CONTROL DEL
SINTOMA en
cuidados paliativos,
para Atención
PrimariaGrupo de trabajo Cuidados
Paliativos
semFyC
Noviembre 2008
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC2
Introducción
Según la O.M.S.,el enfermo con cáncer
presenta un promedio de 10 síntomas a la vez.
Deberá utilizar un elevado numero de fármacos
para el control de los síntomas durante el
tiempo que dure la enfermedad.
Este documento ha sido tomado entre otros, de la Guía de Atención al
paciente al final de la vida. 2008. semFyC. y Guía de diseño y mejora
continua de los procesos asistenciales. Consejería de Salud, Junta de
Andalucía 2004, ver bibliografía.
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Índice general:
Tratamiento del dolor.
Síntomas generales.
Lesiones ulceras cutáneas
Síntomas gastrointestinales.
Síntomas respiratorios.
Síntomas neuropsicológicos.
Urgencias en cuidados paliativos.
Sedación en cuidados paliativos.
Uso de infusores en A.P.
Glosario
Síntomas
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Tratamiento del dolor:
Principios del tratamiento del dolor
Tipos de dolor.
Escalera analgésica:
– Primer escalón.
– Segundo escalón.
– Tercer escalón.
Coadyuvantes (coanalgésicos)
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Principios del tratamiento
del dolor1/2
Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele...
Se debe diagnosticar el mecanismo que produce el dolor.
El control es multimodal, no únicamente farmacológico.
Se tratará enérgicamente el insomnio.
La analgesia será pautada.
La vía de elección es la que mejor tolere el enfermo, habitualmente es la oral.
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Principios del tratamiento
del dolor2/2
Cuando no se puede utilizar la oral, existen otras alternativas, en función del fármaco.
Si se precisa vía parenteral, es de elección la subcutánea.
Se elige la potencia del analgésico según la intensidad del dolor.
Se debe considerar desde el principio los efectos indeseables de los fármacos.
Reevaluar constantemente el tratamiento.
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Tipos de dolor
En cuidados paliativos atendemos el dolor
crónico.
Llamamos “dolor irruptivo” a la exacerbación
transitoria del dolor crónico.
Desde el punto de vista fisiopatológico:
– Nociceptivo.
– Neuropático.
– Otros
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Tipos de dolor:
nociceptivo.
Somático: estimulación de receptores periféricos cutáneos y musculoesqueléticos.
– Sordo, constante o intermitente, bien localizado.
– Como en metástasis óseas, contractura muscular o herida quirúrgica.
Visceral: por infiltración, compresión o distensión visceral.
– Mal localizado, profundo como presión, irradiado a una zona cutánea.
– Como en la oclusión biliar o intestinal o metástasis hepáticas.
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Tipos de dolor:
neuropático.
Por daño en sistema nervioso central o periférico, por
alteración en las vías nerviosas.
Implicaciones terapéuticas del mecanismo
fisiopatológico de reparación.:
– Paroxismo o dolor lancinante, se trata con
anticonvulsivantes.
– Disestesias con tricíclicos.
Está implicada la activación de los receptores MNDA.
Su bloqueo con fármacos antagonistas ayuda a su
control.
(MNDA: N-Metilo-D-Aspartato)
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC11
Tipos de dolor:
otros.
Síndromes dolorosos total o parcialmente resistentes a
opioides:
– Tenesmo rectal.
– Espasmo muscular.
– Distensión gástrica.
– ....
Para los cuales aplicaremos un tratamiento específico.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC12
Escalera analgésica:
Escalera analgésica:
– Primer escalón.
– Segundo escalón.
– Tercer escalón.
Pautas de inicio 3º escalón.
Concepto de titulación.
Concepto de rescate.
Rotación de opioides.
Otros opioides 3º escalón.
Prescripción
Glosario
Síntomas
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Escalera analgésica1/4
OMS en 1986, tres escalones terapéuticos.
Logra el control del dolor primera semana en el 70-80% de los casos.
Primer y segundo escalón, fármacos con “dosis techo” se debe pasar al siguiente si se alcanzan dichas dosis.
– Primer escalón (AINE y paracetamol).
– Segundo escalón (opioides débiles).
Tercer escalón (opioides mayores) no tienen “dosis techo”.
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Escalera analgésica2/4
Al subir al 2º escalón se pueden asociar fármacos del primero y coadyuvantes, que también se pueden añadir a los del 3º escalón.
No es aconsejable asociar fármacos del segundo y tercer escalón:
– Se produce competencia por los receptores, restando potencia y aumentando la toxicidad.
La morfina no tiene “techo terapéutico”, ante tolerancia se puede aumentar las dosis, difícilmente provoca depresión respiratoria, y el riesgo de dependencia es insignificante, si se utiliza para aliviar un dolor intenso.
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Escalera analgésica3/4
Factores pronóstico de mala respuesta al tratamiento opioide.
– Dolor neuropático.
– Incidental (asociado al movimiento o a la tos).
– Estrés emocional importante.
– Tolerancia.
– Historia previa de adicción a drogas o alcohol.
En los dolores resistentes a opioides será necesario añadir coadyuvantes, rotar opioides o recurrir a técnicas invasivas especiales.
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Escalera analgésica4/4
No opioides Coanalgésico
Opioides dolor leve a moderado No Opioide Coanalgésico
Opioides d. moderado a severo No Opioide Coanalgésico
Técnicasinvasivas
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC17
Primer escalón1/3
Acido acetilsalicilico, paracetamol, AINE
coadyuvantes.
Indicado en dolor leve o moderado.
Inhibe la síntesis de prostaglandinas, efecto antitérmico y
antiinflamatorio salvo paracetamol.
Dosis techo, aumenta toxicidad gastrointestinal, hepática,
hematológica y/o renal.
No existen diferencias en cuanto al poder analgésico entre
los distintos AINEs.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC18
Primer escalón2/3
Principio
activoDosis y pauta
Vía
administraTecho Presentación
Ácido
acetilsalicilico500-1000 mg/4-6h Oral 6 g/24h - Comp. 500 mg.
Acetilsalicilato
de lisina (ASL)0,9-1,8 g/4-6 h Oral - Sobres 1,8 g.
Paracetamol 1 g/ 6 h
Oral
LingualRectal
6 g/24 h
- Comp 500-650 mg.
- Comp eferv. 500-1000 mg
- Comp 500 mg liotab.
- Supos. 650 mg
Metamizol
500-2000 mg/6-8 h.
1-2 gr/8h
1 gr/6-8 h
Oral
Intramuscul.
Rectal
8 g/24 h
6 g/24 h
6 g/24 h
- Cáp 575 mg
- Amp 2 gr
- Supos. 1 gr
ASL:(Inyesprin oral forte, ASL Normon)
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC19
Primer escalón3/3
Principio
activoDosis y pauta
Vía
administraTecho Presentación
Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h Oral 3,2 g/24 h
- Comp. Sobres 400-
600 mg.
- Jarabe 100 mg/5 ml
Diclofenaco
50-100 mg/6-8 h
100-150 mg ret/12h
100 mg/12h
75 mg/12h
Oral
Rectal
Intramuscul
- Comp 50 mg
- Comp ret 75-100 mg
- Sups. 100 mg
- Amp 75 mg
Ketorolaco10 mg/4-6 h
Con las comidas
OralSubcutánea
90 mg/24
h
- Comp 10 mg
- Amp 10, 30 mg
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC20
Segundo escalón1/3
Opioides débiles: codeina, dihidrocodeina, tramadol.
Primer escalón.
Coadyuvantes.
Indicado en dolor moderado que no cede 1º escalón.
Actúan varios niveles (receptores opiáceos).
Pacientes frágiles o vulnerables, 50% dosis al inicio.
Toxicidad: estreñimiento, sequedad de boca, náuseas, mareos, vómitos.
Control efectos secundarios:
• Laxantes, desde el principio.
• Antieméticos, si precisa, sobre todo al principio.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC21
Segundo escalón2/3
Principio
activoDosis y pauta
Vía
administraTecho Presentación
Codeína 30-60 mg/4-6 h Oral 240mg/24h- Comp. 30 mg.
- Jarabe (5ml= 6,3 mg)
Asociación fija
Paracetamol y
codeína
1g paracetamol +
30-60 mg
codeína /4-6 h
Oral- Comp (500 + 15)
- Comp efv. (500 + 30)
Dihidrocodeina60-120 mg/12 h(ocasionalmente c/8 h)
Oral 240mg/24h- Comp ret 60-90-120 mg
(no triturar ni partir)
BruprenorfinaTransdérmi
Sublingual
- Parches 35-52,5 g/h
- Comp. 0,2 mg
Dihidrocodeina:(Contugesic)
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC22
Segundo escalón3/3
Principio
activoDosis y pauta
Vía
administraTecho Presentación
Tramadol
50-100 mg/6h
- En personas frágiles: iniciar 25mg= 2
pulsaciones/6h, dosis
rescate 2 pulsaciones si
dolor.
- Rescate habitual:
50 mg si crisis, y repetir a
los 60 min.
Oral 400mg/24
- Lib normal: c/6h
- Cáp 50mg
- Sol: (4 aplicaciones dosif= 50 mg)
- Form Retard: c/12 h.
- Cáp 50-100-150-200 mg. (no triturar)
- Muy Retard: c/24h
- Cáp 150-200-300mg
Tramadol 100 mg/8h Rectal 400mg/24h - Sup 100 mg
Tramadol 100 mg/6 h SubcutánEquiv
oral/sc=
120/100
- Amp 100 mg
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Tercer escalón
Opioides mayores:
morfina, fentanilo, oxicodona …
Primer escalón.
Coadyuvantes.
Pautas de inicio 3º escalón.
Concepto de titulación.
Concepto de rescate.
Rotación de opioides.
Otros opioides 3º escalón.
Prescripción
Morfina
Fentanilo
Oxicodona
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC24
Tercer escalón
Morfina1/7
Opioide de primera línea para el dolor oncológico moderado o intenso según la OMS y la EAPC.
Indicado en el dolor severo que no cede a AINE y opioides débiles.
Actúa uniéndose a los receptores opiáceos, en varios niveles.
No tiene techo terapéutico: si dosis crecientes no logran respuesta conviene:
– Evaluar la causa y mecanismo del dolor.
– Considerar si es parcialmente resistente a opioides.
– Considerar la asociación de coadyuvantes, empleo de otras vías o la rotación.
European Asociation of Paliative Care (EAPC)
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Tercer escalón
Morfina2/7
Toxicidad:
– Bien tolerada si se comienza paulatinamente a dosis recomendadas.
– Siempre puede esperarse la aparición de efectos secundarios, por lo que se informará al paciente y familiares, habrá que prevenirlos y tratarlos si se presenta.
– Depende de la sensibilidad individual, la dosis, vía, la tolerancia desarrollada y las interacciones.
» Iniciales.
» Comunes.
» Ocasionales.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC26
Tercer escalón
Morfina3/7
Toxicidad inicial:
– Náuseas y vómitos: frecuentes, intensidad variable
y fáciles de controlar.
– Somnolencia, confusión e irritabilidad, más
frecuentes en mayores de 70 años.
Síntomas de carácter más continuo:
– Estreñimiento: frecuente, se debe prever...
– Xerostomía:
– Nauseas y vómitos que precisan antieméticos.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC27
Tercer escalón
Morfina4/7
Síntomas ocasionales:
–Sudoración*: no atribuible a disautonomía o central.
–Mioclonias*: ante dosis elevadas y/o tratamientos
crónicos, especialmente si se asocian anticolinérgicos.
– Íleo paralítico y retención orina (especialmente si se
asocian anticolinérgicos).
–Prurito por liberación de histamina.
–Depresión respiratoria: excepcional si se dosifica
correctamente para el tratamiento del dolor crónico.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC28
Tercer escalón
Morfina5/7
La sudoración* y/o mioclonias* son signos que nos alertan
de una posible neurotoxicidad inducida (NIO). La actitud
es aumentar la hidratación y la rotación de opioides.
La intolerancia es poco frecuente, pensaremos en ella si:
– Náuseas persistentes con éstasis gástrico.
– Sedación exagerada pese a pauta adecuada.
– Reacciones disfóricas, psicomiméticas intensas.
– Estimulación vestibular y liberación de histamina con afectación
cutánea o bronquial.
– Alodinia e hiperalgesia por su uso crónico. Pensar en rotación de
opioides, uso de coadyuvantes, antagonistas NMDA
NMDA: N-Metilo-D-Aspartato
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC29
Tercer escalón
Morfina6/7
Principio
activoDosis y pauta
Vía
administraPresentación
Morfina
sulfato
Oral rápida
dosis inicio: c/4 horas.
- Tratamiento previo 2 escalón: 60 mg/24 h
(10 mg/4 h).
- Sin Tratamiento previo dolor: 30 mg/24h
(5mg/4 h.)
Se puede doblar la dosis
nocturna.
Oral
- Lib normal: c/4h
- Comp 10-20 mg
- Se pueden triturar
Morfina
sulfato
Oral retard
dosis inicio: 10-20-30 mg/12
horas
Titulación incrementos: c/12
horas.
- 30-50% respecto dosis previa.
- Excepcionalmente c/8 horas.
Oral
- Lib Ret: c/12h- Comp 5-10-30-60-
100-200mg. No triturar.
- Cáp 10-30-60-100 mg. Se pueden abrir dar con líquidos o sonda.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC30
Tercer escalón
Morfina7/7
Principio
activoDosis y pauta
Vía
administraPresentación
Morfina
sulfato
Vía rectal, se pueden utilizar los
comprimidos vía oral, liberación normal
o retard, con una potencia
equianalgésica.
Útil provisionalmente si no tolera vía
oral y no se dispone de vía s.c.
Rectal
- Lib normal: c/4h
- Comp 10-20 mg
- Lib Ret: c/12h
- Comp 5-10-30-60-100-200mg.
Cloruro
mórfico
Se aconseja la administración
subcutánea. En bolos de 5-10-20 mg/4 h
o en infusión continua.Subcutánea
- Amp 1% 1 ml= 10 mg.
- Amp 2% 1ml= 20 mg.
Lib normal: Sevredol, Oramorph
Lib Retard Comp: MST continus Retard, Oglos Retard)
Lib Retard Cáps: MST Unicontinus Retard, Skenan Retard)
Potencia morfina según
Vía administración
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC31
Potencia de la morfina según
vía de administración.
Morfina oral frente a:
Rectal 1:1
Subcutánea 2:1
Intravenosa 3:1
Diamorfina sbc 3:1
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC32
Tercer escalón
Fentanilo1/3
Opioide sintético, agonista puro.
Disponemos de presentaciones:
– Para uso transdérmico como medicación de liberación controlada.
– Comprimidos montados en bastoncillos, por vía oral transmucosa, utilizados como fármacos de rescate, dolor irruptivo.
Tiene las mismas indicaciones que la morfina.
En dolor no oncológico, indicado en dolor severo de causa vascular, reumatológica u otras, si no cede a analgésicos menores.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC33
Tercer escalón
Fentanilo2/3
Ventajas respecto a morfina:
– Su fácil administración y manejo.
– Se puede continuar cuando la vía oral no es posible.
– Menor incidencia de náuseas, vómitos y estreñimiento.
Inconvenientes respecto a morfina:
– Su mayor precio.
– Mala adhesión a pieles sudorosas.
– No es útil en el tratamiento de la disnea.
Considerar, a la hora de las rotaciones.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC34
Tercer escalón
Fentanilo3/3
Principio
activoDosis y pauta
Vía
administraPresentación
Fentanilo
transdérmico
Tarda 10-15 horas en alcanzar su
nivel de analgesia, por lo que el
primer día suele ser necesario que el
paciente disponga de morfina o
fentanilo de liberación rápida, como
rescate.
Transdérmica
- Parches de 12-25-50-75-100 g/h de liberación sostenida. (duración 72 h.)
Fentanilo oral
transmucoso
Inicio rápido. A los 5’ y pico a los
20’.
Se disuelve en la boca en 15’.
Si no responde repetir dosis. Si
aparece toxicidad precoz se retira de
la boca cesando su absorción. Así se
conoce la dósis mínima eficaz para
las crisis y la tóxica.
Transmucosa
Oral
- Comp montados en bastoncillos a modo de piruleta 200-400-600-800 g/h
Transdérmico: Matrifen Fentanilo TTS (genérico); Durogesic
Comprimidos: Actiq Equivalencia
morfina & fentanilo
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC35
Equivalencia Morfina oral
a Fentanilo transdérmico1/3
Morfina oral Fentanilo TTs
(mg/día) (g/ hora)
45 - 89 25
90 - 134 50
135 - 179 75
180 - 224 100
225 - 269 125
270 – 388 150
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC36
Equivalencia Morfina oral a
Fentanilo transdérmico2/3
Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en g/h: 10:3-5
– Regla de conversión del 30-50%. Sanz Ortiz propone directamente la regla del 50%.
» Dosis total de morfina oral diaria x 0,5= g/h de fentanilo.
» Ej: 100 mg/día morfina = 50 g/h de fentanilo.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC37
Equivalencia Morfina oral a
Fentanilo transdérmico3/3
Fentanilo TD
(g/h)
Morfina
Oral mg/24h
Morfina sbc
mg/24h
25 60 30
50 120 60
75 180 90
100 240 120
Volver vía Subc.
conversión Fentanilo-Morfina Sc
Volver vía transdérmica.
conversión Fentanilo-Morfina
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC38
Tercer escalón
Oxicodona
Potente agonista y .
1,5-2 veces más potente que la morfina.
Debe ajustarse la dosis en I. Renal y hepática.
Ventajas:
– Quizás menos prurito y alucinaciones que la Morfina.
– Rotación opioide
Presentación: Oxycontin® (comprimidos de liberación retardada) 10, 20, 40, 80 mg y Oxynorm® (comp. de liberación inmediata) de 5, 10 y 20 mg.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC39
Pautas de inicio tratamiento
en el tercer escalón1/2
Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón:– Utilizar dosis equianalgésicas.
– Comenzar por un 75% de esta dosis.
– No es necesario llegar a dosis techo en el 2º escalón. Pasar al 3º escalón si el dolor es intenso o no se controla con dosis medias de opioides débiles.
– La EAPC recomienda iniciar 3º escalón con morfina oral de liberación normal.
Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg s.c. = tramadol 120 mg oral
Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = 200 mg de codeína oral
Siempre disminuir un 25% y dejar rescate. Prevenimos toxicidad
European Asociation of Paliative Care (EAPC)
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC40
Pautas de inicio tratamiento
en el tercer escalón2/3
Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón:
– Iniciar el tratamiento con 60 mg/24 horas de morfina:
» 30 mg/12 horas morfina de liberación retardada.
» 10 mg/4 horas morfina de liberación normal.
– Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor:
» Codeína oral 60 mg cada 4 horas ó
» Dihidrocodeína retard 120 mg cada 12 horas ó
» Tramadol oral 100 mg cada 6 horas.
Inicio directo 3º escalón
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC41
Pautas de inicio tratamiento
en el tercer escalón3/3
Inicio directo tercer escalón:
– Iniciar una titulación con morfina oral de liberación normal o
bien usar morfina retard:
» 30 mg/12 horas morfina de liberación retardada.
