Smärta i ansikte, käkar och huvud- tandläkarens huvudvärk? Quality 201115 september 2011
Malin Ernberg
Malin Ernberg
Frågor att (försöka) besvara…
Vad är klinisk ”spetsverksamhet/top of the line” idag?
Vad är klinisk ”toppkvalitet”?
Var ligger forsknings-/kunskapsfronten?
Hur nära eller hur långt ifrån är den dagliga kliniska tandvården?
Vad behöver den vanliga, kliniskt verksamma allmäntandläkaren veta och anpassa sin vård efter?
2011-09-15
Malin Ernberg
Smärta i ansikte, käkar och huvud-Nationella riktlinjer
Käkfunktionsstörning (TMD) Enda diagnos FK
Tillstånd som påverkar ocklusionen
Övriga funktionsstörningar/parafunktioner
Huvudvärkar Whiplash-associerad smärta
(WAD) Utbredd muskelsmärta Neuropatiska smärttillstånd Sömnapné
2011-09-15
TMD
Symptom (Molande) smärta i käkar (käkleder,
käkmuskler) eller huvud som förvärras vid käkfunktion
Nedsatt gapförmåga Ömhet över käkleder, käkmuskler Överförd (refererad) smärta Käkledsljud, upphakningar, låsningar Tandslitage, bruxofacetter,
fyllningsfrakturer
2011-09-15Malin Ernberg
Malin Ernberg
Associerade symptom är vanligt
Öron Öronvärk ”Lockkänsla” Tinnitus Yrsel
Mag-tarmproblem IBS (46% TMD)
Autonoma Snuva Ögonirritation/rodnad
Neurologiska Sömnproblem Parestesier (domningar) Huvudvärk (52% TMD, 32% FTTH) Kronisk trötthet (46% TMD)
Muskuloskelettala Nack-skuldervärk Fibromyalgi (18% TMD, 75% FM)
Psykiatriska Depression (23% TMD)
Plesch et al. 1996, Korszun et al. 1998, Glaros et al. 2007, Svensson et al. 2007
2011-09-15
Malin Ernberg
Konsekvenser för individen
Nedsatt livskvalitet
Knappt 1 av 5 hade stannat hemma från arbetet pga ansiktssmärta
Knappt hälften hade sökt tandläkare/läkare för sin ansiktssmärta
2011-09-15
Macfarlane et al. 2002
Malin Ernberg 2011-09-15
Sjukdomsorsaker
Neuromuskulära faktorer Muskelhyperaktivitet Trauma
Psykosociala faktorer Stress Somatisering (förlägger
själsliga besvär till kroppskostymen)
Ångest
Genetiska faktorer Kön Personlighet
Anatomiska faktorer Malocklusion (bettfel) Ledöverrörlighet
Systemsjukdomar Inflammatorska
ledsjukdomar (RA) Fibromyalgi
Kan predisponera, initiera eller underhålla
Malin Ernberg 2011-09-15
Sjukdomsorsaker- multifaktoriell
Neuromuskulära faktorer Muskelhyperaktivitet Trauma
Psykosociala faktorer Stress Somatisering (förlägger
själsliga besvär till kroppskostymen)
Ångest
Genetiska faktorer Kön Personlighet
Anatomiska faktorer Felaktigt bett Ledöverrörlighet
Systemsjukdomar Inflammatorska
ledsjukdomar (RA) Fibromyalgi
Stress
KvinnaHyper-aktivitet
Malin Ernberg 2011-09-15
Riskfaktorer (OR)
Tandpressning 5 Kvinna 4 Somatisering 4 Extraktion visdomstand 3
Bruxism 7 Ångest 5 Tandpressning 3 Kvinna 3 Trauma 2
Huang et al. 2002
pat = 97, ktr = 195
Velly et al. 2003
pat = 83, ktr = 100
Tandgnissling 6 Sömnsvårigheter. 5 Huvudvärk 3 Smärta i andra delar
av kroppen 3 Stress 3 Ansiktstrauma 3 Tuggummituggande/ Nagelbitande (ns)
Macfarlane et al. 2001
pat = 131, ktr = 196
Malin Ernberg
Är smärta och funktionsstörningar i käkarna vanligt?
