Des Riyadi AnasBagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP – RS Dr.Kariadi
Seorang Laki – Laki 37 Tahun Menderita Trombositosis Esensial, Trombus Pada Vena Porta, Anemia Ringan Hipokrom Mikrositik,
Riwayat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
DAFTAR MASALAH
NO MASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH PASIF TANGGAL
1.
Splenomegali dengan trombositosis,
leukositosis
Trombositosis Esensial
05-02-2015Riwayat
PhlebotomiApril 2014
2.
Trombus Vena Porta dan Vena
Hepatika
Sekunder Problem 1
05-02-2015
Riwayat
Perdarahan
Saluran Cerna
Bagian Atas
Variceal
Hipertensi Portal
Non Sirotik
Mei 2014
3.Anemia Ringan Hipokrom Mikrositik
Sekunder Problem 105-02-2015
4.Pemanjangan Studi Koagulasi
Sekunder Problem 1
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. ATUmur : 37 tahunAlamat : PekalonganPekerjaan : Wiraswasta Ruang : Geriatri VVIPMasuk RS : 05-02-2015Dikasuskan : 05-02-2015Pembimbing : dr. Mika Lumban Tobing,Sp.PD - KHOM
ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri Perut Kiri AtasRiwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri perut kiri atas timbul perlahan – lahan semakin lama semakin berat, perut merongkol (+), sesak nafas (-), perdarahan gusi(-),demam (-), kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-), penurunan berat badan (-)
1 bulan 5 Februari
1 Minggu
RSDKNyeri dirasakan
semakin memberat sampai ke punggung
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Januari 2015
RSDK
• Limpa mulai membesar
• Riwayat dilakukan phlebotomi
• Penderita muntah darah dan BAB hitam
• Endoskopi varises esofagus
Maret 2014
Juni - Juli 2014
• Dilakukan ligasi sebanyak 2x di RSCM
• Dilakukan USG dopler ditemukan vena porta dan vena hepatika
• Mendapatkan obat lovenox, xarelto, plavix
Desember 2014
• Penderita menghentikan pengobatan
• Perut mulai terasa sakit kembali
• Riwayat kelainan darah (-)• Riwayat kanker (-)
Riwayat Sosio EkonomiPasien seorang wiraswasta sudah menikah mempunyai dua orang anakStatus : BPJS
Riwayat Penyakit Keluarga
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik, dispneu (-) Kesadaran : GCS : E4V5M6 Tanda vital : Tekanan darah : 130/70 mmHg Nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup, Suhu : 36,6o C (axiller) Laju pernafasan : 20 x/menit, tidak kusmaull IMT : 22,4 kg/m² (Normoweight)
VAS :
Kulit : turgor kulit cukup, sianosis (-), ikterik (-) Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-,sklera ikterik
-/-, pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+ Hidung : epistaksis (-) Telinga : discharge (-) Mulut : sianosis (-), pursed lips breathing (-), hipertrofi
gingiva (-)
Leher : trakea di tengah,kaku kuduk (-) JVP R+0 cm, pembesaran nnll colli -/- Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Jantung : I : ictus cordis tampak ICS V 2cm medial LMCSPa : ictus cordis teraba ICS V 2cm medial LMCS sinistra, kuat angkat (-),melebar (-), sternal lift (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrium (-)Pe:Batas atas: SIC II sternalis sinistraBatas kanan: SIC V linea parasternal dextraBatas kiri : SIC V 2cm medial LMCSAu : HR 88 x/menit; bising (-); gallop (-)
Paru-paru depanI : simetris statis dinamisP : stem fremitus kanan = kiriP : sonor kanan = kiriA : suara dasar vesikuler Suara tambahan (-)Paru-paru belakangI : simetris statis dinamisP : stem fremitus kanan = kiriP : sonor kanan = kiri A : suara dasar vesikuler Suara tambahan (-)Abdomen : I : cembung, venektasi (-)A : bising usus (+) normalP : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), P : supel, hepar tak teraba, splenomegali (+) schufner 4
