans passer par un autre centre.
• Référée : toute gestante, parturiente ou accouchée adressées par un
personnel ou une structure de santé sans notion d’urgence.
• Evacuée : toute gestante, parturiente ou accouchée adressée par un
personnel ou une structure de santé dans un contexte d’urgence.
HTA : tension artérielle systolique supérieur ou égal à 140 mmHg et ou
diastolique supérieur ou égal à 90 mmHg.
Mortalité maternelle : La mort maternelle est définie par la
classification internationale des maladies comme « le décès d’une
femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours
après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour
une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les
soins qu’elle a motivés mais ni accidentel ni fortuit (17).
Mort né : tout nouveau- né dont le score d’Apgar est nul à la naissance.
Bassin : son appréciation a été exclusivement clinique ; nous ne nous
sommes pas intéressé à la radiopelvimétrie au cours de notre étude.
• BGR : promontoire atteint et les lignes innominées entièrement
suivies sur tout leur trajet.
53
• Bassin limite : promontoire atteint mais les lignes innominées ne
sont pas suivies au- delà des deux tiers antérieurs.
Hémorragie de la délivrance : ce sont des pertes de sang ayant leur
source dans la zone d’insertion placentaire, survenant au moment de la
délivrance ou dans les 24 heures qui suivent l’accouchement ;
anormales par leur abondance (plus de 500ml) et ou leurs répercussions
sur l’état général.
RPM : il s’agit des ruptures des membranes survenant avant tout début
de travail.
Ruptures précoces des membranes : les ruptures des membranes
survenues au cours du travail mais avant la dilatation complète.
Travail prolongé : le travail prolongé a été défini comme un travail
d’accouchement dont la durée est supérieure à 12 heures.
Grossesses rapprochées : Il s’agit des cas où l’intervalle intergénésique
est inférieur à 24 mois.
Primigestes : il s’agit des femmes qui sont à leur première grossesse
Multigestes : les femmes qui ont fait entre 2 et 6 grossesses
Grandes multigestes : les femmes qui ont fait plus de 6 grossesses
Primipares : les femmes qui sont à leur premier accouchement
Multipares : les femmes qui ont fait entre 2 et 6 accouchements
Grandes multipares : les femmes qui ont fait plus de 6 accouchements
Mort fœtale in utero : les femmes pour lesquelles les bruits du cœur
fœtal n’étaient pas audibles à l’admission.
Bradycardies : il s’agit des cas où les bruits du cœur fœtal étaient
inférieur à 120 battements par minute pendant 10 minutes.
54
Tachycardies : il s’agit des cas où les bruits du cœur fœtal étaient
supérieurs à 160 battements par minutes pendant 10 minutes.
3.11. Aspects éthiques
L’étude étant rétrospective elle n’a eu aucun impact sur la qualité des soins.
Les résultats obtenus seront à la disposition de tous les scientifiques qui
s’intéressent à ce domaine et ceci pour le bien des gestantes.
Les noms des gestantes ne figurent pas, garant du secret médical.
55
56
4.1. Fréquences
• Du 1er janvier 1985 au 31 décembre 2003 ,19192 femmes ont terminé
leur grossesse dans le service, parmi lesquelles 2896 femmes de 35 ans
et plus soit 15,08%.
• La répartition des 2896 femmes de 35 ans et plus selon le mode de
terminaison de la grossesse donne :
- 2628 accouchements soit 90,7%
- 164 avortements soit 5,7%
- 99 GEU soit 3,4%
• La fréquence relative des femmes de 35 ans et plus parmi les différents
modes de terminaison de la grossesse est ce qui suit :
- 2628 parmi 17795 accouchements soit 14,8%.
- 164 parmi 814 avortements soit 20,1%
- 99 parmi 551 GEU soit 17,9%
• L’évolution annuelle de la prévalence des femmes de 35 ans et plus
parmi l’ensemble des admissions en obstétrique et parmi l’ensemble des
accouchements est présentée dans les tableaux No 7 et 8
Parmi les admissions, la fréquence la plus faible de femme d’âge avancé a été
observée en 1985 (12,8%) tan disque la fréquence la plus élevée a été
observée en 1997 (18,4%)
Parmi l’ensemble des accouchements, la fréquence la plus faible de femme
d’âge avancé a été observée en 1985 (12,8%) et la plus élevée en 1997 (16,8%)
57
Tableau 6 : Fréquence relative des femmes de 35 ans et plus de 1985 à 2003
parmi les admissions en obstétrique.
Année Nombre total de femmes
Nombre de femmes de 35 ans et plus
Fréquences relatives
1985 1145 147 12 ,83 1986 1006 140 13,91 1987 1046 169 16,15 1988 1085 151 13,91 1989 1172 183 15,61 1990 1052 144 13,68 1991 1133 173 15,26 1992 1241 205 16,51 1993 1265 177 13,99 1994 1113 151 13,56 1995 1177 181 15,37 1996 806 112 13,89 1997 330 61 18,48 1998 1030 173 16,79 1999 951 143 15,03 2000 1010 173 17,12 2001 1200 186 15,5 2002 698 107 15,32 2003 726 120 16,52
TOTAL 19186 2896 15,09
Khi2=97,413 DDL=2895 p=10-5
58
Tableau 7 : Evolution de la fréquence relative des femmes de 35 ans et plus de
1985 à 2003 parmi les accouchées.
Année Nombre total d’accouchement
Nbre de femme de 35 ans et plus
Fréquence relative
1985 1062 136 12,80 1986 952 131 13,76 1987 987 161 16,31 1988 1032 141 13,66 1989 1078 165 15,30 1990 986 139 14,09 1991 1066 164 15,38
1992 1125 178 15,82 1993 1172 163 13,90 1994 1046 141 13,47 1995 1099 168 15,28 1996 741 96 12,95 1997 297 50 16,83 1998 948 154 16,24 1999 850 118 13,88 2000 908 147 16,18 2001 1085 162 14,93 2002 662 101 15,25 2003 699 113 16,16 TOTAL 17795 2628 14,76
Khi2=91,46 DDL=2627 P=10-5
59
• L’étude de l’issue de la grossesse selon l’âge maternel est présentée dans
le tableau No 6 ci- dessous.
Tableau 8 : Mode de terminaison de la grossesse selon les tranches d’âge
Issue de la
grossesse
13-19 ans
Nbre (%)
20-34 ans
Nbre (%)
≥35 ans
Nbre (%)
Indéterminé
Nbre (%)
TOTAL
Nbre (%)
Accouchement 3328(95) 11696(92,9) 2628(90,7) 143(73) 17795(92,7)
Avortement 138(3,9) 492(3,9) 165(5,7) 20(10,2) 815(4,2)
GEU 30(0,9) 392(3,1) 99(3,4) 30(15,3) 551(2,9)
Non précisée 6(0,2) 12(0,1) 4(0,2) 3(1,5) 25(0,1)
TOTAL 3502(100) 12592(100) 2896(100) 196(100) 19186(100)
Il ressort que la fréquence d’une issue défavorable de la grossesse (fausse
couche et GEU) augmente avec l’âge.
• Les courbes évolutives des risques de grossesse extra utérine (courbe
N°1) et de fausse couche (courbe N°2) sont présentées ci-dessous. Ces
risques sont calculés en comparant les femmes de 35 ans et plus aux
femmes de 20-34 ans.
60
Graphique N°2: Evolution du risque de GEU (femme de 35 ans et plus vs 20-34 ans)
0
0,810,91
1,89
1,311,42
0,8
1,65
0,53
2,47
2,75
0,71
1,011,11
0,51
1,08
0,82
0,90,73
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
"1985" "1986" "1987" "1988" "1989" "1990" "1991" "1992" "1993" "1994" "1995" "1996" "1997" "1998" "1999" "2000" "2001" "2002" "2003"
Année
Odd
s ra
tio
Globalement il ressort un sus décalage de la courbe qui se maintient depuis
1996.
Graphique N°3 : Evolution du risque d'avortement (femme de 35 ans et plus vs 20-34 ans
1,261,36
1,02
2,16
1,31
1,63
2,13
0,84
0,52
1,07
1,83
1,53
1,16
2,34
2,212,27
1,6
1,56
1,49
0
0,5
1
1,5
2
2,5
"1985" "1986" "1987" "1988" "1989" "1990" "1991" "1992" "1993" "1994" "1995" "1996" "1997" "1998" "1999" "2000" "2001" "2002" "2003"
Année
Odd
s ra
tio
Dans 70% du temps (14 ans/19), le risque d’avortement est significativement
plus associé à l’âge ≥35 ans.
4.2. Données socio- démographiques 4.2.1 Ethnie
61
0 0,10,10,1 0,9 0,8 1 0,7 1,2 1,1 1,8 1,6 2,2 1,9
4 4,2 4,1 3,95,8 5,7
9,18,4
12,213,7
15,715,6
4242,3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Fréq
uenc
e
Touare
g
Tamac
heck
Maure
Minianka
BozoBobo
Senoufo
Dogon
Sonrhaï
Autre
Soninké
Malinké
Peulh
Bambara
Ethnie
Graphique N°4: Repartition de la population selon l'âge et l'ethnie
≥35 ans 20-34 ans
Les deux groupes sont comparables en ce qui concerne la répartition en
fonction de l’ethnie.
4.2.2. Profession
Tableau 9: Répartition de la population selon la profession et l’âge
≥35 ans 20-34 ans Profession
Nombre % Nombre %
Ménagère 1890 65,3 8416 66,8
Elève/ étudiante 6 0,2 563 4,5
Fonctionnaire 474 16,4 1272 10,1
Autres 128 4,4 659 5,2
Indéterminé 398 13,7 1682 13,4
Total 2498 100 10910 100
Khi2=13,57 P=0,405
62
La fréquence des fonctionnaires est significativement plus élevée parmi les
femmes de 35 ans et plus comparées aux femmes de 20-34 ans (16,4% vs
10,1%). Ceci explique la différence observée entre les deux groupes selon la
répartition en fonction de la profession (khi2=955,02 p<0,001).
4.2.3. Statut matrimonial
Tableau 10 : Relation entre statut matrimonial et l’âge maternel
≥35 ans 20-34 ans Statut matrimonial
Nombre % Nombre %
Mariée 2360 99,2 9865 94
Célibataire 14 0,6 616 5,9
Divorcée 4 0,2 12 0,1
Veuve 1 0,04 4 0,03
Total 2379 100 10497 100
Il existe une différence très hautement significative entre les deux groupes
dans la répartition en fonction du statut matrimonial due au fait qu’il y a
moins de célibataires dans le groupe des 35 ans et plus (p<0,001)
63
4.2.4. Profession du conjoint
Tableau 11: Répartition de la population selon la profession du conjoint et
l’âge maternel
≥35 ans 20-34 ans Profession
Nombre % Nombre %
Cultivateur 465 16,1 1439 11,4
Commerçant 253 8,7 1381 11
Elève/ étudiant 840 29 3745 29,7
Fonctionnaire 9 0,3 110 0,9
Autres 719 24,8 3364 26,7
indéterminé 610 21,1 2558 20,3
TOTAL 2896 100 12597 100
Il y a relativement plus de conjoints cultivateurs pour les 35 ans et plus que
pour les 20-34 ans (khi2=6698 p=10-9)
4.3. Antécédents gynécologiques et obstétricaux
4.3.1. Gestité
La gestité a varié entre 1 et 17 chez les femmes de 35 ans et plus et entre 1 et
14 chez les témoins. La gestité moyenne a été de 7,4±0,114 pour les cas et
3,6±0,04 pour les témoins.
Le mode est de 8 pour les 35 ans et plus, il est de 2 pour les témoins.
Ces différences sont très hautement significatives (Test de Kruskal
Wallis=3041,469 P=0,000).
64
Parmi les femmes de 35 ans et plus six femmes sur dix sont des grandes
multigestes contre seulement 1 sur dix pour les femmes de 20-34 ans
(p<0,001). (Voir graphique No 4 ci-dessous).
2,30%
14,5%
35,30%
74,9%
62,50%
10,6%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
Fréq
uenc
e
Primigeste multigeste grande multigeste
Gestité
Graphique N°5 : Repartition de la population selon l'âge et la gestité
≥35 ans 20-34 ans
4.3.2. Parité
La parité pour les femmes de 35 ans et plus variait entre 0 et 15. Elle variait
entre 0 et 13 pour les témoins. La parité moyenne était de 5,9±0,11 pour les
cas et 2,4±0,04 pour les témoins.
Le mode dans le premier groupe était 7 et dans le deuxième groupe 1.
Ces différences sont très hautement significatives (Test de Kruskal-
Wallis=2908,012 et P=0,000).
La grande multiparité est plus associée à l’âge maternel avancé (44,2% vs
4,1%).
Khi2=3573,16 P=10-10
65
3,30%
17,50%
52,50%
78,40%
44,20%
4,10%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
Fréq
uenc
e
Primipare Multipare Grande multipare
Parité
Graphique N°6 : Repartition de la population selon l'âge et la parité
≥35 ans 20-34 ans
4.3.4. Intervalle inter génésique (IIG)
Les femmes de 35 ans et plus semblaient protégées contre les grossesses
rapprochées. En effet, les fréquences de grossesses rapprochées étaient
respectivement de 17,9% et 20,2% pour les cas et les témoins
(OR=0,86[0,77-0,96] FP=14% p=0,004).
Khi2=3467 P=10-8
66
4.3.5. Relation entre âge et autres antécédents gynécologiques et obstétricaux
Tableau 12 : Relation entre les antécédents et âge.
