SS 2013 Kribs
Neonatologie-Probleme des reifen NGAngela KribsUniversitätskinderklinik Köln, Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin
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Hyperbilirubinämie des Neugeborenen
Ist das häufigste klinische Ereignis bei Neugeborenen
Ihre Häufigkeit hängt ab von:Methode der Bestimmung
• „Inspektion“
• Transcutane Messung“
• Serumbestimmung
Ethnischer Herkunft (am häufigsten in Asien)
Genetischen Voraussetzungen
Ernährung des Kindes (Brustmilch vs. Formulaernährung)
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Physiologie der Hyperbilirubinämie des NeugeborenenVermehrte Produktion von Bilirubin in den ersten Lebenstagen
Vermehrter Abbau von Erythrocyten mit fetalem HbZusätzlicher Abbau bei hämolytischen AnämienZusätzlicher Abbau bei Sequestration von Blut (z.B. Hämatome)
Niedrige Abbaukapazität der LeberNiedriges Ligandin in LeberzellenNiedrige Aktivität der Glucuronyl- Transferase (Enzym, das Bilirubin
an die Glucoronsäure bindet und damit wasserlöslich macht)
Mögliche antioxidative Wirkung moderat erhöhter Bilirubinspiegel
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Physiologischer Verlauf der Hyperbilirubinämie des Neugeborenen
Typischer VerlaufTritt am 2.-4. Lebenstag auf
Wird als erstes an der Stirn sichtbar
Selbstlimitierend und transient, weil:Hämolyse sistiert
Konzentration von Ligandin und Aktivität der Glucuronyltransferase in der Leber schnell nach der Geburt ansteigt
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Pathologische Hyperbilirubinämie des Neugeborenen
Frühes Auftretenvermehrte Hämolyse (Blutgruppenunverträglichkeit, G-6-PD- Mangel
Genetische hämolytische Anämien, z.B. Sphärocytose
Spätes AuftretenAm ehesten: hepatische Störungen
Aber auch: MM- Ikterus, inadäquate Närstoffzufuhr, genetische Varianten
Verlängertes Auftreten
Hohe WerteUnreife, Hämatome, Polyglobulie etc.
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Incidence, Course, and Prediction of Hyperbilirubinemia inNear-Term and Term NewbornsSarici et al.: Pediatrics 113:775-780 (2004)
(35-37 weeks)
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Akute Bilirubinencephalopathie
Phase 1Lethargie, Hypotonie, Trinkschwäche
Phase 2Schläfrigkeit, beginnender Stupor, Irritabilität, wechselnder Tonus,
wechselnde Vigilanz, schrilles Schreien
Phase 3Opisthotonus und Retrocollis, schrilles Schreien, Apnoe, Fieber
Trinkverweigerung, Koma, Krämpfe
Zentralnervöse Schädigung wahrscheinlich irreversibel
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RetrocollisOpisthotonos
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Kernikterus
Chronische Form der BilirubinencephalopathieChoreoathetoide Zerebralparese
Vertikale Blickparese
Sensorineurale Hörstörung
Zahnschmelzdefekte
Evt. Intelligenzminderung
Cave!
