Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
1
MINISTERUL SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
SINDROMUL NEFROTIC
Protocol clinic naional
Chiinu Martie 2009
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
2
CUPRINS
PREFA ........................................................................................................................................................................... 3
A. PARTEA INTRODUCTIV ........................................................................................................................................ 4 A.1. Diagnosticul .............................................................................................................................................................. 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) ................................................................................................................................................ 4 A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................................. 4 A.4. Scopurile protocolului ............................................................................................................................................... 4 A.5. Data elaborrii protocolului ...................................................................................................................................... 5 A.6. Data reviziei urmtoare ............................................................................................................................................. 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului .............. 6 A.8. Definiiile folosite n document ................................................................................................................................ 7 A.9. Informaie epidemiologic 3
B. PARTEA GENERAL ................................................................................................................................................. 9 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar .................................................................................................... 9 B.2. Nivelul consultativ specializat (nefrolog/internist/urolog) ...................................................................................... 11 B.3. Nivelul de staionar ................................................................................................................................................. 13
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ................................................................................................................................15 C.1.1. Algoritm de diagnostic al SN la adult ................................................................................................................ 15 C.1.2. Sindromul nefrotic etape de diagnostic 16 C.1.3. Managementul edemului n sindromul nefrotic 17 C.1.4. Algoritmul terapiei cu glucocorticosteroizi a SN 18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ..............................................................19 C.2.1. Clasificarea clinic ............................................................................................................................................... 19 C.2.2.Conduita pacientului ............................................................................................................................................. 21
C.2.2.1. Factorii de risc ............................................................................................................................................ 21 C.2.2.2. Screening-ul ............................................................................................................................................... 23 C.2.2.3. Examenul clinic .......................................................................................................................................... 23 C.2.2.4. Examenul paraclinic ................................................................................................................................... 28 C.2.2.5. Diagnosticul diferenial .............................................................................................................................. 30 C.2.2.6. Tratamentul SN .......................................................................................................................................... 31 C.2.2.7. Supravegherea pacienilor ......................................................................................................................... 38
C.2.3. Complicaiile ........................................................................................................................................................ 38 C.2.4. Strategiile terapeutice n condiii particulare ........................................................................................................ 39 C.2.5. Formele secundare ale SN 39
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ............................................................................................................................................................45
D.1. Instituiile de AMP .................................................................................................................................................. 45 D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice .......................................................................................................... 45 D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale .................................................................................. 46 D.4. Seciile specializate ale spitalelor municipale i republicane .................................................................................. 47
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ......................................48
ANEXE ...............................................................................................................................................................................51 Anexa 1. Ghidul pacientului cu SN ................................................................................................................................. 51 Anexa 2. Formular pentru obinerea consimmntului pacientului .............................................................................. 56 Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului ......................................................................................................................................... 57
BIBLIOGRAFIE ...............................................................................................................................................................58
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT AINS Antiinflamatoare nesteroidiene ALT Alaninaminotransferaza AMT Asociaia medical teritorial anti-HBs Anticorpi fa de antigenul de suprafa a
virusului hepatic B AST Aspartataminotransferaza BCR Boala cronic renal CH50 Fracia CH50 a complementului CIC Compleci imuni circulani FCC Frecvena contraciilor cardiace GCS Glucocorticosteroizi GN Glomerulonefrit Hb hemoglobina AgHBs Antigenul de suprafa a virusului hepatic B HVC Hepatita viral C HIV Virusul imunodeficienei umane Ht Hematocrit HTA Hipertensiune arterial i.v. Administrare intravenoas IEC Inhibitorii enzimei de conversie IF imunofluorescen Ig Imunoglobulin IMSP Instituia medico-sanitar public IRC Insuficien renal cronic LDH Lactatdehidrogenaza LES Lupus eritematos sistemic ME Microscopie electronic MF Medic de familie MO Microscopie optic PCN Protocolul clinic naional Ps Pulsul RFG Rata filtrrii glomerulare Rh Factorul Rhezus RM Republica Moldova SN Sindrom nefrotic TA Tensiunea arterial USG Ultrasonografie VSH Viteza de sedimentare a hematiilor
PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RM,
constituit din reprezentanii IMSP Spitalul Clinic Municipal Sfnta Treime, IMSP Spitalul Clinic Republican, Catedra Medicin Intern 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
4
Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind sindromul nefrotic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt
incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Sindrom nefrotic
n diagnostic obligator vor fi reflectate urmtoarele compartimente: 1. Tipul sindromului nefrotic: primar sau secundar; 2. Forma sindromului nefrotic: pur sau impur 3. Entitatea nozologic de baz (n cazul sindromului nefrotic secundar): nefropatii
glomerulare, nefropatie diabetic, lupus nefrit); 4. Leziunea histopatologcic (n cazul efecturii punciei biopsiei renale) 5. Evoluia: recidivant, continuu, remisiune 6. Tratamentul specific citostatic sau glucocorticosteroizi
A.2. Codul bolii (CIM 10): N02
A.3. Utilizatorii Oficiile medicilor de familie (medici de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Centrele consultative raionale (medici nefrologi, interniti, urologi); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici nefrologi, urologi); Seciile de nefrologie, terapie, urologie ale spitalelor raionale; municipale (nefrologi,
interniti, urologi) Seciile de nefrologie, terapie, urologie ale spitalelor republicane (nefrologi, interniti,
urologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului 1. A mbunti diagnosticarea pacienilor cu sindrom nefrotic 2. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii dezvoltrii sindromului nefrotic la
pacienii cu factori de risc
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
5
3. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii dezvoltrii IRC la pacienii cu sindrom nefrotic
4. A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu sindrom nefrotic 5. A ameliora supravegherea pacienilor cu sindrom nefrotic de ctre medicul de familie i
medicii specialiti (medici nefrologi, interniti, urologi) 6. A reduce rata complicaiilor prin IRC la pacienii cu sindrom nefrotic
A.5. Data elaborrii protocolului Aprilie 2009
A.6. Data reviziei urmtoare Aprilie 2011
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia Dr. Boris Sasu, doctor n medicin, confereniar universitar
Confereniar universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu, ef Secie Nefrologie i Hemodializ IMSP Sfnta Treime, specialist principal n nefrologie al MS
Dr. Natalia Cornea Medic nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal IMSP Spitalul Clinic Republican
Dr. Lilia Vlasov Medic nefrolog, Secia Nefrologie i Hemodializ IMSP Sfnta Treime
Dr. Elena Maximenco, MPH Expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat: Denumirea Numele i semntura
Catedra Medicin Intern 1 FR i SC USMF Nicolae Testemianu
Societatea internitilor din Republica Moldova
Asociaia medicilor de familie din RM
Comisia tiinifico-metodic de profil Boli interne
Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
7
A.8. Definiiile folosite n document Sindromul nefrotic reprezint complexul de manifestri clinico-biologice aprute n cursul anumitor boli renale sau extrarenale, exprimate prin proteinurie egal sau mai mare de 3,5 g/24 ore, asociat cu lipurie, urmate de consecine clinice i metabolice ca hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hiperlipemie, cu hipercolesterolemie, edeme cu oligurie, al cror substrat morfologic este reprezentat de leziuni la nivelul membranei bazale glomerulare cu creterea secundar a permeabilitii acesteia. Remisiune complet: la copii - lipsa albuminei n urin sau urme sau proteinuria < 4 mg/m2/or n trei probe matinale consecutive; sau raportul protein urinar/ creatinin < 0,2; la aduli excreia proteinelor < 0,3 g/24 ore. Remisiune parial: la copii scderea proteinuriei cu 50% de la valorile iniiale sau/ i 25 g/l; la aduli - scderea proteinuriei cu 50% de la valorile iniiale i < 3,5 g/24 ore sau < 2,0 g/1,73 m2 Recidiv prezena albuminei n urin 3+ sau 4+, sau proteinuria > 40 mg/m2/or n trei probe matinale consecutive, anterior pacientul aflndu-se n remisiune. Recidive frecvente dou sau mai multe recidive n primele 6 luni, sau mai mult de 3 recidive n oricare 12 luni. Sindrom nefrotic steroid sensibil rspuns la tratamentul cu Prednisolon (60 mg/m2 /zi) pn la 8 sptmni de la iniierea tratamentului Steroiddependen dou recidive consecutive timp de 14 zile de la trecerea la schema de tratament alternativ cu glucocorticosteroizi peste o zi. Steroidrezisten lipsa remisiunii n pofida tratamentului zilnic cu Prednisolon n doze de 2 mg/kg/zi timp de 4 sptmni. Proteinurie nefrotic: la copii raportul protein urinar/ creatinin > 2; la aduli excreia > 3,5 g/ 24 ore
A.9. Informaie epidemiologic Sindromul nefrotic frecvent este considerat o patologie rar, necesitnd asisten medical
specializat, ns, la etapele iniiale el poate fi ntlnit de medici de orice specialitate.
Evaluarea i tratamentul pacienilor cu edeme necesit evaluarea complex a conceptelor diagnostice, patologiilor asociate, severitatea afeciunii, complicaiilor i factorilor de risc. Managementul sindromului nefrotic const din diagnosticul i tratamentul bolii renale sau extrarenale, ns aceti pacieni necesit asisten de la etapele precoce: ncetinirea instalrii i progresiei insuficienei renale, scderea riscului cardiovascular, prentmpinarea i tratamentul complicaiilor. Toate aceste msuri ar ndeprta perioada invalidizrii pacientului i ar mbunti calitatea vieii.
Prevalena diverselor afeciuni renale ce cauzeaz sindrom nefrotic este dependent de vrst. Peste 80% din copiii cu patologii renale au sindrom nefrotic primar, i doar 25% din aduli au acelai diagnostic. Glomerulonefritele sunt responsabile pentru jumtate din cazurile de sindrom nefrotic al adultului, i 10-15% la vrsta copilriei. Aceste glomerulonefrite sunt rezultatul unei boli de sistem (LES) sau pot fi idiopatice, atunci cnd cauza nemijlocit nu este cunoscut. n proporie mai mic (20% la aduli i foarte rar n copilrie) sindromul nefrotic este
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
8
cauzat de diabet zaharat i amiloidoz. Etiologia i frecvena sindromului nefrotic difer n diverse ri i popoare. [3,5,9,14,15,16,20,21]
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
9
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere Motivele Paii (Msurile) 1.1. Profilaxia primar C.2.2.1.
Micorarea riscului de dezvoltare a sindromului nefrotic
Reducerea numrului total de cazuri de sindrom nefrotic
Evidenierea pacienilor cu factorii de risc i stimularea adresrii dup ajutor medical n caz de SN
Evaluarea pacienilor din grupele de risc
(Caseta 2) [3,9,14,15,16,20,21,23]
1.2. Profilaxia secundar C.2.2.1. C.2.2.7.
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor sindromului nefrotic
Evidena pacienilor cu sindrom nefrotic la medicul de familie/medic nefrolog/ urolog
Meninerea tensiunii arteriale la valori mai mici sau egale cu 125/75 mm Hg cu medicaie antihipertensiv, diet i exerciii fizice
Meninerea sub control strict a valorilor glicemiei, n cazul pacientilor cu diabet zaharat
Meninerea la valori normale a lipidelor sanguine: colesterol sau trigliceride
Sistarea fumatului [3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
2. Screening-ul C.2.2.2.
Evidenierea factorilor de risc al SN
Evaluarea incidenei SN Depistarea precoce a
pacienilor cu SN permite intervenii curative timpurii cu tratarea patologiei de baz i reducerea riscului apariiei complicaiilor i progresiei spre IRC.
Obligatoriu: Determinarea la populaia din
grupul de risc: proteinuriei hematuriei funciei renale (creatininei
serice, RFG) proteinei i albuminei serice
(Caseta 3)
3.1. Diagnostic C.2.2.3. C.2.2.4. C.1.1. C.1.2.
Diagnosticarea precoce a sindromului nefrotic permite iniierea timpurie a tratamentului adecvat i reducerea ratei complicaiilor
Aprecierea proteinuriei permite suspectarea i confirmarea SN
Obligatoriu Anamneza Examenul clinic (Casetele 4-6) Investigaiile paraclinice
(Casetele 7,8,9; Tabelele 2-5) Consultaia altor specialiti (la
necesitate) [3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
3.2.Deciderea consultului specialitilor i/sau spitalizrii C.2.2.5. C.2.2.6.
Obligatoriu: Toi bolnavii cu suspiciune la
sindrom nefrotic necesit consultul medicului specialist nefrolog sau urolog
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
10
Evaluarea criteriilor de spitalizare
(Casetele 10,26; Tabelele 6,7) 4. Tratamentul 4.1. Nemedicamentos C.2.2.6.
Optimizarea regimului i alimentaiei micoreaz progresarea procesului patologic n rinichi i diminueaz frecvena dezvoltrii complicaiilor
Obligatorii: Recomandri privind
modificarea stilului de via, comportamentului i regimului alimentar
(Casetele 11,12) [3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
4.2 Medicamentos C.2.2.6. C.1.3. C.1.4.
Continuarea tratamentului nespecific i/sau imunosupresant stopeaza progresarea bolii si previne complicatiile grave
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor sindromului nefrotic
Ameliorarea simptomatic a strii pacientului
Obligatoriu Tratamentul bolii de baz ce a
dus la dezvoltarea sindromului nefrotic
Tratamentul nespecific antiproteinuric
Tratamentul ambulatoriu de meninere a remisiunii
(Casetele 13-25, Tabelele 8,9) [3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
5. Supravegherea C.2.2.7.
Supravegherea se va efectua n comun cu medicul specialist nefrolog (internist i/sau urolog) i la necesitate ali specialiti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog, etc.)
Obligatoriu: Determinarea proteinuriei Aprecierea necesitii
consultului medicului nefrolog i altor specialiti la necesitate
Orientarea pacientului la medicul specialist n raion (nefrolog, urolog, terapeut) n cazul depistrii primare a sindromului nefrotic.
Supravegherea eficacitii tratamentului de lung durat
Periodicitatea controlului eficacitii tratamentului se va ntocmi n mod individual pentru fiecare pacient n dependen de survenirea complicaiilor bolii de baz i ale tratamentului
Supravegherea i dispensarizarea pacientului
Profilaxia i tratamentul afeciunilor asociate i a complicaiilor
(Casetele 27,28) 6. Recuperarea C.2.3.
Prevenirea dezvoltrii BCR Tratamentul ambulatoriu de durat
Implementarea strategiilor nefroprotectoare
(Casetele 29,30)
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
11
B.2. Nivel de asisten specializat de ambulatoriu Descriere Motivele Paii (Msurile)
1.1. Profilaxia primar C.2.2.1.
Micorarea riscului de dezvoltare a sindromului nefrotic
Reducerea numrului total de cazuri de sindrom nefrotic
Evidenierea pacienilor cu factorii de risc i stimularea adresrii dup ajutor medical n caz de SN
Evaluarea pacienilor din grupele de risc
(Caseta 2) [3,9,14,15,16,20,21,23]
1.2. Profilaxia secundar C.2.2.1. C.2.2.7.
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor sindromului nefrotic
Evidena pacienilor cu sindrom nefrotic la medicul de familie/medic nefrolog/ internist
Meninerea tensiunii arteriale la valori mai mici sau egale cu 125/75 mm Hg cu medicaie antihipertensiv, diet i exerciii fizice
Meninerea sub control strict a valorilor glicemiei, n cazul pacienilor cu diabet zaharat
Meninerea la valori normale a lipidelor sanguine: colesterol sau trigliceride
Sistarea fumatului [3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
2. Screening-ul C.2.2.2.
Evidenierea factorilor de risc al SN
Evaluarea incidenei SN Depistarea precoce a
pacienilor cu SN permite intervenii curative timpurii cu tratarea patologiei de baz i reducerea riscului apariiei complicaiilor i progresiei spre IRC.
Obligatoriu: Determinarea la populaia din
grupul de risc: proteinuriei hematuriei funciei renale (creatininei
serice, RFG) proteinei i albuminei serice (Caseta 3)
3.1. Diagnostic C.2.2.3. C.2.2.4. C.1.1. C.1.2.
Diagnosticarea precoce a sindromului nefrotic permite iniierea timpurie a tratamentului adecvat i reducerea ratei complicaiilor
Aprecierea proteinuriei permite suspectarea i confirmarea SN
Obligatoriu Anamneza Examenul clinic (Casetele 4-6) Investigaiile paraclinice
(Casetele 7,8,9; Tabelele 2-5) Consultaia altor specialiti (la
necesitate) [3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
3.2.Deciderea consultului specialitilor i/sau spitalizrii C.2.2.5. C.2.2.6.
Obligatoriu: Toi bolnavii cu suspiciune la
sindrom nefrotic necesit consultul medicului specialist nefrolog sau internist
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
12
Evaluarea criteriilor de spitalizare
(Casetele 10,26; Tabelele 6,7) 4. Tratamentul 4.1. Nemedicamentos C.2.2.6.
Optimizarea regimului i alimentaiei micoreaz progresarea procesului patologic n rinichi i diminueaz frecvena dezvoltrii complicaiilor
Obligatorii: Recomandri privind
modificarea stilului de via, comportamentului i regimului alimentar
(Casetele 11,12) [3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
4.2. Medicamentos C.2.2.6. C.1.3. C.1.4.
Iniierea la timp a tratamentului nespecific i/sau imunosupresant stopeaz progresarea bolii i previne complicaiile grave
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor sindromului nefrotic
Ameliorarea simptomatic a strii pacientului
Obligatoriu Tratamentul bolii de baz ce a
dus la dezvoltarea sindromului nefrotic
Tratamentul nespecific antiproteinuric
Tratamentul specific imunosupresant i citostatic
Tratamentul ambulatoriu de meninere a remisiunii
(Casetele 13-25, Tabelele 8,9) [3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
5. Supravegherea C.2.2.7.
Supravegherea se va efectua n comun cu medicul specialist nefrolog (internist i/sau urolog) i la necesitate ali specialiti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog, etc.)
Obligatoriu: Determinarea proteinuriei Aprecierea necesitii
consultului medicului nefrolog i altor specialiti la necesitate
Orientarea pacientului la medicul specialist n raion (nefrolog, internist, urolog) n cazul depistrii primare a sindromului nefrotic.
Supravegherea eficacitii tratamentului de lung durat
Periodicitatea controlului eficacitii tratamentului se va ntocmi n mod individual pentru fiecare pacient n dependen de survenirea complicaiilor bolii de baz i ale tratamentului
Supravegherea i dispensarizarea pacientului
Profilaxia i tratamentul afeciunilor asociate i a complicaiilor
(Casetele 27,28) 6. Recuperarea C.2.3.
Prevenirea dezvoltrii BCR Tratamentul ambulatoriu de durat
Implementarea strategiilor nefroprotectoare
(Casetele 29,30)
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
13
B.3. Nivel de staionar Descriere Motivele Paii (Msurile)
1. Spitalizarea C.2.2.6.
Spitalizarea este necesar n caz de dificulti n stabilirea cauzei SN, apariia IRC, survenirea strilor de urgen, necesitatea efecturii punciei biopsiei renale i necesitii de tratament citotoxic agresiv.
Precizare diagnostic, efectuarea diagnosticului diferenial
Implementarea msurilor de profilaxie secundar
Optimizarea terapiei i asigurarea volumului adecvat de tratament
Criterii de spitalizare: Secii profil terapeutic general (raional, municipal) Secii profil specializat (raional, municipal) Nivel republican (Casetele 9,26-28)
2. Diagnostic C.2.2.3. C.2.2.4. C.1.1. C.1.2.
Diagnosticarea precoce a sindromului nefrotic per-mite iniierea timpurie a tratamentului adecvat i reducerea ratei complica-iilor
Aprecierea proteinuriei permite suspectarea i confirmarea sindromului nefrotic
Determinarea prezenei SN Depistarea severitii SN Stabilirea prezenei
complicaiilor acute i cronice ale SN
Obligatoriu Anamneza Examenul clinic (Casetele
4-6) Investigaiile paraclinice
(Casetele 7,8,9; Tabelele 2-5)
Consultaia altor specialiti (la necesitate)
[3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
3. Tratamentul 3.1. Nemedicamentos C.2.2.6.
Optimizarea regimului i alimentaiei micoreaz progresarea procesului patologic n rinichi i diminueaz frecvena dezvoltrii complicaiilor
Obligatorii: Recomandri privind
modificarea stilului de via, comportamentului i regimului alimentar
(Casetele 11,12) [3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
3.2 Medicamentos C.2.2.6. C.1.3. C.1.4.
Iniierea la timp a tratamentului nespecific i/sau imunosupresant stopeaz progresarea bolii i previne complicaiile grave
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor sindromului
Obligatoriu Tratamentul bolii de baz
ce a dus la dezvoltarea sindromului nefrotic
Tratamentul nespecific antiproteinuric
Tratamentul specific
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
14
nefrotic Ameliorarea simptomatic a
strii pacientului
imunosupresant i citostatic (Casetele 13-25, Tabelele 8,9) [3,4,6,9,14,15,16,20,21,23]
4. Externare C.2.2.6.
La externare este necesar de elaborat i recomandat pentru medicul de familie tactica ulterioar de management al pacientului
Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat; Rezultatele investigaiilor Tratamentul efectuat; Recomandri explicite pentru pacient; Recomandri pentru medicul de familie
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
15
1. ALGORITMI DE CONDUIT C.1.1. Algoritm de diagnostic al SN la adult [23]
Anamneza Examen clinic
Laborator
Stabilirea etiologiei
SN idiopatic SN primar
Puncie biopsie renal
GN leziuni minime 10-15%
GN extramembranoas
30-50%
Glomeruloscleroz focal 10-20%
GN membrano-proliferativ
10-20%
Alte leziuni rare, mai ales alte forme
de GN proliferative 10%
Puncie biopsie renal
nu este indicat
Eliminarea cauzei
Tratarea bolii cauzale
Nu 80%
Da 20%
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
16
C.1.2. Sindromul nefrotic etape de diagnostic [23]
Determinarea concentraiei proteinelor (n ser, n urin)
Urin: proteinurie>3,5 g/24 ore (predomin albuminele),
ser: hipoalbuminemie
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
17
C.1.3. Managementul edemului n sindromul nefrotic [10]
Diuretic de ans oral Ex. Furosemid 40 mg x 2 ori/zi
Dublarea dozei pn la obinerea diurezei
SAU Doza maxim Furosemid
250 mg x 2 ori/zi
Adugai un tiazid oral Ex. Hydroclorthiazid 50 mg x 2 ori/zi
Schimbai diuretic de ans oral pe bolus i.v. x 2 ori/zi
Administrai Albumin uman 20% 50-100 ml i.v., urmat de
diuretic bolus i.v.
Ultrafiltrare mecanic
Scdei treptat pn la doz de meninere pentru continuarea diurezei
Monitorizai Potasiul seric. n cazul hipopotasemiei: suplimente de K, sau Amilorid 5-20 mg/zi sau Spironolacton 50-200 mg/zi
Rspuns absent
Rspuns absent
Rspuns absent
Rspuns absent
Rspuns absent
Rspuns
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
18
C.1.4. Algoritmul terapiei cu glucocorticosteroizi a SN [23]
Prednison 1 mg/kg/zi 4 sptmni
Fr remisiune Remisiune
Se crete doza: 1,5- 2 mg/kg/zi
3 sptmni
Fr rezultat
Corticorezisten
Incomplet Complet
Se continu tratamentul
3-4 sptmni
Se continu tratamentul cu 30 mg/2 zile 4-5 luni
Dac reapare proteinuria
Se revine la doza iniial
1 mg/kg/zi Corticosensibilitate
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
19
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea clinic
Caseta 1. Clasificarea etiologic a sindromului nefrotic [5,14,16,19-21,23] 1. Sindrom nefrotic primar Substratul histopatologic este variabil: Leziuni glomerulare minime Glomeruloscleroza focal i segmentar Glomerulonefrita extramembranoas Glomerulita proliferativ Glomerulonefrita membrano-proliferativ Alte glomerulonefrite proliferative:
Glomerulonefrita proliferativ mezangial Glomerulonefrita proliferativ intra- i extracapilar Glomerulonefrita proliferativ focal i segmentar
2. Sindrom nefrotic secundar Cauze: Afeciuni renale
Glomerulonefrita poststreptococic Nefropatia gravidic Transplantul renal Pielonefrit cronic cu reflux vezico-ureteral Necroza papilar Polichistoza renal Stenoza de arter renal Glomerulonefrita cu depozite de IgA
Infecii Cronice
Specifice Tuberculoz Lues Lepr
Nespecifice De focar Generale
Acute Difteria Endocardita bacterian Nefrita de unt Hepatita viral B Mononucleoza infecioas Varicela Boala incluziilor citomegalice Citomegaloviroze
Parazitoze Malaria, Leimanioza Toxoplasmoza
Toxic-medicamentoase
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
20
Exogene: insecticide, fungicide, anticonvulsivante, sruri de Au, Hg, Bi, Pb, Li, Trimetadion, Parametadion, Penicilamin, Probenecid, Hidrochinon, Tolbutamid, citostatice, Captopril, Heroina, Ampicilina
Endogene eliminri crescute de Acid uric, Calciu, etc. Alergice
Vaccino i seroterapie Diveri alergeni: polenuri, pulberi, nepturi de insecte, mucturi de arpe,
otrav de stejar sau de ieder, rhus toxicodendron, parazii intestinali. Mecanice (congestive, vasculare)
Tromboz de ven cav sau de vene renale Pericardit constrictiv Valvulopatii tricuspidiene Cardiopatii congenitale Insuficien cardiac
Endocrino metabolice Glomerulopatia diabetic Cistinoze Glicogenoze Mixedem
Paraproteinoze (rinichiul disglobulinemic) Amiloidoza Mielom multiplu Macroglobulinemia Waldenstrom Boala lanutilor grele Franclin Crioglobulinemii Disproteinemii atipice
Imunologice (boli de sistem) LES Poliarterita nodoas Sclerodermie Vasculite sistemice Poliartrita reumatoid Purpura Henoch-Schonlein Dermatomiozita Boala Sharp Lipodistrofia parial Sindromul Sjogren Sarcoidoza
Neoplazice, hemopatii maligne Cancere viscerale (pulmon, gastric, colon, mamar) Limfoame Hodgkin i non-Hodgkin Leucoze Hipernefromul, tumora Wilms Melanom malign Cancere ale glandelor endocrine Cancer ovarian
Genetice congenitale Sindrom Alport Boala Fabry Deficit de 1 antitripsin Sindrom unghie-patel Sindrom nefrotic congenital
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
21
Diverse Dermatoze (dermatita hepetiform, lichen plan, psoriazis) Obezitate Jejuno-ileita, colita ulceroas Drepanocitoza SIDA Astmul bronic
Tabelul 1. Patologiile glomerulare prezentate clinic prin sindrom nefrotic [10] Patologia Asocieri Teste serologice cu
importan diagnostic Nefropatia cu schimbri minime
Alergie, atopie, AINS, Limfomul Hodgkin
Absente
Glomeruloscleroza focal segmentar
Afro-americanii, HIV infecia Heroina
-
Anticorpii anti-HIV -
Nefropatia membranoas Medicamente: sruri de aur, Penicilamina, AINS, Infecii: hepatita B, C, malaria; Lupus nefrita Neoplasme: glanda mamar, plmn, tractul gastrointestinal
-
AgHBs, anti-VHC
Glomerulonefrita membranoproliferativ (Tip I)
Factorul C4 nefritic C3, C4
Glomerulonefrita membranoproliferativ (Tip II)
Factorul C3 nefritic C3, C4 normal
Glomerulonefrita membranoproliferativ crioglobulinemic
Hepatita C anti-VHC, factorul reumatoid, C3, C4, CH50
Amiloid Mielom
Artrit reumatoid Broniectazii Boala Crohn (i alte patologii cronice inflamatorii) Febra Mediteranian familial
Electroforeza proteinelor serice, imunoelectroforeza urinei -
Nefropatie diabetic Alte microangiopatii diabetice Absente
C.2.2. Conduita pacientului C.2.2.1. Factorii de risc
Caseta 2. Factori de risc asociai cu instalarea sindromului nefrotic [10] Consumul cronic de medicamente
Antiinflamatorii nesteroidiene - interferonul Preparate de Litiu i Aur, Mercur, Bismut, Plumb Anticonvulsivante
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
22
Trimetadion, Parametadion, Penicilamin Probenecid Hidrochinon Tolbutamid Citostatice Captopril Heroina
Contactul ndelungat cu toxice Insecticide Fungicide
Alergie la Polen Praf de cas nepturi de insecte Imunizare
Prezena afeciunilor renale asociate Glomerulonefrita poststreptococic Nefropatia gravidic Transplantul renal Pielonefrita cronic cu reflux vezico-ureteral Necroza papilar Polichistoza renal Stenoza de arter renal Glomerulonefrita cu depozite de IgA
Prezena infeciilor Cronice Specifice
Tuberculoz Lues Lepr
Nespecifice De focar Generale
Acute Difteria Endocardita bacterian Nefrita de unt Hepatita viral B Mononucleoza infecioas Varicela Boala incluziilor citomegalice Citomegaloviroze
Prezena parazitozelor Malaria, Leimanioza Toxoplasmoza
Prezena afeciunilor vasculare sau cardiace Tromboz de ven cav sau de vene renale Pericardit constrictiv Valvulopatii tricuspidiene
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
23
Cardiopatii congenitale Insuficien cardiac
Prezena patologiilor endocrinometabolice Diabet zaharat Cistinoze Glicogenoze Mixedem
Paraproteinoze Amiloidoza Mielom multiplu Macroglobulinemia Waldenstrom Boala lanutilor grele Franclin Crioglobulinemii Disproteinemii atipice
Boli de sistem LES Poliarterita nodoas Sclerodermie Vasculite sistemice Poliartrita reumatoid Purpura Henoch-Schonlein Dermatomiozita Boala Sharp Lipodistrofia parial Sindromul Sjogren Sarcoidoza
Neoplazice, hemopatii maligne Cancere viscerale (pulmon, gastric, colon, mamar) Limfoame Hodgkin i non-Hodgkin Leucoze Hipernefromul, tumora Wilms Melanom malign Cancere ale glandelor endocrine Cancer ovarian
C.2.2.2. Screening-ul Caseta 3. Screening-ul pacienilor cu factori de risc pentru dezvoltarea SN Analiza general de urin Pierderea nictimeral de proteine (n cazul prezenei proteinuriei n analiza general)
C.2.2.3. Examenul clinic Caseta 4. Simptomatologia i examenul clinic n SN [5,16,20,23] Debutul
Insidios Oboseal permanent Inapeten Sete Dureri la nivelul gambelor (uneori)
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
24
Sindrom edematos Afeciunile aparatului osos: oase lungi, subiri, transparente, corticala diminuat, striuri scalariforme metafizare; osteomalacie, osteoporoz. Amiotrofie Tensiunea arterial normal sau majorat (la debut, n tratamentul corticoid, glomerulonefrite proliferative, boala lupic, diabet zaharat) Fundul de ochi: normal sau cu alterri vasculare (n cazul hipertensiunii), rareori retinit lipemic Hepatomegalie, steatoz hepatic Tulburri generale: cefalee, oboseal marcat, anorexie, paloare, subfebrilitate. Sindromul nefrotic impur: asocierea HTA, hematurie micro-, macroscopic, insuficiena renal.
Caseta 5. Caracteristica sindromului edematos n sindromul nefrotic [5,14,16,19,20,23] Localizarea iniial a edemelor fa, gambe. Treptat se generalizeaz pn la dezvoltarea anasarcei. Caracteristica edemelor subcutanate:
Albe Moi Pufoase Depresive Nedureroase Declive
Progresul edemelor cu invadarea seroaselor: Hidrotorax Ascita Hidrocel Hidropericard Hidrartroz
Edem visceral, cerebral, laringian (modificarea vocii), pancreatic (crize dureroase abdominale)
Caseta 6. Semne obiective caracteristice sindromului nefrotic la copil [20-23] Tegumente palide, uscate cu tendin spre intertrigo. Unghiile friabile, se rup uor, se albesc, uneori apar dungi transversale albe (Benzi Muerhrcke) Prul uscat, subire, cade uor, culoarea devine blond. Odat cu retrocedarea SN, prul se pigmenteaz la rdcin semnul prului. Pavilionul urechii i vrful nasului au consisten crescut
Caseta 7. Caracteristica sindromului urinar n SN [3,14,15,16,20,23] Modificri cantitative: oligurie (n perioada de stare), poliurie (perioada de regresie) Densitatea urinar majorat Proteinurie > 2,5 mg/min sau 3,5 g/24 ore.
Selectiv (80% - serumalbumin; urme 1 globulin, globulin) Neselectiv (50-60% - serumalbumin; 2 globulin, globulin i globuline 10-15%)
Lipurie 0,5 1 g/zi
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
25
Glicozurie moderat Enzimurie crescut: proteaze, fosfataze alcaline, LDH. Sedimentul urinar nu este caracteristic n SN Hematuria poate lipsi. Indic leziunile glomerulilor. Leucocituria poate lipsi. Indic vechimea sindromului nefrotic, nu este expresia infeciei urinare.
Caseta 8. Modificrile parametrilor biochimici ale sngelui caracteristice SN [3,14,15,16,20,23]
Hipoproteinemie global (de obicei sub 6 g/dl) Hiposerinemie (de obicei sub 3 g/dl) 1 globulinele sunt normale sau crescute 2 globulinele crescute globulinele crescute globulinele sunt normale sau sczute Raportul albumine/globuline subunitar
Modificri imunologice IgA, IgG sczute IgM majorat Scderea C3, C4 (excepie amiloidoz i DZ) Proteina C reactiv normal ASLO poate fi majorat Frecvent sunt prezeni AgHBs, anti-HBs, celule lupice, factori antinucleari
Hiperlipidemie Creterea moderat a fosfolipidelor, Raportul colesterol total/ fosfolipide >0,8 Scderea trigliceridelor (n formele severe cresc) Scderea sau valori normale ale acizilor grai liberi neesterificai Creterea lipoproteinelor ( lipoproteinelor) Scderea lipoproteinelor
Hipercolesterolemie Dislipidemie tip II (a sau b) i tip IV Majorarea colinesterazei serice Majorarea VSH-luiModificri hidro-electrolitice
Hiponatriemie Hipocloremie Valoarea potasiemiei (normo-, hipo-, hiper-) este n funcie de diurez Hipocalciemie Scderea valorilor Cuprului, Fierului, Iodului
Testele de explorare funcional renal Proba de concentraie normal RFG normal Fluxul plasmatic renal - sczut
Tabelul 2. Modificri ale sistemului de coagulare n SN [3,14,15,16,20,21,23]
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
26
Component Nivel plasmatic Trombocite Agregarea trombocitelor Fibrinogen Protrombin Activitatea procoagulant Factorul V Factorul VII Factorul VIII Factorul IX Factorul X Factorul XI Factorul XII (Hageman) Factorul XIII Antitrombin III Plasminogen 2 antiplasmin Proteina Cc Proteina Sc
N sau
sau
sau N N
Tabelul 3. Anomalii ale factorilor care influeneaz coagulare n SN [3,14,15,16,20,23] Favorizeaz coagularea Diminu coagularea Hiperfibrinogenemia Creterea factorilor V, VIII, VII Creterea agregrii trombocitare Scderea antitrombinei III Edemul Imobilizarea Terapia cu diuretice Terapia cu corticosteroizi
Deficitul de factor IX Dispariia accelerat din plasm a factorilor II, IX, X Creterea activitii fibrinolitice Creterea fibrinogenului
Tabelul 4. Anomalii ale metabolismului Ca2+ i vitaminei D la bolnavii cu SN i funcie renal normal [3,14,15,16,20,23] Calciu seric total Calciu seric ionizat PTH seric Proteina seric care leag vitamina D Concentraia seric a
- 25 (OH)D - 1,25 (OH)2D - 24,25 (OH)2D
Rspunsul calcemic la PTH Absorbia intestinal a Calciului Excreia urinar a proteinei care leag vitamina D Calciuria Histologia osoas
Creterea la copii
/N /N /N
/N /N
/N
Osteomalacie evident Rezorbie osoas sporit Normal ntrziat
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
27
Tabelul 5. Modificrile serice ale hormonilor tiroidieni n SN [3,14,15,16,20,23] Tiroxina total T4 liber T4 liber la dializai Triiodtironina total Raportul T3/T4 T3 reverse total (rT3) rT3 liber Globulina care leag tiroxina TSH Rspunsul TSH la thyreotropin releasing hormone
/N /N N /N N N /N /N N
N/prelungit T4 - tiroxina, T3 triiodtironina, TSH hormonul de stimulare a tiroidei
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
28
C.2.2.4. Examenul paraclinic Examenul de laborator sau instrumental
Manifestare n sindromul nefrotic
Nivelul de acordare a asistenei medicale
AMP (CS,
CMF)
Serviciul specializ
at
Staionar specializat (Secia de
Nefrologie) Hemograma Hb, Ht normal sau majorat n caz de
hemoconcentrare; VSH majorat O (I, A/2)
O (I, A/2) O (2)
Trombocitele Micorate n afeciunile hepatice cronice, boli autoimune
- - O (2)
Creatinina, ureea sngelui
Majorate n IRC O (I, A/2)
O (I, A/2) O (1)
Examinri bio-chimice de baz a sngelui
Glicemia (diabet zaharat), ALT, AST (sindromul citolizei hepatice), bilirubina (direct, indirect i total)
O (I, A) O (I, A) O (1)
Colesterolul Majorat n sindrom nefrotic O (I, A) O (I, A) O (2) Proteine totale i fraciile proteice n ser
Micorate O (I, A) O (1)
Ionograma Sodiu plazm, Potasiu, Fosforul, Magneziu, Calciu, Calciu ionizat, Cloruri (gradul desechilibrului electrolitic)
R O (I, A/2) O (1)
Coagulograma Protombina, Fibrinogenul, Activitatea fibrinolitic, TCR, Testul cu sulfat de protamin, Testul cu etanol
- - O (1)
Probele funcionale renale
Clearance-ul creatininei micorat, clearance-ul ureei micorat, creatinina n snge i urin majorat, ureea n snge i urin majorat n cazul IRC
O (I, A/2)
O (I, A/2) O (1)
Rh i grup de snge (inclusiv Kell factor)
Pentru efectuarea transfuziilor de snge i componente sangvine
- O (I, A) O (I, A)
Analiza general de urin
Leucociturie ( 5 n c/v la brbai, 8 n c/v la femei); Microhematuria (de obicei n TR gr. I-II); Macrohematurie ( 100 c/v sau acoper c/v, de obicei n TR gr. III) Cilindrii granuloi, eritrocitari i leucocitari (indic un proces patologic renal avansat).
O (I, A/2)
O (I, A/2) O (2)
Proba Zimniki Densitatea majorat O (I, A/2)
O (I, A/2) O (1)
Proba Neciporenco Leucociturie n asocierea infeciei O (I, A/2)
O (I, A/2)
Proteinuria nictimeral
> 3,5 g/24 ore - O (I, A/2) O (2)
Leucoformula urinei
- O (I, A/2) O (1)
Urocultura Pozitiv n infecia urinar - O (I, A) O (I, A) ECG Prezena complicaiilor cardiovasculare
(cardiopatie hipertensiv, pericardita uremic, hiperpotasemie)
O (I, A) O (I, A) O (1)
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
29
Ecocardiografia Prezena complicaiilor cardiovasculare (cardiopatie hipertensiv, pericardita uremic)
- - O (1)
Radiografia/MRF toracic
Complicaiile cardio-respiratorii (ex. pericardita, pleurezia, pneumonia uremic)
O (I, A) O (I, A) O (1)
USG renal i a cilor urinare
Dimensiunile renale sunt normale, mrite sau micorate, subierea parenchimului renal, tergerea graniei medulo-corticale, scderea ecogenitii parenchimului, deformarea sistemului calice-bazinet n cazul procesului cronic.
O (I, A) O (I, A) O (1)
Renografia radioizotopic
- - O (1)
Statutul imun T, B limfocite, Imunoglobuline n snge, CYC, CH50
- - O (1)
Imunoglobulinele n urin
- - O (2)
Probele reumatice+ latex test
Patologie reumatologic asociat, prezena infeciei streptococice
- O (I, A/2) O (1)
Puncie biopsie renal
Diagnosticul etiologic al SN - - O (1)
Biopsie rectal - - O (1) Not: Modelul monitorizrii: I evaluare iniial, A anual; A/2 repetat de 2 ori n an; (1) efectuat o dat pe parcursul spitalizrii, (2) repetat de 2 ori pe parcursul tratamentului Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligator, R recomandabil
Caseta 9. Indicaiile punciei biopsie renal [3,9,14,15,16,20,23] Scopul: stabilirea substratului morfologic al SN Indicaiile:
a) La debutul SN Debutul SN n primul an de via
Prezena unor factori care sugereaz un alt diagnostic dect nefropatie cu leziuni glomerulare minime
Apariia SN dup vrsta de 9 ani
Rspuns insuficient la glucocorticosteroizi dup o lun de tratament b) n perioada de stare
SN corticodependent sau corticorezistent
Recidive frecvente ale SN
Apariia unor manifestri clinice neobinuite n cursul evoluiei
nainte de iniierea tratamentului cu citotoxice
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
30
C.2.2.5. Diagnosticul diferenial
Tabelul 6. Etiologia sindromului nefrotic n dependen de vrst [10] Prevalena
Copii Aduli tineri Vrst medie i avansat < 15 ani Caucazieni De culoare Caucazieni De culoare
Nefropatia cu schimbri minime
78 23 15 21 16
Glomeruloscleroza focal segmentar
8 19 55 13 35
Nefropatia membranoas
2 24 26 37 24
Glomerulonefrita membranoproliferativ
6 13 0 4 2
Alte glomerulonefrite 6 14 2 12 12 Amiloid 0 5 2 13 11
Tabelul 7. Diagnosticul diferenial ntre sindromul nefrotic i nefritic [10] Manifestrile clinice Sindromul nefrotic Sindromul nefrotic
Debut Insidios Acut
Edeme ++++ ++
TA Normal Majorat Presiunea venoas jugular Normal/sczut Majorat Proteinurie ++++ ++
Hematuria +/- +++
Cilindri eritrocitari Absent Prezent
Albumina seric Sczut Normal/uor sczut
Caseta 10. Patologiile cu care este necesar a efectua diagnosticul diferenial al SN [3,9,14,15,16,20,23]
1. Afeciuni hidropigene fr proteinurie Hipoproteinemiile eseniale
Hipoproteinemiile simptomatice
Tromboza sau tromboflebita gambelor
Edemul trofic Meige-Millroy 2. Afeciuni hidropigene cu proteinurie
Ciroza hepatic
Cancerul primitiv hepatic
Insuficiena cardiac
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
31
C.2.2.6. Tratamentul SN
Caseta 11. Principii generale de tratament a SN [3,9,14,15,16,20,23] Nu exist o schem de tratament unanim acceptat i utilizat pentru tratamentul SN. Principiul primordial de tratament este eliminarea factorului etiologic i tratarea bolii de baz.
1. Stabilirea etiologiei i a leziunilor morfologice nainte de aplicarea oricrui mijloc de tratament. Exist forme de SN care contraindic utilizarea corticoizilor (SN amiloidic i glomeruloscleroza diabetic), dup cum exist SN cu leziuni glomerulare minime care rspund la corticoterapie cu mari anse de vindecare. In celelalte forme anatomo-patologice, rezultatele sunt incerte. Suprimarea unor medicamente (sruri de Aur, D-penicilamin, Captopril etc.) sau recanalizarea unei tromboze de ven renal cu Streptokinaz sau Urokinaz pot duce la retrocedarea complet a SN. 2. Aplicarea ct mai precoce posibil a tratamentului, cu doze suficiente, sub control clinic i humoral. 3. Tratament i supraveghere prelungite deoarece insuccesul se datoreaz dozelor mici i duratei scurte de tratament. n absena unui tratament etiologic, deci al suprimrii antigenului, se va efectua un tratament patogenic, avnd ca obiective:
a) sistarea formrii de anticorpi; b) sistarea formrii sau suprimarea CIC solubile; c) influenarea mecanismelor secundare sau a consecinelor cuplrii antigenului cu anticorpii: complementul, kininele, prostaglandinele, factorii coagulrii, chemotactismul leucocitar, trombocitele i factorii trombocitari, enzimele lizozomale.
Principalele mijloace de tratament sunt: Glucocorticosteroizii Imunodepresoarele Anticoagulantele i antiagregantele plachetare Antiinflamatoarele nesteroidiene Plasmafereza Diureticele Antihipertensivele (inhibitorii enzimei de conversie .a.) Antibioticele Inhibitorii proteazelor Vitamina D Imunomodulatoarele Tratamentul igieno-dietetic.
Caseta 12. Regimul igieno-dietetic n SN [3,9,14,15,16,20,23] Se recomand repaus la pat n perioada existenei edemelor i a efecturii tratamentului cu
glucocorticosteroizi. Regimul dietetic va fi echilibrat, suficient caloric, fr sare sau cel mult cu un aport de
sodiu sub 500 mg/24 ore, echivalent cu 1 g sare de buctrie pe zi sau 20 mEq. Regimul hiposodat se va da o perioad ndelungat i, n orice caz, atta timp ct persist proteinuria i edemele. Proteinele se vor da n doz de 1,5-2 g/kg/zi, dac nu exist insuficien renal, regimul hiperproteic fiind fr rezultate.
Se administreaz diete vegetariene, hipo-proteice, cu 0,7 g proteine/kg/zi la care se adaug supliment de aminoacizi eseniali i cetoanalogi ai acestora. Aceast diet reduce proteinuria, scade colesterolul i are un efect favorabil asupra hemodinamicii renale, reologiei i compoziiei n acizi grai a sngelui.
Lipidele i glucidele se vor da n raie normal; eventual, se poate da un regim hiperglucidic
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
32
pentru satisfacerea nevoilor calorice. Suprimarea lipidelor din regimul alimentar nu are o baz tiinific
Caseta 13. Tratamentul medicamentos specific al SN Corticoterapia [3,9,14,15,16,20,23] Corticoterapia a fost introdus n anul 1950. n prezent, cele mai folosite sunt
Prednisonul 5 mg/comprimat Prednisolonul 5 mg/comprimat Dexametazonul 0,5 mg/comprimat.
Pentru a se obine rezultate ct mai bune, corticoterapia trebuie s fie precoce, intens i prelungit. Hamburger i colaboratorii folosesc urmtoarea posologie:
Posologie standard: Prednison 1 mg/kg/zi la adult i 2 mg/kg/zi la copilul sub 12 ani, timp de 2 luni, apoi 0,65 mg/kg/zi la adult i 1 mg/kg/zi la copilul sub 12>ani, timp de 4 luni;
Posologie forte: Prednison 1,5 mg/kg/zi la adult i 3 mg/kg/zi la copilul sub 12 ani, timp de 2 luni; apoi 1 mg/kg/zi la adult i 1,5 mg/kg/zi la copilul sub 12 ani timp de 6 luni;
Posologie de pruden: Prednison 1 mg/kg/zi, timp de 2 luni. n caz de eec, se suprim terapia dup 2 luni;
Posologie minima: Prednison 5-10 mg/zi. Se folosete n condiiile n care leziunile sunt avansate, fr pretenia de eficien.
In practica curent, se folosete de multe ori, urmtoarea schem de tratament (C.1.4). Pentru a se evita efectele secundare ale corticoizilor, s-au ncercat diverse scheme de
tratament privind administrarea: Continuu (zilnic) Intermitent Alternativ (o zi da i o zi nu) Pulse therapy intravenos cu Metilprednisolon (formele severe de SN)
Pe baza experienei dobndite privind tratamentul sindromului nefrotic primitiv, se consider c cele mai bune rezultate se obin utiliznd urmtoarea schem de tratament:
SN primitiv al copilului. Glucocorticosteroizi timp de 12 sptmni asociat cu ageni alchilani timp de 8 sptmni. n caz de recidiv frecvent sau corticodependen, se apeleaz la Ciclosporin A n doz de 100 - 150 mg/m2 zi timp de 6 - 12 luni.
SN primitiv al adultului. Se administreaz glucocorticosteroizi - pulse terapy intravenos concomitent cu glucocorticosteroizi, zilnic, per os. Se asociaz la acest tratament cure scurte de ageni citotoxici (6-8 sptmni) i administrarea ndelungat de Azatioprin.
Corticoterapia este indicat n: SN cu leziuni glomerulare minime. SN din glomerulonefrita extramembranoas stadiul I Glomerulit focal proliferativ mezangial Nefropatia lupic Nefropatia din purpura HenochSchonlein
n SN cu leziuni membranoase, unii autori recomand Prednison n doz unic: 100 - 200 mg/zi, administrat dup micul dejun, timp de 6 - 12 luni.
n celelalte forme de SN, se pot obine ameliorri dar nu vindecri. n astfel de situaii, SN evolueaz ctre insuficien renal progresiv.
Folosirea ndelungat a glucocorticosteroizilor duce la apariia incidentelor i accidentelor
Caseta 14. Tratamentul medicamentos specific al SN Imunosupresoarele [3,9,14,15,16,20,23]
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
33
Indicaiile Imunosupresoarelor: SN corticorezistent SN corticodependent Existena contraindicaiilor ctre glucocorticosteroizi
Imunosupresoarele mai frecvent utilizate: Preparatele antimetabolice
6-mercaptopurina 1-2 mg/kg/zi Azatioprina (Imuran) 3 mg/kg/zi
Agenii alchilani: Clorambucil 0,2 mg/kg/zi (cura de tratament - 8 sptmni) Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi
Imunodepresani selectivi Ciclosporina A 5-6 mg/kg/zi Imunodepresoarele pot fi utilizate singure, dar cel mai frecvent n asociere cu
glucocorticosteroizii. Tratamentul trebuie efectuat sub control hematologic. Se va ntrerupe dac:
Hematiile scad sub 3 x 1012 Leucocitele sub 1.5 x 109 Trombocitele sub 1 x 109
Imunodepresoarele sunt indicate n: Sindroame nefrotice grave cu evoluie progresiv i la care corticoterapia a
euat sau nu poate fi aplicat; SN cu leziuni glomerulare minime corticorezistente, corticodependente sau
cu recidive frecvente; SN cu leziuni membranoase, proliferative sau cu hialinoscleroz focal i
segmentar; SN din nefropatia lupic, purpura Henoch-Schonlein i amiloidoz.
n terapia SN exist dou forme terapeutice majore - glucocorticosteroizii i imunosupresoarele - care pot fi utilizate separat cu rezultate diferite sau mai bine asociat
Caseta 15 Tratamentul medicamentos specific al SN Ciclosporina A [3,9,14,15,16,20,21,23]
Ciclosporina A. Doza utilizat - este de 5-6-7 mg/kg/zi pe o perioad de 6-8 luni, la copii 150 - 200 mg/m2/zi.
Indicaiile Ciclosporinei A: Nefropatia glomerular lupic i sindrom nefrotic Leziuni glomerulare minime Glomeruloscleroza focalsegmentar n urmtoarele condiii:
presiune arterial normal; creatinin seric < 185 mmol/1; fr leziuni vasculare i/sau interstiiale la biopsia efectuat nainte de
nceperea tratamentului. absena unor remisiuni dup patru luni de tratament, oblig la sistarea
administrrii. n cazurile de administrare prelungit sau dac se utilizeaz doze mai mari (7,5 mg/kg/zi)
pot apare efecte secundare ca: reducerea filtratului glomerular, hiperpotasemie, hipomagneziemie, hipertricoz, hiperplazie gingival
Medicamente ce cresc nivelurile Ciclosporinei A n snge: Ketoconazolul Eritromicina Antagonitii calciului
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
34
Medicamente ce scad nivelurile Ciclosporinei A n snge Barbituricele Rifampicina Izoniazida
Monitorizarea tratamentului cu Ciclosporin A: Dozarea creatininei n snge sau clearance-ul creatininei. Dozarea concentraiei plasmatice a Ciclosporinei A la 6 ore dup doza de
diminea (T6) dozarea fcndu-se de 2-3 ori pe lun. Nivelul terapeutic se consider a fi 50 - 100 ng/ml. (unii autori recomand 125-225 ng/ml)
n condiiile n care: - T6 < 50 ng/ml - se crete doza cu 1 mg/kg/zi; - T6 > de 100 ng/ml - se reduce doza cu 0,5 mg/kg/zi; - T6 >150 ng/ml - se reduce doza cu 1 mg/kg/zi. Dup un an de tratament cu Ciclosporina A se recomand efectuarea punciei biopsie
renal, care de multe ori evideniaz leziunile interstiiale. Msuri de prevenire a nefrotoxicitii: - cercetarea dozei minime eficiente; - depistarea de markeri sensibili i specifici ai nefrotoxicitii; - investigarea posibilitii atenurii nefrotixicitii prin asocierea cu medicamente
protectoare renale.