» 20 mg/12 horas morfina de liberación retardada, en pacientes
frágiles, ancianos o caquécticos.
– Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor:
» Codeína oral 60 mg cada 4 horas ó
» Dihidrocodeína retard 120 mg cada 12 horas ó
» Tramadol oral 100 mg cada 6 horas.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC42
Concepto de titulación1/2
Es la subida gradual de dosis hasta alcanzar la dosis analgésica eficaz o aparición de efectos indeseables que no se controlan con medidas
habituales.
European Asociation of Paliative Care (EAPC)
Titulación con morfina de liberación normal:
Recomendada por la EAPC, dando una dosis cada 4 h, y
permitiendo un rescate con la misma dosis cada vez que precise (no
más de uno cada hora). Pasadas 24 horas se suma el total y se pauta
en forma retard, dejando la normal como rescate
Titulación con retard
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC43
Concepto de titulación2/2
Titulación con morfina de liberación retardada:
A dosis moderadas y utilizando morfina oral de liberación normal
como rescate cuando aparezca el dolor.
En cada ocasión que se utilice rescate, anotar dosis y hora.
La suma de todas las dosis de morfina en 24 horas se dividirá entre
dos, resultando la dosis retard para pautar cada 12 horas.
Los cambios en la dosis retard no deben hacerse antes de 48
horas.
También se puede titular: Prescribiendo morfina subcutánea
o intravenosa, o fentanilo transdérmico y oral transmucosa.
Pautas de inicio tratamiento
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC44
Concepto de rescate1/3
Toma de dosis extraordinaria de analgésico de
acción rápida en caso de dolor irruptivo:
– Siempre ante opioides de liberación retardada
(pautando instrucciones).
– Dolor leve podemos asociar fármaco 1º escalón.
– En el resto de casos podemos utilizar:
» Morfina oral de liberación normal:
» Fentanilo oral transmucosa.
Dolor irruptivo:
Crisis de dolor agudo que aparece a pesar de la medicación de base.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC45
Concepto de rescate2/3
Morfina oral de liberación normal:
– Dosis 10% dosis total diaria morfina.
– Efecto antes de 30 min y duración 4h.
– Si persiste, repetir cada 1-2 h en morfina oral y 15-30 min en parenteral.
– Conveniente anotar cada dosis y hora.
– Sí más de 3 dosis de rescate, habrá que aumentar la dosis retard de base.
– Dolor severo: rescate con morfina subcutánea:
» Equianalgesia 2:1 (oral:sc).
» Inicio acción rápido, repetir c/ 15-30 min, luego c/4h.
Comprimidos Morfina oral Lib normal: Sevredol,
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC46
Concepto de rescate3/3
Fentanilo oral trasmucosa (FOTM):
– En pacientes con morfina oral o fentanilo TD.
– Piruletas de 200, 400, 800 y 1200 g.
– Se frota sobre la mucosa, no se chupa (absorción por mucosa 25%).
– Inicio acción en 5 min, pico en 20 min.
– Si aparece toxicidad se retira, si a los 15 minutos no cede el dolor, se repite la dosis hasta dosis mínima eficaz de rescate:
» Equianalgesia 200 g FOTM = 2 mg de morfina i.v. = 6 mg morfina oral = 3 mg de morfina sc.
» Se debe empezar siempre con 200 g .
Comprimidos Fentanilo oral Transmucoso: Actiq
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC47
Rotación de opioides (ROP):
equianalgesia 3º escalón1/2
ROP: cambio de un opioide de 3º escalón por otro. Se utilizan:
– Morfina, metadona, oxicodona y fentanilo.
Recomendado: empleo de metadona por unidades especializadas y supervisión por profesionales expertos.
Causas ROP:– Neurotoxicidad: se recomienda hidratación y ROP.
– Alivio de síntomas: en la disnea pasar a morfina.
– Analgésia: dolor resistente paso a metadona.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC48
Rotación de opioides:
equianalgesia 3º escalón2/2
Al cambiar, empezar con un 75% de la dosis
equianalgésica (tolerancia cruzada)
Morfina oral 60 mg = 30 mg subcutánea
(relación 2:1)
Morfina oral 60 mg/día = Fentanilo 25 g/h
(relación 10:3-5) (2:1)
Morfina oral 6 mg = Morfina i.v. 2 mg
(relación 3:1) = Fentanilo 200 g oral transmucosa
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC49
Otros opioides de tercer
escalón1/2
Metadona, Meperidina, oxicodona.
Existen otros no comercializados.
La pentazocina (agonista-antagonista opioide),
está contraindicada en personas que toman
agonistas puros, puede causar deprivación por
su efecto agonista parcial.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC50
Otros opioides de tercer
escalón2/2
Principio
activoDosis y pauta
Vía
administraPresentación
Metadona Efecto analgésico de 8h. Vida
superior a 15 horas con riesgo
de toxicidad por acumulación.
Oral
Subcutánea
- Comp 5-30-40 mg
- Amp 10 mg
Meperidina
(petidina)
Efeccto analgésico 2-3 h. Duración
tras inyección im, equiparándose 75
mg de meperidina con 10 mg de
morfina im
Intramuscular
Intravenosa- Amp 100 mg.
Oxicodona Equivalencia: Morfina oral 10 mg =
Oxicodona oral 5 mg. Oral- Comp de lib retardada de 10-20-40-80 mg.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC51
Prescripción de fármacos
de tercer escalón
Morfina, fentanilo, meperidina y metadona requieren receta oficial de estupefacientes.
– Debe llevar el sello oficial del dispositivo asistencial en el que trabaja el médico prescriptor, además del sello médico.
– Debe acompañarse de la receta ordinaria de la entidad aseguradora correspondiente.
Se puede prescribir hasta cuatro envases del mismo opioide con una sola receta de estupefacientes:
– Adjuntando las cuatro recetas ordinarias.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC52
Coadyuvantes (coanalgésicos)1/18
y medidas analgésicas especiales
Fármacos cuya indicación primaria no es el dolor.
Tienen efecto analgésico en determinadas situaciones (coanalgésicos).
– También son coadyuvantes fármacos que se administran junto con los analgésicos para tratar sus efectos secundarios o para atender otros síntomas asociados.
Los coanalgésicos se clasifican en:
– Amplio espectro.
– Para el dolor neuropático.
– Para el dolor óseo maligno.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC53
Coadyuvantes (coanalgésicos)2/18
y medidas analgésicas especiales
Coadyuvantes de amplio espectro:
Para diversos tipos de dolor y coanalgésicos tanto
para opioides como para no opioides.
– Antidepresivos:
» Tricíclicos (amitriptilina, imipramina),
» No tricíclicos (paroxetina, venlafaxina, maprotilina,
trazodona, duloxetina).
– Agonistas alfa-2 adrenérgicos: clonidina.
– Corticoides.
– Neurolépticos (pimozida, flufenacina, otros)
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC54
Coadyuvantes (coanalgésicos)3/18
y medidas analgésicas especiales
Coadyuvantes para el dolor neuropático
Con predominio de disestesias continuas:
– Primera línea:» Antidepresivos tricíclicos.
» Antidepresivos no tricíclicos (paroxetina).
» Anestésicos locales vía oral (mexiletina, tocainida, flecainida).
– Para casos refractarios:» Agonistas alfa-2.
» Anticonvulsivos (carbamacepina, gabapentina, fenitoína, valproato, clonacepam);
» Anestésicos tópicos (capsaicina); crema al 0.075%.
» Antagonistas NMDA; Calcitonina; ó Baclofén.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC55
Coadyuvantes (coanalgésicos)4/18
y medidas analgésicas especiales
Coadyuvantes para el dolor neuropático
Con predominio de disestesias lancinantes o paroxísticas:
– Primera línea:
» Anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina, carbamacepina, fenitoína, valproato, clonacepam)
» Baclofeno.
– Para casos refractarios:
» Anestésicos locales vía oral.
» Antidepresivos tricíclicos y no tricíclicos.
» Neurolépticos.
» Agonistas alfa-2.
» Anestésicos tópicos.
» Antagonistas NMDA.; ó Calcitonina.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC56
Coadyuvantes (coanalgésicos)5/18
y medidas analgésicas especiales
Coadyuvantes para el dolor óseo maligno:
– AINEs ó Corticoides.
– Bifosfonatos (clodronato, mebonat, pamidronato...).
– Radionúclidos (estroncio 89 Sr, samario 153 Sm).
– Calcitonina.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC57
Coadyuvantes (coanalgésicos)6/18
y medidas analgésicas especiales
Principales grupos farmacológicos
coadyuvantes:
– Corticoides.
– Antidepresivos tricíclicos.
– Antidepresivos no tricíclicos.
– Anticonvulsivantes.
– Antagonistas de los receptores NMDA.
– Anestésicos locales vía sistémica.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC58
Coadyuvantes (coanalgésicos)7/18
Corticoides
Corticoides: empleados por su efecto– antiinflamatorio, antianorexígeno y euforizante,
– potenciar la acción de los analgésicos y antieméticos.
En dosis oral matutina. – Si se fracciona, no dar después de las 18 h porque pueden
producir insomnio.
Se usan fundamentalmente en:– Dolor por aumento de presión intracraneal.
– Dolor por compresión nerviosa y/o medular.
– Dolor óseo.
– Dolor por hepatomegalia.
– Dolor por linfedema.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC59
Coadyuvantes (coanalgésicos)8/18
Corticoides
Corticoides: Equivalencias
0,75 mg dexametasona = 4 mg metilprednisolona = 5 mg prednisona,
7,5 mg deflazacort = 20 mg hidrocortisona = 25 mg cortisona..
Dexametasona, más usada por:
– Es el corticoide más potente.
– No tiene actividad mineralocorticoide, por lo cual no causa retención hidrosalina.
– Es de elección si hay metástasis en SNC por su efecto antiedema cerebral.
Por vía subcutánea*, puede causar atrofia cutánea en la zona de punción. La mezcla con otros fármacos en infusión continua no es aconsejable porque puede precipitar.
La ampolla de 4 mg se puede dar también por vía oral mientras se preparan, como fórmula magistral,cápsulas con los mg necesarios.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC60
Coadyuvantes (coanalgésicos)9/18
Corticoides
Principio
activoIndicaciones y pauta
Vía
administraPresentación
Dexametasona
Fortecortin®
Compresión medular: 16-32 mg/d.
Hipertensión craneal: 8-16 mg/día.
Compresión nerviosa: 4-8 mg/día.
Coanalgésico: 4-24 mg/día
Oral
Intravenosa
Intramuscular
Subcutánea*
- Comp 1 mg
- Cáp. (fórmula magistral con los mg necesarios).
- Amp. 4-40 mg.
Prednisona
Dacortin® Dosis equivalente a metilprednisolona Oral
- Comp 5-10-50 mg
- Table 2,5-5-30 mg
Metilprednisolon
a
Urbasón®
10-80 mg/día en 1-4 dosis
Oral
Intramuscular
Intravenosa
- Comp. 4-16-40 mg
- Vial 20-40-250 mg
- Vial 40-125 mg
Deflazacort 6-90 mg/día en dosis fraccionada Oral- Comp 6-30 mg
- Susp 22,75 mg/ml
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC61
Coadyuvantes (coanalgésicos)10/18
Antidepresivos tricíclicos
Principio activo Indicaciones y pautaVía
administraPresentación
AmitriptidinaTryptizol ®,
Doprelio®
10-25 mg/24 horas 7 días y
subida gradual subiendo a 25-50
mg 1ª semana.
a 50-75 mg, 75- 100 mg/24 horas
la 2,3,4 semana.
Empieza a hacer efecto al 4º día.
Si a la 4ª semana no ha hecho
efecto se retira.
Oral- Cáp. 10-25-50-75
mg
ImipraminaTofranill®
10-25 mg/24 horas 7 días y
subida gradual subiendo a 10-25
mg cada 3-7 días
Oral- Grag 10-25-50
- Comp 75-150 mg
NortriptilinaNorfenazin, Paxtibi®
10-25 mg/24 horas 7 días y
subida gradual subiendo a 10-25
mg cada 3-7 días
Oral - Comp 10-250 mg
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC62
Coadyuvantes (coanalgésicos)11/18
Antidepresivos no tricíclicos
Antidepresivos no tricíclicos:
Sus resultados son más débiles, con pocos estudios y muestras pequeñas.
– Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS):» la paroxetina. Existe evidencia en neuropatía diabética. Mejora los
sofocos en cáncer de mama y el prurito en cáncer avanzado. Poco sedativa.
» La fluvoxamina, parecen eficaces en el dolor neuropático pero potencian la analgesia por opioides. Toxicidad: riesgo de pancreatitis.
– Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina:
» La venlafaxina y duloxetina muestran efecto analgésico similar a los tricíclicos y superior a los ISRS, con escasa toxicidad. Alivia el dolor neuropático con sensación urente, y los sofocos secundarios a la castración quirúrgica o química en el cáncer de próstata y de mama.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC63
Coadyuvantes (coanalgésicos)12/18
Antidepresivos no tricíclicos
Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación
ISRSS
ParoxetinaParoxetina®, …
10-60 mg/día; DI: 10 mg/día
incrementos de 10 mg.
OralDosis única
matutina
- Cáp 20 mg
FluvoxaminaFuroxamina®, …
DI: 50-100 mg/día. Subida
gradual, max 300 mg/día.
Oralnocturna
- Comp 50-100 mg
Inhibidores duales
VenlafaxinaDobupal, Venlabrain®
37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar
retirada brusca. DM: 75-225
mg/ día en dos dosisOral
- Comp 37,5-50-75 mg (normal y retard)
DuloxetinaXeristar®
30 mg/12 h y ajustar. Evitar
retirada brusca. DM: 60-120
mg/ día en dos dosisOral - Comp 30-60 mg
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC64
Coadyuvantes (coanalgésicos)13/18
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes: carbamacepina, valproato o difenilhidantoína, por sus
efectos estabilizadores de membrana. La gabapentina y pregabalina por vía oral están desplazando a otros anticomiciales como antineurítico y tratamiento en el dolor neuropático,
con menos efectos indeseables.
Principio Act Indicaciones y pauta Vía admin. Presentación
Carbamacepina
Tryptizol ®,
200mg por la noche
máximo 400 mg/8h)Oral Comp 200-400 mg
Gabapentina
Gabatur, Neurotin ®,
900-1800 mg/día en tres dosis.
Titulado en tres días:1º 300 o 400 mg/24 h.2º 300 o 400 mg/12 h3º 300 o 400 mg/ 8 h
..subidas hasta techo 3600 mg/día
OralCáp 300-400 mg
Comp 600-800 mg
Pregabalina
Lyrica ®,
75-150 mg /día en tres dosis
En 3-7 días 300mg/día, aumentando
150mg, cada 3 días, máximo 600 mg/día
OralComp 25-75- 150-
300 mg
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC65
Coadyuvantes (coanalgésicos)14/18
Antagonistas de los receptores NMDA
Antagonistas de los receptores NMDA:
– Receptor N-Metilo-D-Aspartato,
– Ketamina, dextrometrofano, amantadina, memantadina.
Mecanismo de acción, mediador..
– La resistencia a los mórficos en el dolor neuropático.
– La hiperalgesia (aumento de la intensidad dolorosa ante un
estímulo nociceptivo) y la alodinia (respuesta dolorosa ante
un estímulo normalmente inocuo).
– La tolerancia a los mórficos.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC66
Coadyuvantes (coanalgésicos)15/18
Antagonistas de los receptores NMDA
Antagonistas de los receptores NMDA:
– Ketamina: Su uso debe restringirse a unidades especializadas y
profesionales expertos.
– Dextrometorfano: Los estudios desarrollados para comprobar
coanalgesia y disminución de tolerancia a opioides son con dosis
mayores y no existe evidencia.
– Metadona: fármaco con especial interés en la rotación de
opioides. Su uso debe indicarse por profesionales expertos, en
unidades especializadas.
– Amantadina, memantina, magnesio: Han demostrado
antagonismo NMDA con resultados prometedores.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC67
Coadyuvantes (coanalgésicos)16/18
Anestésicos locales vía sistémica
Anestésicos locales vía sistémica:
– No es recomendable su manejo por personal no experto.
Perfusión de lidocaína:
– Se realiza en algunos casos de dolor neurítico intratable. Si
experimenta alivio, será susceptible de tratamiento con
mexiletina oral. Ambos deben indicarse por profesionales
expertos y bajo control periódico de ECG.
Mexiletina oral en la neuropatía diabética.
Tocainamida en la neuralgia del trigémino.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC68
Coadyuvantes (coanalgésicos)17/18
Otros fármacos coadyuvantes
Principio
activoIndicaciones y pauta
Vía
administraPresentación
Bifosfonatos
Clodronato Dolor por metástasis ósea lítica
de diversos tumores.
Hipercalcemia
Dosis según patología
Oral
Intravenosa
- Cáp 400 mg
- Amp 300 mg
BifosfonatosPamidronato
Zoledronato
Intravenosa- Vial 15-30-60-90.
- Vial 4 mg
Calcitonina Metástasis ósea dolorosa. Su
uso está siendo desplazado por
los bifosfonatos.
Subcutánea
IntranasalCalcitonina 100 UI
Estroncio 89 Sr Dolor por metástasis ósea de
tumores hormonodependientes.
Puede aumentar el dolor
inicialmente
Intravenosa Uso hospitalario
Samario 153 Sm
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC69
Coadyuvantes (coanalgésicos)18/18
Otros fármacos coadyuvantes
Principio
activoIndicaciones y pauta
Vía
administraPresentación
Nifedipino Tenesmo rectal, espasmo
esofágico, dolor simpático,
mantenido. 10-20 mg/12 h
Oral
Sulingual
- Cáp 10 mg
- Cáp Ret 20 mg
Baclofen
Lioresal®,
En el dolor neuropático lancinante
o paroxístico iniciar 5 mg. Cada 8
horas y subir cada tres días hasta
30-75 mg/día o alivio o toxicidad.
No interrumpir bruscamente
(abstinencia)
Oral - Cáp 10-25 mg
Benzodiacepinas El dolor con importante
componente ansioso y/o
contracturas musculares
Oral
Sublingual
Rectal
- Diacepam
- Loracepam
- Alprazolam
- Midazolam
- Clonacepam
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC70
Síntomas generales:
Astenia.
Anorexia:
Fiebre.
Deshidratación.
Prurito generalizado.
Edemas. Linfedema.
Sudoración profusa.
Caquexia.
Espasmos/calambres
Glosario
Síntomas
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC71
Astenia1/5
Síntoma frecuente en el paciente en situación terminal (90% de los pacientes oncológicos).
Definición: debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad física, que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso, reduciendo la capacidad funcional progresivamente. Puede acompañarse de dolor muscular generalizado.
No siempre se asocia a desnutrición y puede estar mediada por citocinas, factor de necrosis tumoral e interferón.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC72
Astenia2/5
Etiología: La causa es multifactorial:
– La propia enfermedad tumoral avanzada.
– La malnutrición.
– Los trastornos metabólicos.
– Los efectos secundarios de los fármacos.
– Anemia.
– Depresión, insomnio, alteración del ritmo sueño/vigilia.
– Otros.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC73
Astenia3/5
Criterios ICD-10 Astenia tumoral:Los siguientes síntomas deben estar presentes todos o casi todos los días durante al menos 2 semanas del último mes
– A.Cansancio significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, desproporcionado para los cambios recientes de actividad. Se considera positivo cuando están presentes 5 o mas de los siguientes:
» Debilidad generalizada, pesadez de brazos o piernas
» Capacidad de concentración disminuida
» Poca motivación o interés por actividades habituales
» Insomnio o hipersomnia
» Sueño poco reparador
» Necesidad de rehuir determinadas actividades
» Labilidad emocional al percibir la propia astenia
» Dificultad para realizar las actividades cotidianas con normalidad
» Problemas con la memoria a corto plazo
» El cansancio tras realizar una actividad se prolonga durante horas
– Los síntomas repercuten de manera significativa clínica y socialmente sobre el paciente
– Hay evidencia por la anamnesis, exploración o pruebas complementarias de que los síntomas son una consecuencia del cáncer o de su tratamiento
– Los síntomas no se deben a comorbilidad psiquiátrica como depresión mayor, trastornos por somatización o delirios
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC74
Astenia4/5
Medidas generales:
– Mantener al paciente y cuidadores
informados de la situación, motivos de la
astenia y posibles tratamiento.
– Terapia ocupacional.
– Favorecer el descanso nocturno, higiene
sueño.
– Ejercicio adecuado a las posibilidades,
evitando las 6 horas previas a acostarse.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC75
Astenia5/5
Tratamiento etiológico:
– En el caso de anemia: la terapia con hierro y/o eritropoyetina, si están indicados, podrían retrasar la necesidad de tranfusión sanguínea.
– En caso de astenia asociada a depresión:
» Antidepresivos (ISRS) y psicoterapia.
Tratamiento sintomático:
– Psicoestimulantes: El metilfenidato, 5-10 mg por la mañana y 5 mg por la tarde. (efectos secundarios, ansiedad, agitación y alteraciones sueño).
– Corticoides: prednisona 20-40 mg/24h. Si esperanza de vida menor a 4 semanas.
– Agentes progestacionales: megestrol, si esperanza de vida de más de 3 meses.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC76
Anorexia1/5
Es un síntoma que no se consigue controlar.
– Se presenta asociado al síndrome caqexia-anorexia.
Caracterizado por disminución del apetito, debilidad y
adelgazamiento con pérdida de masa muscular y tejido adiposo.
– Signo de mal pronóstico.
Es necesario investigar las causas que la
producen, aunque suelen ser de etiología
multifactorial y no siempre conocida.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC77
Anorexia2/5
Etiología: (más frecuente)
– La propia carga tumoral:
– Causas digestivas: Náuseas, vómitos o miedo al mismo, alteraciones de la boca y del gusto, disfagia, vaciamiento lento del contenido gástrico, estreñimiento.
– Dolor mal controlado, sobre todo en la región de la cabeza y el cuello.
– Depresión y ansiedad.
– Alteraciones bioquímicas (hipercalcemia...)
– Fármacos con efecto anorexígeno.
– Fallo cognitivo.
– Disfunción autonómica.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC78
Anorexia3/5
Medidas generales: – Que el paciente coma lo que le guste y cuando le
apetezca, evitando comidas con olores y sabores
fuertes “ coma poco y a menudo”.
– La dieta debe ser fraccionada y la preparación sabrosa
y vistosa en platos, poco llenos.
– El ambiente agradable cobra especial importancia en
la comida familiar.
– Un consejo adecuado disminuye la ansiedad, hay que
desdramatizar el síntoma recordando que la pérdida
de apetito es la consecuencia…
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC79
Anorexia4/5
Tratamiento farmacológico:
– Los corticoides son preferibles si se requiere su uso coanalgésico o
si la expectativa de supervivencia es menor de un mes, ya que
actúan mas rápido y la toxicidad metabólica no es muy frecuente en
este tiempo.
– El megestrol es muy eficaz y de elección si la expectativa de
supervivencia supera los tres meses.
» Efectos secundarios: edemas miembros inferiores, trombosis venosa
profunda, impotencia en varones e intolerancia gastrointestinal.
– Metoroclopramida o procinéticos, si la anorexia se acompaña de
náuseas y saciedad precoz.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC80
Anorexia5/5
Principio
activodosis y pauta
Vía
administraPresentación
Dexametason 2-4 mg diarios Oral
- Comp 1 mg
- Fórmula magistral de cáp 4-6-8 mg
Acetato de
megestrol.
De elección si la
supervivencia
esperada es superior
a 3 meses. Riesgo de
tromboembolismo.
480-700 mg/24 h.
Comenzar con 400 mg/día y
ajustar.
Su efecto comienza a las tres
semanas. Si al mes no hay
efecto, se suspende
Oral
Comp y sobres de 40-160 mg.
Susp 40 mg/ml.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC81
Fiebre1/3
La fiebre es frecuente en los procesos terminales.
Es importante realizar una adecuada historia clínica y exploración física para investigar su causa y tratarla específicamente.
La percepción de la temperatura es una sensación que varía mucho en cada individuo y que puede quedar oculta a veces por otros síntomas acompañantes.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC82
Fiebre2/3
Etiología:– Infecciosa: Es la causa más frecuente. Cuando se
presenta en pacientes con neutropenia constituye un criterio de ingreso hospitalario.
– No infecciosa:» Medicamentos: Medicación no específica,
quimioterapia, bioterapia.
» Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
» Insuficiencia suprarrenal.
» Reacciones postransfusionales.
» Metástasis en el sistema nervioso central.
» Fiebre tumoral.
» Otras.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC83
Fiebre3/3
Medidas generales: buscar bienestar del enfermo y no
bajar bruscamente la temperatura:
– Refrescarlo si tiene calor, aportar líquidos para evitar la
deshidratación, airear la habitación, usar compresas tibias
en las zonas más vascularizadas...
Tratamiento farmacológico:
– AAS, acetilsalicilato de lisina, paracetamol, metamizol,
ibuprofeno, indometacina, naproxeno (como prueba de
fiebre tumoral)
– Corticoides en fiebre tumoral que no cede a AINE.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC84
Deshidratación1/4
La astenia y debilidad muscular se asocian con disminución
progresiva de la ingesta de líquidos, lo que conduce a una
deshidratación y a un descenso del débito urinario.
La disminución del débito urinario por conlleva la
acumulación de metabolitos derivados de los opioides y
otros fármacos, que contribuyen a la aparición de delirium.
Signos y síntomas precoces de neurotoxicidad inducida por
opióides, como son la sudoración profusa, las mioclonías
(movimientos espontáneos de grupos musculares), o los
trastornos. En esos casos estaría indicada la hidratación y
rotación de opioides.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC85
Deshidratación2/4
Otras indicaciones de hidratación:
– La sensación de sed que no responda a la
humidificación y cuidados de la boca,
– La obstrucción intestinal, o las crisis intercurrentes
que conlleven agravamiento brusco.
– Una disfagia de causa tratable, o una infección que
afecte el estado general, pueden requerir hidratación
temporalmente hasta que el tratamiento específico
produzca una mejoría.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC86
Deshidratación3/4
En la situación agónica, la alimentación e hidratación van perdiendo importancia. Para aliviar la sensación de sed es preferible extremar los cuidados de la boca, ofreciendo 1 ó 2 ml de agua cada 30 minutos.
– No suele ser necesaria la hidratación en la fase agónica.
En Cuidados Paliativos domiciliarios se procura evitar la sueroterapia en venoclisis y resulta preferible la sueroterapia por vía subcutánea mediante la hipodermoclisis.
– Para ello, se utiliza una ‘palomita’ de 21-23 G en pectoral, abdomen o raíz de miembros. La mayoría de las hipodermoclísis pueden administrase sin hialuronidasa.
Hipodermoclísis
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC87
Deshidratación4/4
La hidratación por sonda nasogástrica (SNG)
es también de uso conocido, insistiendo en que
debe ser la excepción y no la norma en
situaciones terminales.
Si hay una mala tolerancia a la SNG se debe
valorar la indicación de gastrostomía
endoscópica percutánea (PEG), en caso de que
se estime una supervivencia prolongada.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC88
Prurito generalizado1/6
Como una forma de dolor.– Sensación desagradable que motiva deseo de rascar y cede
o mejora al hacerlo.
Etiología: (más frecuente)– Secundario a proceso tumoral.
– Ictericia por obstrucción parcial o total de las vías biliares.
– Procesos infecciosos de la piel.
– Alteración en la hidratación de la piel.
– Psoriasis.
– Secundario a fármacos (cotrimoxazol, rifampicina...)
– Alergias a jabones, perfumes... aunque no es frecuente.
– Otros.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC89
Prurito generalizado2/6
Clasificación:
– Pruritoceptivo: originado en la piel
» Inflamación, sequedad u otras lesiones.
– Neuropático: alteración en vía aferente
» Herpes Zoster, esclerosis múltiple, tumores cerebrales.
– Neurógeno: Origen central sin neuropatía.
» Colestasis.
– Psicógeno:
» Como el delirio de parasitofobia
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC90
Prurito generalizado3/6
Tratamiento:
– Intentar conocer la causa y corregir la causa (retirar fármacos que
lo provoquen). Evitar alcohol y comidas picantes.
– Ropa poco ajustada, ambiente fresco sin que sea demasiado seco,
tomar baños o duchas tibias. Usar jabones ácidos y mantener la
piel hidratada con emolientes. Cortar las uñas evitando lesiones
por rascado.
– En caso de obstrucción de las vías biliares se debe valorar el
tratamiento paliativo específico (drenaje biliar percutáneo o
endoscópico).
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC91
Prurito generalizado4/6
Tratamiento farmacológico:
– Va encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio
sintomático. Son de primera elección los Antihistamínicos, siendo
más efectivos los sedativos.
– Tópico: calamina 8g + óxido de cinc 8 g + glicerina 2 g + gel de
bentonita 25g + mentol al 0,5% + agua destilada c.s.p. 100 ml
(temperatura ambiente, agitando antes de usar)
– Prurito inducido por opiaceos: utilizar ondansetróon, paroxetina o
hacer rotación de opioide.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC92
Prurito generalizado5/6
Prurito generalizado: ver tabla.
Prurito localizado:– loción de calamina; óxido de cinc; mentol 0’25-2%; capsaicina 0’025-0’075%
(puede provocar irritación inicial); corticoides tópicos (si hay inflamación local).
Prurito de entidades específicas:– Linfoma Hodgkin, Policitemia Vera: Cimetidina 400mg/12h
– Sd paraneoplásico: Paroxetina 20mg/día; Mirtazapina 15-30mg/día
– Inducido por opioides:» Ondansetrón 4-8mg/8h; Paroxetina 20mg/día; Rifampicina ev 300mg/12h (en estudio)
» Rotación de Opioides
– Colestasis: (primero intentar resolver la obstrucción)» Pparoxetina 20mg/día; Ondansetrón 4-8mg/8h; Naltrexona 20-250mg/día; Rifampicina 75mg/día;
Colestiramina 4g/8h
– Insuficienciarenal crónica: » Capsaicina tópica 0’025-0’075%; Antagonistas opioide; Ondansetrón 4-8mg/8h; Talidomida
100mg/d (en estudio).
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC93
Prurito generalizado6/6
Principio activo Dosis y pautaVía
administraPresentación
Hidroxicina:
Sedación y efectos
anticolinérgicos
25 mg/8 h
50-200 mg/ díaOral - Comp 25 mg
Loratadina 10 mg por la mañana Oral - Comp 10 mg
Dexclorferinamina 2-6 mg/6-8 hOral
Intramuscular
- Comp 2 mg
- Grageas 6 mg
- Jarabe 2mg/ 5ml.
- Amp 5 mg/ml
Cetirizina 10 mg/día Oral
- Comp 10 mg
- Gotas 10mg/ml
- Sol: 5 mg/5 ml
Corticoides Asociar en casos severos.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC94
Edemas. Linfedema1/4
Etiología: pueden ser venosos o linfáticos según su
etiopatogenia. Las causas más frecuentes son.
– Venosos:
» Inmovilidad; alteraciones circulatorias; caquexia (por
disminución de proteínas plasmáticas); insuficiencia
cardíaca; trombosis venosa; fármacos; posicional.
– Linfáticos (Linfedema)
» Presencia de masa tumoral que provoca obstrucción
linfática. Resección ganglionar regional (Ej: Cáncer de
mama). Sarcoma de Kaposi. Fibrosis post-radioterapia.
Infección o lesión de los vasos linfáticos. Inmovilidad.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC95
Edemas. Linfedema2/4
Es el edema tisular causado por el acumulo de linfa en el tejido celular subcutáneo debido a una alteración del sistema linfático.
Formas de presentación: – Hinchazón, entumecimiento, tirantez, rigidez, piel frágil y
gruesa, retraso en la cicatrización, signos de infección...
Paciente de riesgo: – Cáncer de mama, melanoma maligno operado, radiado,
cáncer de próstata, cáncer ginecológico avanzado, metástasis en cuadrante inferior del abdomen, cáncer de ovario, de testículo, colorrectal, hepático o pancreático.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC96
Edemas. Linfedema3/4
Objetivos terapéuticos: – Reducir el edema (vendaje + ejercicio + masaje linfático).
– Control del edema (compresión, medias elásticas y ejercicio).
– Paliar los sintomas del edema (de forma individualizada).
Medidas generales:– Cuidados de la piel, evitando prendas ajustadas, masajes intensos y
exposición al calor.
– Drenaje postural, con elevación del miembro en fases iniciales (o al cronificarse), evitando los cabestrillos.
– Masajes circulatorios, seguidos de vendaje elástico.
– Prevenir lesiones e infecciones: Evitar punción, toma de TA, afeitados, etc., cuidar las uñas y tratamiento precoz de las heridas.
– Trabajar los aspectos psicosociales (imagen corporal, pérdida funcional, adaptabilidad del hogar, etc).
– Descartar trombosis venosa profunda.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC97
Edemas. Linfedema4/4
Tratamiento farmacológico:
– Antibióticos frente a la celulitis o linfangitis infecciosa.
– Analgésicos y coadyuvantes.
– Corticoides en algunas ocasiones: Si la causa de la obstrucción puede
mejorar con un antiinflamatorio potente, estaría justificado indicarlos.
» Dexametasona 8 mg/día inentar durante una semana.
– Evitar anticoagulantes, piridoxina, hialuronidasa, o ácido pantoténico
que carecen de valor terapéutico.
– Los diuréticos solo indicados en caso de linfedema por insuficiencia
cardiaca, insuficiencia venosa, antiinflamaorios no esteroideos o
corticoides.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC98
Sudoración profusa1/4
Es aquélla que resulta molesta y requiere cambios de ropa frecuentes.
Etiología.– Infecciones o toxemia por afectación hepática
– Otras:» Causas ambientales.
» Causas emocionales.
» Pirógenos endógenos.
» Sustancias tumorales.
» Metástasis hepáticas.
» Menopausia inducida.
» Farmacológica (etanol, antidepresivos tricíclicos, morfina).
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC99
Sudoración profusa2/4
Medidas generales:– Adecuar la temperatura ambiental.
– Usar ropa de algodón.
– Secar frecuentemente los pliegues, usando incluso un ventilador o secador.
– Aplicación de tratamientos tópicos en los pliegues.
Tratamiento etiológico:– Tratar las infecciones.
– Cambiar los tricíclicos a venlafaxina o mirtazapina.
– Suplementos hormonales en la menopausia inducida (megestrol, medroxiprogesterona, ciproterona).
– Rotación de opioides e hidratación en toxicidad secundaria a opioides.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC100
Sudoración profusa3/4
Tratamiento Paliativo:– Cimetidina 400 mg/12 horas.
– Ranitidina 150 mg/12 horas.
– Indometacina 25 mg/8 horas.
– Dexametasona 2-4 mg/ día.
– Fármacos con efecto anticolinérgico:
» Hioscina
» Propantelina 15 mg por la noche.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC101
Sudoración profusa4/4
Tratamiento sintomático:– En la sudoración paraneoplásica: Naproxeno 250 a 500 mg oral
cada 12 horas.
– En la sudoración por fiebre: Antitérmicos pautados de modo regular.
– Secundaria a tratamientos hormonales: Venlafaxina 75 mg/día; óParoxetina 20 mg/día
– Secundaria a ansiedad: -Bloqueantes (propanolol 10-40 mg/8h); Clorpromazina 25 mg/8 h, o Benzodiazepinas.
– En casos resistentes: Amitriptilina nocturna: 25 a 50 mg o Propantelina 15-30 mg cada 8-12 h.
– En casos muy rebeldes: Tiodirazina 10-15 mg nocturnos vía oral.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC102
Caquexia1/3
Definida como un estado de malnutrición severa, no sólo debido a una disminución de la ingesta sino también a una serie de alteraciones metabólicas y hormonales.
El síndrome de la caquexia tumoral lleva implícito un cambio agresivo del aspecto físico y de la capacidad funcional del enfermo y ello conlleva un intenso sufrimiento para el enfermo y su familia, con una pérdida del rol del paciente y con mucha frecuencia de su autoestima.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC103
Caquexia2/3
Etiología: Frecuente en muchos procesos en fases avanzadas (neoplásicos, SIDA...) se caracterizan por una serie de síntomas que son:
– Anorexia.
– Náuseas crónicas.
– Astenia.
– Malestar general.
– Pérdida de peso.
– Atrofia muscular.
– Cambio de la imagen corporal.
– Fallo autónomo.
– Frecuentemente, fiebre y dolor.
– Deterioro físico importante y sufrimiento psicológico.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC104
Caquexia3/3
Medidas generales:– Intentar mejorar la comprensión del paciente y la familia
sobre la causa del problema.
– Explicar que el hecho de forzar la alimentación no va a tener unas consecuencias positivas sobre el bienestar del enfermo ni sobre su supervivencia, siendo una causa de sufrimiento añadido. Se recomiendan las medidas aconsejadas en la anorexia (comidas favoritas, a demanda, en pequeñas cantidades..., ver Anorexia)
– Prestar atención a las causas evitables que pueden producir anorexia (micosis, aftas, alteraciones dentarias...)
Tratamiento farmacológico: – Los síntomas que se suelen tratar mejor y con mejores
resultados son las náuseas crónicas y la anorexia.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC105
Espasmos/ Calambres
Musculares1/2
Es un síntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que lo sufren.
Su etiología es diversa:
– Lesiones del sistema nervioso
– Dolor óseo
– Alteraciones metabólicas
– Insuficiencia respiratoria
– Fármacos (diuréticos, Fenotiazidas).
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC106
Espasmos/ Calambres
Musculares2/2
Si existe espasticidad:– Clonazepan 0,5-2 mg/ 6-8 horas.
– Diazepan 5-10 mg/ 8 horas.
– Blacofeno (lioresal) 5-30 mg/8 horas.
Calambres secundarios a quimioterapia o radioterapia:
– Carbamacepina 200 mg/12 horas.
– Fenitoina 200-300 mg/día.
Calambres por uremia:
– Clonazepan 0,5 mg/ dosis nocturna.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC107
Lesiones ulceras cutáneas:
Fístulas Cutáneas.