Bei Frühgeborenen ist ein Kernikterus ohne vorausgehende akute Bilirubinencephalopathie möglich
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Praktisches Vorgehen
Identifikation von Risikokindern
Systematisches Screening von Risikokindern
Therapeutischer Algorithmus
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Risikofaktoren für eine schwere Hyperbilirubinämie
• Ikterus in den ersten 24-Lebensstunden
• Makrosomes NG; Kind diabetischer Mutter
• Unzureichende Brustmilchernährung
• Gewichtsverlust > 8-10%
• Cephalhämatom/Geburtsgeschwulst/protrahierte Geburt
• Ostasiatische Herkunft
• Geschwister mit verstärktem Ikterus
• Hämolytische Erkrankungen
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Mögliche Medizinische Interventionen
Unterbrechung des enterohepatischen KreislaufsOptimales Stillmanagement
Selten: Zufütterung von Formula (nicht Tee, Wasser, Glucose)
Phototherapie
Intravenöse ImmunglobulingabeGgfs. Option zur Verhinderung einer Austauschtransfusion bei durch
mütterliche Antikörper vermittelte Hämolyse
AustauschtransfusionAkute Bilirubinencephalopathie
Serumbilirubinwert >/= Phototherapiegrenze + 10 mg/dl (=170µM/dl)
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Phototherapie
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Natürlicher Verlauf der Glucosehomöostase nach der Geburt
Abruptes Ende der kontinuierlichen Glucosezufuhr über Plazenta
Gleichzeitig hoher Energiebedarf zur Gewährleistung der Temperaturkonstanz und der respiratorischen Adaptation
Notwendigkeit der schnellen Glucosebereitstellung über Aufnahme, Glycogenolyse und Gluconeogenese
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Hypoglykämie
Keine eindeutige Definition
Abhängig von postnatalem Alter und Gesamtsituation
Lebensalter 1 Std.: 5. Perzentile 29 mg/dl, 10. Perzentile 36 mg/dl
Lebensalter 3. Std.: 5. Perzentile 40 mg/dl
Kinder mit Werten zwischen 36 und 40 mg/dl weisen bei Nachuntersuchung keine Defizite auf.
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Recurrent hypoglycemia and long-term neurodevelopmental outcome
Besson Duvanel et al.: J. Pediatr. 134: 492-8 (1999)
Def. Hypoglycemia: Blood Glucose < 47 mg/dl (2.6 mmol/l)
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Hypoglykämie: Symptome
Tremor
Irritabilität
Lethargie
Apnoen
Trinkschwäche
Muskuläre Hypotonie
Hopothermie
Schrilles Schreien
Krampfanfälle
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Hypoglykämie-Häufigkeit wird extrem unterschätzt!Continuous Glucose Monitoring in Newborn Babies at Risk of Hypoglycemia.Harris et al.: J. Pediatr. , March 2010
Blood glucose < 2.6 Interstitial Glucose < 2.6 mmol/lBabies Episodes Babies Episodes
TotalBabies (n=102) 32 98 45 265Episodes > 30' 34 107
After 24 hoursBabies (n=88) 16 37 26 151Episodes > 30' 20 61
On full feedsBabies (n=87) 16 52 30 172Episodes > 30' 9 64
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Increased cerebral blood flow and plasma epinephrine in hypoglycemic preterm neonates.Pryds et al.: Pediatrics 85: 172- 6 (1990)
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Hypoglykämie: mütterliche Risikofaktoren
Mütterl. Diabetes od. pathol. Glucosetoleranz
Preeklapsie, EPH- Gestose
Makrosomes Kind in vorausgehender Schwangerschaft
Substanz- Mißbrauch, Medikamente
iv. Glucose unter der Geburt
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Hypoglykämie: kindliche Risikofaktoren
Frühgeburt (auch späte Frühgeburt!)
Intrauterine Wachstumsrestriktion
Perinatale Hypoxie/ Ischämie
Sepsis
Hypothermie
Polyglobulie
(Grunderkrankungen: Stoffwechselstörungen, Herzfehler, hämolytische Fetalerkrankungen etc.)
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Hypoglykämie: Schutzfaktoren
Stillen !
