Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Sjuksköterskors erfarenheter av etiska dilemman inom
geriatriken
Författare Handledare
Camilla Billstrand Barbro Wadensten
Lena Rasmusson
Examinator
Mariann Hedström
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Ht 2009
SAMMANFATTNING
Syfte: Undersöka vilka etiska dilemman som sjuksköterskor ställs inför inom geriatrisk
omvårdnad, samt hur de hanterar situationer då etiska dilemman uppstår. Studien syftar
även till att undersöka om sjuksköterskor har erfarenheter av eventuella problem att lösa
etiska dilemman på arbetsplatsen samt om det sker diskussion om etiska dilemman på
avdelningarna.
Metod: Deskriptiv intervjustudie med kvalitativ design. Den omfattar 15 sjuksköterskor
anställda på geriatriska avdelningar på ett sjukhus i Mellansverige.
Resultat: Majoriteten av sjuksköterskorna hade erfarenheter av etiska dilemman. Problem
med avskärmning i flersalar, medicinering samt vård i livets slutskede var exempel på
dessa. Exempel på sjuksköterskors ageranden vid etiska dilemman är att sätta sig in i
patientens situation samt undervisa och informera övrig personal och patienter. Faktorer
som egna erfarenheter och diskussion med kollegor uppfattades påverka handlandet vid
omvårdnadssituationer. Utbildning var en faktor som ansågs påverka speciellt vid
medicinering. De främsta hindren för att lösa etisk dilemman uppfattades vara tidsbrist
samt arbetsmiljöproblematik på avdelningen. Majoriteten av informanterna ansåg att det
fanns en etisk diskussion på avdelningen, dock menade ett flertal att denna diskussion
behövde utökas.
Slutsats: Arbetsmiljöproblematik är ett fynd som inte har beskrivits i tidigare studier.
Flersalar är enligt informanterna främsta orsaken till arbetsmiljöproblematiken. Genom att
informanterna synliggör denna problematik kan det bidra till ökad diskussion om ämnet
och påverka andra avdelningar med liknande problem.
Nyckelord: Etiska dilemman, vård av äldre, geriatrik, sjuksköterskors erfarenheter
3
ABSTRACT
Aim: To explore which ethical dilemmas that nurses, employed within a geriatric unit, are
faced with and how they cope with these dilemmas. The aim is also to explore if these
nurses have experiences of difficulties solving ethical dilemmas and also if a discussion
about ethical dilemmas exist at the workplace.
Method: A descriptive interview study with a qualitative design that includes 15 nurses
employed at geriatric units at a hospital in central Sweden
Result: The majority of the nurses had experiences of ethical dilemmas. Situations that
were described were difficulty to provide privacy for patients in big wards,
pharmacological treatment and caring for patients at life´s end. Nurses would act in these
situations by putting themselves in their patient´s situation and also by informing and
coaching other staff members and patients. Elements that would affect the way that nurses
acted in caring situations was said to be their own experience and discussion with other
staff members. Education was perceived as an element that influenced actions particularly
in medical situations. The most common obstacles to solving ethical dilemmas are said to
be lack of time and work environmental problems at the unit. The majority of the
participants believed that a discussion about ethical dilemmas existed at the unit, however,
a great number of them expressed that they wanted the discussion to increase.
Conclusion: Work environmental problems have not been described in previous studies.
Wards with multiple beds were found to be perceived as the prime reason for these
problems. Because the nurses in this study have made this problem visible it can contribute
to a discussion about the issue and also help other units with similar problems.
Keywords: Ethical dilemmas, caring of the elderly, geriatrics, nurses experiences
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INLEDNING………………………………………………………………………….. 6
1.1 Bakgrund…………………………………………………………………………... 6
1.2 Ställningstaganden inom geriatriken………………………………………………. 6
1.3 Den äldres integritet och autonomi………………………………………………... 7
1.4 Teorier och principer………………………………………………………………. 9
1.5 Nationellt förbättringsarbete………………………………………………………. 9
1.6 Problemformulering………………………………………………………………...10
1.7 Syfte …………………………………………………………………......................10
1.8 Frågeställningar…………………………………………………………………….10
2 METOD………………………………………………………………………………….. 11
2.1 Design……………………………………………………………………………... 11
2.2 Urval………………………………………………………………………………. 11
2.3 Datainsamlingsmetod……………………………………………………………… 11
2.4 Tillvägagångssätt………………………………………………………………….. 12
2.5 Analys……………………………………………………………………………... 12
2.6 Etiska överväganden………………………………………………………………. 14
3 RESULTAT…………………………………………………………………………… 15
3.1 Erfarenheter av etiska dilemman………………………………………………………. 15
3.1.1 Diskriminering av äldre…………………………………………………………. 15
3.1.2 Etiska dilemman vid medicinering och undersökningar………………………... 16
3.1.3 Kränkning av integritet p.g.a. arbetsmiljöproblematik………………………….. 16
3.1.4 Palliativ vård…………………………………………………………………….. 17
3.2 Agerande och reaktioner vid etiska dilemman………………………………………… 18
3.2.1 Information och diskussion……………………………………………………… 18
3.2.2 Sjuksköterskans prioriteringar…………………………………………………... 19
3.2.3 Känslomässiga reaktioner………………………………………………………. 19
3.3 Faktorer som påverkar handlandet……………………………………………………. 20
3.3.1 Att sätta sig in i patientens situation……………………………………………. 20
3.3.2 Erfarenheter, utbildning och diskussion………………………………………... 21
3.4 Diskussion på arbetsplatsen…………………………………………………………… 21
3.4.1 Upplevelser av etisk diskussion ……………………………………………….. 21
3.4.2 Tillfredställelse av etisk diskussion……………………………………………. 22
3.5 Hinder för att lösa etiska dilemman…………………………………………………… 22
3.5.1 Faktorer som inverkar negativt på handlingsalternativ………………………… 22
3.5.2 Förbättringsförslag……………………………………………………………… 23
4 DISKUSSION………………………………………………………………………. 24
4.1 Sammanfattning av huvudresultat………………………………………………… 24
5
4.2 Resultatdiskussion………………………………………………………………… 25
4.3 Metoddiskussion…………………………………………………………………... 27
4.4 Kliniska implikationer……………………………………………………………... 29
4.5 Slutsats…………………………………………………………………………….. 29
5 REFENSER………………………………………………………………………...… 31
BILAGA 1: Intervjuguide………………………………………………………………. 33
BILAGA2: Brev till avdelningscheferna……………………………………………….. 34
BILAGA3: Informationsbrev till deltagarna av studien……………………………….... 35
6
1 Inledning
1.1 Bakgrund
Antalet äldre människor i befolkningen ökar vilket innebär att dessa utgör en stor
patientgrupp inom sjukvården. Denna ökande vårdkontakt innebär därför att svenska
sjuksköterskor har mycket kontakt med äldre i sitt arbete (Fagerberg & Kihlgren, 2000).
Vid vård av äldre patienter krävs det att sjuksköterskan har en helhetssyn på människan
och ser den äldre utifrån en biofysiologisk, psykisk, social och andlig dimension. Dessa
perspektiv bör finnas i åtanke då den äldre människan kan ha behov av mycket tålamod,
uppmärksamhet och uppskattning i sin livssituation. Yrkesgrunden för sjuksköterskan är att
han/hon ska värdesätta och värna om den enskilda människans egenvärde samt respektera
den äldres självbestämmande (Bondevik & Nygaard, 2005). Det är viktigt se den äldre som
en individ som fortfarande vill leva, en person med integritet och visdom (Rander, Olsson
& Mattiasson, 2002).
Sjuksköterskan ställs ibland inför svåra etiska dilemman i omhändertagandet av äldre sjuka
människor. Ett etiskt dilemma kan beskrivas som en situation då sjuksköterskan tvingas
välja mellan olika handlingsalternativ. Alternativen kan vara svåra och valet av en handling
leder inte alltid till det bästa för patienten (Yamamoto & Aso, 2009). Att inte ha möjlighet
att påverka sin arbetssituation samt att det på arbetsplatsen finns brister i kommunikationen
har funnits vara en underliggande anledning till att etiska dilemman och konflikter uppstår
(Tang, Johansson, Wadensten, Wenneberg & Ahlström, 2007).
1.2 Ställningstaganden inom geriatrisk vård
När en etisk situation uppstår där det finns fler alternativ till handlande är det viktigt att
sjuksköterskan har en grundläggande etisk medvetenhet och kunskap om de etiska
ställningstaganden som kan uppstå i yrket. Etisk medvetenhet växer fram då en människa
är mentalt närvarande i mötet med andra människor (Bondevik & Nygaard, 2005). Vidare
menar Bondevik och Nygaard (2005) att det grundläggande i etiken är själva mötet med en
annan människa samt att bli berörd av situationen. När en etisk situation uppstår får
sjuksköterskan möjlighet att handla moraliskt utifrån den specifika situationen. Vardagen
är dock komplex och det är svårt att styra sitt handlande, då handlingsalternativen
resulterar i olika konsekvenser. Hinder för att ta ett beslut kan vara strukturer inom
7
organisationen och konflikter med kollegor. Om sjuksköterskan väljer att inte handla i en
situation på grund av dessa hinder kan det leda till att han/hon utöver den initiala olusten
inför ett etiskt dilemma även drabbas av olustkänslor som oro och ångest (Jameton, 1993).
Sjuksköterkor kan också drabbas av stress i situationer då de tvingas ta etiskt svåra beslut.
(Raines, 2000).
Inom geriatriken kan sjuksköterskan möta många situationer som är upprörande. För att
våga och vilja se dessa situationer kan ICNs etiska kod för sjuksköterskor vara en
vägledning till att handla i överensstämmelse med sociala värderingar och behov (Svensk
sjuksköterskeförening, 2007). Det är viktigt att sjuksköterskan är medveten om sitt eget
sätt att vara i sitt enskilda arbete för att på så vis kunna utveckla sin professionella
omdömesförmåga (Bondevik & Nygaard, 2005). Enligt ICNs etiska kod är sjuksköterskans
huvudsakliga ansvarsområden att främja hälsa, förebygga sjukdom samt återställa hälsa
och minska lidandet. Vid omvårdnad av patienter ska sjuksköterskor ha ett respektfullt
förhållningssätt. Andra grundläggande förhållningssätt som sjuksköterskor bör applicera är
respekt för mänskliga rättigheter, kulturella rättigheter samt rätten till liv och värdighet
(Svensk sjuksköterskeförening, 2007).
När en sjuksköterska ställs inför ett svårt val bör beslutet grundas på de etiska normer och
regler som professionen innefattar. Detta kan exemplifieras genom att när sjuksköterskan
står i en valsituation gör hon/han en professionell bedömning baserad på ett
helhetsperspektiv som leder till bästa möjliga handling. Därmed bör sjuksköterskans
handlingsalternativ leda till konsekvenser som är så bra som möjligt för patienten,
anhöriga, samhället och sjuksköterskan själv (Bondevik & Nygaard, 2005). Etisk
kompetens för vårdpersonal innebär att varje individ bör ha teoretisk kunskap om etik och
dess riktlinjer samt inneha ett reflekterande förhållningssätt över situationer som kan vara
problematiska (Kävlemark- Sporrong, 2007).
1.3 Den äldres integritet och autonomi
Autonomi är rätten till självbestämmande men det kan även innebära att en person har
möjligheten att låta andra bestämma åt sig. Alla människor bör respektera andras
självbestämmande, dock bör inte detta självbestämmande inkräkta på andra människors
rättigheter (Vårdförbundet, 1995). Autonomi innebär dock inte att en person nödvändigtvis
är självständig. Exempelvis kan en rullstolsbunden person behöva hjälp med mycket, dock
8
har denne fortfarande sitt självbestämmande kvar (Rosin & Dijk, 2004). Integritet är något
som alla äger, detta oavsett kroppsfunktion, intellekt eller graden av självbestämmande.
Integritet kan inte överlåtas till någon annan individ utan endast bli respekterad eller
kränkt. Autonomin är knuten till den grad av förmåga en människa har möjlighet att
uttrycka sig eller röra sig, därför kan autonomin variera. Integritet är däremot bunden till
livet och är därför konstant. (Vårdförbundet, 1995).
Rander och Mattiasson (2003) tar upp vikten av att värna om patientens autonomi och
integritet. Att upprätthålla autonomi och att inte kränka integriteten kan bli problematiskt
om den äldre människan förlorat sin förmåga att uttrycka sina önskningar verbalt och inte
kan delta aktivt i omvårdnaden. Om patienten saknar förmåga att hävda eller uttrycka sin
vilja kan det resultera i missförstånd och även kränkning av den äldres integritet
(Malmsten, 2001) Ekonomisk svaghet hos verksamheten samt anhörigas bristande
förtroende för vården har identifierats som faktorer som gör det problematiskt att
upprätthålla en patients integritet (Teeri, Välimäki, Katajisto & Leino-Kilip, 2008).
Det har påvisats att det som är väsentligt för en etiskt korrekt vård är att vårdgivaren
tillämpar ett respektfullt förhållningsätt för den äldres vilja och behov (Rander et al.,
2002). Genom att bekräfta och respektera den äldre människan kan vårdpersonal minska
känslor av ensamhet och isolering hos denne (Rander et al., 2000).
Svårigheter att förstå patientens önskan kan ge en ökad risk för rutinmässig omvårdnad, det
kan i sin tur leda till likgiltighet hos personalen i sin inställning till omvårdnaden av en
patient (Ekman & Norberg, 1988). Respekt för de äldre patienternas autonomi kan
exemplifieras genom att vårdpersonal bör vara noggrann med att ge adekvat information
om den äldres sjukdomstillstånd och behandlingsmöjligheter (Mueller, Hook & Fleming,
2004). Etiska dilemman som kan uppstå inom vården av äldre är när en person med
exempelvis demens måste hållas fast mot sin vilja, detta för att på så sätt skydda patienten
från att skada sig själv eller andra (Yamamoto & Aso, 2009). Andra situationer som kan
skapa etiska dilemman är när personal genom rutin och tidsbrist tar beslut åt patienten som
han/hon skulle kunna ta själv, exempelvis val av klädsel eller middag. Genom att
vårdpersonal tillämpar detta beteende kränker de patientens autonomi (Randers &
Mattiasson, 2003). Tidsbrist kan också leda till att sjuksköterskan måste prioritera bland
patienternas behov, vilket kan vara svårt eftersom alla behoven kan uppfattas som lika
9
viktiga. Administrativt arbete har också visat sig vara anledning till minskad tid för
patienterna (Kälvemark, Höglund, Hansson, Westerholm & Arnetz, 2003).
1.4 Teorier och principer
Kunskap om förståelse om etiska teorier och principer bör finnas som grund för
sjuksköterskans ställningstagande vid etiska dilemman. De tre viktigaste moralfilosofiska
ståndpunkterna enligt Malmsten (2001) är pliktetik, utilitaristisk ståndpunkt samt dygdetik.
Genom pliktetiskt tänkande bedöms en handling oberoende av dess konsekvenser. Detta
resonemang bygger på rättvisa och respekt gentemot andra människor. Med detta menas att
en person ska behandla andra människor på det sätt som denne själv önskar att bli
behandlad. Vidare menar det pliktetiska resonemanget att det goda är det som stämmer
överens med den allmängiltiga lagen och varje handling ska värna om människans
integritet och autonomi (Malmsten, 2001). Det utilitaristiska synsättet däremot belyser
vikten av att konsekvenserna av en handling är viktigare än själva handlingen i sig (Kvale,
1997). Handlingen är endast rätt då konsekvensen av den leder till att flest antal personer
får ut bästa möjliga resultatet av en enskild handling. Inget annat handlingsalternativ ska
kunna leda till bättre konsekvenser (Arlebrink, 2006). Sjuksköterskan bör vara medveten
om de konsekvenser en handling kan få samt alltid sträva efter att handlingsalternativen är
individanpassade efter varje patientens enskilda vårdbehov (Malmsten, 2001). En
dygdetikers resonemang är inte handlingsinriktat eller inriktat på rätt eller fel,
resonemanget riktar istället in sig på hur den som ska genomföra handlingen bör vara
(Arlebrink, 2006). Enligt ett dygdetiskt resonemang bör sjuksköterskan ha en väl utvecklad
omdömesförmåga och god självkännedom för att kunna visa engagemang, medkänsla och
respekt gentemot patienten.
1.5 Nationellt förbättringsarbete
Ett nationellt system har införts för att jämföra äldreomsorgen inom olika kommuner och
landsting. Detta system kallas för Äldreguiden och är ett sätt att jämföra olika
äldreboenden, korttidsboenden, hemtjänst och dagverksamhet genom ett urval av
kvalitetsområden. Det som jämförs är bland annat personalens utbildning, personaltäthet,
läkarnas medverkan, ledningen samt möjligheter för äldre att välja sin mat och möjlighet
till delaktighet. Detta system syftar till att stärka äldre människors rätt till trygghet, vård,
samt säkra god kvalité och omsorg (Socialstyrelsen, 2009).
10
1.6 Problemformulering
Tidigare studier har belyst att tidsbrist och kommunikationsproblematik kan vara orsaker
till att etiska situationer uppstår inom vården (Kävlemark et al., 2003). Vidare visar
tidigare studier att det finns en risk för att vårdpersonal genom rutinmässigt beteende
bemöter patienter på ett mindre respektfullt sätt (Ekman & Norberg, 1988). Etiska
dilemman förekommer inom vård av äldre men har inte tidigare belysts i någon större
utsträckning. Därför anser författarna att det är viktigt att synliggöra etiska dilemman och
få sjuksköterskors perspektiv på hur dessa hanteras.
1.7 Syfte
Studiens syfte är att undersöka vilka etiska dilemman som sjuksköterskor ställs inför inom
geriatrisk omvårdnad, samt hur de hanterar situationer då etiska dilemman uppstår. Studien
syftar även till att undersöka om sjuksköterskor har erfarenheter av problem med att lösa
etiska dilemman på arbetsplatsen samt om det sker diskussion om etiska dilemman på
avdelningarna.
1.8 Frågeställningar
1, Vilka etiska dilemman beskriver sjuksköterskor att de ställs inför i vården inom
geriatriken?
2, Hur agerar och reagerar sjuksköterskorna då etiska dilemman uppstår och hur förklarar
de sitt handlande?
3. I vilken utsträckning diskuteras etiska dilemman på arbetsplatsen?
4. Upplever sjuksköterskorna att det finns hinder för att lösa etiska dilemman på
arbetsplatsen, om så är fallet, hur skulle dessa kunna lösas?
11
2 Metod
2.1 Design
Studien är en deskriptiv intervjustudie med kvalitativ design.
2.2 Urval
Undersökningsgruppen bestod av sjuksköterskor verksamma på geriatriska avdelningar.
Urvalet av informanterna skedde i samråd med avdelningscheferna på respektive
avdelning. Studien omfattar 15 sjuksköterskor anställda på två olika geriatriska
avdelningar på ett sjukhus i Mellansverige. Urvalet valdes även utifrån
bekvämlighetssynpunkt med inspiration från Polit och Beck (2004). Samtliga
sjuksköterskor var kvinnor och medelåldern var 36 år, den yngsta var 25 år och den äldsta
53 år. Kortast anställningstid på avdelningen var tio månader och den längsta var tolv år.
Inklusionskriterierna var att sjuksköterskorna helst skulle varit anställda på enheten under
minst ett år och utan längre tjänstledighet. Vidare önskade författarna att intervjua
sjuksköterskor i varierande åldrar för att få ta del av olika erfarenheter av etiska dilemman.
Författarnas mål var inledningsvis att intervjua totalt tio sjuksköterskor men eftersom de
fyra första intervjuerna blev kortare än beräknat valde författarna i samråd med handledare
att utvidga urvalet. Att intervjutiden blev kortare än beräknat kan förklaras genom att
författarna var ovana i intervjusituationen. För att få en mer ”fyllig” intervju bestämde
därför författarna att lägga till en fråga i intervju i frågeguiden (bilaga 1) samt att utöka
frågeställningen. Fyra av sjuksköterskorna hade endast varit anställda på avdelningen i tio
månader, deras intervjuer inkluderades trots detta då författarna ansåg att materialet ändå
var värdefullt för studien.
2.3 Datainsamlingsmetod
Informanternas deltagande i studien behandlas konfidentiellt vilket innebär att inga av de
deltagande individernas namn har avslöjas i studiens resultat. Informerat samtycke i
enlighet med Kvale (1997) tillämpades då informanterna tillfrågades om de hade förstått
innebörden av författarnas syfte med studien. Författarna utformade en intervjuguide
vilken innehöll totalt tio frågor. Intervjuerna inleddes med en öppningsfråga och följdes
därefter av huvudfrågor samt underfrågor. Syftet med intervjufrågorna var att skapa en
diskussion samt att få informanterna att berätta om sina erfarenheter av etiska dilemman.
Därefter genomförde författarna tre provintervjuer med studiekamrater för att bekanta sig
12
med intervjuguiden, intervjuteknik och inspelningsapparaten. Författarna kunde då även
uppskatta intervjutiden.
Huvudfrågorna i intervjuguiden var: Har du erfarenheter av etiska situationer/dilemman i
ditt arbete inom geriatriken? Brukar ni diskutera etiska dilemman på din avdelning?
Upplever du att det finns några hinder i din arbetsmiljö eller på sjukhuset som
försvårar/förhindrar dig att lösa etiska dilemman som uppstår?
2.4 Tillvägagångssätt
Författarnas projektplan, brev till avdelningschefen (bilaga 2) och brev till de anställda
(bilaga 3) skickades till de aktuella avdelningarna. Författarnas intervjuguide (bilaga 1)
bifogades även med övriga bilagor. När tillstånd om att få göra studien på avdelningarna
erhållits valde respektive avdelningschef ut frivilliga informanter och författarna fick ett
schema över informanternas arbetstider. Under cirka en veckas tid fortlöpte intervjuerna på
avdelningarna och de utvalda sjuksköterskorna fick avvika från avdelningsarbetet för att bli
intervjuade när de hade tid, intervjuerna genomfördes då i ett enskilt rum på avdelningen.
Innan varje intervju påbörjades informerades informanterna om att deras material skulle
behandlas konfidentiellt och att deltagandet var frivilligt samt att de när som helst fick
avbryta sitt medverkande. Författarna frågade även om informanterna hade läst igenom
projektplanen med tillhörande informationsbrev (bilaga 3) samt om de hade förstått
studiens syfte innan intervjun påbörjades. Informanterna informerades därefter om att
samtalet skulle spelas in för att underlätta transkriberingen för författarna. Under varje
intervju var det en av författarna som intervjuade medan den andra hade en mer passiv roll
men var beredd på att komma med följdfrågor om författaren som intervjuade skulle
komma av sig. Intervjuerna tog i genomsnitt 10 minuter, den kortaste var 4,33 minuter och
den längsta var 25.15 minuter.
2.5 Analys
För att analysera data från intervjuerna har författarna hämtat inspiration av Graneheim och
Lundman (2004). Författarna använde sig även av litteratur från Trost (2005) och Kvale &
Brinkmann (2009) för att få en ökad förståelse för hur en innehållsanalys går till.
Författarna analyserade all data oberoende av varandra för att därefter jämföra analyserna
och sammanställa resultatdelen tillsammans.
13
Det transkriberade materialet lästes igenom av författarna enskilt och därefter markerades
meningsbärande enheter tillsammans som stämde överens med studiens syfte och
frågeställningar. Därefter kondenserades de markerade meningarna, vilket innebar att
innehållet förtydligades genom att det viktigaste i meningen togs ut utan att
ursprungsmeningens innehåll gick förlorad, se (tabell 1).
Tabell 1: Exempel ur analysprocessen meningsbärande enhet (ME) och kondenserad ME
Meningsbärande enhet (ME) Kondenserad ME
..många behöver hjälp med väldigt mycket
och det är ju asså när det just gäller
hygienbiten så är det ju ganska viktigt just
det här med etiken.
Många behöver hjälp med hygienbiten och
då är det viktigt med etiken.
Därefter sorterades de meningsbärande enheterna och kondenserade meningarna in i 13
olika kategorier beroende på innehåll och likheter samt olikheter. Kategorierna utformades
så att de meningsbärande enheterna skulle passa in i dessa (Graneheim & Lundman, 2004).
Därefter skapade författarna fem teman utifrån studiens syfte och frågeställningar. Teman
utformades utifrån de frågeområden som författarna valt att undersöka i studien. Exempel
på teman presenteras i tabell 2. Författarna valde att använda dessa teman som
huvudrubriker i resultatdelen och kategorierna som underrubriker.
Tabell 2: Exempel ur analysprocessen: Meningsbärande enhet, kondenserad ME, Kategori och
tema
Meningsbärande enhet Kondensering
av ME
Kategori Tema
Hur länge ska vi ge henne droppet? Hon
hålls vid liv..asså hon väljer att inte äta
själv eller hon orkar inte och hon har ju
asså säkert inte sån lång tid kvar
eftersom hon är så pass gammal…men
vart drar man den här gränsen..när ska
vi sluta aktivt ge henne dropp?
Det är svårt att
veta när man ska
sluta att ge henne
aktivt dropp då
hon är döende
och själv väljer
att inte äta.
Etiska
dilemman vid
medicinering
och
undersökningar
Erfarenheter
av etiska
dilemman
14
Därefter presenterades materialet från intervjuerna i löpande text. För att knyta an till det
ursprungliga materialet valde författarna att använda citat från ursprungsmeningar, citaten
ökade också trovärdigheten och illustrerade det som informanterna har sagt.
2.6 Etiska överväganden
Informanternas deltagande i studien har behandlats konfidentiellt vilket innebär att inga av
de deltagande individernas namn har avslöjas i studiens resultat. Informerat samtycke i
enlighet med Kvale (1997) tillämpades då informanterna tillfrågades om de hade förstått
innebörden av författarnas syfte med studien. Under intervjuerna följde författarna
vetenskapsrådets etikregler (Codex, 2009) och visade lyhördhet och hänsyn för varje
enskild informants åsikt. Deltagarna informerades även om att de när som helst kunde
avbryta sin medverkan i studien. Eftersom etiska dilemman kan vara känsliga att delge för
informanterna var författarna noga med att informera dem om att varken avdelning,
sjukhus eller kön på patienterna skulle presenteras i studiens resultat. Efter att författarna
transkriberat materialet från intervjuerna raderades alla ljudfiler.
15
3 Resultat
Utifrån frågeställningarna kunde fem teman och 13 kategorier identifieras. Temana
Agerade och reaktioner vid etiska dilemman samt faktorer som påverkar handlandet svarar
mot frågeställning nummer två. Teman och kategorier presenteras i tabellen nedan (tabell
3).
Tabell 3: Sammanställning av teman och kategorier.
Teman Kategorier
Erfarenheter
av etiska
dilemman
Diskriminering av
äldre
Etiska dilemman
vid medicinering
och
undersökningar
Kränkning av integritet
p.g.a.
arbestsmiljöproblematik
Palliativ
vård
Agerande
och
reaktioner
vid etiska
dilemman
Information och
diskussion
Sjuksköterskans
prioriteringar
Känslomässiga
reaktioner
Faktorer
som
påverkar
handlandet
Att sätta sig in
patientens
situation
Erfarenheter,
utbildning och
diskussion
Diskussion
på
arbetsplatsen
Upplevelser av
etisk diskussion
Tillfredställelse av
etisk diskussion
Hinder för
att lösa
etiska
dilemman
Faktorer som
inverkar negativt
på
handlingsalternativ
Förbättringsförslag
3.1 Erfarenheter av etiska dilemman
Samtliga informanter hade kommit i kontakt med etiska dilemman i sitt arbete inom
geriatriken. De som inte hade personlig erfarenhet av etiska dilemman återberättade
situationer som kollegor tagit del av. Ett flertal olika infallsvinklar och situationer av etiska
dilemman kunde därmed uppmärksammas.
3.1.1 Diskriminering av äldre
Ett antal sjuksköterskor hade erfarenheter av att äldre människor blir diskriminerade i
vården vid behandlingar och undersökningar. Vidare menade sjuksköterskorna att
vårdpersonal inte behandlar äldre och unga människor på samma villkor, utan att unga
prioriteras när det gäller exempelvis undersökningar. En av informanterna poängterade att
16
det är viktigt att se den äldre patienten som en människa och att äldre och unga patienter
har samma värde och därför borde prioriteras oberoende av ålder.
När det till exempel gäller undersökningar för patienter som är gamla kan man
ibland fråga: ska vi satsa på dem eller inte?…så ja då man tänker är det
diskriminering av äldre människor eller inte? …vi behandlar inte människor som är
gamla som dom unga och vi ser inte på dom som andra människor.
3.1.2 Etiska dilemman vid medicinering och undersökningar
Det var många sjuksköteskor som ansåg att medicinering och undersökningar ofta gick att
förknippa med etisk dilemman. Då patienten enligt informanterna benämndes vara
inadekvat och inte kunde förstå varför de skulle genomgå en viss medicinering eller
undersökning upplevdes situationen som ett svårt dilemma. Ibland kände sig
sjuksköterskorna tvingade att övertyga eller lura patienterna att ta sina medicinen. De
försvarade sitt handlande med argumentet att det var för patientenss bästa. En
sjuksköterska beskrev det som väldigt svårt att veta hur långt hon skulle gå i sin strävan
efter att få en patient att ta sin medicin när denne nekade att ta medicinen samt hade fysiska
problem med att svälja. Vidare menade sjuksköterskan att det är en svår situation när en
patient nekar smärta men uppvisar symtom på att ha ont.
…Vi har många dementa patienter som inte vet vikten av att ta mediciner, vi kan bli
tvungna att övertyga dom eller ge dom på något lurigt sätt så att dom inte märker
det, det gör vi för att vi tänker på deras bästa…
En annan sjuksköterska menade att hon inte kunde tvinga en patient att ta medicin och att
det därför är viktigt att läkaren informerar vårdteamet om vilka mediciner som patienten
kan klara sig utan. Ytterligare en sjuksköterska delgav information om att hon kände sig
tvungen att medicinera oroliga patienter under nattpassen eftersom det då inte fanns tid för
att samtala med patienten och undersöka orsaken till oron.
3.1.3 Kränkning av integritet p.g.a. arbetsmiljöproblematik
Ett flertal sjuksköterskor ansåg att etiska dilemman uppstod vid helskötningar då patienten
placerats på en flersal. De menade att om patienten inte kunde sköta hygienen själv
riskerade han/hon att hamna i en blottad situation då integriteten kränks.
Arbetsmiljöproblematiken kring flersalarna orsakades av att det inte fungerade bra med de
skynken och skärmar som finns på avdelningarna i dagsläget. De menade även att flersalar
17
bidrog till svårigheter att värna om integriteten då det fanns en risk att medpatienterna på
salen hörde information angående diagnos och behandling som endast var ämnat för den
drabbade patienten. Sjuksköterskorna upplevde även att ett högt arbetstempo och stress
kunde vara orsaker till bristande etisk medvetenhet, särskilt vid omvårdnad av intim hygien
och vid på- avklädnad av en patient.
…Jag kommer ihåg en ett tillfälle när jag kom in på en sal..just det här med, det var
några undersköterskor som höll på att hjälpa en patient att klä på sig och det var på
en tresal och där var inte skynket fördragit och hon sitter i bara byxor och
helt…asså inga kläder på överkroppen…och jag känner så här och då fick jag blev
alldeles svettig och fick hjärtklappning nästan för jag såg liksom på henne att det
inte riktigt var okej.
En annan sjuksköterska menade att det är svårt att göra det privat när en patient har besök
av anhöriga, då alla ljud hörs igenom draperierna eller skärmarna. Ytterligare en erfarenhet
av kränkning av patientens integritet var att vårdpersonal ofta glömde att stänga dörrarna
till salarna. Förbipasserande kunde då kika in i salen där en patient exempelvis fick hjälp
med en helskötning. Vidare menade sjuksköterskan att orsaken till att dörrarna vid flera
tillfällen stått öppna är att personalen är invanda i sina rutiner och att detta skapar en
”blindhet” för etisk medvetenhet.
3.1.4 Palliativ vård
Majoriteten av informanterna hade erfarenheter av etiska dilemman i samband med
palliativ vård. Det som de flesta upplevde som svårt var mängden läkemedel en patient kan
få när denne bedöms som palliativ. En sjuksköterska berättade om ett patientfall då
patienten hade hållits vid liv med hjälp av dropp över två månader. Då anhöriga önskade
att patienten skulle få lugn och ro den sista tiden i livet, och inte plågas med onödiga
blodprover och undersökningar, togs beslutet om palliativ vård. Sjuksköterskan som delgav
patientfallet menade att beslutet skulle kommit tidigare då patienten redan uthärdat två
månader av onödigt lidande.
Ett flertal informanter upplevde att det var svårt att veta hur länge en patient ska få dropp
om de nekar föda per oralt. Vidare menade informanterna att då patienter nekar föda kan
det vara ett tecken på att de inte ville leva längre. En annan informant ansåg att det i vissa
fall var problematiskt då anhöriga önskade att patienten skulle få dö medan läkarna ville
18
fortsätta med kurativ behandling. Ytterligare en informant delgav erfarenheter från ett
patientfall då hon hade fått ordination på att ge dropp till en palliativ patient vid eventuell
törst. Situationen väckte många tankar hos informanten då hon ansåg att det var svårt att
bedöma om patienten uppvisade tecken på törst eller inte.
..fundersam om jag hade gjort rätt och det kändes nästan som om jag hade
patientens liv i mina händer... ja, väldigt så här oroad över att jag hade helt enkelt
tagit fel beslut.
Tre sjuksköterskor ansåg att beslut om HLR (hjärt- och lungräddning) var mycket svårt då
en patient är gammal och sjuk. En sjuksköterska beskrev ett patientfall då patienten var ung
jämfört med andra geriatriska patienter men samtidigt mycket sjuk. Sjuksköterskan menade
att det inte skulle ha känts rätt att utföra HLR vid ett eventuellt hjärtstopp samtidigt som
hon påpekade att det var ett svårt ställningstagande för läkarna att besluta om palliativ
vård. En annan syn var att besluten om noll HLR ibland kunde tas för sent. Noll HLR
innebär att en läkare beslutar att inga återupplivninsförsök ska genomföras på patienten vid
eventuellt hjärtstopp (svenska rådet för hjärt- och lungräddning, 2007). Besluten ansågs
vara viktiga att vara tagna i tid eftersom det kunde kännas oetiskt att återuppliva en
gammal och sjuk människa.
Ytterligare en synvinkel som kom fram under intervjuerna var att det är svårt att veta hur
mycket smärtlindring som kan ges i det palliativa skedet. En sjuksköterskan menade att det
kunde vara påfrestande att veta att det möjligtvis kunde vara dosen hon administrerat som
resulterade i att patienten avled. Det var även ett flertal informanter som nämnde att de
hade erfarenheter av att tiden inte räckte till då de vårdade en patient i livets slutskede.
3.2 Agerande och reaktioner vid etiska dilemman
3.2.1 Information och diskussion
En informant berättade om en patient som blev blottad i en intim situation då
undersköterskor hjälpte denne att tvätta sig. Den ansvariga sjuksköterskan valde att ta upp
en diskussion med undersköterskorna efteråt då hon informerade om hur viktigt det är att
värna om patientens autonomi och stärka patientens integritet i utelämnade situationer. I
patientsituationen reagerade sjuksköterskan aktivt genom att snabbt dra för draperiet för att
skyla patienten. Sjuksköterskan grundade sitt agerande på den känsla hon fick när hon såg
patientens reaktion.
19
..snabbade jag mig och dra för skynket och sen pratade jag med undersköterskorna
om det efteråt… hur viktigt det är… för de satt med dörren öppen, ut till korridoren
och så inget skynke, det tycker jag var en fruktansvärd situation för jag såg på
patienten hur dåligt hon mådde… i den blottade situationen.
En annan informant berättade om en situation då undersköterskor hade tagit upp en patient
för rehabiliteringen mot dennes vilja. Informanten blev upprörd över hur situationen
fortlöpte eftersom hon försökte förklara för undersköterskorna hur viktigt det är att lyssna
på patientens åsikter och bedöma patientens allmäntillstånd innan aktivitet.
Ett flertal informanter menade att de i många situationer finns olika handlingsalternativ och
att det därför är viktigt med diskussioner i sjuksköterskegruppen för att kunna se
situationer ur fler än en synvinkel.
3.2.2 Sjuksköterskans prioriteringar
Då ett etiskt dilemma uppstår menade majoriteten av sjuksköterskorna att de alltid försökte
handla på det sätt som de ansåg bäst lämpat i situationen eller vara av högst prioritet. Efter
att ha tagit ett svårt beslut kände de flesta sjuksköterskorna att det var värdefullt att
ventilera situationen med kollegor. Vid svåra etiska dilemman framhöll ett flertal
sjuksköterskor att de alltid försökte sätta sig in i patientens situation och försöka ta hänsyn
till patientens åsikter och ta dennes parti.
Då en patient nekar att ta mediciner menade en sjuksköterska att hon inte kunde tvinga i
patienten någonting mot hans/hennes vilja. Hennes prioritering blev då att kontakta läkaren
och be denne undersöka vilka läkemedel som patienten kunde klarar sig utan.
3.2.3 Känslomässiga reaktioner
En sjuksköterska delgav en situation då en inadekvat patient fått ordination på ett bälte för
att skydda patienten från fall. Eftersom patienten inte förstod varför bältet var nödvändigt
upplevde sjuksköterskan situationen som ett etiskt dilemma. Lika så upplevde
sjuksköterskan att det är svårt då hon mot patientens vilja tagit upp sänggrindarna i syfte att
patienten inte ska ramla ur sängen. Om patienten själv kunde uttrycka sin åsikt och vilja i
en situation upplevdes detta underlätta i sjuksköterskans beslutsfattande.
Att alltid förklara tydligt för patienten vad som sker ansågs av ett flertal av informanterna
vara ett viktigt agerande vid situationer med etiska dilemman. Detta kunde upplevas som
20
svårt då patienten var inadekvat och sjuksköterskorna kände att informationen som de gav
inte nådde fram. En sjuksköterska ansåg att det var en självklarhet att inte gå emot en äldre
patients vilja eftersom denne i många fall befinner sig i en utsatt position.
...ja att man hela tiden tänker på att patienten oavsett om den är adekvat eller inte
att man alltid respekterar den man jobbar med, dom är beroende av oss, det är en
ganska jobbig situation, att vara beroende av folk
Under stressade arbetspass kunde ett flertal sjuksköterskor känna att omvårdnaden inte
alltid var optimal eftersom det inte fanns tillräckligt med tid för patienterna. I situationer då
det upplevdes som svårt att värna om patientens integritet upplevde en informant att hon
kände sig trängd i sin oförmåga att påverka situationen. En sjuksköterska berättade att hon
kände att vårdpersonal ibland pressar de gamla för hårt i rehabiliteringen och inte lyssnar
på vad patienten egentligen vill. Detta gav upphov till känslor av irritation hos
informanten. En annan sjuksköterska berättade att hon tagit upp kollegornas bemötande
och agerande vid ADL- situationer till diskussion då hon ansåg att det inte alltid gick
korrekt till.
...just det här med elimination och sånna saker det har jag faktiskt tagit upp på
många gånger på våra personalmöten. Att man behöver tänka på att man inte står i
korridoren och skriker ut ”ööö det är diarre på sal fyra” det är ju ganska lätt att
lista ut vilken det är det handlar om...
3.3 Faktorer som påverkar handlandet.
3.3.1 Att sätta sig in i patientens situation
Ett flertal av informanterna berättade att de försökte sätta sig in i patientens situation och
att detta påverkade deras beslut och därmed handlandet. Detta skedde genom att
informanterna föreställde sig vad de själva eller deras anhöriga skulle velat i en liknande
situation. En sjuksköterska berättade om hur hon kände sig ansvarig för att försvara och
skydda patienten om denne for illa, oavsett om detta var pågrund av kollegor eller andra
patienter. En annan informant berättade att hon alltid baserande sitt handlande på vad
patienten ville i en specifik situation. Informanten ansåg också att ett handlande alltid
måste försiggås av sunt förnuft.
Jag tänker på hur jag själv vill bli behandlad om jag låg på sjukhus eller om det var
min mamma eller mormor.
21
3.3.2.Erfarenheter, utbildning och diskussion
Många av informanterna ansåg att deras handlande påverkades av en kombination av egna
erfarenheter, utbildning och diskussion med kollegor. Kombinationen kunde varieras
beroende på vilken typ av situation som ansågs etiskt problematiskt. Utbildningen ansågs
spela större roll vid medicinska situationer än vid omvårdnadssituationer då utbildningen
inte i lika stor grad ansågs vara involverad. En informant nämnde att fortlöpande
utbildning om etik i arbetet var av värde för att kunna fatta svåra beslut. Flera av
informanterna ansåg att det var värdefullt att kunna diskutera etiska dilemman med erfarna
kollegor och därmed hämta kunskap från dessa människor.
...jag tror att det är mer erfarenheter faktiskt och diskussioner med kollegor, inte
speciellt mycket utbildning... ...man har liksom väldigt mycket etik i utbildningen
men kanske inte allid så matnyttig etik när man väl står inför situationen…
3.4 Diskussion på arbetsplatsen
3.4.1 Upplevelser av etisk diskussion
Majoriteten av informanterna upplevde att det fanns en diskussion om etiska dilemman på
arbetsplatsen. Den etiska diskussionen benämndes dock inte vara ett självständigt moment
utan ingick istället i andra samtals- och diskussionsområden. Endast en informant uppgav
att denne inte uppfattade att det fanns någon etisk diskussion på avdelningen.
Det fanns variationer i den mängd diskussion som informanterna ansåg existera på
arbetsplatsen. Ett flertal informanter uttryckte att det inte fanns någon avsatt tid för att
prata om etiska dilemman på arbetstid. Enligt informanterna kunde etiska dilemman i vissa
fall tas upp på personalmöten eller i samband med att en viss situation analyserades.
… ja inte så att det blir som en att vi säger till varandra att nu blir det här en etisk
diskussion… utan det blir mer att innebörden är ju egentligen att det är etiskt...för
att vi kan diskutera hur mycket behandling kan man sätta in på en patient? Hur
mycket undersökningar?
Ett flertal av informanterna berättade att etiska dilemman ofta diskuterades efter dödsfall.
Detta eftersom omständigheterna kring ett dödsfall ofta innehåller etiskt svåra beslut och
22
kan leda till känslor som kan behöva redas ut och diskuteras i efterhand. Informanterna
delgav även att diskussionen fördes för att kunna förbättra vården och för att inte upprepa
eventuella misstag som begåtts. En sjuksköterska berättade att om en patient blev palliativ
medförde detta att en etisk diskussion fanns med i planeringen för patientens framtida vård.
Det som framkom från de flesta av informanterna var att diskussion med kollegor var ett av
de främsta sätten att tala om etiska dilemman. En informant var mycket osäker på mängden
diskussion som fanns på avdelningen, dock uppgav informanten att rasterna var ett tillfälle
då kollegor hade möjlighet att diskutera eventuella etiska problem som de upplevt. Två av
informanterna nämnde att avdelningschefen var delaktiga i den etiska diskussionen. En av
informanterna upplyste att chefen var mån om att det fanns en etisk diskussion på
avdelningen vilket ofta upplevdes som positivt.
…vi brukar ha en träff… alltid när någon gått bort så, innan dagens slut så har vi en
träff där vi sitter och pratar om patientfallet och hur man själv känner inför det som
hände… många gånger så kan man behöva ventilera sånt som man inte tyckte gick
så bra eller något som man velat göra bättre…
3.4.2 . Tillfredställelse av etisk diskussion
Ett flertal informanter ansåg att den diskussion som fanns på avdelningen i dagsläget var
tillräcklig. De ansåg bland annat att diskussionen var innehållsrik och att de fick ut vad de
ville av den. En informant sade sig var osäker över mängden diskussion och visste inte
heller hur den skulle kunna göras bättre. Resterande informanter ansåg att diskussionen
kunde förbättras genom att öka mängden diskussion på avdelningen, en informant gav
förslag på att ha speciella etikforum.
