Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL31100007 CIRURGIA MULTIPLA
31000002 CIRURGIA MULTIPLA 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
31100015 CIRURGIA UROLOGICA POR ENDOSCOPIA
31027059 RETIRADA DE CATETER DUPLO "J" 1 S 98,12 57,99 68,25 0,00 224,36
31027032 CIRURGIA PARA HEMORRAGIA VESICAL (FORMOLIZACAO DA BEXIGA) 3 S 737,52 405,60 97,50 48,10 1.288,72
31024033 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE POLIPOS VESICAIS 3 S 473,62 278,85 144,30 30,90 927,67
31023037 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE TUMOR VESICAL 3 S 635,74 481,65 195,00 41,50 1.353,89
31005055 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA 3 S 1.308,16 1.023,75 195,00 53,50 2.580,41
31011055 RETIRADA DE CALCULO DE PELVE RENAL COM CATETER 3 S 610,12 507,00 144,30 39,80 1.301,22
31012027 COLOCACAO DE CATETER DUPLO "J" 1 S 668,78 390,00 195,00 0,00 1.253,78
31010024 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA EXTREMIDADE DISTAL DO URETER 3 S 696,22 405,60 144,30 45,50 1.291,62
31101054 CIRURGIA DO RIM E BACINETE - V
31007015 NEFRECTOMIA TOTAL 4 S 1.012,76 507,00 195,00 77,00 1.791,76
31011012 NEFROSTOMIA SEM OU COM DRENAGEM 4 S 987,00 334,10 144,30 74,70 1.540,10
31010016 NEFRORRAFIA 4 S 888,44 481,65 195,00 67,30 1.632,39
31012019 NEFROURETERECTOMIA TOTAL 4 S 1.072,96 345,00 292,50 81,70 1.792,16
31008011 NEFROLITOTOMIA 4 S 1.013,74 507,00 292,50 76,80 1.890,04
31006019 NEFRECTOMIA PARCIAL 4 S 1.012,76 507,00 195,00 77,00 1.791,76
31009018 NEFROPIELOSTOMIA 4 S 891,52 481,65 292,50 67,60 1.733,27
31013015 PIELOLITOTOMIA 4 S 999,74 507,00 292,50 75,90 1.875,14
31005012 LOMBOTOMIA 4 S 987,00 334,10 144,30 74,70 1.540,10
31015018 PIELOSTOMIA 4 S 888,30 481,65 144,30 67,20 1.581,45
31016014 PIELOTOMIA 4 S 1.013,74 507,00 292,50 76,80 1.890,04
31017010 SINFISIOTOMIA DO RIM EM FERRADURA (NEFROPLASTIA) 4 S 1.000,16 332,40 144,30 75,90 1.552,76
31018017 CAPSULECTOMIA RENAL 4 S 983,92 333,10 144,30 74,40 1.535,72
31020011 DRENAGEM DE ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL 4 S 995,12 336,70 97,50 75,20 1.504,52
31021018 FISTULECTOMIA 4 S 994,70 336,90 144,30 75,30 1.551,20
31022014 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA 4 S 1.366,68 556,10 292,50 105,00 2.320,28
31023010 NEFROSTOMIA PERCUTANEA 4 S 701,12 265,30 68,25 52,50 1.087,17
31014011 PIELOPLASTIA 4 S 996,24 335,60 144,30 75,50 1.551,64
31001017 NEFROPEXIA 4 S 983,92 333,10 144,30 74,40 1.535,72
31102050 CIRURGIA DO URETER - V
31002021 TRATAMENTO CIRURGICO DA URETEROCELE 5 S 917,14 329,40 97,50 61,30 1.405,34
31003028 URETERECTOMIA 5 S 913,22 405,60 97,50 61,00 1.477,32
31005020 URETEROENTEROPLASTIA 5 S 1.329,02 760,50 195,00 90,10 2.374,62
31013023 RETIRADA PERCUTANEA DO CALCULO URETERAL COM CATETER 5 S 917,98 405,60 144,30 61,40 1.529,28
31004024 URETEROCISTONEOSTOMIA 5 S 991,76 312,50 144,30 66,80 1.515,36
31001025 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULAS URETERAIS 5 S 955,78 354,90 144,30 63,90 1.518,88
31006027 URETEROLITOTOMIA 5 S 1.013,74 507,00 292,50 76,80 1.890,04
31009026 URETEROSTOMIA CUTANEA 5 S 923,72 405,60 195,00 62,00 1.586,32
31008020 URETEROPLASTIA 5 S 923,72 405,60 144,30 62,00 1.535,62
31007023 URETEROENTEROSTOMIA 5 S 1.273,58 877,50 195,00 86,90 2.432,98
31103022 CIRURGIA DA BEXIGA - II
31017037 TRATAMENTO CIRURGICO DA INCONTINENCIA URINARIA VIA ABDOMINAL (VESICO URETRAL) 5 S 555,80 481,65 195,00 34,20 1.266,65
31022030 LITOTRIPSIA 1 S 555,34 419,14 97,50 34,19 1.106,17
31026036 TRATAMENTO CIRURGICO DA BEXIGA NEUROGENICA 5 S 618,24 507,00 144,30 38,00 1.307,54
31103030 CIRURGIA DA BEXIGA - III
31014038 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 3 S 779,80 354,90 144,30 60,50 1.339,50
31008038 CISTOSTOMIA 3 S 611,10 202,80 97,50 47,40 958,80
31012035 TRATAMENTO CIRURGICO DO REFLUXO VESICO URETRAL 3 S 715,40 354,90 144,30 55,50 1.270,10
31019030 RESSECCAO DO COLO VESICAL A CEU ABERTO 3 S 747,46 263,30 144,30 57,90 1.212,96
31015034 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO DA BEXIGA 3 S 742,98 354,90 97,50 57,60 1.252,98
31009034 CISTORRAFIA 3 S 747,46 263,30 97,50 57,90 1.166,16
31020038 RESSECCAO DO TUMOR VESICAL A CEU ABERTO 3 S 868,14 354,90 144,30 67,30 1.434,64
31006035 CISTOLITOTOMIA 3 S 747,46 263,30 97,50 57,90 1.166,16
31103049 CIRURGIA DA BEXIGA - IV
31021034 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO RETAL 5 S 1.088,64 848,25 195,00 84,80 2.216,69
31011039 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO UTERINA 5 S 1.044,12 430,60 195,00 81,40 1.751,12
31002030 CISTECTOMIA PARCIAL 5 S 1.039,22 354,90 144,30 81,00 1.619,42
31016030 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO ENTERICA 5 S 1.088,64 848,25 195,00 84,80 2.216,69
31103057 CIRURGIA DA BEXIGA - V
31028039 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO CUTANEA 6 S 1.990,80 423,80 97,50 322,90 2.835,00
31010032 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO VAGINAL 6 S 1.863,68 535,30 195,00 302,20 2.896,18
31004032 CISTECTOMIA TOTAL E DERIVACAO EM UM SO TEMPO 6 S 1.990,66 760,50 292,50 322,90 3.366,56
31005039 CISTOENTEROPLASTIA 6 S 1.990,66 760,50 292,50 322,90 3.366,56
31003036 CISTECTOMIA TOTAL 6 S 1.990,66 760,50 195,00 322,90 3.269,06
31007031 CISTOPLASTIA (EXTROFIA VESICAL) 6 S 1.939,98 468,40 292,50 314,60 3.015,48
31104029 CIRURGIA DA URETRA - II
31018041 MEATOTOMIA 1 S 347,62 202,80 68,25 17,90 636,57
31008046 RESSECCAO DE PROLAPSO DA MUCOSA DA URETRA 1 S 306,18 136,80 68,25 22,00 533,23
31012043 URETROSTOMIA EXTERNA 1 S 331,10 213,90 68,25 23,80 637,05
31006043 INCISAO E DRENAGEM DE FLEIMAO URINOSO 1 S 260,40 172,80 68,25 18,70 520,15
31002048 EXTIRPACAO DE GLANDULA DE COWPER 1 S 398,16 176,10 68,25 28,60 671,11
31004040 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA GLANDULA DE COWPER 1 S 398,16 176,10 68,25 28,60 671,11
31014046 URETROPLASTIA (RESSECCAO DE CORDA) 1 S 306,18 354,90 68,25 22,00 751,33
31005047 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERIURETRAL 1 S 306,18 354,90 68,25 22,00 751,33
31007040 RESSECCAO DA CARUNCULA URETRAL 1 S 306,18 354,90 68,25 22,00 751,33
31011047 URETROTOMIA INTERNA 1 S 444,36 202,80 68,25 23,90 739,31
31104037 CIRURGIA DA URETRA - III
31015042 URETEROPLASTIA AUTOGENA 1 S 518,28 405,60 195,00 15,00 1.133,88
31021042 INJECAO DE GORDURA OU TEFLON PERIURETRAL 1 S 492,52 405,60 97,50 14,30 1.009,92
31017045 URETRORRAFIA 1 S 518,14 405,60 97,50 15,00 1.036,24
31016049 URETEROPLASTIA HETEROGENEA 1 S 542,22 555,75 195,00 15,70 1.308,67
31005101 HIPOSPADIA (1 TEMPO) 1 S 518,14 405,60 195,00 15,00 1.133,74
31008100 EPISPADIA 1 S 658,28 555,75 195,00 19,10 1.428,13
31010040 URETROSTOMIA PERINEAL OU CUTANEA 1 S 518,14 405,60 68,25 15,00 1.006,99
31006108 HIPOSPADIA (2 TEMPOS) 1 S 518,42 405,60 195,00 15,00 1.134,02
31009042 RESSECCAO E FECHAMENTO DE FISTULA URETRAL 1 S 518,14 405,60 144,30 15,00 1.083,04
Procedimentos Hospitalares e OPME - REDE CONTRATADA TABELA IAMSPE 2020
Versão v.112020
Versão 112020 Pág 1 / 36
Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL31105025 CIRURGIA DA PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS - II
31002056 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PROSTATICO 2 S 396,62 278,85 97,50 7,90 780,87
31105041 CIRURGIA DA PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS - IV
31004059 PROSTATOVESICULECTOMIA 6 S 1.273,44 1.023,75 429,00 52,10 2.778,29
31003052 PROSTATECTOMIA SUPRA PUBICA 6 S 1.308,16 1.023,75 195,00 53,50 2.580,41
31106021 CIRURGIA DA BOLSA ESCROTAL - II
31004067 PLASTICA DA BOLSA ESCROTAL 1 S 353,22 456,30 144,30 3,40 957,22
31003060 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOLSA ESCROTAL 1 S 151,20 115,40 57,75 1,50 325,85
31005063 RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 1 S 305,20 228,80 97,50 3,00 634,50
31002072 TRATAMENTO CIRURGICO DA HIDROCELE 1 S 305,20 228,80 97,50 3,00 634,50
31002064 EXPLORACAO CIRURGICA DA BOLSA ESCROTAL 1 S 305,20 228,80 97,50 3,00 634,50
31107036 CIRURGIA DO TESTICULO - III
31005071 ORQUIECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 303,94 230,80 97,50 7,50 639,74
31007074 ORQUIDOPEXIA BILATERAL 1 S 387,38 354,90 195,00 7,00 944,28
31004075 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 1 S 282,74 154,00 97,50 29,18 563,42
31006078 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 1 S 390,60 278,85 144,30 6,90 820,65
31011071 ORQUIECTOMIA BILATERAL 1 S 329,84 354,90 97,50 5,80 788,04
31010075 TRATAMENTO CIRURGICO DA TORCAO DO TESTICULO OU DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 329,00 354,90 144,30 8,10 836,30
31009077 REPARACAO E OPERACAO PLASTICA DO TESTICULO 1 S 325,36 354,90 144,30 8,00 832,56
31109039 CIRURGIA DO CORDAO ESPERMATICO - III
31005098 VASECTOMIA PARCIAL OU COMPLETA 1 S 270,76 115,60 68,25 4,60 459,21
31001084 EPIDIDIMO DEFERENTE NEOSTOMIA 1 S 306,88 253,50 144,30 7,20 711,88
31001092 ESPERMATOCELECTOMIA 1 S 195,30 169,40 68,25 4,60 437,55
31005080 EXERESE DE CISTO DO EPIDIDIMO 1 S 219,24 253,50 68,25 5,20 546,19
31002080 EPIDIDIMECTOMIA 1 S 300,58 253,50 97,50 7,10 658,68
31004083 EPIDIDIMECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 252,70 354,90 144,30 6,00 757,90
31003079 TRATAMENTO CIRURGICO DA VARICOCELE 1 S 321,02 152,10 97,50 5,60 576,22
31003095 EXERESE DE TUMOR DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 246,40 152,10 68,25 5,80 472,55
31002099 EXERESE DE CISTO DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 219,24 253,50 68,25 5,20 546,19
31110010 CIRURGIA DO PENIS - I
31004105 POSTECTOMIA (CIRCUNCISAO) 1 S 161,28 150,70 97,50 0,80 410,28
31110045 CIRURGIA DO PENIS - IV
31011101 TRATAMENTO CIRURGICO DO PRIAPRISMO 3 S 630,42 415,40 144,30 26,70 1.216,82
31001106 AMPUTACAO DO PENIS 3 S 727,30 354,90 144,30 30,90 1.257,40
38001047 PLASTICA TOTAL DO PENIS 3 S 727,30 354,90 144,30 30,90 1.257,40
31110053 CIRURGIA DO PENIS V
38048108 CIRURGIA REPARADORA/RECONSTRUTORA PARA IMPLANTE PENIANO 3 S 676,60 354,90 195,00 30,90 1.257,40
32101082 CIRURGIA CARDIOPATIA CONGENITA SEM USO DE EXTRACORPOREA
32064047 LIGADURA(S) DE FISTULA(S) SISTEMICO PULMONARES 5 S 2.909,90 1.520,81 195,00 379,33 5.005,04
32003048 ANASTOMOSE SISTEMICO - PULMONAR 5 S 3.509,69 2.895,09 429,00 457,52 7.291,30
32063040 CORRECAO DA COARCTACAO DA AORTA 5 S 3.556,85 2.115,33 292,50 463,66 6.428,34
32065043 ABERTURA DE COMUNICACAO INTER ATRIAL 5 S 3.556,85 2.114,97 429,00 463,32 6.564,14
32062044 CORRECAO DE ANOMALIAS DO ARCO AORTICO 5 S 5.066,81 4.212,42 429,00 660,49 10.368,72
32061048 BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR 5 S 3.556,85 2.115,33 429,00 463,66 6.564,84
32066040 UNIFOCALIZACAO DOS RAMOS DA ARTERIA PULMONAR 5 S 4.761,36 4.753,31 429,00 620,67 10.564,34
32101090 CIRURGIA CARDIOPATIA CONGENITA COM USO DE EXTRACORPOREA
32047010 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERATRIAL 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39
32045018 CORRECAO DA BANDA ANOMALA DO VENTRICULO DIREITO 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39
32048017 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39
32046014 CORRECAO DE ESTENOSE SUPRAOAORTICA 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39
32043015 ABERTURA DA ESTENOSE AORTICA VALVAR 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39
32049013 RESSECCAO DE MEMBRANA SUBAORTICA 5 S 4.449,61 3.184,62 429,00 476,72 8.539,95
