27/09/2019
1
SEXUELE DYSFUNCTIE EN HULPMIDDELEN
KMLE van RENTERGHEMUroloog-M.D.-PhD
Jessaziekenhuis Hasselt
DECEMBER 2017
• DYSFUNCTIE VAN
– Erectie
– Libido
– Ejaculatie
– Orgasme
ANATOMIE
• Corpus cavernosum / corpus spongiosum
• Art. iliaca comm. => a. iliaca in. => a. pudenda => a. cavernosa
• Caverneus lichaam : sinusoiden
• Emissaire venes in tunica albuginea
• S2-S4 (nucleus Onuf) / Th10-L2 / CZS
FYSIOLOGIE
• Vasodilatatie
• Relaxatie sinusoiden
• Toename veneuze weerstand
EPIDEMIOLOGIE
• Massachusetts Male Aging Study (MMAS)– 40-70 jr. 52%
• Olmstead County Study– 40-49: 12,6%
– 50-59: 13,3%
– 60-69: 20,4%
– 70-79: 25,2%
• Krimpen Study– 50-54: 3%
– 55-59: 5%
– 60-64: 11%
– 65-69: 18%
– 70-78: 26%
• Cologne Male Survey– 30-39: 2,3%
– 40-49: 9,5%
– 50-59: 15,7%
– 60-69: 34,4%
– 70-80: 53,4%
RISICOFACTOREN
• Leeftijd
• DM
• AHT
• Hypercholesterolemie
• Roken
• Ethyl
• Vroegere heelkunde klein bekken
• Schildklier lijden
• Nierinsufficientie
• Trauma
• Psychische problemen
27/09/2019
2
• E.D. = Erectiele Dysfunctie = Endotheliale
dysfunctie
• E.D. is veel voorkomend bij mannen met
chronisch stabiel coronair lijden
• E.D. is een vroegtijdige marker van
vasculair lijden
Neurological
14%
Medication
21%Vascular
58%
Neurologic
10%
Other includes surgery, trauma, radiation
and endocrine
Pathophysiology of
EDED by Classification Causes of Organic ED
Clinical Manual of Sexual Medicine Sexual Dysfunctions in Men.
Based on the Reports of the 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, 2003.
Organic
25%
Psychogenic
25%
Mixed
45%
Unknown
5%
Erectile dysfunction severity as a
risk marker for cardiovascular
disease hospitalisation and all-
cause mortality: a prospective
cohort study
• PLoS – 2013 – Banks
• Australian study – 95038 men -
>45 yr
• Risk of CVD and death
increases with severity of ED
• Elevated risk for AMI, HF, PVD
Atherosclerose in coronaire bloedvaten Atherosclerose in de bloedvaten van de penis
Doormeter van de bloedvaten is belangrijk
Waarom mannen in een vroeg stadium van ED zelden te maken hebben met CAD maar waarom mannen met CAD frequent lijden aan ED…
ED is de barometer
van de gezondheid van de
verouderende man• ED is geassocieerd met het voorkomen van een groter aantal
comorbiditeiten (hypertensie, hartkwalen, diabetes)
• Patiënten met een acuut MI en die ED hebben, zullen een 6 keer hoger risico hebben op een “multivessel disease” en dit onafhankelijk van andere risicofactoren (Cobra trial)
• Elke mmol/liter toename in totaal cholesterol = 1.32 keer verhoogd ED risico
• Insuline resistentie komt in 79.2% van de ED populatie voor vs. 25% in de algemene populatie
• ED kan beschouwd worden als een merker voor atherosclerosis
• Hou rekening met deze comorbiditeiten bij patiënten die consulteren met ED.
• Hou rekening met ED bij patiënten die consulteren voor deze comorbiditeiten ….. Moeten ze behandeld worden?
SYMPTOMATOLOGIE - ANAMNESE
• IIEF
• SEP 2 / SEP 3
• Ejaculatie
• Libido
• Rigiditeit
• Aanhouden erectie
• Deformatie-curvatuur
• Wanneer begonnen
• Relatie partner
• Roken
• Alcohol
• Comorbiditeit
• Medicatie
27/09/2019
3
• Klinisch onderzoek
• Labo testen (testosterone)
• Doppler
• NPT
• NUFO
THERAPIE
• PDE-5 inhibitie => accumulatie cGMP => verlagen Ca => relaxatie gladde spier
• Papaverine => inhibitie PDE-2,3,4 =>accumulatie cAMP => verlagen Ca => relaxatie gl. sp.
