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TOXICITÉ DE LA CHIMIOTHÉRAPIE -SOINS DE SUPPORT
Mathilde GisselbrechtGériatrie -HEGP
Soins de supportChaque chimiothérapie est entourée de soins de support !!!
Les soins de support• Prise en charge et le traitement de la douleur,
conséquence des traitements ou de la maladie. • Prise en charge des problèmes diététiques liés à la
maladie et/ou aux traitements.• Le soutien psychologique (malades et proches).• Le suivi social. Les patients atteints de cancer peuvent en
effet rencontrer des difficultés dans leur vie quotidienne et professionnelle, liées à leur statut de malade.
• Les soins palliatifs font partie intégrante des soins de support. Ils s’adressent aux malades pour lesquels la guérison définitive n’est pas envisageable.
Autres…..
• Biphosphonates• Prescription de prothèse capillaire• …
Effets secondaires des chimiothérapies
Les effets secondaires sont les mêmes que chez le sujet jeune
� Hématologiques� Neutropénie� Anémie� Thrombopénie
� Digestifs� Nausées, vomissements� Diarrhées� Constipation
Effets secondaires des chimiothérapies
�Toxicité cutanéo-muqueuse• Mucite• Phanères (cheveux, ongles)• Cutanée
�Toxicité neurologique• neuropathies périphériques
�Toxicité gonadique• anecdotique chez la personne âgé
�Toxicité spécifique• Cardiaque (Anthracyclines), rénale (Cisplatine),
pulmonaire (Bléomycine), vésicale (Endoxan)
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Toxicité cutanéo-muqueuse
MuciteInflammation de la muqueuse, le plus souvent localisée au niveau de la bouche et du tube digestif mais pouvant être associée à des lésions plus diffuses (muqueuse génitale, conjonctive de l’œil)
6 niveaux� 0 absence
� 1: érythème� 2: douleur n’empêchant pas l’alimentation� 3: douleur rendant l’ingestion des solides impossibles
� 4: douleur entraînant une impossibilité de boire ou manger� 5: mort
Mucite
Mucite� Retentissement
� Symptômes: douleur, dysphagie, dysphonie� Porte d’entrée pour les infections bactériennes et mycotiques
� Modification de goût, de la salivation, perte d’appétit, dénutrition� Risque accru de caries, déchaussement, ostéonécrose après
irradiation
�Traitement préventif
�Avant traitement: évaluation de l’état bucco-dentaire, de l’appareillage, soins bucco-dentaires
�Bouche humide, brosse souple, pas de dentifrice à base de menthol, bain de bouche bicar 1,4%
Mucite�Traitements curatifs• Poursuite des bains de bouche• Humidification de la bouche
• BB au cola, ananas frais, jus de pomme• BB médicamenteux sur prescription: antibiotique (Vancocine),
antiseptique (Chlorohexidine), antifungique, antalgique (Xylocaine)� Support alimentaire: boissons et alimentation froides ou glacées non
acides• Eviter alcool, épices
• Alimentation parentérale parfois� Traitement général
AB si fièvre prolongée, antiviral (Zélitrex, Zovirax) car type d’ulcérations difficiles à différencier
Traitement de la douleur
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Syndrome mains-pieds Syndrome main-pieds
Toxicité du Taxotère
Image typique d'une lésion unguéale due à l'utilisation du docetaxel (Taxotère™). Ce type de lésion survient en général au bout de 4 à 5 cures (ou environ 400 - 500 mg/m2 et aboutit à une destruction plus ou moins complète de l'ongle.Un moyen de prévention utilisé actuellement est de mettre les bouts des doigts (et des pieds ?) dans une bassine d'eau glacée pendant la perfusion (un peu comme pour l'utilisation du casque réfrigérant pour éviter l'alopécie). L'efficacité de cette méthode de prévention est en cours d'évaluation.
Toxicité cutanée cetuximab
Risque d'alopécie en fonction des médicaments
Risque très élevé protocole comprenant une anthracycline, doxecatel (Taxotere®)
Risque intermédiaire Paclitaxel: Taxol®, Platines
Risque faibleVinorelbine (Navelbine®), gemcitabine (Gemzar®), capecitabine (Xeloda®)
Alopécie Neuropathies
Souvent mal tolérées chez le sujet âgé qui parfois présente déjà des troubles de l ’équilibre ou de la marche
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Les nausées / vomissements� La chimiothérapie anticancéreuse peut entraîner des nausées/vomissements d’intensité variable selon les produits et les susceptibilités individuelles.