32044011 ABERTURA DA ESTENOSE PULMONAR VALVAR 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39
32101147 CIRURGIA DE REVASCULARIZACAO CIRURGICA MIOCARDICA
32031025 INFARTECTOMIA OU ANEURISMECTOMIA 5 S 4.350,06 4.337,61 429,00 465,97 9.582,64
32038011 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE EXTRACORPOREA 3 S 6.763,14 4.180,00 429,00 407,60 11.779,74
32040016REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE EXTRACORPOREA COM DOIS OU MAIS ENXERTOS
3 S 6.917,90 4.400,00 429,00 416,92 12.163,82
32011016 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE EXTRACORPOREA. 5 S 4.380,46 4.180,00 429,00 469,25 9.458,71
32039018REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE EXTRACORPOREA COM DOIS OU MAIS ENXERTOS
5 S 4.510,13 4.400,00 429,00 483,14 9.822,27
32101155 CIRURGIA VALVAR
32041012 PLASTICA VALVAR E/OU TROCA VALVAR MULTIPLA 5 S 4.718,28 4.753,31 429,00 505,59 10.406,18
32020015 IMPLANTE DE PROTESE VALVAR 5 S 4.129,99 3.701,91 429,00 442,55 8.703,45
32042019 TROCA VALVAR COM REVASCULARIZACAO MIOCARDICA 5 S 4.890,21 5.280,00 429,00 677,35 11.276,56
32101163CIRURGIA DE CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA SEM USO CIRCULACAO EXTRACORPOREA
32051042 CORRECAO DE CISTO PERICARDICO 5 S 2.903,51 1.198,56 292,50 390,83 4.785,40
32021046 CORRECAO DA PERSISTENCIA CANAL ARTERIAL 5 S 2.359,52 2.115,33 292,50 317,60 5.084,95
32101171CIRURGIA DE CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA COM USO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA
32050011 AMPLIACAO DE VIA DE SAIDA DO VD E/OU RAMOS PULMONARES 8 S 7.885,06 4.212,42 429,00 719,41 13.245,89
32051018 ANASTOMOSE CAVO PULMONAR BIDIRECIONAL 8 S 3.606,00 2.115,33 429,00 329,00 6.479,33
32052014 ANASTOMOSE CAVO PULMONAR TOTAL 8 S 5.942,97 4.212,42 429,00 542,21 11.126,60
32053010 CORRECAO DE ATRIO UNICO 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32054017 CORRECAO DO CANAL ATRIO VENTRICULAR PARCIAL/INTERMEDIARIO 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32055013 CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR E INSUFICIENCIA AORTICA 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32056010 CORRECAO DE COR TRIATRIATUM 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32058012 CORRECAO DA DRENAGEM ANOMALA DO RETORNO SISTEMICO 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32059019 CORRECAO DE FISTULA AORTO-CAVITARIAS OU VE/ATRIO DIREITO 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32060017 CORRECAO INSUFICIENCIA MITRAL CONGENITA 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32057016 CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA PARCIAL DAS VEIAS PULMONARES 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32061013 UNIFOCALIZACAO DOS RAMOS DA ARTERIA PULMONAR 8 S 7.633,27 4.753,31 429,00 697,71 13.513,29
32101180 CIRURGIA DE CORRECOES DE CARDIOPATIA CONGENITA
32066015 CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR 10 S 7.182,71 4.753,31 429,00 797,13 13.162,15
32070012 RESSECCAO DE TUMOR INTRACARDIACO 10 S 7.182,71 4.753,31 429,00 797,13 13.162,15
32069014 CORRECAO DE TRANSPOSICAO DOS GRANDES VASOS DA BASE 10 S 7.812,02 4.753,31 429,00 866,98 13.861,31
32068018 CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES 10 S 8.136,14 4.753,31 429,00 902,95 14.221,40
32067011 CORRECAO DE LESOES NA TRANSPOSICAO CORRIGIDA DOS VASOS DA BASE 10 S 7.812,02 4.753,31 429,00 866,98 13.861,31
Versão 112020 Pág 2 / 36
Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL32065019 CORRECAO DE HIPERTROFIA SEPTAL ASSIMETRICA 10 S 7.182,71 4.753,31 429,00 797,13 13.162,15
32064012 CORRECAO DA ESTENOSE MITRAL CONGENITA 10 S 8.136,14 4.753,31 429,00 902,95 14.221,40
32063016 CORRECAO DA INSUFICIENCIA TRICUSPIDE 10 S 6.432,13 3.701,91 429,00 713,83 11.276,87
32062010 AMPLIACAO DA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO ESQUERDO 10 S 8.459,89 4.753,31 429,00 938,88 14.581,08
32101198 CIRURGIA DE CARDIOPATIA CONGENITA COM USO DE EXTRACORPOREA IV
32073011 CORRECAO DO CANAL ATRIO-VENTRICULAR TOTAL 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32071019 CORRECAO DE ATRESIA MITRAL 15 S 8.535,75 4.212,42 429,00 708,59 13.885,76
32086016 CORRECAO DE VENTRICULO UNICO 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32079010 CORRECAO DE ESTENOSE AORTICA EM NEONATO 15 S 10.993,95 4.212,42 429,00 912,65 16.548,02
32081014 CORRECAO DE INTERRUPCAO DO ARCO AORTICO 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32082010 CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32083017 CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32084013 CORRECAO DE TRANSPOSICAO DOS GRANDES VASOS DA BASE 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32072015 CORRECAO DE ATRESIA PULMONAR E COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 15 S 10.392,64 4.753,31 429,00 862,73 16.437,68
32076010 CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA TOTAL DE VEIAS PULMONARES 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32078013 CORRECAO DE DUPLA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO ESQUERDO 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32085010 CORRECAO DE TRUNCUS ARTERIOSUS 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32074018 CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR 15 S 9.709,53 3.701,91 429,00 806,01 14.646,45
32075014 CORRECAO DE CORONARIA ANOMALA 15 S 10.392,41 4.753,31 429,00 862,71 16.437,43
32077017 CORRECAO DE DUPLA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO DIREITO 15 S 10.993,95 4.212,42 429,00 912,65 16.548,02
32080018 CORRECAO DE HIPOPLASIA DO VENTRICULO ESQUERDO 15 S 11.345,30 4.753,31 429,00 941,81 17.469,42
32101201 PROCEDIMENTOS PARA SUPORTE CARDIOCIRCULATORIO
32087012 IMPLANTE DE BOMBA CENTRIFUGA 1 S 39,90 171,70 68,25 2,60 282,45
32101210 TRATAMENTO DE DOENCAS DA AORTA COM USO DE CIRCULACAO EXTRA CORPOREA
32090013 RECONSTRUCAO DA RAIZ DA AORTA COM TUBO VALVULADO 5 S 5.046,03 5.280,00 429,00 540,70 11.295,73
32089015 RECONSTRUCAO DA RAIZ DA AORTA 5 S 4.655,94 4.618,16 429,00 498,91 10.202,01
32088019 CORRECAO DA DISSECCAO DA AORTA TORACO-ABDOMINAL 5 S 4.655,94 4.618,16 624,00 498,91 10.397,01
32091010 TROCA DO ARCO AORTICO 5 S 4.638,62 4.618,16 429,00 497,05 10.182,83
32092016 TROCA DE AORTA DESCENDENTE 5 S 3.067,49 1.472,29 429,00 327,63 5.296,41
32027010 TROCA DA AORTA ASCENDENTE 5 S 4.638,62 4.618,16 429,00 497,05 10.182,83
32101228 TRAUMA/URGENCIA CARDIACA
32016018 PERICARDIECTOMIA 5 S 1.266,59 803,66 195,00 169,74 2.434,99
32005016 MARCAPASSO TEMPORARIO 3 S 146,57 296,02 68,25 4,43 515,27
32002017 CARDIORRAFIA 5 S 1.212,81 762,70 195,00 157,76 2.328,27
32004010 CARDIOTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 5 S 1.208,27 618,06 195,00 157,16 2.178,49
32093012 PERICARDIOCENTESE 3 S 56,09 215,54 97,50 3,66 372,79
32101236 PROCEDIMENTOS NAO INVASIVOS I
32024010 VALVULOPLASTIA 3 S 1.202,53 901,87 429,00 270,57 2.803,97
32023014 ANGIOPLASTIA CORONARIANA 1 S 1.089,84 732,12 292,50 245,25 2.359,71
32101244 PROCEDIMENTOS NAO INVASIVOS II
32094019IMPLANTE DE MARCA-PASSO CARDIACO INTRACAVITARIO DE DUPLA CAMARA (GERADOR E ELETRODOS)
1 S 322,79 732,14 57,75 51,74 1.164,42
32095015 REPOSICIONAMENTO DE MARCA-PASSO 1 S 159,19 538,84 144,30 91,57 933,90
32096011 RETIRADA DE MARCA-PASSO 1 S 307,92 262,20 57,75 0,00 627,87
32033010 TROCA DE GERADOR E/OU /ELETRODOS DO CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR 1 S 279,93 541,60 144,30 0,00 965,83
32030010 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DIAGNOSTICO 1 S 1.706,05 1.202,36 144,30 5,90 3.058,61
32031017 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO 1 S 2.985,59 2.108,30 195,00 7,92 5.296,81
32015011IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO INTRACAVITARIO DE UNICA CAMERA (GERADOR E ELETRODOS)
1 S 327,58 669,54 57,75 52,52 1.107,39
32032013 IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR 1 S 978,30 947,98 57,75 35,95 2.019,98
32037015 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO MULTISITIO (GERADOR E ELETRODOS) 1 S 1.046,27 924,22 57,75 38,42 2.066,66
32014015 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO EPICARDICO DEFINITIVO 1 S 193,41 674,92 57,75 48,12 974,20
32013019 TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO 1 S 87,18 661,59 57,75 50,06 856,58
32001053 IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR COM DESFIBRILADOR MULTI-SITIO 3 S 1.351,11 868,11 57,75 0,00 2.276,97
32103018 CIRURGIA DO SISTEMA LINFATICO - I
32004036 INCISAO E DRENAGEM DE GANGLIO LINFATICO 2 S 73,78 132,50 57,75 0,00 264,03
32103034 CIRURGIA DO SISTEMA LINFATICO - III
38002116 TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE AO NIVEL DO PE 3 S 586,88 526,50 195,00 50,20 1.358,58
32015038 LINFADENECTOMIA RETROPERITONIAL 3 S 532,00 1.170,00 429,00 45,50 2.176,50
32005032 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL 3 S 861,70 760,50 292,50 73,70 1.988,40
38001063 LINFEDEMA (ELEFANTIASE DOS MEMBROS INFERIORES) 3 S 675,36 526,50 195,00 57,70 1.454,56
38002043 TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE DO PENIS 3 S 643,72 468,00 195,00 55,00 1.361,72
31014054 LINFADENECTOMIA PELVICA 3 S 773,92 848,25 195,00 66,10 1.883,27
32012039 DISSECCAO RADICAL DO PESCOCO 3 S 935,48 702,00 195,00 80,00 1.912,48
32006039 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR BILATERAL 3 S 1.034,04 1.521,00 292,50 88,44 2.935,98
32007035 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL UNILATERAL 3 S 585,76 526,50 195,00 50,10 1.357,36
32008031 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL BILATERAL 3 S 702,91 1.053,00 195,00 60,12 2.011,03
32009038 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL 3 S 534,80 468,00 144,30 45,70 1.192,80
32011032 LINFADENECTOMIA RADICAL VULVAR 3 S 586,74 526,50 195,00 50,20 1.358,44
38003040 TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE DA BOLSA ESCROTAL 3 S 586,88 526,50 195,00 50,20 1.358,58
32010036 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL 3 S 641,76 936,00 195,00 54,84 1.827,60
32104022 CIRURGIA DAS ARTERIAS E VEIAS - II
32047053 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES UNILATERAL 1 S 854,14 405,60 144,30 1,80 1.405,84
32047061 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES BILATERAL 1 S 1.184,45 819,00 292,50 2,10 2.298,05
32104030 CIRURGIA DAS ARTERIAS E VEIAS - III
32023049 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DO DESFILADEIRO, DESCOMPRESSAO CERVICO-BR 4 S 705,41 405,60 144,30 24,30 1.279,61
32024045 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DO DESFILADEIRO (DOIS MEMBROS) 4 S 990,70 507,00 195,00 28,00 1.720,70
31019013 LIGADURA OU SECCAO DE VASOS ABERRANTES 4 S 913,68 329,55 144,30 21,40 1.408,93
32011040 ARTERIORRAFIA 4 S 727,34 405,60 144,30 25,10 1.302,34
32030045 TROMBECTOMIA VENOSA 4 S 793,58 928,20 144,30 27,40 1.893,48
32104049 CIRURGIA DAS ARTERIAS E VEIAS - IV
32013043 ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DO PESCOCO 3 S 1.782,34 608,40 195,00 124,90 2.710,64
32038046 LIGADURA DAS VEIAS CARDIO-TUBEROSITARIAS 3 S 1.674,82 608,40 195,00 117,30 2.595,52
32014040 ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DO TRONCO 3 S 1.947,12 819,00 195,00 136,40 3.097,52
32035047 LIGADURA DE VEIAS ESOFAGIANAS 3 S 1.607,90 702,00 195,00 112,60 2.617,50
32034040 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA ARTERIO-VENOSA CONGENITA OU ADQUIRIDA 3 S 1.832,18 702,00 624,00 128,40 3.286,58
