SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama:

Nomor Paspor:

Alamat:

sebagai pendiri Yayasan [.] dengan ini

menyatakan:

1. Kekayaan awal Yayasan [.] sebesar

Rp. [.] seperti yang tersebut dalam

akta pendirian yang dibuat di hadapan

Notaris DEWI KUSUMAWATI, SH

tertanggal [.], benar-benar merupakan

harta kekayaan yang terpisah dari

kekayaan pribadi.

2. Kekayaan awal Yayasan tersebut

diperoleh secara sah dan halal atau

tidak bertentangan dengan peraturan-

peraturan hukum yang berlaku.

Surat Pernyataan ini dibuat pada tanggal

di bawah ini.

Jakarta, Maret 2010

Hormat saya,

_________________

Nama:

LETTER OF UNDERTAKING

I the undersigned,

Name:

Passport No:

Address:

as the founder of [.] Foundation hereby

undertake:

1. The initial asset of the [] Foundation

in the amount of IDR [.] as

mentioned in the deed of

establishment have made before

DEWI KUSUMAWATI, Bachelor of

Law, Notary dated [.], is separated

from my personal asset.

2. The initial asset of Foundation is

legitimately acquired and not

contrary with the prevailing laws and

regulations.

This Letter of Undertaking is made on the

date below.

Jakarta, March 2010

Sincerely yours,

__________________

Name: