ThoraxschmerzThoraxschmerz
Prof. Dr. Dr. V. DöringUniversitäres Herzzentrum
Hamburg
ThoraxschmerzThoraxschmerzNicht-kardiopulmonaleNicht-kardiopulmonale UrsachenUrsachen
ÖGD-Ulcera Pankreatitis Cholecystitis,
Cholelithiasis Vertebragene Schmerzen Interkostalneuralgie Rippenfraktur und
sonstige Thoraxtraumen Pleuritis
ThoraxschmerzThoraxschmerzDie vier kardiopulmonalenDie vier kardiopulmonalen UrsachenUrsachen
Diese sind immer potentiell Diese sind immer potentiell lebensbedrohlich, lebensbedrohlich, insbesondere, wenn sie mit insbesondere, wenn sie mit einer Synkope einhergehen!einer Synkope einhergehen!
Pneumothorax Lungenembolie Aortendissektion Myokardiale Ischämie
ThoraxschmerzThoraxschmerzPPneumothoraxneumothorax
Ursachen: Idiopathisch Thoraxtrauma Iatrogen: ZVK-Anlage,
Beatmung, Bülau-Anlage Erkrankungen des Lungen-
parenchyms (z.B.bullöses Emphysem, α1-Antitrypsin-Mangel, Marfan-Syndrom, Mukoviszidose)
Therapie: Sofortige Drainage
CT: Mediastinalshift
ThoraxschmerzThoraxschmerzLungenembolie: SymptomeLungenembolie: Symptome
Thoraxschmerz Synkope Angstgefühl Tachykardie Atemnot Kalter Schweiss Bluthusten
Frage:Frage: Wie kommt es zu der lebens-bedrohlichen Schocksymptomatik?
ThoraxschmerzThoraxschmerzLungenembolie: Ursachen Lungenembolie: Ursachen
der Beckenvenenthromboseder Beckenvenenthrombose Virchow´s Triade: Veränderung von
Gerinnung, Wandbeschaffenheit und Blutströmung
Bettlägrigkeit, bes. mit Exsiccose Vergessen der low dose –
Heparinisierung bei chirurgische Eingriffen
genetisch bedingte Koagulationsstörungen (Antithrombin III, Protein C, Protein S, Factor V Leiden, Prothrombin)
Flugreisen Hormonale Veränderungen (orale
Kontrarezeptiva, Schwangerschaft)
1821-1902
Virchow´s Triade
Rudolf Virchow
ThoraxschmerzThoraxschmerzLungenembolie: DiagnostikLungenembolie: Diagnostik
Nachweis von D-Dimeren Pulmonalisangiographie Ventilations-Perfusions-
Scintigraphie
Goldstandard:Goldstandard: Spiral–CT mit
Kontrastmittel
ThoraxschmerzThoraxschmerzLungenembolie:TherapieLungenembolie:Therapie
Leichte Formen: iv-Heparin
Periphere Embolisation: Systemische Lyse
(Streptokinase, r-Tissue-Plasmin-Aktivator)
Zentrale Embolisation: Operative
Thrombektomie mit ECC
Thoraxschmerz Thoraxschmerz AortenaneurysmenAortenaneurysmen
Einteilung:
Aneurysma verum: Alle 3 Arterienwandschichten beteiligt
Aneurysma dissecans: Zerreissung der Media aufgrund einer zystischen Medianekrose
Aneurysma spurium: Zerreissung der 3 Wand-schichten, das Paravasat wird periarterielles Gewebe gehalten
Thoraxschmerz Thoraxschmerz Warum platzen Aneurysmen?Warum platzen Aneurysmen?
Das Gesetz von LAPLACE:
Die Wandspannung T ist bei gleichem Druck P direkt abhängig vom Radius R
T = P x R
ThoraxschmerzLokalisation wahrer Aneurysmen
1. Hirnbasisaneurysma (Subarachnoidalblutung)
2. Aorta ascendens Aneur.3. Thorakales Aneurysma4. Suprarenales Aneurysma5. Infrarenales Aneurysma6. A. poplitea Aneurysma
1
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ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma verumAneurysma verum
Ursachen: Erblich (Marfan) Arteriosklerotisch-degenerativ Poststenotisch Traumatisch Infektiös (Lues)Konservative Therapie: Blutdrucksenkung ß-Blocker
Op-Indikation: Ab 5,5 cm Durchmesser
(Ausnahme Marfan-Aneurysma)MRI-Rekonstruktion eines Aneurysma verum
ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma verum: Marfan SyndromAneurysma verum: Marfan Syndrom
Bedingt durch patho-logische Fibrilline in allen kollagenen Bindegeweben des Körpers
Erbgang autosomal dominant
Kardiovaskuläre Beteiligung:
Mitralklappe (Prolabs) Aortenklappe (Insuffizienz,
Ringdilatation) Aortenaneurysmen
Op. IndikationOp. Indikation:Progression des Aneursmas unab-hängig vom Durchmesser!