32033044 LIGADURA DE RAMOS DA AORTA ABDOMINAL 3 S 1.200,78 468,00 195,00 84,10 1.947,88
32020040 BYPASS OU ENDARTERECTOMIA RENAL 3 S 1.585,64 702,00 292,50 111,10 2.691,24
32032048 INTERRUPCAO DA VEIA CAVA OU FILTRO DA VEIA CAVA 3 S 1.567,30 702,00 195,00 109,80 2.574,10
32031041 LIGADURA DAS ARTERIAS ILIACAS 3 S 1.181,32 468,00 195,00 82,70 1.927,02
32029047 EXCISAO DE TUMOR CAROTIDEO 3 S 1.486,10 608,40 195,00 104,10 2.393,60
32006047 TRATAMENTO CIRURGICO DE ANEURISMA PERIFERICO ARTERIAL OU VENOSO 3 S 1.743,14 585,00 292,50 122,10 2.742,74
Versão 112020 Pág 3 / 36
Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL32019041 BYPASS OU ENDARTERECTOMIA FEMORO POPLITEIA 3 S 1.706,18 608,40 292,50 119,50 2.726,58
32018045BYPASS OU ENDARTERECTOMIA DE RAMOS SUPRA AORTICOS POR ACESSO CERVICAL OU TORACICO
3 S 1.585,50 702,00 292,50 111,10 2.691,10
32050046 ENXERTOS ARTERIAIS 3 S 1.766,24 482,00 195,00 123,70 2.566,94
32010044 BIOPSIA DE ARTERIA TEMPORAL 3 S 1.167,18 468,00 144,30 81,70 1.861,18
32048041 ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA 3 S 1.729,70 585,00 292,50 121,10 2.728,30
32004044 TRATAMENTO CIRURGICO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL 3 S 1.826,86 1.657,50 429,00 128,00 4.041,36
32017049 BYPASS OU ENDARTERECTOMIA AORTO ILIACA 3 S 1.745,52 585,00 292,50 122,30 2.745,32
32049048 LIGADURA DE CAROTIDA INTERNA E EXTERNA 3 S 1.299,76 468,00 195,00 91,00 2.053,76
32039042 PLASTIA DAS ARTERIAS 3 S 1.666,83 468,00 195,00 0,00 2.329,83
32002041 ANASTOMOSE PORTO CAVA 3 S 1.600,62 702,00 429,00 112,10 2.843,72
32012047 ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DE EXTREMIDADES 3 S 1.537,76 492,40 195,00 107,70 2.332,86
32055048 BY PASS OU ENDARTERECTOMIA DE ARTERIAS VISCERAIS 3 S 1.123,64 480,30 292,50 78,70 1.975,14
32008040 TROMBOEMBOLECTOMIA DE EXTREMIDADES 3 S 1.415,41 585,00 195,00 285,29 2.480,70
32016042 BYPASS OU ENDARTERECTOMIA DA CAROTIDA OU VERTEBRAL 3 S 1.585,78 702,00 292,50 111,10 2.691,38
32022042 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DE TAKAIASSU 3 S 2.141,72 702,00 292,50 149,90 3.286,12
32001045 ANASTOMOSE ESPLENO RENAL OU OUTRA DERIVACAO CENTRAL 3 S 1.766,80 526,50 195,00 123,80 2.612,10
31003010 TRATAMENTO CIRURGICO DA HIPERTENSAO RENOVASCULAR 3 S 1.775,34 526,50 195,00 124,40 2.621,24
32009046 TROMBECTOMIA OU EMBOLECTOMIA ARTERIAL DE EXTREMIDADE 3 S 1.415,41 585,00 195,00 285,29 2.480,70
32105045 ANGIOPLASTIAS ENDOVASCULARES EXTRACARDIACAS
32079044 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL COM IMPLANTE DE PROTESE ENDOVASCULAR TRANSHEPATICA (TIPS) 3 S 1.008,00 659,10 195,00 162,00 2.024,10
32078048 CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL ILIACAS COM IMPL DE STENT BIFURCADO RECOBERTO 3 S 1.582,39 760,50 292,50 0,00 2.635,39
32077041 CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL OU ILIACA COM IMPL STENT RECOBERTO TUBULAR/CONICO 3 S 1.582,38 760,50 292,50 0,00 2.635,38
32068042 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DAS EXTREMID COM IMPLANTE DE STENT NAO RECOBERTO 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79
32076045 CORRECAO ENDOVASCULAR ANEURISMA OU DISSECCAO DA AORTA TORACICA COM IMPLANTE DE STENT RECOBERTO TUBULAR 3 S 1.328,91 760,50 292,50 213,57 2.595,48
32067046 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DAS EXTREMIDADES 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79
32069049 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79
32070047 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO COM IMPL DE STENT NAO RECOBERTO 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79
32071043 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO COM IMPL DE STENT RECOBERTO 1 S 1.025,64 659,10 195,00 0,00 1.879,74
32072040 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS OU RENAIS 1 S 1.025,64 659,10 195,00 0,00 1.879,74
32073046 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS OU RENAIS COM IMPL DE STENT NÃO RECOBERTO 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79
32074042 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DA AORTA, VEIA CAVA OU VASOS ILIACOS COM IMPLANTE DE STENT NÃO RECOBERTO 3 S 1.328,91 760,50 195,00 213,57 2.497,98
32075049 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL AORTA, VEIA CAVA OU VASOS ILIACOS COM IMPLANTE DE STENT RECOBERTO 3 S 1.328,91 760,50 195,00 213,57 2.497,98
32108044 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA
32080042 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA NA TROMBOSE VENOSA PERIFERICA 1 S 637,56 405,60 195,00 0,00 1.238,16
32110049 PROCEDIMENTOS HEMODINAMICOS INFANTIS
32011024 FECHAMENTO PERCUTANEO DO CANAL ARTERIAL PERSISTENTE OU DE FISTULAS AR 1 S 2.081,25 760,50 292,50 0,00 3.134,25
32097018 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO EM SISTEMA CARDIOVASCULAR POR TECNICAS HE 1 S 823,16 152,10 97,50 0,00 1.072,76
32098014 ARTRIOSEPTOSTOMIA COM CATETER BALAO 1 S 1.025,64 608,40 195,00 0,00 1.829,04
32099010 ARTERIOPLASTIA DA AORTA,DA ARTERIA PULMONAR E RAMOS E VASOS VENOSOS COM 1 S 969,64 659,10 195,00 155,80 1.979,54
32010028 ARTERIOPLASTIA DA AORTA, DA ARTERIA PULMONAR E RAMOS E VASOS VENOSOS COM 1 S 969,64 659,10 195,00 155,80 1.979,54
33101019 CIRURGIA DA BOCA E FACE - I
44004044 EXCISAO E SUTURA DE LESAO DA BOCA 2 S 216,30 126,75 57,75 5,20 406,00
44014058 REDUCAO INCRUENTA DA(S) FRATURA(S) ALVEOLO DENTARIA(S) BILATERAL 1 S 170,24 152,10 68,25 1,50 392,09
33010021 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA PAROTIDA 1 S 148,68 152,10 57,75 1,30 359,83
33004021 EXCISAO DE RANULA 1 S 170,24 152,10 57,75 1,50 381,59
33101027 CIRURGIA DA BOCA E FACE - II
38004020 PALATOPLASTIA PARCIAL 2 S 366,80 481,65 195,00 13,60 1.057,05
38002051 EXCISAO PARCIAL DE LABIO POR LESAO COM ROTACAO DE RETALHO 2 S 359,66 861,90 144,30 13,30 1.379,16
44018045 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA CUTANEA DE ORIGEM DENTARIA 2 S 186,90 234,00 57,75 6,90 485,55
38005050 RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVO LABIAL 2 S 328,02 481,65 97,50 12,10 919,27
38010054 TRATAMENTO CIRURGICO DO LABIO LEPORINO 2 S 361,48 481,65 144,30 13,40 1.000,83
38006022 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA E CISTOS ORO-MAXILARES 2 S 329,28 481,65 144,30 12,20 967,43
38006057 RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO 2 S 415,38 481,65 144,30 12,80 1.054,13
38008025 PLASTICA DO CANAL DE STENON 2 S 253,26 310,50 97,50 9,40 670,66
44017049 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA BUCO SINUSAL OU BUCO NASAL 2 S 329,28 481,65 144,30 12,20 967,43
38008050 TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA 2 S 349,58 481,65 144,30 12,90 988,43
33005028 EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA PAROTIDA 2 S 379,54 481,65 144,30 14,00 1.019,49
38009056 TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA 2 S 314,30 481,65 144,30 11,60 951,85
33006016 RESSECCAO DE LESAO MALIGNA DA BOCA 2 S 364,84 481,65 144,30 13,50 1.004,29
33006032 RESSECCAO DE LESAO BENIGNA DA BOCA 2 S 270,42 234,00 97,50 7,18 609,10
38007029 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA ORO-NASAL 2 S 362,74 481,65 144,30 13,40 1.002,09
38001020 PALATOPLASTIA COMPLETA 2 S 408,10 481,65 292,50 15,10 1.197,35
38011050 QUEILOPLASTIA (HIPERTROFIA DO LABIO) 2 S 186,90 234,00 68,25 6,90 496,05
44007043 CIRURGIA DE OSTEOMA, ODONTOMA E OUTROS TUMORES 2 S 415,24 481,65 144,30 12,90 1.054,09
37003054 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NA INTIMIDADE DOS OSSOS DA FACE 2 S 196,42 234,00 68,25 7,30 505,97
44005040 CIRURGIA PARA ENUCLEACAO DE CISTO BUCO MAXILAR 2 S 291,87 234,00 68,25 6,86 600,98
44015054 REDUCAO CRUENTA DA(S) FRATURA(S) ALVEOLO DENTARIA(S) 2 S 139,86 202,80 68,25 5,20 416,11
33007020 EXCISAO DE GLANDULA SALIVAR 2 S 359,66 861,90 144,30 13,30 1.379,16
33003025 EXCISAO DE GLANDULA SUBMAXILAR 2 S 293,72 481,65 97,50 10,90 883,77
38001055 EXCISAO PARCIAL DE LABIO COM ENXERTO LIVRE 2 S 373,94 481,65 144,30 13,80 1.013,69
33101035 CIRURGIA DA BOCA E FACE - III
38002027 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO 3 S 548,10 557,70 292,50 15,40 1.413,70
38010020 PALATO LABIOPLASTIA (BILATERAL 3 ESTAGIOS) 3 S 553,00 674,40 292,50 15,60 1.535,50
38005026 PLASTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL 3 S 393,96 468,00 292,50 11,10 1.165,56
38009021 PALATO LABIOPLASTIA (UNILATERAL 2 ESTAGIOS) 3 S 683,06 557,70 292,50 19,20 1.552,46
38003023 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO 3 S 550,76 557,70 292,50 15,50 1.416,46
38004054 EXCISAO E RECONSTRUCAO TOTAL DE LABIO 3 S 656,74 557,70 144,30 18,50 1.377,24
33009023 FECHAMENTO DE FISTULA SALIVAR COM RETALHO 3 S 359,38 405,60 97,50 10,10 872,58
33001030 GLOSSECTOMIA PARCIAL 3 S 452,09 454,34 144,30 12,66 1.063,39
33013020 PAROTIDECTOMIA 3 S 546,70 557,70 195,00 15,40 1.314,80
33101043 CIRURGIA DA BOCA E FACE - IV
33005010 RESSECCAO DE LESAO MALIGNA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 5 S 914,90 608,40 195,00 90,10 1.808,40
33004030 GLOSSECTOMIA TOTAL 5 S 675,36 507,00 195,00 66,50 1.443,86
33101051 CIRURGIA DA BOCA E FACE V
38040026 PALATOPLASTIA COMPLETA 2 S 2.002,14 839,10 292,50 99,40 3.233,14
38041022 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO OU RETALHO 2 S 1.128,54 557,70 292,50 56,00 2.034,74
38042029 PALATOPLASTIA PARCIAL 2 S 1.963,22 827,00 195,00 97,50 3.082,72
38043025 PALATO LABIOPLASTIA UNI OU BILATERAL (POR ESTAGIO) 2 S 1.152,90 557,70 195,00 57,20 1.962,80
33101060 CIRURGIA DA BOCA E FACE VI
38046024 CIRURGIA ORTOGNATIA PARA MAXILAR OU MAXILO/MANDIBULAR 3 S 3.654,84 1.170,00 292,50 131,70 5.249,04
Versão 112020 Pág 4 / 36
Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL33101078 CIRURGIA DA BOCA E FACE VII
38047020 CIRURGIA ORTOGNATIA TIPO LE FORT III 3 S 3.964,80 1.014,00 292,50 128,80 5.400,10
33104042 CIRURGIA DO ESOFAGO - IV
33016046 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES ESOFAGIANAS 5 S 1.174,18 994,50 292,50 79,80 2.540,98
33014043 ESOFAGOSTOMIA 5 S 1.174,32 994,50 97,50 79,60 2.345,92
33017042 ESOFAGOPLASTIA COM COLOCACAO DE PROTESE OU TUBO DE MALAFAIA 5 S 1.282,82 1.462,50 429,00 87,20 3.261,52
33008043 ESOFAGORRAFIA TORACICA 5 S 1.174,04 994,50 292,50 79,70 2.540,74
33007047 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 5 S 1.174,32 994,50 144,30 79,70 2.392,82
33002045 DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO 5 S 1.174,04 994,50 292,50 79,70 2.540,74
33006040 ESOFAGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) 5 S 1.282,82 1.462,50 429,00 87,20 3.261,52
33104050 CIRURGIA DO ESOFAGO - V
33015040 TRATAMENTO CIRURGICO DO MEGA-ESOFAGO 7 S 3.476,90 702,00 292,50 319,10 4.790,50
33001049 CARDIOPLASTIA 7 S 2.607,12 702,00 292,50 239,30 3.840,92
33004048 ESOFAGOCOLOPLASTIA 7 S 2.443,42 702,00 292,50 224,40 3.662,32
33005044 ESOFAGOGASTRECTOMIA 7 S 2.419,48 1.170,00 429,00 222,20 4.240,68
33003041 ESOFAGECTOMIA 7 S 2.534,98 1.170,00 429,00 232,80 4.366,78
33105030 CIRURGIA DO ESTOMAGO- III
33006059 GASTRORRAFIA 3 S 771,12 304,20 144,30 53,00 1.272,62
33003050 FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA 3 S 795,62 304,20 144,30 54,70 1.298,82
33009058 GASTROSTOMIA 3 S 795,62 304,20 144,30 54,70 1.298,82
33105049 CIRURGIA DO ESTOMAGO - IV
33005052 GASTRECTOMIA TOTAL 5 S 1.259,72 1.326,00 292,50 86,50 2.964,72