Haut zu Haut- Kontakt
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Hypoglykämie: Procedere
Definition einer Risikopopulation
Festlegung eines standardisierten diagnostischen Vorgehens innerhalb des Risikokollektivs
Festlegung eines standardisierten therapeutischen Vorgehens
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AWMF- Leitlinie zur Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter
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AWMF- Leitlinie zur Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter
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Vorschlag für Procedere bei sonstige Risikokindern
Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics. 2011 Mar;127(3):575-9
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Manifestationsformen
Early onset
innerhalb der ersten 72 Lebenstunden
innerhalb der ersten 7 Lebenstage
überwiegend septisches Krankheitsbild, Leukopenie
respiratorische Insuffizienz, Kreislaufinsuffizienz
pulmonaler Hypertonus
Late onset
jenseits des dritten Lebenstages
jenseits des siebten Lebenstages
häufig Meningitis
auch Streuung von Organbefunden (z.B. Urosepsis)
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Erreger der Neugeborenensepsis
Early onset Sepsis:
Hämolysierende Streptokokken der Gruppe B (38%)
E. Coli (24%)
Sonstige gramnegative Bakterien
Sonstige grampositive Bakterien
Late onset Sepsis ohne Krankenhausbehandlung:
Streptokokken B, E. Coli
Late onset Sepsis als nosokomiale Infektion:
Grampos. Erreger (v.a. koagulaseneg. Staphylokokken), gramneg. Erreger, Pilze
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Inzidenz der early onset-Sepsis
Aktuelle Gesamt- Inzidenz in USA 0,8/1000 Lebendgeburten
Inzidenz bei Kindern > 34 Wochen 0,4-0,6/1000 Lebendgeburten, Letalität bei diesen Kindern 0-3%
Inzidenz bei FG < 29 Wochen 20 mal höher als bei Reifgeborenen, Letalität bei diesen Kindern 30-50%
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Pathogenese
Aufsteigende Infektionen aus mütterlichem Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt
Erhöhtes Risiko bei vorzeitigem Blasensprung
Hämatogene Streuung bei sonstigen mütterlichen bakteriellen Infektionen (z.B. auch Paradontitis, Zahninfektionen)
Iatrogen
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Risikofaktoren
Frühgeburtlichkeit
Vorzeitiger Blasensprung
Mütterliches Fieber unter der Geburt
Symptomatische und asymptomatische Bakteriurie
Spezifische geburtshilfliche Maßnahmen:
häufige vaginale Untersuchungen
Fruchtblasenpenetrierende Maßnahmen
Blasensprengung
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Prophylaktische Maßnahmen
Beschränkung spezifischer geburtshilflicher Maßnahmen auf das absolut Notwendige
Vermeidung von verschiebbaren Zahnbehandlungen in der Schwangerschaft, ggfs. begleitend antibiotische Behandlung
Konsequente Therapie bakterieller Infektionen in der Schwangerschaft, auch asymptomatischer Bakteriurien
Antibiotika bei VBS > 18 Std.
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Risikofaktoren für early onset Sepsis durch GBS
Vorausgehendes Geschwisterkind mit GBS- Infektion
Mütterliche Harnwegsinfektion mit GBS während der aktuellen Schwangerschaft
Vorzeitiger Blasensprung > 18 Std.
Frühgeburtlichkeit < 37 abgeschlossenen Wochen
Mütterliches Fieber unter der Geburt > 38°C
GBS- Nachweis in mütterlichem rectovaginalabstrich
SS 2013| KribsSeite 41
AWMF- Leitlinie
Bei allen Schwangeren soll zwischen 35+0 und 37+0 ein Screening auf GBS durch eine Kultur aus einem rectovaginalen Abstrich durchgeführt werden.
Ausgenommen werden können Schwangere nach Geburt eines Kindes mit GBS- Infektion und Schwangere mit GBS- Nachweis im Urin während der Schwangerschaft, da diese auf jeden Fall eine antibiotische Prophylaxe unter der Geburt erhalten.
Bei Schwangeren mit Penicillinallergie soll eine Resistenztestung auf Clindamycin erfolgen.
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Subpartale Antibiotikaprophylaxe
Klinische Situation Empfehlung
GBS-Screening pos.
Z.n. Geburt eines Kindes mit GBS- Infektion
GBS- Bakteriurie während der Schwangerschaft
GBS- Status unbekannt und:
Drohende FG < 37+0
Mütterl. Fieber > 38°C
VBS >/= 18 Std.
=>
Subpartuale Antibiotikaprophylaxe mit Pen. G, einmalig 5 Mio. E, dann 2,5 Mio. Einheiten alle 4 Std. bis zur Entbindung
Alternativen:
Ampicillin i.v. einmalig 2g, anschließend 1g alle 4 Std.