Jag skulle nog jättegärna vilja ha mer etikforum, kanske någon gång i månaden
och att man då samlade saker som har kommit upp om det nu är någonting och
bolla lite med det. Det tror jag skulle vara jättebra, absolut…
3.5 Hinder för att lösa etiska dilemman
3.5.1 Faktorer som inverkar negativt på handlingsalternativ
Tiden var ett av de mest omnämnda orsaker som ansågs göra det svårt att lösa etiska
dilemman, tiden kunde också ses som en orsak till att etiska dilemman uppstod. Tidsbristen
uppfattades orsaka pressade scheman vilket gjorde att etiken ibland glömdes bort i
23
omvårdnaden av patienten. En sjuksköterska berättade att tidsbrist kunde orsaka pressade
morgonrutinerna vilket bland annat hade lett till en integritetskränkande situation då en
patient hade tvingats sitta en längre tid i bar överkropp. Tidsbrist kunde orsaka stress som
också uppgavs ge sämre etiskt omdöme. En informant berättade att det fanns en osäkerhet
på arbetsplatsen om framtida arbeten, detta skapade stress enligt henne och hon påpekade
också att den låga lönen i yrket kunde vara en av orsakerna till stress. En sjuksköterska
uppgav att hon upplevt situationer då patienter som behövt extra mycket tid inte kunnat få
det på grund av tidsbrist. En annan informant berättade att det inte alltid fanns tid för att
lyssna på patienter. Informanten menade vidare att mer tid skulle bidra till att personalen
får större möjlighet att komma på bättre lösningar vid etiska dilemman. En annan
informant ansåg att för mycket av tiden under arbetspasset gick åt till att dokumentera
istället för att träffa patienterna. Ett hinder som ofta nämndes tillsammans med tidsbristen
ansågs av flera av informanterna vara att det fanns för lite personal. Ekonomin var ett
hinder som två av informanterna tog upp, en av dessa informanter uttryckte att ekonomin
var en begränsning i arbetet.
Tid finns ju inte det är en bristvara inom de här väggarna och i hela sjukhuset det
finns ingen tid ... hade man tid så skulle allt, skulle lösa sig mycket
Områden i arbetsmiljön som ansågs vara hinder för att lösa etiska dilemman var flersalar
och problemet med att avskärma i dessa rum. Ibland kunde det enligt en informant även
helt saknas möjligheter att avskärma i vissa rum. De draperier som användes i dessa salar
ansågs vara mycket dåliga i sin funktion, framför allt eftersom att de inte hade möjlighet att
avskärma ljud. Det enda alternativet till draperier var skärmar men dessa ansågs inte alltid
finnas tillgängliga.
Rent praktiskt är det ju de här draperierna...när det är tre på samma sal så är det
värdelöst med draperier och det hindrar ju faktiskt från att funka men det finns ju
också skärmar som man kan gå och hämta men då får man ju gå över hela
avdelningen för att hämta en skärm och det är ju inte alltid som man hinner göra det
fem gånger under dagen...
24
3.5.2 Förbättringsförslag
Konstruktiv kritik ansågs av en informant vara ett bra sätt att förbättra det etiska
förhållningssättet gentemot både patienter och kollegor. Det var också viktigt enligt
informanten att sjuksköterskan inte lägger skuld på sig själv utan istället måste kunna
förlåta sig själv för sina misstag. Att prata med bland annat kollegor var också ett sätt för
sjuksköterskan att förändras och utvecklas enligt flera av informanterna. Uppföljning och
genomgångar av dagens arbete var ett önskemål som en sjuksköterska uttryckte. Reflektion
uttrycktes också vara viktigt för att kunna utvecklas, en informant uttryckte att reflektion
var viktigt för att inte bli känslokall som sjuksköterska.
Men jag tror att man måste prata, prata, prata, prata och sen att man inte lägger för
mycket skuld på sig själv att man tänker på vad man skulle kunna göra men man
måste ibland kunna förlåta sig själv också…för vad som hände och vad man
säger…konstruktiv kritik.
En informant tog upp vikten av att dokumentationen är korrekt utförd och likvärdig hos
både sjuksköterskor och läkare. Detta skulle enligt informanten kunna uppnås genom
undervisning i dokumentation. Informanten talade också om vikten av att tänka på att den
som är berörd av journalen kan läsa den i ett senare skede och att texten därför måste vara
anpassad efter detta faktum.
Ytterligare undervisning i smärtbehandling gavs som ett förslag på hur sjukvården skulle
kunna bli bättre inom detta område, denna undervisning skulle enligt informanten vara
värdefull för både läkare och sjuksköterskor. Fortsatt utbildning i etik skulle enligt en
annan informant också kunna öka medvetenheten hos personalen om etiska dilemman. För
att minska stress och osäkerhet i jobbet gav en informant ett förslag om att sjuksköterskor
borde ha risktillägg i likhet med det som byggarbetare har.
4 Diskussion
4.1 Sammanfattning av huvudresultat
I studien fann författarna att majoriteten av informanterna hade erfarenheter av etiska
dilemman. Problem med avskärmning i flersalar, etik vid medicinering samt vård i livets
slutskede var exempel på etiska dilemman som informanterna beskrev. Då dilemman
inträffade agerade ett flertal av informanterna med att försöka tillämpa ett etiskt korrekt
25
förhållningssätt. Detta innebar att de försökte sätta sig in patientens situation och handla
därefter. Erfarenheter, diskussion med kollegor och utbildning var faktorer som påverkade
handlandet i olika grader. De mest framträdande hindren för att lösa etiska dilemman var
tidsbrist samt arbetsmiljöproblematik på avdelningen. Majoriteten av informanterna ansåg
att det till viss del fanns en diskussion angående etiska dilemman på avdelningen. Ett
flertal informanter tyckte dock att det skulle behövas mer diskussion.
4.2 Resultatdiskussion
Erfarenheter av etiska dilemman som upplevdes som vanliga bland informanterna var
diskriminering av äldre, svårigheter vid medicinering och undersökningar/behandlingar,
kränkning av patientens integritet samt vård i livets slutskede.
Det är viktigt att inte glömma bort att den äldre patienten är en människa som fortfarande
har livsgnistan kvar (Rander et al., 2002). Därför anser författarna till denna studie att det
är viktigt att synliggöra problematiken kring diskriminering av äldre och belysa att
vårdpersonal bör ha i åtanke att patienter ska behandlas oberoende av ålder.
Enligt litteraturen beskrivs ett etiskt dilemma som en situation då sjuksköterskan är
tvungen att välja mellan olika handlingsalternativ (Yamamoto & Aso, 2009). Valet av en
handling leder inte alltid till de bästa konsekvenserna för patienten. I resultaten beskrivs att
det ibland kan vara nödvändigt att gå emot patientens vilja för att få denne att ta sin
medicin. Enligt författarna är det oroväckande att farmakologiska åtgärder används för att
lugna oroliga patienter nattetid då författarna anser att det bör vara ett sekundärt
handlingsalternativ. Vidare menar författarna att extra resurser i form av personal borde
prioriteras för att undvika dessa situationer. Med extra personal skulle möjligheten finnas
att istället prata med den oroliga patienten och finna orsaken till oron.
Då en patient är inadekvat kan det bli svårare för patienten att uttrycka sina önskningar och
delta i omvårdnaden (Malmsten, 2001). För att reducera risken för oavsiktlig kränkning
anser författarna att vårdpersonal ska försöka ha ett likvärdigt förhållningssätt till alla
patienter oavsett om denne är adekvat eller inte. Vidare anser författarna liksom ett antal av
informanterna att det är klokt att försöka sätta sig in i patientens situation för att få ett nytt
perspektiv på dilemmat. Författarna anser också i likhet med litteraturen att det är viktigt
att försöka sätta sig in patientens sjukdomsbild och därefter ge information om olika
behandlingsalternativ (Mueller et al., 2004).
26
Författarna anser att det bör finnas tydliga riktlinjer angående etisk medvetenhet kring en
patient i livets slutskede då detta utifrån resultatet kan tolkas som komplext för ett fleratal
av sjuksköterskorna i studien. Författarna anser också att etikforum skulle kunna vara ett
tillfälle för vårdpersonal att ventilera sina tankar och känslor kring palliativ vård samt
beslut om noll HLR.
För att öka den etiska kompetensen bland vårdpersonal kan etiska ronder vara ett alternativ
för att öka medvetenheten om etiska dilemman samt vad som är ett gott och korrekt
bemötande gentemot patienter (Kävlemark- Sporrong, 2007). Vidare anser författarna till
denna studie att etikronder skulle kunna vara genomförbart i praktiken då det inte upptar
mycket tid från det vanliga avdelningsarbetet. Ett alternativ skulle kunna vara att förlänga
de befintliga ronderna med reflektion kring etiska riktlinjer yrkeskategorierna emellan.
Att etiska dilemman ger negativa reaktioner stämmer överens med litteraturen som
beskriver att sjuksköterskor drabbas av stress vid svåra etiska beslut (Raines, 2000). Även
beslutet att inte agera eller hinder för att kunna agera kan också ge negativa känslor som
ångest (Jameton, 1993). I enlighet med informanterna tror författarna att tidsbrist är en
faktor som påverkar omvårdnaden vilket kan leda till negativa reaktioner och känslor hos
vårdpersonal.