33004056 GASTRECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM VAGOTOMIA 5 S 1.193,78 760,50 195,00 82,00 2.231,28
33013055 VAGOTOMIA SUPER SELETIVA 5 S 1.085,14 702,00 195,00 74,50 2.056,64
33012059 VAGOTOMIA SELETIVA 5 S 1.193,78 702,00 195,00 82,00 2.172,78
33011052 PILOROPLASTIA COM OU SEM VAGOTOMIA 5 S 1.193,92 380,25 144,30 82,00 1.800,47
33007055 GASTROENTEROANASTOMOSE 5 S 1.193,78 702,00 144,30 82,00 2.122,08
33002053 FECHAMENTO DE FISTULA GASTRO ENTERICA (DESGASTRECTOMIA) 5 S 1.366,12 936,00 195,00 93,90 2.591,02
33106029 CIRURGIA DOS INTESTINOS - II
34011021 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA RETO VAGINAL 3 S 615,59 304,20 68,25 18,50 1.006,54
33041067 PROCTOPLASTIA E PROCTORRAFIA POR VIA PERINEAL 3 S 494,44 304,20 97,50 14,90 911,04
33016062 EXCISAO DE TUMOR RETAL PER ANUS 3 S 494,89 304,20 68,25 10,70 878,04
33040060 EXCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO SUB MUCOSO DO RETO 3 S 402,09 148,50 68,25 12,10 630,94
33019061 FECHAMENTO DE FISTULA RETAL 3 S 494,44 304,20 68,25 14,90 881,79
33026076 RETIRADA DE FECALOMA 3 S 439,28 253,50 68,25 13,22 774,25
33005060 APENDICECTOMIA 3 S 679,30 405,60 144,30 20,40 1.249,60
33036063 PROCTOPEXIA ABDOMINAL POR PROCIDENCIA DO RETO 3 S 745,99 405,60 144,30 22,40 1.318,29
33106037 CIRURGIA DOS INTESTINOS - III
33004064 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA 6 S 1.671,76 702,00 97,50 71,70 2.542,96
33024065 LIBERACAO DE ADERENCIAS INTESTINAIS 6 S 1.211,79 468,00 144,30 52,00 1.876,09
33013063 EXCISAO DE LESAO INTESTINAL OU MESENTERICA LOCALIZADA 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33012067 ENTEROTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33017069 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33010064 ENTERORRAFIA (QUALQUER SEGMENTO) 6 S 1.211,79 468,00 144,30 52,00 1.876,09
33034060 COLORRAFIA POR VIA ABDOMINAL 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33011060 COLOTOMIA 6 S 1.182,54 468,00 195,00 50,70 1.896,24
33009066 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33039062 SIGMOIDOPEXIA 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33037060 DIVERTICULECTOMIA DOS INTESTINOS 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33038066 CECOPEXIA 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33106045 CIRURGIA DOS INTESTINOS - IV
33008060 ENTEROANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 7 S 1.548,82 468,00 144,30 102,60 2.263,72
33021066 ENTERECTOMIA 7 S 1.495,26 468,00 144,30 99,10 2.206,66
33015066 JEJUNOSTOMIA 7 S 1.282,95 405,60 144,30 85,00 1.917,85
33023069 COLOSTOMIA 7 S 1.406,19 405,60 144,30 93,17 2.049,26
33025061 REDUCAO CIRURGICA DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 7 S 1.282,95 405,60 144,30 85,00 1.917,85
33018065 FECHAMENTO DE FISTULA COLICA 7 S 1.529,13 468,00 144,30 101,30 2.242,73
33028079 TRATAMENTO CIRURGICO DO ILEO MECONIAL 7 S 1.600,30 760,50 144,30 106,10 2.611,20
33027064 ILEOSTOMIAS 7 S 1.282,95 405,60 144,30 85,00 1.917,85
33014060 TRATAMENTO CIRURGICO DA MA ROTACAO INTESTINAL 7 S 1.617,16 438,10 144,30 107,20 2.306,76
33029075 TRATAMENTO CIRURGICO DA PERITONITE MECONIAL 7 S 1.600,30 760,50 144,30 106,10 2.611,20
33106053 CIRURGIA DOS INTESTINOS - V
33026068 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINO PERINEAL 7 S 2.771,65 1.462,50 429,00 176,80 4.839,95
33007063 COLECTOMIA TOTAL 7 S 2.604,85 877,50 292,50 166,10 3.940,95
33033064 TRATAMENTO CIRURGICO DE AUSENCIA DO RETO (OP. ABDOMINO PERINEAL) 7 S 2.256,77 1.053,00 292,50 143,90 3.746,17
33003068 PROCTOCOLECTOMIA 7 S 2.771,65 1.462,50 429,00 176,80 4.839,95
33022062 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 7 S 2.264,53 1.053,00 195,00 144,40 3.656,93
33006067 COLECTOMIA PARCIAL (HEMICOLECTOMIA) 7 S 2.339,42 877,50 195,00 149,20 3.561,12
33002061 AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO (COMPLETA) 7 S 2.771,80 1.462,50 292,50 176,70 4.703,50
33106062 CIRURGIA DE ESTOMAGO V
33022046 GASTROPLASTIA 10 S 1.537,78 380,25 195,00 134,50 2.247,53
33107017 CIRURGIA DO ANUS - I
33018073 EXCISAO DE PAPILA HEMORROIDARIA 1 S 246,14 304,20 68,25 5,60 624,19
33044074 TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA CONGENITA ANO RETAL 1 S 189,18 555,75 97,50 5,40 847,83
33045070 TRATAMENTO CIRURGICO DE OUTRAS ANOMALIAS CONGENITAS ANO RETAL 1 S 200,82 202,80 68,25 5,10 476,97
33008078 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO ANAL 1 S 223,35 97,50 57,75 3,60 382,20
33107033 CIRURGIA DO ANUS - III
33022070 OPERACAO DE THIERCH 1 S 313,76 202,80 68,25 9,20 594,01
33013071 TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO MEMBRANOSA DO ANUS 1 S 654,48 304,20 97,50 9,00 1.065,18
33030073 HEMORROIDECTOMIA 1 S 655,68 304,20 144,30 7,80 1.111,98
33014078 TRATAMENTO CIRURGICO DO PROLAPSO ANAL MUCOSO 1 S 754,78 202,80 97,50 10,10 1.065,18
33003076 ESFINCTEROTOMIA INTERNA E TRATAMENTO DE FISSURA ANAL 1 S 655,08 304,20 68,25 8,40 1.035,93
33023077 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO ISQUIORRETAL 1 S 707,68 253,50 97,50 6,50 1.065,18
33027072 TRATAMENTO CIRURGICO DA TROMBOSE HEMORROIDARIA EXTERNA 1 S 273,00 202,80 68,25 7,22 551,27
33010072 PLASTICA ANAL EXTERNA 1 S 654,28 304,20 68,25 9,20 1.035,93
33005079 FISTULECTOMIA ANAL 1 S 705,78 253,50 68,25 8,40 1.035,93
33007071 FISTULECTOMIA OU FISTULOTOMIA ANAL 1 S 705,58 253,50 68,25 8,60 1.035,93
33016070 EXCISAO DE LESAO ANAL 1 S 333,16 202,80 68,25 6,59 610,80
33002070 ESFINCTEROPLASTIA ANAL 1 S 704,48 253,50 68,25 9,70 1.035,93
Versão 112020 Pág 5 / 36
Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL33108030 CIRURGIA DO FIGADO E VIAS BILIARES - III
33004080 COLECISTECTOMIA 3 S 863,86 585,00 195,00 53,70 1.697,56
33005087 COLEDOCOPLASTIA 3 S 1.052,00 1.053,00 292,50 71,90 2.469,40
33003084 COLECISTOSTOMIA 3 S 805,07 348,70 144,30 50,00 1.348,07
33006083 COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 3 S 863,86 585,00 195,00 53,70 1.697,56
33108048 CIRURGIA DO FIGADO E VIAS BILIARES - IV
33012083 HEPATORRAFIA 5 S 1.612,23 507,00 195,00 138,10 2.452,33
33013080 MARSUPIALIZACAO DE ABSCESSO OU CISTO 5 S 1.603,43 585,00 195,00 137,30 2.520,73
33001081 ANASTOMOSE BILEO DIGESTIVA 5 S 1.950,91 1.989,00 429,00 167,10 4.536,01
33011087HEPATOTOMIA E DRENAGEM DE ABSCESSO OU CISTO / DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA
5 S 1.516,90 760,50 292,50 129,90 2.699,80
33108056 CIRURGIA DO FIGADO E VIAS BILIARES V
33010080 HEPATECTOMIA PARCIAL 5 S 1.792,91 994,50 429,00 124,60 3.341,01
33109044 CIRURGIA DO PANCREAS E BACO - IV
33003092 PANCREATOTOMIA PARA DRENAGEM 5 S 1.319,81 877,50 144,30 156,30 2.497,91
33003106 ESPLENECTOMIA 5 S 1.343,83 877,50 144,30 159,20 2.524,83
33004099 PANCREATECTOMIA PARCIAL 5 S 1.320,25 877,50 195,00 156,40 2.549,15
33109052 CIRURGIA DO PANCREAS - V
33002096 PANCREATO ENTEROSTOMIA 10 S 2.127,27 994,50 144,30 262,90 3.528,97
33001090 PANCREATO DUODENECTOMIA 10 S 2.471,76 1.989,00 429,00 305,50 5.195,26
33005095 TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOS PANCREATICOS 10 S 2.127,27 760,50 144,30 262,90 3.294,97
33111022 CIRURGIA DO ABDOME - II
33011117 HERNIORRAFIA INGUINAL (UNILATERAL) 2 S 1.016,16 405,60 97,50 3,40 1.522,66
33009112 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA 2 S 1.051,67 354,90 97,50 3,68 1.507,75
33010110 HERNIORRAFIA INCISIONAL 2 S 1.128,95 354,90 144,30 4,40 1.632,55
33012113 HERNIORRAFIA INGUINAL (BILATERAL) 2 S 1.198,05 507,00 144,30 3,90 1.853,25
33013110 HERNIORRAFIA LOMBAR 2 S 1.145,26 405,60 144,30 4,30 1.699,46
33004110 HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL (ESTRANGULADA ) 2 S 1.185,06 405,60 144,30 4,50 1.739,46
33014116 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 2 S 1.220,95 507,00 144,30 4,00 1.876,25
33023115 REPARACAO OUTRAS HERNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) 2 S 1.009,85 354,90 144,30 3,50 1.512,55
33022119 RESSUTURA DE PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO) 2 S 735,70 405,60 144,30 3,60 1.289,20
33015112 HERNIORRAFIA UMBILICAL 2 S 997,20 329,55 97,50 3,50 1.427,75
33005117 HERNIORRAFIA CRURAL (UNILATERAL) 2 S 1.009,85 354,90 97,50 3,50 1.465,75
33006113 HERNIORRAFIA CRURAL (BILATERAL) 2 S 1.245,85 507,00 144,30 4,10 1.901,25
33003114 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL (ESTRANGULADA) 2 S 1.580,44 608,40 195,00 5,90 2.389,74
33111030 CIRURGIA DO ABDOME - III
33029113 DRENAGEM DE HEMATOMA OU ABSCESSO RETRO RETAL 5 S 1.413,74 468,00 144,30 48,80 2.074,84
33016119 LAPAROTOMIA EXPLORADORA 5 S 1.428,78 468,00 144,30 49,50 2.090,58
33030111 DRENAGEM DE HEMATOMA OU ABSCESSO PRE-PERITONEAL 5 S 1.496,36 468,00 144,30 52,40 2.161,06
33021112 RESSECCAO DO EPIPLOM 5 S 1.460,29 468,00 144,30 50,80 2.123,39
33111049 CIRURGIA DO ABDOME - IV
33002118 DRENAGEM DE ABSCESSO SUBFRENICO 7 S 2.509,03 702,00 144,30 84,40 3.439,73
33032114 DRENAGEM DE ABSCESSO PELVICO 7 S 2.509,03 702,00 144,30 84,40 3.439,73
33007110 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA (VIA TORACICA) 7 S 2.512,02 819,00 195,00 81,90 3.607,92
33008116 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA (VIA ABDOMINAL) 7 S 2.509,03 702,00 144,30 84,40 3.439,73
33031118 PERITONIOSTOMIA COM TELA INORGANICA 7 S 2.427,76 405,60 144,30 88,20 3.065,86
33115044 CIRURGIA VIDOLAPAROSCOPICA - ESOFAGO I
33020043 ESOFAGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.405,20 702,00 429,00 81,50 2.617,70
33021040 HERNIOPLASTIA HIATAL (CARDIOPLASTIA) VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.371,24 702,00 292,50 79,40 2.445,14
33116040 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - ESTOMAGO I
33016054 GASTROSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.111,87 304,20 144,30 66,10 1.626,47
33015058 GASTRORRAFIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.022,98 351,00 144,30 60,30 1.578,58
33117047 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - ESTOMAGO II
33018057 GASTRECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.457,19 585,00 292,50 85,50 2.420,19
33017050 VAGOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.267,06 585,00 195,00 73,70 2.120,76
33118043 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - INTESTINO I
33044066 APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 777,42 405,60 144,30 20,90 1.348,22
33119040 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - INTESTINO II
33046069 ENTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.269,30 351,00 144,30 50,30 1.814,90
33045062 ENTERORRAFIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.269,30 351,00 144,30 50,30 1.814,90
33120048 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - INTESTINO III
33047065 COLOSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.627,86 409,50 144,30 99,80 2.281,46
33049068 ILEOSTOMIAS VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.671,06 354,90 144,30 103,00 2.273,26
33048061 JEJUNOSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.544,03 468,00 144,30 94,10 2.250,43
33121044 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - INTESTINO IV
33050066 COLECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 2.438,20 877,50 292,50 141,90 3.750,10
33122040 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - FIGADO I
33015082 COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.209,74 585,00 195,00 75,90 2.065,64
33016089 COLEDOCOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.089,39 585,00 195,00 68,30 1.937,69
