Objectifs pour la straborexie
• Connaître les considérations anesthésiques de la straborexie.
• Être en mesure d’expliquer le réflexe oculo-cardiaque.
• Connaître un algorithme de prise en charge de la bradycardie en chirurgie ophtalmique.
• Prise en charge des no/vo.
Considérations anesthésiques
• « Hyperthermie maligne »
• Contracture des muscles extra-oculaires 2nd à la succinylcholine
• Quasi-partage du airway
• Réflexe oculo-cardiaque ± 30%
• Nausées et vomissements post op ± 40-80 %
Réflexe oculo-cardiaque
Traction des muscles extra-oculaires
Trijumeau ophtalmique (V1) via vague Bradycardie sinusale ou r. jonctionnel
Bradycardie
• Prophylaxie ? • Éviter hypercarbie et hypoxémie • Épuisable vs épuisement • Induction à la kétamine
• Acta Anaesthesiol Scand 2007
• Atropine 10-20 ug/kg ou glycopyrrolate 10 ug/kg • Épinephrine • Bloc rétro-bulbaire
Nausées et vomissements
• Altération de la perception visuelle
• Réflexe oculo-émétique
• Anesthésie générale
• Narcotique
Prévention no/vo
• Anesthésie topique ou bloc rétrobulbaire Anesthesia 2007
• Dexametasone 150 ug/kg + ondansetron 50-100 ug/kg Pediatric Anesthesia 2001
• Diclofenac 1 mg/kg IR vs morphine Acta Anaesthesiol Scand 2002
• P6 en acupuncture British Journal of Anaesthesia 1998
• Superhydratation (10 vs 30 cc/kg) Pediatric Anesthesia 2006
• Propofol/remifentanil vs sevoflurane Eur J Anaesthesiol 2006
Objectifs pour la straborexie
• Connaître les considérations anesthésiques de la straborexie
• Être en mesure d’expliquer le réflexe oculo-cardiaque.
• Connaître la prise en charge de la bradycardie en chirurgie ophtalmique.
• Prise en charge des no/vo.
Sténose du pylore
• 3 naissances / 1000 • homme > femme • 2-12 semaines de vie • Tx chirurgical plus performant si sécuritaire
• Ramstedt • Incision ombilicale • Laparoscopie
• Lancet 2009 - CHUL 2014 • Meilleure entre bonnes mains???
• Congé plus rapide • Esthétique
Diagnostic différentiel
• Duplication duodénale
• Malrotation
• Méningite ou HTIC
• RGO ou hernie hiatale
Objectifs pyloromyotomie
• Connaître les considérations anesthésiques de la pyloromyotomie
• Comprendre la nature élective de cette intervention chirurgicale
• Connaître les critères d’opérabilité • Être en mesure de prescrire une réanimation
liquidienne • Discuter des soins post-opératoires
Considérations
• Urgence médicale
• Estomac plein - une belle façon de pratiquer
• Petite pédiatrie
• Déshydratation
• Alcalose métabolique hypoCl / hypoK
• Apnée post-opératoire
Classes de déshydratation en pédiatrie
• Légère 5% • Irritable • Muqueuses sèches • Diminution de la diurèse
• Modérée 10% • Léthargie • Oligurie
• Sévère 15% • Enfoncement yeux et fontanelles • Tachycardie / tachypnée / hypotension • Anurie
Alcalose métabolique hypo Cl et hypo K
• Vomissements : H+ Na+ K+ Cl-
• Réponse rénale
1. Protection du pH = excrétion de HCO3-
2. Protection de la volémie = rétention NaCl + excrétion K+
3. Insuffisance pré-rénale = hyperkaliémie
• Hypoventilation
Réhydratation
• NPO • TNG • Mixte 0.45 pour besoins de base
4cc/kg/h
• NaCl 0.9 ad diurèse 2-4 cc/kg/h
• NaCl 0.9 + 10-20 meq/L de K+ par la suite
Quand opérer?
• Disparition des signes d’hypovolémie et reprise de la diurèse
• Absence d’hyperkaliémie • HCO3- < 30 (consensus d’experts) • pH < 7.5 • Cl sérique > 90 • Na sérique > 132 • K sérique > 3.2 • Cl urinaire > 20 (physiologiquement idéal)
Biochimie avec hyperkaliémie !(Anesthesia and Analgesia 2003)
• Mauvaise valeur de référence
• Hémolyse
• Acidose
• Insuffisance rénale pré-rénale
• Hyperplasie congénitale surrénalienne
Induction
• Aspiration sans perdre le soluté
• Séquence rapide vs SR mitigée
vs induction au masque
• Sellick ?
Analgésie post opératoire
• Acétaminophène 20 mg/kg IR
• Infiltration locale = 9h sans analgésie
• Narcotiques ?
Apnée post opératoire: >15 sec
• Les avis divergent! • Définition des apnées • Présence d’apnées en pré opératoire, à la salle de réveil
• Hospitalisation de toute façon.
• Risque/bénéfice
• Prématurité
Objectifs pyloromyotomie
• Connaître les considérations anesthésiques de la pyloromyotomie
• Comprendre la nature élective de cette intervention chirurgicale
• Connaître les critères d’opérabilité • Être en mesure de prescrire une réanimation
liquidienne • Discuter des soins post-opératoires
Objectifs dentisterie
• Connaître les considérations anesthésiques de la chirurgie dentaire.
• Comprendre le contexte médico-légal actuel de la dentisterie sous sédation/anesthésie générale.
Considérations pour la dentisterie
• Population à risque de complications • Enfants • Retard de développement/ troubles du comportement • Atteinte cardiaque / pulmonaire • Dysmorphisme cranio-facial
• Déchets dans le airway • Intubation nasotrachéale • Extraction à la fin
Contexte de pratique
• Ce n’est pas une anesthésie générale sur le side.
• Mortalité dans les années 70 : le cocktail du procedural sedation • N2O • Médication IV • Médicaments PO à la maison et au bureau • Anesthésie locale
• Au Québec: chirurgie d’un jour … à ma connaissance
• Au Canada: • ASA I ou II => bureau • ASA > II => centre hospitalier
• Règles: le professionnel qui effectue la chirurgie dentaire ne peut être responsable du suivi de la sédation
• Une anesthésie n’est pas plus traumatisante que plusieurs sédations.
Résumé de la littérature: multiple breakdowns = morbidité disproportionnée
• Dentiste généraliste (sédation non remboursée) • Pas d'évaluation pré-intervention • Pas de monitoring de base (saturomètre) • Pas d'humain qui monitore la sédation • Pas de concept de salle de réveil • Pas d'équipement et/ou de connaissances p/r à la
réanimation / diagnostic tardif / ressources: 911 • Polypharmacopée / plusieurs voies d'administration
/pas administrée en fonction du poids • Utilisation très libérale des AL / contexte de narcose
• Arrêt respiratoire non reconnu
• Intoxication aux anesthésiques locaux
• La sédation consciente pour les moins de 6 ans est tout un art; le niveau de collaboration recherché nécessite souvent une sédation profonde !!!
• Quand un incident arrive en dehors d'un hôpital, le pronostic est moins bon même si les patients sont moins malades et moins jeunes.
• Les interventions en dentisterie sont de plus en plus complexes et longues.
Problèmes
Une anesthésie générale comme les autres
• Consultation pré opératoire
• Mêmes standards de monitoring
• Table vs chaise
• Soins post opératoires
Objectifs dentisterie
• Connaître les considérations anesthésiques de la chirurgie dentaire.
• Comprendre le contexte médico-légal actuel de la dentisterie sous sédation/anesthésie générale.
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