Úlceras tumorales:
Úlceras por Presión.
Glosario
Síntomas
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC108
Fístulas cutáneas1/3
La mayoría de las fístulas en un proceso oncológico avanzado son secundarias a infección, cirugía o radioterapia, y algunas, por progresión tumoral.
Principios del manejo de las fístulas:
– Prevenir excoriación cutánea con apósitos
– Recoger las secreciones que producen con sistemas colectores
– Controlar el mal olor
– Adecuado aporte nutricional y de líquidos, que puede requerir nutrición enteral ó parenteral, para mantener un buen balance entre pérdidas y entradas
– Prestar apoyo al paciente para que mantenga su autonomía y su capacidad de socialización
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC109
Fístulas cutáneas2/3
Control del mal olor:
– Aplicando sustancias desodorantes dentro de la bolsa colectora
– Dando al paciente lactobacillus acidophilus, carbón activado ó
aceite de menta. Alimentos recomendados son el yogur, el perejil ó
la mantequilla.
– Los desodorantes ambientales ayudan.
Cuidados de la piel:
– Cubrir la fístula al cambiar la bolsa colectora, usar una crema que
favorezca la cicatrización de fisuras y cubrirlas con un apósito
hidrocoloide.
– En las fístulas íleo cutáneas, la secreción es muy cáustica, para lo
que es de ayuda el uso de sucralfato tópico.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC110
Fístulas cutáneas3/3
Fármacos que reducen las secreciones:
– Loperamida 12-24mg/día (enlentece el tránsito
intestinal y favorece una mayor absorción ileal).
– N-butil bromuro de hioscina 60-120 mg/día.
– Octreótida 300-600 µg/día.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC111
Úlceras tumorales1/4
Los síntomas relacionados con una úlcera tumoral son:
– Mal olor.
– Exudación, la infección lo incrementa.
– Dolor; también secundariamente a las curas.
– Sangrado local, sobre todo en los cambios de apósitos o sangrados espontáneos si hay vasos mayores erosionados, lo que puede producir una gran hemorragia.
– Afectación psicológica por alteración de la imagen corporal, …
– Alteración social por dificultades de comunicación, impacto en la familia, …
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC112
Úlceras tumorales2/4
Combinación de tratamientos tópicos:– Absorción + Desbridamiento : Hidrogel de alginato cálcico
– Absorción + Hemostasia: Apósito de alginato cálcico
– Absorción + Fijación: Apósito hidroregulador
– Prevención del sangrado: Antifibrinolíticos tópicos u orales
– Tratamiento del mal olor
» Gel de metronidazol 2%
» Clindamicina en solución
» Apósito de carbón activado
– Tratamiento local del dolor
» Lidocaína 2%-5% gel (clorhidrato de lidocaína 2g + carboximetilcelulosa 2g + agua esterilizada 96g)
» Gel de morfina (sulfato de morfina 10mg/ml + intrasite gel 8g)
– Hemostasia
» Gasas con adrenalina 1/1000
» Suspensión de sucralfato
» Bastones de nitrato de plata
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC113
Úlceras tumorales3/4
1. Dolor: administrar analgesia extra unos 30 minutos antes de las curas ( p.ej, en el caso de una paciente que de analgesia de base tiene pautados 30mg de morfina retardada cada
12horas, deberemos darle la dosis de morfina rápida que le corresponderá, en este caso 10mg)
2. Retirada de apósitos y la limpieza: empapar el apósito previamente en
suero fisiológico, realizar la limpieza por irrigación evitando frotar.
3. Ambiente tranquilo durante las curas favoreciendo posturas
antiálgicas,
Música relajante, espacio ventilado , evitaremos el uso de perfumes, recomendaremos medidas de absorción
de olores, como aguas suavemente perfumadas, carbón activado en la habitación, y fomentaremos la
intimidad protegiendo zonas que no deseen ser vistas.
4. Ante sangrado: tener en cuenta el tiempo de aplicación de las gasas
empapadas en adrenalina 1:1000 como medida hemostásica ya que
podemos provocar necrosis isquémica local.
5. Ante infección: valorar tratamiento antibiótico sistémico
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC114
Úlceras tumorales4/4
6. Recordar que el desbridado puede ayudar a la reducción del mal olor pero que comporta riesgo de sangrado y que deberemos plantearnos el pronóstico del paciente antes de realizarlo.
7. Cuidar y proteger el tejido periulceral, con apósitos no agresivos, protegiéndolo de la humedad.
8. Los vendajes utilizados deberán respetar la simetría corporal y la movilidad con el objetivo de favorecer la autoestima y prevenir el aislamiento social.
9. Para el abordaje integral, no debemos olvidar al aspecto social del problema, deberemos valorar el impacto sobre los cuidadores con el objetivo de ofrecerles un espacio propio para tratar sus temores y dudas, no debemos olvidar que en el domicilio se verán en la necesidad de ofrecer cuidados al paciente teniéndose que enfrentar a una situación de difícil manejo y para la que no todas las personas están preparadas.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC115
Úlceras por presión1/6
Una úlcera por presión (UPP) es cualquier lesión
provocada por una presión ininterrumpida,
cizallamiento, fricción y/o combinación de ellas
que provoca lesión del tejido subyacente.
Las úlceras por presión se pueden clasificar en
cuatro estadios, en función del grado de
afectación de la misma .
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC116
Úlceras por presión2/6
Grado I: Eritema que no desaparece con la presión. Piel íntegra. Decoloración de la piel, edema, aumento temperatura local, induración pueden servir de indicadores particularmente en pacientes con piel oscura.
Grado II: Pérdida parcial del espesor, que involucra epidermis, dermis o ambos. Aspecto de abrasión, ampolla o cráter poco profundo.
Grado III: Afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo afectar también a la fascia muscular pero no más allá.
Grado IV: Lesión que se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras adyacentes, tendón, nervios. Podemos encontrar cavernas y trayectos fistulosos.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC117
Úlceras por presión3/6
La valoración es la etapa clave en el
planteamiento de un tratamiento correcto.
Dado que son enfermos de alto riesgo a
padecer úlceras debido a su astenia avanzada,
frecuente encamamiento y déficit nutricional,
desde el primer momento adoptaremos
medidas preventivas.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC118
Úlceras por presión4/6
Medidas preventivas:– Valorar el riesgo con escalas de valoración (Braden, Norton, Emina).
– Valorar el estado de la piel diariamente (prominencias óseas, sequedad o exceso humedad piel, temperatura, maceraciones, excoriaciones).
– Mantenimiento de la piel limpia, seca e hidratada, evitando masajes en puntos de presión enrojecidos.
– Cambios posturales según situación del paciente.
– Uso de ácidos grasos hiperoxigenados (AGH) como opción preventiva complementaria.
– Colocación de medidas de alivio de presión en sitios específicos como las extremidades y las prominencias óseas. No usar dispositivos tipo rosco.
– En pacientes encamados, si no hay contraindicación, poner la cabecera en ángulo inferior a 30º.
– Soporte nutricional, según estado general y pronóstico.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC119
Úlceras por presión5/6
Limpieza herida: lavado de arrastre con suero fisiológico al0.9% y jeringa 35cc con aguja con calibre de 19mm (endovenosa).
Objetivo de confort y/o mantenimiento:
– Evitar dolor:
» Dolor permanente: analgesia sistémica.
» Dolor durante la cura:analgesia 30-60 min.previa a la cura.
» Analgesia local: lidocaina 2-5%, gel morfina (1mg de morfina por 1gr de hidrogel).
» Medidas adyuvantes: medidas preventivas, posturales.
– Evitar olor: carbón activado, metronidazol (gel 0,75%, pomada 1-2%,
solución 5mg/ml, suspensión 40mg/ml).
– Evitar exudado: apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos hidrocoloides o hidrocelular.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC120
Úlceras por presión6/6
Objetivo de curación:– Estadio I: apósito preventivo (hidrocoloide, poliuretano), AGH
– Estadio II: apósito hidrocoloide, hidrogel y/o colagenasa
– Estadio III – IV:» Tejido necrótico, esfacelos o exudado moderado: desbridamiento quirúrgico
y/o autolítico (hidrogeles, apósitos hidrocoloides) y/o enzimático (colagenasa)
» Exudado abundante: apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos hidrocoloides o hidrocelular.
» Sangrantes: alginato cálcico, apósitos hemostáticos de fibrina, antifibrinolíticos (ácido aminocaproico), gasas con adrenalina al 1/1000, suspensión de sucralfato o almagato.
» Sospecha de infección: Apósitos de plata en malla de carbón activado, antibiótico tópicos (sulfadiazina argéntica, mupirocina, gentamicina, peróxido benzoilo, metronidazol). Si infección diagnosticada por aspiración percutánea o biopsia tisular, tratamiento
antibiótico específico
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC121
Síntomas gastrointestinales:
Problemas de la boca.
Náuseas y vómitos:
Disfagia.
Hemorragia digestiva.
Gastrolesividad.
Estreñimiento.
Obstrucción intestinal.
Diarrea.
Tenesmo rectal.
Ascitis.
Glosario
Síntomas
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC122
Problemas de la boca1/15
El cuidado de la boca es imprescindible en el
paciente terminal, y un indicador de buen
seguimiento de su atención.
Es importante interrogar a todos los
pacientes acerca de su presencia.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC123
Problemas de la boca2/15
Objetivos del cuidado:
– Mantener una buena higiene bucal, como generadora
de bienestar y confort.
– Mantener la mucosa y los labios húmedos.
– Prevenir el dolor, las úlceras y las infecciones.
– Tratar las alteraciones cuando aparezcan.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC124
Problemas de la boca3/15
Etiología:
– Deficiencias nutricionales y de hidratación.
– Higiene oral inadecuada.
– Procesos infecciosos y lesiones tumorales.
– Consumo de fármacos.
– Compromiso del sistema inmunitario.
– Tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC125
Problemas de la boca4/15
Higiene bucal
– Cepillar dientes y lengua con dentífrico infantil y cepillo suave. Se aconseja
hacerlo cada 4 horas con solución desbridante (en especial si hay sarro), y
eliminar las costras del paladar y lengua.Los raspadores linguales son
útiles en la lengua saburral.
– La torunda o dedo índice protegido con un guante o gasa puede servir
para humedificar la boca o en casos en los que el cepillado resulte difícil.
Hay que frotar los dientes por fuera y por dentro, las cavidades internas, la
lengua y el paladar.
– Es fundamentar la higiene de las prótesis (cepillado y enjuagues), si
ajustan mal mejor retirarlas.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC126
Problemas de la boca5/15
Higiene bucal
– Para humedificar la boca, se recomienda aumentar la ingesta de líquidos
(sorbos de agua, zumos de frutas con cubitos de hielo o enjuagues de
manzanilla con limón). Otras medidas son saliva artificial (10 grs de
metilcelulosa, 0,2 ml esencia limón; 1 litro de agua) cada 2-4 horas y
masticar piña o chicles sin azucar.
– Son recomendables los enjuagues bucales:
» Solución OMS: 1 litro agua; 1 cucharadita bicarbonato; 1 cucharadita de sal y
jarabe de menta. 15-30 cc cada 4-6 horas.
» Clorhexidina al 0,12-0,20% tras las comidas principales, tiene acción
antibacteriana y antifúngica. No en caso de xerostomía.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC127
Problemas de la boca6/15
Higiene bucal
– Para eliminar el sarro enjuagar la boca previamente con soluciones
desbridantes.
– Para mantener los labios húmedos utilizaremos tras la limpieza de
la boca, barras de cacao, cremas hidratantes labiales o geles de
metilcelulosa al 1%. NO utilizar vaselina.
– La hidratación por vía intravenosa o subcutánea no ha demostrado
que mejore la sequedad de boca.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC128
Problemas de la boca7/15
Soluciones desbridantes:
– Vitamina C efervescente (un trozo de pastilla)
– Agua oxigenada diluida al 50% con suero fisiológico.
– 100 cc de agua (medio vaso) + una cucharita de bicarbonato (5 gr)
+ 3 ml de agua oxigenada.
– Agua con Bicarbonato (dos cucharadas con una de agua).
– Sidra + soda al 50%.
Se aplica la solución con cepillo o torunda y luego se enjuaga con agua
gasificada. Evitar el agua oxigenada diluida durante más de dos días en
caso de costras y mucositis, pues impedirá la curación de esta.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC129
Problemas de la boca8/15
Solución antiseptica:
– Los antisépticos orales y en especial si tiene alcohol pueden
resecar la mucosa y irritar si hay estomatitis.
» Clorhexidina al 0,12-0,20% es el de elección.;
» Hexetidina; Povidona Yodada
Solución anestésicas:
– Gel de lidocaína viscosa al 2%. Antes de las comidas en fórmula magistral, los
preparados comerciales son irritantes.
– 250 ml de suero glucosado al 5% con 2 ampollas de lidocaina ak 2% y 10 ml de
metamizol magnésico.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC130
Problemas de la boca9/15
Solución antifúngica:
– Solución de nistatina. La solución se puede administrar en forma de
cubito de hielo. Se puede tragar.
– En caso de prótesis: Puede sumergirse por la noche en esta solución,
y en caso de no tener metal, también en solución de hipoclorito al 1%.
Sucralfato,
– Es de utilidad en aftas orales dolorosas y mucositis en enjuagues de
forma tópica cada 8-12 h.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC131
Problemas de la boca10/15
Xerostomía (sequedad de boca):
– Cuidados Generales
– Pilocarpina por vía oral:
» Comps 5 mg/8 horas y ajustando la dosis hasta un techo de
30 mg al día.
» Contraindicada: glaucoma crónico, EPOC y asma grave,
enfermedad cardiovascular y ulcera gastro-duodenal. Con
precaución en hiperplasia próstata.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC132
Problemas de la boca11/15
Candidiasis:
– Enjuagues con nistatina (suspensión oral). El
tratamiento tópico en menos eficaz que el sistémico en
caso de no respuesta o afecciones graves utilizaremos
fármacos orales.
» 1 litro de manzanilla con 60 ml de nistatina y 1-2 ampollas de
mepivacaína. Enjuagues varias veces al día desechando la
mezcla en 24-48 horas.
– Soluciones desbridantes y cuidados de prótesis.
– Solución anestésica si precisa.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC133
Problemas de la boca12/15
Infecciones víricas (VHS1):
– Placas amarillentas fácilmente arrastables en mucosas,
dolorosas. Pueden aparecer vesículas en labios y
asocian fiebre.
– Aciclovir 200 mg, 5 veces al día durante 5-10 días ó
Valaciclovir 500 mg cada 12 horas, 5-10 días.
– Asociando enjuagues con povidona yodada cada 4-6
horas.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC134
Problemas de la boca13/15
Boca dolorosa:
– Dieta blanda.
– Soluciones anestésicas.
– Anestésicos locales en forma de spray.
Mucositis post-radioterapia o quimioterapia:
– Puede ser útil la amifostina i.v. previa a la radioterapia
como profilaxis, y el ácido hialuronico posteriormente.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC135
Problemas de la boca14/15
Halitosis:
– Es importante conocer las posibles causas:
» Empalagoso o dulce neumonía por neumococo.
» Si recuerda el pescado puede deberse a fallo renal.
» Si es como amoniaco y/o humedad puede ser fallo hepático
– Un olor fétido puede deberse a boca séptica o
neoplasia de boca, de tracto gastrointestinal o una
obstrucción intestinal. En estos casos pueden ser
útiles los gargarismos con povidona yodada al 7,5%.
– La Nistatina puede ser de utilidad
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC136
Problemas de la boca15/15
Principio
activoDosis y pauta
Vía
administraPresentación
Nistatina 1-5 cc cada 4-6 h. mantener
el mayor tiempo posible en
la bocaTópica - Susp 100.000 UI/ml
Miconazol 100 mg cada 6-8 h Tópica - Gel oral 2%
Ketoconazol 200 mg/24 h 7-14 días Oral- Comp 200 mg
- Susp 100 mg/ 5 ml
Fluconazol 100 mg/24 h 7-14 días Oral- Cáp 50-100-150-200
mg
- Susp 50-200 mg/5 ml
Itraconazol 200 mg/24 h 7-14 días Oral - Cáp 100 mg
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC137
Náuseas y vómitos1/8
Las náuseas crónicas constituyen un síntoma
frecuente y molesto en pacientes en situación
terminal.
Las causas son múltiples. Siendo fundamental
realizar una correcta anamnesis y exploración física
Cada vez son mayores las evidencias que sugieren
que puede ser un componente del síndrome de
caquexia.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC138
Náuseas y vómitos2/8
Etiología: (más frecuente)
– Debidas al cáncer:
– Irritación gastrointestinal.
– Obstrucción intestinal
– Estreñimiento.
– Hepatomegalia.
– Hemorragia.
– Aumento de la presión intracraneal.
– Dolor.
– Miedo ansiedad.
– Toxicidad cancerosa.
– Bioquímica (hipercalcemia, uremia...)
– Debidas al tratamiento:
- Quimioterapia.
- Radioterapia.
- Terapia con opiáceos.
- Otros tratamientos (AINE, corticoides...)
– Debidas al Sida
- Patología intestinal o pancreaticobiliar por
cryptosporidium u otros patógenos.
- Secundarios a medicamentos.
- Insuficiencia suprarrenal.
– Debidas a otras causas concurrentes
- Gastritis alcohólica.
- Infección.
- Úlcera péptica.
- Uremia.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC139
Náuseas y vómitos3/8
Medidas generales:
– No forzar la ingesta, ingerir pequeñas cantidades de líquidos o
alimentos preferiblemente frios.
– Evitar los malos olores, y extremar cuidados de la boca.
Farmacológicos:
– Butirofenonas y fenotiacinas: indicados en tratamiento de
vómitos de origen central (opioides, alteraciones metabólicas)
– Procinéticos: en vómitos de origen visceral y digestivo.
– Antihistamínicos: En alteración de origen vestibular.
– Anticolinergicos: Ante oclusión intestinal.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC140
Alteraciones químicas:•Metabólicas
•Fármacos
•Productos tumorales
Haloperidol
Alteraciones viscerales: Metoclopramida
Estimulación directa
centro del vómitoDexametasona
No respuesta
No respuesta
No respuesta
+ Dexametasona
+ Dexametasona
+ Haloperidol
Ante ausencia de respuesta asociar
Ondansetron + dexametasona
Náuseas y vómitos4/8
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC141
Náuseas y vómitos5/8
Princip activ Dosis y pauta Vía administ Presentación
Procinéticos
Metoclopramida
Clorhidrato 10mg/6-8 h, 30-120 mg/día
Oral
Subcutánea
(no mezclar)
- Jarabe 1 mg/ml
- Comp 10 mg
- Amp 10 mg
Domperidona
10 mg/6-8 horas, 20-120
mg/d.
15 min antes de los
alimentos.
