TECHNIQUES CHIRURGICALES
Par Prof. Dr. TSHIMBILA
Heure : 45 heures théorie 15 heures pratique = 60 heures
OBJECTIFS
1. La connaissance des aspects physiques et organisationnels du milieu chirurgical.
2. La connaissance d’actes élémentaires tendant à un but déterminé et harmonieux combinés
pour l’atteindre.
Au milieu de ces manœuvres préparées, il peut toujours surgir des événements imprévus, la
difficulté inattendue que commande une réponse immédiate, précise et efficace.
3. La connaissance du matériel utilisé, leur stérilisation, leur maniement et leur entretien et
conservation
4. La mise en pratique de l’anatomie, histologie et de la physiologie humaine
5. La conception de l’intervention chirurgicale et l’analyse intellectuelle des ressources
destinées à résoudre des difficultés peut surgir au cours de la réalisation d’un acte semblant
banal a priori.
6. La connaissance des pratiques opératoires d’un grand nombre d’intervention d’urgence ou
autres peut relever de la compétence d’un médecin général et de sages conseils de chirurgien
habile et expérimenté pour éviter bien des déboires.
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INTRODUCTION
I. Le Milieu Chirurgical
I.I. L’aspect physique
a. Le centre de chirurgie
b. Le plan de bloc opératoire
c. Equipements normaux d’une salle d’opératoire
I.2. Le Contrôle de l’infection
a. La part du malade
b. La part du personnel
I.3. Le Contrôle de l’électricité
I.4. L’organisation du bloc opératoire
a. Les caractéristiques désirables du personnel
b. L’éclairage et la ventilation
I.5. Les facteurs d’infection post opératoire
I.6. Infections en salle d’opératoire
II. La Stérilisation
II.1. Historique
II.2. But de la Stérilisation
II.3. Procédés de stérilisation
a. Procédés physiques
b. Procédés chimiques
III. Préparation du malade avant l’intervention
III.1. Préparation générale
III.2. Préparation de la peau du malade
III.3. Disposition des champs
IV. Préparation du chirurgien
V. Soins postopératoires
V.1. Professions et transfusions
V.2. Antibiothérapie, Vitaminothérapie et autres
V.3. Alimentation par voie orale
V.4. Physiologie
V.5. Pansements
V.6. Instruction à donner au personnel
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VI. Complications après une intervention chirurgicale
VI.I. Complications respiratoires
VI.2. Complications digestives
VI.3. Complications cardio vasculaire et hémorragie
VI.4. Complications urinaires
VI.5. Complications cutané- nerveuses et infectieuses
VI.6. Complications locales
VI.7. Le problème de la transfusion
VII. Matériel de suture
VII.I. Types de matériel
VII.2. Les caractéristiques
a. Les fils de suture
1. La dimension et résistance
2. Matériel résorbable
3. Matériel non résorbable
b. Les instruments
1. Types
2. Contenus de différentes boîtes
VII.3. Autoclaves et matériel de suture
VIII. Anesthésie locales
VIII.1. Indications
VIII.2. Inconvénients
VIII.3. Avantages
VIII.4. Matériels et produits
VIII.5. Techniques
VIII.6. Anesthésie du doigt
VIII.7. Anesthésie du panaris
IX. Anesthésie rachidienne
IX.1. Indications
IX.2. Inconvénients
IX.3. Techniques
X. Maniement chirurgical des instruments
3
X.1. Incision
X.2. Hémostase
X.3. Noeuds
XI. Les Sutures
XI.1. Techniques
XI.2. Cas de déhiscence
XII. Les drainages
XII.1. But
XII.2. Matériel
XII.3. Drains spéciaux
XII.4. Drainage proprement dit
a. Principe
b. Acte
1. Drainage plurale
2. Drainage articulaire
XIII. L’Abcès et Le Panaris
XIII.1. Matériel
XIII.2. Technique
XIV. Fissures et Fistules anales
XIV.1. Matériel
XIV.2. Technique
XV. Dénudation
XV.1. Matériel
XV.2. Technique
XV.3. Complications
XVI. La Circoncision
XVI.1. Indication
XVI.2. Matériel
XVI.3. Technique
XVI.4. Complications
XVII. Trachéotomie
XVII.1. Indication
XVII.2. Matériel
XVII.3. Technique
XVII.4. Complications
XVIII. Biopsie ganglionnaire
Matériel
Technique
Complications
XIX. Hémorroïdectomie
Matériel
Technique
Complications
XX. Prolapsus anorectal
Matériel
Technique
Complications
XXI. Incisions abdominales
Types et indications
Techniques
XXII. Hydrocèle vaginal
Matériel
Technique
Complications
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XXIII. Les Hernies
XXIII.1. Matériel
XXIII.2. Technique
a. Hernie inguinale
b. Hernie fémorale(crurale)
c. Hernie ombilicale
d. H.L.B
XXIII.3. Hernie étranglée
XXIII.4. Complications
XXIV. Interventions sur les
Testicules
Orchidotomie ou orchiotomie
Orchidopexie
Orchidectomie
XXV. Anus artificiels
Matériel
Technique
a. Coecostomie
b. Colostomie gauche et iliaque
c. Colostomie transverse
d. Iléostomie (inutile)
XXVI. Oesophagotomie
d’extraction
Matériel
Technique
Complications
XXVII. Entérotomie de vidange
ou d’extraction
Matériel
Technique
XXVIII. Suture de la paroi
intestinale et gastrique
Matériel
Technique
Complications
XXIX. Résection intestinale
Matériel
Technique
Complications
XXX. Occlusions post opératoires
Matériel
Technique
XXXI. Appendicectomie
Matériel
Technique
Complications
XXXII. Ulcère gastro-duodénal
Matériel
Technique
a. Gastrotomie
b. Gastrostomie
c. Gastrectomie
. Partielle
. Totale
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Complications
XXXIII. Pyloromyotomie
Matériel
Technique
Complications
XXXV. Splénectomie et Splénorraphie
Indication
Matériel
Technique
Complications
XXXVI. Plaies du foie
Matériel
Technique
Complications
XXXVII. Abcès Hépatique
Matériel
Technique
Complications
XXXVIII. Cholécystostomie
Indication
Matériel
Technique
Complications
XXXIX. Cystostomie et Cystotomie
Indication
Matériel
Technique
Complications
XL Césariennes
Généralités
Matériel
Technique
Complications
XLI. Grossesse extra-utérine rompue
Matériel
Technique
Complications
XLII. Plaies de guerre
Principes de T3
Prise en charge
Complications
XLIII. Trépanation
Indication
Matériel
Technique
Complications
XLIV. Principes d’Ostéosynthèses
Indication
Matériel
Technique
Complications
XLV. Pose du plâtre
Indications
Matériel
Technique
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BIBLIOGRAPHIE
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8
19. DETRIE Ph. Paroi abdominale : voies d’abord de l’abdomen. Laparotomies d’urgence
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Revue du praticien, Tome 15, n° 551, 2001
25. BAUDRILLER N. Comment est assuré l’hygiène du matériel médical en médecine
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26. LE HORS-ALBOUZE H. et coll. : Urgences chirurgicales Pédiatriques. Rev Prat.
Tome 51, n°17, 2001
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INTRODUCTION
utrefois impossible ou difficilement réalisés, un certain nombre d’actes
chirurgicaux ont été rendus possibles grâce au progrès dû à l’anesthésie
réanimation, à la radiographie et à l’imagerie médicale d’urgence et à la
découverte d’innombrables drogues dont les sulfamides, des antibiotiques et liquides de
remplacement.
APlus efficace et plus exigeante de toute la médecine, la recherche constitue
un développement quelque fois difficile mais toujours intéressant. Ainsi, nous analyserons
d’abord la salle d’opération avec tout ce qu’elle doit contenir sans oublier les personnes qui
y œuvrent. Les techniques chirurgicales constitueront la deuxième partie de notre
enseignement.
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CHAPITRE I : LE MILIEU CHIRURGICAL
I.1. ASPECTS
Il est difficile de faire un plan général et de l’adapter à tous les hôpitaux en
matière de construction d’un centre chirurgical.
Principes
- Isoler le centre pour entourer le malade d’un climat spécial aussi bienfaisant que possible
- Eliminer toute possibilité de contamination venant de l’extérieur
- A l’intérieur, disposer d’assez de place pour les salles d’opération
- Le maintien de l’équipement dans les conditions optimales pour séparer l’équipement
stérile de ce qui est propre. Et les deux de tout ce qui est souillé.
Eléments guides
- Considérez la communauté à servir
- Les différents types de chirurgie anticipée
- L’importance de l’hôpital
- Le nombre de lits
- Le nombre des chirurgiens
- La disponibilité d’équipement pour faire le diagnostic
Les centres chirurgicaux
Un centre chirurgical doit avoir des dimensions suffisantes pour abriter les
salles d’opération, le lavabo, les armoires, les salles de travail et de stérilisation, les
vestiaires, la salle d’anesthésie et réveil, le bureau et d’autres pièces.
Dimension d’une salle d’opération
Elle doit être sur 7 m de longueur, 6 m de largeur en général. En cas de chirurgie spéciale
(neuro, thorax ou creux) il faut une salle plus grande.
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Equipement
a. Le lavabo doit se trouver entre ou tout près de deux salles d’opération. Les éviers placés
à une hauteur d’appui sont munis de robinet réglable par le genou, le pied ou le coude.
b. Les armoires doivent avoir assez d’espace pour contenir l’équipement qui n’est pas
utilisé chaque jour, l’équipement à nettoyer chaque jour, les linges à laver et ordures.
Les autres salles
Les salles de travail qui constituent, lieux de nettoyage des instruments, de l’équipement,
des gants, etc. Elles sont aussi pour la préparation des paquets de linges et des boîte
destinés à la stérilisation.
Les vestiaires : Il en faut 4 dont 2 pour les médecins hommes et femme, un pour le
personnel feminin et un pour personnel masculin. Chaque pièce contient des armoires
individuelles, WC ; un lavabo, une douche.
La salle d’anesthésie : Elle contient drogues et équipement d’anesthésiste. Elle est toujours
liée à une pièce où l’on garde le malade pour la prénarcose et le réveil.
Le Bureau : On y établit et classe toutes les fiches, dossiers, protocoles opératoires et
instruction médicale. Cette pièce peut servir aussi pour les conférences.
D’autres pièces selon les besoins du centre en fonction de l’espace disponible : une salle de
plâtre, une salle de pansement, une salle de cystoscopie, une galerie d’observation, un
laboratoire pour les examens spéciaux, une salle d’imagerie médicale.
Matériaux de construction
Ils doivent résister au feu. Exemple : maçonnerie en béton, en briques
cuites, ciment ou pierre, la charpente en métal, le toit en tuile ou ardoise ou en métal, le
châssis des fenêtres, portes en métal, le mur et plafond en matériau insonore et couvert
d’un revêtement ou tuiles qui sont durables et faciles à nettoyer. Une couleur bleu ciel clair
est reposant à défaut du blanc.
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Le plancher doit être en matériel conducteur d’électricité non glissant et facile à
nettoyer, il y a des briques à paver munies de petits morceaux métalliques qui garantissent
la conductibilité à tout moment du personnel et de l’équipement.
La plomberie et l’électricité
1. Il faut une installation assez importante de plomberie
2. Important équipement électrique avec un nombre suffisant des prises de courant. Il faut
toujours, en plus un transformateur de tension pour l’équipement du courant continu ou
alternatif.
3. Une climatisation qui exige un conditionnement d’air car la circulation d’air évite
l’accumulation des gaz anesthésiques dans la salle. La condition d’air contrôle l’humidité
et aide à diminuer la possibilité d’explosion. Il réduit également la transpiration du
personnel surtout du chirurgien. Ce qui réduit le risque d’infection. La climatisation apaise
les esprits et elle est une nécessité dans ce climat chaud.
Les matériels lourds
Il est la base de chaque salle d’opération et comprend :
- Une table d’opération
- Une machine d’anesthésie
- Les armoires
A côté de ce matériel lourd, on dispose d’articles légers comme les tables de
différents types, de tabouret et brancard. Ce meuble est toujours en métal. Et tout
équipement mobile doit être muni de roulettes pour faciliter son déplacement.
L’Eclairage
Les interventions chirurgicales se font toujours sous l’éclairage artificiel ne
projetant pas d’ombre et ne causant pas de reflet. Cette lumière ne donne pas une chaleur
intense. Il doit s’accommoder à toute position avantageuses. Toujours prévoir une source
de lumière supplémentaire en cas de panne d’électricité.
Les machines à laver
Sont utilisées pour les instruments et gants y compris le linge. Il faut ajouter aux
machines les autoclave et poupinel dans la salle de travail et stérilisation.
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Notons que tout matériel de chauffage doit être gardé dans la salle de travail pour éviter
tout risque d’explosion à cause de l’emploi du gaz anesthésique dans la salle d’opération.
I.2. LE CONTROLE DE L’INFECTION
1. La part du personnel
A l’arrivée, le personnel entre au vestiaire pour enlever la tenue de la maison y
compris les souliers et porter le costume de service. La circulation est limitée et interdite à
tout personnel étranger. Il ne faut pas aller avec la tenue du centre dans d’autres
départements. Mais l’exception est faite pour l’anesthésiste et technicien (parfois) qui sont
obligés d’amener l’opéré dans d’autres département (salle de réveil du malade).
2. La part du malade
Il faut connaître l’identité complètement du malade y compris son état. Et l’amener
au centre en passant par un service de réception où tout l’équipement de la maison doit
rester pour ne pas contaminer le centre. Dès la réception, le malade est amené sur le
brancard. Le brancard qui ramène le malade en salle doit être soigneusement nettoyé avant
de regagner le centre ou à la salle d’opération.
I.3. LE CONTROLE DE L’ELECTRICITE
Pour éviter le danger associé à l’emploi de l’électricité, il faut :
1. Essayer de maintenir la salle d’opération à une température de 21-24°C avec une
humidité relative de 55% à 60%.
2. Garder le plancher propre
3. Vérifier les appareils avant utilisation et assurer leur contrôle chaque jour pour l’intérêt
du malade et du personnel
4. Débrancher les appareils avec douceur. Ne jamais tirer sur le fil brutalement . Eviter
l’emploi de rallonge en ayant le plus de prises de courant possibles.
5. S’assurer de l’absence d’étincelles dans les prises et appareils (source d’explosion).
S’assure que tous les articles et conducteurs pour éviter la présence de courant statique,
autres sources d’étincelles et explosion.
Mesures de sécurité
1. Connaître en détail tous les règlements de sécurité de l’hôpital et du bloc opératoire.
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2. Bien connaître l’emplacement de chaque extincteur d’incendie et son mode d’emploi.
3. Bien savoir ce qu’il faut faire en cas d’incendie ou d’autres catastrophes : une tempête,
etc.
4. Ne jamais toucher une prise ou un commutateur pendant qu’une autre partie du corps
touche un objet en métal (robinet,..)
5. Ne jamais laisser toucher une machine d’anesthésie par un appareil électrique
quelconque.
I.4. L’ORGANISATION DU BLOC OPERATOIRE
I.4.1. La Raison d’être du centre
- Il s’agit soit de la promotion de la santé d’une population donnée d’une communauté.
- Le B.O. fait partie de l’ensemble (hôpital) et doit avoir une mini administration pour son
fonctionnement. Ainsi le chef de bloc (infirmier) le dirige et gère un certain nombre
d’infirmier (hommes et femmes), des garçons et filles du centre.
- L’infirmier chef planifie le travail et assure la gestion des biens et du personnel du B.O. Il
doit être revêtu d’une autorité et doit connaître le comportement de toute personne œuvrant
dans ce milieu chirurgical. Il distribue et surveille leur réalisation.
- Les caractéristiques désirables du personnel
Le personnel du centre chirurgical comprend :
Le personnel professionnel (chirurgien, anesthésiste, infirmiers)
Le personne adjoint (technicien et responsable du nettoyage : garçons et filles du centre.
Ce personnel doit être en bonne santé, respectueux et gentil, agréable ayant l’esprit
d’équipe. Il doit être capable de travailler avec les autres dévoués pour le malade, leur
camarade et l’hôpital
En plus de ces caractéristiques communes, le chirurgien et l’infirmier chef doivent
servir de modèle à toute l’équipe. Le Chef se forcera d’être calme et sympathique même
dans des cas d’extrême urgence car c’est celui qui, par ses mots et gestes, inspire à chacun
le désir de toujours mieux faire. Ainsi à son tour, il faut qu’il puisse compter sur la
coopération et la volonté de toute l’équipe.
Le personnel doit maintenir et manifester un intérêt et désir d’apprendre et de se
perfectionner.
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- L’éclairage et la ventilation
La lumière ne doit pas avoir le reflet. Les fenêtre doivent avoir 3 m sur 1,5 et être
couverte d’une toile moustiquaire à maille. Eviter le courant d’air. Et le matériel stérile
entre par la portée opposée à celle de la sortie du matériel non stérile.
Le Chef et son équipe entrent par une porte, celle de l’entrée du matériel stérile et sortent
par celle de la sortie du matériel non stérile.
Il faut prévoir une sortie de secours à la salle d’opération.
1.5. FACTEURS D’INFECTION POST OPERATOIRE
Loin de dénombrer, toute la multitude des facteurs d’infections postopératoires,
nous épinglons néanmoins les suivants :
1. La mauvaise construction du Centre Chirurgical et cela du point de vue de
- La communauté intéressée
- Différents types de chirurgie pratiquée
- Plan et matériau de construction y compris la circulation, l’éclairage et la ventilation en
son sein.
2. La mauvaise préparation du malade.
3. Maintien du B.O en état de malpropreté
4. Mauvaise gestion du B.O. à côté d’un manque de planification du travail dans cette
unité.
5. Mauvaises conditions d’hébergement des malades (les septiques dans une même salle
que les aseptiques)
6. Mauvaise répartition du personnel chargé de pansement y compris la mauvaise
hiérarchisation de pansements.
7. Le non respect des normes d’asepsie et d’antisepsie
8. Les interventions longues et occasionnant des manipulations tissulaires délabrantes
9. L’état de santé du personnel œuvrant au centre qui doit être bonne ni pas meilleure
10. Le bavardage inutile en salle d’opération ou au moment du pansement .
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1.6. FACTEURS D’INFECTION EN SALLE D’OPERATION
1. Malpropreté du B.O.
2. Etat de santé du personnel qui peut être affecté
3. Usage du matériel non stérile
4. Brossage insuffisant des mains
5. L’usage des vieux gants pouvant être troués
6. Non respect des mesures d’asepsie et antisepsie
7. Bavardage inutile pouvant faciliter l’instillation des gouttelettes de salive et des
mucosités bucco-nasales sur le champ opératoire.
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CHAPITRE DEUXIEME : LA STERILISATION
Du point de vue historique, la première source de stérilisation connue est le
feu sous forme de chaleur. En effet on peut stériliser n’importe quel objet à une
température de 100°C et pendant une heure de durée.
1. LA SEPSIE
C’est l’état d’un organisme contaminé ou infecté par les pathogènes. Une blessure infectée
= blessure septique.
2. LA SEPSIE CHIRURGICALE : est limitée aux infections qui proviennent d’une salle
d’opération et se rapportant à l’intervention chirurgicale.
3. L’ASEPSIE
Est l’état d’être sans infection. Elle est aussi une méthode préventive pour empêcher
l’introduction de pathogènes. Ainsi en salle d’opération, elle s’obtient en utilisant les
méthodes de désinfection et de stérilisation. C’est aussi un procédé évitant la
contamination par des micro organismes. Ainsi ni le chirurgien, ni des assistants ne
touchent jamais un objet non stérile pendant l’intervention. Les autres membres ne
touchent pas les objets stériles avant la fin de l’intervention. Celle-ci est terminée quand le
pansement est posé.
4. L’ANTISEPSIE
Est la destruction systématique des germes là où ils se trouvent à l’aide d’un produit
chimique comme antiseptique. Un antiseptique est bactériostatique de l’Inhibition de la
prolifération e bactéries. Cette action est réversible. Quand l’antiseptique est enlevé, les
bactéries reprennent leur multiplication. Parfois, un antiseptique tue les bactéries devenant
ainsi bactéricide.
5. CHIRURGICALEMENT PROPRE
Désigne un champ opératoire qui est à un pas d’usage. Le dernier pas étant de le rendre
antiseptique.
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6. DESINFECTION
Elle comprend tous les procédés physiques ou chimiques détruisant le micro-organisme.
Les plus communs de ses moyens sont : les produits chimiques, l’eau bouillante et la
radiation UV.
Le désinfectant est un produit bactériostatique et parfois bactéricide employé sur les
surfaces inanimées (murs, tables, planchers, les instruments). Aucun désinfectant n’est
assez fort pour tuer les spores résistantes.
7. STERILISATION
Elle est le procédé par lequel tous les genres de microbes sont détruits : levures, virus,
bactéries en forme végétative et en spores. Est stérile tout objet ou instrument ne contenant
ou ne comportant pas de microbe. Le mot stérile a un sens absolu. Il n’y a pas de stade
intermédiaire, donc un objet ou un instrument est ou non stérile.
II.2. BUT DE LA STERILISATION
1. Supprimer tous les micro-organismes
2. Contribuer à la réussite de l’acte chirurgical
3. Rassurer toute l’équipe opératoire dans l’exécution de leurs actes.
II.3. PROCEDES
La désinfection est un moyen d’éliminer les micro-organismes pathogènes. Elle
s’oppose à la stérilisation qui est la destruction de tous les micro-organismes pathogènes
ou non.
Il y a une grande variété des moyens de désinfection et de stérilisation.
a) Procédés physiques
Four à l’air chaud : on l’amène à une température de 160°C. Le Poupinel contient un
ventilateur pour égaliser la température et accélérer le chauffage. C’est une chaleur de
conduction qui contient le protoplasme des bactéries. Même à cette température très variée,
il faut longtemps pour tuer les microbes.
La durée nécessaire pour la stérilisation par la chaleur sèche tient compte de la nature du
matériel.
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MATERIEL DUREE
Verrerie 60 minutes
Instruments 120 minutes (les places dans un panier à mailles)
Aiguilles 120 minutes (Idem)
Huiles 120 minutes (Limiter à quantité à 30 ml
constituant à peu près une couche de 7 ml
Vaseline 120 minutes (idem pour les huiles)
Gaze de vaseline 150 min. XX bandes
XX Bandes Pas plus de 120 g de vaseline
Poudre 120 minutes (30 g/paquet)
- Le flambage : on fait passer l’objet à désinfecter, s’il est inaltérable à l’action du feu à
180°C. La flamme provient de l’alcool à brûler versé sur l’objet ou provient d’un Bec
bunsen. C’est un moyen utilisé pour une stérilisation d’urgence.
- Le fer à repasser : la température doit être comprise en 200 et 300°C. Il faut repasser les
deux faces d’un linge en ayant pris soins de mettre un masque et bonnet. Si le linge est
lourd, il faut repasser une ou deux fois. Et ces linges ne sont touchés qu’avec les pinces et
mis dans un tambour stérile.
CHALEUR HUMIDE
- Eau bouillante : les objets à désinfecter sont plongés dans l’eau froide qui sera portée à
l’ébullition à 100°C pendant 30 minutes. Ce procédé n’est pas fort pour détruire les spores
et virus (hépatite). On y augmente l’efficacité bactéricide de l’eau bouillante en y ajoutant
le carbonate de sodium en solution à 2% ou l’oxyde de Na en solution à 0,1%. C’est
pratiquement la soude caustique. Un tel traitement détruit les spores en 15 minutes et
diminue l’action corrosive de l’eau bouillante sur les instruments. On compte la durée à
partir du début de l’ébullition. Et il faut maintenir la même température pendant 30
minutes. Il faut régler la chaleur pour maintenir une ébullition modérée. Ce qui évite
d’épuiser l’eau avant les 30 minutes.
- Vapeur d’eau sous pression
- Autoclave ordinaire
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Est le moyen le plus efficace pour détruire toutes les formes de microbes et leurs spores.
La chaleur détruit les micro-organismes par la dénaturation, peut-être par la coagulation
des protéines microbiennes. La valeur pénètre les matières poreuses plus rapidement que la
chaleur sèche.
Un autoclave est un appareil en métal, une armoire dont la fermeture hermétique est
obtenue par la pression intérieure de la vapeur d’eau qui permet de soumettre à des très
hautes températures des objets qu’on y renferment. La vapeur saturée ne peut ni abaisser sa
température sans abaisser sa pression ni augmenter sa température sans augmenter sa
pression.
Ainsi, on parle de la vapeur saturée à une telle température ou à une telle pression.
La vapeur saturée entrant dans l’autoclave sous pression déplace l’air vers le bas, l’air est
deux fois plus lourd que la vapeur et l’air sort par une valve et un thermomètre est placé
près de cette valve et mesure la plus basse température dans le stérilisateur.
La période de stérilisation commence quand ce thermomètre indique 120°C . A cette
température, la pression est de 15 livres par pouce² ou 1,06 Kg/Cm²
Pendant la stérilisation la vapeur rend sa chaleur en se condensant à l’état liquide. Pour
permettre une pénétration profonde rapide et complète de la vapeur, il faut savoir arranger
le paquet dans l’autoclave, il faut que la vapeur touche toutes les surfaces pendant le
procédé pour détruire tous les micro organismes.
Autoclave à haute vitesse ou autoclave flash.
Est utilisée pour la stérilisation urgente des instruments sans les emballer. Il a la
même constitution et le même fonctionnement que l’ordinaire mais il permet une
température élevée 132°C à 133°C. On sait que l’augmentation de la température diminue
le temps de stérilisation.
Autoclave à haute température pré-vide.
Dans cet appareil l’air est partiellement évacué avant que la vapeur saturée n’entre.
On élimine l’air des paquets et la vapeur pénètre directement jusqu’au centre de chaque
paquet. Le cycle de cet autoclave comprend une période de pré-vide et une période
et de post-vide. Dans la période complète de stérilisation, la température reste entre
133°C et 134°C. Grâce à cette température élevée et au séchage accéléré la durée de
stérilisation est raccourcie.
21
Tout le fonctionnement de cet autoclave est automatique, la température, le temps de
stérilisation et les unités de vide. 15 à 16 mmHg sont inscrits sur une carte en forme de
cercle = GRAPHIC CHARTS.
Stérilisation moderne à pression vide.
Il atteint une température de 14I°C. Son fonctionnement comprend un cycle
alternant, une température élevée et une température réduite. Le rehaussement de la
pénétration de la vapeur et le raccourcissement du temps total de la stérilisation
constituent son efficacité.
Les principes standardisant les techniques de stérilisation avec n’importe quel
autoclave sont :
1. Le spécialiste consciencieux et digne de confiance
2. Les méthodes exactes d’entretien du matériel chirurgical (nettoyage, défection, rinçage
qui sont préliminaire à l’assemblage et emballage de ce matériel pour assurer le contact
en direct de la vapeur).
3. Le chargement en règle du stérilisateur
4. Le contrôle de l’efficacité et de la régularité du stérilisateur
5. La durée de l’exposition de la chaleur qui assure la pénétration complète de la charge et
la destruction de toute vie microbienne
b/ Procédés mixtes
- Le Gaz d’oxyde d’éthylène : on le fait entrer dans l’autoclave sous pression après avoir
évacuer l’air utilisé pour les objets sensibles à la chaleur. Il est coûteux et demande
beaucoup temps et de précaution car inflammable et vésicatoire à la température normale
dans la salle d’opération.
- La désinfection : c’est un procédé chimique ou physique détruisant les germes
pathogènes et utilisant les procédés souvent :
Rayon méthode de désinfection. Sont produits par la lampe de QUARTZ à vapeur de
mercure les UV tuent les microbes dans l’air. Application plus courante : rideau UV à
travers les portes ou au de la table à instruments stériles. L’air de toute la salle est
partiellement désinfecté car la circulation normale la porte au contact du rideau.
Le lavage : le bain à l’aide de l’eau et du savon qui est un produit détergent diminue le
nombre des micro organisme/mm3.
Brossage : l’usage d’une brosse à poils semis rigides car les poils de la brosse pénètrent
dans les sinuosités cutanés jusqu’aux glandes. Cela diminue davantage le nombre de
22
micro-organismes. Les brosses doivent être conservées dans un désinfectant pour éviter
la prolifération ou encore il s’agit des poils du sanglier. La manche est en bois ou en
Bakélite ( matière plastique obtenue en traitant le formol pour le phénol). Il est conseillé
de soumettre ces brosses à une stérilisation par ébullition d’eau bouillante une fois par
semaine et les conserver dans un désinfectant.. Actuellement il est préférable et même
obligatoire que chaque chirurgien dispose de sa brosse à cause du risque du SIDA.
L’eau oxygénée : Elle agit par libération d’une molécule d’Oxygène instable. Elle est
généralement peu efficace car bactéricide en présence des germes anaérobies
Ether : Produit volatile pour dégraisser la peau et les mains. Il prépare une surface.
Passer les mains dans l’alcool iodé après l’éther.
Ultrasons : A une certaine longueur d’onde déterminée, les vibrations sonores
décrochent les microbes en suspension. Procédé généralement efficace mais non indiqué
pour les matériels en plastic et caoutchouc.
