STATE OF THE ART- DIAGNOSTIK UND THERAPIE DER OSTEOPOROSE DR. ANGELA LEISNER-MÖSCHEL
Definition
Skeletterkrankung mit einer Verminderung der Knochendichte und einer Veränderung der Feinarchitektur ! Erhöhung des Frakturrisikos
Definition -> alleinige Bestimmung des T-Scores wird dem Frakturrisiko nicht gerecht
Definition
-> alleinige Bestimmung des T-Scores wird dem Frakturrisiko nicht gerecht
Diagnostik
" Anamnese " Klinische Untersuchung " Laboruntersuchung " Röntgen " Osteodensitometrie
-> Frakturrisikobestimmung
Diagnostik
" Anamnese " Klinische Untersuchung " Laboruntersuchung " Röntgen " Osteodensitometrie
-> Frakturrisikobestimmung
Zuordnung primäre /sekundäre Osteoporose
" Weibliches Geschlecht " Positive Familienanamnese " Alter " Immobilität " Rauchen " Alkohol " Untergewicht
" Endokrinologische Erkrankungen " Organerkrankungen " Rheumatologische Erkrankungen " Hämatologische Erkrankungen " Medikamente
Primäre Osteoporose Sekundäre Osteoporose
Diagnostik
" Anamnese " Klinische Untersuchung " Laboruntersuchung " Röntgen " Osteodensitometrie
-> Frakturrisikobestimmung
Klinische Untersuchung
" Hinweise für Wirbelkörperfrakturen
- Rückenschmerzen? - Grössenverlust? - Rundrücken? - Tannenbaumphänomen?
Diagnostik
" Anamnese " Klinische Untersuchung " Laboruntersuchung " Röntgen " Osteodensitometrie
-> Frakturrisikobestimmung
Labordiagnostik
" Serum-Kalzium " Serum-Phosphat " Alkalische Phosphatase (AP) " Kreatinin-Clearance " BSG/CRP " Serum-Eiweißelektrophorese " TSH " Ggf. Testosteron bei Männern " Ggf. 25-Hydroxy-Vitamin D " Ggf. Knochenresorptionsparameter (in Einzelfällen) DVO Leitlinie 2017
Diagnostik
" Anamnese " Klinische Untersuchung " Laboruntersuchung " Röntgen " Osteodensitometrie
-> Frakturrisikobestimmung
Diagnostik
" Anamnese " Klinische Untersuchung " Laboruntersuchung " Röntgen " Osteodensitometrie
-> Frakturrisikobestimmung
Osteodensitometrie
Trabecular Bone Score
! TBS ist eine strukturelle Kennzahl,welche die Abweichung der Graustufen der einzelnen Pixel im DXA Bild der LWS auswertet
! Indirekter Hinweis für die Mikroarchitektur
Trabecular Bone Score
Trabecular Bone Score Interpretation
Hans et al., JBMR 2011
DXA- Indikationen
" Fragilitätsfrakturen ab dem Alter von 50a " 3 monatige Steroidtherapie >7,5mg Prednisolonäquivalent " Bei Vorhandensein einer gastroenterologischen, endokrinologischen,
neurologischen, rheumatischen Grunderkrankung, die zu einer sekundären Osteoporose führen können
" Frauen>70a, Männer >80a
Diagnostik
" Anamnese " Klinische Untersuchung " Laboruntersuchung " Röntgen " Osteodensitometrie
-> Frakturrisikobestimmung
Diagnostik
" Anamnese " Klinische Untersuchung " Laboruntersuchung " Röntgen " Osteodensitometrie
-> Frakturrisikobestimmung -> Erfassung jener Patienten mit hohem Frakturrisiko und Therapieindikation
X = T score -2,5 ohne weitere Risikofaktoren National Osteoporosis Guideline Group UK 2017
National Osteoporosis Foundation US DVO-Leitlinie Osteoporose 2014
Therapieschwelle
Hüft-Fx: NOF
Frakturrisikobestimmung
" FRAX " DVO-Risikomodell
Dachverband für Osteologie, LL 2014
Dachverband für Osteologie, Leitlinie, Kitteltaschenversion
X = T score -2,5 ohne weitere Risikofaktoren
National Osteoporosis Foundation US
DVO-Leitlinie Osteoporose 2014
Therapie
Hüft-Fx: NOF
" Basistherapie " Spezifische Therapie
Basistherapie
" Allgemeine gesundheitsfördernde Massnahmen " Ausreichende Versorgung mit Calcium und Vitamin D " Ausreichende knochenbelastende körperliche Aktivität
Calcium
" Calciumaufnahme <500mg/d-> Erhöhung der Frakturrate " Calciumaufnahme von 1000mg/d bei Osteoporose empfohlen " Calciumsupplemente nur, wenn alimentäre Aufnahme nicht ausreichend
! 2010: Hinweise für ein erhöhtes Herzinfarktrisiko durch Calciumsupplemente*
! 2012: bei rein diätetischer Einnahme kein erhöhtes Herzinfarktrisiko** ! 2015: Einnahme von 1300mg Calcium/d über die Nahrung ohne
Sicherheitsrisiko***
* Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis; Bolland ; BMJ
** Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-Heidelberg); Li; Heart
*** Higher Dietary Calcium Intakes Are Associated With Reduced Risks of Fractures, Cardiovascular Events, and Mortality: A Prospective Cohort Study of Older Men and Women; Khan, JBMR
Calcium und erhöhtes CV-Risiko?
Daten nicht überzeugend
Vitamin D
" Empfehlung: Spiegel >30ng/ml " Einnahme von Cholecalciferol zu den Mahlzeiten " Dihydroxycholecalciferol nur bei schwerer Niereninsuffizienz
Körperliche Aktivität
" Krafttraining mit Gewichten " Aktivitäten mit Eigenbelastung
Mortalität ↓ Vertebral Fx ↓ Periphere Fx↓ Prox Fem Fx↓
Alendronat/Ris. B A A A
Zoledronat B A A A
Ibandronat - A B -
Denosumab - A A A
PTH1-34 - A B -
Raloxifen C A - -
Östrogene - A A A
Strontiumranel. - A A B
DVO-Leitlinie Osteoporose 2014
Osteoporosetherapie bei postmenopausalen ♀
First line: Bisphosphonate
" Potente Inhibitoren der Knochenresorption
" Bewirken Apoptose der Osteoklasten
" Resorptionsaktivität wird gedämpft
" Frakturrisiko sinkt
Mortalität ↓ Vertebral Fx ↓ Periphere Fx↓ Prox Fem Fx↓
Alendronat/Ris. B A A A
Zoledronat B A A A
Ibandronat - A B -
Denosumab - A A A
PTH1-34 - A B -
Raloxifen C A - -
Östrogene - A A A
Strontiumranel. - A A B
DVO-Leitlinie Osteoporose 2014
Osteoporosetherapie bei postmenopausalen ♀
NebenwirkungenBisphosphonate
! Oral:GI-Beschwerden! i.v.:Akutphasereaktion:Gelenksschmerzen,Fieber! Kieferosteonekrose! atypischeFemurfrakturen
Medikamentenassoziierte Kieferosteonekrose-MRONJ
Definition: ! Freiliegender Kieferknochen, der nicht innerhalb von 8 Wochen nach
fachärztlicher Behandlung abheilt ! Antiresorptive Medikation in der Anamnese ! Keine Radiatio der Kopf-Hals-Region in der Anamnese
International ONJ Task Force
MRONJ: sehr selten
" 0,001%- 0,01% bei Osteoporosepatienten unter niedrig dosierter antiresorptiver Therapie
" Damit nur marginal höher als in der Normalbevölkerung: <0,001%
Positionspapier zur medikamentenassoziierten Kieferosteonekrose Wiener Medizinische Wochenschrift Februar 2016
MRONJ: Prävention
" Optimierung der Mundgesundheit " Abschluss einer operativen Zahnbehandlung VOR Beginn einer
antiresorptiven Therapie " Gute Kommunikation mit den Zahnärzten
Positionspapier zur medikamentenassoziierten Kieferosteonekrose
Wiener Medizinische Wochenschrift Februar 2016
MRONJ: Prävention Bisphosphonatpause?
" Onkologische Patienten ! Absetzen der BP bis zur abgeschlossenen Wundheilung " Osteoporotische Patienten mit oraler BP- Therapie >4 Jahre/ i.v. BP ! Therapiepause von 2 Monaten vor dem Eingriff ! Wiederbeginn erst nach knöcherner Abheilung
Positionspapier zur medikamentenassoziierten Kieferosteonekrose
Wiener Medizinische Wochenschrift Februar 2016
Atypische Femurfraktur
! Atypische Femurfrakturen (AFF) treten in der subtrochantären Region und in der Diaphyse des Femurs auf.