Tabelul 8 Terapia imunosupresiv i sindromul nefrotic. Indicaii i contraindicaii [3,9,14,15,16,20,23]
Indicaii Contraindicaii Nefroze:
Sindrom nefrotic cu leziuni minime Glomeruloscleroz focal i segmentar
Glomerulonefrita membranoas idiopatic Nefropatie lupic
Sindroame nefrotice secundare: Medicamente: Hg, Au, AINS, antiepileptice, Penicilamina Infecii: bacteriene (n special, strepto- sau stafilococice), virale (n special hepatita) Cancer: tumori solide, Limfomul Hodgkin Diabet zaharat Amiloidoza (complicaie a supuraiilor, tuberculozei, febrei mediteraneene, mielom, cancer, poliartrit reumatoid) Boli multisistemice de mai multe tipuri
Caseta 16 Tratamentul medicamentos specific al SN Anticoagulantele i antiagregantele plachetare [3,9,14,15,16,20,23]
Dintre anticoagulante se utilizeaz: Heparina sodic (intravenos n doz de 50 - 100 mg la 6 ore) Heparina calcic (subcutanat n doz de 12.500 UI la 12 ore).
Pentru ca terapia s fie eficient, timpul de coagulare trebuie s fie meninut de 2-3 ori mai prelungit dect cel iniial.
Dintre antiagregantele plachetare se utilizeaz: Dipiridamol n doz de 300 - 500 mg/zi Pirazona n doz de 400 - 600 mg/zi
Caseta 17 Tratamentul medicamentos specific al SN Antiinflamatoarele nesteroidiene
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
35
[3,9,14,15,16,20,23] Indometacina n doz de 2 - 3 mg/kg/zi, timp de 6 luni se recomand n formele
proliferative cu rezultate bune. Utilizarea ndelungat genereaz ns riscul unor accidente digestive (pirozis, ulcus, hemoragii), infecioase, uneori cefalee i vertij.
sau Meclofenamat* 200-300 mg/24 ore Se recomand asocierea cu antibiotice, n cazul folosirii imunosupresoarelor, se va da
concomitent Prednison, n doz de 0,25 mg/kg/zi.
Caseta 18 Tratamentul medicamentos specific al SN Diureticele [3,9,14,15,16,20,21,23] Cele mai utilizate diuretice sunt:
Furosemid Acidul etacrinic Spironolactona Triamteren Amilorid
Corectarea hipovolemiei se poate face prin perfuzii de Substane macromoleculare Albumin uman concentrat n doz de minimum 50 g/zi Snge total
Pentru depleia sodat, se folosesc Rinile schimbtoare de ioni Diureticele
Diureticele se administreaz n raport cu valorile natremiei, natriuriei i ale funciei renale. Dac natriemia este normal iar natriuria peste 50 - 20 mEq/zi, diureticele sunt eficace. Se pot administra:
Derivai tiazidici n cure scurte de 2-7 zile, cu pauze de 5 - 6 zile ntre ele, Furosemidul sau Acidul etacrinic cu pruden Spironolactona - n doz de 100 mg/zi Diureticele mercuriale sunt contraindicate Diureticele sulfamidice sunt ineficiente cnd natremia este sczut.
Atunci cnd exist hiponatremie cu natriurez nul se poate administra: Manitol Saluretice Antialdosteronice
Dac exist insuficien renal cu clearance-ul creatininei sub 20 ml/min, tratamentul diuretic este ineficient. Se poate administra Furosemid.
n caz de anasarca, ascit, peritonit, edeme severe, poate fi utilizat urmtoarea schem de tratament diuretic:
Spironolacton per os 1 mg/kg/zi Furosemid 0,5 mg/kg n perfuzie i/v pn la administrarea Sol. Albumin Albumin 0,5 g/kg/zi i/v, cu creterea ulterioar a dozei pn la 1 g/kg/zi Furosemid 0,5 mg/kg n perfuzie i/v la sfritul administrrii Sol.Albumin
Caseta 19 Tratamentul medicamentos specific al SN Vitamina D [3,9,14,15,16,20,23] Se administreaz 150 g/zi vitamin D, per os, timp de o lun, pentru a preveni
osteodistrofia renal.
Caseta 20 Tratamentul medicamentos specific al SN Inhibitorii enzimei de conversie
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
36
[3,9,14,15,16,20,23] Inhibitorii enzimei de conversie administrai pe termen lung au un efect antiproteinuric i
scad presiunea sanguin: Captropil 25 mg x 2/zi Ramipril 1,25-2,5 mg la 2 zile Benazepril 10 mg/zi n priz unic Enalapril 25 mg x 2/zi Lisinopril 10 mg x 2/zi
Absena hipoalbuminemei reprezint un indicator al eficienei terapiei cu inhibitori ai enzimei de conversie. Efectul antiproteinuric maxim se atinge n proteinurie masiv i fr hiposerinemie. n SN nsoit de hiposerinemie, nu se obin asemenea efecte.
Caseta 21 Tratamentul medicamentos specific al SN Inhibitori ai proteinazelor [3,9,14,15,16,20,23]
Inhibitorul proteinazei serice - Camostat mesilat (Foipan, Foy - 305) care deriv din Gabxat mesilat. Ambele preparate au efecte inhibitorii asupra tripsinei precum i asupra plasminei, kalicreinei plasmatice, trombinei, esterazei.
Camostatul mesilat s-a administrat n doze de 600 mg/zi pe cale oral, asociat sau nu, cu glucocorticosteroizi. S-au constatat urmtoarele efecte:
- proteinuria a sczut; - proteinele totale au crescut; - colesterolul a sczut; - clearance-ul creatininei a crescut.
Caseta 22 Tratamentul cu Levamisol al SN [3,9,14,15,16,20,23] Tratamentul cu Levamisol al SN idiopatic la copii cu vrste cuprinse ntre 4-13 ani, n doz de 2 2,5 mg/kg de 3 ori pe sptmn, n priz unic, seara la culcare, a dus la vindecri n 30% din cazuri.
Caseta 23 Tratamentul hiperlipidemiei din SN [3,5,9,14,15,16,20,23] Preparate hipolipemiante utilizate n tratamentul hiperlipidemiei din SN:
Probucol* Lovastatin n doz de 20 -40-80 mg/zi cel puin 4 sptmni Simvastatin 40 mg/zi Acid nicotinic 1-6 g/24 ore
Caseta 24 Scheme de tratament ale diverselor forme de SN [3,9,14,15,16,20,21,23] n SN cu leziuni membrano-proliferative sau cu hialinoz focal i segmentar, Leuven
recomand un coctail terapeutic format din: Prednison 10 mg Ciclofosfamid 50 mg Indometacin 100 mg Dipiridamol 300 - 450 mg
Episodul iniial al SN la copii: Prednison 60 mg/m2/zi timp de 6 sptmni, ulterior 40 mg/m2/zi alternativ peste 1 zi. Durata tratamentului 3 luni
Recidiva SN la copil: Prednison pn la atingerea efectului, imediat trecerea pe schema alternativ de tratament, ulterior reducerea dozei pe parcursul a 4-8 sptmni.
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
37
Episodul iniial al SN la adult: Prednisolon 1 mg/kg/zi timp de 4-8-12 sptmni, urmat de scderea treptat a dozei (total 6 luni)
SN la adult Metilprednisolon i/v 3 doze, urmat de 0,5 mg/kg/zi timp de 8 sptmni, (total 19 sptmni)
Ciclofosfamida 2 sau 2,5 mg/kg/zi (unele studii recomand pn la 5 mg/kg/zi corelate cu reacii adverse pronunate)
Ciclofosfamida 0,5 g/m2 i/v 1 dat n lun, asociat cu Prednison per os. SN din FSGS:
Copii: Metilprednisolon 20 - 30 mg/kg i/v de 3 ori/sptmn Aduli Prednison 1 mg/kg/zi per os 16 sptmni, apoi Prednison 0,5
mg/kg/zi sptmna 17-24, cu scderea dozei treptat sptmna 26-32 Aduli: Dexametazon 25 mg/m2, 4 pulsuri per os, fiecare 4 sptmni, total
32 sptmni
Caseta 25 Aprecierea eficienei tratamentului SN [3,9,14,15,16,20,23] Urmrirea dinamic a :
Proteinuriei Natriurezei VSH Complement Probelor funcionale renale
Se consider Remisiune complet dac dup 1 an dispar semnele clinice i biologice, inclusiv proteinurie, iar clearance-ul creatininei i TA sunt normale.
Tabelul 9 Manifestrile SN i principiile de tratament [1,3,9,14,15,16,20,23] Manifestare Patogenie Tratament Proteinurie Leziuni ale barierei
glomerulare Restricie proteic moderat, IEC, Antagoniti ai receptorilor AT1 AINS
Hipoalbuminemia Pierdere urinar Accelerarea catabolismului Sintez hepatic insuficient
Scderea proteinuriei
Hiperlipidemia Sintez crescut Catabolism diminuat
Inhibitori ai CoA reductazei
Edemul Hipoalbuminemia
Ageni tiazidici Diuretici de ans
Hipercoagulare Majorarea factorilor protrombotici Scderea proteinelor anticoagulante
Anticoagulante orale
Caseta 26. Criterii de spitalizare n staionar n SN SN depistat primar
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
38
Dificulti n stabilirea cauzei SN Deteriorarea funciei renale Agravarea IRC Survenirea strilor de urgen Necesitatea efecturii punciei biopsiei renale Necesitatea tratamentului citotoxic agresiv
C.2.2.7. Supravegherea pacienilor Caseta 27 Supravegherea pacienilor cu sindrom nefrotic n perioada de remisiune (anual):
Examen fizic (antropometria, Ps, TA, FCC, examen obiectiv) Hemoleucograma Analiza general de urin Ureea, creatinina serului Ionograma ECG USG organe abdominale+rinichi+vezica urinar Probele funcionale renale Proteinuria nictimeral Proteina seric
n perioada de tratament cu glucocorticosteroizi, citostatice (lunar): Examen fizic (antropometria, Ps, TA, FCC, examen obiectiv) Hemoleucograma Ureea, creatinina serului Ionograma Proteinuria nictimeral Proteina seric
Caseta 28 Pronosticul SN [1,3,9,14,15,16,20,23] Supravieuirea n SN primar depinde de leziunea histologic. n SN cu leziuni
glomerulare minime, supravieuirea bolnavilor de 10-12 ani este de 100%, n SN cu leziuni extramembranoase, scleroz focal i membranoproliferative, la 13-15 ani supravieuiesc doar 30-35% din bolnavi.
Semne de pronostic nefavorabil: Proliferarea epitelial Proliferarea mezangial cu depozite de IgM Apariia insuficienei renale.
n SN secundar, evoluia i pronosticul sunt n funcie de boala de baz i rspunsul la tratament
Evoluia SN n dependen de medicaia patogenic: Eficiena terapeutic maxim se obine numai n SN cu leziuni glomerulare minime; Durata de via este mai mare la bolnavii cu SN tratai dect la cei netratai; n SN cu leziuni membrano - proliferative, proteinuria nu este influenat, ntrzierea
alterrii funciei renale determin creterea longevitii.