Ekstremitas Superior InferiorEdema -/- -/- Akral dingin -/- -/-Clubbing -/- -/-Sianosis -/- -/-
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi 11/07/2014 05/2/2015 Nilai normal
Hemoglobin10,3 10,9 12-15 gr %
Hematokrit36 36,6 35-47 %
Eritrosit 5 5,91 4 – 5,2 juta/ mmk
MCH19 18,4 27 – 32 pg
MCV66 61,9 70 – 107 fL
MCHC29 29,7 31-36 g/dL
Leukosit15,9 22,3 4,1 – 10,9 ribu/mmk
Trombosit638 726 150– 400 ribu/mmk
LED 1 jam 6 <10
2 jam 15 <20
Pemeriksaan Penunjang
Kimia Klinik 5/2/2015 Nilai normal
Ureum19 17,12 – 38.52 mg/ dl
Kreatinin1,0 0,6 – 1,3 mg/dl
GDS113 80-160 gr/dl
Protein total7,5 6,4 – 8,3 gr/dl
Albumin3,2 3,8-5,1 gr/dl
Alkali Phosphatase136 50 – 136 U/L
Gama GT89 5 – 85 U/L
SGOT 36 15-37 U/L
SGPT 37 30-65 U/L
5/2/2015 Nilai normal
Kalium4,1 3,5 – 5 mmol/ L
Chlorida106 98 – 107 mmol/ L
Calcium 2,0 2,12 – 2,52 mmol/L
LDH 653 120-246 U/L
Asam urat 5,7 3,5 – 7,2 mg/dl
PPT/K 15,4/11,5 9,4 – 11,3
PTTK/K 63,5/30,0 23,4 – 36,8
HBSAg Negatif
Fibrinogen 356,6 180 – 350
D-Dimer 1652 0 - 500
Serum Fe 13 45 – 160
Feritin 2,8 21,81 – 274,6
TIBC 314 228 - 428
PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium
URIN RUTIN Satuan
Warna Kuning keruhBerat jenis 1,020pH 5Protein Negatif mg/dL NegatifReduksi Negatif mg/dL NegatifUrobilinogen 0,2Bilirubin NegatifAseton NegatifBlood NegatifEpitel 1-2 LPKLekosit 1-3 LPBEritrosit 0 - 1 LPBCa Oxalat NegatifAsam urat NegatifTriple fosfat NegatifAmorf NegatifSil.hialin NegatifSil. Granula kasar NegatifSil. Granula halus NegatifSil. Epitel NegatifSil.Eritrosit Negatif LPKSil.Leukosit Negatif LPKBakteri Positif/+
Gambaran Darah TepiHitung jenis : Eosinofil : 0 Basofil : 0 Batang : 2 Segmen : 85 Limfosit : 10 Monosit : 3 Mielosit : 1% AMC : 6%
Gambaran darah tepi Eritrosit Anisositosis sedang, (mikrosit, makrosit, normositik) Leukosit Jumlah tampak meningkat, netrofilia, eusinofilia, ditemukan atypical mononuclear cell 6% Trombosit Jumlah meningkat, bentuk besar (+), ditemukan megakariosit
PEMERIKSAAN PENUNJANG : FOTO THORAKS
Kesan : Cor dan Pulmo tak tampak kelainan
PEMERIKSAAN PENUNJANG : EKG
Kesan : Normo Sinus Ritme
EGD 21 Mei 2014
Kesan : Varises Esofagus Grade III-IV, Gastropati Hipertensi Porta Sedang
EGD 26 Juni 2014 dan 10 Juli 2014
Kesan : Paska Ligasi Varises
USG Abdomen
Kesan : Trombus di vena porta komunis dan vena hepatika kanan dan kiri serta sebagian vena lienalis disertai tanda hipertensi porta
Daftar Abnormalitas
1. Nyeri perut2. Splenomegali3. Riwayat phlebotomi4. Riwayat perdarah saluran cerna bagian atas5. Anemia ringan hipokrom mikrositik6. Leukositosis7. Trombositosis8. Pemanjangan studi koagulasi9. Trombus vena porta dan vena hepatika10. Varises esofagus grade III-IV11. LDH 65312. Fibrinogen 356,613. D-Dimer 165214. Serum Fe 1315. Feritin 2,816. Gambaran darah tepi trombosit Jumlah meningkat,
bentuk besar (+), ditemukan megakariosit
Analisis Sintesis
1. Splenomegali dengan leukositosis dan trombositosis
2. Trombus vena porta dan vena hepatika
3. Riwayat perdarahan saluran cerna
4. Anemia ringan hipokrom mikrositik
5. Pemanjangan studi koagulasi
NO MASALAH AKTIF TANGGALMASALAH
PASIFTANGGAL
1.
Splenomegali dengan
leukositosis dan
trombositosis
05 – 02 – 15 Riwayat
Phlebotomi
April 2014
2.