� Les nausées/vomissements induits par la chimiothérapie font partie des effets secondaires redoutés par le patient et peuvent être responsables d’une anorexie, de troubles hydro-électrolytiques, d’une déshydratation avec des conséquences souvent sévères chez le sujet âgé.
La cascade...
- anorexie � perte de poids � fonte musculaire � troubles de la marche et de l ’équilibre � chutes � alitement …
- déshydratation � syndrome confusionnel...
PREVENIR
Nausées Vomissements•Etiologie
• Libération de nbreux neuromédiateurs par cellules tractus digestifs : 5HT3, Substance P
• Stimulation noyaux (Trigger Zone) responsables du réflexe de vomissements
• 2 phases• Phase aiguë <24h• Phase retardée >24h 2 à 5jours
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Recommandations Nausées Vomissements Chimio-Induit (NVCI)
Faiblement Émétisant
Bortézomib
Cabazitaxel
Cytarabine <1000mg/m²
Docétaxel
Doxorubicine liposomale
Etoposide
Fluorouracile
Gemcitabine
Méthotrexate
Mitomycine C
Mitoxantrone
Paclitaxel
Panitumumab
Pémetrexed
Temsirolimus
Topotécan
Trastuzumab
Vinflunine
Très Faiblement Émétisant
Bévacizumab
Bléomycine
Cétuximab
Fludarabine
Rituximab
Vinblastine
Vincristine
Vinorelbine
Moyennement Émétisant
Azacitidine
Bendamustine
Carboplatine
Cyclophosphamide <1500mg/m²
Cytarabine >1000mg/m²
Doxorubicine
Epirubicine
Ifosfamide
Irinotécan
Oxaliplatine
Protocoles
Association Carboplatine
R-CHOP ou CHOP
EC ou AC
FEC
FOLFIRI / FOLFOX
FOLFIRINOX
GemOx
TAC ou TEC
Fortement Émétisant
Carmustine
Cisplatine
Cyclophosphamide >1500mg/m²
Dacarbazine
Streptomycine
Protocoles
Association Cisplatine
API
VIP ou VIeP
BEP
ABVD
ASCO 2011, J.P.DURAND, I.MADELEINE, F.SCOTTE Bull Cancer 2009
Faiblement Émétisant
Monothérapie
Sétron avant CT
Ou corticoïde avant CT
Ou A-D2 avant CT
Moyennement Émétisant
Bithérapie
Sétron avant CT
Corticoïde avant CT
(+ Protocole AC /Carboplatine : Aprépitant PO avant CT puis J2-J3)
Fortement Émétisant
Trithérapie
Sétron avant CT
Corticoïde avant CT + PO J1- J4
Aprépitant PO avant CT puis J2-J3
Recommandations Nausées Vomissements Chimio-Induit (NVCI)
AC : Anthracycline + Cyclophosphamide
Activité anti-inflammatoire
Equivalence de doses
½ vie biologique
(h)
Hydrocortisone 1 20 mg 8-12
Cortisone 0.8 25 mg 8-12
Prednisolone* 4 5 mg 12-36
Méthylpred 5 4 mg 12-36
Bétaméthasone 25 0.75 mg 36-54
Dexaméthasone 25 0.75 mg 36-54
A-D2 : Primpéran ®, Motilium ®, Vogalène®
Sétron : Zophren® = A-Sérotonine (5HT3)
Aprepitant : Emend® = A-NK1 (subsance P)
NB: dilution possible Zophren et corticoïdes dans le même poche
Traitement antinauséeux(I)
• Nausées précoces:• antagonistes des récepteurs 5HT3 à la sérotonine
(Kytril® et Zophren®)• en association éventuelle avec des corticoïdes pour les
plus émétisantes.
• Nausées retardées:• les neuroleptiques • les antagonistes des récepteurs 5HT3 à la sérotonine
(Zophren®)• +/- des corticoïdes
Emend® (aprépitant)
� Une nouvelle classe de médicament est apparue récemment : les anti-NK1 qui agissent sur les récepteurs de la neurokinine 1 (NK1).
� Se prescrit pour une durée de 3 jours.� Indication: prévention des nausées et vomissements aigus
et tardifs induits par la chimiothérapie hautement émétisante à bas de de cis-platine et les chimiothérapie moyennement émétisante.