33123047 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - PANCREAS I
33010099 PANCREATECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.580,20 351,00 195,00 172,40 2.298,60
33011095 PANCREATOMIA PARA DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 S 1.386,27 468,00 195,00 149,00 2.198,27
33124043 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - ABDOMEN I
33027110 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 752,95 351,00 97,50 4,60 1.206,05
33025118 HERNIORRAFIA INGUINAL VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 941,10 354,90 97,50 5,80 1.399,30
33026114 HERNIORRAFIA UMBILICAL VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 742,06 351,00 97,50 4,50 1.195,06
33125040 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - ABDOMEN II
33028117 LAPAROTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA PARA DRENAGEM E/OU BIOPSIA 2 S 1.125,59 468,00 97,50 62,50 1.753,59
34101012 CIRURGIA DA VULVA - I
38004046 TRATAMENTO CIRURGICO DA HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS 1 S 133,70 153,50 68,25 1,60 357,05
34005013 MARSUPIALIZACAO DE GLANDULA DE BARTOLINI 1 S 216,72 93,90 68,25 1,90 380,77
34010017 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 1 S 133,70 153,50 68,25 1,60 357,05
Versão 112020 Pág 6 / 36
Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL34009019 ALARGAMENTO DA ENTRADA VAGINAL 1 S 133,70 153,50 68,25 1,60 357,05
34008012 TRATAMENTO CIRURGICO DA COAPTACAO DE NINFAS 1 S 133,70 153,50 68,25 1,60 357,05
34101020 CIRURGIA DA VULVA - II
34007016 VULVECTOMIA SIMPLES 1 S 340,32 468,00 144,30 61,70 1.014,32
34001018 BARTOLINECTOMIA 1 S 506,23 164,60 68,25 31,10 770,18
34011013 EPISIOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA 1 S 256,17 316,80 68,25 46,40 687,62
34101047 CIRURGIA DA VULVA - IV
34006010 VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 4 S 1.330,40 848,25 195,00 81,70 2.455,35
34102027 CIRURGIA DA VAGINA - II
34001026 COLPECTOMIA 1 S 572,62 468,00 144,30 1,10 1.186,02
34020020 EXERESE DE CISTO VAGINAL 1 S 417,61 198,80 68,25 0,80 685,46
34004025 COLPOPERINEOCLEISE 1 S 433,12 234,00 97,50 0,80 765,42
34006028 COLPOPLASTIA ANTERIOR 1 S 451,32 234,00 97,50 0,90 783,72
34005021 COLPOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA 1 S 451,32 234,00 97,50 0,90 783,72
34009027 COLPOTOMIA 1 S 417,61 198,80 68,25 0,80 685,46
34007024 COLPOPLASTIA POSTERIOR 1 S 451,32 234,00 97,50 0,90 783,72
34018026 TRATAMENTO CIRURGICO DA VAGINA SEPTADA OU ATRESICA 1 S 785,53 530,40 144,30 1,50 1.461,73
34008020 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR 1 S 576,95 269,80 97,50 1,10 945,35
34013024 TRATAMENTO CIRURGICO DA INCONTINENCIA URINARIA POR VIA VAGINAL 1 S 620,96 555,75 195,00 1,20 1.372,91
31013031 TRATAMENTO CIRURGICO DA CISTOCELE 1 S 572,62 643,50 97,50 1,10 1.314,72
34103015 CIRURGIA DO UTERO - I
34005030 CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DO COLO UTERINO 1 S 410,35 102,40 68,25 12,00 593,00
34008039 EXTIRPACAO DE POLIPO UTERINO 1 S 187,54 156,00 68,25 8,10 419,89
34020039 CURETAGEM UTERINA POR MOLA HIDATIFORME 1 S 371,75 141,90 68,25 11,10 593,00
34103023 CIRURGIA DO UTERO - II
34001034 TRAQUELECTOMIA (AMPUTACAO CONIZACAO) 3 S 557,70 234,00 97,50 3,80 893,00
34019022 OPERACAO DE BURCH 3 S 718,54 298,80 195,00 5,40 1.217,74
34015035 HISTEROPEXIA (QUALQUER VIA E TECNICA) 3 S 670,35 295,50 144,30 4,90 1.115,05
34013032 RESSECCAO DE VARIZES PELVICAS 3 S 416,41 255,80 97,50 4,00 773,71
34007032 OPERACAO DE LE FORT 3 S 416,41 255,80 97,50 4,00 773,71
34006036 TRAQUELOPLASTIA 3 S 455,50 278,90 97,50 4,40 836,30
34103031 CIRURGIA DO UTERO - III
34014039 HISTERECTOMIA VAGINAL 4 S 824,04 702,00 195,00 46,80 1.767,84
34011030 HISTERECTOMIA SUBTOTAL 4 S 1.348,02 409,50 144,30 39,50 1.941,32
34010033 HISTERECTOMIA TOTAL 4 S 1.138,90 585,00 195,00 46,80 1.965,70
35011017 HISTERECTOMIA PUERPERAL 4 S 1.021,90 702,00 195,00 46,80 1.965,70
34012036 MIOMECTOMIA 4 S 620,22 409,50 144,30 33,00 1.207,02
34103040 CIRURGIA DO UTERO - IV
34017038 HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 5 S 1.138,90 760,50 195,00 65,40 2.159,80
34009035 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA ( WERTHEIN-MEIGS ) 5 S 1.138,90 1.160,25 292,50 72,10 2.663,75
34104020 CIRURGIA DAS TROMPAS - II
34002049 SALPINGOPLASTIA INCLUSIVE REIMPLANTACAO TUBARIA 3 S 566,06 557,70 195,00 14,90 1.333,66
34022040 LAQUEADURA TUBARIA 3 S 426,11 329,55 97,50 11,20 864,36
34001042 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 660,50 354,90 144,30 13,70 1.173,40
34104038 CIRURGIA DA VAGINA - III
34003029 COLPOCLEISE 3 S 457,94 308,10 97,50 9,70 873,24
34021027 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR COM AMPUTACAO DE COLO 3 S 576,95 330,40 97,50 10,40 1.015,25
34014020 CONSTRUCAO DE VAGINA 3 S 661,92 760,50 292,50 14,00 1.728,92
34012028 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO VAGINAL 3 S 871,01 643,50 195,00 18,48 1.727,99
34010025 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA URETRO VAGINAL 3 S 608,16 585,00 195,00 12,90 1.401,06
34016023 RECONSTRUCAO DA VAGINA 3 S 667,94 760,50 195,00 14,20 1.637,64
34105026 CIRURGIA DO OVARIO - II
34001050 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 724,51 354,90 144,30 20,70 1.244,41
34110046 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - UTERO I
34021035 MIOMECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 709,80 405,60 144,30 33,50 1.293,20
34022031 HISTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.016,52 760,50 195,00 46,80 2.018,82
34111042 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - TROMPAS I
34003045 SALPINGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 596,38 456,30 144,30 13,60 1.210,58
34004041 SALPINGOPLASTIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 646,53 405,60 144,30 15,00 1.211,43
35100010 CIRURGIA OBSTETRICA - I
35019018 SUTURA DE LACERACOES DO TRAJETO PELVICO 1 S 219,94 118,20 68,25 7,10 413,49
35018011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO 1 S 203,95 177,45 97,50 6,40 485,30
35017015 DESCOLAMENTO MANUAL DA PLACENTA 1 S 204,10 139,50 97,50 6,10 447,20
35016019 REDUCAO MANUAL INVERSAO UTERINA AGUDA POS-PARTO 1 S 190,38 147,60 144,30 7,30 489,58
35014016 CURETAGEM POS ABORTO 1 S 382,05 136,50 68,25 6,20 593,00
35100028 CIRURGIA OBSTETRICA - II
35001011 PARTO NORMAL 2 S 539,28 543,45 292,50 14,49 1.389,72
35013010 EMBRIOTOMIA 2 S 397,46 526,50 292,50 3,70 1.220,16
35100036 CIRURGIA OBSTETRICA - III
35015012 TRATAMENTO CIRURGICO DA INVERSAO UTERINA AGUDA POS PARTO 3 S 603,51 375,00 144,30 4,70 1.127,51
35008016 CIRURGIA DA PRENHEZ ECTOPICA 3 S 484,70 214,90 57,75 4,10 761,45
35009012 CESARIANA 3 S 641,52 512,00 292,50 9,31 1.455,33
36100013 CIRURGIA DO OLHO - I
36004022 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36006122 CANALICULOTOMIA 1 S 70,28 31,20 68,25 2,00 171,73
36005126 DRENAGEM DE ABSCESSO LACRIMAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36007129 OCLUSAO DE PONTO LACRIMAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36005010 BIOPSIA DA CONJUNTIVA 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36008117 INJECAO RETROBULBAR OU PERIBULBAR 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36008125 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36009113 DESNERVACAO QUIMICA 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36002097 EXERESE DE CALAZIO 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36010090 DRENAGEM DE ABSCESSO PALPEBRAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36011029 TRATAMENTO CIRURGICO DO ASTIGMATISMO SECUNDARIO 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36001023 CAUTERIZACAO DA CORNEA 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36011096 MIIASE PALPEBRAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
Versão 112020 Pág 7 / 36
Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL36002020 CERATECTOMIA SUPERFICIAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36012092 EPILACAO DE CILIOS 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36100021 CIRURGIA DO OLHO - II
36009024 BIOPSIA DA CORNEA 1 S 76,44 46,80 57,75 25,70 206,69
36003069 BIOPSIA DA ESCLERA 1 S 86,38 46,80 57,75 29,00 219,93
36007110 BIOPSIA DE TUMOR EXTRA-OCULAR 1 S 111,44 47,80 57,75 37,50 254,49
36100030 CIRURGIA DO OLHO - III
36013099 SUTURA DE PALPEBRA 1 S 145,32 91,26 57,75 1,40 295,73
38008092 RECONSTRUCAO TOTAL DE CAVIDADE ORBITARIA 1 S 277,90 481,65 144,30 2,70 906,55
36001015 CIRURGIA DO PTERIGIO 1 S 190,54 156,00 68,25 1,90 416,69
36003018 SUTURA DE CONJUNTIVA 1 S 181,58 61,70 68,25 1,80 313,33
36005029 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 1 S 277,90 481,65 68,25 2,70 830,50
36002011 EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA 1 S 190,54 136,50 68,25 1,90 397,19
36100048 CIRURGIA DO OLHO IV
36015091 BLEFAROCALASE 1 S 275,10 144,90 97,50 5,00 522,50
36004065 TRATAMENTO CIRURGICO DA DEISCENCIA DE SUTURA DA ESCLERA 1 S 255,08 156,00 68,25 4,60 483,93
36008095 CIRURGIA DA TRIQUIASE 1 S 227,92 120,10 57,75 4,10 409,87
36010081 BIOPSIA DA IRIS E CORPO CILIAR 1 S 255,08 156,00 68,25 4,60 483,93
36003123 EXTIRPACAO DO SACO LACRIMAL 1 S 270,06 142,30 68,25 4,90 485,51
36003093 SIMBLEFAROPLASTIA 1 S 270,06 142,30 97,50 4,90 514,76
36002089 CICLODIATERMIA 1 S 332,36 354,90 68,25 6,00 761,51
36014095 CIRURGIA DO XANTELASMA 1 S 248,78 131,00 97,50 4,50 481,78
36012025 TRATAMENTO CIRURGICO DA DEISCENCIA DE SUTURA DE CORNEA 1 S 332,36 354,90 144,30 6,00 837,56
38003090 TRATAMENTO CIRURGICO DO EPICANTO 1 S 270,06 142,30 97,50 4,90 514,76
36001040 CAPSULECTOMIA DO CRISTALINO 1 S 263,62 273,00 57,75 4,70 599,07
36001066 SUTURA DE ESCLERA 1 S 259,70 156,00 68,25 4,70 488,65
36006025 SUTURA DE CORNEA 1 S 425,60 354,90 144,30 5,30 930,10
36001074 ENUCLEACAO DO GLOBO OCULAR 1 S 338,52 312,00 68,25 6,10 724,87
36002070 EVISCERACAO DO GLOBO OCULAR 1 S 382,20 390,00 97,50 5,40 875,10
36005096 ENTROPIO E ECTROPIO 1 S 270,06 142,30 97,50 4,90 514,76
38004097 TRATAMENTO CIRURGICO DO LAGOFTALMO 1 S 338,52 312,00 97,50 6,10 754,12
36100056 CIRURGIA DO OLHO V
36016098 RECONSTITUICAO PARCIAL DA PALPEBRA 1 S 630,28 228,15 144,30 5,40 1.008,13
36002127 EXTIRPACAO DE GLANDULA LACRIMAL 1 S 434,98 133,40 97,50 3,80 669,68
36012084 TRABECULOTOMIA 1 S 622,72 557,70 144,30 5,40 1.330,12
36001112 CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO - ATE DOIS MUSCULOS 1 S 560,49 152,10 97,50 4,88 814,97
36009083 SINEQUIOTOMIA CIRURGICA 1 S 681,24 175,50 144,30 5,90 1.006,94
36004014 RECONSTITUICAO DE CAVIDADE 1 S 546,56 481,65 292,50 4,70 1.325,41
36004049 FACECTOMIA SEM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 2 S 607,60 456,30 292,50 4,80 1.361,20
36002038 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR DO OLHO 1 S 488,32 329,55 68,25 4,20 890,32
36001082 CICLODIALISE 1 S 470,26 228,15 68,25 4,10 770,76
36008060 CIRURGIA FISTULIZANTE ANTIGLAUCOMATOSA 1 S 622,58 557,70 195,00 5,40 1.380,68
36004057 VITRECTOMIA ANTERIOR 1 S 520,24 354,90 195,00 4,50 1.074,64
36005088 IRIDECTOMIA CIRURGICA 1 S 434,98 133,40 57,75 3,80 629,93
36004103 CRIO-RETINOPEXIA 1 S 434,98 133,40 68,25 3,80 640,43
36007099 PTOSE E COLOBOMA DE PALPEBRA 1 S 470,26 228,15 97,50 4,10 800,01
36008087 TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DE IRIS 1 S 497,70 195,00 97,50 4,30 794,50