Cefacolin i.v. einmalig 2g, anschließend 1g alle 8 Std.
Clindamycin 900 mg i.v. alle 8 Std.
Wenn GBS- Screening innerhalb von 5 Wochen vor Geburt neg.kann unabhängig von den drei genannten Risikofaktoren auf Antibiose verzichtet werden
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SS 2013| KribsSeite 44
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Mögliche Probleme der intrapartualen Antibiotikaprophylaxe
Resistenzentwicklung (in einzelnen Beobachtungsstudien Zunahme der early onset Sepsen durch Ampicillin resistente E. coli)
Primäre Besiedlung des kindlichen Darmes mit virulenter Flora, bei Ampicillin erhöhtes NEC- Risiko beim Kind
AWMF- Leitlinie mit konkreter Handlungsempfehlung ohne Verankerung der zugehörigen Maßnahme in Mutterschaftrichtlinie
SS 2013| KribsSeite 46
Konsequenzen für die Praxis
Notwendigkeit der Aufklärung der werdenden Mütter über:
Möglichkeit des Screenings
Konsequenzen bei positivem und negativem sowie bei fehlendem Befund (z.B. keine ambulante Geburt)
SS 2013| KribsSeite 47
Take home message
Die NG- Infektion ist nach wie vor die häufigste Todesursache im NG- Alter.
Eine Prophylaxe ist in begrenztem Umfang möglich.
Eine Prophylaxe durch intrapartale Antibiotikagabe ist im Bezug auf den häufigsten Erreger, die GBS, möglich.
Wegen der Diskrepanz zwischen Mutterschaftsrichtlinien und AWMF- Leitlinie ist eine sorgfältige Aufklärung der Schwangeren und ein individualisiertes Vorgehen notwendig.
SS 2013| KribsSeite 48
Zusammensetzung von Muttermilch
Makronährstoffe
(Proteine, Lipide, Kohlenhydrate)
Mikronährstoffe
(Mineralien, Vitamine, Spurenelemente)
Immunologisch aktive Substanzen
(sIgA, Leukocyten, Oligosaccharide, Lysozym, Laktoferrin, Interferon Gamma, Nukleotide, Cytokine etc.)
Sonstige biologisch aktive Substanzen
(essentielle Fettsäuren, Enzyme, Hormone, Wachstumsfaktoren, Polyamine etc.)
SS 2013| KribsSeite 49
Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen
Metabolismus und kardiovaskuläres System
Immunsystem
Maligne Erkrankungen
SIDS
Neurologische / kognitive Entwicklung
SS 2013| KribsSeite 50
Breast- feeding: A Commentary by the ESPGHAN Commitee on Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr. Vol. 49, No.1, July 2009
Grundlage:
1. WHO, 2007
2. US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2007
3. Dutch State Institute for Nutrition and Health
SS 2013| KribsSeite 51
Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen
gastrointestinale Infekte
Otitis media
obere Luftwegsinfekte
untere Luftwegsinfekte
Kardiorespiratorisches System und Metabolismus
Immunsystem
Maligne Erkrankungen
SIDS
Neurologische / kognitive Entwicklung
SS 2013| KribsSeite 52
Gastrointestinale Infektionen
Chien PF, Howie PW. Breast milk and the risk of opportunistic infection in infancy in industrialized and non-industrialized settings. Adv Nutr Res. 2001;10:69-104
Metaanalyse von 14 Kohortenstudien und 2 Fallkontrollstudien mit Vergleich brustmilchernährter vs. formulaernährter Kinder
Kohortenstudien:
Odds Ratio 0,36 (95% CI 0,32-0,41)
Fallkontrollstudien:
Odds Ratio 0,54 (95% CI 0,36-0,8)