Antécédents
Cas vs Témoin OR ICor Khi2 p
FCS 28,9 vs 16 2,14 1,94-2,37 236,81 0,000
Kystectomie 0,4 vs 0,2
1,84 0,78-4,23 2,44 0,118
HRP 0,2 vs 0,1 1,63 0,43-5,58 0,72 0,397
PP 0,6 vs 0,4 1,61 0,85-3,01 2,53 0,111
GEU 0,9 vs 0,7 1,26 0,77-2,05 0,94 0,332
FC provoqué 0,9 vs 1 0,96 0,60-1,53 0,04 0,847
Grossesse
pathologique
0,4 vs 0,5
0,75 0,36-1,52 0,73 0,393
Réimplantation
tubo- utérine
0,0 vs 0,1 0,00 0,00-3,07 1,78 0,181
Pelvipéritonite 0,0 vs 0,1
0,00 0,00-4,27 1,34 0,247
Parmi les facteurs étudiés, seuls les antécédents de fausses couches sont
associés à l’âge avancé (OR=2,14, p<0,001). Pour tous les autres facteurs les
deux groupes sont comparables.
67
4.3.6. Antécédent de cicatrice utérine
Tableau13 : Répartition des antécédents d’utérus cicatriciel
Cicatrice Cas vs témoins OR
ICor Khi2 P
Myomectomie 0,9 vs 0,3 3,10 1,73-5,55 18,46 0,000
Césarienne 8,5 vs 9,9 0,84 0,72-0,98 5,00 0,025
Hystéroplastie 0,03 vs 0,1 0,75 0,00-6,28 0,07 0,787
Rupture
utérine
0,03 vs 0,2 0,21 0,01-1,48 2,85 0,091
Les antécédents de myomectomie étaient 3 fois plus fréquent parmi les
femmes de 35 ans et plus comparés à celles de 20-34 ans (OR=3,1 ; P<10-9)
Par contre elles semblaient légèrement protégées contre la césarienne (OR=0,84 FP=16% P<0,05) 4.4. Les antécédents familiaux des gestantes
Tableau 14 : Relation entre antécédents familiaux et âge maternel avancé.
≥35 ans 20-34 ans Antecedents
familiaux Nombre % Nombre %
OR IC or p
Gémellité 301 12,1 1061 9,5 1,30 1,13<OR<1,50 0,000
HTA 97 3,9 294 2,6 1,49 1,17<OR<1,90 0,000
Diabète 32 1,3 83 0,7 1,73 1,12<OR<2,67 0,007
Drépanocytose 11 0,4 48 0,4 1,02 0,50<OR<2,05 0,946
Autres 17 0,7 58 0,5 1,31 0,73<OR<1,64 0,406
68
Les antécédents de gémellité, d’HTA et de diabète sont significativement plus
associés au groupe de 35 ans et plus qu’à celui de 20-34 ans.
4.5. Les antécédents médicaux des gestantes
Tableau 15 : Relation entre antécédents médicaux et âge maternel avancé
≥35 ans 20-34 ans Antécédents
médicaux Nombre % Nombre %
OR ICor p
HTA 68 2,7 98 0,9 3,15 2,27<OR<4,37 0,000
Drépanocytose 70 2,8 349 3,1 0,89 0,68<OR<1,17 0,387
Diabète 19 0,8 28 0,3 3,04 1,62<OR<5,68 0,000
Asthme 23 0,9 56 0,5 1,84 1,09<OR<3,08 0,012
Autre 126 5 368 3,3 1,55 1,25<OR<1,92 0,000
Les femmes de 35 ans et plus étaient relativement plus hypertendues
(P<0,001), plus diabétiques (P<0,001) et asthmatiques (P<0,005) lorsqu’on les
compare à celles de 20-34 ans.
4.6. Suivi de la grossesse
4.6.1. Fréquentation des centres de CPN
Le taux de fréquentation des centres de CPN est faible dans les deux groupes,
mais beaucoup plus pour les femmes de plus de 34 ans que celles de 20-34 ans
(14,2% vs 20,6% OR=1,58 P<0,001)
4.6.2. Nombre de CPN
Le nombre moyen de CPN est comparable dans les 2 groupes (3,930±0,119 vs
4,047±0,053). P>0,05.
69
4.6.3. Terme lors de la première CPN
Le terme moyen à la première CPN était de 19SA½ pour les cas et 18SA½
pour les témoins.
Cependant ces différences ne sont pas statistiquement significatives. (P>0,05)
70
4.6.4. Les incidents survenus au cours de la grossesse
4.6.4.1. Evolution de la grossesse au 1er trimestre
Tableau 16 : Pathologie de la grossesse au 1er trimestre et âge maternel avancé
≥35 ans 20-34 ans OR ICor Khi2 p 1er trimestre
Nombre (%) Nombre (%)
Aucune
anomalie
457 (43,9) 2265 (46,5) 0,90 0,78<OR<1,03 2,30 0,129
GEU 99 (8,8) 403 (7,5) 1,19 0,94<OR<1,51 2,19 0,139
V. gravidique 47 (4,7) 263 (5,4) 0,86 0,61<OR<1,19 0,93 0,335
Môle 11 (1) 22 (0,4) 2,41 1,09<OR<5,26 6,01 0,01
Métrorragie 23 (2,3) 45 (0,9) 2,49 1,45<OR<4,26 13,30 0,000
Paludisme 5 (0,5) 55 (1,1) 0,44 0,15<OR<1,14 3,34 0,067
Menace FC 32 (3,2) 85 (1,8) 1,84 1,19<OR<2,84 8,65 0,003
FCS 74 (6,8) 210 (4,1) 1,72 1,30<OR<2,29 15,61 0,000
FCP 6 (0,6) 18 (0,4) 1,61 0,56<OR<4,33 1,02 0,311
Autres 115 (11,4) 691 (14,2) 0,78 0,62<OR<0,96 5,63 0,017
Après 34 ans :
Le risque de grossesse môlaire est multiplié par 2,41
Le risque de saignement au cours du premier trimestre est multiplié par
2,49
Le risque de menace de fausse couche spontanée est multiplié par 1,72
Le risque de fausse couche est multiplié par 1,61
Ces associations sont hautement à très hautement significatives.
71
4.6.4.2. Evolution de la grossesse au 2e trimestre
Tableau 17: Pathologie/incidents de la grossesse au 2er trimestre et âge
maternel.
≥35 ans 20-34 ans OR ICor Khi2 p 2e trimestre
Nombre (%) Nombre (%)
Aucune
anomalie
459 (45,8) 2343 (47,2) 0,94 0,82<OR<1,09 0,68 0,408
Infection
urinaire
15 (1,4) 76 (1,4) 0,98 0,54<OR<1,77 0,00 0,955
Menace FC
précoce
12 (1,1) 41 (0,8) 1,46 0,76<OR<2,91 1,35 0,245
Paludisme 9 (0,8) 48 (0,9) 0,93 0,42<OR<1,99 0,04 0,847
Menace
d’avortement
tardif
12 (1,1) 51 (1) 1,17 0,59<OR<2,30 0,25 0,617
Anémie 12 (1,1) 66 (1,2) 0,90 0,46<OR<1,74 0,10 0,750
Vomissement
gravidique
10 (0,9) 61 (1,1) 0,81 0,39<OR<1,66 0,36 0,549
Diabète 2 (0,2) 4 (0,1) 2,49 0,31<OR<15,93 1,19 0,275
Métrorragie 2 (0,2) 17 (0,3) 0,58 0,09<OR<2,66 0,53 0,467
Autre 201 (18,8) 1014 (19) 0,99 0,83<OR<1,17 0,03
Les incidents/accidents survenus au 2e trimestre sont comparables dans les 2
groupes.
72
4.6.4.3. Evolution de la grossesse au 3e trimestre
Tableau 18 : Incidents survenus au 3e trimestre par tranche d’âge
≥ 35 ans 20-34 ans OR ICor Khi2 p Age
3e trimestre
Nombre (%) Nombre (%)
Aucune
anomalie
487(43,6) 2489(46,2) 0,90 0,79<OR<1,03 2,42 0,119
pp 62 (5,1) 148 (2,5) 2,08 1,51<OR<2,85 23,21 0,000
MAP 86 (7,1) 402 (6,8) 1,05 0,81<OR<1,35 0,14 0,707
HRP 10 (0,8) 27 (0,5) 1,81 0,81<OR<3,94 2,63 0,104
Infection
urinaire
17 (1,4) 81 (1,4) 1,02 0,58<OR<1,78 0,01 0,934
Accouchement
prématuré
196(15,6) 824 (13,5) 1,19 1,00<OR<1,42 4,10 0,042
Diabète 3 (0,2) 4 (0,1) 3,67 0,65<OR<19,54 3,32 0,068
Eclampsie 5 (0,4) 48 (0,8) 0,51 0,18<OR<1,34 2,17 0,141
Déhiscence
cicatrice
utérine
14 (1,2) 42 (0,7) 1,63 0,84<OR<3,11 2,54 0,111
Métrorragie 273 (22,5) 1207 (20,5) 1,13 0,97<OR<1,31 2,43 0,119
Autre 109 (4,2) 433 (3,8) 1,10 0,88<OR<1,38 0,79 0,372
Après 34 ans :
Le risque de placenta praevia est multiplié par 2,08
73
Et le risque d’accouchement prématuré par 1,19
L’HRP et le diabète sont relativement plus fréquents, mais la différence
n’est pas significative.
4.6.4.4. Terme lors de la dernière CPN
Comme pour le terme à la première CPN, les paramètres de tendances
centrales et de dispersion pour le terme à la dernière CPN étaient
comparables dans les deux groupes (p>0,05).
4.6.4.5. Intervalle entre la dernière CPN et l’accouchement
L’intervalle moyen entre la dernière consultation et l’accouchement est
comparable dans les deux groupes (20,143j±1,33 vs 21,253j±0,735) P>0,005.
4.6.4.6. Etat du col à la dernière consultation
Tableau 19 : Etat du col par tranche d’âge
≥35 ans 20-34 ans Age
Etat du col nombre % Nombre %
Fermé 437 54 2274 57,5
Déhiscent 180 22,2 833 21,1
Ouvert 292 23,7 842 21,3
Total 809 100 3949 100
Les 35 ans et plus avaient tendance à avoir le col dilaté aux deux orifices à la
dernière consultation (23,7% vs 21,3%). Cependant ces différences ne sont
pas statistiquement significatives p>0,05.
74
4.7. Le travail d’accouchement
4.7.1. Mode d’admission
Tableau 20: Mode d’admission en fonction des tranches d’âge
≥35 ans 20-34 ans Mode
d’admission Nombre % Nombre %
OR ICor
p
Evacuée 562 21,4 1906 16,3 1,40 1,26<OR<1,56 0,000
Référée 387 14,8 1460 12,5 1,21 1,07<OR1, 37 0,001
Elle même 1672 63,8 8313 71,1 0,71 0,65<OR<0,78 0,000
L’évacuation (p<0,001), la référence (p=0,001) sont significativement plus
associées à l’âge avancé.
4.7.2. Lieu d’évacuation par tranche d’âge
Tableau 21 : Répartition des femmes en fonction de leur lieu d’évacuation
≥35 ans 20-34 ans Lieu d’évacuation
Nombre % Nombre %
Cscom 61 5,6 189 5
Autres structures
du district
151 14 565 14,9
Structure de santé
intérieure
388 35,9 1362 35,9
Autre 86 7,9 249 6,6
Indéterminé 396 36,6 1425 37,6
Total 1082 100 3790 100
75
Les femmes de 35 ans et plus sont plus évacuées des cscom que les 20-34 ans.
Ces différences sont très hautement significatives (P<0,001).
4.8. Examen à l’admission
4.8.1. Taille
La taille moyenne est comparable dans les deux groupes (162,9±0,358cm vs
162,2±0,169cm) p>0,05.
4.8.2 Indice de masse corporelle (IMC)
L’IMC moyen est significativement plus élevé dans le groupe des 35 ans et
plus que le groupe témoin (26,17±0,28 vs 24,98±0,11) p<0, 001.
Les extrêmes étaient de 16,80 et 24,70 pour les cas et 12,90 et 23,40 pour les
témoins.
4.8.3. Température
Les températures moyennes dans les deux groupes sont superposables
(37,1±0,05° vs 37,1±0,02) p=0,893. Le tableau N°22 ci-dessous donne la
répartition des cas et des témoins selon la température.
76
Tableau 22 : Répartition des gestantes en fonction de la température
≥35 ans 20-34 ans Température
Nombre % Nombre %
35.0-35.4 0 0 12 0,4
35.5-35.8 6 0,8 20 0,6
35.9-37.9 684 90,5 3145 91,8
≥38 66 8,7 249 7,3
Total 2628 100 11696 100
La fréquence de la fièvre est plus élevée parmi les femmes de 35 ans et plus.
Cependant cette différence n’est pas statistiquement significative p>0,05.
4.8.4. Age de la grossesse
Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l’âge moyen de la
grossesse à l’accouchement (38,2±0,1SA vs 38,3±0,1), p>0,05.
Le graphique N°6 ci-dessous donne la répartition des accouchements en
fonction de l’âge maternel et du terme de la grossesse.
77
11,6% 9,3%
85,7% 88,2%
2,7% 2,5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Fréq
uenc
es re
lativ
es
<37 SA 37-41 SA ≥42 SATerme de la grossesse
Graphique N°7 : Repartition de la population en fonction de l'âge maternel et du terme de la grossesse
≥35 ans 20-34 ans
Il y a plus d’accouchement prématuré chez les 35 ans et plus que chez les 20-
34 ans.
4.8.5. Dépassement de terme
L’âge maternel n’a pas d’influence sur la survenue d’un dépassement de
terme.
(2,7 vs 2,5 ; OR=1,08[0,80-1,45] ; p=0,587).
4.8.6. Prématurité
Le risque de prématurité est 1,28 fois plus grand dans le groupe de plus de 34
ans (P<10-9).
4.8.7. Hauteur utérine (HU)
La hauteur utérine moyenne était significativement plus élevée chez les
femmes de 35 ans et plus que chez les femmes de 20-34 ans (32,5 ± 0,1 cm vs
32,1 ± 0,1 ; p=0,000).
P=0,003 Khi2=11,4
78
Les femmes de 35 ans et plus avaient 1,75 fois plus de hauteur utérine
excessive comparées aux femmes de 20-34 ans. (P<0,00)
4.8.8. Bruits du coeur foetal (BDCF)
Tableau 23 : Bruits du coeur foetal (bdcf) en fonction des tranches d’âge
≥35 ans 20-34 ans BDCF
Nombre % Nombre %
0 323 12,3 921 7,9
<120bat/min 37 1,4 131 1,1
120-160bat/min 1829 69,6 8570 73,3
>160bat/min 439 16,7 2074 17,7
Total 2628 100 11696 100
A l’admission la prévalence de mort in utero est plus élevée chez les femmes
de plus de 35 ans et plus que chez celles de 20-34 ans (P<10-9)
4.8.9. Etat des membranes
Le risque d’avoir la poche rompue à l’admission est multiplié par 1,25 chez les
parturientes de 35 ans et plus comparées à celles de 20-34 ans (P<0,001)
79
Type de rupture en fonction des tranches d’âge
46,4% 41,30%
53,6%58,70%
0,1% 0%0%
10%20%
30%40%
50%60%
Fréq
uenc
e
Prématuré Précoce Tempestive
Mode de rupture
Graphique N°8 : Repartition de la population selon le mode de rupture des membranes et l'âge maternel
≥35 ans 20-34 ans
Les 35 ans et plus font plus de rupture prématurée que les 20-34 ans. Ces
différences sont hautement significatives (p=0,008).
En cas de rupture prématurée, la durée moyenne entre celle-ci et
l’accouchement était significativement plus prolongée chez les 35 ans
et plus comparées aux 20-34 ans (35,6±9,2 heures vs 29,8±1,3, P<0,001).
4.8.11 Nature de la présentation
Tableau 24: Relation entre la nature de la présentation et l’âge maternel
Présentation Fréquence OR ICor Khi2 P
Sommet 90,2 vs 92,8 0,71 0,61-0,83 18,93 <0,001
Siège 4,9 vs 3,9 1,27 1,02- 1,58 5,13 0,023
Tranversale 4,3 vs 2,7 1,61 1,27- 2,05 17,05 <0,001
Face /front 0,6 vs 0,6 1,02 0,54- 1,89 0,00 0,948
80
Les femmes de plus de 34 ans courent 1,40 fois plus de risque d’avoir
une présentation vicieuse comparée aux 20-34 ans (9,8 vs 7,2
OR=1,40[1,20-1,64], p<0,001).
Les présentations transversale et du siège sont significativement plus
associées à l’âge élevé.
4.8.12. Etat du bassin
Tableau 25 : Relation entre l’état du bassin et l’âge maternel
Bassin Fréquence OR ICor Khi2 P
Normal 82,8 vs 80,2 1,19 1,07-1,33 10,32 0,001
BGR 1,3 vs 3,7 0,35 0,25- 0,49 42,06 <0,001
Limite 2,5 vs 4,1 0,59 0,45- 0,77 17,36 <0,001
Asymétrique 0,3 vs 0,5 0,53 0,23- 1,14 3,04 0,081
Aplati 0,03 vs 0,1 0,48 0,02- 074 0,50 0,480
Les femmes de 35 ans et plus ont 1,19 fois plus de chance d’avoir un bassin
normal comparées aux 20-34 ans.
L’âge avancé semble être un facteur protecteur contre les anomalies du
bassin (4,7 vs 9,4 ; OR=0,47[0,39-0,58], p<0,001 khi2=59,21).
La fraction préventive du risque est égale à 53%.
81
4.9. Le déroulement de l’accouchement
4.9.1. Couleur du liquide amniotique (LA)
Tableau 26 : Couleur du liquide amniotique en fonction des tranches d’âge
≥35 ans 20-34 ans Couleur du liquide
amniotique Nombre % Nombre %
Clair 1128 69,8 5614 74,5
Jaune 287 17,8 1194 15,8
Hématique 60 3,7 204 2,7
Méconial 116 7,2 459 6,1
Purée de pois 24 1,5 66 0,9
Total 1615 100 7537 100
Ces différences sont très hautement significatives. P <0,001.
Le liquide amniotique en purée de pois est plus associé à l’âge élevé
qu’à l’âge de 20-34 ans. (0,9% vs 0,6% ; OR=1,62[0,98-2,66] p=0,040).
82
4.9.2. Type d’accouchement
96,6% 96,0%
3,4% 4,0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Fréq
uenc
e
≥35 ans 20-34 ans
Tranches d'âge
Graphique N°9:Type d'accouchement en fonction des tranches d'âge
Spontané Provoqué
4.9.2.1 Césarienne
Les 35 ans et plus accouchent plus par césarienne quand on les compare
aux 20-34 ans (28,9% vs 24,4% ; OR=1,26 [1,15-1,38] p<0,001).
4.9.2.2. Rupture utérine
La rupture utérine est significativement plus associée aux 35 ans et plus
qu’aux 20-34 ans (14,1% vs 8,3% ; OR=1,81[1,41-2,33] ; P<0,001).
4.9.2.3. Hypertension artérielle
L’HTA était significativement plus associée aux 35 ans et plus qu’aux 20-34
ans (10,1% vs 5,9% ; OR=1,78[1,54-2,07], p<0,001).
4.9.3. Les complications de la voie basse
Les taux d’accouchement par les voies naturelles sont de 68,7% et 73,4%
respectivement pour les cas et témoins.
OR=1,19[0,59-2,47] P=0,603
83
L’étude des complications associées à la voie basse est présentée dans le
tableau ci-dessous.
Tableau 27:Complications de la voie basse en fonction des tranches d’âge
≥35 ans 20-34 ans p Complication vb
Nbre % Nbre %
OR ICor Khi2
Déchirure
périnée
17 0,7 171 1,5 0,44 0,26<OR<0,74 10,99 0,000
Déchirure du col 1 0,0 28 0,2 0,16 0,10<OR<1,10 4,30 0,038
Bosse sero-
sanguine
78 3 492 4,2 0,70 0,54<OR<0,90 8,58 0,003
Les femmes d’âge avancé sont protégées contre la déchirure périnéale et la
bosse sero- sanguine sur la tête du nouveau-né.
84
4.9.4. Facteurs de risque
L’étude des facteurs de risque est présentée dans le tableau No 29 ci- dessous.
Tableau 28: Etude des facteurs de risque selon la parité dans les deux groupes
Nullipare Multipare Grandes multipare Pathologies obstétricales OR IC or OR IC or OR IC or BGR 0,68 0,17-2,30 0,54 0,36-0,78 - - Bassin limite 1,47 0,60-3,42 0,74 0,54-1,01 1,04 0,45-2,46 Bassin asymétrique 1,04 0,00-7,44 0,97 0,37-2,40 - - Bassin aplati 0,00 0,00-52,44 0,00 0,00-7,80 - - Présentation transversale
2,89 0,00-13,53 1,08 0,78-1,50 1,26 0,74-2,13
Présentation du front
0,00 0,00-95,36 0,62 0,15-2,13 0,68 0,14-0,68
Présentation de la face
2,55 0,00-20,16 1,17 0,44-2,93 0,90 0,28-3,00
Présentation du siège
0,99 0,30-2,90 1,59 1,22-2,07 0,70 0,41-1,22
Placenta prævia 1,04 0,00-7,44 1,66 1,19-2,31 0,78 0,47-1,28 HRP 0,00 0,00-10,11 1,09 0,56-2,08 1,06 0,48-2,39 HTA 1,56 0,79-3,02 2,38 1,97-2,88 1,29 0,83-2,01 Eclampsie 0,00 0,00-4,26 1,02 0,38-2,53 0,81 0,13-6,50 RPM 2,08 0,84-4,86 1,65 1,24-2,19 1,40 0,65-3,07 Diabète 10,66 2,00-44,52 4,32 2,02-9,18 0,81 0,18-4,17 DFP 0,37 0,02-2,52 0,98 0,57-1,66 1,44 0,62-3,47 Malformation fœtale
0,00 0,00-12,35 1,28 0,67-2,41 0,81 0,22-3,26
Dépassement terme
1,14 0,00-8,24 1,00 0,43-2,19 1,63 0,32-11,32
Rupture /pré rupture
1,84 0,00-8,27 1,38 1,05-1,82 1,42 0,87-2,31
Prématurité 1,41 0,71-2,73 1,25 1,03-1,52 0,95 0,67-1,35 NN<2500g 1,11 0,63-1,93 1,18 1,01-1,38 0,89 0,67-1,20 NN>4000g 0,00 0,00-2,75 1,49 1,11-1,99 1,43 0,84-2,44 SFA 0,40 0,18-0,86 1,11 0,95-1,30 1,11 0,83-1,48 Hémorragie délivrance
1,23 0,00-8,88 1,89 1,22-2,93 1,23 0,45-3,51
Mort maternelle 2,34 0,55-8,31 1,66 1,15-2,38 1,01 0,49-2,12
85
Les grandes multipares de 35 ans et plus ne semblent pas avoir plus
de facteur de risque que celles de 20-34 ans.
Le siège, le PP, l’HTA, la RPM, les rupture et pré- rupture utérine, la
prématurité, les petits poids de naissance, le gros fœtus, l’hémorragie de
la délivrance et la survenue de décès maternel sont associés aux
multipares de 35 ans et plus qu’aux multipares de 20-34 ans.
Le diabète est une pathologie associée à l’âge maternel élevé aussi bien
chez les nullipares que chez les multipares.
86
4.9.5. Les indications de césarienne a. Les dystocies mécaniques Tableau 29 : Indications liées au bassin et à la présentation en fonction des tranches d’âge. ≥35 ans 20- 34 ans
Indications % OR ICor Khi2 P % OR ICor Khi2 P
BGR 5 95,77 103,63-472,03 88,20 0,000 BGR 16,5 216,27 103,63-472,03 1467,72 0,000 bassin limite 8,8 19,53 9,31-42,40 130,95 0,000 bassin limite 16,1 21,86 16,93-28,27 1135,71 0,000 bassin asymétrique
0,8 14,11 1,67-316,84 10,38 0,001 bassin asymétrique
1,8 14,45 7,24-29,53 112,07 0,000
Bassin aplati 6,1 - - 2,34 0,000 Bassin aplati 0,3 - - 24,06 0,000 Présentation épaule
2,5 23,93 5,34-150,43 39,23 0,000 Présentation du front
1,2 25,83 8,68-86,58 84,68 0,000
Présentation du front
0,9 16,48 2,03-363,18 12,64 0,000 Présentation transversale
9,1 14,20 10,59-19,08 564,91 0,000
Présentation transversale
12,5 14,38 8,40-24,93 171,72 0,000 Présentation de la face
1,3 11,56 5,50-24,93 75,58 0,000
Présentation de la face
1,7 6,16 2,02-20,01 15,40 0,000 Présentation épaule
1,2 7,81 4,04-15,30 59,29 0,000
Présentation du siège
6,9 1,83 1,25-2,69 10,92 0,000 Présentation du siège
6,8 2,54 2,08-3,10 96,42 0,000
87
Dans les deux groupes le bassin généralement rétréci apparaît comme la
première cause de césarienne pour anomalie du bassin. Le risque est
beaucoup plus important pour les témoins que pour les cas.
Les présentations de l’épaule et du front sont les premières causes de
césarienne pour anomalie de la présentation pour les 35 ans et plus tandis que
chez les témoins c’est les présentation du front et transversale occupent les
premières places dans ce groupe d’indication.
b. Les obstacles praevias
Les proportions de césarienne sont comparables cette indication pour les
deux groupes d’étude (0,4% ; khi2=7,01 P=0,008 pour les cas et 0,4% pour les
témoins ; khi2=33,09 P=0,000).
c. Les dystocies dynamiques
La fréquence de la césarienne est plus faible en cas de dystocie dynamique
chez les cas que chez les témoins.
Cas : 10,4% OR=6,37 [2,52-5,52] p=0,000
Témoins : 7,9% OR=3,75[3,06-4,59] p=0,000
Dystocies du col : elles ont été plus causes de césarienne chez les
témoins que chez les cas.
Cas : 6,9% OR=6,37[3,71-11,04] p=0,000
Témoins : 9,8% OR=13,60[10,30-17,97] p=0,000.