Un certain nombre des produits chimiques : doivent arriver au contact du germe en
ayant une concentration suffisante après un temps suffisamment long pour assurer la
destruction.
1. Alcool éthylique
C’est à partir de cet alcool que l’on peut obtenir l’alcool dénaturé. Efficace
contre la plupart des germes sauf pour les sporules. Utilisé pour la stérilisation de la peau
(champ opératoire) mains de médecin et assistant après le brossage, le séchage de la peau
par évaporation.
La conservation des instruments ou matériels stérilisé (catgut chromé,
etc...). Le maintien stérile des pinces réservées à la prise des instruments stériles (pinces
porte-object). Egalement utilisé pour désinfecter (nettoyer) les pourtours de la plaie. Il faut
a jouter le nitrite à 2% pour combattre la rouille.
La durée de conservation des instruments stériles est de 7 à 10 jours ; sinon l’on
réalise un véritable bouillon de culture.
2. Le formol
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Souvent sous sa forme aldéhyde à 40% Très efficace même contre les
spiralés à condition d’ la durée d’explosion. Utilisé dans la stérilisation du matériel en
plastic et caoutchouc (sonde, drains gants, tuyau d’aspiration). Il faut laver le matériel
immédiatement après usage pour éviter l’oxydation du matériel métallique sort.
Les instruments peuvent au formol notamment aux ne supportant pas la
chaleur. Utilisé aussi dans le traitement des pieds puants et de salle. La durée d’exposition
est de 48 heure. Mais s’il y a coagulation, les formol n’entre pas en contact avec les
protéines bactériennes.
Ne jamais lubrifier la sonde.
La lubrification se fait (avant du moment de l’usage.
Les caractéristiques
Formol est très piquant
Ne pas dépasser trois semaines de conservation du matériel dans le formol car il
possibilité de cristallisation dans la lumière de la sonde. Donc il faut écraser la sonde (.)
pouce et index pour écraser toute concrétion calcaire. Laver la sonde la sécher et ensuite
la remettre au formol. La conservation des instruments dans des lieux secs pour prévenir
les conservation est indispensable.
Utilisé pour embaumer les cadavres et constitue ainsi une source financière de certains
médecins alors que l’embaumement est l’apanage du médecin hygiéniste disposant du
matériel adéquat.
3. Oxyde d’éthylène
Utilisé sous forme gazeuse. Et doit être conservée dans une bonbonne pour
son transport. Assez pensant et très toxique. Il diffuse aisément dans l’atmosphère. Assure
la stérilisation des gants et matelas. Si on le chauffe pendant 60 minute, il atteint 40°C,
50°C et améliore sa capacité de diffusion même dans les cristaux des objets purulent.
Il faudra emballer sonde et gants dans du plastic et le stériliser à l’oxyde
éthylène. Il existe un appareil semblable à l’autoclave que l’on relie à la bonbonne pour
son utilisation.
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4. Savon
Il stérilise par action mécanique ou frottement mais ils le sont plus si on leur
ajoute un acide (savon antiseptique auquel on ajoute l’acide phrénique par exemple sont
alors détergents.
5. Colorants
Le mercurochrome à l’eau ou alcoolisé à 0,2%. Il a un mauvais goût et tache
les
Utilisé pour le tannage des peaux et champ opératoire. Il faut éviter le mercurochome
alcoolisé sur les muqueuses, autour des orifices et sur la peau du niné.
6. Produits à base de chlore
Chloramine est le même produit que n’ utilise pour le S de DAKIN. Il s’agit de la poudre
sous forme de co à 500 Mg. L’addition de 10 mg de chloramine à 1 litre d’eau rend cette
dernière potable après 30 minutes.
La solution de DAKIN : Elle est protéolytique. Grâce à cette propriété qu’elle liquéfie le
pus et les matières en putréfactions. On l’utilise en S goutte à goutte pour détersion des
plaies infectées notamment ulcère, plaie cancéreuse, l’infection importante de plaies
opératoire ou trauma.
Dans d’autres cas, on assure le pansement humide à cette $. Il ne faut pas l’exposer à la
lumière sinon elle perd de son efficacité.
Pour un litre d’eau , il faut 2 g de chloramine.
Eau de Javel : C’est une $ à la chloramine. On utilise 5g pour un litre d’eau. Elle est
utilisée pour le nettoyage.
Le Dettol : $ utilisé pour le bain de siège ou pour désinfecter la peau.
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7. Les produits à base d’iode
Teinture d’iode : très est très toxique, elle n’est plus utilisé. Elle est composée d’une $
d’iode et iodure dans l’alcool éthylique. Huit gouttes rendent un litre d’eau potable après
30 minutes.
Le lugol : La $ est utilisée en Gynécol. Pour le test de SCHILLER dans le dépistage du Kc
du col utérin et dans la préparation de la chirurgie de goitre par voie orale.
Préparation : 1 g d’ode;
2 g d’iodures de K pour 100 ml d’eau.
Quatre gouttes de Lugol rendent un litre d’eau potable après trente minutes.
Alcool iodé : c’est le meilleur antiseptique en chirurgie souvent par le champ opératoire. Il
colore peu, son évaporation est moins rapide que celle de l’alcool dénaturé.
Inconvénients : brûlure des muqueuses et peau fragile. D’où l’interdiction de l’utiliser chez
les plus petits enfants, sur les légions fragiles (muqueuses), le périnée, le pourtour des
orifices.
Poudre et la gaz iodoformes : utilisées pour stériliser, drainer et assurer l’hémostase d’une
poche ou d’un abcès après avoir vide l’épanchement. La gaz iodoformée est Rx opaque et
appartient à l’histoire pour notre milieu.
8. Les produits mercuriels
Les subliné corrosif ou chlorure mercurique : utilisé comme antiseptique externe dans une
$ à laquelle on a joute une chlorure de Na et du carmien d’indigo.
Les sublimé mercureux ou calomel est plus doux que le premier. Utilisé pour la
conservation des brosses de chirurgicales. Mais leur action est contrecarrée par le sg, le
pus, le savon. D’où la nécessité de bien nettoyer, rincer et sécher le matériel.
L’oxyeyanure à 1/400 : Antiseptique léger peu irritant utilisée en Urologie pour le rinçage
des vessies purulentes
Le mercurochrome : elles peut être aqueuse ou alcoolisée. On l’utilise sur les surfaces
cutanés. Notons que le mercure est nephotoxique s’il est utilisé sur le grandes surfaces
sensibles (brûlures).
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Avec cette $, on assure le tannage des plaies et des surfaces contenant les plaies
opératoires, plis et creux axillaires.
9. Produits à base de Phénol
Acide phrénique : utilisé en ORL un odeur très désagréable et réalise un très forte réaction
cutanée.
Créoline : utilisée souvent pour le plancher
Dettol : désinfectant assez léger combinant les effets de chlore et phénol. Utilisé pour le
lavage de la peau, bain de siège chez les porteurs d’hémorroïdes et fissures anales. Mais
aussi pour le maintien de la propreté.
Notons qu’une gamme d’antiseptique à base d’ammonium quaternaire le CETRIMIDE.
27
CHAPITRE III : PREPARATION DU MALADE AVANT
L’INTERVENTION
III.1. PREPARATION GENERALE
Pour le malade et famille, une intervention chirurgicale est un événement
qui s’accompagne souvent de grandes appréhensions. Le malade entrant dans l’hôpital
pénètre dans un milieu étranger en quittant son milieu social et familial.
C’est à l’infirmer de bien connaître et observer le malade. Il u n rôle importante dans la
préparation psychologique et physique du patient.
Préparation psychologique
Une intervention chirurgicale est toujours précédée d’une réaction immotivé
apparente ou non. Le chirurgien donne les explications nécessaires concernant l’opération.
L’infirmier vérifie si le malade a bien reçu les explications et instructions sur les examens
médicaux qu’il doit subir et le régime alimentaire qu’il doit suivre éventuellement.
L’infirmier facilite le rapport entre la famille et le médecin car la famille doit être au
courant de tout ce qui se réalise et se programme.
Les éléments entravant le préparation avant l’intervention :
La peur de l’inconnu
la peur de la mutilation
la peur de la mort
la peur de la douleur
la peur de l’anesthésie
L’infirmier trouve pour chaque malade un moyen d’apaiser ses craintes et
de lui assurer une certaine tranquillité de l’esprit. C’est l’infirmier qui met tout en oeuvrant
pour que le malade reçoive l’aide spirituelle dont elle a besoin. Sous d’autres cieux la
préparation psychologique est appuyée par le psychopathologie.
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La préparation physique
Le médecin visite soigneusement le malade afin d’établir les demandes
d’analyses et des différentes exploration au labo, en radio en cardio, en endoscopie dont les
détails correspondent à l’opération envisagée.
Au labo
Sang:
Hémogramme complet
Hb > 10 g% Elle représente une fonction vitale en soin mais une charge
Hct 45% chez l’homme et 42% chez la femme représente une masse de OR qui est une
masse utile pour la respiration. C’est l’exemple plus fidèle Hct=Volume globulaire en
%
Volume sgn total
GR, GB, FL, VS, le fibrinogène, taux de plaquette
Urée, Créatinine, Test hépatiques, Glycémie à jeun, TS, et TC
GE, GF, HIV Test
Urines
Albumine
Sucre
Sédiment à frais qui peut commander une urinoculture en dehors de toute anomalie
macrosp.
Selles
Helmithes et Protozoaires
Coproculture indispensable parfois
sans occulte, la digestion
En Radiologie et I.M
Une scopie cardio pulm
Un cliche radiographie cardiopulm (face srt)
Echographie si elle est indispensable.
Certains exploration est faites à la demande du chirurgien.
En Cardiologie
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ECG est indispensable et obligatoire. Dans nos milieux, elle est réservée souvent au sujet
âgé par manque d’équipement s’il n’ya pas d’indication clinique.
En endoscopie
Contrôler les voies respiratoire et l’oesophage. Au besoin, contrôler la vessie et l’urètre.
N.B. : D’autres explorations seront faites en fonction de l’affection et du
traitement chirurgical à expliquer. Ex. Trauma crânien, ostéo-articulaire,
occlusion intestinale aiguë.
Avant une intervention facultative, il faut que le traitement du paludisme et ver intestinaux
soit complété par un résultat de labo négatif.
Il faut corriger une anémie préexistante car le sang en bonne santé est un
élément précieux qui permet au malade de passer sans incidents par l’anesthésie,
l’intervention et la guérison. Une bonne nutrition et hydratation sont nécessaires avec les
interventions chirurgicales.
Pour les interventions pulmonaire, la physiot resp. est particulièrement
importante. Sauf urgence, le malade doit donner son consentement avant l’intervention,
l’autorisation écrite doit être rédigée en 2 ou 3 langues les plus connues de la région. Ce
consentement doit porter les signatures des témoins 1 ou 2 selon le règlement de l’hôpital.
Si le malade est mineur ou inconscient, son gardien peut donner son consentement. Si le
patient ne peut pas écrire, il apposera son empreinte digitale à côté des signatures des
témoins.
La veille de l’intervention suivant les prescriptions du chirurgien , mais
effectue les soins préparatifs. Un bain ou une douche, un rasage larg. sans écorchures.
Quelques chirurgiens préfèrent le rasage fait le matin avant l’intervention, un lavement
évacuateur en fonction de l’intervention programmée, alimentation légère jusqu’à 6 heure
de l’intervention selon le type de l’affection et chirurgie (pus de fruit) par exemple.
Il faut éviter de donner le Na (beaucoup) en perfusion au normal car après
l’intervention il y a une sécrétion max d’aldostérone avec risque d’œdème. La diète doit
contenir très peu d’éléments graisseux. Il faut tout mettre en oeuvre pour que le malade ait
30
une excellente nuit avant l’intervention. D’où l’usage de bar bituriques et/ou du Diazepam
comme calmant, sédatif ey anxiolytique.
Un débit urinaire moyen doit être maintenu. Il faut éviter les purge car il y a
risque de prolongation d’iléus souvent fonctionnel, l’action d’une purge et accélération de
péristaltisme de tout le T.D. et l’on perd énormément de l’eau de K de Cl. Cela crée un
état d’acidose métabol et le métabol hépatique est ralenti. On préfère le lavement
évacuateur qui n’intéresse que le colon. On assurera dans la préparation du T.D., le coton
devant être vide ou le plus vide possible, un lavement à minuit et le lavement à 5 heures à
cause de l’iléus qui suit en général les interventions chirurgicales souvent abdominales.
Il vaut mieux que l’anesthésiste parle avec le malade la veille de
l’intervention pour répondre aux questions du malade et d’écrire le type d’anesthésie et
l’anesthésique envisagé, il contrôle le dossier et donne à l’infirmier la prescription de la
prémédication.
III.2. PREPARATION DE LA PEAU DU MALADE
1. Douche ou bain exception faite des interventions d’urgence. Le malade prend un bain
savonneux abondant avec friction de tous le corps et en particulier de la région
opératoire. But : rendre la peau propre sans l’irriter.
2. Rasage le plus large possible raser la région opératoire par exemple des pectoraux pubes
pur ne pas être gêner lorsqu’on est obligé des ‘élargir après. Il faudra raser même les
endroit où il faut mettre le sparadrap.
Quant il faut-il raser ? Juste à la salle d’opération ou avant.
On utilise une lame de rasoir et un antiseptique (Hexachlorophène) qui est un antiseptique
phénologique très toxique s’il entre dans la circulation. Eviter donc de blesser le malade ,
la rasoir peut être sec) si l’intervention est urgente. Mais il faut savoir que le savon rand le
rasage facile et aisé.
On peut différemment utiliser une crème dépilatoire (composé chimique). Avec une main
gantée, on étale une couche estimée à après 10 minutes on peut enlever la crème et le
poils doucement à l’aide d’un abaisse-langue. On lave ensuite la peau au savon et à l’eau.
L’emploi de la crème évite la possibilité d’écorchure prov du rasoir et est plus confortable
31
pour le maladie. Mais il peut causer une réaction allergique transitoire de la peau du
périnée.
3. La désinfection du champ opératoire
Après rasage, la peu est brossée au savon à l’eau stérile ou bouillie. Le brossage d’un
badigeonnage du champ opératoire à l’aide de l’alcool dénature cédant place à
l’application d’une couche d’alcool iodé. 10 minutes après, on èche la ligne d’incision avec
un tempo imbibé d’alcool dénaturé pour commencer l’intervention.
Cas particulier.
1. Désinfection des muqueuses se fait de façon particulière. Un décalage mécanique
précède le lavage soit avec de l’eau bouillie, du sérum physiologique tiède soit avec un
antiseptique non irritant ( S de KMnO4 à 1%o oxycyanure de mercure à 4%o, d’H2O2
etc)
2. Pour les plaies infectées les ligaments qui les entourent seront désinfectés à l’alcool
iodé, les plaies elles mêmes badigeonnées avec une sln moins irritantes ayant une
action coagulante moindre (H202, sln de Dakin).
3. Fistules seront cautérisées avec un antiseptique puissant le Nitrate d’Argent, Chlorure
de zinc, iode sont thero cautère.
III.3. DISPOSITION DES CHAMPS
Plusieurs modèles existent souvent le type d’intervention et habitudes du
chirurgien. Par exemple si l’on doit inciser dans la région sous ombilicale, on utilise
d’habitude deux modèles :
Schéma S.V.P. 1 er modèle
2ème modèle
Le premier modèle
Le Ier champ recouvre le membre inférieur
32
Le 2ème champ recouvre la partie supérieure du corps, de l’ombilic jusqu’à dépasser la
base du cou.
Le 3ème complète le premier
Le 4ème est un champ fendu au milieu dont la fente correspond à la taille de l’incision.
Ce dernier champ couvre tous les autres.
Le Deuxième modèle
Le 1er membre inférieur
Le 2ème partie supérieur du corps comme premier modèle
Les 3 et 4è s’opposent latéralement reliant les deux champs inférieur et supérieur pour
délimiter la région d’opération. Il semble être meilleure.
N.B. Les autres dispositions du champ et différentes positions que l’on donne au malade
pour une intervention déterminée (lors du stage).
L’infirmier en salle d’hospitalisation doit retirer les bijoux, la montre,
épingles à cheveux, les prothèses. Il place des petits objets dans une boîtes étiquetée et
réservée à cet usage. L’étiquette et met à part les grandes prothèses, les jambes artificielles
par exemple, on enlève aussi le maquillage et le vernis à ongles.
Si le malade porte une alliance, un anneau nuptial par exemple, qui est
difficile à enlever ou que le malade ne désire pas enlever, il faut l’attacher au doigt avec du
sparadrap ou au poignet à l’aide d’une fissile pour éviter de la perdre. Une liste de contrôle
est attaché au dossier du malade et contient tous les procédés exigés dans chaque hôpital
pour chaque malade avant son entrée à la salle d’opération.
Liste de contrôle des activités opératoires
Pavillon :
Nom et Post nom
Eléments considérés Observations Parafe de l’Infirmier
Champ opératoire préparé OUI NON
Bijoux
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Cheveux préparés
Etiquette d’identification attachée
Consentement à l’intervention signé
Signes vitaux notés sur la fiche appropriée
Médication préopératoire donnée
Compte -rendu du laboratoire Hb, Hct, GS
Urines
Selles
Côtés du brancard en place
Heure de la miction la plus récente
Pour certaines interventions, faire uriner le malade avant son départ pour la
salle d’opération et une sonde vésicales ballonnée doit être mise en place. Il faut que le
malade à la salle d’opération habillé e une tenue propre et repassé. Le transport du malade
au centre se fera sur le brancard préparé au centre tout en considérant le confort et la
sécurité du malade.
Il faut surveiller les perfusion I.V. pour éviter qu’un mouvement insolite ne déplace une
aiguille dans une veine. Il faut également éviter de bousculer le tube, les drains et les
sondes et de savoir qu’une personne a besoin d’un immobilisation pendant le transport. Il
faut garder la sangle de brancard et maintenir la ceinture du patient et les supports latéraux
du brancard et maintenir la ceinture du patient et les supports latéraux du brassard dans une
position qui empêche le malade de tomber. Le dossier du malade sur le brancard, on roule
ce dernier toujours doucement, le pied du malade en avant.
A son arrivée au centre, le malade est salué par un infirmier qu’il identifie par son nom et
le rassure par tous les moyens possibles notamment l’expression du visage, le mot, la voix,
le contact de la main. Un malade déjà prédiqué ne reste jamais seul sur une table ou
brancard. On place le malade dans une chambre tranquille.
34
CHAPITRE IV :
PREPARATION DU CHIRURGIEN ET AIDES
GENERALITES
Le chirurgien et ses aides peuvent être dangereux par leurs mains, les
germes de leurs cheveux et barbe, par expulsion accidentelle des gouttelettes salivaires
(pestions) voire des mucosités bucco-nasale ou pulmonaire.
Absolument il est nécessaire qu’il protège le malade contre tous ces
moyens. Le Chirurgien devra toujours se préoccuper de la propreté au ses chirurgical du
mot, de ses mains et vêtements. C’est dans ce but qu’il évitera de pratiquer sans gants et
vêtements spéciaux des autopsus des exercices de médecine opératoire de pansement sales
ou non, des exploration aseptiques ou non. L’usage des gants en caoutchouc pour ses
différentes pratiques a rendu ces règles moins impérieuses.
Néanmoins, le chirurgien aura constamment le souci de l’asepsie de ses mains. Il aura soin
de ne pratiquer les pansements septiques qu’après avoir terminer en débutant toujours par
celles qui demandent l’asepsie la plus rigoureuse.
Il se servira autant que possible des pinces pour faire ses pansements. Il
habituera le personnel qui l’assiste à cette impérieuse discipline et saura le persuader de ces
principes fondamentaux qu’il est plus facile de prévenir. L’infection qui la combattre.
Ainsi, doit être éviter le bavardage inutile. Un Chirurgien enrhumé ou qui tousse ne doit
pas opérer.
PROCEDER
1. Tenue du Chirurgien
Après une douche corporelle savonneuse et abondante prise à domicile
mais de préférence au centre, le chirurgien et ses aides porte chacun un pantalon et une
chemise propre et bien repassé un bonnet et un masque pour terminer par a ise de bottes en
tissus, en sabot, en caoutchouc voir en cuir.
35
2. Stérilisation des mains
Deuxième étape de la préparation du chirurgien et coll. Elle consiste en :
- Brossage des mains à l’aide du savon antiseptique (Savon Monganga de préférence) et de
l’eau bouillie ou stérilisée à l’autoclave. Cette eau doit être utilisée chaude et inhérente si
possible. Parfois on a recours à une série de cuvettes stérilisées. Le brossage dure 5 à 10
minutes pour les mains propres. Celle-ci n’est pas respectée en cas d’urgence. On peut aller
jusqu’à 15 minutes pour certaines interventions.
Après l’intervention, l’équipe opératoire se déshabille, porte d’autres habits.
Nettoyer les gants à l’eau et savon de les enlever pour un meilleur entretien dans la salle de
stérilisation.
Si une deuxième intervention est prévue, il faut assurer le brossage pendant 2 à 3 Minutes
voire 5 minutes pour certains.
- Désinfection chimique
Après brossage, frottement de mains à l’aide d’un antiseptique (alcool à
90%) ou dénature...) En cas d’extrême urgence, la désinfection chimique suffit et différents
antiseptiques sont utilisés. Si l’on a pas utilisé des gants au cours d’une intervention, il faut
passer les mains dans le sérum physiologique tiède ou dans un $ antiseptique pour le
débarrasser du sang qui le souille (déconseillé à cause du SIDA et était soit utilisé en
chirurgie bucco-dentaire ou stomatol).
Après une intervention chirurgicale, il est nécessaire de laver soigneusement
les mains et de les enduire souvent si les léguments supérieurs portent mal les antiseptique
avec un mélange de la glycérine et alcool à partie égale ou anoline plus vaseline dans la
proportion de 50 pour 4.
3. Port d’une blouse stérile
4. Port des gants stériles
son usage pendant l’intervention et le pansement résulte de la difficulté de la
stérilisation des mains de l’équipe opératoire et de la nécessité de leur protection.
36
DOCUMENTS DE LA SALLE D’OPERATION
Le dossier du malade
La fiche d’anesthésie
Le registre reprenant les numéro d’ordre, de la fiche, de la date, le nom et post-nom,
âge, sexe, profession, adresse, le Ag préopératoire, le type d’anesthésie, le Ag per-
opératoire, l’acte posé, l’équipe opératoire, l’anesthésie, le protocole opératoire.
La fiche de la sale d’opération
Il existe plusieurs modèles des fiches à la salle d’opération dont voici les
plus simples :
Nom du patient : Date
Post no :
Pavillon
Chirurgien
Assistant(s)
L’Infirmier en service interne:
Anesthésiste :
Anesthésie (drogue, liquide parentéraux) Heure
Commencée
Terminée
Le Diagnostic préopératoire
L’intervention heure
Commencée
Terminée
Le Diagnostic per-opératoire
Le compte des éponges ou compresse abdominales
- Préopératoire
- Post-opératoire
Remarques
Signature de l’Infirmier chef
37
CHAPITRE V : SOINS POST-OPERATOIRES
Ils comprennent :
1. Le pansement : une fois la dernière suture mise en place, le chirurgien ou l’infirmier
avec des mains stériles et gantées nettoie le pourtour de l’incision avec un antiseptique
pour terminer au niveau de l’incision avec un autre tempo. L’infirmier ou le chirurgien,
dans cdt stériles met le pansement stériles en place qu’il fixe par des bandes adhésives plus
longues que les tissus gazes ou éponges de pansement appliqué sans faux plis. Ce qui
soutient la plaie. Voici alors certains modèles de pansement :
Schémas
Le modèle a) sclèe avec les bandes adhésives les bords de pansement ce qui
empêche le patient de passer les ongles ou les doigts sous le pansement pour se tordre et se
gratter. De cette façon, l’air ambiant n’entre pas en contact avec la plaie post-opératoire.
Le pansement n’est touché qu’au jour de l’ablation des fils s’il devient sale ou l’infection
se déclare. Le modèle b) et c) sont des mauvais pansements.
2. Le traitement médical
Il comprend les mesures hygiéno-dietetiques et drogues méd.
a) Mesures hygiéno-diétitiques
Maintenir l’opéré dans un état de propreté absolue en habillant à l’aide
d’une costume bien lavé et repassée. Surveiller et garder les V. Respo. Libres. Maintenir et
surveiller les perfusions, les sondes et /ou drains pour que les liquides perfusées, les
épanchement drainés ne puissent constituer pour le bain pour le malade et être à la base
d’un macération cutanéeescarres.
Alimentation reste parentérale jusqu’à l’émission de gaz segment
rétablissement du transil. Toute alimentation P.O avant le rétablissement du transi accentue
39
et prolonge l’iléus paralytique. Ce dernier est d^aux drogues anesthésique (A.G. soit)
utilisées et manipulation chirurgicale ainsi qu’après la lingue exposition des viscères.
Pour une appendicectomie du thé sucré et eau P.O. le lendemain de
l’intervention car stimulant aussi le transit. Pour une cure de hernie simple, l’alimentation
sans résidus le lendemain.
Le gaz doit passer entre 24 et 12 heures. Et la première selles au 4 /
normalement. Sinon on a recours aux moyens médicateux ou mécaniques pour rétablir le
transit.
Dès le passage de gaz, une diète liquide faite d’eau et de thé sucré est commencée passant
progressivement par une bouillie de soja de bouillie de viande ou poisson avec pomme de
terre ou patate douce, du pain et fruits aux repas habituels selon le type d’intervention.
Plusieurs modification de régime alimentaire est nés aux types de chirurgien
et habitudes du chirurgien.
b. Drogues médicales
Analgésique : Dipyrone, Aspegic voire la pethidine etc pour lutter contre la douleur
quand le malade se réveille. Ont peut différemment donner d u valuim comme sédatif et
anxiolytique.
Antivomitifs : Largatil 5 mg/Kg in IM, l’atropine agit mais prolonge et accentue l’iléus.
Ne pas être pressé pour donner ces médicaments car ces vomissements sont souvent liés
aux produits anesthésiques utilisé, l’A.G. le plus souvent. Ainsi le Primperan reste le
meilleur produit, c’est e méthoclopramide régulateur du comportement du T.D.,
diminue l’hyperperislaltisme ramenant donc ce dernier à la normale. De même, en cas
d’hypopéristaltisme, il le ramène à la normale. Ce produit agit à deux niveau : au niveau
central = centre bulbaire; au niveau périphérique = musculaire du T.D.
c. Les liquides de perfusion
Il vaut mieux administrer les 2/3 de la quantité en sucre glucosé, le
physiologie représentant le 1/3. Certaines $ spéciales telles le macromolécules et sg seront
utilisés selon les besoin. Il faudra pour se faire surveiller les signes de déshydrations :
40
langue sèche, plaie sèche, diminution du débit urinaire, transpiration abdominale
abondante, diarrhée, hyperthermie, les paramètres vitaux : T.A., poils, T°, F.R. conscience,
diurèse.
d. Les Vitamines
On donne les vitamines BC, C et PP soit chez les personnes débilitées et
vieillard.
e. Les Antibiotiques
En post opératoire, l’antibiotique dépendra du type d’intervention, de sa
durée, des manipulations réalisées , des conditions dans lesquelles l’on a travaillé et des
habitudes du chirurgien.
Dans es conditions meilleures, il faut mieux T3 une infection réelle ou qu’instaurer une
antibiotique préventive (de couverture) car une antibiotique n’est pas toujours sans danger.
Dans ces mêmes conditions, une interventions sur le coton requiert toujours une
antibiotique commencée dans la préparation du malade. Idem pour les interventions sur les
os.
PHYSIOTHERAPIE
Elle comprend :
Le changement de position au lit. Sauf C/i , on passe alternativement du décubitus
dorsal. Par ex. Décubitus latéral droit ou gauche 6 heure après l’intervention
chirurgicale.
Lever précoce est une aide première de la cicatrisation et guérison. Il se fait le
lendemain de l’intervention car l’immobilisation prolongée au lit une fontes
musculaire rapide avec des accidentes pulmonaires des embolus souvent et abcès sous
phréniques.
N.B. Certaines interventions ne le permettent pas
Exercices respiratoires sont obligatoires si l’intervention a porté sur le thorax. Px le
drainage pleural est indispensable.
41
Mouvements des cuisses, de pieds et du corps réduisent le risque de beaucoup de
complication entre autre les thromibrembilis souvent pour les interventions portant sur
le point bassin ex : ade nomectomie prostatique, une hystérectomie, une intervention
orthopédique ou sanglante sur le membre inf, etc.
INSTRUCTIONS AU PERSONNEL
Doivent être écrites, claires et précises. Elles doivent être signées, il faut
éviter les communications orales car elles frisent l’irresponsabilité tendent à cacher une
faute professionnelle. Idem pour l’usage du téléphone dans la mesure du possible.
42
CHAPITRE SIXIEME :
COMPLICATIONS POSSIBLE POST OPERATOIRE
Il est souvent très difficile ou à l’apposé trop similiste de séparer les
complications imputables à l’acte opératoire, de celles relevant de l’anesthésie-réanimation
pré-per et post-opératoire enfin du celles dûes au simple aut d’immobiliser un malade sur
une table. Ni le maintenir allongé sur un lit.