Effekt hält nicht länger als zwei Monate nach dem Abstillen an !!!Hauptergebnisse 1 2 3
GI Infektionen Keine Aussage reduziert Überzeugende Evidenz für Reduktion
SS 2013| KribsSeite 53
Akute Otitis media
Metaanalyse der AHRQ:
Jegliches Stillen vs. kein Stillen:
OR 0,77 (95%CI 0,64-0,91)
Exclusives Stillen vs. ausschließlich Flasche:
OR 0,50 (95%CI 0,36-0,70)Hauptergebnisse 1 2 3
Akute Otitis media Keine Aussage reduziert Überzeugende Evidenz für Reduktion
SS 2013| KribsSeite 54
Sabirov A et al. Breast-feeding is associated with a reduced frequency of acute otitis media and high serum antibody levels against NTHi and outer membrane protein vaccine antigen candidate P6. Pediatr Res. 2009 Nov;66(5):565-70
SS 2013| KribsSeite 55
Obere und untere Luftwegsinfekte
Infekte der oberen Luftwege: kein Effekt
Infekte der unteren Luftwege: kein eindeutiger Effekt, aber protektiver Effekt gegen schwere Infekte mit Notwendigkeit der Hospitalisierung
Metaanalyse von 7 Kohortenstudien: mindestens 4 Monate ausschließlich gestillt vs. Formulaernährung:
RR 0,28 (95% CI 0,14-0,54)Hauptergebnisse 1 2 3
Luftwegsinfekte allgemein
Keine Angabe Keine Angabe Mögliche Evidenz für Reduktion
Schwere untere Luftwegsinfekte
Keine Angabe Reduktion Keine Angabe
SS 2013| KribsSeite 56
Duijts L et al. Pediatrics.
2010 Jul;126(1):e18-25
SS 2013| KribsSeite 57
Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen
Kardiorespiratorisches System und Metabolismus
Blutdruck
Lipidstoffwechsel
kardiovaskuläre Erkrankungen
Übergewicht, Fettsucht
Typ II Diabetes
Immunsystem
Maligne Erkrankungen
SIDS
Neurologische / kognitive Entwicklung
SS 2013| KribsSeite 58
Stillen und Blutdruck
Owen CG et al. BMJ 2003;327:1189-95
Systolischer Blutdruck: -1,10 mmHg (95% CI -1,79 - -0,42)
Diastolischer Blutdruck: keine Differenz
Martin RM et al. Am J Epidemiol 2005; 161:15-26
Systolischer Blutdruck: -1,4 mmHg (95% CI -2,2 - -0,6)
Diastolischer Blutdruck: -0,5 mmHg (95% CI -0,9 - -0,04)
Hauptergebnisse 1 2 3
Blutdruck Systolisch :-1,2 mm Hg
Diastolisch: -0,49 mm Hg
Keine Angabe Überzeugende Evidenz für Reduktion
SS 2013| KribsSeite 59
Stillen und Lipidstoffwechsel
Gesamtcholesterin bei gestillten Kindern während der Stillzeit höher als bei nicht gestillten Kindern:
Differenz: 0,64 mmol//L (95% CI 0,5-0,79)
Kein Unterschied in Kindheit und Jugend
Gesamtcholesterin bei Erwachsenen, die als Säuglinge gestillt wurden, niedriger als bei nicht gestillten:
Differenz: -0,18 mmol//L (95% CI -0,3 - -0,06)
SS 2013| KribsSeite 60
Stillen und kardiovaskuläre Erkrankungen
Heterogene Studienergebnisse bzgl. Inzidenz cardiovaskulärer Erkrankungen, Mortalität durch kardiovaskuläre Erkrankungen, Intimadicke und Dehnbarkeit der Gefäße.
>> keine überzeugende Evidenz für positiven Effekt
SS 2013| KribsSeite 61
Übergewicht bei Kindern
KIGGS- Studie 2007
Diabetes weltweit
SS 2013| KribsSeite 62
Stillen und Übergewicht, Fettsucht, Typ 2- Diabetes
WHO- Metaanalyse von 33 Studien:
Reduktion von Übergewicht in Kindheit und Jugend
OR 0,78, 95% CI 0,72-0,84
Keine Persistenz des Effektes im Erwachsenenalter, Effekt in einigen der 33 Studien dosisabhängig, mit größerer Reduktion mit längerer Stilldauer.