10 ml susp oral = 10 mg
Oral
Rectal
- Cáp 10 mg
- Susp 1 mg/ml
- Supos 30 mg (INF) y 60 mg
Cisaprida 5-10 mg/ 6-8 h. 20-120
mg/d.Oral
- Comp 5-10 mg
- Sol 1 mg/ ml
Antihistamínicos
Dimenhidrato 12,5-50 mg/24 h, c/4-6 h Oral- Comp 25-50 mg
- Chicles 20 mg
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC142
Náuseas y vómitos6/8
Principio
activo�Dosis y pauta
Vía
administraPresentación
Butirofenonas y fenotiacinas
Haloperidol 1-2 mg/6-8 h. 1,5-5 mg/d.
1ml= 20 gotas= 2mg
1ml amp= 5 mg
Oral
Subcutánea
- Gotas 0,1 mg/gota 2 mg/ml
- Comp 10 mg
- Amp 5 mg
Clorpromacina Progresivo: 25-100 mg/d,
Hasta dosis útil: 25-50
mg/8h. Max 300mg/d
Oral
Intramuscular
- Gotas 40 mg/ml
- Comp 25-100 mg
- Amp 25 mg
Levopromazina 25-100 mg/díaOral
Subcutánea
- Comp 25-100 mg
- Gotas 40 mg/ml
- Amp 25 mg
Anticolinérgicos
Bromuro de
butilescopolamina 30-160 mg/día
Oral
Subcutánea
- Comp 10 mg
- Amp 20 mg
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC143
Náuseas y vómitos7/8
Principio activo� Dosis y pautaVía
administraPresentación
Antagonistas 5HT 3. Vómitos secundarios a quimioterapia casos refractarios
Ondansetron 12-24 mg/24 horas
en dos tomas
Oral
Lingual
Subcutánea
- Comp y liotabs 4-8 mg
- Amp 4-8 mg
Granisetron 2-3 mg/24 horas en
dos tomas
Oral
Subcutánea
- Comp 1 mg
- Amp 3 mg
Corticoides. Vómitos tardíos secundarios a quimioterapia e hipertensión endocraneal
Metilprednisolona 40-80-125 mg/12-
24 hIntramuscular
- Vial 40-80 mg
- Vial 40-125 mg.
Dexametasona 2-4-12-20 mg/12-
24 h
Intramuscular
Subcutánea- Vial 4-40 mg
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC144
Náuseas y vómitos8/8
Principio
activo�Dosis y pauta
Vía
administraPresentación
Benzodiacepinas Vómitos anticipatorio, ansiedad asociada
Alprazolam 0,5-1-2 mg previo a
la quimioterapia
Oral
Sublingual- Comp 0,25-0,5-1,2 mg
Loracepam 1-2 mg previo a QTOral
Subcutánea
- Comp 1 mg
- Comp 1-5 mg
Cannabinoides Prevención de náuseas o vómitos secundarios a quimioterapia que no
responde a otros fármacos. Medicación extranjera disponible desde farmacia hospitalaria
Nabilona 2-4 mg día Oral - Cáps 1 mg
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC145
Disfagia1/2
Etiología: (más frecuente)
– Candidiasis esofágica:
– Secundaria a cáncer de cuello o tracto digestivo superior.
– Secundaria a alteraciones de la mucosa oral.
– Ansiedad.
– Debilidad.
– Secundaria a tratamiento (cirugía, radioterapia).
– Secundaria a causas concurrentes (esofagitis de reflujo).
– En pacientes con sida:» Infecciones: Candidiasis esofágica, infecciones herpéticas, CMV.
» Tumores: Kaposi, linfomas.
» Úlceras: por antirretrovirales, idiopáticas .
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC146
Disfagia2/2
Tratamiento etiológico: Siempre
– Si no valorar vías alternativas (SNG, hidratación parenteral)
Medidas generales:
– Dar espesantes en disfagia a líquidos.
– Dieta líquida en disfagia a sólidos.
Tratamiento farmacológico:
– Candidiasis esofágica, fluconazol (50-200 mg/día oral/e.v.)
– En oncológicos: si no es de etiología infecciosa.
» Utilizar corticoides como dexametasona a dosis de 2-4 mg cada 8 h.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC147
Hemorragia digestiva1/3
Hemorragia gastrointestinal alta:
– Un importante factor de riesgo es la toma de Antiinflamatorios no
Esteroideos.
– Suele ser necesaria la remisión al hospital.
Hemorragia gastrointestinal baja:
– Generalmente suelen ser episodios autolimitados.
– La colonoscopia suele permitir el diagnóstico y tratamiento
definitivo de la lesión.
Hipertensión portal/varices esofágicas:
– En algunos casos precisa una terapia endoscópica.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC148
Hemorragia digestiva2/3
Pauta a seguir:
– Gastroprotección.
– Suelen precisar ingreso hospitalario.
– Ante riesgo en domicilio, preparar toallas de colores
oscuros.
– Ante hemorragia masiva y riesgo inminente considerar
sedación.
– Según repercusión y gravedad, valorar expansores del
plasma.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC149
Hemorragia digestiva3/3
El 80% son autolimitadas, el resto (20%) tienen una
mortalidad superior al 30%
Si se rechaza el ingreso por parte del paciente/familia
se puede tratar con Octreótido (Sandostatín):
» Ampollas de 0.05 y 0.1 mg y vial multidosis 1mg/5ml.
» DOSIS: 0.05 a 1.5 mg / 8-12 h subcutáneo.
» Análogo de la somatostatina, con efecto antisecretor y hemostático.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC150
Gastrolesividad1/2
Gastroprotección indicada ante la toma de AINE y:
– Historia previa de úlcera.
– Edad avanzada (60-65 años).
– Toma concomitante de anticoagulantes o corticoides.
– Toma de varios AINE, o uno a dosis alta.
– Enfermedades cardiovasculares y/o enfermedad grave.
Se recomienda: omeprazol a dosis de 20 mg/24 h.
– Problemas de deglución: abrir la cápsula y diluir en zumos ácidos.
– Si digoxina, anticoagulantes orales o diazepam, el fármaco
indicado es pantoprazol.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC151
Gastrolesividad2/2
Principio
activo�Dosis y pauta
Vía
administraPresentación
Omeprazol 20 mg/24 h Oral- Cáp 20 mg.
- Amp 40 mg. Pueden darse vía oral
Famotidina 40 mg/12 h Oral - Comp 20-40 mg
Ranitidina 300 mg/12 h Oral- Comp 150-300 mg
- Comp efev. 150-300 mg
Pantoprazol 20-40 mg/24 h Oral - Comp 20-40 mg
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC152
Estreñimiento1/8
Defecación insatisfactoria, menos de 3 por
semana y/o dificultad para esta.
Ante un paciente que lleve mas de tres días
sin obrar es recomendable realizar un tacto
rectal para valorar si existe un fecaloma.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC153
Estreñimiento2/8
Etiología:
– Secundario al cáncer:» Debido directamente al tumor; Lesión de médula espinal lumbosacra, cola de caballo
o plexo pélvico; Hipercalcemia.
– Debido a efectos secundarios de la enfermedad:» Ingesta inadecuada, deshidratación, debilidad, inactividad, confusión, depresión...
– Por fármacos:
» Opioides; fármacos con efectos anticolinérgicos: hioscina, fenotiacinas, antidepresivos, tricíclicos (amitriptilina); antiparkinsonianos, anticonvulsivantes; Diuréticos, antihipertensivos; Antagonistas 5HT3,antieméticos; Antitumorales como la vincristina.
– Secundario a causas concurrentes:
» Enfermedades endocrinas; trastornos hidroelectrolíticos; enfermedades digestivas; ingesta insuficiente de líquidos; habituación a laxantes; secundario al dolor debido a proctitis o lesiones herpéticas perianales.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC154
Estreñimiento3/8
Tratamiento farmacológico:
– Insistir en la ingesta de líquidos, y postura cómoda.
– Laxantes: desde el principio, pudiendo asociar diferentes tipos, en especial estimulantes con reblandecedores de las heces:
» Osmóticos: Lactulosa, lactitol, polietilenglicol (no generan meteorismo; de elección en fecalomas altos).
» Lubricantes: Parafina solución.
» Estimulantes del peristaltismo: Senósidos (bisacólido), polifenoles (picosulfato sódico).
– No están indicados en CP los laxantes reguladores (fibra, plántago...).
Si la respuesta no es suficiente: se ha aprobado el uso del bromuro de metilnaltrexona por vía subcutánea, para pacientes en tratamiento con opioides en cuidados paliativos.
– 0,15 mg/Kg a días alternos (N Engl J Med. 2008;358:233-43)
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC155
Laxante osmótico
Incremento de dosis o
sustitución por otro
laxante osmótico
Asociación con
laxante estimulante
del peristaltismo
Heces duras,
dificultad para la evacuación
Heces blandas, con
frecuencia inferior a
la deseada.
Estreñimiento4/8
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC156
Estreñimiento5/8
Los laxantes osmóticos han demostrado su eficacia en
pacientes subsidiarios de cuidados paliativos.
Mezcla de laxantes:
– Lactulosa 10-15 cc + parafina 10-15 cc + picosulfato o senósido 5-
10 gotas, 1 ó 2 veces/24h.
– Lactulosa + X-Prep+ parafina (5 ml de cada uno)/8-12 h, e ir
aumentando (de 5 en 5 ml cada uno) hasta lograr objetivo.
– Senósido 1-2 grageas/8-12 h + bisacodilo en supositorio por la
noche.
Si tras 4 días no se consigue, se practicará un enema de limpieza y si no es
eficaz se actuará como en un fecaloma.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC157
Estreñimiento6/8
Medidas rectales:
– Están indicados ante impactación fecal, no recomendándose el uso sistémico.
» Supositorios de glicerina o de bisacólido, microenemas, o enemas de fosfatos (enema de 250 cc).
» Modificar el enema comercial de fosfatos: vaciar la mitad, rellenar a partes iguales con lactulosa y leche caliente, quedando una mezcla muy eficaz y menos rica en fosfatos.
» De un enema de limpieza de 250 ml se desechan 125. Se añaden 60 ml de aceite de oliva, 60 ml de lactulosa, Micralax y en ausencia de deposición de 6 días o más, se puede añadir a la mezcla anterior 10 ml de agua oxigenada.
Impactación fecal:
– Iniciar con laxantes orales si la obstrucción no es completa. Los enemas de limpieza si ciego dilatado (> 12 cm). Si no eficaz aplicar mezcla de enemas.
– La Extracción digital tras ablandar el bolo con enemas debe evitarse por ser agresiva para el enfermo, en caso de realizarla, valorar analgesia y sedación previa y uso de anestésicos tópicos (2 cánulas de anestésico hidrosouble).
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC158
Estreñimiento7/8
Principio activo� Dosis y pautaVía
administraPresentación
Plantago Ovata
Inh. Bol intestinal 3,5-7g/día Oral - Sobres 3,5 g
Parafina líquida
Emolientes
10-15 cc/ día
7-14 gr/díaOral
- Emulsión 2,39g/5 ml
- Sobres 15 ml - 7,1gr
Docusato sódico
Emolientes 300 mg/24h Oral - Comp-sobre 60 mg
Bisacodilo
Estim. Peristaltismo 5-10 mg/24 h Oral rectal
- Comp-Grageas 5 mg
- Supositorio 5 mg
Senosidos A y B
Estim. Peristaltismo 12-36 mg/24 h Oral
- Grageas 12 mg
- Gotas 30 ml/ml
- Sol 150/75ml
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC159
Estreñimiento8/8
Principio activo� Dosis y pautaVía
administraPresentación
Picosulfato
Estim Peristaltismo
5-15 mg/día
5-10 gotas/díaOral - Gotas 7,5 mg/ml
Lactulosa
Osmoticos
15-30 cc/día
1-2 sobres/díaOral
- Sol 3,33 g/5 ml
- Sobres 15 ml
Lactitiol
Osmoticos
15-30 cc/día
1-2 sobres/díaOral
- Sol 3,33 g/5 ml
- Sobres 15 ml
Polietilenglicoles
Osmoticos 13-49 gr/día Oral
- Sobres 13,1 g
- Disolver en agua
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC160
Obstrucción intestinal1/4
Diagnóstico de sospecha clínico:
náuseas-vómitos, dolor abdominal,
ausencia de eliminación de heces y aire.
Etiología multifactorial.
Parece razonable que la opción
terapéutica de elección sea tomada por
unidades especializadas
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC161
Obstrucción intestinal2/4
Etiología:– Debida al cáncer:
» Crecimiento del tumor.
» Linitis plástica.
» Neuropatía retroperitoneal.
– Por la debilidad:
» Fecaloma (impactación fecal).
– Secundarias al tratamiento:
» Postquirúrgicas (adherencias).
» Post radioterapia (fibrosis).
» Drogas (opioides, corticoides, antihistamínicos...).
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC162
Obstrucción intestinal3/4
Tratamiento:
– Indicación de cirugía paliativa: Si se decide no intervenir,
requerirá tratamiento médico hospitalario.
– Si decide continuar en el domicilio se pueden administrar:
» Antisecretores anticolinérgicos (hioscina 20 mg ampollas 1-2/4-6-8 h).
» Octreótido: 0.05 a 1.5 mg / 8-12 h subcutáneo. Jeringas precargadas
de 0.05 y 0.1 mg.
» Sueroterapia subcutánea, control analgésico y de los vómitos, sonda
nasogástrica si procede.
El uso de hioscina y octreótido pueden evitar o retrasar la necesidad de colocar sonda.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC163
Obstrucción intestinal4/4
Principio
activoDosis Subcutánea
Principio
activoDosis Subcutánea
Cloruro
mórfico
Control dolor
Mitad dosis oral sbc
Sin tto previo 10-
15mg/24h
Ondansetron
Control vómitos
13-49 mg/24 h;
continua ó c/8 h
Haloperidol
Control vómitos
5-10 mg/24 h;
continua ó c/8 h
Granisetron
Control vómitos 3 mg/24 h;
Bromuro de
Butilescopolamina
Antisecretor
60-120 mg/24 h;
continua ó c/6-8 hDexametasona
Reducción
edema
peritumoral
4-12mg/24 horas;
Octreotido
Antisecretor
0,3-0,6 mg/24 h;
continua ó c/8 h
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC164
Diarrea1/4
Síntoma frecuente.
Etiología más frecuente es la quimioterapia:– Desajuste en la utilización de laxantes.
– Impactación fecal con sobreflujo (pseudodiarrea).
– Obstrucción intestinal incompleta.
– Postradioterapia.
– Malabsorción.
– Enteropatía por VIH.
– Infecciones (criptosporidium, CMG..)
– Fármacos: Antibióticos que favorecen la diarrea por Clostridium Difficile.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC165
Diarrea2/4
Pauta de actuación:
– Descartar fecaloma
– Retirar laxantes y fármacos procinéticos.
– Si sospecha infección, realizar cultivo de heces.
Criterios de gravedad en enfermos terminales (adaptado del National Cancer Institute):
– Grado 0: ausencia de diarrea.
– Grado 1: ≤ 4 episodios /día
– Grado 2: 4-6 episodios/día y/o presentación nocturna.
– Grado 3: ≥ 7 episodios/día. Signos de deshidratación.
– Grado 4: Deshidratación grave. Repercusión hemodinámica.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC166
Diarrea3/4
Diarreas grado 1-2:
– Medidas higiénico-dietéticas: alimentos con pocos residuos y que no estimulen el perisaltismo. Evitar condimentos, lactosa, alcohol, caféína y zumos de frutas. Fomentar ingesta líquidos 3 l./día
– Iniciar tratamiento con opioides: y loperamida.
– Si no cede aumentar loperamida 2 mg/2 horas, se pueden añadir inhibidores de las prostaglandinas (aspirina, subsalicilato de bismuto), si persiste valorar Octeotrida vía subcutánea.
– Continuar tratamiento hasta 24 horas sin diarrea.
Diarreas grado 3 y 4:
– Valorar control hospitalario
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC167
Diarrea4/4
Princip
activoDosis y pauta
Vía
administPresentación
Loperamida
4 mg seguido de 2 mg
tras cada deposición
(dosis máxima 16 mg/día)
Oral- Comp 2 mg
- Solución 0,2 mg/ml 100 ml.
Codeina 10-60 mg/4-6 mg Oral- Comp 30 mg
- Susp (5 ml=6,3 mg)
Dihidrocodeína
Tartrato 60-120 mg/12 h Oral
- Comp 60-90-120 mg retard (no triturar)
Morfina Ajustar dosis según
tratamientoOral - Ver apartado dolor
En diarrea secretora por tumor GI: Octreótida (amp 0,05 y 0,1 mg y via
multidosis 1 mg/5 ml): 0,05 a 1,5 mg/8-12 h subcutánea)
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC168
Tenesmo rectal1/2
Sensación dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar.
Etiología:– Suele ser la tumoración rectal o muñón rectal. Puede ser un dolor de
miembro fantasma, o deberse a una afectación de la musculatura de suelo pélvico.
Tratamiento:
– Dolor mixto, requiere el empleo de la escalera analgésica de la OMS y:
» Revisar el área anal.
» Tratar el estreñimiento.
» Emplear coadyuvantes.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC169
Tenesmo rectal2/2
Tratamiento coadyuvantes:– Anestésicos locales por vía rectal: Lubricantes urológicos,
lidocaína viscosa.
– Corticoides y antidepresivos tricíclicos si neuropática, con afectación de raíces de plexo sacro.
– Neurolépticos, calcioantagonistas, y/o anticolinérgicos si dolor episódico por afectación de músculos del recto, esfínteres o suelo pélvico.
– Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuado.
– Radioterapia analgésica.
– Neurolísis del plexo hipogástrico o sacro, bloqueo simpático lumbar, crioanalgesia del ganglio de Walter, analgesia por vía espinal u otras técnicas anestésicas propias de unidades del dolor.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC170
Ascitis1/3
Valorar su tratamiento en pacientes que presenten:
– Disnea.
– Distensión abdominal a tensión sintomática.
Etiología:– Metástasis hepáticas o peritoneales.
– Afectación linfática subfrénica (síndrome de la vena cava inferior)
– Exudado de líquido peritoneal como síndrome paraneoplásico.
– Hepatopatía crónica.
– Cáncer de ovarios
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC171
Ascitis2/3
Ascitis no a tensión
Restricción de líquidos: 1-1,5 l/día
No respuesta
Restricción de sal: Ingesta de 40-60
meq/día
Iniciar diuréticos:
Espironolactona 50-200 mg/día
Ajuste individualizado de
diuréticos y dieta
• Aumentar Espironolactona hasta
400mg/día máximo
• Iniciar con Furosemida 40-80 mg/día
Si descompensación
metabólica o
electrolítica*
Paracentesis evacuadora
Programar paracentesis periódicas
Terapias alternativas:
shunt, TIPS
Restringir sal < 20 meq/día.
Suspender diuréticos
Si descompensación
metabólica o
electrolítica*
No respuesta
Buena respuesta Mala respuesta
Escasa respuesta
con ascitis severa
Escasa respuesta
Escasa respuesta
Ascitis a tensión
* Nap < 130 mmol/L y/o Kp < 3,2 mmol/L y/o encefalopatía y/o Creatp > 200 mmol/L
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC172
Ascitis3/3
Principio
activo�Dosis y pauta
Vía
administraPresentación
Espironolactona
100 mg/ 24 h;
dosis máxima (400
mg/24h)
Oral - Comp 100 mg
Furosemida 20-40 mg/día Oral - Comp 40 mg
Tratamiento:
– Farmacológico.