36006017 RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL 1 S 546,56 481,65 144,30 4,70 1.177,21
36100064 CIRURGIA DO OLHO VI
36006068 INTROFLEXAO ESCLERAL 1 S 670,32 292,50 97,50 4,10 1.064,42
36001104 RETINOPEXIA PRIMARIA 1 S 670,32 292,50 97,50 4,10 1.064,42
36010022 TRANSPLANTE DE CORNEA 1 S 725,06 292,50 195,00 4,40 1.216,96
36009121 RECONSTITUICAO DO CANAL LACRIMAL 1 S 665,70 292,50 195,00 4,10 1.157,30
36009067 IMPLANTACAO DE PROTESE ANTIGLAUCOMATOSA 1 S 798,28 312,00 144,30 4,90 1.259,48
36001120 DACRIOCISTORRINOSTOMIA 1 S 650,58 292,50 195,00 4,00 1.142,08
36100072 CIRURGIA DO OLHO VII
36001058 RETIRADA DE CISTICERCO INTRA-OCULAR 1 S 835,38 405,60 144,30 5,10 1.390,38
36007048 EXPLANTACAO E/OU SUBSTITUICAO DE LENTE INTRA-OCULAR 1 S 835,38 405,60 292,50 5,10 1.538,58
36014087 IRIDOCICLECTOMIA 1 S 835,38 405,60 292,50 5,10 1.538,58
36007021 IMPLANTE INTERLAMELAR DE CORNEA 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08
36005100 REOPERACAO E RETINOPEXIA COM VITREO INTERVENCAO 1 S 994,98 507,00 292,50 6,10 1.800,58
36017094 CIRURGIA DE COLOBOMA PALPEBRAL CONGENITO 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08
36011118 DESCOMPRESSAO DA ORBITA 1 S 794,92 557,70 195,00 4,80 1.552,42
38010097 RECONSTRUCAO TOTAL DA PALPEBRA 1 S 794,92 557,70 195,00 4,80 1.552,42
36002054 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAVITREO 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08
36005061 TRANSPLANTE DE ESCLERA 1 S 971,04 234,00 195,00 5,90 1.405,94
36011061 CIRURGIA DO GLAUCOMA CONGENITO 1 S 867,72 557,70 195,00 5,30 1.625,72
36003034 RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR DO OLHO POS-TRAUMA 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08
36010111 CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO - ACIMA DE DOIS MUSCULOS 1 S 835,38 405,60 57,75 5,10 1.303,83
36003115 EXERESE DE TUMOR MALIGNO INTRA-OCULAR 1 S 794,92 557,70 195,00 4,80 1.552,42
36004111 ORBITOTOMIA 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08
36003050 VITRECTOMIA POSTERIOR 1 S 1.867,60 507,00 292,50 7,61 2.674,71
36010065 APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL 1 S 794,92 557,70 195,00 4,80 1.552,42
36004073 CRIOTERAPIA DE TUMORES INTRA-OCULARES 1 S 835,38 405,60 68,25 5,10 1.314,33
36002100 ENDOFOTOCOAGULACAO A LASER 1 S 835,38 405,60 57,75 5,10 1.303,83
36100080 CIRURGIA DO OLHO VIII
36007064 TRANSPLANTE DE PERIOSTEO EM ESCLEROMALACIA 1 S 1.174,32 321,75 195,00 8,00 1.699,07
36016020 TRANSPLANTE DE CORNEA EM CIRURGIAS COMBINADAS 1 S 1.045,80 557,70 195,00 7,10 1.805,60
36015024 TRANSPLANTE DE CORNEA EM REOPERACOES 1 S 1.808,24 848,25 195,00 12,30 2.863,79
36017027 EPICERATOFACIA 1 S 930,58 608,40 195,00 6,30 1.740,28
36018023 TOPOPLASTIA DO TRANSPLANTE 1 S 1.174,32 321,75 195,00 8,00 1.699,07
36006114 RECONSTITUICAO DA PAREDE DA ORBITA 1 S 1.003,94 760,50 292,50 6,80 2.063,74
36005118 CIRURGIA PARA DESCOMPRESSAO DO NERVO OPTICO 1 S 1.003,94 557,70 195,00 6,80 1.763,44
36013021 CERATOPROTESE 1 S 1.003,94 557,70 195,00 6,80 1.763,44
36002119 EXENTERACAO DE ORBITA 1 S 1.003,94 557,70 292,50 6,80 1.860,94
36100099 CIRURGIA DO OLHO IX
36020052 FACECTOMIA PARA IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 1 S 778,12 507,00 292,50 6,70 1.584,32
37101021 CIRURGIA DO OUVIDO - II
37023012 TIMPANOPLASTIA ( TIPO I - UNILATERAL ) 1 S 532,10 507,00 144,30 1,68 1.185,08
37001019 ANTROTOMIA DA MASTOIDE (DRENAGEM DE OTITE NO LACTENTE) 1 S 366,94 405,60 68,25 1,50 842,29
37013017 MASTOIDECTOMIA SUBTOTAL 1 S 413,56 608,40 195,00 1,70 1.218,66
37033018 MICROCIRURGIA OTOLOGICA 1 S 355,74 234,00 195,00 1,10 785,84
Versão 112020 Pág 8 / 36
Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL37101030 CIRURGIA DO OUVIDO - III
37021010 RESSECCAO DO GLOMO TIMPANICO 2 S 313,04 760,50 195,00 7,30 1.275,84
37005014 ESTAPEDECTOMIA 2 S 378,70 760,50 144,30 8,90 1.292,40
37009010 INCISAO E DRENAGEM DO SACO ENDO-LINFATICO (SHUNT) COM AUDICAO POR VIA TRAN 2 S 323,96 577,00 195,00 7,60 1.103,56
37028014 EXPLORACAO, DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 2 S 322,84 574,90 144,30 7,60 1.049,64
37014013 MASTOIDECTOMIA RADICAL 2 S 397,68 760,50 195,00 9,29 1.362,47
37024019 TIMPANOPLASTIA ( TIPO I - BILATERAL ) 2 S 638,52 608,40 144,30 7,00 1.398,22
37011014 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU OSSEA) SEM AUDICAO 2 S 340,20 601,90 195,00 8,00 1.145,10
37003011 CIRURGIA DA ESTENOSE DO CONDUTO AUDITIVO 2 S 386,26 760,50 97,50 9,00 1.253,26
37029010 EXPLORACAO, DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL 2 S 392,28 760,50 195,00 9,20 1.356,98
37025015 TIMPANOPLASTIA (OUTROS TIPOS UNILATERAL) 2 S 525,78 507,00 144,30 8,00 1.185,08
37101048 CIRURGIA DO OUVIDO IV
37040014 IMPLANTE COCLEAR 2 S 1.353,52 936,00 429,00 124,00 2.842,52
37101056 CIRURGIA DE OUVIDO III
37030019 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL NERVO FACIAL F. ESTILO - MASTOIDE AO GANGLIO 2 S 384,44 760,50 195,00 8,40 1.348,34
37017012 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSFOSSA MEDIA COM AUDICAO 2 S 488,46 818,60 195,00 10,40 1.512,46
37020013 RESSECCAO DO GLOMO JUGULAR 2 S 330,12 760,50 292,50 7,20 1.390,32
37031015 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL NERVO FACIAL DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO 2 S 409,08 760,50 292,50 8,70 1.470,78
37022016 RESSECCAO DE TUMOR DO ACUSTICO PELA FOSSA MEDIA (TUMOR INTRAMEATICO) 2 S 499,10 768,40 429,00 10,90 1.707,40
37032011 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 2 S 412,44 760,50 429,00 9,00 1.610,94
37016016 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANS-LABIRINTICA SEM AUDICAO 2 S 390,46 760,50 195,00 8,50 1.354,46
37102036 CIRURGIA DO NARIZ - III
37021028 SEPTOPLASTIA (DESVIO DO SEPTO) 1 S 407,39 354,90 97,50 6,26 866,05
37020021 TURBINECTOMIA 1 S 253,58 162,33 68,25 3,76 487,92
38002086 TRATAMENTO CIRURGICO DA PERFURACAO DO SEPTO NASAL 1 S 221,76 354,90 97,50 4,50 678,66
37015028 SINUSOTOMIA MAXILAR 1 S 281,51 253,50 97,50 5,79 638,30
38001080 ALONGAMENTO DE COLUMELA 1 S 298,48 278,85 97,50 6,10 680,93
37003020 TRATAMENTO CIRURGICO DA RINOFIMA 1 S 336,84 278,85 97,50 6,90 720,09
37006029 CIRURGIA DE OZENA 1 S 235,90 304,20 97,50 4,80 642,40
37011057 REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DOS OSSOS PROPRIOS DO NARIZ 1 S 344,96 253,50 97,50 5,30 701,26
37013025 SINUSOTOMIA ETMOIDAL 1 S 303,38 278,85 97,50 6,20 685,93
37102044 CIRURGIA DO NARIZ IV
38006081 SEPTOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA 2 S 407,39 354,90 97,50 6,26 866,05
37014021 SINUSOTOMIA FRONTAL 2 S 343,84 253,50 97,50 3,70 698,54
37016024 SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR 2 S 447,16 380,25 144,30 4,80 976,51
38007088 TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA NARINARIA 2 S 388,92 507,00 97,50 4,10 997,52
38004089 RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA 2 S 465,78 507,00 195,00 5,40 1.173,18
38003082 RINOPLASTIA PARA DEFEITO(S) POS-TRAUMATICO(S) 2 S 481,74 507,00 195,00 5,10 1.188,84
37022024 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 2 S 372,75 278,85 97,50 3,98 753,08
38008084 TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR NAO ESTETICO DO NARIZ EM SELA 2 S 474,18 507,00 195,00 5,00 1.181,18
37102052 CIRURGIA DO NARIZ V
38011085 RECONSTRUCAO TOTAL DO NARIZ 2 S 459,06 643,50 195,00 4,90 1.302,46
38010089 RECONSTRUCAO PARCIAL DO NARIZ 2 S 433,44 405,60 144,30 4,60 987,94
37005022 TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO COANAL - BILATERAL 2 S 502,18 405,60 144,30 5,30 1.057,38
37004026 TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO COANAL - UNILATERAL 2 S 363,58 329,55 97,50 3,90 794,53
37103016 CIRURGIA DA FARINGE - I
37001035 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERIAMIGDALIANO 1 S 170,52 154,60 68,25 0,10 393,47
37006037 DRENAGEM DE ABSCESSO FARINGEO 1 S 170,52 154,60 68,25 0,10 393,47
37103024 CIRURGIA DA FARINGE - II
37003038 AMIGDALECTOMIA COM OU SEM ADENOIDECTOMIA 2 S 236,97 202,33 97,50 9,78 546,58
38004127 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA POR APROXIMACAO DE BORDAS 2 S 207,53 181,80 97,50 9,40 496,23
37002031 ADENOIDECTOMIA 2 S 261,46 196,96 68,25 10,80 537,47
38003120 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA COM RETALHO CUTANEO 2 S 333,46 285,50 97,50 15,20 731,66
37013033 EXTIRPACAO DE TUMOR DA FARINGE 2 S 188,14 164,90 68,25 8,60 429,89
37005030 EXTIRPACAO DE TUMOR DO CAVUM 2 S 188,14 164,90 68,25 8,60 429,89
38001128 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 2 S 393,29 247,40 97,50 13,20 751,39
37011030 AMIGDALECTOMIA 2 S 230,21 175,50 68,25 9,51 483,47
37104020 CIRURGIA DA LARINGE - II
42002036 TRAQUEOSCOPIA E RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 1 S 173,11 304,20 68,25 6,87 552,43
37007041 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 1 S 140,50 202,80 57,75 5,62 406,67
42001030 TRAQUEOSCOPIA E EXERESE DE PAPILOMAS 1 S 148,68 292,50 68,25 5,90 515,33
37009044 LARINGOSCOPIA COM EXERESE DE PAPILOMA 1 S 178,22 173,50 68,25 7,10 427,07
42004047 BRONCOSCOPIA E EXERESE DE PAPILOMAS 1 S 231,00 405,60 97,50 9,20 743,30
38002124 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO 1 S 353,19 329,55 97,50 10,76 791,00
37104039 CIRURGIA DA LARINGE - III
37012045 LARINGORRAFIA 4 S 748,54 468,00 144,30 50,25 1.411,09
37001043 LARINGECTOMIA PARCIAL 4 S 748,54 468,00 195,00 50,25 1.461,79
37010042 ARITENOIDECTOMIA LARINGOFISSURA 4 S 837,12 526,50 195,00 56,25 1.614,87
37104055 CIRURGIA DA LARINGE - V
37003046 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 4 S 1.560,02 526,50 292,50 142,80 2.521,82
37002040 LARINGECTOMIA TOTAL 4 S 1.353,52 468,00 195,00 123,90 2.140,42
37011049 LARINGOFISSURA PARA COLOCACAO DE MOLDE NOS TRAUMATISMOS DE LARINGE 4 S 1.353,52 468,00 195,00 123,90 2.140,42
37105019 CIRURGIA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGICA DA FACE
44009054 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR LE FORT III,COM APARELHO DE 2 S 581,84 507,00 144,30 29,00 1.262,14
44006055 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR - LE FORT I 2 S 470,96 409,50 144,30 23,50 1.048,26
38003031 OSTEOPLASTIA DA MANDIBULA PARA PROGNATISMO 2 S 652,68 702,00 144,30 32,50 1.531,48
37002058 RESSECCAO DO CONDILO DO MAXILAR INFERIOR 2 S 690,62 409,50 144,30 34,40 1.278,82
44005059 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA COMINUTIVA DA MANDIBULA 2 S 674,10 354,90 144,30 33,60 1.206,90
44008058 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR - LE FORT II 2 S 448,70 354,90 68,25 22,40 894,25
37035010 OSTEOTOMIA ETMOIDEO ORBITARIA 2 S 656,04 481,65 144,30 32,70 1.314,69
44001053 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA UNILATERAL DA MANDIBULA 2 S 331,94 198,90 68,25 16,50 615,59
44004052 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA BILATERAL DA MANDIBULA 2 S 721,84 702,00 144,30 36,00 1.604,14
38006030 TRATAMENTO CIRURGICO DA PARALISIA FACIAL (SUSPENSAO DA HEMIFACE) 2 S 570,22 354,90 144,30 28,40 1.097,82
37004050 OSTEOTOMIA MAXILAR SUPERIOR 2 S 518,84 351,00 144,30 25,80 1.039,94
44010052 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR - LE FORT III 2 S 744,38 702,00 144,30 37,10 1.627,78
37012053 REDUCAO CIRURGICA DA LUXACAO TEMPORO MANDIBULAR (RECIDIVANTE OU NAO) 2 S 276,08 152,10 97,50 13,70 539,38
44003056 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA UNILATERAL DA MANDIBULA 2 S 650,58 263,25 97,50 23,70 1.035,03