Metaanalyse von 7 Studien bzgl. Typ 2 Diabetes:
Langzeitschutz gegen Typ 2 Diabetes mit niedrigerem Blutzucker und niedrigerem Serum Insulin
OR 0,61, 95% CI 0,41-0,85
SS 2013| KribsSeite 63
Koletzko B et al.
Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko
Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2010 Jul;53(7):666-73
SS 2013| KribsSeite 64
Koletzko B et al.
Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko
Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2010 Jul;53(7):666-73
SS 2013| KribsSeite 65
Koletzko B et al.
Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko
Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2010 Jul;53(7):666-73
SS 2013| KribsSeite 66
SS 2013| KribsSeite 67
Li R et al. Do infants fed from bottles lack self-regulation of milk intake compared with directly breastfed infants? Pediatrics. 2010 Jun;125(6):e1386-93
SS 2013| KribsSeite 68
SS 2013| KribsSeite 69
Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen
Kardiorespiratorisches System und Metabolismus
Immunsystem
Allergien
Typ 1 Diabetes
Zöliakie
(Entzündliche Darmerkrankungen)
Maligne Erkrankungen
SIDS
Neurologische / kognitive Entwicklung
SS 2013| KribsSeite 70
Stillen und Allergien
Reduktion der atopischen Dermatitis im Säuglingsalter
AHRQ und niederländische Metaanalyse: Stillen für mindestens 4 Monate reduziert Häufigkeit von atopischer Dermatitis, obstruktiver Bronchitis und Asthma in Säuglingsalter und früher Kindheit.
Effekt größer bei familiärer Belastung.
Wahrscheinlich kein Einfluss auf Langzeitmanifestationen.
SS 2013| KribsSeite 71
Stillen und Typ 1 Diabetes
Zwei Metaanalysen und 5 Kohortenstudien ergeben eine Reduktion von 19-27% des Auftretens von Typ 1 Diabetes im Kindesalter bei Stilldauer von 3 und mehr Monaten im Vergleich zu weniger als 3 Monaten.
Möglicherweise auch protektiver Effekt im Bezug auf Auftreten im Erwachsenenalter.
SS 2013| KribsSeite 72
Stillen und Zöliakie
Stillen schützt vor einer frühen Manifestation einer Zöliakie.
OR 0,48, 95% CI 0,4-0,59
Einführung von Gluten in die Beikost unter dem Schutz des Stillens senken das Risiko der Manifestation einer Zöliakie.
Bei Kindern mit genetischem Risiko steigt das Risiko für die Manifestation einer Zöliakie bei Einführung von Gluten vor dem 4. od. nach dem 7. Monat.
SS 2013| KribsSeite 73
Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen
Kardiorespiratorisches System und Metabolismus
Immunsystem
Maligne Erkrankungen
SIDS
Neurologische / kognitive Entwicklung
SS 2013| KribsSeite 74
Stillen und maligne Erkrankungen
AHRQ Metaanalyse:
Stillen länger als 6 Monate reduziert das Risiko für ALL
OR 0,8, 95% CI 0,71-0,91
Kwan et al. Public Health Rep 2004; 119:521-35:
Stillen länger als 6 Monate reduziert das Risiko für AML
OR 0,85, 95% CI 0,73-0,98
SS 2013| KribsSeite 75
Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen
Kardiorespiratorisches System und Metabolismus
Immunsystem
Maligne Erkrankungen
SIDS
Neurologische / kognitive Entwicklung
SS 2013| KribsSeite 76
Stillen und SIDS
AHRQ:
Stillen reduziert das Risiko für plötzlichen Kindstod
Niederländische Metaanalyse:
Keine ausreichende Evidenz
Deutsche Fallkontrollstudie:
Vennemann M.M. Pediatrics 2009;123;e406-e410
Stillen reduziert das Risiko des plötzlichen Kindstods um etwa 50%
SS 2013| KribsSeite 77
Vennemann M.M. Pediatrics 2009;123;e406-e410
SS 2013| KribsSeite 78
Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen
Kardiorespiratorisches System und Metabolismus
Immunsystem
Maligne Erkrankungen
SIDS
Neurologische / kognitive Entwicklung
SS 2013| KribsSeite 79
Stillen und Entwicklung
Stillen, insbesondere Sillen über den 6. Monat hinaus, ist assoziiert mit höherem IQ (3-7 Punkte für Reifgeborene, 5-12 Punkte für Frühgeborene).