– Evacuador:» En el domicilio, debemos realizar una paracentesis desde el punto de vista
sintomático, evitando realizar una evacuación masiva, que requiere reposición de albumina y vigilancia hospitalaria.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC173
Síntomas respiratorios:
Disnea.
Tos.
Hemoptisis.
Hipo.
Estertores premortem
Glosario
Síntomas
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC174
Disnea1/5
Sensación dificultad respirar, subjetiva,
implica percepción de falta de aire y la
reacción del paciente.
Su fisiopatología en pacientes en situación
terminal es compleja y multietiológica.
Precisa analizar el mecanismo que lo produce
y tratamiento específico si lo hay.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC175
Disnea2/5
Etiología: – Destacar la disnea reversible secundaria a ansiedad/angustia o
retención de secreciones.
– Debidas al cáncer:
» Obstrucción bronquial, invasión pulmonar, Sd. Vena cava superior, Linfangitis carcinomatosa, derrame pleural o pericárdico. Ascitis con distensión abdominal, caquexia.
– Debidas al SIDA.» Infecciones de vías aéreas intercurrentes, sarcoma Kaposi
pleuropulmonar o laringofaríngeo.
– Secundarias al tratamiento:» Neumectomía, radioterapia, quimioterapia,anemia.
– Secundarias a causas concurrentes:» Atelectasia, embolia pulmonar, infecciones de repetición, EPOC o
asma, insuficiencia cardiaca.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC176
Disnea3/5
Medidas exploratorias: – Para valorar la etiología del síntoma:
» observación de la taquipnea, auscultación, Rx tórax ante reagudización y fiebre, hemograma, pulsioximetría si son posibles, y valorar la intensidad del síntoma.
» “Medirla” con instrumentos adecuados como la E.V.A.
Tratar causas reversibles:
– Etiopatogenia si posible.» Derrame pleural - drenaje si no contraindicado.
» Anemia - transfusión de concentrado de hematíes.
» Obstrucción reversible flujo aéreo - broncodilatadores.
» Obstrucción vía aérea - radioterapia, laserterapia,…
» TEP - anticoagulantes.
» Neumonía - antibióticos.
» Neumotorax a tensión drenaje.
– Si no el síntoma en sí:
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC177
Disnea4/5
Medidas generales:
– Ejercicios respiratorios, aire fresco en la cara, posición y adaptación funcional,
compañía tranquilizadora, consejo, apoyo psicológico y técnicas de relajación.
Oxigenoterapia:
– Indicada en caso de hipoxemia o baja saturación de oxígeno, y/o la
demostración de que mejora el síntoma.
– Es útil generalmente en:
» Insuficiencia Cardiaca Congestiva y en la alteración intersticial.
» En ocasiones sin existencia de disnea, la hipoxia es causa de delirium.
Se puede prescribir oxigenoterapia domiciliaria, especificando que se trata de una
indicación paliativa en situación terminal. Valorando adecuadamente la indicación
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC178
Disnea5/5
Tratamiento farmacológico:
– Elección MORFINA:
» Liberación normal: 5 mg/4h;
» Subcutánea en bolos o infusión continua 2,5-5 mg/4 horas.
» Dosis de rescate: el 10% de la dosis total cada hora.
» Tratamiento previo: aumentar incluso un 50% de la dosis.
– Corticoides: útil en obstrucción, linfangitis, Sd vena cava
» Prednisona (10-40 mg/24 h.) o dexametasona (2-4 mg/6-8 ó 24 h.)
– Benzodiazepinas: Solo ante crisis de pánico o angustia.
» Loracepan o alprazolam Sublingual
– En disnea refractaria al tratamiento puede estar indicada la sedación
con midazolam.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC179
Tos1/7
Frecuente, molesto y angustiante para la familia.
Etiología (más frecuente):
– Debidas al cáncer (irritación ….)
– Secundaria al tratamiento específico.
– Factores intercurrentes.
– Otras:
» Sequedad de boca y mucosas por fármacos o irritantes.
» Exceso de mucosidad.
» Secundaria a fármacos (IECA).
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC180
Tos2/7
Tratamiento:
Etiológico, si posible.
Si no es posible:
– Medidas no farmacológicas:
» Fisioterapia postural
– Medidas farmacológicas:
» Según tipo de tos:
Tos húmeda o productiva.
Tos con secreciones sin capacidad de expectorar.
Tos seca.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC181
Tos3/7
Tos húmeda o productiva.
– Incrementar la ingesta de líquidos, permitiendo que
las secreciones sean más fluidas.
– Administrar antitusivos puede provocar retenciones
de secreciones, con las complicaciones que ello
conlleva.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC182
Tos4/7
Tos con secreciones sin capacidad de expectorar:
Principio activo Dosis y pautaVía
administraPresentación
Hioscina
10 mg /6-8-12 h.
Se puede doblar la dosis
nocturna.
Oral
Subcutánea
Rectal
- Comp 10 mg
- Amp 20 mg
- Supos 10 mg
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC183
Tos5/7
Tos seca:
Principio activo Dosis y pautaVía
administraPresentación
Codeina 30 mg /4-6 h Oral - Comp 30 mg
Dihidrocodeina 60 mg/12 h Oral - Comp 60 mg
Morfina sulfato 30 mg /6-8 h Oral- Comp 10 mg
- Cáp 10 mg
Dextrometorfato
Bromhidrato * 30 mg /6-8 h Oral
- Comp 15 mg
- Gotas (20 =15 mg)
- Jarabe (3mg/ml)
Cloperastina * 20 mg /8 h Oral- Grageas 10 mg
- Jarabe 17,7 mg/5 ml
* Util en pacientes en tratamiento con morfina, en los que no
se puede asociar codeína
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC184
T. SECA T. PRODUCTIVA
Antitusígenos
centrales:codeína,
morfina, dextrometorfano,
anestésicos aerosolizados
Tos eficaz Tos no eficaz
Humidificadores
Fluidificantes tipo
acetilcisteina
Opioides
Anticolinérgicos tipo
hioscina o escopolamina
Fluidificantes tipo
acetilcisteina
Tos6/7
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC185
Tos7/7
Anestésicos locales nebulizados:
– Mepivacaína al 2% 1cc en 3 cc de SF en cámara de Hudson
c/6-8 horas.
– Bupivacaína al 0,25% ampollas de 25 mg/10 ml con dosis
máxima de 30 ml/día.
Útiles si fallan otras medidas (tos por irritación bronquial).
Evitar coincidencia con la comida.
Preferiblemente con aerosolterapia con aire comprimido o con
oxígeno.
Evidencia contradictoria: algunos estudios recomiendan inhalación
previa con salbutamol para evitar broncoespasmo.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC186
Hemoptisis1/5
Debemos excluir el sangrado nasal u
orofaringeo.
Si la sangre es roja es más probable que
proceda de la nariz o bronquio.
La sangre oscura es más probable que
proceda del pulmón.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC187
Hemoptisis2/5
Etiología:
– Debidas al propio tumor.
– Infecciones: Tbc, Aspergilosis invasiva.
– Patología asociada:
» Bronquitis crónica, bronquiectasias.
» TBC residual.
» Tromboembolismo pulmonar.
» Trombopenia.Tbc: tuberculosis
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC188
Hemoptisis3/5
Tratamiento:
– Antes realizar diagnóstico diferencial y tratamiento
causal y/o profilaxis.
– Si no es posible, tratamiento sintomático:
» Hemoptisis leve o moderada: ver tabla.
» Hemoptisis masiva: criterio de Sedación.
Sedación
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC189
Hemoptisis4/5
Instrucciones al familiar ante posible
hemoptisis masiva:
– Inyectar midazolam 15 mg s.c.; ó 2
microenemas de diazepam de 10 mg; ó dos
ampollas de diacepam de 10 mg por vía
rectal.
– Extender toallas o sábanas oscuras (verdes,
azules) para disminuir la alarma.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC190
Hemoptisis5/5
Principio activo Dosis y pautaVía
administraPresentación
Aminocaproico 1 amp de 4 g/4-6h Oral - Amp 4 g
Ácido
Tranexámico
1 g/8 h durante una semana. Si es
efectivo seguir una semana y
luego mantener con 500 mg/24
horas
Oral
Intravenosa
Intramuscular
- Comp 500 mg
- Amp 500 mg.
Etamsilato Dosis de inicio 500 mg/4-6 h
Dosis de mantenimiento 250 -
1000 mg diarios
Oral
Intravenosa
- Comp 250-500 mg
- Amp 250 mg.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC191
Hipo1/2
Es un reflejo respiratorio caracterizado
por el espasmo del diafragma, que
produce una rápida inspiración seguida
de un brusco cierre de la glotis.
El tratamiento es etiológico
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC192
Hipo2/2
Etiología central: estimulación directa del centro del hipo
tumores primarios o metastásicos o por toxicidad (uremia, fiebre, infección).
Periferica: por distensión gástrica, irritación diafragmática o frénica,
infección o colecistitis alitiásica, reflujo gastroesofágico.
– Acido valproico 15 mg/Kg/día.
Hipertensión intracraneal:
– Dexametasona.
Si lo anterior falla: – Valorar el uso de baclofeno
– El hipo refractario puede ser causa de sedación.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC193
Estertores premortem1/2
Descrito como “olla hirviendo” se produce por las oscilaciones de las secreciones en las vías respiratorias altas (hipofaringe).
No confundir con edema agudo de pulmón, e informar correctamente a la familia.
Indicaciones:– Poner de lado la cabeza y elevarla, si es posible en debúbito
lateral.
– No aspirar las secreciones, molesta al enfermo y no beneficia.
– No hay evidencia de que nada sea eficaz; intentar preverla y apoyar a los cuidadores.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC194
Estertores premortem2/2
Principio
activoDosis y pauta Vía administra Presentación
Butilbromuro
de hioscina
20-40 mg/4-6 h;
20 mg/8-12 h.
Dosis techo (240
mg/d)
Subcutánea (tto cuadro)
Oral (prevención)
Rectal
- Amp 20 mg
- Comp 10 mg
- Sup. 10 mg
Escopolamina
Clorhidrato
0,5-1 mg/24 h en
infusión continuaSubcutánea Transdérmica - Amp 20 mg
Los anticolinergicos pueden ocasionar delirium, el butilbromuro de hioscina con menor incidencia por atravesar menos la barrera hematoencefálica.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC195
Síntomas neuropsicológicos:
La ansiedad.
Insomnio.
La depresión.
Delirium.
Crisis de agitación.
Convulsiones.
Uso de psicoestimulantes
Glosario
Síntomas
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC196
La ansiedad1/7
Estado emocional desagradable, habitual en el
paciente terminal, si es muy intenso y
prolongado, deja de ser adaptativo y requiere
tratamiento.
Para su control es necesario una buena
formación en habilidades de comunicación,…
La administración de ansiolíticos puede provocar
delirium.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC197
La ansiedad2/7
Etiología frecuente:– Reacciones adaptativas ante cambios inevitables.
» Transtornos adaptativos.
– Problemas derivados de la existencia previa de
problemas psicológicos:
» Crisis de pánico, fobias, Trastorno por estrés ansiedad…
– Problemas relacionados con efectos directos de la
enfermedad o complicaciones médicas:
» Dolor no controlado, disnea, causas metabólicas,…
– Derivados de efectos secundarios del tratamiento:
» Efectos secundarios de fármacos.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC198
La ansiedad3/7
En el paciente terminal, la sintomatología
ansiedad y depresión se solapan.
Resulta útil diferenciar las dimensiones sobre
las que se puede intervenir terapéuticamente:
– Nivel cognitivo: percepción.
– Nivel fisiológico: activación sistema nervioso,..:
– Nivel motor: conducta de ansiedad.
Es imprescindible una buena formación en
comunicación: Modelo “counselling”
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC199
La ansiedad4/7
Tratamiento:
– Diagnósticos diferencial causas reversibles.
– Medidas de apoyo:
» Fomentar recursos propios del paciente.
» Detectar necesidades específicas del paciente.
» Dar apoyo emocional y esperanza.
» Utilización de técnicas de reestructuración cognitiva
– Tratamiento farmacológico:
» Elección benzodiacepinas, prestando atención a la aparición de delirium secundario.
» Preferible con metabolización hepática (Loracepam), sin metabolitos activos (Loracepam, midazolam). Salvo efecto rebote mejor las de vida media corta.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC200
La ansiedad5/7
La vía sublingual es más rápida y potente que la oral.
Los Neurolépticos a dosis bajas son útiles:
– Cuando las BZD no son suficientes, si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresión respiratoria.
– Haloperidol o Clorpromacina.
Los antihistamínicos como la hidroxicina:
– Pueden ser útiles en pacientes oncológicos terminales con dolor.
La Buspirona, ansiolítico no benzocdiacepínico:
– Puede ser útil cuando estas no están indicadas, no produce sedación y el comienzo de acción se retrasa 5-10 días.
Antidepresivos, tenerlos en cuenta:
– Si depresión asociada, y/o no se controla con BZD.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC201
La ansiedad6/7
Principio
ActivoDosis y pauta
Vía
administraPresentación
Diazepam
T1/2 larga 5-10 mg/8h
Oral/sublingual/
rectal/ subc
- Comp 2,5-5-10-25 mg
- Gotas 2 mg/ml
- Sup 5-10 mg
- Microenema 10-5 mg
Loracepam
T1/2 corta 1-2,5.5 mg/6-8 h Oral/sublingual
- Comp 1 mg
- Comp 1-5 mg
Alprazolam
T1/2 corta
0,25-0,5-1-2 mg78-12 h
Ind. ataques pánicoOral/sublingual - Comp 0,25-0,5-1-2 mg
Midazolam
T1/2 ultracorta 2,5 mg/4 h
Oral
subcutánea
- Comp 7,5 mg
- Amp 5mg/5ml y 15mg/3ml
T1/2= vida media
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC202
La ansiedad7/7
Principio
activoDosis y pauta
Vía
administraPresentación
NO BENZODIACEPÍNICOS
Buspirona 5-20 mg/8 h Oral - Comp 10 mg
Hidroxicina 25-75 mg/12 h Oral - Comp 25 mg
Alprazolam
T1/2 corta 0,25-0,5-1-2 mg78-12 h Oral/sublingual - Comp 0,25-0,5-1-2 mg
Haloperidol Iniciar con 5-10 gotas/8
horas y luego ajustar
1ml= 20 gotas= 2mg
Oral
Subcutánea
- Comp 10 mg
- Gotas 2 mg/ml
- Amp 5 mg
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC203
Insomnio1/7
Dificultad para conciliar o mantener el sueño.
Altera de forma importante la calidad de vida
del paciente, y son causa de agravamiento del
resto de sintomatología.
Clasificación:
– Transitorio menos 1 semana.
– Corta duración: 1-3 semanas.
– Crónico más de 3 semanas
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC204
Insomnio2/7
Etiología frecuente:
– Síntomas mal controlados.
– Trastornos psiquiátricos (depresión,…)
– Malas condiciones ambientales.
– Ansiedad, miedo a la noche.
– Invesrsión del ritmo vigilia/sueño.
– Fármacos:
» Toma vespertina de corticoides y/o diuréticos.
» Otros: teofilinas, agonistas 2.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC205
Insomnio3/7
Actuación:
– Siempre establecer tratamiento etiopatogénico. Antipsicóticos en el delirio, antidepresivos sedativos en el asociado a depresión, etc. Siendo de elección las Benzodiacepinas de vida media corta.
– Medidas generales:
» Aumentar actividad diaria, reduciendo sueño diurno. Intervención ocupacional.
» Suspender sustancias estimulantes del SNC.
» Ambiente favorable, luz, ruido y ropa cómoda.
» Reducir el tiempo que se pasa en la cama sin dormir (si es posible) y mejorar la comunicación familiar (si es necesario).
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC206
Insomnio4/7
Princip. activo Dosis y pautaVía
administPresentación
Haloperidol 10-20 gotas nocturnas y ajustar
1ml= 20 gotas= 2mgOral
- Comp 10 mg
- Gotas 2 mg/ml
- Amp 5 mg
Clometiazol 1-2 cap noche, pueden repetir
hasta seisOral - Cáp 192 mg
Hidroxicina 10-25 mg/noche Oral- Comp 25 mg
- Solución 10 mg/ml
Insuficiencia respiratoria
Zolpiden 10 mg/d Oral - Comp 10 mg
Insuficiencia hepática
Loracepam 0,5-1 mg/noche Sublingual - Comp 1-5 mg
Lormetazepam 0,5-1 mg/noche Sublingual - Comp 1-2mg
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC207
Insomnio5/7
Princip. activo Dosis y pautaVía
adminPresentación
Inductores del sueño
Zolpidem 10 mg antes de acostarse Oral - Comp 10 mg
Alprazolam 0,25-0,5-1 mg noche Oral - Comp 0,25-0,5-1-2 mg
Lormetazepam 1 mg al acostarse, máx 2
mgOral - Comp 1-2 mg
Prolongadores del sueño
Lormetazepam 1-2 mg antes de acostarse Oral - Comp 1-2 mg
Loracepam 1-2 mg antes de dormir Oral - Comp 1 mg.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC208
Insomnio6/7
Princip.
activoDosis y pauta Vía admin Presentación
Frecuente despertar
Flurazepam 30 mg antes de acostarse Oral - Cáp 30 mg
Nitrazepam 5-10 mg al acostarse Oral - Comp 5 mg
Insomnio + Ansiedad
Clorazepato
dipotásico
5-15 mg antes de
acostarseOral
- Cáp 5-10-15 mg
- Comp 50 mg
- Viales 20-50-100 mg
Ketazolam 15-45 mg al acostarse Oral - Cáp 15-30-45 mg
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC209
Insomnio7/7
Princip. activo Dosis y pauta Vía admin Presentación
Insomnio ancianos
Clometiazol 192-576 mg (1-2 caps) en
la cena y una al acostarseOral - Cáp 192 mg
Lormetazepam 0,5 - 1 mg /d Oral - Comp 1-2mg
Insomnio de conciliación: Dificultad para dormirse.
Son útiles por la noche: lorazepam, triazolam, midazolam, zolpidem o zoppiclona.
Insomnio de mantenimiento: Despertares repetidos. El diazepan (5-10 mg) es eficaz pero
tiene efecto acmlativo en ancianos frágiles, El clonazepam 0,5 mg es otra opción.
Insomnio por sudores nocturnos: Se empleará cimetidina (200-400 mg noche), o
ranitidina (150 mg/día), y/o naproxeno 250/500 mg/12 horas. La Venlafaxina también es útil a
dosis 37,5 a 75 mg/día
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC210
La depresión1/10
Tristeza, anhedonia e inhibición como respuesta adaptativa ante una pérdida.
No requiere medicación, salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su función adaptativa.
Es necesario una buena formación y la comunicación es esencial.
Suele estar infradiagnosticada e infratratada en pacientes con cáncer.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC211
La depresión2/10
Distinguimos tristeza de depresión por:
– El sentimiento profundo de inutilidad, de
desesperanza, culpabilidad, anhedonia, deseo
repetido de morir, ideación suicida…
– Criterios DSM IV; y como cribaje.