38005034 OSTEOPLASTIA PARA MICROGNATISMO COM OU SEM IMPLANTE DE SILICONE 2 S 652,68 702,00 144,30 32,50 1.531,48
44012055 REDUCAO CRUENTA FRATURA DO MALAR COM APARELHO DE CONTENCAO 2 S 440,86 152,10 97,50 14,00 704,46
37001051 OSTEOTOMIA DO MAXILAR INFERIOR 2 S 518,84 351,00 144,30 25,80 1.039,94
37013050 TRATAMENTO CIRURGICO DE OSTEOMIELITE DO(S) OSSO(S) DA FACE 2 S 439,88 278,85 97,50 21,90 838,13
Versão 112020 Pág 9 / 36
Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL37036017 AVANCOS FRONTO ORBITARIOS 2 S 730,38 468,00 144,30 36,40 1.379,08
37037013 RECONSTRUCAO DA ORBITA COM OU SEM ENXERTO OSSEO 2 S 543,48 354,90 144,30 27,10 1.069,78
37034014 TRATAMENTO CIRURGICO DO SOALHO DA ORBITA 2 S 585,62 354,90 144,30 29,20 1.114,02
38001039 TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR 2 S 518,84 351,00 144,30 25,80 1.039,94
37008056 TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPERO MANDIBULAR 2 S 626,36 702,00 144,30 31,20 1.503,86
37007050 REDUCAO CIRURGICA DO AFUNDAMENTO DO MALAR, COM FIXACAO 2 S 440,86 152,10 144,30 14,00 751,26
38002035 MAXILECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINO. LATERAL 2 S 662,06 481,65 144,30 33,00 1.321,01
37006053 REDUCAO CIRURGICA DO AFUNDAMENTO DO MALAR, SEM FIXACAO 2 S 440,86 152,10 97,50 14,00 704,46
37005057 RECONSTRUCAO DE MANDIBULA 2 S 655,62 481,65 144,30 32,70 1.314,27
38101017 CIRURGIA DA PELE E TECIDO SUB-CUTANEO - I
38002132 EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACRO COCCIGEO 1 S 234,50 278,85 68,25 3,30 584,90
38015013 EXERESE DE LESAO E/OU TUMOR DE PELE SEM ENXERTO E/OU EXERESE DE CISTO DERMOIDE 1 S 136,92 70,30 68,25 1,90 277,37
38023016 DEBRIDAMENTO/EXTIRPAÇÃO DE PELE E/OU DE TECIDOS NECROSADOS 1 S 149,28 97,50 68,25 1,94 316,97
38101025 CIRURGIA DA PELE E TECIDO SUB-CUTANEO - II
38003015 ENXERTO DERMO EPIDERMICO 2 S 366,94 321,75 97,50 6,80 792,99
38022010 EXCISAO E ENXERTO DE PELE( HEMANGIOMA, NEVUS OU TUMOR ) 2 S 361,96 152,10 68,25 6,75 589,06
38004062 TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO 2 S 373,24 304,20 97,50 9,60 784,54
38005123 RETRACAO CICATRICIAL - CORRECAO EM UM ESTAGIO 2 S 424,76 278,85 97,50 11,00 812,11
38013010 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE TUBO PEDICULADO 2 S 471,66 429,00 97,50 12,20 1.010,36
38007010 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z NA PELE 2 S 362,03 152,10 57,75 6,67 578,55
38005018 EXCISAO E SUTURA DE LESAO CIRCULAR COM ROTACAO DE RETALHO 2 S 376,80 152,10 97,50 6,17 632,57
38009013 PREPARO DE RETALHO 2 S 408,24 234,00 57,75 10,50 710,49
38024012 HOMOENXERTIA ATO CIRURGICO PRE E POS OPERATORIOS 2 S 321,58 204,75 68,25 8,30 602,88
38027011 ESCALPO PARCIAL 2 S 565,60 304,20 144,30 14,60 1.028,70
38012014 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO 2 S 559,44 304,20 68,25 11,70 943,59
38008122 TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL EM UM ESTAGIO 2 S 373,24 304,20 57,75 9,60 744,79
38101033 CIRURGIA DA PELE E TECIDO SUB-CUTANEO - III
38005131 TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA 3 S 837,34 380,25 144,30 18,30 1.380,19
38005069 TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL REGIAO POPLITEA 3 S 837,34 380,25 144,30 18,30 1.380,19
38006120 RETRACAO CICATRICIAL EXTENSA - VARIOS ESTAGIOS 3 S 858,06 430,95 144,30 18,70 1.452,01
38025019 PERDA DE SUBSTANCIA CUTANEA - LESOES EXTENSAS PLANOS SUPERFICIAL 3 S 810,04 364,65 144,30 17,60 1.336,59
38016010 ENXERTO COMPOSTO 3 S 837,34 380,25 144,30 18,30 1.380,19
38018012 DEBRIDAMENTO DA FASCEITE NECROTIZANTE 3 S 837,34 380,25 144,30 18,20 1.380,09
38028018 ESCALPO TOTAL 3 S 1.215,90 543,66 195,00 26,50 1.981,06
38017016 CURATIVO(S) CIRURGICO(S) SOB ANESTESIA GERAL 3 S 916,86 409,50 97,50 20,00 1.443,86
38003066 DERMOLIPECTOMIA (UM MEMBRO INFERIOR) 3 S 837,34 380,25 195,00 18,30 1.430,89
38002060 DERMOLIPECTOMIA (DOIS MEMBROS INFERIORES) 3 S 837,34 380,25 195,00 18,30 1.430,89
38010011 PREPARO DE TUBO PEDICULADO 3 S 810,04 364,65 97,50 17,60 1.289,79
38026015 ESTAGIOS SUBSEQUENTES DE ENXERTIA (NO MAXIMO DE 4 ) 3 S 916,86 409,50 144,30 20,00 1.490,66
38001136 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NAO ESTETICA ( PLASTICA ABDOMINAL ) 3 S 837,34 380,25 195,00 18,30 1.430,89
38004011 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL 3 S 616,00 321,75 97,50 13,40 1.048,65
38101041 CIRURGIA PLASTICA CORRETIVA POS GASTROPLASTIA
38061139 DERMOLIPECTOMIA BRAQUIAL POS GASTROPLASTIA 2 S 1.158,22 735,15 195,00 27,60 2.115,97
38060060 DERMOLIPECTOMIA CRURAL POS GASTROPLASTIA 2 S 1.158,22 735,15 195,00 27,60 2.115,97
38059061 MAMOPLASTIA POS GASTROPLASTIA 2 S 1.132,60 735,15 292,50 27,60 2.187,85
38058138 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL POS GASTROPLASTIA 2 S 1.158,22 735,15 195,00 27,60 2.115,97
38110024 CIRURGIA DO PAVILHAO AURICULAR - II
38007100 TRATAMENTO CIRURGICO DO SINUS PRE-AURICULAR 1 S 407,82 165,60 68,25 12,20 653,87
38006103 RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA (MULTIPLOS ESTAGIOS) 1 S 415,66 468,00 292,50 12,40 1.188,56
38004100 RECONSTRUCAO DE LOBULO DA ORELHA 1 S 354,06 278,85 144,30 7,60 784,81
38001101 TRATAMENTO CIRURGICO NAO ESTETICO DA ORELHA 1 S 354,06 278,85 97,50 7,60 738,01
38003104 RECONSTRUCAO DE HELIX DA ORELHA 1 S 297,92 304,20 97,50 8,90 708,52
38005107 RECONSTRUCAO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA 1 S 297,92 304,20 144,30 8,90 755,32
38114054 PEQUENO QUEIMADO
38048140 PEQUENO QUEIMADO 3 S 243,32 234,00 68,25 22,00 567,57
38114062 MEDIO QUEIMADO - HOSPITAL GERAL
38049147 MEDIO QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 4 S 622,86 456,30 97,50 128,70 1.305,36
38114070 GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL
38050145 GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 10 S 2.116,24 555,75 144,30 24,64 2.840,93
38114089 ATENDIMENTO INICIAL DE GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL
38051141 ATENDIMENTO INICIAL DE GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 3 S 643,44 497,25 144,30 128,70 1.413,69
38114097 MEDIO QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE
38052148 MEDIO QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE 6 S 934,36 555,75 195,00 218,80 1.903,91
38114100 GRANDE QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE
38053144 GRANDE QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE 10 S 2.326,80 1.462,50 292,50 239,00 4.320,80
38114135 PRIMEIRO ATENDIMENTO DE MEDIO E GRANDE QUEIMADOS
38056143 PRIMEIRO ATENDIMENTO DE MEDIO E GRANDE QUEIMADOS 1 S 243,60 152,10 68,25 54,90 518,85
39100006 POLITRAUMATIZADO
39000001 POLITRAUMATIZADO 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
39100022 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURAS E LUXACOES II
39027104 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO(S) METACARPIANO(S) 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55
39030172 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO METATARSO-FALANGIANA E IN 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65
39034100 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DA(S) FALANGE(S) 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55
39025179 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO(S) METATARSIANO(S) 1 S 124,20 160,50 68,25 23,20 376,15
39027171 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO(S) PODODACTILO(S) 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65
39023087 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO RADIO 1 S 128,20 165,70 68,25 23,90 386,05
39022080 REDUCAO INCRUENTA DAS FRATURAS DO CUBITO 1 S 58,80 75,90 68,25 11,00 213,95
39024083 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO 1 S 128,20 165,70 68,25 23,90 386,05
39047148 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO FEMORO-PATELAR 1 S 55,10 71,20 68,25 10,30 204,85
39028100 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO E FRATURA-LUXACAO INTER-FALANGIANA 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55
39100030 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURAS E LUXACOES III
39018148 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO JOELHO 1 S 100,00 129,20 68,25 18,70 316,15
39055108 REDUCAO INCRUENTA LUXACAO E FRATURA-LUXACAO METACARPO-FALANGIANA 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55
39019063 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO 1 S 124,20 160,50 68,25 23,20 376,15
39015165 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA, LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DO TORNOZELO 1 S 130,00 168,00 68,25 24,30 390,55
39019152 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DA TIBIA 1 S 100,00 129,20 68,25 18,70 316,15
Versão 112020 Pág 10 / 36
Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL39015076 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO E FRATURA-LUXACAO DO COTOVELO 3 S 191,10 112,20 68,25 14,50 386,05
39014126 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO COXO FEMORAL TRAUMATICA OU POS-ARTROPLASTI 1 S 130,00 168,00 68,25 24,30 390,55
39009050 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL, AGUDA 2 S 99,10 84,10 68,25 26,20 277,65
39011097 REDUCAO INCRUENTA DA(S) FRATURA(S) DO (S) OSSO(S) DO PUNHO 1 S 128,30 165,70 68,25 24,00 386,25
39012093 REDUCAO INCRUENTA DA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO PUNHO 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55
39018067 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO EXTREMO PROXIMAL DO UMERO 1 S 130,00 168,00 68,25 24,30 390,55
39022056 REDUCAO INCRUENTA DO DESLOCAMENTO EPIFISARIO PROXIMAL DO UMERO 2 S 99,10 84,10 68,25 26,20 277,65
39028178 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO TARSO-METATARSICA 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65
39046141 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO AO NIVEL DO JOELHO 1 S 55,10 71,20 68,25 10,30 204,85
39026108 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO CARPO -METACARPIANA 1 S 100,00 129,20 68,25 18,70 316,15
39040127 MANIPULACAO DO QUADRIL SOB ANESTESIA GERAL 2 S 97,30 65,10 68,25 25,70 256,35
39031098 REDUCAO INCRUENTA DO DESCOLAMENTO EPIFISARIO DISTAL DOS OSSOS DO ANTEBRAC 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55
39031110 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO DO COCCIX 1 S 62,20 80,40 68,25 11,60 222,45
39026175 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO(S) OSSO(S) DO TARSO 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65
39033074 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO DOS CONDILO E TRO 1 S 58,80 75,90 68,25 11,00 213,95
39029174 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO SUBTALAR E INTRA-TARSICA 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65
39025080 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA-LUXACAO DE MONTEGGIA OU DE GALEAZZI 1 S 128,20 165,70 68,25 23,90 386,05
39021130 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO FEMUR 1 S 130,00 168,00 68,25 24,30 390,55
39100049 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURAS E LUXACOES IV
39020061 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA SUPRACONDILIANA DO UMERO 1 S 99,90 129,20 68,25 18,70 316,05
39039129 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO COXO FEMORAL (CENTRAL) 1 S 67,40 87,20 68,25 12,60 235,45
39041123 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO ESPONTANEA OU PROGRESSIVA DO QUADRIL POR DIS 2 S 97,30 65,10 68,25 25,70 256,35