Bernard MARFAN
Fibrillin
Abraham Lincoln
1858 - 1942
ThoraxschmerzAortendissektion
Eintrittsstelleneiner Dissektion(Entry)
1. Aorta ascendens2. Aorta thoracalis
1.
2.
ThoraxschmerzStrukturen einer Aortendissektion
1. Querschnitt einer teilthrombosierten Dissektion
2. Längsschnitt einer Disektion
3. Histologie einer cystischen Media-nekrose ( Cystische Vakuolen, Fragmentation elastischer Fasern und glatter Muskulatur)
1
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3
Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecansAneurysma dissecans
Zwei Theorien zur Genese der Dissektion:
Durch einen Einriss in der Intima dringt Blut in die Media ein und führt zu deren Längszerreissung. (A)
Im Rahmen einer Media-nekrose kommt es zur Blutung der Vasa vasorum. Das intramurale Hämatom führt zur Dissektion der Media und zum Einriss der Intima. (Wahrscheinlicher) (B)
A B
ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans: EinteilungAneurysma dissecans: Einteilung
Die STANFORD-Nomenklatur:
Typ A: Die Dissektion erfasst die Aorta ascendens und/oder den Aortenbogen (75%)
Typ B: Die Dissektion beginnt distal des Abganges der A. subclavia sinistra (25%)
ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans: Komplikationen IAneurysma dissecans: Komplikationen I
Aortenruptur Hämoperikard und Tamponade Akute Aortenklappeninsuffizienz Ischämiesyndrome fakultativ aller
aus der Aorta entspringenden Arterien mit Ischämien von Herz, Hirn, Rückenmark, Intestinum usw.
>>>>>> Mortalität 2%/h!!
ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans: Komplikationen IIAneurysma dissecans: Komplikationen II
1. Akute Aorteninsuffizienz
2. Blutiger Perikarderguss mit Tamponade
ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans: Komplikationen IIIAneurysma dissecans: Komplikationen III
Genese von Ischämiesyndromen durch Verschluss der zuführenden Arterien im Rahmen einer Dissektion
ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ AAneurysma dissecans Typ A
Diagnostik Klinik:
Plötzlicher heftiger Brustschmerz; Pulsdefizite; neues Herz- und/oder Gefässgeräusch; Hypo- oder Hypertension; neurologische Defizite
TTE oder TEE: Intimaflap , neue Aorten-insuffizienz, Perikarderguss
Spiral-CT:Neues falsches Aortenlumen durch Intimaflap
ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ AAneurysma dissecans Typ A
Weiteres Vorgehen:Sofortige Notoperation organisieren!
....auch nachts um drei!!!
ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ A: Operation IAneurysma dissecans Typ A: Operation I
Bei isoliertem Entry im Bereich der Aorta asc. und bei normaler Aortenklappe Rohrprothesen-Rohrprothesen-interpositioninterposition
ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ A: Operation IIAneurysma dissecans Typ A: Operation II
Bei Entry im Bereich der Aorta asc. und pathologischer Aortenklappe Implantation eines klappen-Implantation eines klappen-tragenden Aortenkonduitstragenden Aortenkonduits (Rohrprothese mit integrierter mechanischer Herzklappe) unter Reimplantation der Koronarostien
ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ A: Operation IIIAneurysma dissecans Typ A: Operation III
Bei insuffizienter, aber strukturell normaler Aorten-klappe (z.B. bei Aortenringdilatation) klappenerhaltende klappenerhaltende OperationOperation nach DAVID mit Reimplantation der Koronarostien
ThoraxschmerzAortenbogenaneurysma
Problem: Hirnprotektion
Technik: Selektive orthograde
oder retrograde Hirnperfusion bei Kreislaufstillstand in tiefer Körperhypo-thermie (22-25ºC)
orthograd
retrograd
ThoraxschmerzThoraxschmerzAneurysma dissecans Typ BAneurysma dissecans Typ B
Problematik: Der motorische Anteil des Rückenmarks wird
durch die A.spinalis anterior und kollateral über die Intercostalarterien versorgt.
Bei Ausklemmen der Aorta descendens wird der intercostale Kollateralkreislauf unter-brochen.