88
d. Les indications liées à l’état génital
Tableau 31 : Indications liées à l’état génital
≥35 ans 20-34 ans
Indications Fréq OR ICor Khi2 P Indications Fréq OR ICor Khi2 P
Pré rupture / rupture
18,7% 32,26 17,61-60,32 310,93 0,000 ATCD RU 0,7% 60,51 8,55-1232,39
55,45 0,000
cure FVV 1,4% 26,4 3,46-549,76 21,85 0,000 Pré rupture/ rupture
12,7% 60,33 37,93-96,86 1044,79 0,000
Fibrome 2,3% 21,49 4,75-136,04 34,58 0,000 ATCD FVV 3,4% 25,36 13,45-48,92 243,73 0,000 cure de prolapsus
1,5% 14,21 2,99-93,31 20,80 0,000 Utérus cicatriciel
30,3% 14,71 12,63-17,13 1871,71 0,000
Utérus cicatriciel
20,3% 7,63 5,51-10,60 208,81 0,000 Cure de prolapsus
0,8% 9,51 3,83-24,67 40,20 0,000
ATCD RU 0% 0,000 0,00-41,20 0,43 0,512 lésion de la voie basse
0,3% 9,04 2,23-42,53 16,05 0,000
lésions de la voie basse
0,5% - - 9,35 0,002 Fibrome 0,8% 7,73 3,39-18,15 37,69 0,000
déchirure du périnée
0,1% - - 2,34 0,126 Déchirure du périnée
0,1% 2,00 0,23-1484 0,60 0,437
RU=rupture utérine
89
Dans ce groupe d’indications ; la pré rupture et la rupture utérine sont les
premières causes de césarienne chez les femmes d’âge avancé et à la 3e place
le fibrome utérin. Chez les témoins cependant ce sont les antécédents de
rupture utérine, la pré rupture ou la rupture utérine, les antécédents de
fistule vésico- vaginale qui sont les premières causes.
90
e. Les indications liées aux annexes foetales
Tableau 32 : Indications liées aux annexes fœtales
≥35 ans 20-34 ans
Indications Fréq OR ICor Khi2 P Indications Fréq OR ICor Khi2 P
PP 10,61% 9,73 5,88-16,25 125,42 0,000 PP 6,8% 12,27 8,90-16,96 403,96 0,000
Procidence
cordon
2,8% 5,26 2,35-12,03 23,19 0,000 Procidence
cordon
1,8% 6,22 3,78-10,29 75,33 0,000
HRP 3,3% 4,45 2,21-9,08 23,72 0,000 HRP 1,7% 3,46 2,25-5,32 40,29 0,000
RPM 6,8% 2,26 1,50-3,38 18,11 0,000 RPM 5,6% 2,50 2,01-3,11 77,23 0,000
91
Les cas et les témoins sont comparables dans ce groupe d’indication avec
comme première cause le placenta praevia (recouvrant ou hémorragique
surtout).
f. Les souffrances fœtales aiguës
Les témoins ont plus bénéficié de césarienne pour souffrance fœtale aiguë
que les cas.
Cas : 29,9% OR=3,10[2,50-3,84] khi2=121,20 p=0,000
Témoins : 29,9% OR=3,38[3,04-3,76] khi2=572,15 p=0,000
92
g. Les autres indications fœtales
Tableau 33: Les autres indications fœtales
≥35 ans 20-34 ans
Indications Fréq OR ICor Khi2 P Indications Fréq OR ICor Khi2 P
Enfant
précieux
3,6% 33,86 7,75-208,75 58,01 0,000 Enfant
précieux
1,9% 18,70 8,85-40,86 127,69 0,000
Mort-né à
répétition
1,8% 6,64 2,21-21,34 17,41 0,000 Mort-né à
répétition
2,8% 14,89 8,56-26,21 178,43 0,000
Dépassement
de terme
1,5% 5,68 1,84-1868 13,44 0,000 Dépassement
de terme
1,6% 5,22 3,18-8,60 59,56 0,000
Césarienne
post mortem
0,3% 4,68 0,33-132,64 1,93 0,165 Gémellaire 3,7% 1,40 1,10-1,77 8,13 0,004
Gémellaire 4,8% 1,34 0,87-2,06 2,01 0,156 Prématurité 9% 0,98 0,84-1,14 0,06
Prématurité 9,7% 0,82 0,61-1,09 2,10 0,146 Césarienne
post mortem
0,1% - - 12,02 0,000
Les femmes d’âge avancé ont plus bénéficié de césarienne pour enfant précieux que les témoins.
93
h. Les pathologies de la grossesse
Tableau 34 : Les pathologies de la grossesse
≥35 ans 20-34 ans
Indications Fréq OR ICor Khi2 P Indications Fréq OR ICor Khi2 P
Eclampsie 0,8% 2,82 0,75-10,75 3,17 0,074 Eclampsie 1,2% 3,52 2,11-5,88 29,76 0,000
Diabète 1,5% 3,15 1,22-8,19 7,44 0,006 Cardiopathies 0,3% 1,20 0,54-2,64 0,24 0,621
HTA 13,4% 1,50 1,15-1,96 9,54 0,002 HTA 9,1% 1,84 1,56-2,16 58,64 0,000
Cardiopathies 0,9% 2,35 0,75-7,52 2,69 0,101 Diabète 0,4% 2,01 0,90-4,42 3,62 0,56
Maladies
infectieuses
0,1% 2,24 0,00-86,88 0,38 0,536 Maladies
infectieuses
0,2% 1 ,75 0,62-4,83 1,43 0,231
Iso-
immunisation
rhésus
2,5% 3,97 1,83-8,72 16,31 0,000 Iso-
immunisation
rhésus
2,3% 2,69 1,90-3,80 37,01 0,000
Contrairement à ce qui est observé pour les témoins, l’éclampsie n’est pas une indication significative de césarienne
pour les cas.
94
4.10. Hémorragie de la délivrance
Le risque d’hémorragie de la délivrance est multiplié par 1,65 pour les
femmes d’âge avancé lorsqu’on les compare aux 20-34 ans (Khi²=9,33 P<0,05)
4.11. Etat de choc
Les 35 ans et plus font 2,40 fois plus d’état de choc que les 20-34 ans (0,8% vs
0,4% ; OR=2,40[1,38-4,17] p<0,001).
4.12. Mortalité maternelle
Le risque de mortalité maternelle est multiplié par 1,62 pour les femmes de
35 ans et plus comparées aux 20-34 ans (3 vs 1,9 OR=1,62[1,24-2,13]
p<0,001).
Le ratio de mortalité maternelle par tranche d’âge est présenté sur le
graphique ci-dessous.
2500 2073,3 1997,3 2390 2692,2 3343,14803,5
17021,3
0
12820,5
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
Rat
io d
e m
orta
lité
mat
erne
le
10-14ans
20-24ans
30-34ans
40-44ans
50-54ans
Tranches d'âge
Graphique N°10: Ratio de mortalité maternelle selon les tranches d'âge
Avant l’âge de 20 ans, plus l’âge maternel est bas, plus le ratio de
mortalité maternelle est grand
95
Après 25 ans, plus l’âge maternel s’élève plus le ratio de mortalité
maternelle s’élève
Le ratio de mortalité maternelle le plus faible a été observé entre 20 et
24 ans.
4.13. Le nouveau-né à la naissance
4.13.1. Nombre d’enfants
Dans le groupe des femmes de 35 ans et plus on a recensé:
- 2492 grossesses uniques soit 95,6%
- 111 grossesses gémellaires soit 4,3%
- 2 grossesses trimellaires soit 0,1%
- 1 grossesse quadrimellaire soit 0,03%
Dans le groupe témoins il y a eu :
- 11251 grossesses uniques soit 96,8%
- 371 grossesses gémellaires soit 3,2%
- 3 grossesses trimellaires soit 0,02%
- 1 grossesses quadrimellaires soit 0,008%
Ces différences sont significatives (P=0,015).
Comparées aux 20-34 ans les 35 ans et plus ont 1,37 fois plus de grossesse
multiples (4,4 vs 3,2 OR=1,37[1,10-1,71] p=0,003).
4.13.2. Etat des nouveau- nés
4.13.2.1. Etat des nouveau-nés à la naissance
Les femmes de 35 ans et plus ont 1,61 fois plus accouché d’un mort-né,
lorsqu’on les compare aux femmes de 20 à 34 ans (15,3 vs 10 ;
OR=1,61[1,42-1,83], khi2=59,31 p<0,001.
96
Les relations entres le score d’Apgar à la 1ère et 5e minute et l’âge sont
présentées dans les tableaux No 35 et 36.
Tableau 35: Apgar des nouveau-nés à la première minute en fonction des
tranches d’âge
≥35 ans 20-34 ans Apgar 1ere min
Nombre % Nombre %
0 377 14,7 1107 9,7
1-3 31 1,2 108 0,9
4-7 163 6,4 723 6,3
8-10 1991 77,7 9451 83
Total 2562 100 11389 100
Il existe une différence très hautement significative due au fait que il y a
plus de mort-né et d’état de mort apparente chez les 35 ans et plus
(p<0,001).
97
Tableau 36 : Apgar des nouveau-nés à la 5e minute en fonction des tranches
d’âge
≥35 ans 20-34 ans Apgar 5e min
Nombre % Nombre %
0 402 15,7 1195 10,4
1-3 5 0,2 28 0,2
4-7 27 1,1 96 0,8
8-10 2133 83,1 10122 88,5
Total 2567 100 11441 100
Il y a plus de décès des nouveau-nés des femmes de 35 ans et plus à la 5e
minute (p<0,001).
4.13.3. Malformation fœtale :
Les proportions sont comparables dans les deux groupes (0,8 vs 0,7 ;
OR=1,13[0,67-1,87], p>0,05).
La répartition des différentes malformations en fonction des tranches
d’âge est présentée dans le tableau ci-dessous.
98
Tableau 37: différentes types de malformation par tranches d’âge
≥35 ans 20-34 ans Age Malformations Nombre % Nombre %
Abdomen et du cou 1 5,3 - - Malformation du cou - - 1 1,4 Laparochysis 1 5,3 1 1,4 Absence de langue 1 5,3 - - Achondroplasie - - 1 1,4 Anencéphalie 2 10,5 12 16,2 Asymétrie du visage - - 1 1,4 Bec de lièvre 1 5,3 3 4,1 Malformation des membres inférieurs
1 5,3 1 1,4
Dysembryopathie faciale - - 1 1,4 Hernie de la ligne blanche - - 1 1,4 Hydrocéphalie 8 42,1 20 27 Hydrocéphalie+bec de lièvre - - 2 2,7 Hydrocéphalie+dysmorphie faciale
- - 1 1,4
Hydrocéphalie+spina bifida - - 1 1,4 Lymphangiome cervical - - 1 1,4 Malformation du prépuce - - 1 1,4 Malformation de la tête - - 1 1,4 Mega vessie ectopique - - 1 1,4 Microcéphalie - - 1 1,4 Mongolisme - - 1 1,4 Omphalocèle +absence d’OGE
- - 1 1,4
Pied bot 1 5,3 1 1,4 Polydactylie - - 8 10,8 Poly malformation 1 5,3 6 8,1 Spina bifida - - 3 4,1 Splénomégalie - - 1 1,4 Syndactylie+et du penis 1 5,3 0 0 Absence de tibia+tumeur abdomen
- - 1 1,4
Tumeur abdominale 1 5,3 - - Tumeur maxillaire inférieur - - 1 1,4 Total 19 100 74 100
99
Il existe plus d’hydrocéphalie et d’anencéphalie chez les 35 ans et plus que
chez les 20-34 ans. Toute fois ces différences ne sont pas statistiquement
significative p>0,05.
4.13.4. Poids du placenta
Le poids moyen du placenta est comparable dans les deux cas
(566,667±6,799g vs 560,027±2,939g). P >0,05.
4.13.5. Poids de l’enfant
Le poids moyen du nouveau-né est significativement plus élevé chez les 35
ans et plus que chez les 20-34 ans (2985,970±26,951g vs 2966,543±11,249g)
P<0,001.
Tableau 38 : Poids des nouveaux nés en fonction des tranches d’âge
≥35 ans 20-34 ans Poids du nouveau-né
Nombre % Nombre %
<2500g 448 17,4 1769 15,4
2500-399g 1985 77,3 9412 81,7
≥4000g 136 5,3 341 3
Les femmes de 35 ans et plus font plus de petit poids de naissance et de gros
fœtus quand on les compare aux 20-34 ans. p<0,001
100
4.13.6. Sexe des nouveau- nés
Tableau 39 : Sexe des nouveau-nés en fonction des tranches d’âge
≥35 ans 20-34 ans Sexe
Nombre % Nombre %
Masculin 1377 53,4 6101 53,1
Féminin 1201 46,6 5391 46,9
L’âge n’a pas d’influence sur le sexe du fœtus.
101
102
5.1. Approche méthodologique
Nous avons réalisé une étude transversale. Ce type d’étude permet de faire le
point d’une question donnée dans un milieu donné, pendant une période
donnée en tenant compte des réalités du terrain. En adoptant une collecte
rétrospective des données notre étude résume l’essentiel des activités
obstétricales effectuées dans notre service et fait une évaluation des
prestations pendant cette période.
La collecte rétrospective pour un tel grand échantillon a été très contraignant
et a nécessité la collaboration étroite entre 10 étudiants et un encadreur
pendant 24 mois au moins pour cette phase de finalisation du fichier. Le
système de numérotation pour la même femme diffère d’un registre à un
autre au cours du même épisode d’admission dans le service ce qui rendait
difficile la collecte complète de l’information pour chaque cas.
En effet les âges extrêmes pour la procréation tels que définis par Ozalp et al
[59] comportent un risque accru. Cependant nous constatons que l’essentiel
des programmes s’orientent vers la santé de l’adolescente dont les
caractéristiques sont :
- Mariage précoce
- Excision
- Grossesses non désirées
- Avortement clandestin etc.
103
5.2. Fréquences
Les tableaux 40 et 41 ci-dessous nous donnent la fréquence de la grossesse et
de l’accouchement selon les auteurs
Tableau 40 : fréquence de la grossesse chez les femmes d’âge avancé dans la
littérature.