Att sätta sig in i patientens situation och ha förmågan att se människan oberoende av dess
sjukdom är förhållningsätt som är viktiga för patientens välmående (Eggers, Norberg &
Ekman, 2005). Förmågan att bli berörd av situationen tyder på att dessa sjuksköterskor har
en etisk medvetenhet i de etiska dilemman som de ställs inför (Bondevik & Nygaard,
2005). Att alltid lyssna på patientens vilja i en etiskt problematisk situation är ett
förhållningsätt som är väsentligt för en etiskt korrekt vård (Rander et al., 2002). Genom att
reflektera över egna erfarenheter av etiska dilemman kan sjuksköterskans insikt om
problematiken öka samt även ge en förbättrad förmåga att lösa etiska dilemman (Svensk
sjuksköterskeförening, 2007). Genom att sjuksköterskan värderar den äldres vilja stärks
dennes autonomi och den äldre gynnas även på ett känslomässigt plan (Rander et al.,
2002).
För lite tid och personalbrist är faktorer som är svåra att påverka då det till största delen är
ett organisatoriskt problem som sjuksköterska inte kan påverka. Organisatoriska problem
har funnits vara underliggande hinder för att sjuksköterskan ska kunna lösa etiska
27
dilemman (Jameton, 1993). Det är viktigt att respektera patientens integritet och det är lätt
att den kan bli kränkt i en flersal. Detta eftersom patienten har minskad möjlighet till
självbestämmande i ett rum som denne måste dela med andra. Det finns ofta rum på
avdelningar som är avsedda som samtalsrum eller som kan fungera som det. Enligt
författarna till denna studie är problemet att dessa rum kan vara små vilket gör det
problematiskt om patienten är sängliggande. Eftersom flersalar är ett faktum måste det
enligt författarna skapas alternativa lösningar på draperier och skärmar, alternativt skulle
varje sal kunna vara kombinerat med ett extra rum för privata samtal.
I studiens resultat finns delade meningar om diskussionens kvalitet och kvantitet angående
etiska dilemman. Skulle alla i personalgruppen vara nöjda med diskussionen skulle denna
oavsett form eller mängd kunna anses som värdefull. Författarna anser dock att om det
finns personal som är missnöjda med den etiska diskussion som förs bör denna ses över.
Etiska diskussioner är nödvändiga för personal som kan behöva ventilera sina känslor samt
diskutera eventuella handlingar. Att använda sig av en dialog i vårdarbetet är en av etikens
viktigaste metoder, samtalen kan leda till djupare förståelse för andra människor och sig
själv (Malmsten, 2001).
I samband med att sjuksköterskorna föreslog att ytterligare diskussion behövdes tog många
av dem upp problematiken med att denna förändring skulle kunna genomföras. Problemet
ansågs vara tidsbrist. Det är en ledsam bild som ges av vården när personalen själva är
negativt inställda till möjligheten att genomföra en förändring redan på förslagsstadiet.
Tidsbrist är ett faktum inom vården men genom att ha rimliga mål anser författarna att
detta hinder bör överkommas. Att ha större etiska diskussioner varje dag kan med dagens
ekonomiska situation vara svårt att genomföra. Dock anser författarna att etiska forum eller
ronder minst en gång per månad skulle kunna vara en realitet på de flesta avdelningarna.
Att chefer är involverade i etiska diskussioner samt alltid uppmanar personalen att prata
om etiska dilemman är enligt författarna ett steg i rätt riktning att utveckla diskussionen på
arbetsplatsen.
4.3 Metoddiskussion
Författarna transkriberade materialet från intervjuerna ordagrant med undantag från
instämmande uttryck från författarna som mmm, jaaa och precis, då dessa uttryck inte
ansågs fylla något värdefullt innehåll. Enligt litteraturen kan upprepningar och
28
ofullständiga uttryck göra texten svårläst och ointressant (Kvale & Brinkmann, 2009). De
citat som valdes ut och presenterades i resultatdelen redigerades genom att reducera uttryck
som asså, eh, mmm även i detta fall ansåg författarna att dessa inte fyllde någon funktion
för innehållet.
En deskriptiv studie med kvalitativ design var lämpligt då syftet var att beskriva
sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter. Valet av en kvalitativ design gjorde det
möjligt för informanterna att i bred utsträckning återberätta erfarenheter av etiska
dilemman. Den kvalitativa designen gjorde det även möjligt för författarna att ställa
följdfrågor till informanterna vilket inte hade varit möjligt vid en kvantitativ design.
Genom att tillämpa en kvalitativ design upplevde dessutom författarna att intervjuerna blev
som ett intressant och avslappnat samtal.
Intervjutekniken var inte optimal vilket visade sig redan efter de första intervjuerna genom
att de blev betydligt kortare än vad författarna hade beräknat. Detta kan förklaras genom att
det var första gången författarna genomförde en intervjustudie. När författarna lyssnade
igenom materialet efter respektive intervju upptäcktes även brister i intervjutekniken.
Informanterna svävade vid ett antal tillfällen ut från frågan vilket författarna kunde
förhindrat genom upprepning av frågan. Eftersom transkriberingen skedde fortlöpande
efter varje intervju kunde författarna upptäcka detta tidigt och korrigera misstagen i
kommande intervjuer. Eftersom de fyra första intervjuerna blev kortare än beräknat valde
författarna att inkludera en öppningsfråga i resterande intervjuer med syfte att öka
intervjutiden samt vidga informantens tankar kring etiska dilemman. Fråga tre i
intervjuguiden ämnade undersöka om informanterna upplevde att det fanns en diskussion
om etiska dilemman på avdelningen. Denna fråga utvidgades med följdfrågor där
författarna uppmuntrade informanterna att berätta mer om dessa diskussioner. Därför är
resultaten under kategorin: Tillfredställelse av diskussion tunnare än övriga delar. Då
informanterna upplevde att det inte fanns någon etisk diskussion på arbetsplatsen frågade
författarna om de var intresserade av större utbud av etiska diskussioner.
Författarna valde att kontakta respektive avdelningschef på avdelningarna via e-post och
personlig kontakt. Cheferna valde därefter ut frivilliga informanter som mestadels stämde
överens med författarnas inklusionskriterier. Urvalet valdes utifrån bekvämlighetssynpunkt
med inspiration från Polit och Beck (2004). Om författarna istället hade valt att intervjua
29
sjuksköterskor från flera olika avdelningar kunde det ha påverkat resultatet genom att flera
insynsvinklar på etiska dilemman kunde ha uppmärksammats. Författarna skickade även
med projektplanen, frågeguiden samt informationsbrev till avdelningscheferna som
därefter skulle vidarebefordra informationen till informanterna. Tyvärr hade ingen utav
informanterna läst igenom författarnas projektplan eller informationsbrevet vilket
resulterade i att de var oförbereda på intervjufrågorna. De hade dock delvis förstått att
författarnas syfte var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av etiska dilemman som är
verksamma på en geriatrisk avdelning. Om informanterna hade läst igenom informationen i
förväg hade det kunnat påverka resultatet. Det hade möjligtvis bidragit till att
informanterna återberättat fler patientfall samt givit en bredare syn på etiska dilemman. Då
författarna valde att inkludera ytterligare fem informanter i studien fick de ett större
material att arbeta med, detta krävdes för att kunna presentera ett resultat som gav svar på
författarnas frågeställningar och syftet.
Tidsbrist kan vara en faktor som orsakade att informanterna inte hade läst igenom
informationen innan intervjun. Författarna befann sig på avdelningarna under cirka en
veckas tid och hade inte bestämt någon specifik dag då varje informant skulle intervjuas.
Tanken med att finnas till hands på avdelningen var att informanterna inte skulle känna att
intervjun blev en belastning i det övriga avdelningsarbetet. I efterhand kan det diskuteras
om en bestämd tid för intervjuerna skulle kunnat medföra att informanterna förberett sig
bättre. Att vissa av informanterna dessutom hade en väldigt stressig arbetsdag kan också
ha bidragit till att de inte satte sig in i intervjufrågorna ordentligt.
4.4 Kliniska implikationer
De kliniska implikationer som kunde påvisas i denna studie är att erfarenheter, utbildning
och samtal med kollegor är viktiga faktorer som ligger till grund för sjuksköterskans etiska
ställningstagande. En annan implikation är att det behövs mer avsatt tid för diskussion om
etiska dilemman i arbetsgruppen. Tidsbrist, personalbrist, bristande ekonomiska resurser
och arbetsmiljöproblematik är omständigheter som försvårar att lösa etiska dilemman.
Förhållningssätt som bör appliceras för att minska risken att kränka patienter är: ökad
medvetenhet om patientens behov av självbestämmande samt att stärka patientens
integritet i intima omvårdnadssituationer.
30
4.5 Slutsats
Liksom tidigare studier har även denna studie funnit att tidsbrist är en faktor som bidrar till
att etiska dilemman uppstår (Kävlemark et al., 2003). Ekonomiska hinder har även funnits
som en orsak som påverkar etiska dilemman. Då det skärs ner på personal leder det också
till att inte tillräckligt mycket tid finns för patienterna. Arbetsmiljöproblematik är ett fynd
som inte beskrivits i tidigare studier. Informanterna upplevde främst att flersalar är kärnan i
miljöproblematiken. Att informanterna synliggör miljöproblematiken kan bidra till ökad
diskussion om ämnet och därmed även påverka andra avdelningar med liknande
problematik. Sjuksköterskor verksamma inom geriatriken upplever ofta etiska dilemman i
sitt arbete och resultatet belyser deras erfarenheter av dessa dilemman. Författarna belyser
dock vikten av fortsatta studier inom ämnesområdet för att synliggöra eventuella
förändringar och förbättringar.