Bei interindividuell rarefizierter A.spinalis ant. droht jetzt eine Rückenmarkischämie.
Deshalb hohe Paraplegierate von 5-20% bei Resektion von Typ B-Dissektionen.
Andererseits: Im Vergleich zur Typ A-Dis-sektion deutlich niedrigeres Rupturrisiko
Thoraxschmerz Thoraxschmerz Aneurysma dissecans Typ BAneurysma dissecans Typ B
Therapie: Primär konservatives Vorgehen
mit kontrollierter Blutdruck-senkung und Analgesie.
Operation nur bei Entwicklung eines Hämatothorax oder eines Ischämiesyndroms
Alternativ Implantation einer intraluminalen Stentprothese in die Aorta descendens unter Abdichtung des Intimaeinrisses.Typ B-Dissektion und Stentprothese
ThoraxschmerzThoraxschmerz Die koronare oder ischämische HerzerkrankungDie koronare oder ischämische Herzerkrankung
250.000 Myokardinfarkte pro Jahr, davon 30% tödliche250.000 Myokardinfarkte pro Jahr, davon 30% tödliche
ThoraxschmerzThoraxschmerz Wie war das noch mit dem Koronarsystem???Wie war das noch mit dem Koronarsystem???
Grün:Grün: Rechte Kranzarterie (RCA) mit den Endästen R. interventrikularis posterior (RIVP) und R. postero-lateralis (RPL)
Weiss:Weiss: Ramus inter-ventrikularis anterior (RIVA od. LAD) mit den Diagonalästen
Gelb:Gelb: Ramus circumflexus (RCx) mit den Marginalästen
Hauptstamm der linken Kranzarterie
ThoraxschmerzThoraxschmerz Koronare Herzerkrankung: RisikofaktorenKoronare Herzerkrankung: Risikofaktoren
Rauchen Hypertonus Hyperlipoproteinämie Diabetes Übergewicht Genetisch übertragen Negativer Stress
ThoraxschmerzThoraxschmerz Komplikationen desKomplikationen des MyokardinfarktsMyokardinfarkts
Mortalität 30% in den ersten 24 h
Myogene Herzinsuffzienz bzw. Pumpversagen
Akute Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelruptur
Myokardruptur Infarkt-VSD Bradykarde und tachykarde
Herzrhythmusstörungen Ausbildung eines
Herzwandaneurysmas
Infarkt-VSD
Ruptur des Papillarmuskels
Kammerflimmern
ThoraxschmerzThoraxschmerz Koronare Herzerkrankung:DiagnostikKoronare Herzerkrankung:Diagnostik
Zuerst der Zuerst der Ischämienachweis!Ischämienachweis!
Belastungs-EKG Myokardscintigraphie Stress-Echokardiographie Positron-Emissions-
Tomographie (PET)Dann erst dieDann erst die
Koronarangiographie
ThoraxschmerzThoraxschmerz Koronare Herzerkrankung:Indikationen IKoronare Herzerkrankung:Indikationen I
Indikationen zur kardiologisch-invasiven Therapie mit PTCA und ggf. Stent-Einlage:
1-Gefässerkrankung 2-Gefässerkrankung ohne
Hauptstammbeteiligung
Charles Stent (1807-1885)
Andreas Grüntzig
1939-1988
ThoraxschmerzThoraxschmerz Koronare Herzerkrankung:Indikationen IIKoronare Herzerkrankung:Indikationen II
Indikationen zur Aorto-coronaren Bypasschirurgie
1-Gefässerkrankung mit Rezidivstenose
2-Gefässerkrankung mit Hauptstammbeteiligung
3-Gefässerkrankung Simultan zur Op. von
Klappenvitien, Herzwand-aneurysma o.ä.
Robert Goetz:
1.Mammaria-Bypass1960
Rene Favoloro:
ACVB-Chirurgie 1967
ThoraxschmerzThoraxschmerz BypassmaterialienBypassmaterialien
Rechte und linke Arteria mammaria
Arteria radialis Vena saphena magna Weniger gebräuchlich:
Arteria gastroepiploica, Arteria epigastrica
Frage:Wie schätzen Sie die Durchgängigkeit dieser Conduits nach 10 Jahren ein?
ThoraxschmerzThoraxschmerz Koronare Herzerkrankung:Postoperative TherapieKoronare Herzerkrankung:Postoperative Therapie
ß-Blocker ASS Antihypertensiva Lipidsenker Antidiabetika Nikotin-Karenz Gewichtsreduktion Körperliches
Training
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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