Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik
Forskningsenheden for Almen Praksis
TERM - modellenThe Extended Reattribution & Management Model
Et efteruddannelsesprogram for ikke-psykiatriske læger
P. Fink, M. Rosendal, T. Toft
Introduktion
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
• Hyppige• Ofte ikke diagnosticerede• Utilstrækkeligt behandlede • Stort ressourceforbrug• Negativ holdning blandt læger
Funktionelle lidelser (somatisering) i almen praksis
Baggrund
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Hvorfor almen praksis?
• Utilstrækkeligt specialiserede behandlingstilbud
• Tidlig og effektiv forebyggelse af kronificering
• Mere acceptabelt for patienten
• Familielægesystemet
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Redskaber
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
TERM Modellen- Forudsætninger og mål
• Acceptabel og anvendelig i almen praksis• Formidling af viden
(ætiologi, epidemiologi, diagnostik, behandling, etc.)• Træning af færdigheder
Interviewteknik Behandlingsteknik
• Ændring af holdningen til funktionelle lidelser
Yderligere oplysninger tilgængelig
på:
www.auh.dk/cl_psych/dk/forsk.htm(Eller sundhed.dk)
Moduler
INTRODUKTION20 min.Øvelse 1
15 + 15 min.
Video supervision30 min.
Øvelse 215 + 15 min.
Video supervision30 min.
TEORI20 min
Pause
Plenum: Teoretiske foredrag om forskellige aspekter af funktionelle lidelser.
Gruppeøvelse: Som ovenstående.Lægerne roterer så alle vil få optaget
mindst en video med en skuespiller.
Video supervision som ovenstående.
Supervision af videoen i 8-mands-grupper
2 af lægerne interviewer en skuespiller. Det første interview optages på video
Plenum: Introduktion til øvelserne, inklusiv en kort videodemonstration.
Gruppeøvelse: Træning af specifikke færdigheder i grupper af 2 læger.
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Moduler dag 2
INTRODUKTION20 min.
Øvelse 20 +20 min.
Video supervision45 min.
TEORI20 min
Pause mellem øvelserne
Plenum: Teoretiske foredrag om forskellige aspekter af funktionelle lidelser.
Gruppeøvelse: Som ovenstående.Lægerne roterer så alle vil få optaget
mindst en video med en skuespiller.
Video supervision som ovenstående.
Supervision af videoen i 8-mands-grupper
2 af lægerne interviewer en skuespiller. Det første interview optages på video
Plenum: Introduktion til øvelserne, inklusiv en kort video demonstration
Gruppeøvelse: Træning af specifikke færdigheder i grupper af 2 læger.
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
TERM-modellen
1. Forståelse2. Lægens bord og
Anerkendelse 3. Forhandling af en alternativ forståelsesmodel
(symptomer og sygdom sættes ind i ny sammenhæng (”reframing”)
4. Efterforløb planlægges5. Kroniske tilfælde
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Interviewteknik
+ Sokratisk spørgeteknik
Neutral og ægte nysgerrig Åbne spørgsmål Opmuntringer Hold fokus
Hyppige opsummeringer Empati og emotionel feedback Svaj af Understøt selvhjælp (empowerment)
÷ Lukkede spørgsmål Råd Præmature korrektioner Undgå konfrontationer Patienten skal ikke blot
overbevises
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
TERM-modellen
1. Forståelse2. Lægens bord og
Anerkendelse 3. Forhandling af en alternativ forståelsesmodel
(symptomer og sygdom sættes ind i ny sammenhæng (”reframing”)
4. Efterforløb planlægges5. Kroniske tilfælde
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
1. Forståelse
1. Symptomanamnese(præcisere, ledsagsymptomer, typisk smertedag)
2. Signaler om emotionelle problemer3. Angst- og depressionssymptomer4. Belastninger, stress og ydre faktorer
(sociale, arbejdsmæssige og familiære)5. Funktionsniveau (fysisk, socialt og rolle)6. Sygdomsforståelse7. Forventninger til behandling og udredning8. Fokuserede kliniske og parakliniske undersøgelser
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Symptomanamnese - Forståelse 1
Hvilke symptomer
Specifikke eller uspecifikke
Ledsagesymptomer
En typisk smertedag
Variation over tid
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Uddyb signaler om emotionelle problemerForståelse 2
Du siger, at du føler det hele uoverskueligt – prøv at fortælle noget mere om det?
Jeg kan forstå, at det må være svært for dig. Prøv at fortælle noget mere om det?
Det ser ud som om, det går dig på?
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Angst- og depressionssymptomerForståelse 3
Hvordan er humøret (i øvrigt)?
Hvordan har du det med dig selv?
Kan du slappe af?
Hvordan sover du?
Føler du dig stresset?
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Belastninger, stress og ydre faktorer(sociale, arbejdsmæssige og familiære) - Forståelse 4
Baggrund• Hvad sker der i øvrigt i dit liv for tiden?
Affekt• Hvordan har du det med dét?
Trouble (problemer)• Hvad volder dig størst problemer ved dette?
Håndtering• Hvordan håndterer du dette?
Empati• Det må være svært for dig…
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Funktionsniveauet(Fysisk, social funktion, rolle) - Forståelse 4
Hvordan med dit arbejde?
Hvordan har det påvirket din hverdag?
Hvordan har du tacklet det?
Hvordan har du tidligere håndteret det?