Trombus vena porta dan
vena hepatika
05 – 02 – 15 Riwayat
Perdarahan
Saluran Cerna
Bagian Atas
Mei 2014
3.Anemia ringan hipokrom
mikrositik
05 – 02 – 15
4.Pemanjangan studi
koagulasi
05 – 02 – 15
Rencana Pemecahan MasalahProblem 1. Splenomegali dengan leukositosis dan trombositosisAssessment : - Myeloproliferatif Disorder :
- Polisitemia Vera- Trombositosis Esensial- Kronik Myelproliferatif Disorder- Kronik Myelogenous Leukemia
- Kronik Myeloblast LeukemiaRencana Awal :Dx : BMP/BMB, JAK 2 MutasiRx : -Mx : KU/TV/24jamEx : lapor jika nyeri bertambah, ada perdarahan gusi, muntah darah, BAB hitam
Rencana Pemecahan MasalahProblem 2. Trombus Vena Porta dan Vena HepatikaAssessment : Sekunder Problem 1Komplikasi emboli paruRespon pengobatan dengan rivaroxabanRencana Awal :Dx : USG abdomen dengan dopler vena porta dan hepatika, INRRx : Warfarin 2mg/24jam (malam)Mx : perdarahan gusi, mimisan, BAB hitam, RR tiap 24jamEx : Lapor jika sesak nafas, ada tanda perdarahan
Rencana Pemecahan MasalahProblem 3. Anemia Ringan Hipokrom MikrositikAssessment : Anemia Penyakit KronikRencana Awal :Dx : -Rx : Diet Biasa 1700kkalMx : Darah rutin tiap bulanEx : diet seuai dari rumah sakit
Problem 4. Pemanjangan Studi KoagulasiAssessment : Sekunder Problem 1Rencana Awal :Dx : -Rx : Mx : Studi Koagulasi / 3hariEx : lapor jika ada perdarahan gusi, muntah darah, BAB hitam
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (Tanggal 07-02-2015)
Problem 2. Trombus pada vena porta dan vena hepatikaS : sesak nafas (-), perdarahan (-)O : INR : 1,48
Kesan : SplenomegaliDiameter vena porta dan vena hepatika normal, tak tampak trombusTak tampak kelainan sonografi organ intra abdomen lainnya A : Trombus Vena Porta dan Vena Hepatika perbaikanP : Dx : -Rx : Warfarin stopMx : KU/TV 24jamEx : lapor jika sesak nafas, ada perdarahan gusi, mimisan, BAB hitam
Tanggal 08 – 02 – 2015 (Pasien Kontrol di Poliklinik)
Problem 1. Splenomegali dengan leukositosis dan trombositosisS : nyeri perut (+), perdarahan (-)O :
Hiperseluler
Hasil BMP
KesanSumsum Tulang Normoseluler Eritroid Hiperplasia RinganTerdapat peningkatan aktivitas seri Megakariositik dengan trombosit yang meningkatSesuai dengan Essential Thrombocytemia (ET)
Megakariosit
A : Trombositosis EsensialP :Dx : Jak 2 mutasiRx : Hidroksi Urea 500mg/12jam (oral)Ex : kontrol kembali jika ada keluhan sesak nafas, perdarahan
Tanggal 15 – 02 – 2015 (Pasien Kontrol di Poliklinik)
S : nyeri perut (+) berkurang, perdarahan (-)O : 15/2/2015 Nilai Normal
Hemoglobin 10,4 13 – 16 gr%
Hematokrit 34,9 40 - 54 %
Eritrosit 5,59 4 – 5,2 juta/ mmk
MCH 18,7 27 – 32 pg
MCV 62,4 70 – 107 fL
MCHC 29,9 31-36 g/dL
Leukosit 22,5 4,1 – 10,9 ribu/mmk
Trombosit 878 150– 400 ribu/mmk
Hasil JAK2 Mutasi
Hasil JAK2 : Ditemukan Mutasi gen JAK2 V617F
Kriteria WHO Trombositosis Esensial
Kriteria WHO Untuk Trombositosis EsensialA1. Jumlah trombosit > 450.000A2. BMP menunjukkan proliferasi megakariosit dengan peningkatan jumlah dan ukuran. Granulopoeisis dan erytropeisis tidak meningkatA3. Tidak ditemukan kriteria WHO untuk CML, Polisitemia Vera, Myeoproliferatif, MDS atau keganasan myeloid yang lainA4. Hasil JAK2 atau MPL mutasi positif, atau marker clonal
Pasien memenuhi 4poin kriteria WHO untuk trombositosis esensial
ALUR PIKIR
Laki – Laki 37 tahun dengan splenomegali, leukositosis, trombositosis
Riwayat Perdarahan
Saluran Cerna
Trombus Pada Vena Porta dan Vena Hepatika
Trombositosis Esensial
Pemanjangan Studi
Koagulasi
Gastropati Hipertensi
Portal Grade 3-4
Gambaran darah tepi megakariosit (+)BMP : Trombositosis esensialJAK2 V617F (+)
Hipertensi Portal Non
Sirotik
Hiperkoagulable State
-Marker Virus (-)-LFT Normal
Anemia Hipokrom Mikrositik
TERIMA KASIH
Kabupaten Lingga
Top Related