Statines et insuffisance cardiaque
Pr Christophe BautersHôpital Cardiologique
CHRU de Lille
Statines et insuffisance cardiaque (IC)
Les statines font partie des classes thérapeutiques les plus prescrites dans les pathologies cardiovasculaires.
Leur prescription a été associée à des bénéfices majeurs en situation de prévention secondaire ou de prévention primaire chez le patient à haut risque.
Leur place chez le patient insuffisant cardiaque n’est toutefois pas déterminée avec certitude.
Statines et IC : bénéfices et risques potentiels
• effet sur les évènements athérothrombotiques (la 1re origine de l’IC est ischémique)
• diminution du remodelage ventriculaire
• amélioration de la fonction endothéliale
• diminution de l’inflammation, de l’activation neurohormonale
• le cholestérol bas, souvent observé dans l’IC évoluée, a été associé à un mauvais pronostic.
van der Harst et al. PLoS Med 2006;3(8):e333.
41 trials (106 167 patients)• 18 trials excluded all CHF patients
• 5 trials excluded patients with LVEF < 30-40%
• 4 trials excluded patients with NYHA > 2
• 4 trials excluded patients with « severe » CHF
• 2 trials excluded patients with symptomatic CHF
• 8 trials provided no information on CHF
Les patients IC presque systématiquement exclus des études
statines/placebo
0
5
10
15
20
25
30
35
EF < 40% (n=706) EF > 40% (n=3453)
PlaceboPravastatin
Sacks et al. N Engl J Med 1996; 335(14):1001-9.
CARE: subgroup analysis according to baseline ejection fraction*
CV
death
or
recu
rren
t M
I (%
)
-28%
-23%
* Patients with symptomatic heart failure were excluded
Kjekshus. J Card Fail 1997;3:249.
Etude 4S : incidence de l’IC
Evé
nem
ents
à 5
an
s0.015
0
50
100
150
200
250
Diagnostic d’IC IC aiguë
Placebo
Simvastatine
Kush. Circulation 2007;115:576.
Fortes doses de statines et réhospitalisation pour IC : TNT
10 001 patientsExclusion NYHA IIIb-IV, FEVG ≤ 30 %
10 001 patientsExclusion NYHA IIIb-IV, FEVG ≤ 30 %
Kush. Circulation 2007;115:576.
Fortes doses de statines et réhospitalisation pour IC : TNT
Fortes doses de statines et réhospitalisation pour IC : PROVE IT
4162 SCAEffet indépendant des ATCD d’ICC ou récidive d’IDM
Scirica. J Am Coll Cardiol 2006;47:2326.
Fortes doses de statines et réhospitalisation pour IC : PROVE IT
4162 SCAEffet indépendant des ATCD d’ICC ou récidive d’IDM
Scirica. J Am Coll Cardiol 2006;47:2326.
Etude CORONA
Rosuvastatin 10 mg n=2514
Placebo n=2497
2 to 4 weeks
Randomization
6weeks 3 monthlyClosing date20 May 2007
Eligibility Optimal HF treatment instituted
Median follow-up 2.7 yearsPlaceborun-in
0 to 4 weeks
Follow-up visits
1 2
Kjekshus J et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1059-69. Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.
- Systolic HF of ischemic etiology
- Age ≥ 60 years
- Ejection fraction ≤0.40 (NYHA III/IV) or ≤0.35 (NYHA II)
- Receiving optimal HF therapy
371 centres in 21 countries (Europe, Russia, S. Africa)
Etude CORONA Baseline characteristics
Variable All randomized
Age (years) 73
Female sex 24 %
NYHA class
II 37 %
III 62 %
IV 1.5 %
Ejection fraction 31 %
ATCD d’IDM 60 %
Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.
Primary EndpointCV death or non-fatal MI or non-fatal stroke
Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.
Placebon=732 (29.3%)
Rosuvastatinn=692 (27.5%)
No. at riskPlacebo 2497 2315 2156 2003 1851 1431 811Rosuvastatin 2514 2345 2207 2068 1932 1484 855
Hazard ratio = 0.9295% CI 0.83 to 1.02
p=0.12
Months of follow-up
10
5
0
Pe
r ce
nt
20
35
15
25
30
0 36302418126
Primary endpointcomponent events
1 Hazard ratio 0.92; 95 % CI 0.83 to 1.02; p=0.122 Total number of patients with events given within brackets
Clinical event Placebo Rosuvastatin
All primary endpoints1 732 692
Cardiovascular death487 (593)2 488 (581)
Non-fatal MI 141 (145) 115 (116)
Non-fatal stroke 104 (106) 89 (91)
Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.
Variable Limit Hazard ratio and 95% CI
≥73 <73
DBP
<122.5 ≥122.5 SBP
≥26 <26
BMI
<77≥77
Age
Female Male
<0.30 ≥0.30 EF
NYHA II NYHA III and IV
<75.5HR≥75.5
Primary event endpoint
Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.
Favours rosuvastatin Favours placebo1.0
Au total
La population d’insuffisants cardiaques inclus dans CORONA n’a pas tiré bénéfice de la prescription de statine.
L’âge des patients, le caractère avancé de l’IC, la dysfonction VG importante pourraient être des explications.
L’étude GISSI-HF qui porte sur environ 7000 patients avec IC, ischémique ou non, avec FEVG normale ou altérée, permettra sans doute de mieux cerner l’indication des statines dans cette indication.
En pratique
L’IC en elle-même n’est pas une indication à la prescription de statines.
Les statines restent bien entendu une classe thérapeutique indispensable chez le coronarien et en post-infarctus, même en cas d’altération significative de la fonction VG.
Les données de TNT et PROVE IT suggèrent que de fortes de statines puissent limiter l’évolution du coronarien vers L’IC.
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