Auteurs Lieu et
année
Tranche d’âge Taille de
l’échantillon
Fréquence
Ozalp et al
[59]
Turquie
2003
≥ 35 ans 358/gros 11,6%
Blanc et al [9] Marseille
1984
Primipare ≥35
ans
190/27493 acch 0,63%
Primipare ≥35
ans
129/19186 0,67%
≥ 35 ans 2896/19186gros 15,09%
≥ 40 ans 693/19186 3,61%
Notre étude Mali 2006
≥ 45 ans 75/19186 0,39%
Ekblad et al.
[24]
Turquie
1994
≥ 40 ans 289/accht 2,1%
Cissé [14] Bénin 2000 ≥ 40 ans 308/25481 acch 1,2%
Abu-Heija et
al [1]
Jordanie
2000
≥ 45 ans 114/nces 0,33%
Dildy et al.
[18]
USA 1996 ≥ 45 ans 79/126500accht 0,06%
104
Même si nos populations cibles sont différentes, les fréquences pour les ≥40
ans et les ≥ 45 ans restent comparables à la littérature.
Tableau 41 : fréquence de l’accouchement selon les auteurs
Auteurs Lieu et
année
Tranche d’âge Taille de
l’échantillon
fréquence
Konzinsky et al
[45]
Hongrie
2002
Primipare ≥35
ans
207/10882 1,9%
Primipare ≥35
ans
114/17795 0,64%
≥35 ans 2628/17795 14,8%
≥ 40 ans 617/17795 3,46%
Notre étude Mali 2006
≥ 45 ans 64/17795 0,35%
Viegas et al.
[77]
Singapour
1994
≥ 35 ans 2410/21442 11,23%
Gilbert et al
[32]
Californie
1999
≥ 40 ans 24032/1160000 2%
Ziadeh et al [82] Jordanie
2001
≥ 40 ans 468/25356 1,8%
Koné A [44] Mali 2000 ≥ 40 ans 75 2,75%
Mounzil et al
[51]
Rabat 1998 ≥ 40 ans 200/10050 1,9%
La fréquence de l’accouchement est variable selon les auteurs.
105
5.3. Pronostics
5.3.1. Fausse couche spontanée
− Gutierriez et al [36] ont trouvé 5,21% de fausse couche spontanée
− Bianco et al. [8] : 11,8%
− Blanc et al. [9] : 27,3% (52/190)
− Au Bénin [14] :7,8% OR=0,56[0,27-1,17]
− Ozalp et al. [59] : OR=3,00[2,4-3,8]
− Notre étude : OR=1,72[1,30-2,29]
Il est reconnu dans la littérature que la fréquence des fausses couches
augmente après 35 ans.
La fréquence de l’avortement est de 6,8% dans notre étude, 7,8% pour Cissé
au Bénin, 11,8% pour Bianco et al. Elle atteint 27,3% dans l’étude de Blanc
et al.
Les différences entre ces taux sont liées aux échantillons. Par exemple, dans
notre étude, la fréquence de 6,8% ne concerne que les fausses couches
précoces. Cependant, que ce soit dans notre étude ou dans celle de Ozalp le
risque de survenue de fausse couche est élevé après 35 ans ; il est
respectivement de 1,72 et 3. L’étude de Cissé au Bénin n’a pas mis en
évidence d’association entre la fausse couche et l’âge supérieur ou égal à 40
ans. (0,56[0,27-1,17]).
106
5.3.2. La grossesse môlaire
Tableau 42 : fréquence de la grossesse môlaire selon les auteurs
Auteurs Tranche
d’âge
Nombre de
môle
Nombre de
grossesse
Fréquence
35-39 ans 28 54533 0,05%
40-44ans 28 19693 0,14%
45-49 ans 12 1933 0,62%
Mazzanti et al.
[49]
≥ 50 ans 10 59 16,94%
36-40 ans 8 - 11,1% Gül et al. [35]
41-52 ans 12 - 16,7%
36-40 ans 4 - 9,76% Egwatu et al.
[23] ≥ 41 ans 3 - 7,32%
Notre étude ≥ 35 ans 11 2696 0,4%
La revue de la littérature révèle que plus l’âge avance, plus la fréquence de la
grossesse môlaire s’élève. Ceci corrobore l’idée selon laquelle la qualité de
l’œuf se détériore et les tares génétiques s’expriment plus après 35 ans.
5.3.3. Grossesse extra- utérine
− Cissé [14] GEU rompue OR=1,41[0,39-5,22]
GEU non rompue OR=0,16[0,01-1,39]
− Notre étude OR=1,19[0,94-1,51]
Ici les auteurs ne retrouvent pas une association entre la survenue de
grossesse extra-utérine et l’âge maternel.
107
5.3.4. Placenta praevia
Tableau 43 : risque de placenta praevia selon les auteurs
OR Auteurs
Nullipare Primipare Multipare
Ananth et al. [3] 2,2[1,1-4,6] 2,1[1,1-3,8] -
Bianco et al. [8] 13[4,8-35] - 6,4[2,6-15,6]
Gilbert et al. [32] 10,5[5,4-20] - 2, 7[1,8-3,6]
Notre étude 1,04[0,00-7,44] - 1,66[1,19-2,31]
Après 35 ans, le risque de placenta praevia s’élève. Il reste significativement
associé à l’âge quelque soit la parité.
5.3.5. Hématome rétro- placentaire
Tableau 44 : HRP selon les auteurs
Auteur Tranche d’âge Fréquence OR P
Notre étude ≥ 35 ans 0,8% 1,81 NS
Konzinsky et al. [45] ≥ 35 ans 0% - 0,5
Qublan et al. [63] ≥ 35 ans 1,6% - <0,05
35-40 ans 0,45% 0,99 NS
Jolly et al. [40] ≥40 ans 0,63% 3,09 NS
35 – 39 ans 1,03% 1,2 NS Ananth et al. [3]
≥ 40 ans 1,24% 1,4 NS
Seoud et al. [68] ≥ 40 ans 1,9% - NS
Cissé [14] ≥ 40ans 1,6 0,40 NS
108
La plupart des auteurs ne trouvent aucune association entre l’âge après 35 ans
et la survenue d’HRP.
5.3.6. Rupture prématuré des membranes
Le tableau No45 ci-dessous nous donne sa prévalence selon les auteurs.
Tableau 45 : Fréquence des RPM en fonction des auteurs
Auteurs Tranche
d’âge
Fréquence OR P
Konzinszky et
al.[45]
≥ 35 ans
Hongrie
36,2% vs 43% 0,75[0,51-1,12] NS
Gutierrez et al. [36] ≥ 35 ans
Mexique
16,4% - -
Blanc et al. [9] ≥ 35 ans
Marseille
26,4% - -
Buambo-bamanga
[11]
≥35 ans Brazza
18,4% - -
Notre etude ≥35ans
Mali
46,4% vs 41,3% - 0,008
Ziadeh et al. [83] ≥ 40 ans
Jordanie
Nullipare = 4%
Multipare =
3,1%
-
-
NS
<0,05
Cissé [14] ≥40ans
Bénin
19,2% vs 24% 0,75[0,48-1,16] 0,117
109
La fréquence des ruptures prématurées des membranes reste élevées chez les
femmes d’âge avancé pour la majorité des auteurs ; cependant cette fréquence
élevée n’est pas toujours accompagnée par une élévation du risque sauf dans
notre étude et celui de Ziadeh et al. [83].
5.3.7. Accouchement prématuré
Le tableau 46 nous donne la fréquence de l’accouchement prématuré en
fonction des auteurs.
Tableau 46 : Fréquence de l’accouchement prématuré en fonction des auteurs
Auteurs Tranche
d’âge
Date et lieu Fréquence OR P
Blanc et al [9] ≥ 35 ans Marseille 1984 14,3% - -
Konzinsky et al. [45] ≥ 35 ans Hongrie 2002 20,8% vs
15,5%
1,43[0,87-2,38] NS
Ozalp et al. [59] ≥ 35 ans Turquie 2003 - 0,8[0,5-1] 0,50
Notre étude ≥ 35 ans Bamako 2006 15,6% 1,19[1,00-1,42] <0,001
Ekblad et al [24] ≥ 40 ans Finlande 1994 11% - -
2,6% (≤32SA) - 3,37 Cissé M [14] ≥ 40 ans Bénin 2000
6 ,2%] 32-37] - 0,11
Seoud et al [68] ≥ 40ans New York 2002 21% - 0,002
Chan et al. [13] ≥ 40 ans Hong Kong 9,8% - NS
Dulitzki et al [20] > 44 ans Tel Aviv 1998 1,8% - -
L’accouchement prématuré semble être un facteur de risque indépendant de
l’âge pour la majorité des auteurs. Cependant, l’étude de Seoud et al. [68] tout
110
comme dans notre étude il existe une association positive de ces deux
variables.
5.3.8. Femmes de plus de 34 ans et diabète
Tableau 47 : fréquence du diabète après 34 ans en fonction des auteurs
Auteur Tranche d’âge Fréquence OR P
35-40 ans 2,85% 2,63[2,40-2,89] - Jolly et al. [40]
> 40 ans 4,56% 3,98[3,38-4,68] -
Viegas et al. [77] ≥ 35 ans - 2,17 0,05
Konzinszky et al. ≥ 35 ans 9,3% 1,88 NS
Notre étude ≥ 35 ans 0,2% 3,67[0,65-3,32] NS
nullipare 10,5% 2,7[1,9-3,7] < 0,01 Bianco et al. [8] > 40 ans
Multipare 10,8% 3,8 [2,7-5,4] < 0,01
Roman et al. [65] > 40 ans Multipare - 3,2[2,2-4,8] -
Seoud et al. [68] ≥ 40 ans 5,3% - < 0,01
Ekblad et al. [24] ≥ 40 ans 8% - -
Dilby et al. [18] ≥ 45 ans 12,7% - -
Contrairement aux auteurs, nous n’avons pas trouvé un risque plus élevé
de diabète chez les femmes de 35 ans et plus. Dans notre étude nous
n’avons pas spécifié les types de diabète (chronique et gestationnel) ; par
ailleurs pendant longtemps la glycémie n’était pas spécifiée chez les
femmes enceintes.
111
5.3.9. Hypertension artérielle
Tableau 48: prévalence de l’HTA en fonction des auteurs
Auteurs Nature Tranche
d’âge
Fréquence OR P
Konzinszky et al. [45] Préeclampsie ≥35 ans 17,5% 1,85[1,02-3,34] 0,056
Viegas et al. [77] Gravidique ≥35 ans - 2,32 0,05
Marai et al. [47] Toute HTA ≥ 35 ans - 2[1,04-4]
Ozalp et al. [59] Préeclampsie ≥ 35 ans - 2[1,2-3,3] 0,005
Notre étude Toute HTA ≥35 ans 10,1% 1,78[1,54-2,07] <0,001
Ekblad et al. [24] Préeclampsie ≥40 ans 7%
Seoud et al. [68] Préeclampsie ≥40 ans 4,4% - 0,006
Chan et al. [13] Toute HTA ≥ 40 ans 17,6% 4,42[2,13-9,15] <0,001
Dans notre série les 35 ans et plus ont 1,78 fois plus de risque que les 20-34
ans pour les 4 types HTA confondues (toxémie, chronique,toxémie surajouté
et HTA satellite de la grossesse) .
Marai et al. [47] ; Ozalp et al. [59] en comparant les mêmes tranches d’âge ont
trouvé tous les deux, 2 fois plus de risque chez les 35 ans et plus que les
témoins.
Chan et al. [13] ont trouvé un risque de plus de 4 fois chez les primipares de
40 ans et plus comparées aux primipares de moins de 40 ans.
112
5.3.10. Induction du travail
− Marai et al. [47] ≥ 35 ans OR=2,3[2,7-12]
− Notre étude ≥ 35 ans OR=1,19[0,59-2,47]
− Jolly et al. [40] 35-40 ans OR=1,04[1-1,8]
> 40 ans OR=1,19[1,10-1,29]
− Bianco et al. [8] ≥ 40 ans Nullipare OR=1,5[1,2-1,8]
Multipare OR=1,4[1,1-1,7]
− Chan et al. ≥ 40 ans OR=2,25[1,25-4,04]
5.3.11. La césarienne
Tableau 49 : fréquence de la césarienne selon les auteurs
Auteurs Année Lieu Fréquence OR P
Grimes et al. 1981 17% - <0,001
Urquhart et al. [76] Malaisie 1991 40,4% - <0,001
Obed et al. [56] Ghana 1995 14,7% - = 0,05
Bianco et al. [8] New York 1996 - Nullipare=3,1[2,6-3,7]
Multipare=3,2[2,6-4,1]
Dulitzki et al. [20] Tel aviv 1998 - OR=7,3[2,2-16,7] <0,001
Gutierriez et al. [36] Mexique 1999 49,2% - <0, 01
Cissé MA [14] Bénin 2000 25,7% 0,41[0,26-0,64] <0,001
Jolly M et al. [40] 2000 11,05% 1,59[1,52-1,67] -
Seoud et al. [68] New York 2002 32,1% - 0,005
Konzinsky et al. [45] Liban 2002 53,6% 3,36[2,22-5,09] <0,001
Ozalp et al. [59] Turquie 2003 - 1,5[1,2-1,9] 0,50
Naqvi et al. [53] 2004 30,76% - <0,05
Studzinski et al. [73] 2004 40% - =0,001
Notre étude Mali 2006 28,9% OR=1,26[1,16-1,38] <0,001
113
La césarienne significativement associée à l’âge ≥ 35 ans dans toutes les études
ici sauf celle de Cissé. Ce risque semble s’élever davantage avec la parité
(Bianco 1996).