� Emend® doit être utilisé en association à un corticoïde et un antagoniste des récepteurs 5-HT3 Chimio à base de platine Chimio moyennement émétisante
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Traitement antinauséeux(II)
� Antagonistes 5HT3 à la sérotonine• Granisetron Kytril®• Ondansetron Zophren®
�sur ordonnance spéciale (médicament d ’exception)�durée limitée (5j)�matin et soir si besoin�attention: effet secondaire: CONSTIPATION�existe en intraveineux, comprimés, sirop et suppositoires
Traitement antinauséeux(III)
� Les Neuroleptiques
� Métoclopramide (Primpéran®): Neuroleptique antagoniste de la dopamine; prévient les vomissements par blocage des sites dopaminergiques. Risque d’effets secondaires ++: syndrome extra-pyramidal, confusion, dyskinésies tardives…
� Alizapride (Plitican®)
� Domperidone (Motilium ®) : moins d ’effets centraux
Recommandations Nausées Vomissements Chimio-Induit (NVCI)
Faiblement Émétisant
10-30%
MoyennementÉmétisant
31-90%
HautementÉmétisant
>90%
J1 J2 J3 J4
Dexaméthasone 8mg ouMéthylprednisolone 40mg IVL
15-30 min avant la CT
Dexaméthasone 12mg ouMéthylprednisolone 60mg IVL
15-30 min avant la CT+
Ondansétron 8mg IVL15-30 min avant la CT
+Aprépitant 125mg PO
1h00 avant la CT
Dexaméthasone 20mg ouMéthylprednisolone 100mg
15-30 min avant la CT+
Ondansétron 8mg IVL15-30 min avant la CT
+Aprépitant 125mg PO
1h00 avant la CT
Aprépitant 80mg PO+
Prednisone 40mg PO le matin
Prednisone 40mg POle matin
(Si N/V ajouter Prednisone 40mg PO le matin J2-J4)
(Si V aigue ajouter Anti-D2 IVL 15-30 min avant la CT puis PO si besoin)
Ou Ondansétron IVL 8mg 15-30min avant la CTOu Anti-D2 IVL 15-30min avant la CT puis PO si besoin (Anti-D2 :
Dompéridone, Métoclopramide, Métopimazide, Alizapri de)
ASCO 2011, J.P.DURAND, I.MADELEINE, F.SCOTTE Bull C ancer 2009 CT : Chimiothérapie, IVL : Intraveineuse lente, PO : Per Os
Traitement optimal dès C1
Si CT sur plusieurs J
Chaque jour de CT=J1
(sauf Aprepitant=80mg)
Aprépitant 80mg PO le matin
Aprépitant 80mg PO le matin
Aprépitant 80mg PO+
Prednisone 40mg PO le matin
(Si N/V ajouter Ondansétron IVL 8mg avec le cortico ïde)
(Si N/V anticipé ajouter une benzodiazépine la veil le au soir PO puis matin et soir J1-J4)
Réserves médullaires: hématotoxicitéBien que certains résultats soient contradictoires, selon
les études le risque de neutropénie après chimiothérapie semble augmenter avec l’âge. Avec une augmentation du risque de complications:– espacement des cycles de chimiothérapie
– sepsis sévère
– Décès
EORTC 2010: résultats compilés de 2006-2009: l’âge avancé > 65 ans est le facteur de risque le + surement associé à une augmentation du risque de neutropénie fébrile
Neutropénie postchimiothérapie
Jours
Jours
8
Dees EC et al. Cancer Invest 2000;18:521-9
Réserves médullaires
Le nadir diminue chez les femmes de plus de 60 ans entre le 1er et le 4ème cycle de chimio alors qu ’il n ’est pas modifié chez les femmes jeunes.
Réserves médullaires
Les données sont encore moins claires en ce qui concerne l’anémie et la thrombopénie. Cependant l ’anémie:• Est souvent moins bien tolérée chez le sujet âgé
(polypathologie, fatigue..)• peut en elle même aggraver la toxicité de certaines
molécules: (anthracyclines, VP16)
Facteurs de croissance (I)
� G-CSF: granulocyte colony-stimulating factor (Neupogen® , Granocyte ®, Neulasta ®)� en SC� en dehors de la chimiothérapie
� prévention secondaire des neutropénies fébriles.� Certains auteurs préconisent leur utilisation en première intention
chez le sujet âgé� effets secondaires: hyperleucocytose, douleurs osseuses,
syndrome grippal
Recommandations EORTC 2006
Eur J Cancer 2006;42:2433-53
Facteurs de croissance (II)
� Érythropoiétine (Eprex®, Aranesp®, Neorecormon®)� anémies chimio-induites� en SC� augmenterait la qualité de vie� diminue les transfusions� MAIS: coût élevé
Erythropoïétines et cancersMolécules disponibles
BIOSIMILAIRES = Binocrit, Sandoz, Rétacrit, Hospira, Abseamed Thérabel, Eporatio Ratiopharm
Roche
Amgen
Jansen
2 Chaines glycosylées supplémentaires ralentissant sa dégradation: T1/2 = 25 h vs 9 h
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Traitement de l’anémieEffet délétère dans 8 études
Recommandations ASCO / ASH
Fer si carence martialeArrêt en l’absence de réponse à 6 – 8 semaines
� Les ASE diminuent les besoins transfusionnels� Stabilité du taux d’Hb sous ASE, contrairement aux
transfusions sanguines intermittentes� Les ASE améliorent la qualité de vie� Les ASE doivent être administrés conformément aux
recommandations� Un taux d’Hb proche de 12 g/dl demeure la cible d’un
traitement par ASE� Fer IV si carence martiale
Conclusions• Pas de différences flagrantes entre les 3 EPO• Amélioration du taux d’Hb, diminution des transfusions, impact
sur la qualité de vie• Pas d’érytroblastopénie• Altération possible de la survie• Risque thromboembolique accru
• Prudence en situation curative / RT-CT• Respect des règles de prescription
Effets secondaires, classification OMS
RebellesVomissements traitement
Vomissements occasionnels
nauséesNausées
<500500-9001000-14001500-1900>2000Neutropénie
Déshydratation, Hémorragie
Intolérable, traitement
Tolérable > 2/j< 2/jourDiarrhée
irréversibleTotale, réversible
partiellelégèreAlopécie
Hb < 6,5g6,5-7,9 g8≤Hb<9,49,5≤Hb<10,9Hb > 11gAnémie
43210Effets
Plaquettes > 100000 Entre 75 et 99000 Entre 50 et 74000 Entre 25 et 49000 < 25000
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Surveillance des effets secondaires
• Que faire en cas de fièvre en intercure?• Quelle surveillance à chaque cycle de traitement?
Que faire en cas de fièvre entre 2 cycles de chimiothérapie ?
• Si température à 2 reprises ≥ 38°C sur 1 période de 4 heures ou > 38.3°C:
• pas d ’hospitalisation immédiate si fièvre bien supportée (risque d’infection nosocomiale++)
• faire une prise de sang (NFS,plq, ionogramme sanguin, urée, créatinine) en Urgence ++
• consulter le médecin traitant (qui prescrira si besoin ECBU, RP…)• si neutropénie, débuter après les prélèvements bactériologiques une
ATB à large spectre. • Hospitalisation si persistance de la fièvre à 48 heures malgré les
ATB ou fonction du terrain et de la durée prévisible de l’aplasie, systématique si foyer clinique
Etiologie des infections bactériennes chez le neutropénique fébrile
• Neutropénie fébrile = neutropénie < 500/mm3 ou < 1000 avec risque de chute des PNN < 500 dans les 48h
• ⇒ urgence thérapeutique, le patient doit être traité dans les 8h
• On distingue les neutropénie de courte durée (< 7jours) et les neutropénie de longue durée (≥7jours)
• Avant: prépondérance des infections bactériennes et prédominance des infections à BGN ( E coli, Klebsielle, Pseudomonas aeruginosa
• Depuis les années 80-90: bactériémie dues dans 60 à 70% des cas à des cocci G+ (staphylocoque coagulase neg, streptocoque viridans), diminution des infections à Pseudomonas
Mais pas de diagnostic microbiologique dans 70% des cas:• FUO Foyer=0 60%
Germe=0• Fièvre avec Foyer +, germe=0 10%• Fièvre avec doc germe +,± foyer 30%
Traitement AB oral des neutropénies fébriles en onco-hématologieExpérience de l’EORTC. Presse Med 2004
AB oral: Ciflox + AugmentinAB IV:Ceftriaxone + Amiklin
% succès idem dans les 2 gpes