39018024 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DA COLUNA 7 S 468,60 129,20 68,25 52,90 718,95
39019020 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA 7 S 468,60 129,20 68,25 52,90 718,95
39019144 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DE JOELHO 1 S 100,00 129,20 68,25 18,70 316,15
39012115 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA, LUXACAO, FRATURA-LUXACAO OU DISJUNCAO DO ANE 1 S 62,40 80,60 68,25 11,60 222,85
39102041 TRATAMENTO CIRURGICO NA COLUNA VERTEBRAL- IV
39056023 RESSECCAO DE ELEMENTOS VERTEBRAIS POSTERIORES OU POSTERO-LATERAIS DISTAIS 5 S 1.395,94 526,50 292,50 54,30 2.269,24
39009025 COSTO-TRANSVERSECTOMIA 7 S 1.595,44 526,50 292,50 76,50 2.490,94
39001024 DISCECTOMIA POR VIA POSTERIOR 3 S 1.119,86 526,50 292,50 74,10 2.012,96
39013022 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA 7 S 1.695,40 456,30 292,50 81,30 2.525,50
39055027 RESSECCAO DE ELEMENTOS VERTEBRAIS POSTERIORES OU POSTERO-LATERAIS DISTAIS 4 S 1.329,44 430,95 292,50 54,30 2.107,19
39102050 TRATAMENTO CIRURGICO NA COLUNA VERTEBRAL V
39002020 ARTRODESE INTER-SOMATICA VIA ANTERIOR DISTAL A C2 DE UM OU DOIS ESPACOS D 4 S 1.740,90 760,50 292,50 44,30 2.838,20
39041026 DISCECTOMIA POR VIA ANTERIOR DE TRES OU MAIS ESPACOS COM FINALIDADE DE DES 4 S 2.136,40 760,50 292,50 54,30 3.243,70
39043029 ARTRODESE INTER-SOMATICA VIA ANTERIOR DISTAL A C2 DE TRES OU MAIS ESPACOS 7 S 2.047,36 760,50 292,50 145,99 3.246,35
39003027 ARTRODESE POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL DISTAL A C2 UM E DOIS NIVEIS (INC 5 S 1.859,19 877,50 292,50 47,29 3.076,48
39040020 DISCECTOMIA POR VIA ANTERIOR DE UM OU DOIS ESPACOS COM FINALIDADE DE DESCO 4 S 2.136,40 702,00 292,50 54,30 3.185,20
39044025 ARTRODESE INTER-SOMATICA POR VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL -"PLIF" DE U 7 S 1.878,66 760,50 292,50 136,80 3.068,46
39070026 CORRECAO CIRURGICA DE GIBA COSTAL (COSTOPLASTIA DE 3 OU MAIS COSTELAS 2 S 262,22 414,40 144,30 19,90 840,82
39045021 ARTRODESE INTER-SOMATICA POR VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL -"PLIF" DE 7 S 2.008,80 808,73 292,50 139,32 3.249,35
39046028 ARTRODESE POSTERIOR OCCIPITO-CERVICAL (INCLUI INSTRUMENTACAO E ENXERTIA 5 S 1.253,28 877,50 292,50 54,70 2.477,98
39015025 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA VERT 4 S 1.861,37 877,50 292,50 47,37 3.078,74
39047024 ARTRODESE POSTERIOR C1-C2 (INCLUI INSTRUMENTACAO) 5 S 1.362,70 760,50 292,50 65,42 2.481,12
39049027 ARTRODESE POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, DISTAL A C2 OITO OU MAIS NIVEIS ( 7 S 2.421,78 1.271,63 292,50 58,40 4.044,31
39050025 RESSECCAO DE DOIS OU MAIS CORPOS VERTEBRAIS 5 S 2.091,74 877,50 292,50 167,60 3.429,34
39008029 RESSECCAO DE UM CORPO VERTEBRAL 7 S 2.390,64 760,50 292,50 191,50 3.635,14
39054020 RESSECCAO DE ELEMENTOS VERTEBRAIS POSTERIORES NO SEGMENTO OCCIPITO-C1-C2 4 S 1.329,44 702,00 292,50 54,30 2.378,24
39061027 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA POR 4 S 2.136,40 760,50 292,50 54,30 3.243,70
39069028 VERTEBROPLASTIA POR INTRODUCAO DE MATERIAL SINTETICO VIA PUNCAO (INTRA-SOM 4 S 1.250,48 468,00 292,50 60,00 2.070,98
39048020 ARTRODESE POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, DISTAL A C2 TRES A SETE NIVEIS ( 5 S 2.169,72 1.032,30 292,50 54,70 3.549,22
39102068 TRATAMENTO CIRURGICO NA COLUNA VERTEBRAL VI
39011020 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR UM OU DOIS NIVEIS 4 S 2.709,14 760,50 292,50 68,80 3.830,94
39017028 REVISAO DE ARTRODESE OU TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTOSE DA COLUNA, VI 5 S 1.789,90 1.247,50 292,50 85,90 3.415,80
39057020 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR TRES OU MAIS NIVEIS 7 S 2.350,04 760,50 292,50 167,60 3.570,64
39051021 RESSECCAO (ANTERIOR) DO PROCESSO ODONTOIDE E / OU ARCO DO ATLAS 4 S 2.136,40 760,50 292,50 54,30 3.243,70
39058026 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, UM OU DOIS SEGME 4 S 2.136,40 760,50 292,50 54,30 3.243,70
39059022 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, TRES OU MAIS SEG 7 S 1.799,00 877,50 292,50 144,10 3.113,10
39060020 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, FRATURA-LUXACAO OU LUXACAO AO NIVEL DE 4 S 1.743,98 877,50 292,50 44,30 2.958,28
39064026 REVISAO DE ARTRODESE OU TRATAMENTO CIRURGICO DE PSUDARTROSE DA COLUNA, VIA 7 S 1.823,82 760,50 292,50 146,10 3.022,92
39042022 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR C1-C2 (VIA TRANS-ORAL OU EXTRA-ORAL COM OU 6 S 1.743,98 760,50 292,50 44,30 2.841,28
39103048 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS NO TORAX IV
39001032 REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DA COSTELA 2 S 562,66 281,80 97,50 29,60 971,56
39002039 REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DO ESTERNO 2 S 337,40 169,00 97,50 17,70 621,60
39104044 TRATAMENTO CIRURGICO NA CINTURA ESCAPULAR IV
39003043 RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA 2 S 555,66 229,60 97,50 18,50 901,26
39006042 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA CLAVICULA 2 S 613,62 253,50 97,50 15,40 980,02
39007049 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CORPO DA ESCAPULA 2 S 462,14 409,50 97,50 15,40 984,54
39009041 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESTERNO-CLAVICULAR 2 S 307,58 409,50 97,50 10,20 824,78
39024040 OSTECTOMIA, EXCISAO, CURETAGEM DA CLAVICULA (ACROMIONECTOMIA / ACROMIOPLAS 2 S 308,84 202,80 97,50 10,30 619,44
39010040 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PSEUDARTROSE DA CLAVIC 2 S 652,40 409,50 144,30 21,70 1.227,90
39002047 DESARTICULACAO INTER ESCAPULO TORACICA 10 S 1.385,02 481,30 292,50 166,30 2.325,12
39008045 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR 2 S 591,36 253,50 97,50 14,70 957,06
39022048 OSTEOTOMIA DE CLAVICULA OU DA ESCAPULA 2 S 308,84 202,80 97,50 10,30 619,44
39104052 TRATAMENTO CIRURGICO NA CINTURA ESCAPULAR V
39020045 ARTRODESE ESCAPULO-TORACICA 3 S 353,64 253,50 144,30 13,30 764,74
39021041 RESSECCAO DA ESCAPULA 10 S 1.211,98 468,00 195,00 145,50 2.020,48
39023044 ESCAPULOPEXIA COM OU SEM OSTEOTOMIA DA ESCAPULA, COM OU SEM RESSECCAO D 5 S 2.132,62 468,00 292,50 54,30 2.947,42
39025047 TRATAMENTO CIRURGICO DESCOMPRESSIVO AO NIVEL DO DESFILADEIRO TORACICO 2 S 360,64 202,80 97,50 18,90 679,84
39105040 TRATAMENTO CIR NA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL - IV
39013057 EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA ESCAPULO UMERAL 2 S 264,60 177,45 97,50 2,80 542,35
39010058 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL AGUD 2 S 462,14 409,50 97,50 15,40 984,54
39006050 REPARO DE ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, INCLUINDO PROCEDIMENTOS DESCOMPRESSI 2 S 344,96 877,50 144,30 11,50 1.378,26
39005054 DESARTICULACAO DA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 3 S 637,84 492,90 144,30 24,10 1.299,14
39003051 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL 4 S 911,26 468,90 195,00 115,70 1.690,86
39002055 ARTRODESE ESCAPULO UMERAL 3 S 608,02 409,50 144,30 22,90 1.184,72
39007057 TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO RECIDIVANTE OU HABITUAL DA ARTICULACAO ESC 3 S 630,70 468,00 144,30 23,80 1.266,80
39019055 CIRURGIA DESCOMPRESSIVA AO NIVEL DA ESCAPULO-UMERALDESFILADEIRO SUB-ACROMI 2 S 274,26 177,45 97,50 9,10 558,31
39020053 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO COLO E CAVIDADE GLENOIDE DA ESCAPULA 3 S 356,44 210,40 97,50 13,40 677,74
39021050 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESCORREGAMENTO EPIFISARIO PROXIMAL DO UMERO 4 S 448,00 177,45 97,50 18,70 741,65
Versão 112020 Pág 11 / 36
Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL39105059 REPARACAO DE LESAO DO PLEXO BRAQUIAL
39015050 ARTROPLASTIA DA ESCAPULO-UMERAL NAO CONVENCIONAL 4 S 559,16 177,45 195,00 59,20 990,81
39016056 ARTROPLASTIA DA ESCAPULO-UMERAL DE RESSECCAO 3 S 365,68 177,45 195,00 10,90 749,03
39014053 ARTROPLASTIA DA ESCAPULO-UMERAL TOTAL 4 S 597,16 177,45 195,00 63,22 1.032,83
39017052 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL DE REVISAO 4 S 475,44 189,20 195,00 59,20 918,84
39105067 TRATAMENTO CIRURGICO NA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL VI
39018059 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL DE RECONSTRUCAO (ENXERTO OSSEO) 7 S 548,66 227,00 195,00 84,80 1.055,46
39106047 TRATAMENTO CIRURGICO NO BRACO E UMERO IV
39017060 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 4 S 817,46 585,00 144,30 34,10 1.580,86
39033066 OSTECTOMIA, CURETAGEM, OU EXCISAO DE LESAO DO UMERO 1 S 428,12 177,45 97,50 17,70 720,77
39011062 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO UMERO 4 S 963,06 468,00 144,30 40,20 1.615,56
39015068 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA SUPRA-CONDILIANA DO UMERO 4 S 537,08 177,45 97,50 17,94 829,97
39030067 CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA DIAFISE DO UMERO 4 S 425,46 177,45 97,50 17,70 718,11
39005062 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO 4 S 727,44 409,50 144,30 30,30 1.311,54
39003060 CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA EXTREMIDADE PROX 4 S 820,68 585,00 144,30 34,20 1.584,18
39031063 CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA REGIAO SUPRACOND 4 S 425,46 177,45 97,50 17,70 718,11
39032060 RESSECCAO DA DIAFISE, METAFISE OU EPIFISE DO UMERO 4 S 412,02 177,45 97,50 17,20 704,17
39007065 OSTEOTOMIA DO UMERO 4 S 781,90 468,00 97,50 22,10 1.369,50
39009068 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DA DIAFISE DO UMERO 4 S 603,82 409,50 144,30 25,10 1.182,72
39106055 TRATAMENTO CIRURGICO NO BRACO E UMERO V
39001067 ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO OSSEACIRURGICO DO UMERO 4 S 718,90 585,00 144,30 30,00 1.478,20
39107035 TRATAMENTO CIRURGICO NO COTOVELO - III
39010074 RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO COTOVELO (OLECRANIO ) 2 S 512,96 199,10 97,50 14,00 823,56
39107043 TRATAMENTO CIRURGICO NO COTOVELO - IV
39019071 TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTRITE PIOGENICA DO COTOVELO 2 S 512,82 199,10 97,50 14,10 823,52
39032078 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE AO NIVEL DOS EPICONDILO E EPITROCLEA 3 S 330,40 152,10 97,50 18,00 598,00
39030075 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO DOS EPICONDILO 3 S 330,40 152,10 97,50 18,00 598,00
39014070 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO E FRATURA-LUXACAO DO COTOVELO 3 S 487,20 304,20 97,50 26,50 915,40
39026078 RECONSTRUCAO CAPSULO-LIGAMENTOSOTRANSFERENCIA OU REINSERCAO MIO-TENDINOSA 3 S 286,58 877,50 144,30 15,50 1.323,88
39021076 ARTROPLASTIA DO COTOVELO DE RESSECCAO COM OU SEM INTERPOSICAO DE PARTES MO 3 S 286,58 877,50 195,00 15,50 1.374,58
39009076 DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO 3 S 642,32 409,50 144,30 34,90 1.231,02
39020070 ARTRORRISE DO COTOVELO 3 S 300,16 204,75 97,50 16,30 618,71
39008070 CAPSULOTOMIA DO COTOVELO 2 S 512,96 304,20 97,50 14,00 928,66
39027074 EXCISAO DO OLECRANO OU DA CABECA DO RADIO 3 S 300,16 202,80 97,50 16,30 616,76
39013073 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO DOS CONDILO E T 3 S 641,62 409,50 144,30 34,90 1.230,32
39025071 TENOTOMIA OU MIOTOMIA OU DESINSECAO
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