• PGE1 => stimulatie adenyl cyclase => accumulatie cAMP => verlagen Ca => relaxatie gl. sp.
• NO => stimulatie guanyl cyclase => accumulatie cGMP => verlagen Ca => relaxatie gl. sp.
Stimulus Verwerkin
g
Vrijzetten
stikstofmonoxid
e(= NO)
Vasodilatatie(erectie)
• Sildenafil: Viagra
• Tadalafil: Cialis
• Vardenafil: Levitra
• Avanafil: Spedra
• Verschil in plasmaspiegel om PDE5
inhibitie te bereiken - verschil in T ½ -
verschil in PDE-5 inhibitor enzyme off rate
• Therapie goed aan patient instrueren
27/09/2019
4
INTRA CAVERNEUZE THERAPIE
• Alprostadil ( Caverject )
• Papaverine / fentolamine (niet meer) /
PGE1
• Instructie !!!
• Priapisme
INTRA URETHRALE
THERAPIE• Muse
• Vytaros
• Alprostadil
• 10 minuten vooraf in urethra creme
• Werkt minder efficient dan AI
• Lichte branderigheid
• Trazolan
• Yohimbine
• Voedingssuplementen
• Vacuum pomp
VACUUMPOMP
OMSLACHTIG
ERECTIEPROTHESE
HISTORICAL OVERVIEW
27/09/2019
5
18DE EEUW ELECTROTHERAPIE - KOUDE THERAPIE
1889 BROWN SEQUARD - INJECTIE TESTISEXTRACT HOND
1892 STANLEY - IDEM EXP. OP GEVANGENEN
1900 VASECTOMIE
1902 WOOTEN C.C.
1908 LYDSSTON IDEM
1918 LESPINASSE
TESTISEXTRACT IN RECTUS
ABDOMINUS
1935 LOWSLEY
PLICATUUR BULBO-ISCHIO
CAVERNOSUS
1936 BOGORAS RIBKRAAKBEEN
1950 SCARDIN0 EERSTE SYNTHET. IMPLANT
1952 GOODWIN / SCOTT 5 PAT.
1960 INTRACAVERNEUS IMPLANT
1968 PEARLMAN SILICONE
1970 MULTICOMPONENT PROTHESE
1973 SCOTT – BRADLEY – TIMM
EERSTE INFLAT. PROTH
TWEE POMPEN
1974 AMS 700 3 DELIG
1980 JONAS SEMI-RIGIED
1983 AMS
MENTOR
REAR TIP EXTENDER
POLY-URETHAAN
PROTHESIS TYPES RIGIEDE PROTHESE
• CONSTANTE RIGIDITEIT
• EENVOUDIGE PROCEDURE
• WEINIG TECHISCHE PROBLEMEN
• NADEEL– ESTHETISCH
– EROSIE
MALLEABELE PROTHESE
• AMS
• MENTOR
ONE PIECE INFLAT. PROTH.
• GEEN EXPANSIE
• WEINIG SUCCES
27/09/2019
6
TWO PIECE INFLAT. PROTH.
• CYLINDERS
+ SCROTALE
COMPONENT
• AMBICOR
• GEEN EXPANSIE
THREE PIECE INFLAT. PROTH.
THREE PIECE INFLAT.
PROTH.• CYLINDERS + POMP + RESERVOIR
• AMS
– 700 CX-CXR
– ULTREX (EXPANSIE)
– LGX
• MENTOR
– ALPHA I
– TITAN
– NB
STANDARDISED WORK UP
• Integration of the couple !!!
• IIEF (SHIM)- SEP
• Hormonal evaluation
• DOPPLER
• Nocturnal penile tumescence
measurements
• Mention guarantee
• Explain IPP is “cheap” solution
• Give possibility to call
anonymous patient who
underwent implant surgery
• Inform patient on life
expectancy of IPP and explain
on re-operation risk
• Explain complication rates are
low
• Explain this is a “small”
operation
27/09/2019
7
STANDARDISED PERI-
OPERATIVE PROCEDURE• Create “fast track” : try to
improve this multi-modal
intervention
– Pre-operative : well instructed
and well experienced nurses on
ward (isobetadine shower-
shaving-antibiotics-etc.)