On envisagera donc dans ce cadre limité, l’essentiel des complications
Elles comprennent les complication
Respiratoire
Digestif
Cardio-vasc
Urinaire
Cutanéo-nerveuses
Infectieuse.
VI.1. COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
1. Les Syndromes irritatifs bénins
Apparaissent dans les deux premiers jours suivant l’intervention.
- Rhnites et pharyngites peuvent être dues à un intubation naso-tracéale, d’une sonde
d’oxygénatique ou d’aspiration gastro-duodénale.
CAT :
- Lavage du nez au s physiol
- Désinfection locale
- Succion des tablettes anesthésies locales atténue l’irritation et la gêne à la
déglutition.
- Laryngite subaïque : Elle est avec gène et toux sèche. C’est souvent la L aiguë avec
aphonie.
CAT : - Codéine (Codelylinie) en Co 5mg
- Antibiotique en cas de signes généraux d’infections
43
- Brochette aiguë constitue souvent un réveil de brochette chronique
CAT : - Aérosols
- Kinésithérapie pour empêcher l’atélectasie.
2. La dépression ventilatoire
Elle peut survenir dans les limites qui suivent l’intervention ou dans la
soirée d’une intervention fate le matin. Elle est due le plus souvent :
Elimination des produits
Administration excessive ou inopportune des calmants dont la plupart sont les
morphénomimétique et la morphine et des depresseurs ventilatoires.
Il peut s’agir d’un insuffisant respiratoire chronique chez lequel une cicatrice abdominale
haute bien plus que thoracique apporte une restriction supplémentaire à l’imputation
fonctionnelle pré-existene notamment la diminution de l’amplitude et souvent
l’inefficacité de la toux.
CAT : - Assistance ventilatoire d’urgence bouche à bouche, un respiratoire artificiel
intubation trachéale et vite retarde la trachéotomie. Il faut avoir le C2.
Les antidotes : Le Nor-Alleylmorphine et certaines curares notamment les néostigmins
dont la durée d’action est souvent très brève et des effets zaires très graves ne sauraient de
toute façon dispenser du seul T3 logique, l’assistance ventilatoire.
Il faut savoir que l’oxygénotique sans assistance est plus nuisible qu’utile
souvent chez les insuffisants respiratoires chroniques. Les analeptiques respiratoire ou
supposés tels sont inefficaces.
3. Oedème de glotte
Rare mais sévère. Il survient dans les heures ou ¼ d’heures suivant la
détubation.
Etiologie :
44
Mécanique : traumatisme de la laryngoscopie ou de l’intubation
Chimique : usage d’un tube stérilisé au tri-oxyéméthylène.
Cliniquement, on note une dyspnée larynggie.
CAT : Corticoïdes en IV immédiatement à dose massive
3 à 5 mg/Kg d’hémisucciate d’hydrocortisone
0,2 à 0,3 mg/Kg de soludécadram réanime labile plusieurs fois
Il faut éviter les depresseurs et être prêts à assister la respiratoire.
4. Inondation trachéo-bronchique massive
C’est toujours le contenu gastrique qui régurgite, gagne la trachée et
bronches à la faveur de l’hypo ou aréflexie glottique et de l’absence du réflexe de la toux
souvent chez un malade encore inconscient couché en décubitus dorsal.
Cliniquement, on a un tableau d’hypoxie aiguë avec dyspnée intense ou
apnée, discrète cyanose, arrêt immédiat du cœur réflexe en 2 ou 3 minutes d’hypoxie.
CAT :
Assurer d’urgence une aspiration et nettoyage pharyngée une ventilation artificielle un
massage cardiaque externe t le plus tôt possible une intubation avec une aspiration trachée
bronchique. Si le traitement est efficace et si le contenu inhalé n’est pas alimentaire donc
de l’Hcl, on peut assister au sd. suivant :
5. Le syndrome de MENDELSON
Bronchoalvéolité chimique gravissime due à l’inhalation d’acide chloridrique Hcl
d’origine gastrique, 1 ou 2 ml suffisent.
Cliniquement le tableau évolue en 2 temps sauf en cas d’inondation massive avec une
phase initiale d’asphyxie :
- Phase inflammatoire avec tachypnée, cyanose, tachycardie, râles polymorphes disséminés
dominant souvent à droite. La radiographie montre des opacités limitées en nébuleuse.
- Phase toxique aiguë avec expectoration séreuse ou sero-sanguinolante ou alors la détresse
respiratoire s’accompagne plus ou moins rapidement de défaillance circulatoire.
CAT : Le traitement associe :
Les anti-inflammatoires : corticoticoïde en IV massiveà plusieurs grammes.
45
Maîtrise ventilatoire : aspiration des mucosités avec mesures du PH lors de la première
aspiration. Ventilation artificielle des le premier signe de détresse respiratoire
Kiné respiratoire.
Antibiotiques à large spectre sont d’un usage abusif en ville et frisent l’ignorance du
patricien.
6. Les Broncho-pneumonies aiguës
Ce sont des condensations atélectasiques rétractiles qui s’étendent à un
segment pulmonaire ou un lobe pulmonaire plus rare à un poumon entier.
Clinique, les signes fonctionnels généraux apparaissent au 2è jour environs : Dyspnée, les
signes d’hypoxie et d’hypercapnie liés à l’augmentation du gaz carbonique dans le sang
artériel sont fonctionnels de l’étendue du territoire ainsi perfuse et non ventilé. La matité,
l’absence du murmure vésiculaire, plus rarement l’asymétrie de l’expansion thorax.
Souvent confirmés par l’image radiologique qui montre une opacité triangulaire à sommet
hilaire.
Plus rarement un lobe ou un champ pulmonaire totalement opaque.
CAT :- Bronchoaspiration sous laryngoscopie ou bronchoscopie est parfois
nécessaire à la désobstruction bronchique
- Kiné précoce et efficace permet une amélioration rapide dans certain cas
survie radiographiquement
- Antibiotiques concourent à éviter l’évolution vers un foyer pneumonique
ou un abcès souvent.
VI.2. COMPLICATIONS DIGESTIVES
1. Vomissements
Peuvent survenir dès la fin de l’intervention dans les heures qui suivent ou
plus tardivement.
CAT : - Repos et le calme
- Antinauséeux ou
- Médication plus puissante : largactil, Primpéran (modificateur du
46
comportement du T..D.) parfois Haloperidol
- Sonde digestive d’aspiration soulage d’inondation trachéobronchique
Leur persistance doit faire évoquer d’autres causes chirurgicale ou médicale.
2. Iléus paralytique et les occlusions postopératoire
L’occlusion survenant après la reprise du transit est presque toujours
chirurgicale. Il n’en est pas de même de la non reprise postopératoire du transit. Et le g
n’est pas aisé entre l’occlusion fonctionnelle, iléus paralytique d’une par les occlusion
mécanique et inflammation d’autre part.
Clinique
Les éléments en faveur de l’occlusion fonctionnelle sont
Terrain : âge avancé, constipation habituelle
Apparition progressive des signes fonctionnels nausées, vomissements
Douleur modérée, le météorisme est généralisé à l’ensemble de l’abdomen ce qui est
confirmé par la radiologie
Traitement
Aspiration gastro-duodénale
Apport IV énergétique : K+, Cl, Ca2+ et vitaminique VIT BC et Vit C
Hydergine pour faciliter la circulation capillaire : mésentérique
Rheumacrudex
Sorbitol ubexitol
Mise en place d’un sonde rectale d’assez gros calibre ou canule rectale
Néostigmine ou prostigmine et points lavement hypertonique lorsque l’on est sûr de
l’absence du facteur mécanique.
Il faut conclure que la non reprise de transit après 48-72 heure d’un traitement bien
conduit contrôlé par le labo est le bilan complet y compris l’ionogramme pour les
électrolytiques plaident le plus souvent en faveur d’une réintervention.
3. Dilatation aiguë de l’estomac
47
C’est un std post opératoire associant le ballonnement épigastrique, le
vomissement, le hoquet. L’importance de la dilatation peut retentir sur la ventilation. D’où
la dyspnée, le collapsus si cela retentit sur la circulation.
CAT :
Aspiration gastro-duod à l’aide d’une sonde d’assez gros calibre mise de préférence
sous contrôle Rx. L’appui du coton transverse dilaté peutsténose rhésogastrique
Rééquilibre hydro-électrolytique des pertes souvent importantes
Administration des neuroleptiques.
4. Diarrhées
Deux catégories
Diarrhée de reprise du transit ou d’alimentation orale
Diarrhée d’alimentation par sonde
Diarrhée signant une entérolite aiguë due à l’isolement et exhalation des
souches virulentes par les AB (Chloramphénicol et Tetra données dans un but général et
surtout pour la préparation du T .D. A une intervention avec résection.
La prévention est plis aisée que le traitement en utilisant des germes de concurrence en
l’occurrence les ultra-levures, biolaclile.
5. Le Hoquet
L’irritation de phrénique est dû le plus souvent à un épanchement à une
collection purulente (abcès sous phrénique) à une dilatation gastrique mais aussi à la
présence d’un drain d’une mèche à son voisinage.
CAT : avant l’intervention, on mettre en marche
l’aspiration gastrique ou gastroduodenale. Mais l’ablation d’une sonde déjà mise en
place peut aussi faire cesser le hoquet.
Les changements posturaux
Déglutition des petites gories de boissons glacées ou chaudes
Compresse ou infiltration du phrénique oau cou
Médicaments : Atropine, Diparcol, Primperan, Largactil, les tranquillisant (diazepam).
6. Ictères
48
Il s’ agit d’un subictère bénin et passager :
Ictère précoce peut être chirurgien mais aussi post transfusionnel ou toxique. On a
évoqué la toxicité de certaines drogues notamment les dérivées halogènes comme
l’halothane du moins donné d ans certaines conditions, certaines promazines comme le
largactil. La discussion est encore ouverte. Il est donc logique de s’abstenir de ces
médicaments chez un malade atteint ou suspect d’in insuffisance hépatique.
Ictère grave : Le traitement de ces complication rêvent exclusivement à la réanimation.
7. Parotide
Elle peut être :
Précoce et banale . Elle est aisément traitée par l’administration d’un antibiotique en
tablette la thyrotricine par exemple et px la néostigmine.
Tardive . Elle est grave, extension survenant à la période de ultime des grande dénutris
infectés. Le traitement : Antibiotique par voie rentérale à dose massive.
VI.3. COMPLICATIONS CARDIAQUES AUXILIAIRES ET HEMORRAGIQUES
1. Arrêt cardiaque
Cause : Il peut s’agir :
Infarctus du myocarde par op.
Embolie pulmonaire favorisée ou déclenchée par l’ace opératoire. Par ex. La mise en
place d’une bande d’ESMARK
Electrocution due aux nombreux appareils utilisés en salle d’opération
Certains types de chirurgie à risque particulier : chirurgien thoracique, du cou soit lors
de la dissection du sinus carotidien ou nerf de HERING soit lors de la blessure d’une
jugulaire une embolie gazeuse. La chirurgie sur les veines cavesune baisse brutale
du retour veineux, la chirurgie des membres lors de la section désordonnée du nerf
sciatique au cours d’une amputation (cause classique d’arrêt cardiaque réflexe).
Certaines techniques d’anesthésie : radiesthésie favorise l’arrêt cardio pulmonaire.
Certaines explorations fonctionnelles : cathétérisme, Rx par produit de contraste, etc.
Grands déséquilibres hydroélectriques favorisent les arrêts cardiaques singulière quand
il porte sur l’ion K+ ou Ca2+
49
Le terrain peut être un facteur favorisant, l’opéré peut être un cardiaque connu. Certes
l’arrêt circulatoire ne signifie pas la mort du sujet, mais la faillite car du respiratoire va
rapidement des lésions tissulaires et humorales incompatibles avec la vie. Elles se
classent en trois catégories.
1. Lésions des parenchymes nobles : l’encéphale présente des lésions irréversibles après 3
à 4 minutes d’arrêt circulation. C délai même le temps de réanimation efficace entre
l’apparence de la mort et la mort. Le rein mais aussi le coeur souffrent et présentent des
lésions plus longtemps réversibles.
2. Acidose métabolique apparaît rapidement
3. Nouvelle répartition de la masse signe qui peut une augmentation de la masse
sanguine circulante en d dehors de toute hémorragie.
Le diagnostic doit être posé d’urgence du fait du délai disposé pour établir la
circulation; Les condition varient beaucoup selon que l’on est dans la salle d’opération ou
en dehors de celle-ci.
En salle d’opération, le g est facile et facilement précocement puisque le malade est
constamment surveillé par équipe chirurgicale fréquemment. C’est le chirurgien qui
reconnaît le premier signe sur le champs opératoire, la plaie opératoire devient
brusquement exsarique, les rx visibles ne battent plus. Il est toujours possible de palper un
gros nx : L’Ao abdominal, une carotide que l’on perçoit mou et immobile. C’est encore
plus facile en chirurgie thoracique, l’anesthésiste constante une cyanose ou paleur des
léguments, le pouls imperceptible, mydraise apparaît rapidement. Les signes respiratoires
n’existent que lorsque le malade respire spontanément.
Malgré la vigilance de l’équipe opératoire, le constat clinique reste
relativement tardif. D’où la surveillance continue de l’ECG améliore par le système
d’alarme. Cependant il faut savoir que dans certains cas grande tachycardie, bradycardie,
les signes électriques sont en retard sur les hémodynamique.
Un cœur inefficace n’assurant qu’un débit minimum peut conserver pendant
certains temps un ECG subnormal.
Les moyens de détection
50
ECG
Tracé plat ou avec des complexes QRS extrêmement larges et élargis si l’arrêt cardiaque
a eu lieu en diastole.
Oscillation de la ligne isoélectrique régulières à larges mailles en cas de fibrillation
ventriculaire active ou minime
T.A.
Dans les interventions à gros risque, on prendra cette position à l’aide d’un cathéter
introduit d ans un petit artère telle la radicalement qui peut être ensuite ligaturer. C’est
une précaution indispensables
Oxymètre indirects
Sont différemment utiles mais peu utilisés pour détecter l’anoxie.
L’ECG permet différentes d’interpréter les modifications circulation dans le territoire
encéphalique.
Cardiotachymètre à signal sonore peut suffir seul
En ccl, seule la vigilance clinique redoublé au moindre signe d’alerte reste le
meilleur moyen de g. Car aucun des moyens énumérés ne permet à coup sûr le g de la
faillite circulatoire.
EN DEHORS DE LA SALLE D’OPERATION
Le g précoce de l’arrêt cardio-respiratoire est aléatoire sauf pour certains
malades dans les unités de réanimation intensive qui comporte la surveillance continue par
des monitoring d’un ou de plusieurs signes vitaux : pouls, la T.A, FR, ECG, la
température, etc.
El l’on dispose d’un matériel de réanimation complexe et complet. Dans ces
conditions, le g est habituellement précoce d’un arrêt cardiaque inopiné. Brusquement, le
malade pousse un cri , fait une chute, présente quelques convulsions en perdant conscience.
A l’examen, on recherche trois signes essentiels
Arrêt respiratoire
Arrêt circulatoire
51
Signe neurologiques y compris le coma et mydriase.
Traitement
Les diverses techniques de traitement de l’arrêt cardio-respiratoire
correspondent aux divers buts du traitement.
1. Le rétablissement de la ventilation alvéolaire grâce à l’incubation trachéale et
l’aspiration associée à une ventilation manuelle ou mécanique.
2. La restauration de la circulation grâce au massage cardiaque externe qui peut être
commencé sans retard.
3. La restauration de la P. Grâce, outre le massage cardiaque, aux transfusions et
vasopresseur.
4. Correction e l’acidose par un tham ou trométhanol (trihydroxyméthyl-amino méthane)
qui est un substance alcaline.
5. Défibrillation électrique de cœur grâce au défibrillateur externe ou interne.
6. Stimulation électrique qui peut être faite d’urgence grâce à des électrodes sous cutanés.
7. Usages des agents pharmaceutique : ADR, chlorure de ca, les toicer dragues, la cocaïne,
l’isoprophy-noradronaline.
En ccl, sans attendre les signes de certitude de la faillite cardio-circulaire, il
faut masser, ventiler, transfuser si nécessaire. Et de toute façon s’assurer d’une large voie
veineuse, sauver la vie et organiser ensuite le traitement, demander de l’aide en personnel,
en matériel et disposer d’un chariot de réanimation ou de son équivalent, d’un
électrocardiographe, d’un défibrillateur externe au moins.
CRITERES DE L’EFFICACITE DE LA REANIMATION
Perception d’un pouls à convenable à chaque massage cardiaque
Régression ou la disparition de la mydriase
Récoloration des léguments
Au bout de quelques minutes d’un réanimation efficace, il est indispensable
de :
Avoir une idée précise ou hautement probable de la cause
Connaître l’état du myocarde grâce à l’ECG. Ce qui va permettre :
Défribiller une fibrillation grâce à un choc électrique externe ou interne
52
Accélère une bradycardie de bloc par l’isuprel (analeptique respiratoire) voire une
stimulation externe
Prescrire sur un cœur bien oxygéné l’ADR, chlorure de Ca2+, Isuprel, procaïne ou
dérives.
1. Le cœur repart rapidement. Absence des séquelles cardiaques et neurologique, la
diurèse reprend et se maintient. Les suites peuvent être simples mais il faut surveiller le
malade. Si l’incident survient en pleine intervention, seule l’équipe chirurgicale se
décidera de la poursuite ou non de l’intervention.
2. Echec de la réanimation. Critères d’abandon i.e des critères de mort.
- Détérioration de l’état cardiaque à l’arrêt définitif avec absence d’activités électriques.
- Apparition des lésions pulmonaires avec des signes d’hypoxie
- La cause de l’arrêt est en dernier élément de décision
- La cyanose s’étend
- Les signes neurologiques avec mydriase réapparaissent et s’aggravent. L’étude de l’ECG
est utile
- La cause de l’arrêt est un dernier élément de décision.
3. Résultat partie de la réanimation.
Le coeur repart et assure seul une hémodynamique limite. La situation reste
instable. Le risque de récidives est grand. Le grand parenchymes ont souffert : encéphale,
rein.
Le malade est alors conduit dans une unité de réanimation, dans le coma sous l’inspirateur
avec diurèse insuffisant. Le pronostic se fondera sur la surveillance, l’observation et le
traitement de chaque grande complication cardiaque, neurologique, rénal et humorale.
En cas de guérison, on aura tout loisir de juger les séquelle.
2. Hémorragies post opératoire
Le cd. Hémorragique a pour expression une perte de sang per et post
opératoire exagérée au regard des Kres de l’intervention ou un saignement post opératoire
anormal. Ceci malgré une hémostase correcte.
Cause :
Anoxie et le choc en l’occurrence l’hypolémie, ralentissement de la micro-circulation,
l’acidose tissulaire.
53
Anxiété pré-opératoire (probablement)
Circulation extra corporelle chez les malades porteurs de cardiopathies cyanogènes
Hépatisation insuffisance avec consommation des fact. D’hémostase
Excès d’héparine
Insuffisance de neutralisation post-opéraoire.
Transfusions de sang incompatible se traduisant par un hémorragie en nappes
immédiate notamment une CIVID avec peut être une fibrinolyce initiale
Transfusion de sans conserve ou il y a déficit en facteurs labiles (plaquettes, Fact V et
VIII
Hypercitratemie due à l’insuffisance d’apport calcique lors des transfusion massives se
traduisent par l’incoagubilité du sans corrigé par le Ca. Raison pour laquelle, on donne 1
g de gluconate de ca entre deux transfusion successives.
3. La pilule contraceptive et la chirurgie
Elle majore le risque thrombo embolique lors de l’intervention chirurgicale.
Il faut donc l’arrêter 20 jours avant l’intervention chirurgicale. De préférence en fin de
cycle.
En urgence, on arrête la pilule le même jour.
Elle induit différent les phlébites lors de l’immobilisation plâtrée. Donc il
faut rompre la prise de la pilule lors de l’immobilisation plâtrée. On peut reprendre cette
médication 15 jours après l’intervention chirurgical ou le déplâtrage.
Traitement
Il demeure essentiellement préventif mais il comprend deux volets :
Prévention : Détection et analyse pré-opératoire des troubles éventuels de l’hémostase
par le T.S., le T.C., le temps de EVICK, le test de résistance à l’Héparence ou
Thrombrélastogramme ou même du temps de céphaline.
Précaution opératoire : préparation psychologique, prémédication commencée la veille
de l’intervention, bonne oxygénation permanente au cours de l’anesthésie, hémostase
chirurgicale minuleuse et parfaite même au prix d’allongement du temps opératoire, la
non-utilisation de l’électro-coagulation pour certains niveaux et tissus causses des
hémorragie sanguine par chute d’escarres.
54
Traitement curatif : 3 types
Traitement substitua basé sur l’apport en quantité convenable du ou des facteurs
d’hémostase éventuellement marquant notamment le sans total s’il existe une anémie et
de préférence le sans prélevé depuis près de 48 heure, les dérivés du sans notamment le
très plaquetaire provient du sans isogroupe prévenu le même jour à raison d’une unité
i.e plaquette provient de 400 ml de sans pour 10 kg de poids corporel utilisé en cas de
thrombopénie, le plasma ou fraction coagulante. En cas déficit en facteur plasmatique
de coagulation. La quantité injectée est fonction du volume plasmatique et de
l’importance du déficit à corriger.
Traitement médicamenteux : la corticotique améliore les troubles de l’hémostase par
aire quelle que l’origine. La prédorisme à la dose de mg/kg/24 heures. Les drogues
atifibrinolytique acide E-amino caproique ou capraml e encore à hémocaprol,
l’inhibiteur pancréatique genre inipol, inhibiteur paratidun, genre Rymophrène ne sont
indiqées que si l’on a la certide d’une activité febrinolytique anormale.
Traitement chirurgical : Réintervention pour ligature les niveaux qui saignent.
VI.4. LES COMPLICATIONS RENALES
Ils peuvent relever d’un facteur pré-rénal ou post-rénal.
1. Rétention d’urines
Chez le malade somnolent sous calmant ou comateurx, les besoin intense
plus d+ hypogastrique s’estompent. Une masse prostatique peut être en cause. Il en est de
même d’un masse génitale féminin. La rétention peut être simplement reflexe.
CAT : Assurer un sondage urinaire aseptique qui peut être a demeure si une masse
prostatique perite.
2. Insuffisance rénale aiguë
A une agression, il est de règle que l’organisme repondre par une
augmentation du catabolisme azoté, une dimunition du catabolisme d’azote d’une retention
intracellulaire de Na+ et donc de l’eau.
Sur le plan clinqiue,
Dimunition de la diurese 600
55
Légère augmentation de l’urée sgne à 0,80 mg % par exemple
Cette situation souvent banale et réversible doit être suivie, prévue et surveillé en
particulier premièrement chez les malades avec I.R. même lointain, deuxièmement
l’alimentation orale ne....
Si l’état du malade hyperthermie, suppuration et la nature de l’intervention font prevoir
l’ypercatabolisme protidique.
Traitement s’accompagne toujours de la prophylaxie, administration d’un
apport liquidien, calorique, glucidique soit sous forme de solutés glucosés modéré
hypertomique 10 à 15% plus K+, cl et même insuline nécessaire à la perméabilisation de la
membrane cellulaire et à la sortie de Na. Le catabolisme azoté est aussi diminuée et la
duirèse favorisée. L’apport du Na n’est pas nécessaire à court terme, la compensatiion
usera au remplacement des seules pertes extra rénales du Na.
3. Olgo-anurie, complication hydroélectrolytique et métabol
C’est soit en chirurgie digestive. Elle est liée à une sonde d’aspiration
digestive, une oclusion digestive réaisant un troisième secteuer, une festule digestive où on
K+ une perte de liquides et d’électrolytes. Dans ces conditions, on connaît une perte de
liquides et d’électrolytes.
Dans les sténoses hautes, l’on a une hypochlorémie, hypolalienie une alcalose, souvent une
hypocalcmie avec dshydration extracellullaire.
Le traitement répose sur un bilan hydroélectrolytique quotidien et sur la
correction des pertes suivant l’ionigrame. Dans notre milieu, cette correction est guidée par
la clin ique le flair et l’expérience du chemin.
VI.5. COMPLICATIONS CUTANEO-NERVEUSES ET INFECTIEUSES
Uniquement leurs péventions
1. Préventions des esscrres : il faut garder la peau sèche et propre. L’ : il faut garder la
peau sèche et propre. L’appui cutané réaprti et altéré. D’ou l’usage des matelas à
gonflement alternatif px sur la table d’opération elle-même. L’apport prtidique. Un
nursing approprié est suivi mobilisation et lever précoce.
56
2. Prévention de brûlures : Il vaut mieux abandonner les bouillottes et les cerveaux
chauffants. Les éclairages à fonction étroites éclairants bien mais brûlent mieux encore.
3. Prévention des lésions nerveuses des membres : L’angle que fait le bras avec le tronc
devrait être supérieur à 90°. En tout jamais supérieur pour éviter l’étirement du plexus
branchial l’arête du bord de la table, des montant du lit, des appui bras, des apppuis-
cuisses, des planchettes de perfusion devant être remboursées pour ne pas écraser les
nerfs tels le radila, le cubital, le sciatique, etc.
4. Asepsie de sondes urinaires : Les sondes stériles doivent être posés dans les conditions
rigoureuses d’asepsie. D’où l’usage sur les éléments suivants :
Choix de la veine , la préférence doit aller au membre supérieur ou aux grosses veines px
la veine sous Clavière, la crosse de la saphène.
Choix de la technique ; la voie transcutanée par ponction veineuse est préférable à la
dénudation. Si cette dernière n’est pas indiqué car elle sacrifice une veine.
Asepsie de la pose du Catheter et trocart exige l’usage d’antiseptique cutanés des gants
et masques pour le chirurgien. Ceci n’es pas de pratique dans notre milieu ais le port des
gants reste indispensable et obligatoire. Le VIH est à craidre.
Prévention de l’irritation de l’endoveine par des pertes doses d’héparine ou
d’hydrocortisme administré par la tubulure de préférence hors usage dans notre milieu.
Ablation et la mise en culture ce Catheter dès les premiers signes d’injections; rougeur,
d+, induration, la fonction par ailleurs inexpliqué car la marge entre l’irritation et
l’infection est moins voire arbitraire.
Complications locales
Il s’agit de l’apparition d’hématome, d’une hémorragie abondante, d’un
inflammation ou infection grave de la plaie opératoire.
CAT :
Vider
Assurer l’hémostase par ligature d’un niveau qui saigne ou un pansement compressif
s’il s’agit d’un sgt en nappes
57
Antibiotique à large spectre en fonction de la flore bactérie de l’organisme en attendant
les résultats de l’hemoculture ou écouvillons de la plaie avec antibiogramme tout en
assurant les sois locaux que doivent être règles selon l’importance ou l’abondance des
secrétions.
VI.7. LE PROBLEME DE LA TRANSFUSION
1. Modalités de prélèvement et de conservation
Prélèvement
Le sang est prélevé dans des flacons en verre ou dans des sachets plastiques
de plus en plus utilisés. Habituelle on prélève 300 à 400 ml e sang sur 15 ml de $
anticoagulante. Le plus souvent la $ dite ACD citrate Dextrose en France.
A chaque unité de sang sont annexés des échantillons destinés au contrôle de groupe, au x
examens sérologique et à l’épreuve des compatibilité pré-transfusionnelle.
Conservation
Le sang total se conserve pendant 14 à 12 jours à plus de 4°C à condition de
na pas subir de réchauffement intercurrents. Au cours du temps, les leucocytes erdent
rapidement leur vitalité. Ainsi que les factures labiles de coagulation Fact V et VIII. Le
plasma s’acodifie légèrement et s’enrichit en K. Les propriétés du sang frais se conservent
pendant 36 à 48 heures après prélèvement. Une fois réchauffé le sang ne doit plus être
remis au froid en vue d’une utilisation ultérieure.
Le contenu d’un flacon doit le bouchon a été transfixié doit être injecté dans le plus bref
délai.
RENAR
2. Injection du sang
Le sang ne doit être injecté qu’à un sujet préalablement groupé : transfusion
isogroupé. Il faut toujours vérifier l’identité du groupe dans le système ABO entre le
reveveur et le sang contenu dans le flacon.
Epreuve de compatibilité pré-transfusionnelle. Une recherche d’agglutinations irrégulières
doit être effectives avant toute transfusion, a fortiori si le sujet a été déjà transfusé.
58
En cas de transfusion rapide et /ou abondante, le sang doit être rechauffé
avant d’être injecté. L’injection I.M. d’un gramme de gluconate de ca pour toutes les deux
unités de sang é vite les acidents d’hyperciltratémieen cas de transfusion abondante. Toute
réaction insolite au cours d’une transfusion doit faire cessser celle-ci immédiatement.
Les médication du sang total et dérivés du sg sont connus
Accidents de transfusion
1. Accidents hémolytiques par incompatibilité
Ils reposent sur :
Incompatibilité dans le système ABO
Transfusion à de sujets A du sang provenant de donneur u niversel dangereux car
contenant des agglutinations anti A immuns.
Transfusion du sang compatible chez un sujet A ou B après une transfusion massive du
sang O
Incompatibilité dans le système Rh et autres groupes. Le receveur possédant les
agglutinatines irrégulières cquises lors de transfusion ant ou des grossesses
hétérospécifique exeptionnelle congénitales le groupe anti Lewis.
2. Accidents infectieur et parasitaires
Choc endotoxique par transfusion du sang souillé
Hépatite d’inoculation
Syphilis, palu, SIDA
3. Réactios d’intolérance bénigne
Intolérance due à la présence des leuco-agglutines chez le receveur se traduisant par la
Fo, les frissons céphalés
Réaction fébrile dues au pyogènes
Accidents allergiques : urticaire, redomé de QVICK
Hypercitrattenue due aux transfusion massives se traduisant l’incoagulabilité sanguine
corrigée par l’administration de gluconate de ca.
Accidents de surcharge se tranduisant par l’OAP
Hémochromatose post-transfusionnelle lors de traitement des anémies chroniqes ou
ferriprives. C’est un surcharge ferrique plyviscerale. Alors faire la différence avec la
59
primitive. Notons qu’en dehors d’intervention chirurgicale, la transfusion sanguine n’n
sanguine n’est indiquée que pour un taux d’Hb supérieur 7 g% chez l’adulte et à 5 g%
chez l’enfant à cause du risque de la contamination par le VIH.Bref, la transfusion est
das ce cas indiqué par les signes d’intolérance.
La meilleure prévention est de tester le sang de tout donneur pour la mise en
évidence du virus du SIDA ou d’autres germes. On assure ainsi a sécurité sanguine.
60
CHAPITRE SEPTIEME : MATERIEL DE SUTURE
VII.1. But d’un suture
Rapprochement des lèvres u berges d’une palie afin de hâter sa cicatrisation. Elle n’est
réalisable que dans le cas où l’on peut espérer à l’absence de toute infection une réunion
des tissus rapide et sans suppuration.
Assurer l’hémostase
Il existe trois types de suture
Suture primaire s’exécute immédiatement après traumat une section chirurgicale.
Suture primitive retardée lorsque les fils astique a été placée après l’intervention ne sont
serrés et les berges rapprochées qu’après une période d’observation de 2 ou 3 jours
Suture secondaire consiste rapprocher les berges d’une plaie longtemps restée ouverte
afin de hâter la cicatrisation
Par exemple, une plaie opératoire infectée nécessite le plus souvent une suture zaire. Elle
comprend deux types :
* Avivement des lèvres ou berges des différents tissus à réunir
* Réalisation de la suture proprement dite
Lorsque les tissus et entièrement cicatrisées au moment de l’ablation des fils, la
cicatrisation est dite de première intention ou perprimu.
Elle est dite par des intention lorsque la cicatrisation est obtenue par bourgeonnement
tisssulaire avec retraction en l’absence des sutures ou après echecs de cette intervention.
Il y a d’auteurs qui considèrent la cicatrisation après une suture primaire
rétardée comme étant le mode de quérison de place à 3 intention
Types de matériels :
Fils de ligature et suture
Instrument métallique
1. Fils de ligature
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Fils de grande résistance aux tensions et manipulation du chirugine. Le fil
doit se trouver dans une envellope ou bocal dont l’intégrité reste exigée. Ce bocal contient
le plus souvent un antiseptique : alcool dénaturé par exemple.
Le type de fil doit être approprié aux tissus et suture préferée. Ces fils sont
souvent de corps étra ngers. D’où la précaution de les utiliser le moins possible en quatité
et avec la dimension la plus compatible avec les tissus.
Le matériel ne doit pas favoriser l’infection. Il doit être non électrolytique,
non allegène, non capillaire carcinogène.
Le matériel doit être resorbé avec moins de réaction donc une minute de temps. Les fils à
utiliser sont déterlinés par le chirurgien suivant l’organe sur lequel il travaille. Le plus
souvent de chirurgien est marqué par les habitudes de son maître.
Nature de ils
Il existe plusieurs types de fils utilisés en chirurgien selon les écoles et hatudes du
chirurgien. En génral, le fil se divise en deux grandes catégories resorbable et non
resorbable.
La première catégorie comprend le catégorie ordinaire ou palin et chromé ou chromic y
compris les aponévroses et tendons des divers animaux.
La deuxième catégorie : soie, nylon, coton, le lain, le crin de florence, le fils métallique en
acier etc.
Dimensions et Résistance
Il existe plusieurs dimensions suivant la nature du tissus et la suture à
réaliser. Les habitudes et expériences du chirurgien joue un grand rôl. Ses dimanesion sont
standardisées par les lois propres de chaque pays selon l’OMS.
Pratique, le modèle des E.U. est utilisé. Il existe des fils munis d’aiguilles à
partir de l’usine : fils sorties.
Les dimensions comprend en général les nombres suivant inscrits sur leurs envellopppes :
5/0, 4/0, 3/0, 2/0, 0, 1, 2, 3, 4, 5 etc.
Les fils 5/0, 4/0, 3/0 sont utilisés souvent en Ophtamol.
62
Les fils 3, 4, 5 reviennent le plus souent au vétérinaire.
Origine des fils
Type Matériu d’origine
1. Boyau
Plain
Chromic
2. Collagène
Plain
Chromic
3. Synthétique
Polygatile 9/10
4. Acide polycyclique calique (DEXON)
Intestin de mouton (sous mugueuse)
Intestin de vache (séreuse)
Tendons fléchisseur des vaches
Polymère de lactare ou de gucosides
Monopolymère de glucosides
Notons qu’il existe actuellement plusieurs types de fls et matou ou d’origine
soit synthétique dans le commerce.
Deux concepts existent :
Premièrement : la force de la suture : quand une suture est placée, au fur et à mesure que la
cicatrisation se réalise au fur et à mesure qu’elle perd sa force à cause des forces
centrifugies.
Deuxièmement : vitesse de resorption du matériel resorbable
Ces deux notions ne vont pas ensemble plus particulièrement s’il s’agit du
collagène. Le catgvt chirurgien ou chromé se distingue du catgnt plain du fait que le
premier a été mis en contact avec le chorme par l’augmentation sa résitance à la résorption.
Le ctgnt chromé se resorbe après 21 jours et sa resorption est faite par les
protéases. Le catgnt plain est digéré par les enzymes corporelles après 7 ours. Il est
indiqué pour les tissus fis qui cicatrisent rapidement et ne néceessitant un grand
soutennement.
La chromatisation du catgnt se fait de deux manières différentes :
- La chromatisation profonde : les filaments costituent le fil sont trompés dans le bain de
chrome. Et puis on les envellope de façon à former un fil par tressage. Cette chromatisation
e st plus efficace.
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- Chromatisation de surface : la tresse déjà réalisée est trempé dans une $ du sel de chrome.
Cette chromalisation est plus efficace. Le catgnt chromé est indiqué pour le tissu qui
demnadent un grand soutenement péritoine, périoste, mx, aponévrose (surtout).
La chromatisation rend les filament plus irritants car elle enlève certanes
protéines contenues dans ce filament d’intestin.
Coloration
Plain : jaunâtre ou banchâtre
Chromic : brun
Le matériel de suture provient de tendons fléhisseurs d’animaux donnet plus
de réaction tissulaires par exemple un granulome inflammatoire. Les fils synthétiques
résitent un peu plus à l’action enzylmatique 21 à 90 jours et demandent plus de 4 noeurds
car se defait plus facillement après imbition de liquide.
2. Les instruments métalliques
Cette deuxième catégorie de matériel de suture comprend
1. Aiguilles : un grand nombre d’aiguille pour le passage des fils au travers de tissus.
Aiguille à main : ce sont des aiguilles des couturières =, des aiguilles plates, demi-
courbes et courbe, des aiguilles, res, des aiguilles rondes droites, démicourbe et
courbes, des aigulles à chas unique et de grandes dimensions, des aiguilles à cas à
ressort très facille à enfiler ou à double chas. Ces différentes aiguilles peuvent
être mainier à la main ou plus commodement fixés sur le porte-aiguille qui le saisit un
peu en ait de leur chas pour ne pas les casser.
Aiguille à mache : celle de REVERDIN reste le type le plus utilisé. Mais devenue très
rare actuellement et même abandonné. Les aiguilles rondes rev. Aux tissus ou struture
fargiles tds que les aiguilles res sont tranchantes et s’adressent aux tissus fermes et
resistants.
2. Porte-aiguille
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Plusieurs modèles et dimension servent à saisir l’aiguille sur laquelle on
enfile le fil pour assurer une suture ou une hémostase transfxiante.
3. Pinces hémostatiques
Sont sans dents pour e pas triturer les tissus moins et re. A côté d’elles, il
existe les pinces de KOCHER avec dents.
4. Ecarteurs de FARABOEUF et/ou à griffes : servent à écarter différents tissus pour une
exploration du chirurgien opératoire afin de mieux executer la suture ou l’hémostase.
5. Lame de bistouri et une manche il existe plusieurs niveaux ou dimensions de L.B.
correspond à ceux des diverses manches. Le bistouri sert à inciser ou exciser les tissus
mous.
6. Deux paires de ciseaux : Il s’agit de ciseaux courbes et droits. La paire courbe assure la
sélection de tissus mou, la peau exceptée. Les ciseaux droits pour couper les fils.
7.Deux pinces à dessequer : Dont une anatomique et une ô chir servent à ..... pour leur
dissection ou suture. L’antomique respecte l’anatomie des organes et utilisé pour les
organes fragiles. La chirurgie possède de dents et utilisé pour des tissus résistants tels la
peau, l’apnévrise, la périste.
VII.3. AUTOCLAVES ET MATERIELS
Il ne faut pas mettre des fils resorbante à l’autroclave pour la stérilisation car
il pèle leur résisance. Les contenus perd de différentes boîtes seront étudiés avec les
différents types d’intervention chirurgical.
La technique de suture
Il faut manipuler les tissus avec beaucoup de délicatesse en utilisant les
écarteurs et n’écrater que ce qui doit être écarté. L’hémostase doit être la plus parfaite et la
plus minitieuse possible. Les deux berges de la plaie doient être bien rapprochés pour
obtenir une cicatrice linéaire et la plus esthétique possible.
On réalisera la suture soit de façon continue : SURSET soit de faàon
discontinue : suture par POINT SEPARES. Ceux-ci doivent être distants d’un cn et ont
comme avantage la maitenance de la suture même si un point lâche.
65
Le surjet s’exécute rapide et de manière soilide. Mais si une branche se coupe, toute la
paie est ouverte. Le fil se coupe en profondeur à la hauteur de 5mm pour le resorbable et 3
mm pour le non resorbable.
Le fil au niveau de la peau se coupe à 5 cm de hauteur cela facilite différent leur ablation.
Dessin svp
Sujet suture par points séparés
La réaction de l’organisme à l’incision
Il se produit une mobilisation de GB et des cellules immunitaires. Ces
cellules luttent au niveau du tissu agressé en libérant les enzymes proléolytiques qui
assureront u n débridement naturella constitution d’un bourgeon conjoncturo vasculaire
fait particulièrement des fibroblastes pour combler l’espace : phase dite de latence dans la
guérisson des plaies.
Le collagène apparaît vers le 5è et 6è jour pour réaliser une force tensile
suffisante vers le 14 et 15è jour, force utile pour éviter une rupture : 2ème phase = phase de
collagène = phase anabolique ou proliférative. Elle dure 21 jour mais la paie se cicatrise
entre le 6è et 7è jour.
Troisième phase : maturation = différenciation.
Les fibres de collagène developpe de plus en plus denses et se réorientent de sorte que la
plaie ait une grande elasticité et une grande force te nsile. Cette phase dure plus d’un mois.
Il ne faut pas perdre de vue , le taux de protéines totales d’albumines et
les....globulines dans la guérisson des plaies.
Si les albumine sont < à 2,5 g%, la cicatrisation est difficile. Un cancer avancé , une
cirrhose hépat, une deshydration, une infection, une hypoprotidémie, hypoavitaminose C
etc. retardent la cicarisation.
Une manipulation délicate des tissus après une bnne incision à côté d’une
bnne suture solide à l’aides des aiguilles moins traumatisantes et la réalisation des noeuds
66
non étrangalntes éccélerent la cictrisation. Une hémostase parfaite voile la perte sanguine
inutile et la formation d’hématome. Elle accèlere différemment la cicatrisation.
Les Déhiscences
Il faut avver les berges de différents tissus et assurer la suture plan par plan.
S’il est impossible de retrouver les différents plans ou souvent les habitudes de chirurgien,
il faut réaliser a sture en un seul plan au fil non résor bable (soie de préférence) en
chargenat les tissus en profondeur, évitant aisni un espace mort propice à la collection
d’hématome.
67
CHAPITRE HUITIEME : ANESTHESIE LOCALE
L'anesthésie doit être ultime et ne doit pas être dangereuse. Elle permet la
réalisation de tout acte chirurgicale. Dans les conditions d’analgésie et relaxation
musculaire requises.
Il faut savoir que l’AG associe une perte de connaissance, à abolition de la sensibilisation.
Les deux effets sont réversibles. L’AL assure la perte de la sensibilité dans un territoire
limité généralement de la peau. Elle est assurée par infiltration.
L’A régionale permet la perte de la sensibilité le plus souvent associé à une
paralysie intéressant le territoire d’un gros nerf ou des racines médullaires nerveuses. Elle
s’obtient par infiltration locale , autour de ceux-ci réalisant ainsi une rachi-anesthesie, une
anesthésie épidurale, péridurale, un bloc pléxique.
VIII.1. ANESTHESIE LOCALES
Indication
Intervention superficilles et de courte durée peu étendue
Intervention contre indiquant l’AG telles les affections pulmonaire aiguës ou
chronique , cardiopathies mal compensées (myocardidtes asystolie) les affections
hépatiques plus ictères, les affections rénales avec albuminurie et urémie ménaçante, les
affections de la moelle et encéphale, état d’épuisment par cachexie, par hémorragie , par
choc traumat.
Inconvénients
Hpersensibilité du sujet au produit utilisé,
Surdosgae
Respiration rapide du produit
Les signes du surdosage est :
Chute de la T.A
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Tendance lipothymique
Bradycardie
Convulsion
Arrêt cardio-respiratoire éventuellement
Avantages
L’A.L ne présente pas beaucoup de danger et peut être associé à l’A.G.
Matériel
Seringue chirurgie la capacité correspond l’importance du territoire anesthésie (2cc,
5cc, 10 cc etc)
Aiguilles à injection : drogues utilisés et novocaïne, xylocaïne Nupercaïne. La
xylocaïne peut être ADR ou non. La forme ADR est C/ au niveau des extrémités
notamment les doigts les orteils, les pénis. Il ne faut l’utiliser chez l’enfant de moins de
3O mois.
Dans un nombre de cas, n ajoute un vasoconstricteur pour allonger la durée
de l’anesthésie et la prémédication doit toujours précéder une anesthésie locale.
Techniques générales
A.L. se réalise successivement par la technique de bouton dermique, de l’anesthésie
rectiligne de l’infiltration en nappe, de l’infiltration en profondeur et de l’infiltration plan
par plan.
Bouton dermique (dessin)
On injecte la désinfection de la peau 0,5 cc d’anesthésique dans le derme
par la pointe de l’aiguille dont le biseau long regarde la surface. Il se forme une
boursouflure qui a l’aspect d’un peau d’orage. C’est le bouton dermique de RECLUS. De
69
ce bouton, l'anesthésie peut être assurée dans toute direction sans retirer l’aiguille, une
aiguille pour le prélèvement étant resté sur le flacon contenant le produit.
2. Anesthésie rectiligne
Après l’obtention du bouton dermique, on fait progresser l’aiguille le sir une
ligne droite en injectant à caque cm 1cc de produit anesthésique. Dans une région très
vascularisée, on pénètre avec toute l’aiguille et on injecte le produit anesthésique de cm en
cm en la retirant, un leger massage local facilite la diffusion du produit anesthésique de
part et d’autres de la ligne d’injection.
L'injection rectiligne permet de circonscrire tout un territoire ou toute la
circonférence d’un nombre.
N.B. Il f aut toujours aspirer avant d’injecter le produit anesthésique car il faut se rassurer
que l’on est pas dans un niveau sanguin. Le temps de latence est de 3 à 5 Minutes et sa
durée est variable suivant la quantité utilisée.
3. Infiltration en nappe
A partir de deux boutons dermiques, on réalise une A. Circonscrivant une
tumeur pour son ablation ou une masse en général.
4. Infiltration en profondeur
Une fois l’A. Du tissu cellulaire sous cutanée réalisé, il est nécessaire dans
le cas d’intervention profonde ou dans les régions recevant tout ou partie de ce nerf en
profondeur d’assurer l'insensibilisation des différents plans par une infiltration en
profondeur.
70
Après le bouton dermique, la pointe de l’aiguille est dirigé comme dans d’autres
technique. L’action de l’anesthésique s’exerce sur les aponévroses, le muscle, le cas
échéant sur le périoste . Elle est utilise pour les biopsies (pect biopsiques) ou drainage.
5. Infiltration plan par plan
L’infiltration se fait par plan successif de manière à pousser la $ à des
profondeurs différentes variables mais en assurant la répartition de manière uniforme. Il
vaut mieux commencer de la profondeur vers la surface pour éviter que l'œdème des tissus
provoqué par l’injection de produit ne puisse gêner lorsque l’on part de la surface vers la
profondeur car cet œdème modifie les rapports des tissus. L’aiguille devra être redressé
horizontalement.
VIII.2. ANESTHESIE DU DOIGT
Il faut pour sa réalisation vidanger le doigt et poser un garrot à sa base.
L’infiltration se fait le long des deux bords des doigts sur le ligne d’union face dorsale
moins face palmaire. On prendra soin de replacer un deuxième garrot en distal du premier
pour travailler;
VIII.3. ANESTHIE DU PANARIS
Bien que ce soit sur terrain infectieux inflammatoire , certains chirurgiens
pratiquent une infiltration d’anesthésique local sur les faces dorsales et palmaires, ils
assurent un malaxage et réalise une incision-drainage.
Dans notre milieu, on utilise d’habitude une légère anesthésie générale.
71
CHAPITRE NEUVIEME : ANESTHESIE RACHIDIENNE
C’est un type d’anesthésie régionale qui diffère de l’A.L par le fait que la
solution anesthésiante est portée à distance du champ opératoire au contact des filets ou
troncs nerveux qui tiennent sous leur dépendance l’innervation sensitive de la région. Le
champ opératoire reste ainsi libre et les rapports normaux des tissus ne sont pas
l’introduction d’une solution anesthésiante plus analgésiante dans l’espace sous
arachnoïdien, solution qui agit sur les racines nerveuses dès leur sortie de la moelle.
Indication:
- Intervention portant sur le pelvis et membres inférieur
Avantages
C’est une anesthésie qui est peu chère, son appareillage est simple et n’exige pas beaucoup
de personnels. Elle exerce une action nocive moindre sur les viscères (foie, rein, poumons,
glandes endocrines) par rapport aux anesthésiques généraux. Elle réduit le silence
abdominale et facilite les interventions dans cette cavité souvent dans l’étage inférieur.
Elle se réalise même sans anesthésiste et devient de ce fait précieuse pour la pratique de la
chirurgien en campagne.
Inconvénients
Collapsus et la syncope responsable pouvant conduire la mort
Méningite
Paralysie temporaire
Céphalées qu’il faut éviter en laissant le malade en position couchée
Hypotension artérielle due à la l’hypovolémie relative du territoire splanchnique doit
être corrigé par l'accélération de la perfusion.
Accidents immédiats
La diminution de la T.A. dans les minutes qui suivent l’injection
intrarachidienne du produit. Elle manifeste par une sensation de malaise, nausée, sueur
72
froide et même des vomissement. Cet orage de début peut être éviter en plaçant
immédiatement le malade en décubitus dorsal avec la tête basse et en rafraîchissant le
visage.
Si le symptômes persistent, il faut mettre la réanimation en marche. Les
accidents peuvent être évités grâce à une technique bien réglée et sont d’autant plus que
fréquentes que le patient est très faible, la dose plus forte, la piqûre plus haute et
l’opérateur moins expert.
Incidents post opératoire
Rétention d’urines qui ne résiste pas à un ou deux sondages
Incontinence anale (rare) s’établit dès le début et peut être gênante sur les interventions
sur l’anus et périnée. Elle ne dure guère plus que l’anesthésie elle-même, raison pour
laquelle certains praticien recourt au lavement évacuateur avant l’intervention.
Parésie intestinale
Elévation thermique passagère le soir de l’intervention
Céphalées qui cède par des petits moyens : mise de la tête basse les compresses froides
sur le front, R/Aspirine
Hypertension de LCR parfois. Il faut alors faire attention avec la ponction lombaire
Augmentation de l’azotémie durant une semaine
Paraplégie définitive (rare).
Les contre indications
Principale : forte hypotension artérielle que l’on voit chez le grand traumatisé, les
grands infectés, les grands anémiques et les dénutris, le terrain
Le terrain : sujets indociles, aliénés, sujets féminins nerveux, intoxiqués, jeunes enfants,
vieillards.
Infections de la région lombo sacrée, affections médullaires, TBC et syphilitiques.
La TBC et le somme en activité ........ reste d’importante C/i
Produits utilisés et matériels
Il faut disposer
73
Seringue en verre de 2 à 5 cm3. Il y a lieu de s’assurer que celle est bien étanche et que
son embout s’adapte très exactement à l’aiguille.
Aiguille en patine ou nickel longue de 8 cm au maximum avec une méthode de 8/10 du
mm à biseau court. De préférence un mandrin dont l'extrémité en biseau vient affleurer
celui de l'aiguille. Les aiguilles de LABORDE sont utilisées./ Il faut éviter les aiguilles
en acier qui peuvent se casser à l’occasion d’un mouvement intempestif du patient.
Matériel pour injection hypodermique
Eprouvettes en verre gradué et stériisées
Les drogues : Lupercaïne à 1/200 hyper ou hypobarre. Il ne faut pas injecter 3 cm3 de
Lupercaïne hypervare, l’hypobare peut être injecté jusqu’à 5 cm3.
Certains hôpitaux utilisent encore la hédocaïne ou ligncaïne et la Procaïne.
Ces produits sont à éviter chez les jeunes enfants.
Technique
Elle varie suivant la méthide employée, il existe en effet deux modes
principaux de RACHI ANESTHSIE
1. Raches-anesthésie segmentaire tye SONESCO qui consiste à injecter le liquide
anesthésique dans un point précis et à une hauteur variable du canal rachidien pour une
anesthésie de la portion du corps sous-jacente à l’injection.
2. Raches anesthésie par barbottage type FILLIAIRE qui consiste à pct le cul-de sac dural
inférieur, à extraire une certaine quantité du LCR et le remplacer par une quantité de
liquide anésthésique que l’onn pred soin de mélanger au LCR dans la séringue avant
d’assurer son injection. Elle amène une anesthésie complète de toutes les racines
médillulairres
Procédés
Après avoir épineuses et les deux crêtes iliaques, on introduit l’aiguille entre
L2 et L3 ou L3-L4 jusqu’à la résistance qe l’on raverse sans brutalité pour entrer dans le
canal racidien. Le retrait du mandain laisse s’écrouler le LCR, sinon on n’est pas dans le
canal rachien
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Le malade est en position assise faisant bomber le dos crêchat ou en dé
cubitus latéral ( Chez l’obèse par exemple). Il fait voir l’aspect du LCR (eau de roche:
aspect normal). Et en cas de meningite, on ne donne lus l’anésthésie au risque d’aggraver
la situation.
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CHAPITRE DIXIEME : CHIRURGICAL DES INSTRUMENTS
X.1. INCISION
Elle a pour but de sectionner le tissu à l’aide d’un instrument tranchant
ecxceptionnellement d’un thermocautère, la peau exceptée dans ce cas, et de créer une voie
d’accès qui permet soit une intervention sur les organes profonds soit l’abbaltion d’un
corps étranger, d’une tumeur soit l’ouverture d’une collection.
Instruments
Lame de bistouri mécanique avec manche
Ciseaux droits et courbes
Sondes canélées (une pièce)
Sondes boutonnées
Pinces à disséquer anatomique et chirurg.
Deux écarteurs de Faraboeuf
Quelques pinces hémostat et de KOCHER
Parfois un point écarteur orthostatique à griffe
Le bistouri se tient comme une plume à écrire, certains chirurgien le
tiennent comme un arcjé de violon, la peau est tendue par la main opposée. Parfois l’aide
peut secourir pour assurer l’iciser en assurant la tension de la peau.
L’incision cutanée doit être parallele aux lignes de LANGER : Ce sont des
lignes de se ns de tension cutanée souevnt les plis cutanés qui semblent correspondre à la
direction des fibres élastiques et dont témoignet les sens des plus cutanés.
Toute incision pratique parallelement à ces lignes aura lrs plus grande
chances de donner une cicatrice souple et peu visible. C’est le type d’incision que favorise
une meilleure cicatrisation. Pas de bistouri électrique sur la peau.
X.II. HEMOSTASE
Elle se fait par ligature des niveaux sanguis à l’aide des fils résorbables
pour le conduit de point calibre uou sous cutanées ou non résorbables pour les troncs
vasciculaire ou banches de gros calibre. L’hémostase peut diffrément être assurée à l’aide
76
du thermocautère orsqu’il s’agit des niveaux dde point calibre. Le thermocautère brûle et
peut réaiser des hémorragies zaires et infection par chute d’escarien lorsu’il s’agit des
niveaux importants.
Lors d’une amputation ou l’ablation d’une grosse masse, l’hémépstase des
gros troncs niveaux se fait au fil nonresorbable (la soie de préférence en posant deux
neiuds successifs). Certains chirurgien mettent même trois noeuds.
La suture et le pansement compressif réalisent différent l’hémostase en cas
d’urgence.
X.III. Noeuds
Il faut toujours trois demi noeud qui se bloquent bien. Parfois quatre demi
neoud sont nécessaire. Leur étude : Voir Stage
Il faut toujours éviter dans la mesure du possible de suturer les niveaux car celle des
apnoses suffit le plus souvent.
La suture du tissus sous cutané n’est pas obligatoire. Mais si la couche
adipeuse est importante par i.e épaisseur > 2 à 3 cm ; elle se réalise au catgnt ordinaire. Ce
même fil est utilisé pour l’hémostase de ce plan.
CHAPITRE DOUZIEME : LES DRAINAGES
77
But :
En dehors de collections purulentes qu’il fait toujours drainer. Le drainage a
pour but l’évacuation ers l’extérieur des liquies ou sécrétions contenues dans les cavites
naturelles ou résiduelles provenant des décollements opératoires. Si l’on est conduit à la
mise en place d’un drain, il faut le palcer hors incision principale.
Forces physiques et physiologiques
Ces deux éléments sont à prendre en considération dans le système de
drainage.
1. Forces physiques sont de deux ordres
a) Forces naturelles
La pesanteur avec un des ses aspects : la pression atmosphérique
La tension superficielle avec ses deux aspecs : pression asmotique et capillarité
b) Forces artificilles
La depression par aspiration mécanique créant un vide
2. Forces physiologiques
Tension propre des viscères
Modification de la réaction locale d ans le sens de l’augmentation congestion locale,
la turgesence des viscères, l’odème de sparoisn leur épaissement le rendent plus fragile,
la prolifération du T.C., l’exsudat avec diapédèse et dépôt éventuel de fbres.
Délai du drainage
Tout draina e qui ne ramène pas de secrétion doit être enlevé ou tout au p moins
perméabilisé avec le sérum physiologique si l’on est pas ur de son efficacité.
Pour le drainges ronds tubulaires efficaces, abblation doit se faire après 48 heures.
Pour les drainages lamellaires, l’imbition du pansement fournit une indication pour
justifier son maintien ou son ablation.
Mèche de temponnement pour hémostase s’enlèvent lorsqu’elle celle-ci est obtenu 2 à 4
jours suffisent.La coloration d el’exsudation reste un signe indicateur une méche de
tamponnet utérin s’enlève après 12 heurs , celles du vagin après 24 heure.
78
Mèche de drainage sptique sont conservées juqu’à ce que l’infection soit limitée par des
processus adhéretiels ou jugulée par le draingae lui-même ou le traitement général 6 à 8
jours : délai raisonnable.
Lorsqu’une mèche coesxiste avec une lamelle, il faut d’aord elnlever la mèche.
Les Kres du bon drainage
Le bon drainage st celui qui est efficace. Pour cela, il doit être
direct
déclive
perméable et pas très long
productif
sans coudure ni zone rétricis
Certains facteurs exigent la surveillance du drin car pouvant d evenir inefficace :
Viscosité des secrétion supérieur au nombe et aux 0 d’orofice du drain
Mauvaise position du drain
Coudure du drain et bouchon formé par les sécrétions obstruant la lumière du drain
Zones de retricissement de la lumière de drain
L’acte du draingae se termine par la fixation du drainage du malade de telle
sorte que toute tentative d’ablation par ce dernier puisse conduire une dlr.
Le drainage doit être mobilisé chaque jour pour éviter le dépot de fibrine autour. Dans ce
domaine de drainage, il faut s’assurer qu’il n’y a pas de réactions tissulaires ou écrosion
des zones de contact.