! AFF sind vermutlich Stress- oder Insuffizienzfrakturen durch Suppression des intrakortikalen Remodeling
Shane E et al., JBMR, 2014
Denosumab
" Humaner monoklonaler Ak
" Bindet mit hoher Affinität an RANKL
" Verhindert dadurch die Reifung von Osteoklasten
-> Knochenresorption nimmt ab
Prolia- Denosumab
" 60mg s.c. alle 6 Monate s.c. " Nebenwirkungen:
Gliederschmerzen, Hypocalcämie, leicht erhöhte Infektneigung, ONJ
FREEDOM Extension: The effect of 8 or 5 years of denosumab treatment in postmenopausal women with
osteoporosis
Papapoulos, Osteoporosis international, 2015
Bone HG et al., JCEM 2011
Denosumab Pause nach 2 a Therapie
Lendenwirbelsäule Hüfte gesamt
Schwere Rebound-assoziierte Wirbelkörper-frakturen nach Denosumab-Absetzen
! 9 Frauen mit 50 rebound-assoziierten Wirbelkörperfrakturen (vfx) nach Denosumab Absetzen
! In einer exakten Abklärung wurden andere Ursachen als
die Osteoporose ausgeschlossen. ! Alle vfx waren spontan und die meisten Patientinnen hatten viele vfx (mean 5,5) in einer kurzen Zeitspanne.
! Die vfx sind relativ schnell nach der letzten Denosumab Injektion aufgetreten (9-16 Monate).
Lamy O, et al., J Clin Endocrinol Metab/early release 2016
Denosumab: Sicherheitsvorkehrungen
" Exaktes Einhalten des Applikationsintervalls " Ersatzloses Absetzen dringend vermeiden " Anschlussbehandlung mit Bisphosphonat " Ausreichende Calciumgabe/Ausschluss Hyocalcämie
Humanes PTH- Teriparatid
Teriparatid erhöht das trabekuläre Volumen, die trabekuläre Vernetzung und die Kortikalisdicke
Jiang Y. et al. J Bone Miner Res 2003
Teriparatid – Zulassung 2003
" Zur Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit hohem Frakturrisiko
" Zur Behandlung der Osteoporose bei Männern mit hohem Frakturrisiko " Zur Behandlung der mit einer syst. Langzeitglucocortikoidtherapie
assoziierten Osteoporose bei Männern und Frauen mit hohem Frakturrisiko
" Behandlungsdauer 24 Monate
Teriparatid- Erstattungskriterien
" Gelbe Box, Ansuchen nur über osteolog. Ambulanz möglich " Erstattung bei Patientinnen mit progredienter Knochenbruchkrankheit,
wenn trotz adaequat geführter, mehr als 2 Jahre währender antiresorptiver Therapie Wirbelkörperfrakturen auftreten.
Effects of 24 Months Treatment of Teriparatide Compared with Risedronate on New Fractures in Postmenopausal Women with Severe Osteoporosis: a Randomised, Double-Dummy, Double Blind, Multicenter, Clinical Trial
VERO-Studie
Kendler, Marin et al, The Lancet 2018
Vero-Studie: Studiendesign Teriparatid 20ug täglich
für 24 Monate
Postmenopausale Frauen mit
" T-score <-1,5
" 1 schwere oder 2 moderate WKF
Risedronat 35mg 1w wöchentlich
für 24 Monate
-> Primärer Endpunkt: neue Wirbelkörperfrakturen
-> Sek. Endpunkte: gepoolte neue und verschlechterte WKF
gepoolte klinische Frakturen
non-vertebrale Fragilitätsfrakuren
VERO-Studie: Ergebnisse
Teriparatid 20ug
Risedronat 35mg
Neue Wirbel-körperfrakturen
5,4% 12% P<0.0001 RR 0.44
Gepoolte neue+ Verschlechterte Wirbelkörperfx
6% 12,9% P<0.001 RR 0.46
Gepoolte klin. Frakturen
4,8% 9,8% P<0.001 RR 0.48
Nicht vertebrale Fragilitätsfx
4% 6,1% P 0.99 RR 0.66
Teriparatid: Sequenztherapie wichtig
Eastell, Journal of Bone and Mineral 2008
Therapiedauer, Sequenztherapie und Therapiepause
Therapiedauer
" Nachgewiesener Therapienutzen: - Bisphosphonate: 3-5 Jahre - Denosumab: 3 Jahre - Raloxifen: 8 Jahre - Teriparatid: 2 Jahre
Therapiedauer
" Nachgewiesener Therapienutzen: - Bisphosphonate: 3-5 Jahre - Denosumab: 3 Jahre - Raloxifen: 8 Jahre - Teriparatid: 2 Jahre
-> WAS DANN?