» Escala abreviada depersión de Yesavage.
» Escala hospitalaria de depresión y ansiedad.
» Pregunta: ¿Está usted deprimido?
– Diagnóstico diferencial para causas orgánicas.
Tratar la causa si es posible.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC212
La depresión3/10
DSM-IV:
– Disforia y/o anhedonia por lo menos dos semanas seguidas.
– Además cuatro de los siguientes síntomas:
» Trastorno del sueño
» Cambios en el apetito
» Retardo psicomotor y/o agitación
» Pérdida de autoestima y/o culpa
» Pobre concentración y/o ideación
» Deseos de morir e ideación suicidaEn pacientes terminales se dificulta la interpretación de los síntomas menores, por lo que se propone no considerar los síntomas somáticos como criterio diagnóstico
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC213
La depresión4/10
Diagnóstico diferencial:– Enfermedad vascular: AVC, ICC, demencia.
– Tumor cerebral primario o metastásico.
– Infección: herpes zoster, encefalitis subaguda.
– Trastornos metabólicos: hiponatremia, hipokaliemia,
hipercalcemia, hiperglucemia.
– Causas endocrinas: trastornos tiroideos o paratiroideos.
– Causas renales: insuficiencia renal crónica.
– Deficiencias vitamínicas: folatos, vitamina B12, tiamina…
– Síndrome convulsivo.
– Causas farmacológicas: benzodiacepinas, betabloqueantes.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC214
La depresión5/10
El manejo optimo de los pacientes debe incluir:– Psicoterapia de apoyo.
– Técnicas cognitivo-conductuales.
– Tratamiento farmacológico.
No existe un antidepresivo que haya demostrado su superioridad respecto a los demás en términos de eficacia:
En pacientes con un pronostico de vida menor de 3 meses, la mejor opción son los psicoestimulantes.
Se deben buscar activamente ideas de suicidio en los pacientes al final de la vida
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC215
La depresión6/10
Princip. Activo Dosis y pauta Vía administ Presentación
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Amitriptidina
(DI): 25-75 mg
(DM): 75-150 mg/día
(única)
Útil dolor neuropático
Oral
Dosis nocturna- Comp 25-50-75 mg
Nortriptilina
DI: 20-40 mg/día
DM: 30-175 mg/día (2-3
dosis)
Útil dolor neuropático
Oral - Comp 10-25 mg
Imipramina DI: 25-75 mg/día
DM: 75-100 mg/díaOral
- Grageas 10-25-50 mg
- Cáp 75-100 mg
Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM).
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC216
La depresión7/10
Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación
ISRSS
ParoxetinaÚtil ansiedad
10-60 mg/día; DI: 10
mg/día incrementos de 10
mg.
OralDosis única
matutina
- Cáp 20 mg
CitalopramÚtil ansiedad
Pocas interacc. Farm
DI: 20 mg/día. Subida
gradual en 2 semanas.
DM: 20-40 mg/día.
OralDosis única
nocturna
- Comp 20 mg
FluoxetinaPerfil deshinibidor
(DI): 10 mg/día
(DM): 10-60 mg/día
OralDosis única
matutina
- Cps 20 mg; sol 20mg/5ml; Comp disp 20 mg
SertralinaPerfil deshinibidor
Pocas interacc. Farm
DI: 25 mg/día
DM: 50-200 mg/día
OralDosis única
matutina
- Comp 50 mg
Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM). Interacc Farma: Interacciones Farmacológicas
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC217
La depresión8/10
Princip. activo Dosis y pauta Vía Presentación
Inhibidores duales
VenlafaxinaÚtil ansieda, dolor
neuropático; pocas
interacc Farm
37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar
retirada brusca. DM: 75-225 mg/
día en dos dosisOral
- Comp 37,5-50-75 mg (normal y retard)
DuloxetinaDolor neuropático;
30 mg/12 h y ajustar. Evitar
retirada brusca. DM: 60-120 mg/
día en dos dosisOral - Comp 30-60 mg
Heterocíclicos,
MirtazapinaÚtil insomnio
DI: 15 mg/día. DM: 15-45 mg/día,
.Oral
- Comp 15-30 mg
- Sol 15mg/ml
TrazodonaÚtil insomnio
DI: 50 mg/día, DM: 100-300
mg/día Dosis única nocturnaOral - Comp 100 mg
Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM). Interacc Farma: Interacciones Farmacológicas
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC218
La depresión9/10
Princip.
activoDosis y pauta
Vía
administPresentación
Psicoestimulantes
Metilfenidato
5-10 mg en desayuno y almuerzo.
De utilidad cuando no se puede
esperar el periodo de latencia de
los antidepresivos.
Oral - Comp 10 mg
Otros antidepresivos
Nefazodona 100 mg/12 h y ajustar hasta 200-
300 mg/12 horasOral
- Comp 50-100-200 mg
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC219
La depresión10/10
Tener en cuenta:– Realizar un seguimiento estrecho de los posibles
efectos secundarios (delirium, etc…).
– La valoración inicial de síntomas concomitantes
que pudieran beneficiarse de determinados
tratamientos.
– Se deben tener presentes las interacciones
medicamentosas de los ISRS con otros fármacos:
codeína, etc...
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC220
Delirium1/10
Estado confusional agudo resultante de una disfunción cerebral difusa.
– Inicio agudo o sub agudo.
– También llamado: Sd. Confusional agudo
TIPOS:– Hiperactivo-hiperalerta: agitación, alucinaciones y
desorientación (no confundir con demencia).
– Hipoactivo-hipoalerta: Letárgico (no confundir con depresión), sedació y confusión.
– Mixto: fluctuante dos anteriores.
Predictor independiente de mal pronóstico.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC221
Delirium2/10
Se define por:
– Alteración de la conciencia y atención.
– Alteración cognitiva y de percepción.
– Presentación aguda y curso fluctuante.
– Evidencia de causa múltiple: orgánica, metabólica y/o tóxica.
– Otros:
» Alteración psicomotriz.
» Alteración ritmo de sueño/vigilia.
» Síntomas afectivos (tristeza, euforia, miedo, labilidad..).
» Síntomas neurológicos (disgrafia, disnomia, mioclonías).
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC222
Delirium3/10
Su importancia radica en:
– Síntoma/Síndrome difícil de diagnosticar y tratar, que deteriora la calidad de vida del paciente y dificulta la valoración de otros síntomas.
– Suele ser la causa más de sedación terminal.
– Cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente es reversible.
Etiología:
– Respuesta inespecífica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones.
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC223
Delirium4/10
Etiología frecuente en cáncer avanzado:
– Causas parenquimatosas: metástasis, demencia, edad…
– Causas tóxico-Farmacológicas: quimioterápicos,
fármacos anticolinérgicos, opioides y otros, síndromes de
abstinencia.
– Causas metabólicas: deshidratación, encefalopatía
hipóxica/hepática, uremia, hipoglucemia, hipercalcemia.
– Causas hematológicas: anemia, Coagulación
intravascular diseminada.
– Causas infecciosas:
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC224
Delirium5/10
Diagnóstico: sospecharlo en fases iniciales.– Insomnio, pesadillas, ilusiones o alucinaciones. El insomnio mantenido
empeora el delirium.
– Irritabilidad, rechazo a colaborar.
– Ansiedad, labilidad emocional.
– Alteración de la memoria reciente.
– Desorientación temporal.
– En caso de ser secundario a opioides, asocia sudoración y mioclónias.
Preguntar ante pensamientos extraños y realizar el mini Examen del
Estado Cognitivo.
– Un descenso de 2 untos o más es el mejor determinante del delirium en
ancianos.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC225
Delirium6/10
Tratamiento etiológico:
– Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO).
» Empeora con el uso de benzodiacepinas, tricíclicos,
corticoides… y circunstancias como la insuficiencia
renal y deshidratación.
» Debemos eliminar los fármacos no indispensables, rotar
opioides y rehidratar.
– Trataremos otras causas como las infecciones,
hipoxemia, hipercalcemia.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC226
Delirium7/10
Tratamiento sintomático:
– Haloperidol para el delirium.
» Comenzar con dosis inferiores a los 20 mg/día, hacer
titulación.
– Midazolam para la sedación terminal ante un delirio no
reversible.
– En delirio hipoactivo: El metifenidato puede ser útil.
Sedación
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC227
Delirium8/10
Principio
activoDosis y pauta
Vía
administració
n
Presentación
Haloperidol
Antipsicótico
10-20 mg/24 h (2 dosis)
1ml= 20 gotas= 2mg
Dosis adicional según
necesidad c/ 4 horas.
2,5 mg Subcutánea c/12
horas, hasta estabilización
Oral
Subcutánea
- Comp 10 mg
- Gotas 2 mg/ml
- Amp 5 mg/ml
Metilfenidato
Psicoestimulante
10-30 mg/día en 2-3 dosis
(desayuno y almuerzo),
evitar darlo después 18
horas
Oral - Comp 10 mg
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC228
Delirium9/10
Principio
activoDosis y pauta Efectos Adversos Comentarios
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
0,5 mg 2 veces/día
2,5-5 mg 1 vez/día
2,5-5 mg 1 vez/día
Reducción efectos
extrapiramidales respecto
haloperidol
- Evaluado sólo en pocos estudios controlados.
- Asocian incrementos mortalidad
OTROS
Loracepan
Benzodiazepinas
0,5-1 mg, Dosis
adicionales según
necesidad c/4 h
Excitación paradójica.
Depresión respiratoria,
sedación
- Útil en síndrome de abstinencia de alcohol o sedantes, Parkinson y síndrome neuroléptico maligno
Trazodona
Antidepresivos
25-150 mg al
acostarseSedación
- Evaluado solo en estudios controlados
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC229
Delirium10/10
Atención a la familia:
– Informar del curso fluctuante en el que pueden existir
intervalos de lucidez.
– Indicar que puede empeorar por la noche 8dejar
instrucciones escritas).
– No expresa malestar ni sufrimiento y es consecuencia
de un mal funcionamiento derebral. Los paciente no
suelen recordar nada.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC230
Crisis de agitación1/2
Malestar intenso con inquietud y
actividad aumentada, acompañado de
ansiedad o temor.
Etiología:– Ansiedad o estado confusional, delirium.
– Dolor, impactación fecal o retención urinaria,…
El tratamiento debe ser rápido
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC231
Crisis de agitación2/2
Principio activo Dosis y pauta Vía administra Presentación
Haloperidol
10 mg/ hora hasta el
control de los
síntomas
1ml= 20 gotas= 2mg
Oral
Subcutánea
Intramuscular
- Gotas 2 mg/ml
- Amp 5 mh/ml
Midazolam 2,5-5-7,5 mg/4h
Subcutánea
Perfusión
continua
- Amp 5 mg/5 ml
- Amp 15 mg/3 ml
Levopromazina 25-100 mg/díaOral
Subcutánea
- Comp 25-100 mg
- Gotas 40 mg/ml
- Amp 25 mg
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC232
Convulsiones1/5
Alteración brusca de actividad eléctrica del córtex cerebral, que presenta como manifestación clínica un cambio de conciencia, manifestación clínica un cambio de conciencia, un síntoma motor, sensorial o conductual.
Diagnóstico:
– Basado anamnésis del episodio, antecedentes patológicos y hábitos tóxicos.
– Según situación:
» Analítica de sangre (ionograma, función hepática y renal), niveles plasmáticos fármacos.
» Tomografía computarizada o Resonancia Magnética.
» Electro encefalograma.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC233
Convulsiones2/5
Etiología:– Tumores cerebrales primarios o metastásticos.
– Alteraciones metabólicas: hiponatremia, hipoglucemia, Insuficiencia Renal o Hepática.
– Enfermedad cereborvascular.
– Traumatismo craneoencefálico.
– Alcoholismo y/o iatrogenia farmacológica.
– En pacientes con SIDA, secundarias a patología infecciosa, tumores.
Medidas generales:
– Actuar con rapidez para prevenir lesiones, mordeduras, roturas musculares, aspiraciones…
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC234
Convulsiones3/5
Tratamiento farmacológico de la crisis:
– La elección de la Benzodiazepina dependerá del contexto clínico y de la vía accesible en el momento de su presentación.
– La familia puede administrar diazepan rectal, clonazepam sublingual o midazolam subcutáneo mientras llega el quipo sanitario (dejar instrucciones escritas).
– Después de la crisis, conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial: fenitoina, corticoides…
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC235
Convulsiones4/5
Tratamiento farmacológico de base:
– Si alteración bioquímica corregirla.
– Si lesión cerebral con edema perilesional:
» Dexametasona 4 mg c/ 6 horas, y
» Antiepilépticos: Fenitoína 1000 mg a pasar en 1 h. En 250 ml de suero fisiológico, luego 100 mg/8 horas vía oral. Si persiste crisis con niveles plasmáticos correctos se añadirá ácido valproico.
Tratamiento específico:
– Radioterapia: en caso de metástasis con un índice de Karnofky 70. En Tumores primarios depende de la lesión.
– Quimioterapia: depende del tipo de cáncer (mama, pulmón células pequeñas, germinal, hematológicos).
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC236
Convulsiones5/5
Principio
activoDosis y pauta
Vía
administraPresentación
Diazepam 10 mg y aumentar
dosis según respuestaRectal - Microenema 10 mg
Midazolam 5-10 mg y aumentar
según respuestaSubcutánea - Amp 5-15 mg
Clonazepam
1 mg/24 h y ajustar
hasta un máximo de
4-8 mg/día en varias
tomas
Subcutánea
Oral
Sublingual
- Amp 1 ml= 1 mg
- Gotas: 2,5 mg/ml
- Comp 0,5 y 2 mg
Fenobarbital 50-100 mg/noche
ajustando según
respuesta
Oral
Subcutánea
- Comp 15-50-100 mg
- Gotas 126 mg/ml
- Amp de 200 mg (diluir en H2O para perfusión continua)
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC237
Uso de psicoestimulantes1/2
Indicados en:
– Disminución del déficit cognitivo y sedación
secundaria a mórficos.
» Reducir la toxicidad mediante rotación de
opioides/hidratación y posteriormente estimulantes.
– Astenia secundaria a anemia y otros.
– La mejoría del delirio hipoactivo.
– Para provocar un efecto antidepresivo rápido y no
podemos esperar el periodo de latencia de los
antidepresivos.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC238
Uso de psicoestimulantes2/2
Principio activo Dosis y pautaVía
administraPresentación
Metildifenidato 5-10 mg desayuno y
almuerzoOral - Comp 5-10-20 mg
Urgencias en
Cuidados
Paliativos
Grupo de trabajo Cuidados
Paliativos
semFyC
Noviembre 2008
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC240
Urgencias en CP:
Síndrome de la vena cava superior.
Compresión medular.
Hipercalcemia.
Síndrome de hipertensión endocraneal.
Glosario
Síntomas
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC241
Introducción
Situaciones que requieren una actuación
inmediata para aliviar el sufrimiento en
el paciente y su familia.
– Necesidades críticas que requieren de
forma imperiosa una respuesta.
– Pueden ser explícitas e inequívocas, pero en
ocasiones hay que averiguar que existe
detrás de una demanda urgente de atención.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC242
Sd. Vena Cava Superior
Cursa con edema en esclavina, ingurgitación yugular, circulación colateral en
tórax, cianosis, plétora, cefalea y disnea. Rx tórax diagnóstica en el 85%.
Tratamiento:
– Control del dolor con cloruro mórfico.
– Postura confortable con respaldo incorporado, evitando
esfuerzos.
– Dexametasona 4-10 mg/6 h vía iv (si urgente 40 mg iv).
– Valorar diuréticos y oxigenoterapia.
– Derivación preferente al Hospital, dependiendo del
momento evolutivo en el que nos encontremos..
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC243
Compresión Medular
Síntoma más frecuente dolor local o radicular, sospecharla ante raquialgia en paciente oncológico. Se irradia al territorio metamérico, no se alivia e incluso aumenta en decúbito y disminuye al sentarse o de pie.
Tratamiento urgente:
– Reposo e inmovilización.
– Dexametasona en bolo inicial de 10-20 mg im seguido de 4 mg cada 4 h, ó metilprednisolona 40 mg im + dexametasona 4 mg/4 horas subcutánea (mientras se confirma con RM). Posteriormente Radioterápia (en ocasiones cirugía descompresiva).
– Derivación urgente al hospital dependiendo del momento evolutivo en el que nos encontremos.
El diagnóstico precoz es crucial, ya que las posibilidades de recuperación
de los déficits neurológicos se relacionan estrechamente con su intensidad
y el tiempo de evolución en el momento de iniciar el tratamiento
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC244
Hipercalcemia
Sospecharla:
– Síntomas gastrointestinales, poliuria-polidipsia, deshidratación,
letargia-debilidad, hiporreflexia, somnolencia, confusión mental,
irritabilidad-agitación, convulsiones, trastornos del ritmo cardiaco
(bradicardia, arritmias, alteraciones PR-QT-T).
Tratamiento:
– Si calcemia > 13 mg/dl (corregido) o 10,8 mg/dl en
presencia de sintomas:
» Valorar ingreso hospitalario.
– Hidratación (+ diuréticos de asa) - bifosfonatos.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC245
Sd. De hipertensión
endocraneal (SIHC)
Cefalea, náuseas, vómitos (en escopetazo), trastornos de personalidad y
deterioro de las funciones superiores. FO: edema de papila.
Tratamiento:– Cabeza reposando en ángulo de 20º.
– Hiperventilación.
– Dexametasona i.v.: 4-60-100 mg/día de dexametasona según
severidad de los síntomas. En general 4-8 mg cad seis horas. Si se
rechaza el ingreso hospitalario puede utilizarse la vía sc.
– Manitol iv.
– Tratamiento de las crisis convulsivas, náuseas, vómitos, y
protección gastroduodenal.
Sedación en
cuidados
paliativos
Grupo de trabajo Cuidados
Paliativos
semFyC
Noviembre 2008
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC247
Sedación:
Conceptos generales.
– Sedación paliativa.
– Sedación terminal.
– Condiciones.
Tratamiento Farmacológico.
– Sedación superficial.
– Sedación profunda.
– Sedación terminal.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC248
Sedación en Cuidados
Paliativos (CP)
Administración de fármacos adecuados para
disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con
el objetivo de controlar algunos síntomas.
Clasificación:
– Según objetivo: primaria / secundaria.
– Según temporalidad: continua / intermitente.
– Según intensidad: profunda / superficial.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC249
Conceptos Generales1/3
Sedación paliativa:
– Reducir la consciencia de un paciente en situación
terminal para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios, con su consentimiento o el de su
familia si no fuera factible.
– Primaria; continua/intermitente; superficial/profunda.
– Síntoma refractario: no puede ser adecuadamente
controlado a pesar de los intentos de hallar un
tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable
(distinto de síntoma difícil).
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC250
Conceptos Generales2/3
Sedación terminal:
– Utilizada para la agonía y es tan profunda como sea
necesario para aliviar un sufrimiento físico o
psicológico, en un paciente cuya muerte se prevé
próxima. (Consentimiento del paciente / familiares).
– El consentimiento del paciente constituye un requisito
importante:
» Si es posible pactar la intensidad
(profunda/superficial) o la omisión de la misma.