Notons cepedant que la reperméabilisation du drainage à partir de
l’extérieur est un mauvaise technique car pouvant faciliter l’introduction des microbes.
Incovénients
Il constitue un corps étranger et peut par conséquent :
Induire ou entretenir l’infection. D’où l’intérêt de ne pas les garder plus lontemps , dee
les mobiliser égulièrement, de les c hnager le cas écheant au lieu de les rincer ou de le
reperméabiliser
79
Eroder les viscères et être à la base des hémorragies zaires et des fistulaires telles
digestives, urinaires, etc
Réaliser des coudures d’anses intestiales donnant lieu des occlusions mécanques post
opératoire.
Etre aspiré par la cavité. D’où l’intérêt de sa fixation à l’aide du fil non résorbable au
corps du malade.
Etre entouré le fibrose qui constitue un tra jet fistleux après ablation ou être retenue
après cette dernière. D’où l’intérêt de sa mobilisation et de son ablation dans le délai
normal (meilleur delai). Pour la cavité abdominale, le drainge n’est indiqué qu’en cas
d’abcès conconscrit, par exemple un a bcès hépatique, abès appendiculaire, etc sinon si
bien nettoyer et assêchecr la cavite, l reformer correctement plan par paln
Matériel de drainage
1. Le gaze : Elle sert à cons tituer :
- Les mèches : gazes pliées en ruban sur plusieurs épaisseurs la larguer et l’épaisseur du
ruban sont vaiables. Les mèces pouvent être munie à l’une de leurs extrêmités d’un cordon
de reprérage destinés surtout à faciliter leur retrait. Certaines sont imbibées d’iode forme et
sont dites mèches iodofromées qui sont gardées dans des brites bien fermées. Elles ne se
voient plus.
- Le Mickuliecz est un sac de gazi constitué d’un ou de plusieurs épaisseurs en forme
d’entonnoir muni d’un cordon en soie fixé au sommet de come et destiné à faciliter
l’ablation. Le sac peut être utilisé seul ou bien avec des mèches tassées dans l’entonnoir. Il
est souvent imbibé de vaseline pour empêcher son accolement aux tissus.
2. Le caucthcu ou matière plastique
Drains tubulaires ronds
Drains ronds rigides sont de qualibe et longueur variable, il peuvent être Rx-
opaque, porté de sorfices soit terminal soit latéral un ou plusieurs soit les deux, être armés
et portés un ou plusieurs balonnets gonglables séparement. Le calibre de drains
déterminent leur méthodes selon les trois échelles de référence.
Par exemple,
- la filière béiniquée l’unité est le 6ème du mm.
80
Ainsi le drainage n°30 a pour formule 30 x 1/6 mm = 5 mm
Tous ces drains se référantà la filière bénigne portent le le nos pairs sauf les sondes
urétrales portant aussi les nos impares
- la filière cahrrière dite filière française ou french scale l’unité est le 1/3 du mm. Ainsi le
drainge n°30 a pour formule 30 X 1/30 mm = 10 mm
- La filière millimétrique : qui a pour unité est le mm. Ainsi le n° du d rain correspond à sn
formule. Et le drain n°30 a pour ..... 30 mm
Drains ronds souples : Drains de Penrose (PENROSE)
La dimension de référence indique la largeur du tube aplatique.
Drains spéciaux
Drains de REDON : rigide aspiratif que l’on connecte à un moteur pour une aspiration
continue. Il n’a qu’un seul calibre mais 2 longuer différentes pour la artie perforée 7 cm
et 14 cm.
Drains de KEHR ou T pour le drainage de vous biliaires. C’est un deains en caoutchouc
dont les petites brancges sont introudites dans le choléodoque et le sphincter d’oddi et
dont la grande branche traverse la paroi abdominale. Il permet le drainage tempraire de
la bile?
Drains souples avec mèches
Ce sont des drians de PENROSE avec mèche, les drains de celaphone avec mèche.
Drains lamellaires
Ce sont des lames de caouctouc ndulées, plus ou moins rigides et leur
largeur est à tailler à la demande. Ils sont à la mode pour le drainge abdominal lorsue ce
dernier est nécessaire.
Notons que le dain age abdominale reste sujet à discussion et se fait en fonction de
l’affection et c hirurgie pratiquée.
Drainae pleurale ou Thoracique
L’aspsie est de rigueur et la ponction reste le preier geste
(Schemas svp)
81
Nous avons l’habitude d’utiliser le drainage sous eaux qui est pratiquement
postural. Le dispositif comprend un ou deux bocaux contenant de l’eau au 1/3 et d’où sort
un drain effleurant et mettant le flacon en contact avec l’atmosphere.
Le drain pleural part de la cavité thoracique au bocal dans lequel il polnge dans l’eau.
L’efficacité du drainae est indiqué par la sortie de bulles d’air et du liquide
d’épanchemet : sa g, pus ou les deux à la fois.
Le drain doit normalement manifesté son fonctionnement par sa relation avec les
mouvement respiratioire : l’expiration. Les drins thoracique peuvent être disposés selon les
épanchement de plusieurs manières différentes mais les trois suivantes sont à connaître :
Drain bas situé pour le drainage liquide(fig I
Drain mixte comporte : un drain haut situé pour l’évacuation de l’air, lequel se colectera
au somme du Thorax et un drain bas situé pour l’epanchement liquidien. Les dexu
peuvent être eréunis à l’aide d’un raccord en Y.
Les deux drains peuvent être reliés chacun à son bocol fig 3.
Il faut savoir qu’il existe de dispositif à tros flacons A,B,C Les deux flacons B,C de 2 à 4
mitre s’interposent entre le flacon de drainage A et la source de vide V
Le drainage articulaire
Comme pour tout drainge, il faudra tojours une pocntion qui est en même
temps g et thérapeutique en vue d’une évacuation de l’épanchement hématique, purulent
ou pyohémat. Quand la cavité articulaire est bien rempli du liquide, l’article devient le plus
souvent globuleuse. L’incision suit la ponction et permet la pose d’un drain.
La cavite articualire doit être abordé avec un asepsie rigoureuse. Si le liquide est septique
un examen bact. Et cytol est obligatoire avec antibiotique. La même règle vaut pour la
pocntion pleurale (règle d’or).
CHAPITRE TREIZIEME : L’ABCES ET LE PANARIS
XIII.1. L’ABCES
Matériel
82
Seringue de 2cc ou 5cc avec une aiguille pour assurer une ponction g souvent pour les
abcès profonds (abcès fessier, phlegmon de la cuisse etc)
Bistouri mécanique pour l’incision à l’endroit de la fluctuation
Deux pinces hémostatique
Sonde cannelée ou boutonnée
Curette
Paire de ciseaux droits
Portes aiguille, aiguille et fils
Une ou deux pinces à disséquer
Drain le mieux indiqué lamellaire souvent
Paire de gants
Techniques
Sous chlore d’ethylo pour les pocntions abcès superficiels ou sous a.g on
pratique l’incision à l’endroit de fluctuation pour évacuer la collecion et contre incision a
l’endroit le plus déclive pour le passage du drain
L’incision est survie de l’introduction du doigt pour rompre toutes les
cloisons ou septa délimitant des logettes du pus. Certains abcès sont imméditament curetés
pour enlever la membre pyogène afin d’assurer la suture comme s’il s’aisait d’une palie
seche ou fraiche (cas de l’abcès de Bartolin p.exemple)
L’Antibiotique n’est pas nécessare si les soins locaux ont été bien assurés et
à l’absence des signes généraux. L’intervention se termine par le pansement dont le rythme
est docté par l’abondance de secrétions.
Pour les abcès du sein, deux situations sont à considérer :
Abcs ciconscrite : une incision radiée de 1 à 2 cm
Abcès mutilpies : incision arciforme dans la région du pli sous mamaire.
XIII.2. LE PANARIS
Matériel
Idem pour l’abcès
83
Technique
Elle est fonction du type d’abcédation et l’incision se fait sous l’A.G.
1. Abcédation circonscrite sous cutanée : incison bilatériale permettant de glisser un drain
lamellaire sous les lambeaux décollés.
2. Abcédation circonscrite sous cutané avec début d’abcs sous unquéal. Le même
traitement y compris l’ablation de la partie sus-jacente de l’ongle,
3. Abédation peri et sous unquéale : incison avec l’ablation de l’ongle.
Pour les panaris sous épidermiques ayant une vésicule sous épidermique
pleine de pus et entourée d’une zone hyperhémie et le panaris dermique due à la piqûre
intrademique vésicules ous épidermique pleine de recouvrant une tâche verdâtre de
nécrose partielle du derme, il faut ouvrir la véicule et appliquer le pansement humide à la $
de DAKIN sous Esmarque et A.L à la base du doigt
Dans la nécrose partielle du derme, il fat abraser le sommet pour faciliter
l’élimination du germe et non l’incision qui risuqe de cintaminer les tissus sous cutanes. Si
l’obtéite de la phalangitte se déclare, il s’agit d’une complication et il f aut appliquer le
traitement de l’ostémyelite cron : curetage osseux plus traitement médicae avec
immobilisation.
CHAPITRE QUATORZIEME ; FISSURES ET FISTULES ANALES
FISSURES ANALES
Matériel
Pair de gants
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Curette
Paire de Ciseaux droits
Fils d’hémostase
2 ou 3 pinces hémostate
Compresses hémostates imbibées de vaseline
Kmn04 pou le bain de siège toute les 12 heures
Anti-inflammatoire P.O
Huile de araffene
AB si indiqués
Technique
Sous rache-anesth. Ou A.G., on a l’habitude d’assurer une dilatation anale
au doig ganté pour voir la largeur et longueur exacte de la fissure. Cette dilatation assure
dans certains cas le seul traitement. Mais les récidivies ont amené à cureter ou à reséquer la
fissure sur 1 cm de chaque berge parès la dilatation : deuxième temps opératoire.
.Le 3ème temps : hémp ostase subie de la pose des compresse imbibée de vaseline. Le
traitement post opératoire comprend le bain de siège au Kmn04 toutes les 12 heures, les
anti-inflamatoire P.O (p.ex I ndocid en gélules ou co sp 75-200 mg/24 heures) et les AB si
indiqué par exemple la chloramphénicol
Il faut mieux savoir que certains chirurgien cautérisent la fissure au nitrate
d’argent. Les soins post opératoire : Idem.
FISTURES ANALES
Il existe plusieurs types de fistules suivant leur trajet par rapport au
sphincter anal et leur traitement est souvent difficile pour certain. Elles sont les plus
fréquentes de suppuration de la région anale 70% et se diffréncies des autres uppuration
par leur origine intracanlaire. Ils sont liées à l’infection ddes grandes d’Herman et
85
Desfosses situées dans les cyptes de MORGANI et comportent toujours un orifice /aire
dans le canal anal au niveau fe la ligne de cryptes.
Leurs rapport avec l’appareil musculaire permet de les claser en
Trans-sphinctériennes
Intra-sphnicteriennes ou intramurales
Supra-sphincteriennes iu intramurales
Supra sph nicteriennes
Le traitement est toujours chirurgical par la mise à plat du trajet en un temps
si la fistule est bsse , en deux temps si la fistule est haute.
Dessin s.v.p
Matériel (courant)
Paire de gants
Bistouru mécanique
Sondes caelée et boutonnée
Deux pinces hémostatiques
Gris fils élastique ou
Grsse tresse de la lamelle de caoucthouc (local)
Kmn04 pour le bain de siège
Anti-inflammation par voie orale
Fils d’hémostase
Curette
Paire de ciseaux droits
AB si indiqués
Technique
Elle différente suivant de types de fistules
1/ Fistule sous cutannée sas communication avec le canal
Catéthérisme de la fistule à l’aide de la sonde boutonnée. C’est le premier temps
opératoire qui constitue en même l’exploraton g de la fistule.
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Remplacer la sonde boutonnée par la canelée avec sa goutère regardant la pezau que
l’on incise à l’aide du bistouri mécanique suivant la gouttière jusqu’au bout de la
sonde : mise à plat du trajet fistuleux ou fistulectomie .
Les soins post-op : - Bain de siège au Kmn04 toutes les 12 heures
- Anti-infmamation
- AB si indiqués (chloramphéicl ou Métronidalzole)
2/ Fistule avec communication
Nous utilisons uniquement notre tresse de lamaelle de gnat la sonde
boutonne sinon canelée,pince hémostatique qui servira de tuteur pour le passage de la
tresse élastique que l’on serre mais pas très fort. Notre fil sera resseré tus les deux jours
afin d’obtenir une sectionlente mais progressive.
Ce fil finit par tomber tout seul signat ainsi la guérison du malade.
Les soins post opératoire
Bains de siège
AB et anti-inflammatoire si indiqués
Ce genre de traitement a l’avantage de se faire en ambulatoire. En
principe et actuellement, la technique est peu plus standardisée :
1. Fistule base : mise à plat soit par fistulotomie soit mieux la fistulectomie qui emporte
tout lle trajet fistuleux
2. Fistule hate : l’interve ntion se fait en deux temps souvent pour la supra-sphincterienne.
Le premier temps consiste à un drainage, le deuxième teps se fait à 2 à 3 mois après par
la mise en place d’une section élastique progressive après avoir enlevé la zone cutanée
sensible, on serre un fil de cooucthouc autour du sphincter externe. Cette traction est
cellée ous les huit ours qu’à la section du mx. Trois à 5 tractions suffisent.
3. Fistules intersphincterienne isolée : mise à lat vers l’intrieur de l’apoule recatle par
section au bistouri électrique de la muqueuse de la couche circulaire et de la couche
longitudinale. Dressé.
4. Fistule à fer à cheval : L’intervention à trois temps !
Drainage du trajet principal et de la communication entre les deux fosse ichio-ractale
à;l’aide du fil en caoucthouc pasé en seton sans aucune traction
Suppresion de la communication entre les deux fosse ischio-rectale
87
Mise à plat du trajet principal
5. Fistule complexe échappe à toute systéatisation et nécessite une importante espérience
chirurgicale
Les soins post-opératoires ;
Antibiotique aérobie et anaérobie
Toilette de la alie opératoire toute les 12 heures avec une $ antiseptique
Surveilance de la cicatrisation pour effondre les accolements intempestifs ou nitratter un
bourgeon exhubérant. Le malade est donc révu 8 à 10 jours jusqu’à la cicatrisation.
Complication
Incontinence au gaz et aux selles liquides dns les fistules hautes (11%)
La Récidive est rare et on doit pas dépasser 2% même dans les fistules complexes.
Les techniques de perseravation sphintériennes exisent notamment la suture
de l’rifice /aire, la technique du lambeau d’avancement freffé d’un taux de récidive allant
de 20 à 40 %.
CHAPITRE XV : DENUDATION
Indication
Impossibilité d’accéder à la veine par ponction à l’aiguille
Choc grave
Assurance d’une réanimation efficace
Maintien d’une voie veineuse lors d’une grande intervention, choc, débilité, etc.
Matériel
88
bistouri mécanique
deux ou trois pinces hémostatiques
deux petits écarteurs de Faraboeuf ou
petit écarteur orthostatique à greffe
paire des ciseaux courbes
paire des ciseaux droits
sonde carrelée
pince chirurgicale à disséquer
porte aiguille avec aiguille de suture
fils de suture résorbable et non résorbable
Technique
La démarche peut se faire à différents endroits souvent au niveau du coup
de pied utilisant ainsi la veine saphène extérieure ou à la racine de la cuisse en aval de la
crosse de la saphène.
On pratique une incision transversale à deux travers de doigt au niveau de la malléole
interne et 1 cm en avant ou 3 à 4 cm au niveau de l’arcade crurale et en dedans. On écarte
le tissu sous cutané à l’aide d’une pince hémostatique. Cette dissection est suivie de la
mise de la veine sous tension à l’aide d’une sonde cannelée dont le dos reste contre la
veine, la gouttière regardant la profondeur. Un fil non résorbable est passé sous les portions
distales et proximales de la veine. Le fil distale règle la tension de la veine dont on incise la
paroi antérieure à l’aide d’un bistouri mécanique d’un ciseau courbe.
Enfin, on introduit le catethère qui convient dans la portion proximale de la veine que l’on
solidarise à l’aide du fil non resorbable laissé en place.
L’intervention se termine par la ligature de la portion distale de la veine à l’aide du fil non
resorbable d’attente suivi de la fermeture des téguments au fil non resorbable en un plan.
Il faut toujours fixer le catéthère à la manière du drain pour éviter son arrachement et bien
faire le pansement.
Complication
Infection qui conduit à l’ablation du catéthère et sa mise en culture.
89
LA CIRCONCISION
Elle est encore appelée posthectomie c’est à dire la résection partielle du
prépuce.
Indications
Couture
Le paraphymosis
Le phymosis
Les lésions esthétiques
90
Matériel
Paire des ciseaux courbes et droites
Quatre pinces hémostatiques genre KELLY
Fil : catgut plain 3/0, catgut chromé 2/0
Porte aiguille avec aiguille ronde triangulaire de petites et moyenne dimension
Xylocaine à 0.5 N 10/0 non-ADR
Aiguille à anesthésie sous cutané
Deux paires de gants
Seringue, une pièce de 2 à 5 cc
D’autres services disposent d’un petit appareil sous forme d’anneau que
l’on sert autour du prépuce en ayant refoulé le gland. Cet anneau tombe avec le prépuce et
ne nécessite aucun autre geste instrumental
Technique
Sans anesthésie pour des petits effets de moins de 6 mois ou sous anesthésie locale non
ADR circonferentielle à la base du pénis, nous dilatons le Méat préputial pour la
découverte du gland : décapotage.
Nous réclinons le prépuce jusqu’à dépasser le Sillon de l’anneau préputial. Et nous
assurons la toilette destinée à enlever tout le smegma à l’aide de l’eau stérile et d’un savon
antiseptique ( Monganga ).
Le 3ème temps opératoire consiste à tirer sur le prépuce en avant avec la main droite, le
pouce et l’index gauche repoussant le gland en arrière tout en écrasant le prépuce, on pose
une pince hémostatique sur le prépuce protégeant la tête du gland.
A l’aide de ciseaux courbes, on sectionne le prépuce et à l’aide de deux
pinces hémostatiques, on ouvre l’orifice du fourreau prépucial restant avec sa muqueuse
après avoir contrôlé l’hémorragie. Ce fourreau est ouvert à l’aide de ciseaux courbes
jusqu’au Sillon balanique sur la face dorsale.
On résèque cette couche à 0.5 cm de son implantation tout en
épongeant le frun sur la face ventrale, frun à partir duquel la collerette muqueuse garde la
même largeur partout 1 cm . Il faut saisir et ligaturer les muscles à l’aide du catgut plain
3/0, réunir par des points séparés au catgut chromé 2/0 les tranchées de sélection
muqueuses et cutanées, le noeud se faisant sur des tissus gazes stériles servant de
pansement.
91
L’intervention se termine par imbibition du pansement au
Mercurochrome à l’eau.
Sous post opératoire Bains de siège tiède au KMnO4 pour accélérer la résorption de l’œdème secondaire, de
l’imbibition du pansement à Mercurochrome
Imbibition du Mercurochrome à l’eau après chaque bain jusqu’à la chute du pansement
Analgésique banal genre Premoxan, Phenobarbital ou Aspirine, un suppositoire toutes
les 12 heures ou alors Dipyrone en comprimé
Le bain dure 30 minutes
Complications Hémorragies secondaires
infections
TRACHEOCTOMIE
BIOPSIE GANGLIONNAIRE
Matériel
* 4 pinces hémostatiques
* 2 pinces de KOCHER
2 petits écarteurs de Faraboeuf ou à disséquer ou orthostatique
fil catgut plain 2 / 0, fil non resorbable la soie 0 / 0 de préférence
paire des ciseaux droits et courbes
bistouri mécanique
porte aiguille avec une aiguille et triangulaire
Technique
92
Le ganglion ou un groupe ganglionnaire est abordé directement. C’est
d’abord directement de la tumeur à l’aide du bistouri mécanique. La dissection se fait
autour du ganglionnaire proche en proche à l’aide d’une pince hémostatique ou des
ciseaux courbes en assurant progressivement l’hémostase. Après l’ablation de la tumeur,
on contrôle l’hémostase et on assure la suture en un plan ou deux plans suivant les besoins.
Complications Hémorragie post opératoire
Infection secondaire d’un hématome
CHAPITRE XIX. HEMORROIDECTOMIE
Matériel
Pince de DUVAL ou pince en coeur
Bistouri mécanique
Paire de ciseaux droits
Catgut chromé 0 / 0
Porte aiguille avec aiguille ronde
Technique
Il existe 1 bon nombre de technique dont celle de MWITEHEAD, MILLIGAN
utilisées chez nous, le decaillotage, résection sous pinces hémostatique
Technique de MHITEHEADElle est indiquée dans les gros bourrelets hémorroïdaux qui obstruent le canal anal. Le
CH assure une dilatation progressive de l’anus afin d’éviter le choc ano-cardiaque réflexe.
93
La dilatation permet de visualiser le bourrelet et de pratiquer une anuscopie voire une
rectoscopie.
A l’aide du bistouri mécanique, on réalise une incision circulaire
cutanéo-muqueuse, le plus souvent possible et le plus près possible de la paroi rectale à
travers le canal anal.
L’intervention se termine après section de la zone saine par la suture circulaire de la paroi
rectale à la marge anale.
Ne jamais oublier de tester le sphincter i.e. votre index dans le canal, vous demander au
malade de serrer les fesses comme si il retenait les matières, le sphincter doit serrer l’index
L’inconvénient de cette méthode est l’apparition d’une sténose du canal anal.
Soins post opératoires Bain de siège tiède au KMnO4 pendant 30 minutes / bain toutes les 12 heures jusqu’à la
cicatrisation. Ce bain accélère la résorption de l’œdème secondaire
AB si indiqués
Anti inflammatoire et analgésique
Diète liquide et semi liquide
Laxatif doux ( huile et paraffine )
Technique de MILLIGANAprès dilatation anale, chaque bourrelet est saisi à l’aide de la pince de DUVAL
permettant de ramener le bourrelet hors de la marge anale. On taille une collerette
cutanéo-muqueuse au bistouri mécanique suivi du reclinement muco-cutané au doigt avec
un tampon isolant ainsi le pédicule vasculaire que l’on ligature par transmission avec
catgut chromé 0 / 0 monté sur une aiguille ronde. Il faut toujours tester la tonicité du
sphincter en mettant l’index dans le canal anal, le patient serrant les fesses comme s’il
bloquait la défécation.
Soins post opératoires
Alimentation liquide et semi liquide : Eviter l’alimentation avec résidus, les aliments
solides tels la Chikwangue, le fufu, le Lituma, le bidia, la banane plantain, etc.
Laxatif doux (indispensable ) afin d’éviter la constipation et les selles dures pouvant
faire lâcher les sutures et conduire à des complications telles que l’hémorroïde et
l’infection
94
C’est la meilleure technique car elle respecte le sphincter anal et la zone saine entre les
bourrelets évitant ainsi la sténose anale probable.
Complications
Hémorroïde secondaire
Infection si les soins post opératoires sont mal assurés
Sténose du canal anal
Incontinence anale.
Technique de décaillotage
Il s’agit d’une ouverture d’un bourrelet hémorroïdal thrombose suivi de l’évacuation du
thrombus et du traitement post opératoire classique
Anesthésie
Ouverture du bourrelet
Evacuation du thrombus
Notons que les hémorroïdes inflammés relèvent d’abord du traitement médical qui
comprend :
bain de siège
AB
Anti inflammatoire
Analgésique
Diète liquide et semi liquide
Laxatif doux
Le traitement chirurgical intervient après le nettoyage du terrain par le nettoyage
médical.
LA TRACHEOCTOMIE
95
C’est une intervention d’urgence qui consiste en l’ouverture de la trachée suivie de la
mise en place de canule. Elle peut être haute ou basse selon qu’elle se pratique sur les
deux premiers anneaux de la trachée ou les suivants.
Plus elle est basse, plus elle est dangereuse. Par contre, plus elle est haute plus elle
compromet la fonction vocale
96
Indication
Tout obstacle dans la trachée ou larynx : corps étranger, œdème de la glotte, angine
phlegmoneuse, différence de l’os thyroïde et trachée, pénétration de la quantité du sang
ou autre épanchement dans les V.P. la TBC laryngée et tumeur du larynx, le tétanos.
Bref, toute insuffisance respiratoire aiguë.
Sous d’autres cieux, la trachéotomie est système chez le tétanique.
Matériel
Bistouri mécanique
Sonde cannelée
Pince dilatatrice de TROUSSEAU
Canule
Fil non resorbable (soie 0 de
préférence )
Porte aiguille avec une aiguille
longue triangulaire
4 pinces hémostatiques
2 petits écarteurs de Faraboeuf
Catgut plain 2 / 0.
97
La canule la plus utilisée est celle à bec de KRISHABER d’introduction et nettoyage
facile. Le jeu complet comprend 8 canules.
Age Numéro Diamètre en mm
Jusqu’à 1 an
Jusqu’à 15 mois
Jusqu’à 2 ans
2 – 4 ans
4 – 6 ans
6 – 8 ans
Adolescent
Adulte
000
00
0
1
2
3
4
5
6
6
6 ½
7
7 ½
8
8 ½
9
La canule convenable dans chaque cas particulier ayant été choisi, il faut la munir de son
manubrium et fixer dans ces oreilles les rubans qui la fixera solidement autour du cou.
Technique
Patient en décubitus dorsal, tête en extension, on peut placer un coussin ou bouteille sous
la nuque.
Repères anatomiques :
Thyroïde
Chondroycoïde
Manubrium
A deux travers de doigts au niveau de la paume d’Adam, on pratique une incision cutanée
transversale d’environ 4 cm suivant les lignes cutanées cervicales, la dissection du tissu sous
cutané suivi du repérage de la trachée (0) le pouce et l’index gauche.
C’est une structure dure, blanchâtre et annelée. L’ouverture trach se fait en croix sur l’anneau.
l’index gauche ou la pince de trousseau repère l’orifice ainsi créé et facilite l’introduction de
canule glissant sur le doigt.
Les rubans placés dans chacune des oreilles est solidement noués derrière la nuque.
l’intervention se termine par la suture de la plaie en un plan au fil non résorbante.
Post opératoire
Retrait indispensable toutes les heures de la canule interne afin de la nettoyer et de la
plonger dans une solution antiseptique douce parfois il est nécessaire de nettoyer et
d’aspirer la trachée si dans mucosité sont abondantes
Complication comme exemple
Obstruction de la canule par les mucosités
Infection
Expulsion de la canule mal posée
N.B : Assurer le traitement de l’affection pour laquelle la trachéotomie
LE PROLAPSUS RECTAL
La Chirurgie ici concerne surtout les enfants après l’échec du traitement médical c’est à
dire déparasité l’enfant, assurer l’alimentation équilibrée avec un vitaminose traitement car il
s’agit souvent des enfants avec carence protéino-calorie et faisant des diarrhées à répétition
Chez le vieillard, le traitement est complexe et se réalise par une laparotomie médiane
permettant la résection d’une partie de sigmoïde qui, par le sejour prolongé des matières dues
à la constipation en rapport avec l’âge, finit par peser sur le rectum qui prolabe
Matériel
Porte-aiguille avec aiguille ronde et catqut chromée par rapport pour réaliser cette
intervention : le cerclage anal
Paire de ciseaux
Technique
Le patient, en position gynécologique, le point droit gauche du Chirurgien s’il est
, on pénètre avec le fil monté à partir d’un point fixe, on chemine le fil entre la peau et
muqueuse jusqu’à ressortir au point de départ on demande ensuite à l’aide d’introduire cm
doigt dans le canal remplaçant celui du chirurgien et on serre le fil autour de ce doigt de l’aide
le but est de créer une inflammation aboutissant à la fibrose pouvant renforcer le sphincter
dans la plupart de cas, le fil tombe seul
Dans les post opératoire
Bain de siège
Diète liquide et semi-liquide
INCISIONS ABDOMINALES
1.Considérations générales
Une bonne incision de laparotomie doit remplir les colorations suivantes :
- Donner un accès commode sur l’organe à opérer. Première qualité passant avant toutes les
autres.
- Réduire au minimum nécessaire au délabrement pariétal. Il vaut mieux sectionner un
aponévrose qu’un muscle. Il vaut mieux diviser le muscle dans le sens de ses fibres que le
couper. IL faut éviter de sectionner les nerfs de la paroi. Il en résulte une paralysie des
fonctions musculaires auxquels les nerfs se distribuent et un affaiblissement de la paroi.
Ces nerfs sont obliques en bas en dedans. Il faut pas, sans nécessité, sectionner les
muscles quelles que soit leur importance, superficiels ou profonds. Cette section oblique
à un temps d’hémostase et peut-être d’autres inconvénients.
- Se prêter aisément à un éventuel agrandissement à l’incision primitive ne donne pas un
jour suffisant, il ne faut pas hésiter à l’agrandir. la bonne incision est celle que l’on peut
prolonger facilement sans trop de dégâts dans un sens ou dans l’autre sans trop de dégât
suivant le cas.
- Etre de réparation facile à exécuter. La réfection soignée de la paroi ne doit pas dépasser
dans les temps ensemble limites raisonnables.