5.4. Nouveau né
5.4.1. État à la naissance
Le critère de jugement a été le score d’Apgar côté de 0 à 10. Ce score était
systématiquement évalué dans notre service à la 1ère et à la 5e minute.
La littérature africaine donne quelques chiffres de la mortalité néonatale :
− Au Bénin Cissé [14] a trouvé 5,5% de mort né
− Au Mali en 2000 Koné [44] a trouvé 17,4%
− Dans notre série il est de 14,7%.
5.4.2. Malformation fœtale
Tableau 50 : malformation fœtale selon auteurs
Auteurs Lieu Année Tranche d’âge Fréquence
Blanc et al [6] Marseille 1994 ≥ 35 ans 6,3%
Konzinsky et al [45] Hongrie 2002 ≥ 35 ans 2,9%
Notre étude Bamako 2006 ≥ 35 ans 0,8% vs 0,7%
Ekblad et al [24] Finlande 1994 > 40 ans 2%
Cissé [14] Bénin 2000 ≥ 40 ans 7%
Dilby et al [18] Californie 1996 > 45ans 1,9%
114
Le taux de malformation reste partout supérieur à 2% sauf dans notre étude.
Notre fréquence est la plus faible parmi les séries européennes, anglo-
saxonnes et mêmes Africaines.
5.4.3 Hémorragie de la délivrance
Tableau 51 : hémorragie de la délivrance selon les auteurs
Auteurs Tranche
d’âge
Fréquence OR P
Blanc et al [9] ≥ 35 ans 4,2%
Cissé [14] ≥ 40 ans 4,5% 1,32[0,61-2,86] 0,442
35-40 ans 14,25% 1,14[1,09-1,19] - Jolly et al. [40]
> 40 ans 17,99% 1,27[1,15-1,39] -
Notre étude ≥ 35 ans 1,9% 1,65[1,17-2,32] 0,002
Ce tableau nous montre que la fréquence de l’hémorragie de la délivrance est
élevée chez les femmes âgées. Notre taux reste cependant relativement faible
(1,9%). Il pourrait s’agir ici d’une sous estimation de la quantité de sang
perdu.
5.4.4. Décès maternel
Le taux de décès maternel reste encore élevé dans les pays en
développement comme le notre. Beaucoup de facteurs comme les
politiques de santé de la reproduction, l’organisation des structures de
santé, le nombre de personnel qualifié et le niveau du plateau technique
sont à la base de ce fait. Dans notre cas spécifique la position particulière
115
de notre structure rend difficile son accès et l’inexistence d’unité de
banque de sang ne favorisait pas la prise en charge des cas d’hémorragie.
Le graphique No 8 (page 71) nous montre la relation âge- mortalité
maternelle et que cette dernière augmente au fur et à mesure que l’âge
maternel avance.
Dans la littérature nous retrouvons quelques chiffres rapportés par les auteurs
sur la mortalité maternelle :
− Koné [44] : 5,3
− Cissé [14] :0,3%.
− Temmerman et al. [74] OR=30[11,4-80,6] (40 ans)
• OR=7[3-16,2] (35 ans)
− Blanc et al. [9] :0%
− Notre série : 3% vs 1,9% OR=1,62[1,24-2,13].
Le risque de décès maternel est multiplié par 1,6 à 30 par l’hémorragie
[Temmerman et al] et ce risque semble augmenter de façon exponentielle à
partir de 35 ans.
Cependant les fréquences relatives sont très variables. Aucun cas dans l’étude
de Blanc et al, 0,3% pour Cissé, 3% dans notre étude et 5,3% pour Koné.
La capacité du plateau technique, l’existence de protocole de prévention de
cette complication, les techniques d’estimation des pertes sanguines ont une
grande part dans la variabilité des fréquences relatives.
116
117
6.1. Conclusion
Au terme de notre étude nous pouvons retenir :
- Une fréquence élevée de la grossesse et de l’accouchement chez les
femmes de plus de 35 ans et plus :15,08% et 14,7% respectivement.
- La population étudiée est composée d’une forte proportion de multipares
52,5% et de grande multipares 44,2%
- Ménagère dans 65,3%
- Mariée dans 99,2%
Les incidents survenus au cours de la grossesse et de l’accouchement sont très
importants
- Grossesse môlaire : OR=2,419 [1,09-5,26]
- Métrorragie : OR=2,49[1,45-4,26]
- Menace d’avortement : OR= 1,84 [1,19-2,84]
- Fausse couche spontanée : OR=1,72 [1,30-2,29]
- Accouchement prématuré : OR= 1,19 [1,00-1,42]
- Placenta praevia : OR= 2,08 [1,51-2,85]
- Présentation anormale : OR= 1,40 [1,20-1,64]
- Césarienne : OR=1,26 [1,15-1,38]
- Hémorragie de la délivrance : OR=1,65 [1,17-2,32]
- Mort-né=14,7%
- Poids de naissance inférieur à 2500g=17,4%
- Poids de naissance supérieur à 4000g=5,3%
- Mortalité maternelle : OR= 1,62 [1,24-2,13]
118
6.2. Recommandations
Aux femmes
- Bien choisir la période de procréer
- Fréquenter les centres de planning familial
- Accoucher dans les centres de santé
Aux prestataires
- informer les femmes sur les risques des grossesses tardives
- suivre rigoureusement ces grossesses en milieu spécialisé
Aux décideurs
- Repositionner le système de planification familial
- Faire une large diffusion des méthodes contraceptives
- Former des agents de santé pour la bonne pratique du planning familial
- Mieux organiser le système de santé
119
REFERENCES 1. Abu-Heija HT, Jallad MF, Abakteish F Maternal and perinatal outcome of pregnancies after the age of 45 J Obstet Gynecol Res 2000; 26(1): 27-30 2. Amarin VN, Akasheh HF Advanced maternal age and pregnancy outcome East Mediterr Health J 2001; 7(4-5): 646-651 3. Ananth CV, Wilcox AJ, Savitz DA, Bowes WA, Luther ER Effect of maternal age and parity on the risk of Uteroplacental Bleeding Disorders in Pregnancy J Obstetric Gynecology 1996; 88(1): 511-516 4. Astolfi P, DE Pasquale A, Zouta LA Late paternity and stillbirth risk J Human Reproduction 2004; 19: 2497-2501 5. Bagshawe KD, Webb J, Joan Dent Hydatidiform mole in England and Wales The Lancet, September 20, 1986 6. Belaisch-allart J, Devaux A, Ayel JP, De Mouzon J La femme de 40 ans et plus en FIV et en ICSI : données FIVNAT Gynécol. Obstét. Fertil. : 2004; 32(9): 730-736 7. Bernard M. L’obstétricien et la trisomie 21 XVe journées de Nice et de la côte d’azur 12-14 juin 1997 8. Bianco Stones J, Lunch L, Lapinski R, Berkowitz G, Berkowitz RL Pregnancy outcome at age 40 and older J Obstet Gynecol 1996; 87(7): 917-922 9. Blanc B, Gamerre M, Merger CH
120
La primipare âgée Rev. fr. gynécol. Obstét. 1984 ; 79(2) :109-114 10. Bracken Michael B. Incidence and aetiology of hydatidiform mole: an epidemiogycal review British Journal of obstetric gynaecology 1987; 94: 1123- 1135 11. Buamo-Bamanga SF, Gnekoumou AL, Nki houabonga G, Oyere- Moke P, Ekoundzola JR Les problèmes posés par un accouchement chez une primipare âgée au CHU de Brazaville. Méd. Afr. Noire 2004,51(12) : 637-642 12. Bussières L, Rozenberg P, Bault JP, Ville Y Programme de dépistage de la trisomie 21 dans les Yvelines par mesure échographique de la clarté nucale et mesure des marqueurs sériques maternels au 1er trimestre de la grossesse : Etude Echo PAPP-A.78 J. gynécol. obstét. biol. reprod. 2004; 33(1): 13. Chan BCP and Lao TT Influence of parity on the obstetric performance of mothers aged 40 years and above J Human Reproduction 1999; 14, No3: 833-837 14. Cissé M I Grossesse et accouchement après 40 ans Thèse de Médecine ; 2000 ; No907 Cotonou- Bénin 15. Callaghan WM, Berg CJ Pregnancy related mortality among women aged 35 years and older, United States, 1991-1997 Obstet Gynecol 2003; 102 : 1015-1021 16. Denise MM, Elliot M, Dan H, Moore The relation ship between maternal age and uterine dysfunction A continuous effect throughout reproductive life Am J Obstet Gynecol 2000; 1312-1320
121
17. Derouelle P, Houfflin V, Vaast P, Deville N, Helou N, Subtil D Effets maternels et fœtaux d’une prise de poids excessive maternelle pendant la grossesse dans une population de patientes de poids normal avant la grossesse. Revue gynécologie obstétrique et fertilité 2004 ; 32 :398-403 18. Dildy GA, Jackson M, Fowers GK, Oshiro BT, Varner MW, Clark SL Very advanced maternal age: Pregnancy after age 45 Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 668-674 19. Djrolo F, Megnigbeto Obey A, De Souza J, Takpara I, Santos P, Alihonou E Influence du poids maternel sur l’évolution de la grossesse à Cotonou (Bénin) J. gynécol. Obstét. biol. reprod. 2002 ; 31(3) : 243-247 20. Dulitzki M, Soriano D, Schiff E, Chetrit A, Mashiach S, Seidman DS Effect of very Advanced Maternal Age on Pregnancy Outcome and Rate of Cesarean Delivery J Obstetric Gynaecology 1998; 92: 935-939 21. Ecker JL, Chen KT, Cohen AP, Riley LE, Lieberman ES Increased risk of cesarean delivery with advanced maternal age: Indications and associated factors in nulliparous women Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 883- 887 22. Edge V, Laros RKJ Pregnancy outcome in nulliparous women aged 35 or older Am J Obstet Gynecol 1993; 168(6pt1): 1881-1884
23. Egwuatu VE, Ozumba BC. Observations on molar pregnancy in Enugu, Nigeria Int J Gynecol Obstet, 1989; 29: 219 - 225 24. Ekblad U, Vilpa T
122
Pregnancy in women over forty Am chir Gynaecol Suppl. 1994; 208: 68-71 25. D’Ercole C, Bretelle R, Shozai R, Boubli L La grossesse et ses risques en période de pré-menopause au cours de la 5e décennie 26. Ezra Y, McParcland P, Farine D High delivery intervention rates in nulliparous women over age 35 European Journal of Obstetric Gynaecology and Reproductive Biology 1995; 62: 203-207 27. FOIX-L’HELLIAS L, Amcel PY, Blondel B Facteurs de risque de prématurité en France et comparaison entre prématurité spontanée et prématurité induite : résultat de l’enquête nationale périnatale de 1995 J. gynécol. obstet. biol. reprod. 2000; 29(1): 55-65 28. Fricker J Hormone et poids chez la femme : adolescence, grossesse, ménopause, traitement hormonal Revue de médecine fonctionnelle 1997 ; 29 :87-111 29. Freeman-Wany T, Beski S The older Obstetric patients Current Obstetric Gynaecology 2002; 12: 41-46 30. Fretts RC, Schmittdiel J, Mc Lean FH, Usher RH, Goldman MB Increasing maternal age and the risk of fetal death The new England Journal of Medicine 1995; 333: 953-957 31. Galtier F., Bringer J. Poids et grossesse : avant, pendant, après Feuill. Biol. :( Paris) 2004; 45(258):57-61 32. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B Childbearing beyond Age 40: Pregnancy Outcome in 24, 032 Cases
123
J Obstetrics Gynaecology 1999; 93(1) 9-14 33. Grimes DA, Gross GK Pregnancy outcome in black women aged 35 and older Obstet Gynecol 1981; 58(5): 614-620 34. Grossetti E, Beucher G, Regeasse A, Lamendour N, Herlicoviez M, Dreyfus M Complications obstétricales de l’obésité morbide J. gynécol. obstét. Biol. reprod. 2004; 33(8): 739-744 35. Gül Talip, Yilmaztürk Ahmet, Erden Ceylan A.
A review of trophoblastic diseases at the medical school of Dicle University
European journal of obstetrics and gynaecology and reproductive biology 36. Guti errez RG, Bribiesca Lopez JA, Ramos Palma S, Bravo Aguir DE Maternal and foetal mortality in advanced age Gynecol Obstet Mex 1999; 67: 239-245 37. Hemminki E., Gissler M. Births by younger and older mothers in a population with late and regulated childbearing: Finland 1991 Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75(1): 19-27 38. Hollier LM, Leveno KJ, Kelly MA, Mcintire DD, Cunninghan FG Maternal age and Malformations in Singleton Births J Obstetric and Gynaecology 2000; 96: 701-706
39. Hondo T, Ohno M, Kurose T. Recent aspects of gestational trophoblastic disease in Japan International journal of gynaecology and obstetric 1998; 60: S71- S76 40. Jolly M, Sebire N, Harris J, Robinson S, Regan L The risks associated with pregnancy in women aged 35 years or older J Human Reproduction 2000; 15: 2433-2437
124
41. Katwijk VC, Peeters LL Clinical aspects of pregnancy after the age of 35 years: a review the literature Human Reproduction Updates 1998; 4(2): 185-194
42. Kim SJ, Bae SN, Kim JH, Kim CJ, Han KT, Chung JK, Lee JM. Epidemiology and time trends of gestational trophoblastic diseases in Korea International journal of gynaecology and obstetric 1998; 60: S33- S38 43. Kirz DS, Dorchester W, Freeman RK Advanced maternal age: the mature gravida Am J Obstet Gynecol 1985; 152910: 7-12 44. Koné A. La grossesse et l’accouchement chez la femme de 40ans et plus à l’hôpital du point « G » Thèse de médecine, Bamako 2002 : no 2 45. Konzinszky Z, Orvos H, Zobotti T, Katona M, Wayda K, Pal K, Kovacs L Risks factors for cesarean section of primiparous women aged over 35 years Acta Obstetrica Gynecologica Scandinanvica 2002; 81: 313-316 46 Lansac J Fertilité Infertilité Faire des enfants tôt La lettre du gynécologue 1994; no196 47. Marai W, Lakew Z Pregnancy Outcome in the elderly gravida in Addis Aboba East Afr Med J 2002; 79(1): 34-37 48. Maymon E, Ghezzi F, Shoham- vardi I, Hershikowitz R, Franchi M, Katz M, Mazor M Peripartum complications in grand multiparous women: Para 6-9 versus Para ≥10
125
European Journal of Obstetric Gynaecology and Reproductive Biology 1998; 81: 21-25
49. Mazzanti P, La Vecchia C, Parazzini F, Bolis G. Frequency of hydatiform mole in Lombardy, northern Italy Gynecologic oncology 1986; 24: 337- 342 50. Miletic T, Arbele N, Mikulandra F, Karelovic D, Zakanj Z, Banovic I, Tadin I, Perisa M, Ognjenovic M, Tadic T Perinatal outcome of pregnancies in women aged 40 and over Coll Antropol 2002; 26(1) : 251-258 51. Mounzil C, Tazi Z, El Barnoussi L, Bensaid F, El Fehris, Alaoui MT La grossesse après 40ans : grossesse à risque ? Rev. fr. gynécol. obstét. 1998 ; 93(6) : 464-468 52. Moron AF, de Almeida PA, Camano L. Pregnancy in women 40 years of age and over: analysis of a variable in the mothers and newborn infants Rev Paul Med 1989; 107(4-6): 203-211 53. Naqvi MM, Naseem A. Obstetrical risk in the older primagravida J Coll physician Surg Pak 2004; 14(5): 278-281 54. Newcomb WW, Rodriguez M, Johson JW Reproduction in the older gravida. A literature review J Reprod Med 1991; 36(12): 839-845 55. Nugent D, Balen AH The effects of female age on fecundity and pregnancy outcome Hum Fertil 2001; 4(1): 43-48 56. Obed SA, Armah JO, Welson JB Advanced Maternal Age and pregnancy West Afr J Med 1995; 14(4): 198-201
126
57. Orji EO, Ndububa VI Obstetric performance of women aged over forty years East Afr Med J 2004; 81: 139-141 58. Osmane NB, Challis K, Cotiro M, Nordahl G, Bergström Perinatal outcome in an obstetric cohort of Mozambican Women Journal of Tropical Paediatrics 2001; 47: 30-38 59. Ozalp S, Tanier M, Sener T, Yasan S, Keskin AE Health risks for early (≤19) and late (≥35) childbearing Arch Gynecol Obstet 2003; 268: 172-174 60. Paschal S. Current Review: Considerations for the parturient with advanced maternal age http: //www.soap.org/newsletters/summer2001/current_review.htlm 61. Parazzini F. et al. Risk factors for placenta praevia Placenta (Eastbourne) 1994; 15 (3): 321-326 62. Paulson RJ, Boostanfar R, Saadat P, Mor E, Tourgeman DE, Slater CC, Francis MM, Jain JK Pregnancy in the sixth decade of life Obstetric outcome of advanced reproductive age JAMA 2002; 288, No18: 2320-2323 63. Qublan H, Alghoweri A, Al- Taani M, Abu- Khait S, Abu- Salem A, Marhej A Cesarean section rate: The effect of age and parity J Obstet Gynecol 2002; 28 No1: 22-25 64. Ragosh V, Altinoz H, Hundert H, Entezami M Effect of maternal age on the course of labour—analysis of women over 40 years of age Z. Geburtshilfe Neonatology 1997; 201(3): 86-90
127
65. Roman H, Robillard PY, Julien C, Kauffman E, Laffitti A, Gabrielle M, Marpeau L, Barau G Grossesse chez 382 femmes de plus de 40ans : étude rétrospective dans la population de l’île de la réunion J. gynécol. Obstét. Biol. reprod. 2004; 33(7):615-622 66. Romero-Maldonado S, Quezada- Salazar CA, Lopez Barrera MD, Arroy Gabrales LM Effect of risks on the child of an older mother (case control study) Ginecol Obstet Mex 2002; 70: 295-302 67. Salihu HM, Keith L, Wac M, Oleszczuk JJ, Alexander GR Older Mothers of Multiple births: Do They Represent a New entity? North Western University, Chicago; Center for Study of Multiple Birth, Chicago; McKinsey & company, Chicago; The University of Alabama at Birminghan 68. Seoud MA, Nassar AH, Usta IM, Meehem Z, Kazma A, Khalil AM Impact of advanced Maternal Age on Pregnancy Outcome American Journal of Perinatology 2002; 19: 1-7 69. Sestanovic Z. Labour in the older primipara Jugost Ginekol Obstet 1982; 22(1-2): 35-39 70. Skaznik-Wikielm M, Czajkowski K, Kugando M, Teliga- Czajkowska J Assessment of pregnancy and labour outcome and the condition of the newborn in primiparous women aged 35 and older Gynaecology pol 2003; 74(8): 607-611 71. Sparoff L. The effect of ageing on fertility Curr Opin Obstet Gynecol 1994; 6(2): 115-120
128
72. Steigrag Stephen James
Epidemiology of gestational trophoblastic diseases
Best practice and research clinical obstetric and gynaecology 2003; 17(6):
837- 847
73. Studzinski Z. Pregnancy and delivery in women over 40 years old Wiad lk 2004; 5793-4): 140-144 74. Temmerman M, Vertraelen H, Martens G, Bekaert A Delayed childbearing and maternal mortality Eur Y Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 114(1): 19-22 75. Tuck SM, Yudkin PL, Turn bull AC Pregnancy outcome in elderly primigravidae with and a history of infertility Br J Obstet Gynecol 1998; 95(3): 230-237 76. Urquhart DR, Tai C Obstetric performance in the elderly Malaysian primigravida Asia Oceania J Obstete Gynecol 1991; 17(4): 321-325 77. Viegas OA, Leong WP, Ahmed S, Ratnam SS Obstetrical outcome with increasing maternal age J Biosoc. Sci. 1994; 26(2): 261-167 78. Wadhera S. and Millar WJ Pregnancy Outcome Health Reports 1996; 8: 7-15 79. Windridge KC, Cert Ed PG, Berrynam JC Women’s Experiences of Giving Birth after 35 J Birth 1999; 26(1): 16-23 80. Wolff KM, Mc Mahon MJ, Kuller JA, Walmer DK, Meyer WR
129
Advanced Maternal Age and Perinatal Outcome Oocyte Recipiency versus Natural Conception J Obstetric Gynaecology 1997; 89: 519-523 81. Yasin SY, Beydoun SN Pregnancy outcome at greater than or equal to 20 week’s gestation in women in their 40s. A case control study J Reprod Med 1988; 33(2): 209-213 82. Ziadeh SM Maternal and Perinatal outcome in nulliparous women aged 35 and older Gynecol Obstet Invest 2002; 54(1): 6-10 83. Ziadeh S., Yahaya A. Pregnancy outcome at age 40 and older Arch Gynecol Obstet 2001; 265: 30-33 84. Zuliani G, Rognoni MT, Bocciolone L, Conserva P, D’Alberton A, Gandiani GB Pregnancy in “older” women: biologic limit or social prejudice Bibliographic review Ann Obstet Genecology Med Perinat 1991; 112(6): 337-358
130
FICHE SIGNALETIQUE Nom : DIARRA Prénom : ADAMA TITRE : grossesse et accouchement chez les femmes de 35 ans et plus à la maternité de l’hôpital du point ‘‘G’’ entre 1985 et 2003 à propos d’une étude cas témoins de 2696 versus 12592 Année universitaire: 2005-2006 Ville de soutenance : BAMAKO Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie Secteur d’intérêt : Gynécologie obstétrique Résumé : Objectifs : Déterminer la fréquence de la grossesse et de l’accouchement chez les femmes de 35 ans et plus ;
− Définir le profil sociodémographique de ces femmes ; − Etablir le pronostic de la grossesse et de l’accouchement chez ces
femmes. Méthodologie : il s’agissait d’une étude rétrospective cas témoins qui s’est déroulée à la maternité de l’hôpital du point « G » et a concernée la période du 1er/1er/1985 au 31/12/2003. Il a été inclus dans notre échantillon comme cas toutes les gestantes de 35 ans et plus admises à la maternité quelque soit l’issue de la grossesse ; et comme témoins les gestantes de 20-34 ans quelque soit l’issue de la grossesse. Résultat : l’âge de 35 ans et plus étaient associé à un risque élevé de grossesse môlaire OR=2,42[1,09-5,26], de métrorragie OR=2,49[1,45-4,26], de menace de fausse couche spontanée du 1er trimestre OR=1,84[1,19-2,84], de fausse couche spontanée OR=1,72[1,30-2,29], d’accouchement prématuré OR=1,19[1,00-1,42), de placenta prævia 2,08[1,51-2,85], d’hémorragie de la délivrance OR=1,65[1,17-2,32] et de mortalité maternelle 1,62[1,24-2,13]. Conclusion : Les complications obstétricales augmentent avec l’âge maternel. Mots clés : Grossesse- accouchement- âge- complications obstétricales
131
132
FICHE D’ENQUÊTE IDENTITE DE LA FEMME Q0 Idnum /………. / Q1 Date d’entrée /…. /…. /…. / Q2 Dossier no /……. / Q3 Nom ……………………………… Q4 Prénom ………………………………. Q5 Ethnie /…../ 1=Soninké 2=Peulh 3=Malinké 4=Bambara 5=Senoufo 6=Sonrhaï 7=Dogon 8=Touareg 9=Bozo 10=Minianka 11=Maure 12=Tamacheck 13=Bobo 14=Autre Q6 taille (cm) /……. / Q7 âge (année) /……. / Q8 Statut matrimonial /……. / 1=mariée 2=célibataire 3=veuve 4=divorcée Q9 Profession /……. / 1=ménagère 2=élève/étudiante 3=fonctionnaire 4= autre Q10 Profession du conjoint /….. / 1=cultivateur 2=commerçant 3=fonctionnaire 4=élève étudiant 5=autre Q11 Provenance /…. / 1=Kayes 2=Koulikoro 3=Sikasso 4=Ségou 5=Mopti 6=Tombouctou 7=Gao 8=Kidal 9=Bamako
MODE D’ADMISSION
Q12 Evacuation /…. / 1=oui 2=non Référée /….. / 1=oui 2=non Venue d’elle même /….. / 1=oui 2=non Q13 Motif d’évacuation …………………………………………………. Q14 Lieu d’évacuation /…… / 1=Cscom 2=autre structure du district 3=structure de santé intérieure 4=autre Q15 Traitement reçu avant évacuation /…. / 1=oui 2=non
ANTECEDANTS Q16. Antécédents familiaux Q16A Gémellité /…. / 1=oui 2=non Q16B HTA /…. / 1=oui 2=non Q16C Diabète /…. / 1=oui 2=non Q16D Drépanocytose /…. / 1=oui 2=non
133