C.2.3. Complicaiile
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
39
Caseta 29 Complicaiile SN [1,3,9,14,15,16,20,23] Disfuncie tubular (glicozurie, acidoz tubular renal) Insuficiena renal acut Uremia precoce reversibil (asocierea reteniei azotate crescute cu eliminare urinar
normal sau majorat de uree) Complicaii tromboembolice
Tromboembolism pulmonar Tromboz de arter mezenteric cu necroz de intestin subire i epiploon Tromboz de ven cav inferioar Tromboz de arter axilar Tromboza venei iliace Tromboz ventricular dreapt cu embolism pulmonar masiv Tromboz de arter coronar i infarct miocardic Tromboz de arter periferic cu necroz ischemic a piciorului Tromboz de ven renal
Colaps vascular Crize dureroase abdominale (criza nefrotic), caracterizat prin vom, dureri abdominale
intense, meteorism, diaree, placarde eritematoase pe abdomen i membre, prostraie, febr 39-40oC i leucocitoz.
Complicaii infecioase - infecii buco-faringiene, piodermite, pneumonii, meningite, peritonite, infecii urinare, septicemii, infecii virale
Complicaii metabolice: deficit proteic, calciu, al iodului, fierului Complicaii cauzate de tratamentul aplicat
Caseta 30 Evaluarea pacientului cu scderea funciei renale n sindromul nefrotic [10] Examinai pacientul i excludei:
Insuficien renal prerenal datorit pierderii de volum Necroz tubular acut i/sau sepsis Edem intrarenal Modificarea patologiei glomerulare de baz, de ex. apariia semilunelor n nefropatia
memranoas
Efecte adverse ale tratamentului medicamentos Nefrit interstiial alergic acut secundar administrrii medicamentelor,
inclusiv diureticelor Rspuns hemodinamic la AINS i IEC
C.2.4. Strategiile terapeutice n condiii particulare
Caseta 31 Tratamentul SN la copii [1,3,9,14,15,16,20,23] Tratamentul SN la copiii la care componenta alergic este indubitabil clinic i biologic
(creterea IgE serice peste 200 Ui/ml) presupune aplicarea urmtoarelor msuri: - eliminarea alergenilor din diet dar i din mediul nconjurtor; - administrarea de calciu; - administrarea pe cale oral a cromoglicatului de sodiu doz de 800 mg/zi timp de dou
sptmni mai ales la bolnavii cu SN corticodependent, corticorezistent i la care s-a demonstrat existena unei hipersensibiliti alimentare n antecedente.
C.2.5. Formele secundare ale SN
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
40
Caseta 32 SN n cadrul nefropatiilor cunoscute [1,3,9,14,15,16,20,23] 1. Sindromul nefrotic n glomerulonefrite poate aprea precoce, n perioada de laten sau
tardiv. SN precoce apare din primele zile ale bolii, are evoluie i pronostic bun, retrocedeaz spontan, fr medicaie. n alte cazuri SN apare n perioada de laten a bolii. Aceast form are o evoluie continu, i dup 5-10 ani ajunge la HTA i IRC. SN tardiv apare atunci, cnd au aprut deja HTA i IRC. Pronosticul este rezervat.
2. SN din pielonefritele cronice sunt nsoite de IRC i HTA 3. SN din sarcin a) SN din nefropatia gravidic apare la primipare, de obicei dup 22 sptmni de sarcin. Se caracterizeaz prin edeme, hipertensiune arterial, poteinurie masiv de tip selectiv, fr anomalii ale citologiei urinare, asociind hiperuricemie cu hipourat-urie, diminuarea important a filtrrii glomerulare. Histologic, apare hipertrofia i hiperplazia celulelor endoteliale, reducerea spaiului urinar i fuziunea pedicelelor. b) SN pe o nefropatie preexistent sarcinii apare din primul trimestru al sarcinii. Poate fi un SN pur, care preexist sarcinii sau s apar n primul trimestru. Alteori, SN apare pe o glomerulonefrit anterioar graviditii relevat sau agravat de sarcin.
Tratamentul SN n acest caz ridic mari dificulti deoarece glucocorticosteroizii i imunosupresoarele sunt contraindicate. Se va aplica doar un tratament simptomatic. Este recomandat ntreruperea sarcinii n cazul n care SN s-a nsoit de episoade trombotice, de HTA sau dac substratul morfologic este reprezentat de leziuni proliferative i, mai ales, extracapilare.
Caseta 33 SN infecioase [1,3,9,14,15,16,20,23] Dintre toate SN care pot apare n cursul infeciilor o meniune special o merit SN din lues.
SN mbrac clinic i histologic, aspectul SN pur i rspunde favorabil la tratamentul specific antiluetic.
SN poate s apar i n paludism precum i n infestrile cu filaria. Interesant este c, la microscopia electronic, se pot evidenia microfilarii n lumenul tubilor. SN din filarioz se trateaz cu Carbamazin, cu rezultate bune.
Caseta 34 SN toxic medicamentoase [1,3,9,14,15,16,20,23] SN toxic-medicamentoase, n general, sunt rare, dar numrul lor a crescut n ultima vreme,
datorit folosirii mai multor medicamente i substane chimice. Astfel, pot s apar SN dup sruri de Aur, Mercur, Bismut, anticonvulsivante, antiepileptice, anticoagulante, uricozurice, Tolbutamid, Perclorat, Fenilbutazon, Penicilamin, Penicilin etc.
Substratul acestor tipuri de SN este fie cel de SN pur, fie cel al unei glomerulite extramembranoase.
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, mai ales din clasa propionic, pot produce nefropatie tubulo-interstiial acut cu insuficien renal sau glomerulopatie cu leziuni minime. A fost descris apariia de SN cu leziuni minime i dup tratamentul rectocolitei ulcero-hemoragice cu acid 5, aminosalicilic (Mesalazine). Patogenia lor nu este cunoscut. Lsnd la o parte efectele lor nefrotoxice, probabil este o intoleran sau hipersensibilitate. De aceea, ori de cte ori se administreaz unul din aceste medicamente, se impune examinarea periodic a urinei i sistarea tratamentului, la cel mai mic semn de anomalie urinar.
Caseta 35 SN alergice [1,3,9,14,15,16,20,23] Aceste SN apar dup sero- sau vaccinoterapie, intoleran medicamentoas, nepturi de
insecte, mucturi de arpe, reacii alergice declanate de contactul cu polenuri i pulberi i la
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
41
purttorii de parazii intestinali. n toate aceste cazuri, se poate stabili o legtur cronologic ntre factorul declanator i apariia SN. Substratul morfologic al SN alergic l constituie leziunile glomerulare minime, ceea ce corespunde pe plan clinic cu SN pur. Aceste forme de SN se remit spontan la ntreruperea contactului cu alergenul sau retrocedeaz rapid la glucocorticosteroizi.
Caseta 36 SN mecanice [1,3,9,14,15,16,20,23] Este cunoscut c jena organic sau funcional n circulaia venoas renal se poate complica
cu SN. Aceast staz venoas poate s apar n condiiile unei tromboze a venelor renale, a compresiei extrinseci (adenomegalii, fibroz retroperitoneal, leziuni ale peretelui venos) sau datorit unei insuficiene cardiace, insuficiene tricuspidiene sau pericarditei constrictive. Dintre toate aceste cauze, cel mai frecvent este SN din tromboza venelor renale. Tromboza venelor renale, la rndul ei, este de dou tipuri: secundar unei tromboze de ven cav inferioar, complicaie a unei nefropatii i primitiv.
Tromboza renal secundar se recunoate uor datorit crizelor dureroase abdominale sau lombare, nefromegaliei uni- sau bilaterale i accenturii proteinuriei asociat cu hematurie.
Probleme mai dificile ridic tromboza primitiv. Diagnosticul poate fi suspectat pe baza existenei antecedentelor trombozante, a hematuriei microscopice, a durerilor lombare, a subfebrilitii. Examenul morfologic evideniaz edem interstiial, tromboza venelor intrarenale i semne de glomerulit extramembranoas. Diagnosticul de certitudine aparine radiologiei prin datele pe care le furnizeaz urografia, arteriografia renal i mai ales, cavografia.
Glucocorticosteroizii sunt contraindicai; se recomand utilizarea de urgen a tromboliticelor (Streptokinaz); anticoagulantele pot fi ncercate. Singura arm terapeutic util este intervenia chirurgical n tromboza izolat a venei renale; n tromboza de ven cav inferioar rezultatele sunt slabe sau chiar periculoase.
Caseta 37 SN n cursul bolilor generale Amiloidoza [1,3,9,14,15,16,20,23] Amiloidoza este cea mai frecvent cauz a SN secundar. Deosebim mai multe forme de
amiloidoz: primitiv, familial i secundar. Etiologia SN amiloidic secundar:
Tuberculoza Supuraii cronice, Bolile reumatismale Cancere viscerale (glandelor submaxilare, ale rinichiului, al tubului digestiv) Hemopatiile maligne (mielomul multiplu, boala Hodgkin i leucozele) Colagenoze Silicoza pulmonar Luesul Parazitoze Micoze Rectocolita ulceroas.
Caracteristica SN amiloidic: Proteinurie neselectiv Lipsa hematurie sau cu microhematurie Hipergamaglobulinemie Lipidele i colesterolul sunt moderat crescute sau normale Tensiunea arterial normal sau crescut.
Diagnosticul SN amiloidic este sugerat de: Existena n antecedente a unei boli amilogene sau a factorului familiar
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
42
Examenul clinic Investigaiile paraclinice. Diagnosticul de certitudine l furnizeaz biopsia renal, i n absena sa, biopsia
rectal, hepatic sau gingival. Depozitele de amiloid se dezvolt n spaiile intercapilare i n pereii capilarelor glomerulare, mai puin n tubi i interstiial.
Evoluia este progresiv ctre insuficien renal dup luni sau ani de zile (3-7 ani). Exist tendina frecvent la tromboembolii datorit: trombocitozei, fbrinogenului crescut i scderii antitrombinei III. Ea poate fi favorizat de glucocorticosteroizi, sruri de Aur, ageni alchilani, radioterapie i chirurgie.
Tratamentul SN amiloidic: Tratamentul corect i precoce al oricrei infecii, asanarea chirurgical a oricrui
focar infecios sau supurativ. Administrarea glucocorticosteroizilor este contraindicat. Tratamentul - simptomatic. Clorochina n doz de 60 mg/zi, singur sau asociat cu Ciclofosfamid.
Caseta 38 SN n cursul bolilor generale Lupus nefrita [1,3,9,14,15,16,20,23] LES este nsoit de 15 - 50% din cazuri de un SN. Tabloul clinic: Edemele sunt moderate sau absente Tensiunea arterial normal Proteinuria este selectiv sau neselectiv Hematurie Leucociturie, poate aprea uneori izolat Sedimentul urinar - foarte bogat n cilindrii de toate tipurile (leucocitari, hematici) Lipidele i colesterolul sunt aproape constant normale -globulinele crescute Sunt prezente CIC, anticorpii antinucleari i anti-ADN.