- Ne pas compromettre gravement à la solidité de la paroi concernes l’incision prédisposée
manifestement à l’éventration quels que soit les soins qu’on apporte à la suture des plans
pariétaux.
- Se prêter au drainage au moins des certaines circonstances et cela à un drainage direct et
efficace.
- Laisser un cicatrice qui ne soit pas trop laide.
Hiérarchie à observer dans ces considérations générales.
1. Sécurité d’abord ‘est à dire un jour suffisant pour Y voir clair afin
de réaliser commodément l’acte opératoire prévu.
2. Solidité ensuite, il faut tout faire pour éviter l’éventration qui est un infirmité pénible
nécessitant une réintervention.
3. .Esthétique enfin, c’est à dire en donner lieu.
Dans la pratique d’une chirurgie souvent abdominale vitale dirigée contre les lésions qui
ménagent l’existence et comportant elle-même des risques vitaux qui ne sont pas absolument
négligeable, il ne faut pas sacrifier la sécurité à une considération esthétique.
Les innombrables incisions utilisées à travers la paroi abdominale peuvent être regroupés
en trois catégories : Verticales, obliques, transversales
Nous occuperons :
- Incisions verticales
- Une seule transversale
- Une seule oblique
2. Les incisions verticales .
Les tracées
1. laparotomie médiane sus ombilicale
2. laparotomie médiane sous et sus ombilicaux
3. laparotomie sous ombilicale
4. incision pararectale interne haute
5. incision pararectale externe haute
6. incision pararectale externe basse ou incision de SALAGUIER
7. laparotomie transrectale.
Il faut noter que toutes les incisions paramédicales peuvent bien se tracer à gauche
également.
Indications :
- laparotomie médiane sus ombilicale. Elle permet l’exploration des viscères sus
mésocoliques.
- Laparotomie médiane sous et sus ombilicaux. Elle s’intéresse aux organes de 2 étages
abdominales et de la région ombilicales
- Laparotomie sous ombilicale. Elle est utilisée dans la chirurgie de tous les organes des
pelves
- Incision pararectale interne haute ( incision paramédicale interne).
C’est une variante de la médiane. Les américains qui l’utilisent pensent qu‘elle expose à
l’éventration
- Incision pararectale externe haute et à droite pour accéder aux voies biliaires
- .En bas et à droite pour aborder le caecum et appendice : voie de SALAGUIER. En haut
et à gauche pour la rate ; en bas et à gauche pour le sigmoïde
- Incision transrectale externe basse ou incision de SALAGUIER. Utilisée dans l’abord
direct d’une lésion, d’une tumeur par exemple le foie etc. Il est intéressant de savoir que
les voies biliaires peut être différemment absorbé par un incision sous costale droite qui
est un incision oblique prolongée par un médiane sus ombilicale. Ne jamais oublier que le
côlon droit transverse et gauche sont absorbables par un incision sus ou sous ombilical qui
est utile pour toute laparotomie explore
Les côlons droit et gauche peuvent être différemment être soignés par des laparotomie
transverse et pararectales. Les mêmes incisions sont valables par le foie et la rate.
Techniques.
I. Incision médiane sus ombilic
1er temps opératoire : incision cutanée sous cutané au bistouri mécanique
2ème temps opératoire : incision de l’aponévrose pour boutonnière.
Jusqu’au-dessus de l’ombilic afin de ne pas s’égarer dans la gaine d’un droit car c’est
là où la gaine de droit s’écarte. La boutonnière réalisée, on saisit chacune de lèvres avec
une pince de Kocher ; l’aide d’un coté, le chirurgien de l’autre, on introduit le ciseau à
bout rond, fermé par la boutonnière sous la face profonde de l’aponévrose séparant celle-
ci du péritoine.
La section de l’aponévrose s’effectue ainsi en toute sécurité jusqu’à l’appendice
Xiphoïde en glissant un des branches des ciseaux entre l’aponévrose et le péritoine.
3èmè temps : Incision du péritoine. De sa pince à disséquer chirurgical, le chirurgien
soulève fortement la lèvre aponévrotique de son coté et près de l'ombilic, l’aide d’une
pince de KOCHER soulève fortement la lèvre opposée. La paroi étant ainsi soulevée
décollé des viscères, on incise la graisse jaune et molle des la partie inférieur de l’incision,
le chirurgien saisit le péritoine de son coté à l’aide d ‘une pince hémostatique. L’aide
s’exécute idem de son coté, sinon le chirurgien lui-même.
Les deux intervenants soulèvent le péritoine ainsi saisi, l’index et pouce droit du
chirurgien expriment vers la cavité abdominale le contenu qui peut être dans la calotte
réalisée. A l’aide de bistouri mécanique ou ciseaux courbes, on pratique un boutonnière.
Dans cet orifice le chirurgien introduit index et meduis en direction de l’ombilic ces 2
doigts soulèvent la paroi et s’écarte pour livrer passage un au ciseau et incise le péritoine
jusqu’à l’extrémité inférieure de la plaie.
L’agrandissement vers le haut est facilité par l’introduction de l’index du chirurgien
recourbé en crochet. L’aide exécutant la même manœuvre. Les 2 index soulèvent la paroi
permettant ainsi la division de la graisse sous péritonéale et du péritoine sans danger.
Certains chirurgiens incisent le péritoine au bistouri mécanique l’hémostase doit être
soigneuse et se pratique en 2 moments au catgut plain 2/0 ou 3/0 au niveau du tissu sous
cutané et du péritoine si possible. La prolongation en sous ombilicale se fait aisément en
contournant l’ombilic à gauche pour éviter de sectionner le ligament rond. L’hémostase
des muscles peri-ombilicaux sera soigneusement.
2. Incision médiane sus et sous ombilicale.
Elle réunit les 2 incisions médianes sus et sous ombilical en contournant
l’ombilic par la gauche ( pour éviter de sectionner le ligament rond) .
3.Incisions médianes sous ombilicale.
1er temps opératoire : Incision verticale cutanée au bistouri mécanique débutant à 2 cm du
bord supérieur de la symphyse pubienne se dirigeant vers l’ombilic et en cas de besoin,
dépasser en le contournant à gauche. Dans cette région, la peau est fine et doublée d’une
couche graisseuse importante souvent à la partie inférieure
2ème temps opératoire : Incision de l’aponévrose et péritoine : la tactique opératoire reste la
même. L’intersection entre les deux mouvements droits est facilement mis en évidence.
L’incision du péritoine peut et doit s’arrêter à quelques centimètres près de l’ombilic ou de la
symphyse sous peine de diviser inutilement les artérioles qu’il faudra ligaturer et même de
menacer la vessie.
L’hémostase doit être toujours soigneuse. Elle concerne les tissus cellulaires sous cutanés et
parfois même le péritoine.
4. Incisions latérales ou paramédianes
a. Sur le bord interne du mouvement droit : l’incision cutanée se fait à un cm de la ligne
médiane. On ouvre ensuite la gaine du droit de l’abdomen, on libère son bord interne à
la pince hémostatique. On le recule en dehors sous un écarteur et on incise le feuillet
postérieur de la gaine adhérent au péritoine à une bonne distance de la ligne médiane. Elle
prédispose, parait-il, moins à l’éventration que la laparotomie médiane sus ombilicaux.
Elle est souvent utilisée en Amérique, peu utilisée en France, pas utilisée chez nous
Il y a des feuilles qui manquent
4. La Ponction consiste à vider le liquide à l’aide d’un trocart. C’est un traitement palliatif
et la récidive sont de règles
Technique
Bien faire saillir la poche par pression de la main puis enfoncer le trocart à un cm dans la
partie la saillante opposée au testicule et à l’épididyme.
La ponction est souvent suivie de l’infection d’une solution irritante qui déterminera une
adhérence cicatricielle de deux feuillets de la séreuse.
Les solutions modificatrices sont : ( 20 cc ) de Novocaïne à 1 / 200 à laisser pendant 5
minutes bien malaxer puis aspirer, ensuite 1 ou 2 ampoules de Sclerena hydrocèle qui est une
Chlorhydrolactate double de Quinine et d’urée.
N.B. : Nous ne procédons jamais à la ponction, une fois le diagnostic posé, on prépare le
malade à l’intervention.
Il est indispensable de savoir que l’hydrocèle peut également être abordée par une
voie inguinale souvent si elle est accompagnée d’une hernie hydrocèle communicante chez
l’enfant.
Complications
Peuvent arriver après une cure d’hydrocèle :
- hémorragie lorsque l’hémostase n’a pas été bien assurée
- hématome secondaire
- infection
- Etonnement testiculaire : gonflement douloureux du testicule suite aux manipulations
intempestives
Ainsi, le traitement post opératoire :
La suspension du scrotum
Les AB car vaginalité
Les Anti inflammatoires
Les Analgésiques.
Si l’intervention est réalisée sous A. rachidienne, le malade s’alimentera normalement sauf en
cas d’abord inguinal où il faut éviter le repas copieux ou pouvant induire une constipation.
L’ablation d’un fil sur deux se fait au 7ème, le reste est enlevé le 9ème jour. Et le malade sort de
l’hôpital s’il n’y a pas de complication.
Certains chirurgiens enlèvent tous les fils le 7ème jour.
XXIII. LES HERNIES
Par définition, la hernie est une issue spontanée ou permanente d’une partie ou de la totalité d’un ou de plusieurs viscères hors des limites de la cavité le contenant au travers d’une zone de faiblesse anatomiquement prévisible et parfois favorisé par une prédisposition congénitale ou acquise.
Matériel
La trousse d’une cure comprend :
Bistouri mécanique, 6 pinces hémostatiques, 4 pinces de kocher, 4 entérostates ou
caprostats, 2 écarteurs de faraboeuf, paire de ciseaux droits et courbes, un porte aiguille,
une aiguille ronde et xxx une aiguille de Rwerdin si possible, catgut plain 3 / 0 ou 2 / 0,
catgut chromé 0 ( 1 ou 2 ), des fils non résorbable ( soie 0 de préférence, 2 ou 3 paires de
gants ).
Types de hernies
1. Hernie inguinale
Anatomie du canal inguinal. c’est son contenu qui nous intéresse car devant être respecté
lors d’une cure de la hernie inguinale. Le canal inguinal rend chez le sujet masculin ainsi les
rameaux génitaux des nerfs abdominaux génitaux et génito-crural.
Chez le sujet mâle, le cordon spermatique est engainé par le prolongement de fascia
transversales. Le rameau génital des abdomens génitaux descend en avant du cordon et de
sa gaine. Celui du génito-crural descend en arrière.
C’est également en arrière du cordon et de sa gaine que chemine l’artère femolaire,
branche de l’épigastrique suivant le siège du collet
2. Hernie oblique extérieure : siège dans la fossette inguinale extérieure en dehors de
l’artère épigastrique. Le sac est dans la fibreuse commune du cordon généralement en
avant des éléments du cordon.
3. Hernie directe : plus rare dans la F.I.X en dedans de l’artère épigastrique entre celle-ci et
le cordon fibreux de l’artère ombilicale. Le sac est indépendant du cordon.
4. Hernie oblique interne exceptionnelle entre le cordon fibreux de l’artère ombilical et
l’ouraque.
Il est également utile de savoir que parmi les hernies obliques extérieurs, on distingue en
pratique :
a. les hernies à canal fermé qui ont un sac dont le fond est situé à un niveau variable sur le
trajet du cordon.
b. Les hernies à canal ouvert qui n’ont pour ainsi dire pas de fond. Leur cavité communique
quelque fois en plein canal avec la cavité inguinale du testicule.
La distinction entre les hernies congénitales et acquises présente un intérêt au niveau
technique souvent chez les petits enfants.
Cure de la hernie
Principes :
Ils comprennent obligatoirement l’oblitération haute du sac et la réfection de la paroi
musculo-aponévrotique. Ce sont les deux types essentiels de l’intervention.
On ne se contente pas de l’oblitérer à sa partie haute, on le résèque également (il s’agit du
sac ).
La paroi : on la reconstitue au moyen de deux plans musculo-aponévrotique de la région,
à savoir aponévrose du grand oblique qu’il est indispensable de fendre pour accéder
aux parties hautes du sac et qu’il faut bien restaurer ensuite ; le tendon conjoint en haut
et le bord postérieur de l’arcade crurale en bas, suturer l’un à l’autre.
Ces deux formations effacent les défauts et points faibles de la paroi post du canal
inguinal.
Dans certains cas, cette plastre porte le nom de plastre selon BASSINI qui nécessite une
myoplastre ou une hétéroplastre ( parfois ) dans certains cas. Elle ne se pratique pas chez le
petit enfant ou la ligature du sac suffit.
Technique
1er temps : Incision cutanée & sous cutané : deux repères osseux :
En bas : épine du pubis
En haut : épine d’iliaque antérosup.
L’incision se trace à 2 cm ou 2 travers de doigt de l’EIAS. Elle part de l’épine du pubis vers
l’épine iliaque et qu’elle n’a pas besoin d’atteindre. le 2 1/3 des trajets suffisent le plus
souvent.
2ème temps : Ouverture du canal
l’aponévrose du grand oblique est mise en évidence en écartant l’aponévrose et les
tissus cellulo-graisseuses sous cutanées à l’aide de deux écarteurs de Faraboeuf totalement
dissociée en bas par la hernie, elle est bien reconnue par ses fibres en haut qui est parallèle à
l’incision.
On repère l’orifice extérieur du canal parfois en s’aidant de l’index. Ce dernier partant
du pubis entre dans une dépression située en dedans et en dehors de l’épine du pubis et dont
le contour supérieur et extérieur est franchement tranchant. C’est dans cet axe et à l’aide des
ciseaux à bout rond que l’on incise l’aponévrose.
Il est nécessaire de disséquer chacune de lèvres de l’aponévrose à l’aide d’un tampon
monté sur pince ou au doigt de façon à mettre en évidence en dehors l’arcade crurale et en
dedans de tendons conjoints. Il ne faut pas chercher à isoler l’arcade car elle adhère à la gaine
des muscles iliaques externes. Le bord extérieur du tendon conjoint doit être libéré de la
graisse pre-péritonéale.
Ce tendon fait suite au corps charnu du petit oblique et du transverse se dirigeant vers
l’épine pubien.
3ème temps : Libération du cordon
Pour éviter les lésions des voies spermatiques, il vaut mieux libérer le cordon par la
manoeuvre suivante : l’index replié en crochet s’insinue derrière le cordon et cheminant au
contact de l’épine du pubis le ramène vers la plaie opératoire où il est placé sur un écarteur de
Faraboeuf dont les valves sont tournées vers le haut.
Il faut libérer la face profonde du cordon des fibres du cremaster jusqu’à l’orifice
profond du canal inguinal.
4ème temps : Ouverture & résection du sac herniaire
Le cordon spermatique pris entre l’index et le pouce gauche près de l’orifice profond
inguinal, il faut égrener tous les éléments du cordon à savoir : le plexus veineux, le déférent,
l’artère spermatique jusqu’à ce que l’on aperçoive le sac que l’on incise sur un pli formé
entre deux pinces hémostatiques en toute sécurité.
Ne jamais perdre de vue les formations graisseuses d’allure lipomateuse. Les lipomes
pré-saculaires qui peuvent en imposer par un sac car il se développe suivant l’axe du cordon
depuis l’orifice profond. Le sac volumineux qui s’étale à l’évidence ou pas de problème. Par
contre, il est des sacs qu’il faut chercher avec patience soit parce qu’ils sont très minces soit
parce qu’ils ne font que montrer leur fond à l’orifice profond du canal inguinal.
Toutes les formations graisseuses doivent être disséquées, isolées et réséquées sous
couvert d’une ligature hémostatique. L’ex. de leur tranche de section prouve bien qu’il ne
s’agit pas d’un sac. Le sac disséqué est finalement réséqué sous couvert d’une ligature
transfixiante au catgut chromé 0 à sa base ou collet.
Cette ligature se fait après vérification du non-embrochage d’une quelconque
structure abdominale. Si la dissection a été suffisante, on voit le moignon du sac qui se
rétracte à la face profonde du tendon conjoint ou la masse musculaire.
5ème étape : La réfection de la paroi
Le type choisi est la Plastie selon BASSINI qui consiste à renforcer la paroi
postérieure du canal inguinal en suturant le tendon conjoint à l’arcade crurale en
arrière du cordon spermatique séparés au fil non résorbable ( + ou ++, 1 ou 2 de préférence
).
Pour sa meilleure exécution, le cordon toujours supporté par l’écarteur de Faraboeuf
ou un lac de tampon déroulé maintenu par une pince hémostatique ou Kocher et attiré vers le
bord extérieur de la plaie opératoire permettant d’avoir l’accès directement en arrière du
codon, à l’arcade crurale et au tendon conjoint.
Attention, l’arcade crurale doit être prise dans sa totalité avec une pince à disséquer
chirurgicale et attirer vers le haut par une pince de Kocher pour éviter la blessure des voies
fémorales.
Le tendon conjoint est pris largement en mordant, si besoin est, sur la gaine des droits
surtout en bas où ces deux éléments se confondent.
Le premier point est placé au niveau de l’épine du pubis. Les points seront distants de
1 cm. En bas, il est essentiel de mordre sur les tissus fibreux de l’épine du pubis.
Il ne doit subsister aucun hiatus. En haut, il faut recliner le cordon spermatique vers
le haut afin de laisser un espace suffisant pour son passage. Il est bon de placer un point au
niveau du cordon spermatique entre l’arcade crurale et le tendon conjoint de façon à retracer
au maximum l’orifice profond du canal inguinal. L’aponévrose du grand oblique est suturé
devant le cordon ou derrière le cordon au catgut chromé n° 02 sinon n° 01. Nous avons
l’habitude de suturer cette aponévrose devant le cordon.
6ème temps : Fermeture de la peau au fil resorbable sans ou avec suture du tissu cellulo-
graisseux sous cutanés au catgut plain 3/0 ou 2/0.
Le pansement est assuré sans difficulté. Dans le temps, la crainte d’un saignement en nappes
faisait utiliser le sac de sable anciennement utilisé pour assurer la compression n’est plus
d’usage car l’hémostase parfaite est à rechercher.
Incidents opératoires
Blessure de l’artère spermatique ou du déférent. Une lésion de l’artère spermatique est
suivie d’un gonflement testiculaire droit qui laisse place peu à peu à l’atrophie de la
glande.
Blessure de la veine, beaucoup plus rarement de l’artère fémorale. Est le seul accident
dramatique. La cause est la suivante : le chirurgien embroche la veine fémorale en
voulant charger l’arcade crurale sur l’aiguille, le sang envahit le champ opératoire malgré
le tamponnement.
Il ne faut surtout pas poser les pinces hémostatiques à l’aveugle : ce sera le seul moyen de
rendre les lésions irréversibles en accentuant les déchirures de la paroi veineuse.
Un seul geste s’impose. c’est la section de l’arcade crurale suivie de la dissection de la
veine fémorale pendant que l’aide assure l’hémostase par compression digitale. On pourra
alors réparer la paroi veineuse par une suture à points séparés.
La plaie du tronc artériel ilio-fémoral : il ne s’agit toujours de l’embroche de l’artère par
l’aiguille. La réparation immédiate est facilitée par l’ouverture de l’espace de BOGRO par
section de l’arcade crurale sous couvert d’une hémostase par compression digitale. Sinon
le transfert en milieu spécialisé s’impose pour éviter la mort ou l’amputation.
Le meilleur traitement de ces plaies artérielles est préventif.
- Eviter d’utiliser les aiguilles de REVERDIN
- Se contenter des fils fins vertes et ronds pointes, l’essentiel reste la meilleure prise de
l’arcade crurale que l’on tire vers le haut pour la dégager des vaisseaux.
Blessure de la vessie : une corne de la vessie peut glisser dans les hernies directes et la
vessie peuvent ainsi être ouverte par erreur à la place du sac. Pour éviter cette faute, il
faut se souvenir :
- Que la vessie est recouverte d’une couche abondante de tissu graisseux et qu’il faut donc
se méfier chaque fois qu’en disséquant le collet, l’on trouve de la graisse en abondance
- Que la vessie a une couleur rosée tandis que le sac hernie est blanc ou blanchâtre ?
- Que la vessie a une paroi plus épaisse que ne l’est ordinairement le sac herniaire !
- Que la vessie saigne quand on l’incise alors qu’une paroi du sac est peu vasculaire ou
pas vasculaire ! Si la faute est commise, il faut s’en apercevoir
- La surface interne d’un sac est lisse, séreuse, celle d’une vessie est veloutée, rosée,
muqueuse
- L’urine peut s’écouler immédiatement par l’incision
- S’il persiste quelque doute, le doigt introduit dans l’incision finit par le lever
La blessure vésicale reconnue, il faut suturer la vessie en deux plans, sonde vésicale à
demeure pendant deux semaines à surveiller comme chez tout malade urinaire notamment
le rinçage, le fonctionnement, l’administration des AB et antiseptiques urinaires.
Suites opératoires
Les suites opératoires généralement simple, le lever peut se faire le soir sinon le
lendemain avec la reprise de l’alimentation liquide, semi-liquide et sans résidus si l’intestin
n’était pas intéressé. L’ablation ½ se fait au 7ème jour post opératoire, le reste des fils
s’enlevant au 9ème jour post opératoire.
Complications post opératoires
Sont de deux ordres :
1. Bénignes : - Ecchymose du pénis & scrotum
- Hématome de la paroi à évacuer pour éviter l’infection de la plaie
opératoire
2. Majeures :
- Signes d’une atélectasie pulmonaire surtout si la cure était bilatérale. C’est l’apanage des
fumeurs et marquée par forte hyperthermie qui alarme. Les AB à élimination bronchique
et les exercices respiratoires, une évacuation régulière des bronches en viennent
facilement à bout
- Phlébite : complication beaucoup plus fâcheuse résulte de la compression de la veine
fémorale par les sutures.
- L’infection post opératoire de la plaie
- Fistule urinaire vésico-cutanée si la blessure vésicale a été méconnue.
Notons qu’il existe deux grandes catégories des techniques dans la réparation de la paroi
post du canal inguinal.
1. Technique sans prothèses : BASSINI MAC VAY SHOULDICE
2. Technique faisant appel à une prothèse synthétique ou non : LICHTENSTEIN, STOPPA
& RIVES, POULIQUEN et celle de PLUNG selon RUTKOW.
Cette dernière utilise un bouchon synthétique ?. La prothèse est souvent le matériel
synthétique tel le marlex, polypropeline de 8 x 16 cm.
HERNIE FEMORALE (crurale ou Hernie de LOGIER )
Considérations
La H.C. est recouverte par la peau par un tissu cellulaire abondant et quelque fois par
l’aponévrose. les rapports importants pour le Chirurgien sont :
- La grosse veine fémorale qui est contre le flanc extérieur de la hernie (des sacs herniaires )
- Le cordon spermatique chez le sujet mâle au niveau et en avant du collet droit le sépare
de l’arcade crurale.
- La fameuse anastomose entre l’artère épigastrique et l’artère obturatrice qui passe derrière
le ligament de Gimbernat.
La H.C. est plus fréquente chez le sujet femelle que chez le sujet mâle et sort de l’abdomen
par l’anneau crural pour pénétrer dans la racine de la cuisse au niveau du triangle de
SCARPA.
Principes de l’intervention : Idem l’intervention inguinale
Technique
Elle utilise deux voies d’abord :
- Voie inguinale
- Voie crurale élargie par une incision verticale abordant la masse et amputant le 3 cm de
l’abdomen. Elle sectionne l’arcade crurale. Dans la voie crurale, la voie fémorale doit être
protégée en la maintenant vers le dehors par un écarteur de Faraboeuf. La réfection de la
paroi se fait en posant du fil résorbable dans le ligament de COOPER qui est très profond
et masquée par la graisse. Ces fils sont conduits au ras de l’os, la branche horizontale du
pubis en plein périoste, 3 fils suffissent en général. Le plus interne placé contre le
ligament de gauche et le plus externe à l’aplomb du bord de la veine qui reste l’organe le
plus dangereux. Ces fils sont ensuite passés dans le plan musculo-aponévrose pariétal
( tendon conjoint ). Les noeuds réalisés doucement et progressivement sur ces 3 fils
assurent un abaissement de la masse de la paroi. La suture de l’arcade est Facultaire car
son incision ( s’efface par attraction ) se trace par la traction des fils
L’intervention se termine par le capitonnage du tissu sous cutané plus fermeture
cutanée et pansement.
On peut également utiliser la voie inguinale surtout pour une prothèse. Notons que la voie
crurale porte le nom de la voie de LYTLE, la voie fémorale porte le même nom.
Incidents opératoires
Plaies vasculaires
Complications post opératoires
Hémorragie
Hématome
Infection de la plaie opératoire
Notons que la voie crurale est aussi appelée la voie de LYTLE. La voie inguinale est
utilisée surtout si une prothèse est indiquée.
HERNIE OMBILICALE
Considérations générales
L’ombilic est constitué d’un anneau fibeux = anneau ombilical doublé
superficiellement de la peau et profondément du péritoine et du fascea sous ombilical en ce
pont le fasca ombilical.
Principes : Idem pour toutes les hernies
Technique
Incision cutanée circonscrivant le pourtour gauche de l’ombilical. Cette incision peut
se prolonger en sus ou sous ombilical selon les besoins. Une telle incision est indiquée pour
les petites hernies.
La dissection des lambeaux cutanés permet la mise en évidence du sac que l’on ouvre. La
base circulaire demeurant dans le fond de la plaie.
Si une frange épiploïque adhère au sac, elle est libérée. La fermeture de l’anneau ombilical se
fait en un plan horizontal par points séparés au fil non résorbable, la soie O de préférence.
Prenant toute l’épaisseur de l’anneau volumineuse, certains chirurgiens posent un drain
lamellaire pour éviter un hématome sous ombilic decollé. L’intervention se termine par la
suture de la peau et pansement.
Soins post opératoires
lever précoce
ablation de tous les fils au 7ème jour
Complications
Aucune à redouter si ce n’est l’hématome ou infection de la plaie opératoire.
HERNIE DE LA LIGNE BLANCHE
Elle est de siège sus ombilicale le plus souvent. L’incision est verticale abordant
directement la tumeur. On dissèque le sac ou le plus souvent le lipome presaculaire, on réduit
le sac ou non le résèque si elle est important et on suture l’aponévrose en paletot au fil non
résorbable. Le reste de la paroi est fermé en un plan au fil non résorbable. Les suites
opératoires restent simples et l’ablation des fils se fait de la même manière au 7ème jour au 9ème
jour.
Notons qu’il existe d’autres types de xxx :
xxx de SPHEGEL
xxx Lombaire
xxx Ischiatique
xxx Obturatrice
HERNIE ETRANGLEE
L’étranglement hernière siège habituellement en niveau du collet dans la hernie
inguinale surtout. Pour lever l’étranglement, il faut débridé en incisant le collet. Il faut éviter
d’obtenir la réduction de la hernie avant d’ouvrir le sac. Ce la permet d’avoir directement sous
les yeux les viscères en souffrance.
La libération de l’anneau d’étranglement avant l’ouverture du sac. La réduction de la
hernie suivie de la réintégration des viscères dans la cavité abdominale rendant ainsi
problématique de l’inspection de ces organes qui étaient étranglés.
Matériel et technique Idem
Cependant les enterostats s’ajoutent à ce matériel.
Les viscères herniés sous la main et en dehors de la plaie, il faut rechercher un
infarcissement, une nécrose, perforation ou une nécrose perforation. Pour ce faire, la viabilité
d’une anse intestinales est signée par sa récoloration rose et la reprise du peristalhome 1 à 2
minutes après debridement du collet.
Trois tests permettent de juger de la viabilité des anses intestinales.
1. Usage du S. physiologique tiède : l’anse étranglée dont la viabilité est douteuse sera
récouverte d’une compresse abdominale que l’on imbibe du S. Physiologique tiède 2 à 5
minutes après la récoloration rose réapparaît et le péristalhome reprend si l’anse est
viable.
2. Usage de la xylicaïne à 1 % : le chirurgien injecte 2 à 3 cc dans les mésentères de l’anse
suspecte. 2 à 5 minutes après l’anse se recolore si elle est viable, les artérioles
mésentériques et le péristalhome reprend.
3. La chiquenaude : un coup donné avec le doigt du milieu plié et raidi contre le pouce est
détendu brusquement sur une anse intestinale stimule cette dernière. Il vaut mieux savoir
qu’une anse gangrène suppose un contenu septique. Il peut arriver que les conditions de
la salle d’opération ne soit pas réunies au moment où le malade est admis. On est autorisé
à pratiquer le taxis. Cette manoeuvre est réalisable en tenant compte de l’E.G. du malade
et de la durée de l’étranglement 6 à 8 h au maximum. On administre le Diazepam 10 mg
ou Petidine 100 mg en IVD sur le patient en décubitus dorsal et en trendelenbrorg 2
minutes après, on procède à la réduction du contenu herniaire.
Les taxis se fait dans l’expectative armée
Les préparatifs de l’intervention allant bon train.
La section du ligament rond chez le sujet femelle si la dissection du sac herniaire
s’avère difficile n’est pas condamnable. Dans le même ordre d’idée, la ligature résection du
sac herniaire n’est pas suivie de la plastre selon BACCINI chez l’enfant.