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Øvelse 6 (speciallæger)
• Management af patienter med kroniskfunktionel lidelse
• Statuskonsultationen
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Statuskonsultationen
Managementprincipper
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Øvelse 6 Management og statuskonsultationen - speciallæger
StatuskonsultationenFør konsultationenUnder konsultationen Fortæl om årsagen til statuskonsultationen Gennemgå journalen, Opsummer Patientens forventning til lægevidenskaben Traditionel medicinsk behandling kommer til kortManagement• Accepter patienten som kronisk syg• Sanér medicin• Vær stoisk overfor fremskridt og bivirkninger• Vær direkte og ærlig• Reducer forventningerVidere forløb• Vær proaktiv:
– Aftal faste tider eller– Afslut eller henvis patienten
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Før statuskonsultationen
Afsæt fornøden tid til gennemgang af patientens sag
Gennemgå patientens anamnese v.hj.a. journal og epikriser
Opsummer symptombilleder i hovedgrupper
Opsummer udredninger og behandlinger i hovedgrupper, herunder positive og negative fund
Se efter mønstre i sygdomsgrad over tid
Se efter tegn på psykisk lidelse
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Under statuskonsultationen
Fortæl om årsag til samtalen
”Du har været igennem mange undersøgelser og behandlinger, som ikke rigtig har hjulpet
dig. Nu har jeg kigget alle dine papirer igennem, skal vi prøve at se på det sammen?”
Gennemgå journalen, opsummer hidtidige forløb
Uddyb patientens forventninger til behandlersystemet– ”For mange sygdomme gælder, at vi ikke kan helbrede dem. Men man kan ofte GØRE
NOGET FOR AT MINDSKE symptomerne. Kunne vi se på om det er en mulighed for dig?”
Traditionel medicinsk behandling kommer til kort
”Vi kan af forløbet se, at konventionel medicinsk behandling ikke hjælper dig. KUNNE VI I
FÆLLESSKAB FORSØGE AT FINDE EN ALTERNATIV TILGANG, så du kunne få det
bedre?”
FASTE AFTALER fremover (tid, varighed, intervaller) (hvis du er primære læge)
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Management af kronisk funktionelle tilstande Behandel ikke patienten for noget de ikke fejler Patienten har krav på en ordentlig udregning, men på lægelig indikation Stop unødvendige undersøgelser Saner medicin, undgå p.n.
Stil diagnosen og anerkend symptomerne Vær direkte og ærlig, men respekter patienten Vær stoisk, forvent ingen hurtige ændringer eller helbredelse. Accepter patienten som kronisk syg. Forstå nye fysiske symptomer som emotionel kommunikation, i stedet for tegn på ny sygdom
Psykoaktiv medicin: Start forsigtigt, øg langsomt, vær stoisk over for bivirkninger og effekt.
Vær proaktiv - aftal faste tider og tidsrum (se næste slide) Undlad sygemeldinger, hvis muligt Undgå for mange kokke om maden Informér kolleger Skab en alliance med pårørende
Somatisk
Psykologisk
Psykofarmakologisk
Administrativt
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Videre forløbManagement af kroniske tilfælde
• Vær proaktiv: Aftal FASTE TIDER for fremtidige konsultationer og forløb– ”Jeg kan se, at du har det meget svært. Vil du være med til, at vi i fællesskab
forsøger at ændre på det? Det er ikke noget, der sker fra den ene dag til den anden, så jeg vil foreslå, at du kommer her f.eks. hver 2. uge i de kommende …uger/måneder. Hvad synes du om det? For at vi kan få noget godt ud af konsultationerne, er det vigtigt for mig, at vi laver nogle helt faste aftaler om …. Vil du være med til det?”
• Vær proaktiv: Afslut eller henvis patienten hvis ikke primær behandlings- ansvarlig.– Jeg kan se og høre du har mange gener, men vi har ikke fundet nogen
(reumatologisk eller specifik) sygdom, som kan forklare dine gener og kan ikke pege på nogen anden medicinsk eller kirurgisk behandling. Der er således ikke mere jeg kan gøre (ud over de råd vi allerede har talt om).
– ”Prøv at tale med din egen læge om det, når han har fået mit udskrivningskort”– ”Vi har en specialafdeling som behandler den type sygdomme, skulle jeg prøve
at henvise dig?”– ”Jeg har en god kollega, der interesserer sig for patienter med din
problemstilling, skulle jeg ….?”
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
A vicious circle perpetuating chronic fatigue and disability
VirusLife stress
Symptoms(fatigue, myalgia,
depression)
Physiology(loss of fitness,
muscular tension)
Behaviour(avoidance)
Cognition(”I’m ill”, I can’t be active””symptoms mean harm”)
S. Wessely and M. Sharpe 1995
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Opfølgende samtaler - generelt
Start altid med at sætte en dagsorden
Nutidige, specifikke og konkrete problemer - Ikke barndom eller fortid
Samtalen er en dialog
Der afsættes en fast tidsramme (10- 30 min)
Hjælp patienten til selv at løse problemet igennem forhandling
Aftal afslutning af samtaleserie i god tid
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Opfølgende samtaler – videre vurdering
Provokerende og lindrende faktorer Patientens egne erfaringer Erfaringer opnået gennem undersøgelser hjemme
(ugeskema, mm.)
Coping: Hvorledes kan patienten fungere trods symptomerne? Patientens egne erfaringer Erfaringer gennem træning og undersøgelser
Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis
Problemløsende teknik
Dagsorden Identifikation af et enkelt aktuelt problem Klarlægning af realistisk mål Nedbryd mål til delmål, der hver især kan håndteres Formuler forskellige løsningsmuligheder for hvert delmål Overvej pro et contra for hver løsningsmulighed Enes om foretrukne løsningsmodel (rækkefølge, tid) Overvej mulige hindringer, find udveje Opsummer programmet for problemløsning