– Well trained surgical team
(assemble prosthesis)
– Clear post-op instructions on
ward (TUC-ice-bandage-
deflation-etc.)
• Three-piece inflatable penile prosthesis:– Highest patient satisfaction rates (> 90%)
– Also partner satisfaction is high
– Lowest mechanical revision rates (96% at 5 yrs.) (1)
• 1998 introduction Sildenafil => penileimplant sale drops 50% (2)
• Nowadays implant sales exceed pre-sildenafil era
• (1) Wilson et al.-J Sex Med 2007;4:1074-9
• (2) Stanley et al. –South Med J 2000;76:1153-6
IPP
• AMS : Cx-Cxr-Ultrex-LGX
• Coloplast (Mentor) : Titan- Titan NB
• AMS = 3 layers– Silicone-woven dacron and lycra-silicone
– Ultrex: bidirectional weaving (lenght-girth)
– 2001 paralyne-coating to silic. surf. not in contact with body tissues = micropolymere => better wear resist.
• Titan– Bioflex = polyurethane
– Not for tubing-pump
• Silicone weaker than poly-urethane => paralyneintroduction
Recent Improvements IPP
• Tactile pump (AMS)– Larger pump : larger volume shift
– Ribs for deflation zone
• Momentary Squeeze pump (MS) (1)– One-touch button for deflation
– Optimized pump tubing angle
– Lower rates of auto-inflation
• New paralyne coated reservoir
• Smaller angle cylinder input tubing + narrowerbase diameter
• (1) Knoll et al J Sex Med 2009 DOI
INFECTION-ANTIBIOTIC
COATING
• Post-op infection most feared complication of prosthetic urological surgery
• Mostly inoculation at time of surgery (1)
• Capsule of tissue seales prosthesis within 72 hrs. (2)
• Risk 1-3% / revision surgery 7-18% (3)
• S. Epidermidis most common organism
• (1)Carson et al. Urol Clin North Am 1988;16:139-47
• (2)Silverstein et al. J Urol 2006;176(3):1008-11
• (3)Lotan et al. Urology 2003;62(5):918-21
INFECTION-ANTIBIOTIC
COATING• 2000 AMS : Inhibizone
• Minocycline – Rifampicine impregnated into external silicone surface
• Creates zone of bacterial growth inhibition
• Carson (1) : 2261 Inhibizone IPP versus 1944 uncoated IPP– Infect. 0,28% versus1,59% after 60days (p=0,0034)
– 0,68% versus 1,61% after 180 days (p=0,0047)
• Mentor (2002) Titan with hydrophilic substance coating => reduces bacterial adherence; absorbes and diffuses ab (ab bath intra-operat.)
• (1)Carson J Urol 2004;171:1611-4
27/09/2019
8
SURGICAL ASPECTS
• Historical incisions:
– Midline umbilicus to pubis
– perineal
• Subcoronal:
– Malleable
– Semi-rigid
• Three piece IPP:
– Infrapubic
– Penoscrotal
PEYRONIES DISEASE
• Indicated in complex disease; especially
when PD + ED
• Modelling penis over IPP – good long term
outcome (1)
• Wilson maneuvre-Mulcahy technique
(Chinese trap)-scratch technique (Perito)-
Rosello dilators-graft
• (1) Wilson et al J Urol 2001;165:825-9
TESTOSTERONE THERAPIE
• Testocaps-Proviron (first pass effect)
• Testim-Andractim-Androgel
• Sustanon-Nebido
• Relatie prostaatkanker?
– Quid?
• Incidentie PCa aging versus testosterone levels
• Hormonaal refractair PCa: patient sterft met testosterone “0”
• Negatieve correlatie gleason-testosterone
• Testosterone geeft upregulatie PDE-5 gen?
Noodzakelijk voor micro-architectuur corpus
cavernosum (Traish)-non genomische effecten?
Top Related