31
5 Referenser
Arlebrink, J. (2006). Grundläggande vårdetik- teori och praktik. Lund: Studentlitteratur.
Bondevik, M., Nygaard, K.(2005). Geriatrik: ur ett tvärprofessionellt perspektiv. Lund:
Studentlitteratur.
Codex. (2009). Regler och riktlinjer för forskning. Informerat samtycke. Uppsala AB.
Hämtad 2009- 10-07 från http://www.codex.uu.se/manniska2.shtml
Eggers, T., Norberg, A., Ekman, S.L. (2005). Counteracting Fragmentation in the Care of
People With Moderate and Severe Dementia. Clinical Nursing Research,14 (4), 343-369.
Ekman, S.L., Norberg, A. (1988). The autonomy of demented patients: interviews with
caregivers. Journal of Medical Ethics, 14, 184-187.
Fagerberg, I., Khilgren, M. (2000). Reistred nurse´s experiences of caring for the elderly in
different health- care areas. International Journal of Nursing Practice, 7, 229-236.
Graneheim, U.H., Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24
,105-112.
Jameton, A. (1993). Dilemmas of moral distress: moral responsibility and nursing practice
Clinical Issues in Perinatal and Women's Health Nursing, 4 (4), 542-51.
Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. (1. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Kvale, S., Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. (2. uppl.). Lund:
Studentlitteratur.
Kävlemark, S., Höglund, A.T., Westerholm, P., Arnetz, B. (2004). Living with conflicts:
Ethical dilemmas and moral distress in the health care system. Social Science and
Medicine, 58 (6), 1075- 1084.
Kävlemark-Sporrong, S. (2007). Etical Competence and Moral Distress in the health Care
Sector: A prospective Evaluation of Ethics Rounds. Digital Comprehensive Summaries of
Uppsala Disserations from Faculty of Medicine 224.
Malmsten, K. (2001). Etik i basal omvårdnad: I någon annans händer. Lund:
Studentlitteratur.
Paul, S., Muller, C., Hook, C., Fleming, K. (2004). Etical issues in geriatrics: A guide for
clinicians. Mayo Fundation for Medical Education and Research, 79, 554-562.
Polit, D., Beck, C.T. (2004). Nursing research- Principles and Methods. Lippincott
Williams & Wilkins Philadelphia.
Rander, I., Mattiasson, A.C .(2000). The Experiences of Elderly People in Geriatric Care
with Special Reference to Integrity. Nursing Ethics, 7 (6), 503-519.
32
Rander, I., Olson, T., Mattiasson, A.C .(2002). Confirming older adult patients views of
who they are and would like to be. Nursing Ethics, 2 (9) 416-31.
Rander, I., Mattiasson, A.C. (2003). Autonomy and integrity: upholding older patient´s
dignity. Journal of Advanced Nursing 45, 63-71.
Raines, M. (2000). Ethical Decision Making in Nurses: Relationships Among Moral
Reasoning, Coping Style, and Ethics Stress. JONA’S Healthcare Law, Ethics Regulation, 2
(1), 29-41.
Rosin, A.J., van Dijk, Y. (2004). Subtle etical dilemmas in geriatric management and
clinical research. Journal of Medical Etics, 31, 355-359.
Socialstyrelsen. (2009). Äldrefrågor. Stockholm: socialstyrelsen AB.
Hämtat 2009-11-11 från
http://www.socialstyrelsen.se/pressrum/pressmeddelanden/aldreguiden30
Svensk sjuksköterskeförening .(2007). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm.
Hämtad 2009- 11-12 från
http://www.swenurse.se/PageFiles/2582/SSF%20Etisk%20kod%20t%20webb2.pdf
Svenska rådet för hjärt- och lungräddning. (2007). Dokument om beslut att avstå HLR.
Hämtad 2010-01-05 från
http://www.hlr.nu/index.php?q=faq/visa/2007/2#q200721294
Tang, P.F., Johansson, C., Wadensten, B., Wenneberg, S., Ahlström, G. (2007). Chinese
nurses´ ethical concerns in a neurological ward. Nursing Ethics, 14, 810-824.
Teeri, S., Välimäki, M., Katajisto, J., Leino- Kilpi, H .(2008). Maintenance of Patients'
Integrity in Long-Term Institutional Care. Nursing Ethics, 15 (4), 523-535.
Trost, J. (2005). Kvalitativa intervjuer. Lund: Studentlitteratur
Vårdförbundet SHSTF.(1995). Etik i praktiken – yrkesetisk idéskrift. Stockholm: Nordisk
bokindustri AB.
Yamamoto, K., Aso, Y. (2009). Placing physical restraints on older people with dementia.
Nursing Ethics, 16, 192-201.
33
BILAGA 1
Intervjuguide
1, Om jag säger etiska dilemman vad väcker det för tankar hos dig? Vad betyder det för
dig?
2. Har du erfarenheter av etiska situationer/ dilemma i ditt arbete inom geriatriken?
a. Kan du ge exempel på situationer då etiska dilemman uppstått?
b. Hur hanterar du en sådan situation?
c. Kan du ge exempel på hur du reagerade i en av de här situationerna och var/är du
nöjd over hur situationen fortlöpte?
d. Varför tog du det beslut som du gjorde? Baserade du exempelvis ditt handlande på
erfarenhet, utbildning eller kanske genomsamtal med dina kollegor?
3.a. Brukar ni diskutera etiska dilemman på din avdelning?
b. Är du nöjd med den befintliga diskussionen på avdelningen?
4. Upplever du att det finns några hinder i din arbetsmiljö eller på sjukhuset som försvårar/
förhindrar dig att lösa etiska dilemman som uppstår?
a. Om ja på ovanstående fråga: Kan du beskriva dessa hinder?
b. Har du några förslag på hur dessa hinder skulle kunna lösas?
34
BILAGA 2
Institutionen för folkhälsa och vårdvetenskap
Sjuksköterskeprogrammet
Till avdelningschefen på geriatrisk enhet
Ansökan om tillstånd för genomförande av studie på geriatrisk avdelning.
Vi är två sjuksköterskestudenter i termin 6 från Uppsala universitet. Vi undrar om det skulle vara
möjligt att utföra en undersökning till vår c-uppsats på er avdelning. Uppsatsen kommer att handla
om sjuksköterskor som arbetar inom geriatrisk vård och deras uppfattning om de etiska dilemman
som de ställs inför under sitt dagliga arbete.
Undersökningen på avdelningen skulle ske genom att intervjua informanterna individuellt i cirka
20 minuter. Totalts uppskattar vi att tio personer krävs för att genomföra studien. De
sjuksköterskor som vi skulle vilja intervjua bör ha minst ett års arbetserfarenhet på avdelningen
samt vara i olika åldrar.
Vi hoppas att det är möjligt att genomföra intervjuerna under deltagarnas arbetstid samt att vi kan
genomföra dessa i en lokal på eller nära avdelningen. Alla deltagare kommer att få skriven
information om studien och vad dess syfte är. Det kommer även att tydligt framgå att deltagandet i
studien är frivilligt.
Med stöd av bifogat PM ansöker vi om tillstånd att genomföra studien.
Om ni har några ytterligare frågor om studien får ni gärna kontakta oss
Varma hälsningar
Camilla Billstrand and Lena Rasmusson
Camilla Billstrand Lena Rasmusson
[email protected] [email protected]
Mentor:
Barbro Wadensten
35
BILAGA 3
Institutionen för folkhälsa och vårdvetenskap
Sjuksköterskeprogrammet
Till sjuksköterskor på geriatrisk avdelning
Vi är två sjuksköterskestudenter som går i termin 6 vid Uppsala universitet . Vi ska under denna
termin utföra en studie i samband med vår c-uppsats som ska handla om sjuksköterskor på
geriatrikavdelningar och deras erfarenhet av etiska dilemman som uppstår i det dagliga arbetet.
Om du väljer att delta i studien kommer vi att ställa frågor om etiska dilemman som du ställs inför i
ditt arbete som sjusköterska. Intervjuerna kommer att genomföras enskilt. Vi uppskattar att
intervjuerna kommer att ta 20 minuter och de kommer att genomföras under arbetstid. Intervjuerna
kommer att spelas in för att göra det möjligt för författarna att transkribera materialet.
Ni som väljer att delta i studien kommer att vara anonyma, vilket innebär att inga namn kommer att
nämnas i resultatet.
Om du av någon anledning skulle känna dig obekväm under intervjun eller av annan anledning
önskar att inte fortsätta med studien har du möjlighet att genast avsluta ditt deltagande.
Vi hoppas att du vill delta i vår studie och om du har några frågor om studien får du gärna kontakta
oss så ger vi dig gärna mer information.
Varma hälsningar
Camilla Billstrand and Lena Rasmusson
Camilla Billstrand Lena Rasmusson
[email protected] [email protected]
Mentor: Barbro Wadensten
Top Related