2011-09-15
Befolkningsstudier n ålder %
Macfarlane et al 2002Frågeformulär (9 fr ofs), senaste mån
2504 18-65 år 26
Rantala et al 2004Frågeformulär (6 fr ofs, dysf)senaste 12 mån (ofta/dagl)
1339 30-55 år 13
Macfarlane et al 2006Frågeformulär (ofs ansikte, mun, käkar, > 3 mån
2299 18-75 år 7
Malin Ernberg 2011-09-15
Ungdomar
Prevalens: 4.2% ansiktssmärta minst 1g/v Incidens 2.9%
TM D Pa in
0123456789
10
12 13 14 15 16 17 18 19
Age ( ye a r s)
Pre
vale
nce
%
Nilsson et al. 2005, 2007
Malin Ernberg
Sammantaget…
Prevalens Småbarn1-3% Tonåringar ~ 4 % Vuxna ~ 10% Äldre vuxna ~ 6%
Incidens Tonåringar ~ 3% Vuxna 2-4%
Behandlingsbehov Vuxna ~ 5-16%
2011-09-15
Ålder (år)18-24 25-44 45-64 >65
Pre
vale
ns(%
)02468
101214161820
MänKvinnor
von Korff et al 1998
Malin Ernberg
Men….
Endast 0,5–1,5 procent får behandling inom ramen för det statliga tandvårdsstödet
2011-09-15
Socialstyrelsen 2010
Malin Ernberg
Men….
Endast 0,5–1,5 procent får behandling inom ramen för det statliga tandvårdsstödet
2011-09-15
Socialstyrelsen 2010
Malin Ernberg
Betydande underbehandling
VARFÖR???
Tandläkaren Bristande kunskap? Olönsamt? ”Besvärliga” patienter?
Patienten För dyrt? Informerar inte tandläkaren? Tror inte det går att göra något åt?
2011-09-15
Malin Ernberg
Hur fånga upp patienterna?
Hälsodeklaration?
Muntlig fråga?
Vänta på att patienten berättar?
2011-09-15
Malin Ernberg
Ställ tre frågor till patienten….
Gör det ont i tinning, ansikte, käkleder eller käkar en gång i veckan eller oftare?
Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare?
Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare?
2011-09-15
Malin Ernberg
Om ja på någon fråga
Uteslut dental genes till smärtan Om negativ…
Gör en undersökning av käksystemet
2011-09-15
Malin Ernberg
Undersök käkmusklerna
M. masseter Ursprung Buk Fäste
M. temporalis Posteriort Mellanportion Anteriort
2011-09-15
Malin Ernberg
Fråga efter
Palpation Smärta Igenkänd smärta Refererad smärta Igenkänd huvudvärk
Använd 1-1,5 kg tryck
2011-09-15
Malin Ernberg
Undersök käklederna
Smärta Över och runt laterala polen
Använd 0,5-1, kg tryck
Käkledsljud/upphakningar Gapning Stängning Sidorörelser Protrusion
2011-09-15
Malin Ernberg
Undersök gapförmågan
Aktiv gapförmåga utan smärta
Aktiv gapförmåga med smärta Käkleder Käkmuskler Känd smärta Känd huvudvärk
Assisterad gapförmåga
2011-09-15
Malin Ernberg
Diagnostik - RDC-TMD
Problem Vissa diagnoser mindra bra
sensitivitet och specificitet
Multicenterstudie
DC-TMD
Här ligger forskningsfronten kliniskt!
2011-09-15
AXI
S I
Bes
vär
AXIS IIPsykosociala faktorer, beteende
Svår smärtaMinimal stressKan delta i dagliga och sociala aktiviteter
Svår smärtaDepression, ångestKan inte delta i dagliga och sociala aktiviteter
Dworkin & LeResche 1992
A
B
DC - TMD
Tre huvuddiagnoser…
Muskelsmärta Käkledsdiagnoser Huvudvärk förenad med TMD
2011-09-15Malin Ernberg
Schiffman et al 2010
Malin Ernberg
Muskelsmärta
Myalgi
Myofasciell smärta med smärta refererad till annan region
2011-09-15
Malin Ernberg
Kriterier
Anamnes av smärta i ansikte, käke eller tinning under den senaste månaden som påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktioner och
Smärta i käksystemet bekräftat av undersökarenoch Klinisk us visar
Minst ett område med palpationssmärta i masseter eller temporalis eller smärta vid maximal aktiv eller passiv gapning
”Igenkänd” smärta
2011-09-15
Sensitivitet Specificitet
Myofasciell smärta, båda 0.90 1.00
Malin Ernberg
Käkledsdiagnoser
Leddiagnoser Artralgi Degenerativ ledsjukdom
2011-09-15
Malin Ernberg
Artralgi
Anamnes av smärta i ansikte, käke, tinning, framför eller i örat under den senaste månaden som påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktionerochKlinisk undersökning visar Bekant smärta vid palpation av käkleder eller vid underkäksrörelser
2011-09-15
Sensitivitet Specificitet
Artralgi 0.91 0.96
Malin Ernberg
Degenerativ ledsjukdom
Anamnes av käkledsljud den senaste månadenoch
Klinisk us visar Krepitationer vid palpation eller
Patienten rapporterar krepitationer vid underkäksrörelser
Ev bekräfta med bilddiagnostik (DT)
2011-09-15
Sensitivitet Specificitet
Degenerativ ledsjukdom 0.40 0.91
Malin Ernberg
Diskdisplaceringar
DD med reduktion DD med reduktion och
intermittenta låsningar DD utan reduktion med
nedsatt gapförmåga DD utan reduktion utan
nedsatt gapförmåga
2011-09-15
Klick!