Effekt bleibt auch nach Korrektur um sozioökonomische Faktoren und mütterlichen IQ bestehen.
SS 2013| KribsSeite 80
Mögliche Mechanismen für bessere Entwicklung unter Muttermilchernährung / Stillen
Zusammensetzung der Frauenmilch (z.B. LCPUFA)
Schädigende Elemente in der Formulanahrung (z.B. freies Eisen)
Soziale Komponenten (Mutter- Kind- Interaktion)
SS 2013| KribsSeite 81
Friel JK et al. Evidence of oxidative stress in relation to feeding type during early life in premature infants. Pediatr Res. 2011 Feb;69(2):160-4
SS 2013| KribsSeite 82
SS 2013| KribsSeite 83
SS 2013| KribsSeite 84
Zusammenfassung I
Muttermilchernährung/ Stillen bildet die Grundlage für die gesunde und ungestörte Entwicklung des Säuglings.Muttermilchernährung/ Stillen schützt den Säugling vor Infektionen, insbesondere vor Gastroenteritis, Otitis media und schweren Infekten der unteren Luftwege. In dieser Beziehung kommt der Dauer und Ausschließlichkeit des Stillens Bedeutung zu.Muttermilchernährung/ Stillen stellt eine wirkungsvolle Prophylaxe der Adipositas und des Typ 2 Diabetes in Kindheit und Jugend dar.Muttermilchernährung/ Stillen reduziert das Risiko für das Auftreten einer atopischen Dermatitis im Säuglingsalter.Muttermilchernährung/ Stillen reduziert bei entsprechender genetischer Belastung das AllergierisikoMuttermilchernährung/ Stillen reduziert das Risiko für ALL und AML im Kindesalter
SS 2013| KribsSeite 85
Zusammenfassung II
Stillen ist mehr als Muttermilchernährung.
Es stellt eine komplexe Interaktion zwischen Mutter und Kind auf körperlicher und seelischer Ebene dar, was die Anpassung des Kindes an das Leben außerhalb des Mutterleibes erleichtert.
>>> Stillen ist die einzige in jeder Beziehung adäquate Form der Ernährung des Säuglings
SS 2013| KribsSeite 86
Stillen ist Gesundheitsvorsorge für Mutter und KIND
und bedarf deswegen der Unterstützung, Förderung und des
Schutzes durch Kinderärzte !
SS 2013| KribsSeite 87
ZusammenfassungHyperbilirubinämie und Hypoglykämie des Neugeborenen stellen jeweils Störungen physiologischer Anpassungsprozesse dar.Bei beiden Störungen können schwere Folgeschäden entstehen.Ein generelles Screening wird für beide Zustände nicht empfohlen, um gesunde Neugeborene nicht übermäßig zu belasten.Es ist daher für beide Störungen essentiell:
Risikokinder zu identifizieren,diese zu screenen,Und nach festgelegten Algorithmen zu behandeln.
Da im Hinblick auf beide Störungen dem frühen Stillen eine prophylaktische Bedeutung zukommt, sollte das notwendige Screening bei Risikokindern nicht zu einer Trennung von Mutter und Kind führen, da dadurch die Laktation gestört werden kann.