Q16E Autre /…. / 1=oui 2=non Q16E1Si autre, préciser …………………………………………………………. Q17. Antécédents médicaux Q17A HTA /…. / 1=oui 2=non Q17B Drépanocytose /…. / 1=oui 2=non Q17C Diabète /…. / 1=oui 2=non Q17D Asthme /…. / 1=oui 2=non Q17E Autre /…. / 1=oui 2=non Q17E1 Si autre, préciser………………………………………………………….. Q18. Antécédent gynéco- obstétricaux Q18A âge à la ménarche /…... / Q18B Cycle /…... / 1=régulier 2=Irrégulier Q18C Durée des règles (en jour) /…… / Q18D Trouble des règles /….. / 1=oui 2=non Q18E Gestité /…… / Q18F Parité /…… / Q18G DDR /… / 1=connue 2=inconnue Q18H IIG (en mois) /…. / Q18I Avortement provoqué /…. / 1=oui 2=non Q18I1 Nombre /…... / Q18J Avortement spontané /… / 1=oui 2=non Q18J1 Nombre /…… / Q19. Antécédents chirurgicaux Q19A GEU /… / 1=oui 2=non Q19B Pelvipéritonite /… / 1=oui 2=non Q19C Col cicatriciel /… / 1=oui 2=non Q19D Myomectomie /… / 1=oui 2=non Q19E Kystectomie /… / 1=oui 2=non Q19F Césarienne antérieure /… / 1=oui 2=non Q19G Nombre de cicatrice /…… / Q19H HRP /… / 1=oui 2=non Q19H1 Nombre /…. / Q19I Hystéro plastie /… / 1=oui 2=non Q19J Réimplantation tubo- utérine /… / 1=oui 2=non Q19K PP /… / 1=oui 2=non Q19L Grossesse pathologique /… / 1=oui 2=non Q19L1 Autre ATCD chir. Préciser ………………………………………………
134
PERIODE PRENATALE
Q20 CPN faites /… / 1=oui 2=non Q20A Nombre /….. / Q21 Auteur /… / 1=spécialiste 2=généraliste 3=sage femme 4=matrone 5=autre Q22A Terme de la grossesse lors de la première consultation (SA) /…… / Q22B Terme de la grossesse lors de la dernière consultation (SA) /…… / Q23 Dilatation du col à la dernière consultation /….. / 1=fermé 2=ouvert à l’orifice externe 3=ouvert aux 2 orifices Q24 Intervalle de temps entre la dernière consultation et l’accouchement (en jour) /…. / Q25 Mode d’admission /… / 1=venue d’elle-même 2=référée Q26. Evolution de la grossesse au premier trimestre Q26A Aucune anomalie /…. / 1=oui 2=non Q26B GEU /… / 1=oui 2=non Q26C Vomissement gravidique /… / 1=oui 2=non Q26D Môle hydatiforme /… / 1=oui 2=non Q26E Métrorragie /… / 1=oui 2=non Q26F Paludisme /… / 1=oui 2=non Q26G Menace d’avortement /… / 1=oui 2=non Q26H Avortement spontané /… / 1=oui 2=non Q26I Avortement provoqué /… / 1=oui 2=non Q26J Autre complication /… / 1=oui 2=non Q26J1 Si oui, préciser ………………………………………………………… Q27. Evolution de la grossesse au 2e trimestre Q27A Aucune anomalie /… / 1=oui 2=non Q27B Infection urinaire /… / 1=oui 2=non Q27C Menace d’avortement précoce /… / 1=oui 2=non Q27D Paludisme /… / 1=oui 2=non Q27E Menace d’avortement tardif /… / 1=oui 2=non Q27F Anémie /… / 1=oui 2=non Q27G Vomissement gravidique /… / 1=oui 2=non Q27H Diabète /… / 1=oui 2=non Q27I Métrorragie /… / 1=oui 2=non Q27J Autre complication /… / 1=oui 2=non Q27J1 Si oui, préciser ……………………………………………………………. Q28. Evolution de la grossesse au 3e trimestre Q28A Aucune anomalie /… / 1=oui 2=non 28B PP /… / 1=oui 2=non Q28C MAP /… / 1=oui 2=non Q28D HRP /… / 1=oui 2=non Q28E Infection urinaire /… / 1=oui 2=non Q28F Accouchement prématuré /… / 1=oui 2=non
135
Q28G Dysgravidie /… / 1=oui 2=non Q28H Diabète /… / 1=oui 2=non Q28I Eclampsie /… / 1=oui 2=non Q28J Déhiscence de la cicatrice utérine /… / 1=oui 2=non Q28K Métrorragie /… / 1=oui 2=non Q28L Autre complication /… / 1=oui 2=non Q28L1 Si oui, préciser …………………………………………………………. Q28M Hospitalisation /… / 1=oui 2=non Q28M1 Durée d’hospitalisation (nombre de jour) /……/
EXAMEN CLINIQUE
Q29A Mode d’admission /… / 1=elle-même 2=référée à froid 3=évacuée 4=déjà hospitalisée Q29B Phase de travail /… / 1=latence 2=active Q29C Durée du travail (en heure) /…….. / Q29D Taille /… / 1=≤150cm 2=>150cm Q29E Poids (en kg) /……… / Q29F Age grossesse (SA) /……. / Q29G HU (cm) /……. / Q29H BCF (bat par min) /…….. / Q29I Température /…….. / Q29J TA systolique /……. / Q29JJ TA diastolique /…….. / Q29K Bassin /…. / 1=normal 2=BGR 3=limite 4=asymétrique 5=aplati Q29L Longueur du col /… / 1=effacé 2=1-2cm 3=sup. 2cm Q29M Dilatation du col /…. / 1=fermé 2=inf ou égal à 3cm 3=sup. à 3cm Q29N Durée du travail à partir de 4cm (en heure) /…….. / Q29O Etat des membranes /… / 1=intact 2=rompue Q29O1 Si rompue /…. / 1=prématuré 2=précoce 3=tempestive Q29O1a Si rupture prématuré, préciser l’intervalle entre celle-ci et l’accouchement en heure /………. / Q29P Mode de rupture /…. / 1=spontané 2=artificielle Q29Q Couleur du liquide amniotique /…. /
136
1=clair 2=jaune 3=hématique 4=Méconial 5=purée de pois Q29R Présentation /…. / 1=céphalique 2=siège 3=transversale 4=autre Q29S Mode de dégagement /…. / 1=OP 2=OS 3=MP 4=NP 5=SP Q29T Issue de la grossesse /…. / 1=accouchement 2=avortement 3=GEU Q29U Accouchement par voie basse /… / 1=oui 2=non Q29U1 Si oui, type /…. / 1=naturel 2=dirigé 3=provoqué Q29V Si avortement traitement reçu /…. / 1=curetage 2=curage 3=traitements médicaux Q29V1 Complication de l’avortement /…. / 1=pelvipéritonite 2=hémorragie 3=perforation utérine Q29V2 Laparotomie : 1=oui 2=non /… / Q29V2a Si oui, hystérectomie 1=oui 2=non /… / Q29W Complication de la voie basse /… / 1=oui 2=non Q29W1 Si oui, préciser………………………………………………….. Q29X Déchirure du périnée /… / 1=oui 2=non Q29Y Déchirure du col /… / 1=oui 2=non Q29Z Bosse séro sanguine /… / 1=oui 2=non Q29AA Etat de choc /…. / 1=oui 2=non Q29BB Autre………………………………………………………………… Q29CC Accouchement par voie haute /… / 1=oui 2=non Q29CC1 Si non, cause……………………………………………………….
INDICATION DE CESARIENNE Q30A BGR /… / 1=oui 2=non Q30B Bassin limite (échec de l’épreuve de travail) / … / 1=oui 2=non Q30C Bassin asymétrique /…. / 1=oui 2=non Q30D Bassin aplati /…. / 1=oui 2=non Q30A01 Bassin immature /…. / 1=oui 2=non Q30E Présentation transversale /…. / 1=oui 2=non Q30F Présentation du front /…. / 1=oui 2=non Q30G Présentation de la face /…. / 1=oui 2=non Q30H Présentation du siège /… / 1=oui 2=non Q30I Présentation de l’épaule /…. / 1=oui 2=non Q30J PP /… / 1=oui 2=non Q30K HRP /…. / 1=oui 2=non Q30L HTA /… / 1=oui 2=non Q30M Eclampsie /…. / 1=oui 2=non Q30O RPM /…. / 1=oui 2= non
137
Q30P Grossesse et diabète /…. / 1=oui 2=non Q30Q Grossesse et fibrome /… / 1=oui 2=non Q30R Grossesse et maladie infectieuse /… / 1=oui 2=non Q30S Antécédent de cure de prolapsus génital /…. / 1=oui 2=non Q30T Antécédent de FVV /… . / 1=oui 2=non Q30U ATCD de déchirure complète du périnée /… / 1=oui 2=non Q30V Enfant précieux /… / 1=oui 2=non Q30W Disproportion foeto- pelvienne /…. / 1=oui 2=non Q30X Antécédent de mort né à répétition /…. / 1=oui 2=non Q30Y Malformation fœtale /… / 1=oui 2=non Q30Y1 Si oui, préciser la nature ………………………………………………… Q30Z Pré rupture ou rupture /...... / 1=oui 2=non Q30AA Césarienne post mortem /…. / 1=oui 2=non Q30BB Terme dépassé (échec de déclenchement) /… / 1=oui 2=non Q30CC Iso immunisation materno- fœtale /…. / 1=oui 2=non Q30DD Antécédent de rupture utérine /…. / 1=oui 2=non Q2930 Dystocie du col /…. / 1=oui 2=non Q30FF Dystocie dynamique /… / 1=oui 2=non Q30GG Procidence du cordon sans présentation transversale /… / 1=oui 2=non Q30HH Cardiopathies /…. / 1=oui 2=non Q30II Prématurité /…. / 1=oui 2=non Q30JJ Grossesse gémellaire /…. / 1=oui 2=non Q30KK Obstacle praevia /…. / 1=oui 2=non Q30LL Autre anomalie et lésion de la voie basse /… / 1=oui 2=non Q30MM Souffrance fœtale aiguë /… / 1=oui 2=non Q30MMA Utérus cicatriciel /…. / 1=oui 2=non Q30NN Autre indication de césarienne /….. / 1=oui 2=non Q30NN1 Si autre indication préciser…………………………………………… Q30PP Existe-t-il une rupture à l’ouverture ? /… / 1=oui 2=non Q30qq Siège de la rupture / …. / 1=Segmentaire 2=funduque 3=latérale 4=corporéale antérieure 5=corporéale postérieure 6=autre Q30RR Y a t-il atteinte des pédicules vasculaire au cours de la rupture /…. / 1=oui 2=non DIFFICULTES OPERATOIRES Q31A Anomalie de la paroi 1=oui 2=non /…. / Q31A1 Si oui, préciser…………………………………………………………. Q31B Présence de varice 1=oui 2=non /… / Q31B1 Si oui, préciser le siège /…. / 1=Segmentaire 2=Autre Q31C Accès au segment inférieur /…. / 1=Facile 2=Difficile Q31D Existence d’adhérence comme difficulté ? 1=oui 2=non /… /
138
Q31E Etat des cicatrices utérines /…. / 1=bon 2=mauvais Q31E1 Autre 1=oui 2=non /… / Q31E2 Si autre, préciser………………………………………………………….. Q31F Y a-t-il eu transfusion sanguine ? 1=oui 2=non /… / Q31G Quelle est la quantité utilisée /…. / 1=un sachet 2=deux sachets 3=trois sachets 4=quatre sachets COMPLICATION Q32A Complication per opératoire 1=oui 2=non /… / Q32A1 Si oui, préciser /… / 1=Métrorragie 2=Trouble de la coagulation 3=Hémorragie utero placentaire 4=Lésion vasculaire 5=Autre 6=Choc Q32A2 Si oui, préciser…………………………………………………………… Q32A3 Lésion urinaire 1=oui 2=non /…. / Q32A4 Si oui, préciser…………………………………………………………… Q32A5 Mort maternelle /…. / 1=Au cours de l’acte chirurgical 2=Avant l’acte chirurgical Q32A6 Complication anesthésiologiste 1=oui 2=non /… / Q32A6A Si oui, préciser…………………………………………………………. Q32B Complication post opératoire 1=oui 2=non /… / Q32B1 Complication infectieuse 1=oui 2=non /… / Q32B2 Si oui, préciser /… / 1=endométrite 2=infection urinaire 3=sepsis et infections graves 4=suppuration et abcès de paroi 5=choc hypovolemique Q32B3 Hémorragie post opératoire 1=oui 2=non /… / Q32B4 Complication digestives 1=oui 2=non /… / Q32B4A Si oui, préciser………………………………………………………….. Q32B5 Maladie thrombo embolique 1=oui 2=non /… / Q32B6 Complication diverses 1=oui 2=non /… / Q32B6A Si oui, préciser………………………………………………………….. DELIVRANCE Q33 Nature de la délivrance /… / 1=spontanée 2=artificielle Q34 Poids du placenta en grammes /…….. / Q35 Insertion du cordon /… / 1=centrale 2=para central 3=velamenteuse 4=raquette 5=latéral Q36 Hémorragie de la délivrance 1=oui 2=non /… / Q37 Intégrité des membranes 1=oui 2=non /… / Q38 Point de rupture en cm /….. / Q39 Taille de la cupule en cm /……. / Q40 Poids de l’hématome en grammes /…….. / Q41 Mort maternelle 1=oui 2=non /… / Q41A Si oui, préciser la cause…………………………………………………… Q1B Révision utérine systématique 1=oui 2=non /… /
139
Q41C Déhiscence ou rupture objectivée 1=oui 2=non /… / NOUVEAU NE Q42 Nombre /…. / Q42A Etat à la naissance /… / 1=vivante 2=mort né Q43 Apgar à la 1mn /…. / Q43A Apgar à 1mn du deuxième enfant /… / Q44 Apgar à 5mn /… / Q44A Apgar à 5mn du deuxième enfant /…. / Q45 Poids en grammes /…… / Q45A Poids du deuxième jumeau /……. / Q46 Prématurité 1=oui 2=non /…. / Q47 Sexe /… / 1=masculin 2=féminin Q47 Sexe du deuxième jumeau /… / 1=masculin 2=féminin Q48 Décès néo natal 1=oui 2=non /… / Q48A Si oui, préciser l’âge en jour /…. / SUITE DE COUCHE Q49 Montée laiteuse /… / 1=avant le troisième jour 2=après le troisième jour Q50 Pathologie des suites de couches 1=oui 2=non /… / Q50A Si oui, préciser /… / 1=état de choc 2=trouble de la coagulation 3=mastite 4=phlebite 5=septicémie 6=psychose puerpérale 7=anémie du post partum 8=endométrite 9=atteinte rénale 10=autre Q51 Consultation post natale faite 1=oui 2=non /…. / Q51B Hospitalisation 1=oui 2=non /…. / Q51B1 Durée d’hospitalisation en jour /….. / Q52 Année /…. / 1=1985 2=1986 3=1987 4=1988 5=1989 6=1990 7=1991 8=1992 9=1993 10=1994 11=1995 12=1996 13=1997 14=1998 15=1999 16=2000 17=2001 18=2002 19=2003 Q53 Mois /…. / Q54 Même indication que la césarienne précédente /… / 1=oui 2=non 3=indéterminé Q55 Type d’hémoglobine /…. / 1=SS 2=AS 3=SC 4=AC 5=AA 6=Indéterminé Q56 Ligature et résection des trompes (LRT) /… / 1=oui 2=non
140
SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des maîtres de cette faculté et de mes chers condisciples, devant
l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’Etre suprême, d’être
fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au
dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verrons pas ce qui se passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de
parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances
médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
JE LE JURE
Top Related