Dei nu exist un sindrom vascular, examenul fundului de ochi evideniaz exudate floconoase sugestive de boal de sistem. Exist manifestri de erupie facial, eventual n fluture (vespertilio), artralgii, mialgii, adenopatii, atingeri pluriviscerale, ndeosebi cardiac, plus fenomene generale de tip subfebrilitate, astenie, slbire.
Existena unei pancitopenii i ndeosebi a unei anemii, scderea complementului seric, prezena celulelor LE i a anticorpilor antinucleari confirm prezena bolii lupice.
Diagnosticul de certitudine privind natura SN respectiv o d biopsia renal. Histologic, exist ngroarea segmentar a membranei bazale asociat cu proliferarea celulelor mezangiale i hiperplazia reelei hialine mezangiale. Un aspect important este acela de wire loop dat de depozitarea substanei fibrinoide pe versantul intern al membranei bazale glomerulare i/sau prezena corpilor hematoxilinici Gross, care ar avea valoare patognomonic. n prezent, se consider c tabloul histologic de glomerulit focal segmentar cu wire loop este caracteristic nefropatiei lupice.
Tratamentul de fond al SN lupic l reprezint glucocorticosteroizii, izolat sau mai bine asociat cu imunosupresoarele, cu condiia de a se administra precoce, n doze suficiente i pe o perioad ndelungat. Se administreaz Prednison, n doz de 2-4 mg/kg/zi pn la remisiune, iar ca tratament de ntreinere 10-15 mg, la 2 zile interval.
La acest tratament se asociaz Ciclofosfamida sau Clorambucil, n cazul n care nu s-a obinut rspuns favorabil la glucocorticosteroizi, dac acetia sunt contraindicai sau dac a aprut IRC. Pentru meninerea rezultatelor, se poate utiliza Indometacina, ca tratament de ntreinere.
Nu se obin ameliorri cu antipaludice de sintez, dei unii autori le recomand.
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
43
Caseta 39 SN n cursul bolilor generale Nefropatia diabetic [1,3,9,14,15,16,20,23] SN din diabetul zaharat apare la 3 - 5% din diabetici, dup vrsta de 40 ani, dup o evoluie
de peste 10 ani a diabetului zaharat. SN este:
Impur Hematurie Leucociturie HTA Insuficien renal cronic (peste 2-3 ani) Sindromul dislipidemic este variabil.
Diagnosticul este sugerat de asocierea cu leziuni vasculare i, n special, retinopatie diabetic, tulburri coronariene, neuropatie periferic i antecedente familiale evocatoare. Evidenierea tulburrilor glicoreglatorii uureaz mult recunoaterea etiologiei SN.
SN diabetic prezint dou tipuri de leziuni glomerulare caracteristice: a) ngroarea difuz i neregulat a pereilor capilari n spe a membranei bazale
glomerulare; b) glomeruloscleroza intercapilar Kimmelstiel-Wilson (noduli hialini, lamelai,
centrolobular). La aceste leziuni, se pot asocia i alte modificri care nu au o semnificaie deosebit. Evoluia este continu ctre insuficien renal, prognosticul fiind grav. Glucocorticosteroizii sunt total contraindicai. n asemenea situaii, se impune echilibrarea
corect a diabetului zaharat i tratament simptomatic.
Caseta 40 SN n cursul bolilor generale purpura reumatoid [1,3,9,14,15,16,20,23] SN din purpura reumatoid apare n aproximativ n 5-25% din cazuri. SN se caracterizeaz prin:
Proteinurie masiv Hematurie Edeme moderate Presiunea arterial - normal.
Caracteristic pentru purpura reumatoid: Existena purpurei fr anomalii hematologice Prezena artralgiilor Dureri abdominale
Examenul bioptic renal evideniaz o glomerulonefrit proliferativ avnd ca elemente caracteristice: proliferarea celulelor mezangiale i acumularea de substan hialin membranoid. Uneori, se poate ajunge la glomerulonefrit lobular. Corticoizii sunt ineficace, n schimb, se obin unele rezultate cu imunosupresoare.
Caseta 41 SN n cursul bolilor generale neoplazii [1,3,9,14,15,16,20,23] Etiologia cancer de:
Bronii Colon Ovar Uter Rinichi
Substratul morfologic:
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
44
Glomerulonefrit extramembranoas (70%) Leziuni glomerulare minime Glomerulonefrit lobular.
Intervalul de timp ntre depistarea cancerului i apariia SN este de 12 luni n medie.
Caseta 42 SN la vrstnici [1,3,9,14,15,16,20,23] La pacienii n vrst de peste 60 de ani cu SN:
Boal glomerular primar n 66% din cazuri Afectare glomerular secundar n 30% din cazuri Leziuni inclasabile 4%
Substratul morfologic al SN primitiv: Glomerulonefrit extramembranar (35% din toate SN) Glomerulonefrita proliferativ mezangial (14%) Glomerulonefrita membranoproliferativ (8%) Leziuni glomerulare minime (8%) Glomerulonefrit extracapilar (1%).
SN secundar are ca substrat morfologic Diabetul zaharat (14%) Amiloidoza renal (10%) Poliarterita nodoas Tumorile maligne
Spre deosebire de pacienii tineri, glomeruloscleroza focal i glomerulonefrita lupic nu se ntlnesc la vrstnici. Pronosticul SN depinde de modificrile histologice depistate la biopsia renal, necesar pentru diagnosticul formei histologice i stabilirea tratamentului.
Caseta 43 SN heredo-familiale [1,3,9,14,15,16,20,23] Exist mai multe tipuri de SN heredo - familiale, n raport cu data apariiei lor i tabloul clinic. 1. Sindromul nefrotic congenital (nefroza congenital) apare n primele zile de via pn la un an.
Ca factori etiologici sunt: Prematuritatea Toxemia gravidic Conflict imunologic fetomatern
2. Sindromul nefrotic familial (nefroza familial) - de origine genetic, ncepe din primul an de via i duce la moarte n cteva luni. Histologic, acest tip de SN se prezint: boala microchistic a rinichilor i sindrom nefrotic infantil subacut. 3. Sindromul nefrotic al copilului se nsoete de insuficien tubular grav i pare nrudit cu sindromul De Toni Fanconi. Iniial, SN este pur, i ulterior, se asociaz cu insuficien tubular: glicozurie, hiperaminoacidurie, kaliurie, deficit de concentrare a urinei, scderea reabsorbiei fosfailor.
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
45
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILO PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de AMP
Personal: medic de familie asistenta medicului de familie laborant Aparate, utilaj:
tonometru fonendoscop electrocardiograf portabil taliometru panglic centimetru cntar ultrasonograf (Centrul Medicilor de Familie) laborator clinic pentru aprecierea hemoleucogramei, analizei generale de
urin, glicemia, ureea, creatinina seric, ALT, AST, bilirubinei, colesterolului, ionogramei serice, probelor funcionale renale, probelor Neciporenko i Zimnichi.
Medicamente: Diuretice: de ans (Furosemid) tiazidice (Hipotiazid, Hydroclortiazid)
IEC Blocatorii receptorilor Angiotenzinei II Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin (Verapamil) i
derivai de benzotiazepin (Diltiazem) -blocatori -blocatori: Ganglioblocante Simpatolitice Vasodilatatoare periferice Dipiridamol
D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice
Personal: medic specialist internist i/sau nefrolog, urolog asistent medical medici specialiti n diagnostic funcional, imagist, laborator Aparate, utilaj:
tonometru fonendoscop electrocardiograf portabil taliometru panglic centimetru cntar ultrasonograf aparataj pentru investigaii radiologice laborator clinic pentru aprecierea hemoleucogramei, analizei generale de
urin, glicemia, ureea, creatinina seric, ALT, AST, bilirubinei, colesterolului, ionogramei serice, probelor funcionale renale, probelor Neciporenko i Zimnichi, uroculturii, grupei de snge, Rh-factor, pierderii
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
46
nictimerale de protein, leucoformula urinei, proteina total n ser i fraciile ei, probele reumatice
Medicamente: Diuretice: de ans (Furosemid) tiazidice (Hipotiazid, Hydroclortiazid)
IEC Blocatorii receptorilor Angiotenzinei II Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin (Verapamil) i
derivai de benzotiazepin (Diltiazem) -blocatori -blocatori: Ganglioblocante Simpatolitice Vasodilatatoare periferice Dipiridamol Omeprazol
D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale
Personal: medic specialist internist i/sau nefrolog, urolog asistent medical medici specialiti n diagnostic funcional, medic i laborant radiolog medic de laborator Aparate, utilaj:aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor:
tonometru fonendoscop electrocardiograf portabil taliometru panglic centimetru cntar ultrasonograf aparataj pentru investigaii radiologice laborator clinic pentru aprecierea hemoleucogramei, analizei generale de
urin, glicemia, ureea, creatinina seric, ALT, AST, bilirubinei, colesterolului, ionogramei serice, probelor funcionale renale, probelor Neciporenko i Zimnichi, uroculturii, grupei de snge, Rh-factor, pierderii nictimerale de protein, leucoformula urinei, proteina total n ser i fraciile ei, probele reumatice
Medicamente: Diuretice: de ans (Furosemid) tiazidice (Hipotiazid, Hydroclortiazid)
IEC Blocatorii receptorilor Angiotenzinei II Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin (Verapamil) i
derivai de benzotiazepin (Diltiazem) -blocatori -blocatori:
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
47
Ganglioblocante Simpatolitice Vasodilatatoare periferice Prednisolon 5 mg Sol. Dipiridamol 0,5% 2 ml etc.
D.4. Seciile specializate ale spitalelor municipale i republicane
Personal: medic specialist nefrolog, urolog asistent medical medici specialiti n diagnostic funcional, imagist, radiolog, medici de
laborator acces la consultaii calificate neurolog, oftalmolog, endocrinolog etc. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor:
tonometru fonendoscop electrocardiograf portabil taliometru panglic centimetru cntar pat multifuncional ultrasonograf ecocardiograf aparataj pentru investigaii radiologice: R-grafia plmnilor ansamblu, aparataj pentru investigaii instrumentale: ace i instrumentar pentru punie-
biopsie renal. laborator clinic pentru aprecierea urmtorilor parametri: hemoleucogramei, analizei generale de urin, glicemia, ureea, creatinina
seric, ALT, AST, bilirubinei, colesterolului, ionogramei serice, probelor funcionale renale, probelor Neciporenko i Zimnichi, uroculturii, grupei de snge, Rh-factor, pierderii nictimerale de protein, leucoformula urinei, proteina total n ser i fraciile ei, probele reumatice, coagulogramei, statutul imun, imunoglobulinele n urin
Medicamente: Diuretice: de ans (Furosemid) tiazidice (Hipotiazid, Hydroclortiazid)
IEC Blocatorii receptorilor Angiotenzinei II Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin (Verapamil) i
derivai de benzotiazepin (Diltiazem) -blocatori -blocatori: Ganglioblocante Simpatolitice Vasodilatatoare periferice Sol. Meti
Top Related