Indications de la résection intestinale au cours de la hernie étranglée
Péritoine viscéral mat, sec et brun
Artérioles mésentériques non pulsatives
Les veines mésentériques thromboses
La non reprise du péristalhome après les tests appropriés ou un pincement intestinal
Sillon d’étranglement nécrosé
Dévitalisation de l’anse intestinale en amont avec menacé de perforation secondaire que
nombre de praticiens n’arrive pas à savoir ce que des essais maladroits et brutaux de
réduction d’une hernie étranglée peuvent facilement faire éclater l’anse, un coup de pied
portant en pla sur le sac herniaire contenant une anse intestinale non étranglée peut
différemment la rompre.
Conséquence grave :l’anse rentre dans la cavité abdominale et y deverse son contenue.
Dans cette situation, il faut pratiquer un laparotomie pararectale immédiate, reparer l’anse ou
la réséquer , assécher la cavité abdominale et au besoin la drainer si possible. Le pronostic est
réservé, la plastic doivent bien se faire classiquement.
CHAP. XXIV INTERVENTIONS SUR LES TESTICULES
1. Orchidotomie (orchiotomie)
Matériel
Voir cure d’hydrocèle vaginale
Indications
Exploration du tissu test
Biopsie test
Evacuation d’un abcès, d’un hématocèle traumatisant (fraîche) frais sèche
Techniques
Voies d’abord :Idem hydrocèle vaginale.
Le drainage est obligatoire en cas d’abcès y compris le soins post-opératoire appropriées
2. Orchidopexié
Matériel
Voir hydrocèle vaginae
But et indication :
Rechercher un testicule cryptorchidee, le descendre et fixer dans le serotum homolat ou
hétérolat : c’est la technique de WALTER –OMBREDANNE.
Il en est de même d’un testicule viable après sa torsion. La cryptorchyché est une migration
incomplète du test. Celui-ci se trouve en dehors du scrotum en un point situé sur le trajet de
sa descente normale.
On distingue : les cryptocchidies inguinales, inguino-scrotale et abdominale. Ce terme ne doit
pas être confondu avec celui d’ectopie test aberration de migration test
Technique
L’abord est inguinal ou inguino-scrotale. On assure la dissection du cordon
spermatique permettant la mobilisation du test suivie de sa fixation à la paroi scrotale au fil
non résorbable sur u tampon mais en générale le chirurgien fixe le test en intrascrotale.
3.Orchidectomie
C’est une décision grave qui nécessite une bonne concertation et de l’expérience sauf
en cas de nécrose test après sa torsin par exemple le matériel et les voies d’abord : idem.
On assure l’ablation du test après isolement – ligature de l’épididyme. les autres indications
relèvent de la compétence du spécialiste surtout en cas de tumeurs. Muscles de devant ,
tumeur, ulcère et nécrose, il faut assurer l’ablation de la tumeur et adresser le malade au
spécialiste.
LES ANUS ARTIFICIELS
Ils constituent une dérivation extérieure des matières et pouvant se réaliser sous forme
de caecostomie, de colostomie gauche, d’iliostomie, d’anus transverse actuellement préféré en
cas de mega-ileon congénital car facilitant la mobilisation du segment proximale lors de
l’orientation curative. Ils sont du domaine de la thérapie palliative.
Matériel
Bistouri méanique
4 à 6 pinces hémostatiques
2 pinces de Kocher
2 écarteurs de Faraboeuf
1 pince de Duval
paire de ciseaux droits & courbes
porte – aiguille, 3 aiguilles dont 2 rondes de moyenne et petites dimensions et 1
tranchante. De préférence de la soie 2/0 xxx, catgut n° 1 chromé, catgut plain 2/0 et soie O
pour la peau
poche collectrice des matières
pommade non irritante ‘ vaseline par exemple ) pour protéger la peau autour de l’anus
ainsi confectionnée.
Indications
1. Caecostomie : vidanger et laver les côlons sous- jacents en cas d’occlusion bas situé,
irriguer de façon ininterrompue le G.I. du caecum vers anus. Ce procédé est aussi un
adjuvant précieux du traitement de l’empoisonnement aux sublimés mais à la condition de
l’établir tout de suite dès le 1er jour.
2. Anus sigmoïdien ou iliaque gauche = colostomie gauche : vidanger et préparer le côlon
sous jacent à une intervention définitive, un Kc inopérable du côlon pelvien ou du rectum
réalisant une occlusion complète.
3. Iléostomie : pratiquée le plus souvent en cas d’occlusion et c’est la dernière anse iléale
qui est recherchée ( obsolète )
4. Anus transverse ou typhlostomie : peut être établi à la fin de l’intervention principale ou
être le seul acte préparant l’intervention définitive. Le chirurgien pratique une incision de
Mac Burney recherche le caecum qu’il reconnaît par ses bosselures, ses bandelettes
longitudinales ou taenia et par l’absence des franges épiloïques. Il assure la fixation au
péritoine pariétal de la base du cône caecal formé par la prise caecale à l’aide d’une pince
de Duval au moyen des points sépares réalisés avec de la soie 2/0 sertie. Ces points
doivent être rapprochés. Il faut commencer en chargeant le plan sero musculeux.
L’aponévrose est solidarisée avec la peau aux points cardinaux.
Il faut ioder légèrement la plaie pour favoriser l’adhérence de la séreuse du cône au
muscle on reverse alors le sommet du cône suivi de la fermeture de la plaie circonscrivant
l’orifice caecal on utilise le thermocautère ou bistouri mécanique pour ce geste l’intervention
se termine par la pose d’un sac collecter qui est adhésif après avoir engraissé la peau ces
pochettes sont rares dans notre milieu, on a recours au postérieur s à l’aide des compresses
ouatées
2. Anus iliaque ou colostomie gauche = anus sigmoïdien
Le 1er temps : incision, iliaque gauche oblique parallèle à l’arcade crurale et située à
2 cm ( 2 travers de doigts ) au niveau d’elle.
En général, elle commence sur l’horizontal passant par l’épine iliaque antérieur supérieur
gauche à 2 cm en dedans d’elle puis monte oblique en haut et en dehors sur une longueur d’
10 cm.
Le 2ème temps : la recherche de l’extériorisation de l’anse sigmoîdienne : on
éviscère à l’aide de l’index l’anse sigmoïde et l’anus se pratique à la du colon iliaque accolé
et du colon pelvien libre.
Le 3ème temps : la fixation de l’anse : l’anse sigmoïde reconnu par ses bosselures, ses
bandelettes longitudinales, ses franges épiploïques est attiré au dehors, assez pour que l’on
voit nettement le mésoderme. A travers ce mésoderme dans une zone vasculaire à une petite
distance de l’intestin avec une aiguille ronde passé en U un fil non résorbable dont une pince
passer de la même façon un autre fil enchaînant le premier dont les chefs sont ramenés du
côté de l’aide. Au niveau de ces deux fils tenus en l’air, adosser les deux parties afférentes et
efférentes de l’anse sur une longueur de 6 à 8 cm par quelques points sero séreux au
voisinage du bord mésentérique. Il faut passer à travers la paroi musculaire et le péritoine les
deux chefs du 1er fil en U, les nouer et les couper. Les deux chefs du 2ème fil en U sont traités
de la même manière du côté de l’aide.
En haut et en bas, passer deux fils dans la bandelette longitudinale antérieure du côlon
pour fixer l’anse aux angles de l’incision péritonéale. Il faut sectionner les franges
épiploïques extériorisés après ligature de leur base.
4ème temps : suture dela plaie : deux points musculo aponévrotique et cutanés placés
aux angles de l’incision rétrécissant la plaie. Trois fils sont placés dans chacune des lèvres
cutanées nouées sur eux mêmes en anus fermés et laissés en attente.
5ème temps : ouverture de l’anse : Elle est transversale intéressant toute la
circonférence jusqu’au bord mésentérique où laissant une étroite bande musculaire et les
tranches intestinales ou au bistouri mécanique. Il faut amarrer les tranches intestinales aux
lèvres cutanées, réaliser l’affrontement musculo-cutané en passant dans la tranche intestinale
en regard l’un de deux chefs de fil d’attente, une incision porte 4 cm sur la bandelette suffit
parfois. Ce type d’anus porte le nom d’anus à éperon ou en canon de fusil différent de l’anus à
pont dont il n’est pas question.
3. Iléostomie pratiqué pour vider le grêle en cas d’occlusion. Elle n’est plus pratiquée
courante. C’est un pis – aller qui reste à la base des pertes importantes pouvant emporter le
malade.
Technique de WITZEL
Sur le bord anti-mésentérique de l’anse extériorisé et en s’aidant d’une pince de
DUVAL, on réalise une bourse sero-musculeuse d’environ 2 cm de diamètre à l’aide de la
soie 2/0 serti sur un plis soulevé par une pince hémostatique que tient l’aide et la pince
anatomique que tient le chirurgien. Ce dernier sectionne au bistouri mécanique. La paroi
intestinale y compris la muqueuse. Le chirurgie introduit une seconde Nelation par cet orifice
sur une distance d’environ 10cm et on noue le fil de la bourse, on les coupe différemment.
Une partie de la sonde est enfourné à partir de l’ orifice par un surjet sero sereux et
même sero-musculeux chargeant ces tuniques de part et d’autre de la sonde qui disposerait
progressivement jusqu’à sortie et par quelques ponts en U placé de part et d’autre de la ligne
d’enfouissement et à ses deux extrémités, on fixe l’anse au péritoine, au muscle et à
l’aponévrose. on ferme la paroi en 2 plans et la sonde sort à l’angle supérieure de la plaie pour
être fixés par 2 points à la peau..
OESOPHAGOTOMIE D’EXTRACTION
Il s’agit d’une œsophage externe qui ouvre dans la région cervicale base le bord
gauche de l’œsophage. c’est un cervicotomie qui permet également l’exploration instrumental
de l’œsophage thoracique.
Indications
- Echecs ou impossibilité d’œsophagoscope
- Impossibilité ou le danger d’une extraction de corps étranger par voie naturelle.
Le corps étranger volumineux ou hérissé d’aspérité tels l’arrêté de pression, la capsule de
bière ou sucré, etc. un corps étranger ayant provenance des phénomènes inflammatoires
œsophagite, périoesophages, séjour prolongé dans les viscères.
Techniques.
Le patient en décubitus dorsal avec un billet sous les épaules mettant la tête en hyperextension
et tourné à droite. La région cervicale gauche est ainsi exposée. Les repères anatomiques sont
en surface :
- bord antérieure du muscle sterno-cleido-mastoïdien jalonné par l’articulation sterno-
caviculaire et pointe de la mastoïde
en profondeur :
- le tubercule de CHASSAIGNAC
Le plan vertébral et le plan trachéal.
L’incision de 7 cm se fait sur le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien à partir de
l’aartère sterno-claviculaire. Le paquet carotidien non dénudé est recliné en dehors par les
écarteurs de Faraboeuf.
La veine thyroïdienne moyenne est sectionnée et ligaturée.
On reconnaît l’œsophage qui se trouve entre 2 plans durs :un en avant la trachée et une
autre en arrière, la colonne vertébrale. L’œsophage est ouvert longitudinalement en respectant
le nerf phrénique ou récurent. On extrait le corps étranger et le doigt jusqu’au rétrécissement
aortique peut e explorer le conduit.
La pose d’une sonde nasogastrique d’aspiration et d’alimentation est suivie de la
suture de l’œsophage en plan par points séparés à la voie 2/o. si l’inflammation se termine
par la fermeture de la paroi cervicale en 2 plans.
Parfois le drainage des espaces celluleux est nécessaire. La pénicillinotraitement et A1
constituent les soins post opératoires. La sonde est maintenue pendant 10jours si les suites
opératoires sont bonnes.
Complications :
Principales complications redoutables reste la fistule oesophago-cutané.
ENTEROTOMIE DE VINDAGE OU D’EXTRACTION.
Matériel : Idem laparotomie
Technique :
L’anse concernée est saisie entre l’index et le pouce.
L’exploration digitale met en évidence le corps étranger. On incise longitudinalement les
plis formés entre deux pinces : une hémostatique du côté de l’aide et une à disséquer
anatomique du côté du chirurgien sur le bord anta-mésentérique.
Cette incision se fait après avoir réalisé une bourse à la base du cône formé à l’aide d’une
pince de DUVAL, l’anse étant ramené en dehors, on noue la bourse ; on prend soin de
l’incision à 2 cm en amont du corps étranetr. S’il s’agit d’un vidange des matières, on réalise
la même bourse et on ponctionne le sommet du cône au bistouri mécanique.
Par cet orifice, on adapte une canule d’aspiration évacuant les matières. Toujours bien
protéger la cavité abdominale en isolant l’anse à l’aide des compresses abdominales. La
bourse est nouée et la cavité abdominale nettoyée pour assurer sa fermeture plane par plan.
Notons que l’incision pour l’extraction d’un corps étranger peut se faire sans la
réalisation d’une bourse, on pratique une incision longitudinale qui sera suturée
transversalement sont pour les corps étrangers volumineux.
SUTURE DE LA PAROI INTESTINALE & GASTRIQUE
Matériel :
- Idem laparotomie
- Soie 2/0 sertie
Conditions d’une bonne suture :
- Elle doit être solide par exemple résister aux forces de traction et de distensions
auxquelles la soumettent les mouvements physiologiques du tube digestif
- Elle doit être hémostatique. Ainsi elle doit insérer toutes les tuniques sur toute la
continuité de la section pour éviter que sa tranche ne saigne dans la cavité musculaire la
coaptation doit être faite sous faible tension pour éviter que la suture soit ischémeante.
- Elle doit être hermétique par exemple assurer l’étanchéité immédiate et absolue même
sous une certaine pression
- Elle doit être isolante ne montre que la séreuse et non pas la muqueuse ou le fil placé sur
cette dernière
- Elle ne doit pas être stenosante, elle doit conserver à l’intestin un calibre suffisant. Et
l’on parle parfois d’anastomose pétante. Le calibre est contrôlé par l’index. Donc, une
bonne anastomose digestive est pétante, isolante, étanche, hémostatique et solide.
Technique (deux techniques pour suturer le segment du T.D. )
1. Suture en un plan : elle intéresse toutes les tuniques du tube digestif à la fois et par
points séparés (soie 2/0 sertie )
2. Suture en deux plans : le premier plan intéresse la sous muqueuse et la muqueuse. Le
deuxième plan est musculo séreux.
Il faut noter que nous utilisons toujours des points séparés, du fil non résorbable. Il arrive
des fois qu’un plan d’enfouissement sero-séreux sont nécessaire dans la suture en un plan.
Sur le côlon, la suture se fera toujours en deux plans. Il en est de même de l’estomac. Les
anastomoses peuvent être :
- Termino – terminalis (1)
- Termino – latéralis (2)
- Latéro – latéralis (3)
Dans (2) et (3), les bruts libres doivent être fermés hermétiquement.
N.B. : Les catguts ne sont plus utilisés actuellement à cause de la maladie de la vache folle.
Ainsi, les fils synthétiques restent d’usage.
Complications :
- Lâchage (1)
- Hémorragie viscérale (2)
Le (1) est souvent accompagné d’une péritonite chimie entérale ou stercorale.
- Infections des plans pariétaux.
RESECTION INTESTINALE
Matériel
- Boîte de Laparotomie + Enterostats
Technique
1. Enterectomie : résection d’une portion du grêle. Les retables de la continuité intestinale
se font par enterosnastomose.
L’anse à réséquer est attirée hors de l’abdomen par une incision de laparotomie. A 2 cm de
la lésion et cela de part et d’autre de cette dernière en zones saines, on place deux
enterostats perpendiculairement à l’anse. On prendra soin d’exprimer l’intestin entre
pouce et index en amont et en aval de la lésion. Il faut protéger la cavité abdominale à
l’aide des compresses abdominales. La résection du mésentère est cunéiforme et précède
celle de l’anse en assurant la ligature – section vasculaire arcade par arcade et voix par
voix au fil non résorbable 2/0 et le plus près possible du bord entérale.
A l’aide de bistouri mécanique, on résèque l’anse intestinale.
On réalise une entéroanastomose à la soie 2/0 vertu et le mésentère est suturé au Dexon 0.
La toilette abdominale est suivie de la fermeture de la paroi plan par plan.
Il ne faut pas réaliser une suture digestive sur les tranches non vexées ou inflammées.
C’est un milieu favorable à la nécrose et au lâchage. Pour limiter la contamination de la
cavité et de la paroi, un lac de tampon est mis de part et d’autre de l’anse lésée. La liberté
de la lumière intestinale est testée par le passage de l’index en doigt de gant à travers
l’anastomose.
2. Les Colectomies
Généralités
Angle vasculaire et chirurgical, il existe 3 côlons muscles 2 seulement
a. Côlon droit chirurgical : caecum, côlon ascendant, l’angle droit et la ½ droite du
transverse
Son irrigation artérielle, veineuse et lymphatique est uniquement mésentérique supérieure.
b. Côlon gauche chirurgical : segment gauche du transverse, angle gauche. Le côlon
descendant et côlon pelvin.
Par contre, angle lymphatique, le territoire irrigué par le sigmoïde et l’hémorroïdal
supérieur se drainent vers le groupe central mésentérique inférieur.
Le territoire irrigué par l’art. l’artère colique supérieur gauche ou artère de l’angle xxx
gauche se draine à la fois vers les ganglions centraux mésentériques supérieure et inférieur.
HEMILECTOMIE DROITE
Indications
Kc du caecum, du côlon ascendante set de l’angle hépatique
TBC iléo-caecale
Invaginations chroniques de l’adulte
Ileites terlinales
Volvulus et stase caeco-ascendante
Principes
Elle enlève les 20 derniers cm de l’iléon, le caecum, côlon ascendante et l’angle
hépatique.
Technique
Par une incision pararectale droite, on procède au décollement colo-pariétal sur toute
la hauteur de l’ascendance en commençant par la côté opposé à la lésion, le caecum pour une
lésion haute l’angle pour une lésion basse. Le décollement doit aller jusqu’à la racine du
mésoderme. La douceur et la minutie permettent de respecter l’angle duodénal, l’uretère et les
voix coliques.
On assure le décollement colo-épiploïque soigneux et la libération du 1/3 droit du
transverse qui doit être réduit à sa paroi et à ses franges. La ligature des voix se fait sous le
contrôle de la vue, pédicule par pédicule pour éviter tout froncement du mésocôlon et de
conserver sa hauteur. On prolonge l’incision mésocolique sur le mésentère jusqu’au point
choisi à 20 cm de l’angle iléo-caécal par la section iléale et la ligature très soigneuse des
arcades mésentériques, voix par voix.
La section de l’iléon à 20 cm du caecum se fait entre 2 pinces à coprostase placées à
distance. On assure enfin une anastomose ileon-colique termino-latérale. La bouche iléale est
implanté sur un bouche de calibre égale ouverte sur une bandelette du transverse.
L’implantation iléo-colique se fait en plaçant le bord mésentérique de l’iléon au milieu de la
lèvre postérieure de la fente colique. Il faut commencer par le surjet total, soigner le sero-
séreux et suspendre l’iléon au colon par quelques points à la soie pour éviter la traction sur la
bouche. La suture du mésentère au mésocôlon ascendant se fait par points séparés pour éviter
l’engagement ultérieur d’anses grêles.
La fermeture du colon à 10cm d’anastomose se fait en 2 ou3 plans superposés. On
assure la péritonisation et l’intervention se termine par la fermeture de la cavité abdominale
par plan suivi du pansement.
3.Hemicolectomie gauche.
On utilise la même incision et même matériel qu’à droit. Elle est indiquée chaque fois
que l’exérèse d’une lésion du côlon descendant offre des difficultés. La clé de cette
intervention est la mobilisation de l’angle colique gauche, le temps essentiel est la ligature de
l’artère colique supérieure gauche à son origine et celle de l’inconstante artère colique gauche
moyenne sous-jacente.
Suivant l’importance de la résection colique sur l’anse pelvienne, il se peut que l’on
soit conduit à 1ou 2 ligatures de l’artère sigmoïdienne. Le rétablissement de la continuité
intestinale utilise 2 anses mobiles. Le transverse et le sigmoïde segment colique possédant un
mésoderme assez long bonne couverture péritonéale facteur important de commodité et
sécurité opératoire. Cette continuité est réalisée par un anastomose colo- colique latéro-
latérale.
OCCLUSIONS POST – OPERATOIRES ITERATIVES
Il s’agit de patients le plus souvent opérés plus de deux fois pour une occlusion
intestinale. On a plusieurs techniques dont deux sont à retenir
1.Technique de NOBLE : plicature d’anus en accordéon. Les échecs sont prévisibles : le
décollement, les fistules, le volvulus mais aussi la longeur de l’intervention.
Placer les anses dans le sens du péristaltisme
3. Technique de CHALDS PHILIPS : mésenterico^plicature teinté
d’inconvénients :hématome post-opératoire, difficulté d’exposition d’anse en accordéon.
XXX.I APPENDICTOMIE
Matériel
- Matériel laparotomie
C’est un urgence médico-chirurchical
L’incision : Mac BURNEY ou de SALAGUIER (incision pararectale extrêmes basses) étalé
sur 3 à 5cm. L’exploration de la FID met évidence le caecum que l’on mobilise et que l’on
extériorise à travers la plaie’ opératoire. On procède à la ligature-section muscle par muscle
arcade par arcade voix du mésoderme appendiculaire en passant une pince hémostatique dans
une zone avasculaire créant ainsi un orifice par où doit passer la soie 2/0 ou le dexon pour
assurer la ligature vasculaire. Il faut éviter la ligature en bloc du méso-appendiculaire à la
base du caecum car étant très volumineux, la ligature peut céder à cause de l’oedème,
hémopéritoine post-opératoire. Une fois le méso-appendiculaire sectionné et ligaturé, on
écrase entre les branches d’un pince de Kocher l’appendice à partir de sa base vers le but sur
une distance d’environ 3cm.
Ainsi on crée un Ischémie et on exprime son contenu vers le bout, on place une pince de
Kocher à 1cm de la base appendiculaire.
La ligature de l’appendicite est réalisée à l’aide xxxxxxxxxxxx ou du xxxx.
L’appendicite est réséqué a 0.5cm de sa base. Cette résection se fait au bistouri mécanique sur
lequel on a mis de l’alcool iodé à 2%. Le moignon restant est également tamponné à ce même
alcool iodé et enfoui dans la séreuse caecale à l’aide de la voie 2/0 sortie.xxxxx ne pratiquant
pas d’enfouissement du moignon.
L’intervention se termine par la toilette de la cavité suivie de la fermeture de la paroi
plan par plan
Complications
Elles comprennent :
1. hémopéritoine par lâchage de ligature vasculaire
2. hémorragie gastro-intestinale dues à la thrombose ou embolie des voix gastriques ou
mésoentèrique
3. hémorragie profuses par la plaie opératoire due à l’ulcération de l’artère iliaque externe
liée à un appendicite gangrenée opérée tardivement.
4. Occlusion intestinale post-opératoiere
5. Abcès dits métastatiques
6. Abcès résiduels
7. Fistules digestives et / ou
8. Péritonites beaucoup plus troublantes est celle baptisé par PELLERIN du nom de sonde
du 5è jour durant le tableau est stéréotypé. Alors que le malade allait bien, brusquement la
formation s’allume, l’abdomen sensible
La reintervention ne met en évidence qu’un litre de pus clair et quelques fausses membres
sur le moignon appendiculaire
L’appendicectomie que nous venons de décrire porte le nom d’appendicectomie
antérograde c’est à dire la section- ligature du méso-appendice commence par le bout de
l’appendice mais pour connaissance c’est la section- ligature du mésoderme avant celle de
l’appendice elle s’oppose ainsi à l’appendice rectrograde pratiquement lorsque l’appendice
est de siège retrocaecal ou avec beaucoup d’adhérences dans ce cas la section-ligature du
mésoderme commence par la base appendiculaire Mais pour connaître la section-ligature
appendiculaire se fait avant celle du mésoderme
Cas Particuliers
Abcès appendiculaires
- Assurer le drainage
- AB et A1
- Appendicectomie est pratiqué semaines après cicatrisation et stérilisation des lésions sur
un terrain nettoyé
Plastron appendiculaire
Il relève du traitement médical
- AB
- AI
- Analgésiques
L’intervention reportée à
Semaines après stérilisation des lésions (sur, terrain nettoyé)
GASTROTOMIE D’EXTRACTION OU D’EXPLORATION
Elle est réalisée par une incision médicale sous ombilic avec du matériel de
laparotomie et pose première de la sonde nasogastrique L’exploration de la cavité met en
évidence l’estomac que l’on ramène dans la plaie opératoire en protégeant la cavité par des
compresses abdominales
Sur sa face antérieure et au niveau de la zone avasculaire, on trace une incision de
dimension voulue parallèlement aux courbures de l’estomac on explore ainsi la muqueuse où
l’on extrait le corps étanger la paroi gastrique est fermée en plans musculo-muqueux et
musculo-sereux ’intervention se termine par la toilette de la cavité
GASTROSTOMIE
Principe :
La bouche doit être placée le plus haut possible sur l’estomac
But :
Elle est utilisée le plus souvent par l’alimentation dans des lésions
sténosages du pharynx, de l’œsophage et du cardia tel les Kc des voies digestives supérieure,
rétrécissement fibreux cicatriciels, les brûlures nécessaires la mise au repos des organes en
amont de l’estomac, tumeurs du médiastin comprimant l’œsophage
Elle peut être temporaire ou définitive
Technique :
1. Incision verticale paramédiane gauche à 2 cm de la ligne médiane sus- ombilical et
longue d’environ cm
2. Extériorisation du cône gastrique il faut réaliser le plus haut possible OK à l’aide d’une
pince de DIVAL et l’amener dans la partie supérieure de la plaie le cône droit avoir une
longueur de 4 à 5 cm
3. Fixation du cône dans la paroi on passe fils non perforants dans la paroi gastrique les deux
extrémités des fils traversent le péritoine et les muscles pariétaux chaque fil noué fixe le
cône gastrique on place ensuite aux angles un fil traversant la peau, le muscles, le
péritoine pariétal, la paroi gastrique, un second fil doit traverser le même plan du côté
opposé du cône une fois la sonde placée il ne faut pas le nouer immédiatement
4. Ouverture de la bouche et invagination on étale le sommet du cône avec les pinces
hémostat et l’on l’ouvre d’une petite incision pouvant recevoir à frottement, une sonde de
gastrostomie ou de NELATION n° 18 que l’on doit introduire et presser vers la gauche.
L’invagination se produit facilement et on la maintient en nouant les deux fils. On peut
immédiatement donner du lait, de l’eau, soupe, jus de fruit par la sonde. Le procédé ci-
haut décrit est celui de FONTAN.
Le procédé de utilisé en cas d’iléostomie est aussi valable dans la
gastrotomie mais la sonde est rabattue en bas sur la paroi gastrique. Et enfouie sur une
longueur de 4 à 6 cm par des points séparés sero-musculeux ou par un surjet.
GASTRO ENTEROSTOMIE
Définition
Gastro entérostomie ou gastro entéro anastomose consiste à créer une bouche entre
l’estomac et une anse grêle qui est presque toujours la 1ère anse jéjunale. C’est alors une
gastro jejunostomie
On décrira la gastro jéjunostomie post transmésocolique isopéristaltique à anses courtes et
faite dans l’étage sous mésocolique de l’abdomen.
Indications
Xxx pour but de conduire les aliments directement de l’estomac au jéjunum, la gastro
jéjunostomie est une dérivation des matières indiquées dans :
retrecissement ou occlusion du pylore intrinsèque ou extrinsèque
mise au repos du segment pyloro – duodénal
amputation de la région pylorique
Kc pylorique inopérable ou par le 1er temps d’une gastrectomie ultérieure
Ulcère pyloro-duodénal :traitement palliatif destiné à permettre l’alimentation( la xxxx et
un traitement palliatif dans ce cas.
Condition d’une bonne Gastroenterostomie.
Elle doit :
1. Réaliser un vidange parfait de l’estomac et supprimer toute stase . la bouche doit donc être
large et décliner, il faut donc la placer le plus près possible du pylore et grande courbure.
2. Eviter la stase dans l’anse intermédiaire. La bouche doit être le plus hautement possible
sur l’intestin.
3. Assurer l’écoulement du liquide biliaire ou pancréas en évitant des coudures et en donnant
à la bouche une direction verticale.
Techniques.
Incision médicale verticale sus ombilicale est utilisée.
Le côlon transverse et le grand epiploon sont extériorisés, basculés en haut
et étalés sur le thorax, on repère la première anse jéjunale immédiatement sous la racine du
méso-côlon. Son incision se fait au bistouri mécanique dans l’aire avasculaire gauche. Cette
incision est de 6 cm verticale commençant en haut à quelques millimètres sous l’arcade
bordante. La face postérieure de l’estomac decouverte est attiré dans l’étage sous méso-
colique parallèlement à la grande courbure et transversale à 15mm du bord, on place 2 pinces
homéostat distantes de 6cm, celle de droit étant plus proche de l’autre pylorique, on fixe la
lèvre gauche du mésocôlon à la face postérieure de l’estomac. l’essentiel est de fixer le cône
gastrique à la brèche méso-colique. l’anastomose est latéro- latérale et se réalise en 2 plans.