» Dentro del respeto a su autonomía, lo que requiere
una comunicación franca.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC251
Conceptos Generales3/3
Condiciones para la aplicación, sedación terminal:
– Que exista la indicación clínica (síntoma refractario)
– Consentimiento informado del paciente, cuando sea
posible. No es necesario un papel o un formulario.
– Si el paciente no es capaz, y no hay consentimiento de
su voluntad previa al respecto (testamento vital, etc.)
consentimiento de la familia o responsable legal.
– Si es una situación urgente con un enfermo incapaz, no
se conoce su voluntad previa, y la familia no está
presente, decide el equipo responsable del paciente.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC252
Tratamiento
Farmacológico1/4
Se recomienda el midazolam.
El haloperidol puede ser útil en delirium refractario.
La morfina exclusivamente para la sedación constituye una mala práctica médica.
– Puede asociarse a midazolam si se están utilizando previamente para el control del dolor o la disnea.
La vía más empleada en nuestro medio es la vía subcutánea, aunque hay que recordar que esta vía No es la adecuada en situaciones de urgencia(hemorragias masivas, convulsiones…).
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC253
Tratamiento
Farmacológico2/4
Sedación superficial:
– Midazolam 2,5 mg vía subcutánea (sc.);
repitiendo 2.5 mg cada 15 min (hasta controlar
el síntoma).
– Posteriormente, administramos la dosis total
que requirió el paciente para llegar a dicho
estado en bolos cada 4 horas o en infusión
continua.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC254
Tratamiento
Farmacológico3/4
Sedación profunda:
– Midazolam 5-10 mg. sc.; continuando con bolos cada 15-
20 min (5-10 mg), hasta sedación adecuada. Después
aplicar dosis total necesaria en infusión contínua.
– Si precisa sedación urgente: iniciar con 15 mg. y seguir
pauta anterior. (En estas situaciones la vía s.c. es menos
útil; valorar endovenosa).
– Si ausencia de respuesta con dosis de 160 a 200 mg/día; y/o
agitación paradójica, sustituir por haloperidol u otros no
benzodiacepínicos (levopromacina, fenobarbital,
clometiazol…)
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC255
Tratamiento
Farmacológico4/4
Sedación terminal: sedación profunda hasta el fallecimiento.
– Midazolam 60-100 mg/día sc. + Haloperidol 20-40 mg/día
sc.
– Si no suficiente y tras descartar (globo vesical,
fecaloma,…):
» Fenobarbital 200 mg subcutánea inicialmente;
seguido de 600-1200 mg/24 horas (Amp 200 mg,
diluido en agua estéril al 1:10).
» Levopromazina 25-200 mg/24 h sc.
» Excepcionalmente Clometiazol, propofol u otros.
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Alternativa a la vía
oral en cuidados
paliativos, para
Atención Primaria
Grupo de trabajo Cuidados
Paliativos
semFyC
Noviembre 2008
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC257
¿Que debemos de tener en cuenta a la hora de
elegir la vía de administración de los
fármacos ?
Que sea autónoma.
De fácil utilización.
Lo menos agresiva posible.
Pocos efectos secundarios.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC258
La vía oral en Cuidados
Paliativos
La vía de administración por excelencia es la vía
oral, ya que es cómoda y práctica. Es la que más
autonomía proporciona al paciente.
La mayoría de pacientes oncológicos en fase
terminal conservan esta vía hasta días antes de su
fallecimiento.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC259
Alternativas a la vía oral en el
paciente terminal
Sublingual y rectal.
Endovenosa e Intramuscular.
Mucosa y transdérmicas.
Subcutánea.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC260
Fármacos de administración
transdérmica
Bruprenorfina.
Fentanilo.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC261
Analgésicos 2º escalón:
Bruprenorfina
Presentaciones: transdérmica 5 parches.
– 35 g/h, 20 mg/parche.
– 52,5g/h, 30 mg/parche.
– 70 g/h, 40 mg/parche.
Presentaciones: Sublingual 0,2mg,10-20 comp.
La bruprenorfina transdérmica se situaría en el
segundo escalón alto, más potente.
Su papel en cuidados paliativos está por definir.
(Transtec parches , Prefin comp)
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC262
Analgésicos 3º escalón:
Fentanilo Presentaciones: transdérmica 5 parches.
– 12 g/h , 2.1 mg/parche.
– 25 g/h, 4.2 mg/parche.
– 50 g/h, 8.4 mg/parche.
– 75 g/h, 12.6 mg/parche.
– 100 g/h, 16.8 mg/parche.
Presentaciones: oral trasmucosa.– 200 g/h, 3 ó 15 comp montados.
– 400 g/h, 3 ó 15 comp montados.
– 600 g/h, 3 ó 15 comp montados.
– 800 g/h, 3 ó 15 comp montados.
– 1200 g/h, 3 ó 15 comp montados.
– 1600 g/h, 3 ó 15 comp montados.
(Matrifen, Fentanilo TTS (genérico), Durogesic parches , Actiq comp)
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC263
Indicación de la vía
subcutánea1/2
La vía subcutánea está indicada
para el control de síntomas en
enfermos terminales, en los que la
vía oral no es posible.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC264
Indicación de la vía
subcutánea2/2
Náuseas y/o vómitos persistentes.
Oclusiones intestinales no quirúrgicas
Diarreas graves.
Convulsiones
Estados confusionales
Disnea en pacientes terminales
Alteraciones de la conciencia.
Escasa respuesta a la dosis adecuada de morfina oral.
Situación de agonía.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC265
Ventajas de la vía
subcutánea
Técnica poco agresiva y poco dolorosa.
Tiene leves o mínimos efectos secundarios.
Permite la autonomía del paciente.
Es una técnica de fácil manejo.
No necesita heparinización.
No necesita hospitalización.
Bajo coste.
Asegura un nivel continuo de analgesia.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC266
Inconvenientes de la vía
subcutánea
Son escasos y leves.
Problemas mecánicos.
Reacciones cutáneas en zona de punción.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC267
Contraindicaciones de la utilización de
la infusión subcutánea.
Edema generalizado.
Circulación periférica muy disminuida.
Cuagulopatías.
Infecciones de repetición en el punto de
inserción.
Negativa del paciente o familia
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC268
Formas de administración
subcutánea de medicamentos.
Administración discontinua en bolo.
Administración continua, con bomba de
infusión.
Administración mixta PCA.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC269
Técnica y zonas de
punción
Se realiza la punción en tejido celular subcutáneo.
Se utiliza una palomita calibre 21G, 23G
Se fija la aguja con un apósito transparente.
Las zonas de punción pueden variar.
Se administrara 1 ml de suero para ver el correcto
funcionamiento.
La medicación se administra lentamente.
Se inyectara 1 ml de suero para lavar el equipo.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC270
Infusión subcutánea
continua
Para su utilización necesitamos un dispositivo
(infusor) que va liberando la medicación de
manera constante en un periodo determinado.
Los mas utilizados en domicilio son los
desechables.
Consiste en un cilindro de plástico que en su
interior hay un reservorio.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC271
Procedimiento
Cargar la medicación en la jeringa, completando
hasta el volumen total del infusor con suero
fisiológico.
Conectar la jeringa al infusor y presionar.
Purgar la palomilla con suero fisiológico.
Desinfectar el punto de inserción.
Fijar la palomilla con apósito transparente.
Conectar la alargadera de la palomilla al infusor.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC272
Cuidados
Los cuidados van dirigidos principalmente a
observar la presencia de complicaciones locales.
En ausencia de problemas locales se recomienda
cambiar el punto de inserción cada 5-7 días.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC273
Fármacos de uso mas frecuente
por vía subcutánea.
Analgésicos opioides: morfina, tramadol.
Antieméticos: metoclopramida, haloperidol.
Anticolinérgicos: bromuro de hioscina.
Benzodiazepinas: midazolam.
Aines: Ketorolaco, diclofenaco
Corticoides: dexametasona (es preferible utilizarla sola).
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC274
Fármacos contraindicados
por vía subcutanea.
Diazepam.
Clorpromacina.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC275
Anexos vía sc:
Analgésicos: Cloruro mórfico.
Ketorolaco.
Neurolépticos: Haloperidol.
Levopromazina.
Antieméticos: Metoclopramida.
Benzodiacepinas: Midazolam.
Anticolinergicos: Bromuro de Butilescopolamina.
Glucocorticoides: Dexametasona.
Otros: Ketamina; Tramadol; Octreotido; Ondasetrón; Suero fisiológico.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC276
Analgésicos 3º escalón:
Cloruro Mórfico1/2
Presentaciones: ampollas
– 1% (1cc=10 mg), amp 1cc
– 2% (1cc=20 mg), amp 1-2 cc
Administración:
– Infusión continua subcutánea en 24h.
– Inyecciones intermitentes subcutáneas, cada 4
horas.
Mantenerla protegida de la luz
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC277
Analgésicos: Dosificación
Cloruro Mórfico2/5
A) Paciente sin tratamiento previo con morfina:
– Tratamiento previo en 2 escalón (codeina, tramadol) a dosis plenas:
» 30 mg/ 24 h. en infusión continua.
– Sin tratamiento previo con opioides:
» 10-15 mg/ 24 h. en infusión continua.
B) Paciente en tratamiento previo con morfina oral:
– Equivalencia morfina: oral:sbc = 2:1
– Dosis de morfina sbc = ½ de la dosis oral de morfina en 24 horas
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC278
Dolor episódico (Breackthugh Pain)
Cloruro Mórfico3/5
TIPOS
– Incidental aparece con la movilización.
– Irruptivo sin desencadenante.
– Aparición al final de la dosis de analgésico.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC279
Dolor episódico (Breackthugh Pain)
Cloruro Mórfico4/5
Rescates, oral:
– Morfina liberación rápida, vía oral:
» 1/6 dosis total, 24 horas.
» A intervalos de 1 hora, si precisa más de 3 dosis: titular
para ajustar dosis de base.
– Fentanilo Oral Transmucoso (FOT):
» 200 g y repetir si no cede a los 15 min.: para titular la
dosis mínima de rescate.
» FOT en piruletas de 200, 400, 800 y 1200 g
FOT:(Actiq )
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC280
Dosis rescate, morfina sbc.
Cloruro Mórfico5/5
Cloruro mórfico vía Subcutánea:
– 1/10 de la dosis total de morfina subcutánea
tomada en 24 horas.
– Repetir si no cede cada 15-30 minutos, luego cada
4 horas.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC281
Paso de Fentanilo a Morfina sbc.
Conversión de dosis de Fentanilo a:
Morfina Oral
Conversión a Cl. Morfina sbc.
Equivalencia
morfina & fentanilo
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC282
Equivalencia morfina oral &
fentanilo transdérmico
Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en
g/h: 10:3-5
– Regla de conversión del 30-50%. Sanz Ortiz propone directamente
la regla del 50%.
» Dosis total de morfina oral diaria x 0,5= g/h de fentanilo.
» Ej: 100 mg/día morfina = 50 g/h de fentanilo.
Fentanilo TD
(g/h)
Morfina
Oral mg/24h
Morfina sbc
mg/24h
25 60 30
50 120 60
75 180 90
100 240 120
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC283
Analgésicos 1º escalón:
Ketorolaco
Ampollas 10-30 mg
Único AINE con tolerancia por vía subcutánea
Indicaciones:
– Dolores somáticos (metástasis óseas)
– Antitérmico.
Dosis: 60-90 mg/24 h, llegando hasta120 mg/24 h
Buena tolerancia local
(Toradol, Tonum, Droal)
Fármaco de uso hospitalario, no dispensable con receta SS.
Conseguir a través Comisiones de Farmacia área
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC284
Neurolépticos:
Haloperidol
Ampollas: 5 mg (1cc)
Mecanismo de acción:
– Antagonista receptores dopaminérgicos
Indicaciones y dosis:
– Vómitos (causa central)*
» 3 - 5 mg/24 h.
– Estados confusionales**
» 5-30 mg/24 h.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC285
Neurolépticos:
Levomepromazina
Ampollas 25 mg (1cc)
Acción: analgésica, ansiolítica, antiemética
Indicaciones:
– Estados confusionales con agitación
Dosis: 50-75 mg, máxima: 300 mg
¡ Control punto de punción !
Puede provocar problemas locales
(Sinogan)
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC286
Antieméticos:
Metoclopramida
Amp : 10 mg (2cc)
Acciones: aumenta movilidad gastro-intestinal,
receptores zona gatillo
Indicaciones:
– Nauseas, vómitos (éstasis gástrico)
Dosis: 30-60 mg/día -120 mg/día
Si intermitente cada 4-6 horas
Buena tolerancia
(Primperan)
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC287
Benzodiacepinas:
Midazolam1/2
Presentación: amp. 15 mg (3cc), 5mg (5cc)
Hidrosoluble, buena tolerancia local
Indicaciones:
– Estados confusionales con ansiedad, una combinación útil es con
haloperidol.
– Sedación
– Anticonvulsivante.
– Agitación en la fase agónica.
(Dormicum)
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC288
Benzodiacepinas:
Midazolam2/2
Variabilidad interpaciente
Dosis: inicio: 2-10 mg,
– Mantenimiento 30-60 mg/ 24 horas.
– Dosis máxima:200-300 mg
Si se administra en bolos, cada 4 horas
– En urgencias bolo inicial de 5 – 10 mg.
(Dormicum)
Fármaco de uso hospitalario, no dispensable con receta SS.
Conseguir a través Comisiones de Farmacia área
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC289
Anticolinérgicos:Bromuro de Butilescopolamina
Ampollas: 20 mg (1 cc)
Indicaciones:
– Secreciones (estertores premortem)
– Dolor cólico oclusión intestinal
– Acción antiemética
Dosis: inicio, 60 mg/24 h.
– Puede utilizarse dosis de 180 mg/24 h.
(Buscapina)
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC290
Anticolinérgicos:Escopolamina
Ampollas de 0,5 mg
Uso exclusivo hospitalario
Acción sedante
Dosis: 0,8-3mg/ 24 horas
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC291
Glucocorticoides:
Dexametasona
Amp: 4 mg, 8 mg, 40 mg
Uso con precaución
Problemas de precipitación al asociar con otros
fármacos en el infusor.
Mala tolerancia local, no administrar en bolo.
Dosis: 2-4-12-20 mg/12-24 horas.
(Decadra, Fortecortin)
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC292
Otros Fármacos
Ketamina (Dolores neuropáticos)
Tramadol (Analgésico 2º escalón)
Octreotido (Oclusión intestinal)
Ondasetrón (Vómitos refractarios)
Suero fisiológico (Hidratación)
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC293
Dolores neuropáticos:
Ketamina
Ampollas 50 mg/ml, 10 ml
Anestésico
Indicaciones: Dolores neuropáticos
Dosis: 60-360 mg/día
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC294
Analgésicos 2º escalón:
Tramadol Ampollas 100 mg en 2 cc
Indicaciones:
– Dolor
Dosis: 100 – 300 mg/24 h,
– Equivalencia oral/s.c.= 120/100
Equianalgesia opioides 2º-3º escalón:
– Morfina 10 mg sc = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg sc
= tramadol 120 mg oral
(Adalonta, Tralgiol, Tramadol EFG)
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC295
Oclusión intestinal:
Octeotrido
Ampollas 100 y 50 microgramos
Oclusión intestinal no quirúrgica que
no responde al tratamiento habitual.
Dosis: 300-600 microgramos/24 h.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC296
Antiserotoninergico:
Ondasetron
Ampollas 4 mg y 8 mg
Antiserotoninérgico
Indicaciones: vómitos refractarios
Dosis: 12-24 mg/24h
Hipodermoclisis:
Hidratación vía
subcutánea.
Grupo de trabajo Cuidados
Paliativos
semFyC
Noviembre 2008
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC298
Hipodermoclisis:
Hidratación vía sc.
Técnica utilizada Geriatría y en
Cuidados Paliativos.
Eficacia demostrada frente a vía IV en
casos de deshidratación leve-moderada.
Indicación: mantenimiento de la
hidratación en casos de imposibilidad de
ingesta adecuada de fluidos
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC299
Hipodermoclisis1/3:
Hidratación vía sc.
Mediante infusión continua, perfundiéndose entre 500 y 1.500 cc de suero fisiológico en 24 h. La velocidad de perfusión varía según diversos autores, desde 20 a 120 ml/h, siempre que sea bien tolerada por el paciente.
Con un uso intermitente, 8-12 h al día, dejando la palomita hasta la siguiente perfusión (por ejemplo en horario nocturno, administrándose 1.000 cc de suero durante la noche).
Mediante bolos de 500 ml dos veces al día. Cada uno puede ser introducido en una hora. Producen un gran edema que se reabsorbe gradualmente.
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC300
Hipodermoclisis2/3:
Indicaciones
Deterioro cognitivo
Vómitos, nauseas
Infecciones
Oclusión intestinal
ACV, ancianos
Toxicidad opioides por deshidratación
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC301
Hipodermoclisis3/3:
Técnica
Palomilla 23 - 25 G
Sistema de gotero.
Suero fisiológico 1000 cc.
Punto de punción: abdomen, anteromedial
Cambio sitio punción a las 48 horas.
Cantidad fluidos: 1000-1500 en 12-24 horas, por
punto de punción.
No es preciso añadir hialuronidasa
Precisa de gravedad
Volver Deshidratación
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC302
Bibliografía recomendada
Alonso A. Limón E. Pascual L. Arce MC. Guía de Atención al paciente al final de la vida.
2008. semFyC. Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la semFyC
Cuidados Paliativos Domiciliarios Atención integral al paciente y su familia. Guía de
diseño y mejora continua de los procesos asistenciales. Consejería de Salud, Junta de
Andalucía 2004.
Pascual L. Pastor V. et al. Atención Domiciliaria al Paciente con Cáncer Lós Últimos Días
de Vida. Grupo de Atención Domiciiaria de la Sociedad Valenciana de Medicina de
Familia y Comunitaria.Edita: Fundación SVMFiC. Asta Médica Madrid 2000.
Arranz Carrillo P Astudillo W. Ayala Elia M. Et. A. Atención al paciente terminal y su
familia. Formación Médica Continuada en Atención Primaria 2005; 12 (Extr1): 14-77.
Lamelo Alfonsin F. Control de síntomas en cuidados paliativos. Guías Clínicas 2004;
4(27). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/index.asp
Símbolos
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GdTCuidadosPaliativos, semFyC303
Astenia
Anorexia
Fiebre
Prurito
Sudoración
Deshidratación
Edema
Caquexia
Espasmos
Calambres
LinfedemaDolor
Úlcera Presión
Úlcera tumoral
Fístula
Boca
Náuseas
Disfagia
Gastrolesividad
Obstruc. intestinal
Hemorr. digestiva
Estreñimiento
Ascitis
Tenesmo rectal
Diarrea
Vomitos
Disnea
Tos
Hemoptisis
Hipo
Estertores
Ansiedad
Insomnio
Depresión
Delirium
Convusiones
Agitación
Psicoestimulantes
Vena Cava Super. Sd.
Compresión Medular
Hipert. endocraneal
Hipercapnia
Glosario Síntomas:
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