Patients atteints de tumeur solideou lymphome, durée neutropéniecourte
• Amoxicilline-ac. clavulanique (AUGMENTIN)
• 1 g x 3/24h IV• + Lévofloxacine*(TAVANIC) 500 mg x 1/24h IV
• + isolement protecteur
Patient en bon état généralsans signe de gravité ni foyer infectieux
ni frisson
- Mauvais état général ou signe de gravité
ou foyer infectieux ou frissons- Absence d’information sur la durée prévisible de la
neutropénie
Une antibiothérapie orale au domicile
est possiblen’est pas possible :
���� Raisons sociales ����Troubles digestifs
Amoxicilline-ac. clavulanique (AUGMENTIN) 1 g x 3/24h per os
+ Lévofloxacine*(TAVANIC) 500mg x 1/24h per os
Prise en charge similaire à celle des neutropénies d’une durée prévisible > 7 jours (voir infra)
Neutropénied’une durée prévisible < 7
jourssans antibiothérapie préalable
HEGP
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Neutropénie d’une durée prévisible > 7 joursOu < 7 jours avec antibiothérapie préalable (prophy lactique ou curative dans les 30 jours précédents) hospitalisation en urgence
• Pipéracilline-tazobactam (TAZOCILLINE) 4g IV x 4/24h ( 200mg/kg/jour) ou Céfépime (AXEPIM) 2 g IV x 3
Si indication d’un aminoside*Tobramycine (NEBCINE®) 4 mg/kg x 1 IV / 24 hSi indication d’un glycopeptide **Vancomycine (VANCOCINE ) 15 mg/kg dose de charge puis 30 à 40
mg/kg en perfusion continue
• Si antibiothérapie dans les 30 jours précédents par pipéracilline-tazobactam ou une céphalosporine de 3ème génération
⇒ Méropénème (MERONEM ) 1g IV x 3
Evaluation à 72 heures
• Si fièvre persistante sans documentation, en l’absence de signe de gravité on ne change rien en attendant les résultats des prélèvement, sinon: méropénèm + vanco + amiklin
• Si fièvre au 5ème jour: nouveau bilan + caspofungine• Durée de traitement: - fièvre sans origine, jusqu’à sortie d’aplasie- bactériémie sans porte d’entrée 14 jours- avec porte d’entrée, fonction de l’étiologie- En cas d’allergie à le pénicilline: lévofloxacine (gpe 1),
aztréonam + vanco (gpe 2)- Ou céfotaxime (gpe 1), céfépime (gpe 2) si pas
d’allergie grave
Quelle surveillance entre les cycles ?
• Mme T. 80 ans, sans ATCD’s particuliers a été hospitalisée pour son premier cycle de chimiothérapie pour un lymphome. Le traitement s’est passé sans complications majeures à part quelques nausées bien calmées par du Zophren®.
• Que conseillez-vous à la patiente à la sortie ?• Quelle sera votre ordonnance de sortie ?
Quelle surveillance entre les cycles ?
• Les conseils:
• remettre une liste avec les médecins joignables en cas de problème
• pas de modification du mode de vie ni de l ’alimentation• en cas de fièvre: faire une prise de sang, et contacter le
médecin traitant ou Vous
Quelle surveillance entre les cycles ?
• Ordonnances de sortie:
• antinauséeux si besoin, associés à des laxatifs• prise de sang en cas de fièvre• pour certains: prise de sang hebdomadaire• ATB à large spectre en cas de fièvre• Prise de sang avant le prochain cycle de chimiothérapie• ordonnance de prothèse capillaire
Surveillance à chaque cycle de traitement
• Madame T revient pour son 2ième cycle de chimiothérapie.
• Que vérifiez-vous (interrogatoire,examen clinique,biologie)
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Surveillance à chaque cycle de traitement
• Interrogatoire: comment s’est passé l’intercycle?
• état général : asthénie, anorexie, autonomie
• nausées/vomissements grade ?
• Transit: diarrhée, constipation
• fièvre ?• neuropathie: paresthésies?
Surveillance à chaque cycle de traitement
• Clinique:
• alopécie : grade ?• Mucite : grade ?• poids: (attention: adapter les doses de chimiothérapie si
besoin)• fièvre ? Prise d ’antibiotiques ?• Neurologique ? (marche, sensibilité) • dispositif veineux
Surveillance à chaque cycle de traitement
• Biologie: éliminer l ’absence de contre-indication ou d ’effet secondaire de la chimiothérapie
• NFS,plq• ionogramme sanguin• bilan hépatique
Index d ’activité(ou Performans Status = PS
• 0= Activité normale• 1=Symptomatique• 2= Sujet alité< 50% du temps• 3= Sujet alité> 50% du temps• 4= Sujet alité en permanence
�Sites Internet:�Cancérologie générale destiné aux étudiantshttp://www.oncoprof.net
�Pour les professionnels, décision de traitement adjuvanthttp://www.adjuvantonline.com
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