Sequenztherapie oder Therapiepause?
Sequenztherapie oder Therapiepause?
" Bei Medikamenten mit rasch reversibler Wirkung ( Denosumab, Teriparatid)
-> Sequenztherapie dringend notwendig " Bei Bisphosphonaten, die längerfristig im Knochen persistieren -> Therapiepause unter Umständen möglich -> bei anhaltend hohem Risiko: Sequenztherapie
Therapiedauer & Therapiepause
The Effect of 3 Versus 6 Years of Zoledronic Acid Treatment of Osteoporosis: A Randomized Extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT)
Black DM et al., JBMR, 2012
Morphometrische Wirbelkörperfrakturen
Black DM et al., JBMR, 2012
Kein Unterschied bei klinischen
Wirbelkörperfrakturen!
Frakturinzidenz
Non-Vertebrale Frakturen
Frakturinzidenz
Black DM et al., JBMR, 2012
Adler RA et al., JBMR 2016
Postmenopausale Frauen mit ≥5a oraler oder ≥3a iv Bisphosphonatbehandlung (BP)
Hüft-, Wirbelkörper- oder multiple andere osteoporot. Frakturen vor oder unter Therapie
! Neuerliche Nutzen-Risiko-Bewertung ! Überlege die Fortsetzung der BP oder ! Wechsel auf eine alternative Therapie ! Re-Assessment alle 2-3 a
Hüft BMD T-Score ≤ - 2.5
oder
Hohes Frakturrisiko
! Neuerliche Nutzen-Risiko-Bewertung ! Überlege die Fortsetzung der BP bis zu 10 a oder ! Wechsel auf eine alternative Therapie ! Re-Assessment alle 2-3 a
! Medikamentenpause in Betracht ziehen
! Re-Assessment alle 2-3 a
Management der Osteoporose bei Bisphosphonat-behandelten Patienten
Verlaufskontrollen
" Nach 1Jahr, wenn Änderung um 0,5 T-Score relevant
" Nach 2 Jahren, wenn Änderung um 1,0 T-Score relevant
" Nach 2 jähriger Therapie " Nach osteoporotischer Fraktur
unter Therapie " Bei neu aufgetretenen klinischen
Risikofaktoren
Leitlinie Dachverband für Osteologie
Ohne spezifischer Therapie Mit spezifischer Therapie
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Take home message: Diagnostik
" Diagnose soll neben DXA auch Anamnese, klin. Untersuchung, Labor und ev. Röntgen enthalten
" TBS gibt uns Informationen über die Mikroarchitektur und hilft, das Frakturrisiko besser einschätzen zu können
" Berrechnung des 10 Jahres Frakturrisiko mittels FRAX und DVO-Risikomodell erleichtert Therapieentscheid
Take home message: Therapie
" Basistherapie: Calciumreiche Ernährung +/- Supplemente, Vitamin D und körperliche Aktivität
" Spezifische Therapeutika: BP, Denosumab, Teriparatid " Therapiedauer, Sequenztherapie und Therapiepause hängen vom
verwendeten Therapeutikum und von der individuellen Risikokonstellation ab
" Kontrollintervalle sollten in Abhängigkeit der therapeutischen Konsequenz gesetzt werden
The prospective Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX) study
Postmenopausale Frauen Alter: 61 - 86 Jahre Vorangehend 4-5 Jahre Alendronat Post-hoc Analyse nur der Plazebogruppe N = 437
DC Bauer et al., JAMA Intern Med. 2014
Knochendichte zum Zeitpunkt des Alendronat-Absetzens
DC Bauer et al., JAMA Intern Med. 2014
Jakob et al, Eur J Endocrinol 2012
Schmerzreduktion unter Teriparatid
Denosumab Pause nach 2 a Therapie
Bone HG et al., JCEM 2011
Knochenresorption (Crosslaps CTX)
PTH und Teriparatid- Unterschiede in der Wirkung
Jakob et al, Eur J Endocrinol 2012 J Endocrin. 2012 Jan; 166(1): 87–97
Frakturreduktion unter Teriparatid
MRONJ: Risikofaktoren
" Mangelnde Mundhygiene " Paradontale Erkrankungen " Rauchen " Alter >65Jahre " Glukokortikoide " Radiatio " CTX " Zahnextraktionen, Implantatanlage
Positionspapier zur medikamentenassoziierten Kieferosteonekrose
Wiener Medizinische Wochenschrift Februar 2016
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