L’intervention se termine par la toilette de la cavité et la fermeture de la paroi plan par plan
La sonde naso-gastrique est obligatoire par ce genre d’intervention. eviter d’aller plus
loin c’est à dire on connecte la première anse jéjunale.
ULCERE GASTRIQUE OU GASTRO-DUODENAL PERFORE
On peut ou ne pas aviver les bords et on assure la suture de la paroi gastrique en 2
plans par réalisation d’une bourse de tabac. L’intervention se termine par la toilette de la
cavité abdominale suivie de la fermeture de la paroi plan par plan. D’autres chirurgie posent
un drain intrabdominal. La sonde naso-gastrique est obligatoire en pré-opératoire et restée en
post-opératoire par l’alimentation et l’aspiration pendant 10 jours si les suites opératoires sont
simples.
NB :toujours accompagner le traitement chirurgicale médicale
Complication
Péritonite xxxxx se aggravant par lâchage de la suture
LES Gastrectomies
Gastrectomies larges enlevant les 2/3 inférieure de l’estomac avec rétablissement de la
continuité par anastomose gastro-jéjunale sur toute la hauteur de la tranche gastrique :
Technique de POLYA( encore a BILLROTH II)
Indication
1. Ulcère gastroduodénale simple ou résistant au traitement médicale bien conduit ou encore
compliqué
2. Kc
Technique
A coté de la technique de POLYA, d’autres types de Gastrectomie existent.
C’est la Gastrectomie selon FINSTERER et la Gastrectomie selon PEANT
Par un Laparo médicale sus ombolic, on extériorise la grande courbure de l’estomac
et le côlon transverse. La section du ligament gastro – colique libère la grande courbure et le
duodénum ouvrant ainsi l’arrière cavité des épiploons. On recherche l’anse jéjunale
anastomique. La ligature des xxx pyloriques réalisés, le Chirurgien sectionne et ferme
hermétiquement le duodénum. Ensuite, on répère et oin ligature les xxx cornaires au ras du
visure.
Il faut dégager de tout voisinage artériel les 2 cm de la petite courbure sous jacents en
repoussant le pédicule vasculaire ; la section du corps gastr. Est ménagée entre deux plans. Il
est jalonné par une ligne qui commence sur la petite courbure au niveau de la ligature et qui
atteint xxx la grande courbure. Si la tranche gastr. n’entre pas dans l’anastomose, on fait
l’hémostase et on ferme l’xx hermétiquement en deux ou trois plans. Sinon selon POLYA,
fixation du mésocôlon à la face post de l’estomac suivie de l’anastomose jéjuno-gastr ;
l’estomac étant toujours basculé en haut et à gauche. L’intervention se termine par la toilette
de la cavité abdominale plus pose d’un drain pour xxx et ferméture de la paroi plan par plan.
La sonde naso-gastrique est obligatoire.
Complications
Il peut s’agir :
1. Tendance lipothermique après l’ingestion d’un bol alimentaire si dans la xxx l’anse
jéjunale est anti mésocôlique isopéristalique
2. Hémor grave
3. Lâchage d’anastomose qui conduit à une péritonbite chimique
4. Sténose anastomotique
5. Ulcère anastomotique
6. Atomie gastrique
7. Occlusions post – opératoires
8. Lésions des voies biliaires et lésions pan,créatiques
LA PYLOROMYOTOMIE
Par une laparo verticale sus ombilicale, on pratique une incision longitidinale du
sphincter pylorique, laissant la muqueuse intacte et faisant hernie. Elle est indiquée :
Sténose hypertrophique du pylore chez le nourrisson : c’est l’opération de FREDE ou
pyloromyotomie extra muqueuse.
Par contre, la pyloroplastie consiste en une incision longitudinale suivi de
sa suture transversale xxx ainsi le calibre du viscère retreci. Elle est indiquée en cas d’ulcère
de l’estomac et s’associe souvent à la vagotomie qui peut être tronculaire par exemple sous
hépatique, selective ou hyperselective.
La selectivité s’adresse aux branches d’invagination gastrique,
l’hyperselective laisse trois branches nerveuses en patte d’oie innervant l’autre pylorique.
SPLENECTOMIE & SPLENORAPHIE
Indications
Rupture traumatique de la rate
Ictère hémolytique
Xxx de BANTI
Ecchynococcose
Tumeur en générale, etc.
Matéieriel
Celui d’une laparo
Précautions à prendre
Le taux de plaquettes doit être connu si pas en pré-op mais le lendemain de
l’intervention car l’hyperplaquettose post-op signe une complication : la thrombose
vasculaire.
Il vaut mieux savoir que toute rupture de la rate qu’il s’agisse de fissures superficielles
radiaires ou d’un arrachement plus ou moins important du hile donnant tout de suite lieu à
une hémorragie interne en cavité péritonéale libre réclame impérieusement une intervention
chirurgicale immédiate.
Des cas de rupture sous capsulaires réalisant parfois la rupture en deux temps existent. Des
franges d’épiploons pouvant s’accoler sur la fissure et obture temporairement.
De même des caillots pouvant se former, s’accumuler et se condenser dans la cavité, limité
par le foie, la paroi musculaire et le mesocôlon transverse. Ces caillots étouffent
momentanément l’hémorragie par auto-tamponnement, dans ce cas, on percute une masse
correspondant à l’agrandissement de la rate.
L’hémorragie n’en persistera pas moins elle rependrait plus tard au bout de quelques
heures ou de quelques jours spontanément où à la suite des mouvements du blessé ou même
au lit par le relèvement de la PA.
Techniques
Le patient en décubitus, nous abordons la rate par une incision médiane sus ombilicale
ou unlaparatomie pararectale ,ombilical gauche. La cavité abdominale ouverte, on place une
valve dans la partie gauche de laplie pour faire recliner par une aide l’auvent costal.
La main gauche du chirurgien tenant l’estomac et exerçant une légère traction sur lui,
la main droite, avec les doigts étendues mais serrés les uns contre les autres pour qu’ils ne
s’empêtrent pas dans l’épiploon, glisse jusqu’au fond de l’hochondre sous le xxxxx .. elle
contourne et empaume la rate qu’elle amène dans la plaie opératoire par une traction douce.
lA rate reste ainsi extériorisé par l’aide.
Vient le temps essentiel de la Splénectomie, le xxx du pédicule. Ce dernier peut être
long ou court.
Court, il demande de la prudence pour zviter la blessure de la queue du pancréas voire de
l’estomac. il faut isoler chaque élément du pédicule, l’artère et veine, à un ou 2 cm de la rate
et poser 2 ligatures étagées à la soie 2/0, une autre ligature à l’opposé de ces deux premières
au ras du côté splénique.
La section xxx se fait entre le noeud splénique et le 1er noeud interne qui lui est proche.
Après le contrôle de l’hémostase, on assure la péritonisation de la loge splénique en prenant
les tranches du logement gastro splénique et du péritoine postérieur.
L’intervention se termine par la toilette de la cavité abdominale suivie de la pose d’un
drain xxx xxx la loge splénique et de la fermeture de la paroi plan par plan.
Complications après splénectomie
Immédiates :
Choc
Hémorragies
Tardives :
Fistule gastrique : c’est une complication tardive rare pouvant apparaître même trois mois
après. La perforation siège généralement sur le versant postérieure de la grosse tubérosité
là où l’estomac et la rate sont très proches et où la prise des xxx courts peut blesser la
paroi gastrique, provoquer une zone de nécrose et une perforation secondaire. Ce danger
à cet endroit est d’ailleurs classique bien que rare.
Fistule pancréatique : classique, elle s’explique bien par les rapports étroites entre la rate
et la queue du pancréas qui peut être lésé au cours d’une splénectomie.
De plus la queue peut subir des phénomènes de nécrose car dans 1/3 des cas, elle reçoit une
branche artérielle récurrente de la splénique ligaturée dans le hile.
Souvent le liquide de drainage présente une augmentation notable de l’amylase.
Fistule colique : :résultat d’une splénectomie laborieuse où la séparation de la rate de
l’angle gauche du côlon fut laborieuse.
Complication pleuro-pulmonaires : peuvent être sous forme d’hémorragie, de
pneumothorax ou de l’hemopneumothorax en cas de voie thoracique associée et souvent
d’atélectasie de congestion pulmonaire de pneumopathie favorisée par la perturbation
postopératoire du jeu de la coupole dogmatique gauche.
Un cliché Radiographie cardio-pulmonaire est indispensable pour suivre les suites d’une
splénectomie.
Abcès sous phréniques : plus fréquemment suite au drainage mal aisé après l’ouverture
du mésogastre postérieure dans cette région favorable à l’accumulation du suintement
post-opératoire.
Thromboses vasculaires et fièvres : s’expliquent par une hyperplaquette déclenchée par la
splénectomie. L’héparithérapie est indiquée au moindre soupçon. La fièvre est tenace n’en
finissant plus.le cocktail lytique donne des bons résultats il faut toujours vacciner les
splénectomies car ils sont exposés aux diverses septicémies qui emportent souvent les
enfants : c’est la raison pour laquelle, la chirurgie conservatrice de la rate ou splenoraphie
est indiquée si le hile est conservé et il n’y a pas de broiement parenchymateux sinon on
assure l’implantation des tissus spléniques dans l’épiploon.
LES PLAIES DU FOIE.
Voies d’abord
Nous avons l’habitude d’aborder le foie par une laparotomie médiane sus ombilicaux
pouvant être par une transversale sous ombilicale réalisant un tracé en équerre.
La laparotomie sous costale donne une meilleure vue sur le lobe dont, les faces supérieure
et inférieure. Mais limitant le lobe gauche qui est bien visible par la médiane sus
ombilicale.
Matériel.
Voir laparotomie
Techniques
A l’aide d’une aiguille ronde et du catgut chromé n°2 ou 1, on charge chaque tranche de la
plaie à 2 ou 3 cm de sa buge et on réalise les points séparés en U.
Certains mettent un seul point si la fissure est proche du bord et ne dépasse pas 3 Cm.
La suture doit affronter les parties divisées sans laisser d ‘espace mort où les caillots
pouvant s’accumuler.
L’intervention se termine par la toilette de la cavité abdominale et la pose d’un drain
sous hépatique pour canalisation suivi de la fermeture de la paroi plan par plan.
Complications
Elles sont multiples, les complications postopératoires de la chirurgie du foie mais 2
dominent par la fréquence :
1. Hémorragie
2. Infection
D’une manière générale, ces complications comprennent :
Hémorragie due à une altération de la fonction hépatique par le choc ou la nécrose
étendue, soit à une réaction hémolytique. Le plus souvent cette hémorragie est due à
l’infection et la nécrose hépatique
L’ over transfusion : ce concept désigne les accidents liés aux transfusions massives c’est à
dire dépassant 20000 à 30000cc injectés dans une courtes période : 1,2 ,à3 jours
Il arrive dans ce cas une surcharge cardio-pulmonaire, une intoxication citraté, une
diminution du calcium, etc. raison pour laquelle, il faut administrer 1g de gluconate de ca
pour 1000cc de sang transfusé.
Les troubles de coagulation liés au sang conservé n’ayant plus des plaquettes
fonctionnelles à un foie handicapé, à la nécrose étendue du foie, etc. .
.Des accidents divers tels les réaction d’incompatibilité par exemple
L’infection due à une rétention de tissus hépatique dévitalisés et du sang, à la fuite
biliaire persistant l’hémophilie, à un état de choc avec anoxie prolongée que favorise
le développement dans germes anaéorobies et augmente la perméabilité intestinale, à
des lésions des viscères creux associées.
L’insuffisance rénale : liée au choc persistant aux lésions dans membres associées en
l’occurrence l’écrasement induisant une insuffisance rénale avec myoglobinuri, à une
hémolyse post-transfusionnelle à une septicémie à Gram-
Autres complications : elles englobent les complications pulmonaires, biliaires, les
abcès sous phréniques, une embolie pulmonaire du tissu hépatique
ABCES DU FOIE
Matériel
Boite de laparotomie(indispensable)
Technique
Les voies d’abord restent le même. L’exploration met en coïncidence un abcès le plus souvent
rompu dans la cavité abdominale. On assure la toilette de la cavité péritonéale et l’aide du
sérum physiologique tiède.
L’intervention se termine par le pose d’un drain sous hépatique un autre dans la logique
résiduelle. La paroi est ainsi fermée plan par plan. Il faut toujours prélever du puis par
exemple et la bactériologique. La recherche des acides anti- amibien est obligatoire.
le traitement médicale associe le Flagyl à l’ AB3 à large spectre en rapport avec les germes
aérobie ou anaéorobie ou indiqués par l’Abg . Les A1, les analgésiques et sédatifs sont
indispensables.
CHOLECYSTOSTOMIE
Indication
Drainage externe de la bile
Matériel
Laparotomie
Techniques
Incision pararectale droite sus- ombilicale ou par un verticale médiane. On sait le fond de la
vésicule entre 3 pinces homéostat et on l’étale, le chirurgien faufile entre les pinces une
bourse de 2cm de méthode.
On pointe le centre de la bourse et on y introduit un drain tubulaire droit le bout dépasse
l’orifice d’un cm. la protection de la cavité abdominale à l’aide des compresses abdominales
précède le traitement de la fistule. Un point au Dexon, vinylo rétrécit la brèche vésiculaire
prenant en même temps la paroi du drain fixant ce dernier de telle façon que son bout ne
touche pas le col de la vésicule. On presse légèrement le drain, ce qui invagine la tranche de
section vésiculaire et on serre la bourse en conservant ces 2 chefs de fils. Ces derniers sont
ensuite passés de chaque côté de la plaie pariétale chargeant le péritoine et l’aponévrose.
Vers l’angle inférieur de la plaie, 2 points nm perforant fixent la vésicule au moment du drain
au péritoine et à l’aponévrose. l’intervention se termine par la fermeture de la paroi plan par
plan. En cas d’une vésicule adhérente rétractée qui ne peut être attiré à la paroi, on incise sur
place, c’est la cholecystomie médiale. La plaie pariétale reste ouverte au moment du drain et
on y tassera un mèche de gaze.
Complication
- lâchage ou d’une nécrose avec chlolepéritoine
- hémorragie secondaire avec infection
LA CYSTOSTOMIE ET CYSTOTOMIE
Indication
- tout obstacle empêchant la vidage de la vessie notamment le rétrécissement urétral,
l’adénome prostate associé à un processus vésical, un tumeur vésicale obstruant le méat
urétral interne, adénome prostate avec un lobe médian dysectasiant
1.rétrécissement urétral
- 1er temps d’un adenemectomie par voie transvésicale
- Rupture de l’urètre ne permettant pas le cathétérisme de ce dernier.
Matériel
1. 4 pinces hémostatiques
2. 2 pinces de Kocher
3. 2 écarteurs de Faraboeuf
4. 1 porte aiguille
5. 2 aiguilles droit un triangle et une ronde
6. dexon 0,1ou2
7. soi 0 ou 1
8. 2 pinces à disséquer droit un chirurgien et u anatomique
9. 1 sérique avec aiguille de ponction
Technique
La cystostomie se réalise par une incision médiane sous ombilicale commençant au moment
du pubis à 2 cm de ce dernier, se dirigent vers l’ombilic et étale sur 5 cm d’environ à l’aide du
bistouri mécanique.
Ce dernier temps opératoire est suivi de l’hémostase du tissu sous cutané et de l’écartement
des fibres musculaires dans leur sens après l’ouverture de leur aponévrose.
La vessie est facilement mise en évidence si un globe vésical existe sinon on vérifie sa
présence par une ponction à l ‘aide d’une aiguille montée sur une sérique de 2 ou 5 cm plus
haut.
La vessie mise en évidence, on passe un fil résorbable, le dexon un exemple ou n ° 0 dans la
paroi vésicale par point non perforant dans le sens longitudinale du côté de l’aide. les deux
chefs de ce fil reste maintenu par une pince.
La même manoeuvre s’effectue du côté du chirurgien. L’aide et le chirurgien exercent un
légère traction sur ces deux fils soulevant ainsi la paroi antérieure de la vessie que l’on ouvre
entre les 2 points non perforants. les urines sortent sous Po si un globe existant. On vide la
vessie, on explore saa muqueuse. Ceci donne l’occasion d’extraire un calcul, d’assurer un
hémostase, une adénoïdectomie va-et-vient si un rétrécissement urétral existe
La fermeture de la vessie se fait en 2 plans au fil résorbable, le dexon par exemple en
ayant pris soins de poser une sonde de Pezzer sortant par la cystotomie se risque d’hémorragie
il y a sinon, la vessie est fermée hermétiquement et la seule sonde urétrale suffit. Il s’agit alors
dans ce cas d’une cystotomie.
L’intervention se termine par la fermeture de la paroi plan par plan après avoir noué
chaque fil suspenseur vésical de chaque côté chargeant le muscle de la paroi.
Cette astuce évite le fuite ou la rétraction de la vessie au cours des interventions ultérieures.
Le postopératoire comprend :
1. Le rinçage vésical qui commence pendant que l’on ferme la paroi et qui doit se faire
chaque heure puis chaque 2 heures en salle au cours des 1ères 24 heures.. se tout va bien le
rinçage se fera chaque 4heures au 2è jour et chaque 8 heures les jours suivants.
2. Le sédiment urinaire tous les 4 jours et la lecture des urines tous les 10 jours avec Abg. La
culture d’urine est souvent commandée par le sédiment urinaire.
3. Un antiseptique urinaire genre : Furandantine à la dose de 50mg tous le 8heures associé a
un AB à large spectre à limitation urinaire conforme à la flore du milieu ou inculquée par
l’Abg.
4. Un analgésique, un sédatif, un anti-inflammatoire est par exemple nécessaire.
5. La sonde de Pezzer est clampée au 7è jour si tout se déroule normalement et est enlevée au
10è jour.. la sonde urétrale est enlevée après 2 semaines si les suites sont simples.
Complications.
- Infection
- Hémorragie
- Blocage de la sonde urétrale par des dépôts calcaires pouvant nécessiter la reprise de
l’intervention.
Pendant rinçage, il faut noter la couleur du liquide qui sort. La cystostomie aide à assurer une
dilatation urétrale
Il y a des feuilles qui manquent
Ligature solide le mesosalpinx et la base tubaire au fil résorbable sous les 2 pinces. Certains
praticiens utilisent de la soie 0. Pour le mesosalpinx, on utilise les petits en U qui hennent
mieux. L’acte posé porte le nom de de SALPINGECTOMIE ( uni ou bilatérale).
Si la GEU est intersticielle, on pratique incision cunéiforme cornéale uterine
desinserant la trompe suivie de curetage de débris placentaire s’ils persistent. L’intervention
se termine par la toilette de la cavité abdominale suivi de son assechement et de la fermeture
de la paroi plan par plan.
Si la GEU est ovarienne, la tactique opératoire reste la même dan le traitement du
mesovarium qui unie le bord antérieure de ‘ovaire au ligament large. La ligature se faisant
sous deux pinces, l’une du côté uterin prenant bien l’artère ovarienne et l’autre sur le ligament
large. I faut bien enfouir le moignon dans le feuillet du ligament large, l’ablation de l’ovaire
égale OVARIECTOMIE( uni ou bilatérale).
L’ablation simultanée de l’ovaire et de la trompe de Fallope porte le nom
D’ANNEXECTOMIE pouvant être uni ou bilatérales dans ce dernier cas, une question se
pose : la conservation de l’utérus. son ablation sub-totale nous semble indiqué si les ovaires
sont( indiques) enlevés.
Ces interventions sur l’annexe valent également pour les affections tumorales,
inflammatoires ou non de ces organes génitaux interventions du sujet mâle.
Une lésion partielle de l’ovaire nécessite une résection cunéiforme de l’ovaire sous
pinces hémostatique suivi de sa ligature par surjet au fil resorbable.
Une GEU non rompue peut bénéficier d’un traitement médical sous d’autres cieux. En
sélectionnant le cas selon les critères stricts, on pratique une injection locale transvaginale
d’un mg de Methrotrexate / Kg de poids corporel après pct aspiration xxx du sac ovulaire
sous contrôle échographique. La résorption complète s’obtient à 80 à 90 % des cas. Il s’agit
d’un traitement conservateur tubaire qui est une solution alternative au traitement chirurgical
classique.
LA TREPANATION
Indications
- La Trépanation peut être exploratrice chez un comateux stationnaire ou alors constituer
un mode de traitement curatif dans un processus compressif cérébral : hématome extra-,
sous -, épidural, tumeur, abcès, etc.
Matériel
Bistouri méc, bistouri électrique si possible
Paire des ciseaux courbes
Paire de ciseaux droits
Deux écarteurs de Faraboeuf
Une Rugine
Une curette
Une Chignole
Une tige métallique flexible boutonnée à une extrémité
Un conducteur pour la scie GIGLI
Une Spatule
Agrafes hémostatiques
Olives de petites, moyennes et grandes dimensions
Porte-aiguille, aiguille ronde, aiguille tranchante
Pince à disséquer anatomique et chirurgicale
Une foreuse mécanique ou électrique pouvant remplacer la chignole qui peut être
manuelle ou électrique
Une seringue avec aiguille de ponction
Technique
Après avoir raser la tête, on pratique une incision du cuir chevelu en fer à cheval du
côté suspecté. L’hémostase assurée, on incise le périoste après avoir séparé les fibres
musculaires. Si les muscles existent ( région temporo-pariétale par exemple ).
On assure la rugination de la table externe du crâne à l’aide d’une rugine avec une
chignole ou une foreuse sur lesquelles on a monté une olive de petites dimensions, on fore un
trou de trépan. La petite olive sera remplacée jusqu’à la dimension voulue. S’il s’agit d’une
exploration, l’intervention peut s’arrêter là lorsqu’il n’y a pas une lésion à traitement sinon, on
taille un volet ostéoplastique en réalisant une série des trous de trépan que l’on relie en
supprimant les ponts osseux à l’aide de la scie de GIGLI.
Le volet taillé doit garder son pédicule muscles au niveau du cuir chevelu. Lorsqu’il
y a rupture de l’artère méningée moyenne, il faut assurer sa ligature et évacuer un hématome
éventuel. Le cuir chevelu se ferme en un plan après avoir rapproché le périoste par une suture
par points séparés au fin résorbable bien entendu après avoir reposé le volet, par exemple un
drain lamellaire est indispensable. Le volet ostéoplastie s’utilise le plus souvent pour lever
une embarrure ou assurer l’ablation d’une tumeur.
Complications
Hémorragie ou d’une méningite s’associant aux complications de l’affection initiale.
LA REPARATION DES LESIONS TRAUMATIQUES
DES PARTIES MOLLES OU PLAIES
1. Il faut un parage chirurgical égale ensemble des gestes salutaires à
savoir : la toilette et l’exploration de la plaie, l’extraction des corps
étrangers, l’excision des tissus dévitalisées, l’hémostase de la
transformation d’une intervention ouverte intervention fermée si une
telle lésion est associée.
LES BLESSURES DE GUERRE.
1. La gravité
Le sepsis est potentiel, un grand délabrement des tissus mous, des lésions vasculaires et
osseuses y compris le parenchyme et les viscères creux
2. Les principes
Parage chirurgical plan par plan
Connaître le rôle du périoste en tant tissu ostérogénique
Enlever les esquilles osseuses
Laisser la plaie ouverte
Assurer un grand pansement volumineux qui n’est ouvert qu’au 5e jour si il n’y a pas
d’infection
Prévenir le tétanos en administrant la pénicilline G, sérum SAT et VAT
3. Immobilisation osseuse
Immobilisation primaire doit être provisoire
Immobilisation définitive se réalise au moment de la FPD
Ostéosynthèse est à provisoire
Contention par plâtre par extension ou par fixatrice extension est indiquée
4. Indications d’extraction de balles ou éclats retenus
Eclat de balle superficielle et palpable
Douleur
Gène fonctionnel par exemple la présence dans l’articulation, dans le talon gênant la
marche ou dans la pomme de la main
Infection
La formation d’une granulation inflammatoire facilite l’ablation du corps étranger.
5. Le crâne, les balles ou éclats retenus
Pas de trépanation s’il n’y a pas des signes de localisation ou si le crâne est ouvert
Aspirer le cerveau qui se présente sous forme de bouillie en cas de fracture ouverte de la
boite crânienne avec l’écoulement du cerveau vers l’extérieure jusqu’à avoir, un tissu
gélatineux qui indique les cerveau intact et vivant.
Enlever les aiguilles osseuses libres et les corps étrangers accessibles
Administrer la pénicilline G, le métronidazole, SAT et VAT
6. Remarques
Il ne faut pas rechercher obstinément l’ablatif d’une balle ou d’un éclat profondément
retenu et ne posant pas de problème. Cela suppose faire beaucoup plus de dégât que ne l’a
fait le corps étranger.
Une balle ou un éclat dan le crâne dédouble la surveillance du malade prenant en compte
les signes de localisation si pas d’amélioration, il faut enlever les corps étrangers
L’ablation de ce matériel dans le poumon est basée sur le retentissement sur la respiration
sinon ne pas y toucher
En cas d’amputation, on fait un pansement sur le moignon : ouate + bande car c’est un grand
pansement qui se fait sous anesthésique et dans la salle d’opératoire.
PRINCIPES D’OSTEOSYNTHESE.
Tout os du squelette peut être soigné à l’aide du matériel soit de manière primitive soit
après l’échec du traitement orthopédique. Le matériel doit être préparé 48 heures avant
l’intervention et stérilisé 2 fois
Ce matériel comprend, à part le matériel d’incision et suture,
Les clous centro-médullaires
Daviers préhenseurs et capteurs
Plaqués vissés
Clous-plaques
Broches
Marteau
Une aléseuse ou alésoir
Une rugine
Un chasse-clou
Un tire-clou
Une pointe carrée
Une pince gouge
Ciseaux à frapper
Etc.
Le nombre a opérer est rasé, brossé et enveloppé dans un champ stérile la veille de
l’intervention. l’AB ,traitement est commencé avant l’intervention si possible 48 heures avant
pour connaissances et au moment de l’induction de l’anesthésie par d’autres.
Les voies d’abord de la pratique opératoire : voir STAGE
Les complications peuvent être :
Précoces :hémorragie, encastrement d’un clou ou son entrée dans l’articulation,
l’éclatement d’un bout fracture lors de la pose du matériel
Tardives : infections, torsion du matériel, le clou surtout grand la mise en charge a été
précoce, la pseudarthrose etc.
LA POSE DU PLATRE
Indication
Contention après réduction e fracture, une luxation. Et même l’appareil plâtre est utilisé
comme antalgique et reposant l’articulation en cas d’entorse malique ou grave
Le plâtre complète le plus souvent dans nos milieux toute ostéosynthèse.
Il est égaalement un traitement de correction orthodépie de la plus part des
lésions congénitales ou acquises des membres
Matériel
Matériel humain au moins une équipe de 3 aides
Matériel non humain :
- deux seaux pleins d’eau chirurgien un pour tremper le plâtre et une autre pour se laver
mains, avant –bras et bras après plâtrage
- bands plâtrés de dimension voulue suivant l’âge, le membres et la corpulence du patient.
- Il existe sur le marché différents types de plâtre portant le nom des fermes qui le
fabriquent : Gypsma , Plastroma, Platrix, Biplatrix ,le Celona .
Le temps de durcissement de plâtre différencie ces marques. Il peut être long
ou court. le Gypsona durcit plus vite que le celona et celui-ci plus vite que la Plastrona. Le
Biplatrix a une prise plus rapide que le platrix.
Le plâtre se conserve à un endroit sec sans humidité, de préférence dans la
boite de fabrication originale.
Il faut préparer psychologique le malade avant de poser le plâtre , avant de
déballer le plâtre, il faut tester une bande que l’on trempe dans l’eau. le plâtre de bonne
qualité se réduit en une pâte.
Technique :
Après réduction d’une fracture ou luxation par exemple les aides
maintiennent la réduction et le chirurgien moulent le plâtre sans trop serrer pour ne pas
étrangler le membre. C’est pour cette raison qu’on parle de la pose des plâtres.
Si l’aide est compétent, le chirurgien maintient lui-même la réduction pour
être sûr et l’aide pose le plâtre. On place au préalable le gersey ou l’ouate autour du
membre, tenir laa bande plâtrée entre pouce et médius d’une main, l’autre main fixant
l’extrémité libre de la bande afin de ne perdre ni la tige centrale ni l’extrémité elle-même.
Immerger verticalement la bande et la sortir verticalement après disparition
de bulles d’air et cela sans essorer et déposer sans trop serrer les bandes plâtrées autour du
membre faire une ou deux couches circulaires, bien mouler ce plâtre par lui imprimer le
relief du membre. On confectionne une attelle plâtrée tenue en accordéon entre deux
mains qui saisissent entre 2 mains qui saisissent les extrémités libres.
On trempe cette attelé transversalement dans l’eau et on la fait sortir après cessation
des bulles d’air, on la laisse s’égoutter et on l’étale sur les couches circulaires sans
plicatures. On ajoute sur l’attelle 2 ou 3 couches circulaires.
Il faut éviter le plâtre en accordéon par exemple s’articulant ou un plâtre éléphant par
exemple trop volumineux. Si le plâtre a bien durci les signes de godet est négatif
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