SS 2013| KribsSeite 88
Transcutaneous bilirubin levels in the first 96h in a normal newbornpopulation of > 35 weeks' gestation.Maisels & Kring: Pediatrics 117: 1169-73 (2006)
SS 2013| KribsSeite 89
Nomogram for designation of risk for newborns 35 or more weeks'gestation based on the hour-specific serum bilirubin.Bhutani et al.: Pediatrics 103: 6-14 (1999)
SS 2013| KribsSeite 90
Empfehlungen zur Bestimmung des Serum-Bilirubins (TSB)Maisels et al.: Pediatrics 124: 1193-98 (2009)
TcB: Gesamt-Bilirubin transcutan bestimmt; TSB: Gesamt-Bilirubin im Serum gemessen
• TcB entspricht 70% der für Phototherapie empfohlenen TSB-Konzentration
• TcB > 75er Perzentile des „Bhutani-Nomogramms“ oder > 95er Perzentile des „TcB-Nomogramms“
• TcB > 13mg/dl im Verlauf
Literatur: Lease & Whalen: Asessing jaundice in infants of 35-week gestation and greater. Curr. Opin. Pediatr. 22: 352-365 (2010)
SS 2013| KribsSeite 91
Adjusted odds ratios (95% CIs) of neonatal morbidity after electivecesarean section per week of gestation deliveryWilmik et al.: AJOG 202: 250.e1-8 (2010)
Outcome 37+0-6 38+0-6 39+0-6 40+0-6 41+0-6 >42 weeks
Any morbidity 2.4 1.4 1.0 0.9 1.01 0.9(2.1-2.8) (1.2-1.5) (0.8-1.2) (0.8-1.3) (0.7-1.3)
Jaundice 3.1 1.1 1.0 0.4 1.3 0.4(1.9-5.1) (0.7-1.7) (0.1-1.3) (0.5-3.1) (0.1-3.0)
Hypoglycemia 2.1 1.3 1.0 1.2 1.1 0.98(1.5-2.9) (1.1-1.7) (0.8-1.8) (0.6-1.9) (0.5-2.1)
Retrospective (2000-2006) cohort study including all (n=20,973) c-sections of singelton pregnancies „at term“.
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Hyperbilirubinämie (GA 35-37 Wochen)
• 2 – 6 fach höheres Risiko eines schweren Ikterus (Newman et al., 2000; Bhutani, 2006)
• Deutlich erhöhtes Risiko akuter Neurotoxizität und chronischer Bilirubinencephalopathie (Maisels & Newman, 1995; Ebbesen, 2000)
• Besonders gefährdet: Neugeborene mit relativ hohem Geburtsgewicht (Bhutani & Johnson, 2006)
• Unzureichende kalorische Versorgung (Maisels, 2010)
• Relativ spätes Bilirubin-Maximum (Sarici et al., 2004)
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American Academy of Pediatrics guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks' gestation.AAP Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics 114: 297-316 (2004)
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Recurrent hypoglycemia and long-term neurodevelopmental outcome
Besson Duvanel et al.: J. Pediatr. 134: 492-8 (1999)
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Neurologic sequelae of neonatal hypoglycemiaJ. Child. Neurol. 23:1406-1412 (2008)
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Hypoglykämie
• Keine exakte Definition möglich (< 47 mg/dl bzw. < 2,6 mmol/l) (Straussmann & Levitsky, 2010)
• Reife Neugeborene weisen in den ersten 6 Lebensstunden zu 5-15% BZ-Konzentrationen von 40-45 mg/dl auf; Late-preterms bis zu 32% (Hay et al., 2009; Harris et al., 2010)
• Kritische Hypoglykämien sind oft asymptomatisch
• Konzentration der Blut-Glucose ist allenfalls ein Surrogat-Parameter für den cerebralen Energiebedarf (Pryds et al., 1990; Straussmann & Levitsky, 2010)
• Hypoglykämien unter Hyperinsulinismus (diabetische Mutter; Asphyxie) sind äußerst kritisch (Straussmann & Levitsky, 2010)
• Frühzeitiges Stillen schützt vor Hypoglykämien (Chertok, 2009)
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Comparative aspects of the brain growth spurtDobbing & Sands: Early Human Development 311: 79-83 (1979)
• Hirngewicht mit 34 SSW entspricht 65% des Ge- wichtes zum Termin
• Cortex-Volumen nimmt um 50%, Cerebellar-Volumen um 25% zwischen 34 und 40 Wochen zu
• Differenzierung von Astro- glia besonders betroffen
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