Malin Ernberg
Diskdisplacering med reduktion med intermittent låsning Anamnes av käkledsljud och intermittent låsning med nedsatt
gapförmåga den senaste månadenoch
Klinisk us visar Käkledsknäppning vid munöppning och/eller munslutning eller vid
sidorörelser och protrusion minst 1 av 3 ggr
2011-09-15
Sensitivitet Specificitet
DD med reduktion med intermittent låsning
0.46 0.97
Malin Ernberg
Diskdisplacering utan reduktion med nedsatt gapförmåga Anamnes av nedsatt gapförmåga som är tillräckligt svår att den
begränsar förmågan att ätaoch
Klinisk us visar Max assisterad gapförmåga < 40 mm (inkl VÖB)
2011-09-15
Sensitivitet Specificitet
DD utan reduktion med nedsatt gapförmåga
0.80 0.97
Malin Ernberg
Huvudvärk förenad med TMD
Lätt till måttlig huvudvärk och Bekräftelse av TMD-smärta via
Anamnes: huvudvärk i tinningregionen som påverkas av käkrörelser, funktion, parafunktioner eller vila
Klin us: ”bekant smärta” vid palpation av temporalis Huvudvärk som inte förklaras av annan diagnos
2011-09-15
Sensitivitet Specificitet
Huvudvärk förenad med TMD
0.83 0.86
Malin Ernberg
Behandling
State-of-the-art
2011-09-15
Malin Ernberg
Behandlingsprinciper
Minska smärta och obehag Förändra belastningsförhållanden för
käkleden och käkmuskulaturen Förbättra funktionen och
rörelseförmågan Skydda tänderna Minska risken för att sjukdomen och
besvären kommer tillbaka
Reversibel behandling
2011-09-15
Malin Ernberg
Rådgivning- hjälp till självhjälp
God effekt (prio 4) Information om tillståndet Stöd att hantera smärta Avslappningsövningar Receptfria analgetika Fysioterapi
Värme Kyla Massage
2011-09-15
Malin Ernberg
TMD-ospecificerad
Stabiliseringsskena Rörelseträning (töjning,
hållningsträning) Akupunktur NSAID, paracetamol
Terapilaser
2011-09-15
FoU109876
12345
Käkledssmärta
Farmaka (NSAID) Stabiliseringsskena Rörelseträning
Capsaicinkräm
Terapilaser9
76
12345
FoU2011-09-15Malin Ernberg
45
8
10
Malin Ernberg
Käkmuskelsmärta
Stabiliseringsskena Rörelseträning (töjning) Akupunktur Mjuk skena Frontal skena
Triggerpunktsbehandling
FoU
9
76
12345
8
10
2011-09-15
Malin Ernberg
DD – utan reduktionsymptomatisk
Töjning, tilläggsbeh
Stabiliseringsskena
TENS
2011-09-15
1
9
76
2345
8
10FoU
4
6
DD – med reduktionsymptomatisk
Stabiliseringsskena
Rådgivning, koordination
9
7
5
Malin Ernberg
Huvudvärk förenad med TMD
Akupunktur NSAID Bettskena
FoU
9
76
12345
8
10
2011-09-15
Malin Ernberg
Sammanfattning
Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning!
Tre validerade frågor
Gör en klin us om positivt svar på någon fråga
Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD)
Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och käkfunktionsstörningar
Klinisk toppkvalitet på diagnostik och evidensbaserad vård!
2011-09-15
Malin Ernberg
Sammanfattning
Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning!
Tre validerade frågor
Gör en klin us om positivt svar på någon fråga
Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD)
Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och käkfunktionsstörningar
Klinisk toppkvalitet på diagnostiken och evidensbaserad vård
2011-09-15
Tack för u
ppmärksamheten!
Top Related