PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LA FARMACOTERAPIA EN EL ANCIANO POLIMEDICADO
CURSO “REVISION CLINICA DE LA MEDICACION EN EL ANCIANO POLIMEDICADO”.
Huesca. 20 y 22 de noviembre de 2012.
María Elfau Mairal. Farmacéutica AP
Contenido del curso
� Primera sesión (2 horas)� Presentación del programa
� Metodología de trabajo� Registro de actividad� Indicadores
� Segunda sesión (2 horas)� Caso clínico: Revisión clínica de la
medicación en un paciente polimedicado
Trabajo de un grupo de profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos y enfermeros) de todos los sectores sanitarios del SALUD
DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA
� Objetivos� El objetivo principal del programa es sistematizar e incorporar a
la practica cotidiana un procedimiento de revisión del tratamiento farmacológico en el anciano polimedicado que contribuya a mejorar la efectividad y la seguridad de los tratamientos.
� Los objetivos específicos que se persiguen son los siguientes: � Detectar y resolver problemas en la utilización de los medicamentos
mediante la revisión de tratamientos y el uso de los mismos� Valorar de una forma crítica y estructura los medicamentos del
paciente relacionándolos con la evolución de las patologías que están siendo tratadas.
� Incrementar el conocimiento y mejorar las actitudes que tienen los pacientes, respecto al manejo de su medicación, lo que favorecerá el cumplimiento terapéutico mediante educación sanitaria dirigida a la población.
DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA
Profesionales ParticipantesTodos los profesionales sanitarios, médicos, enfermeros y farmacéuticos del servicio aragonés de Salud.
DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA
Población diana Población mayor 75 años que toma de forma crónica seis o más principios activos diferentes en los últimos tres meses previos a la revisión.
41,73%
Septiembre 2012
Aragón64.835 ancianos polimedicados
Huesca:
44,4% polimedicados sobre total>75 aa
64 polimedicados/cupo
Examen estructurado y crítico del tratamiento
farmacológico con los siguientes objetivos:
- Alcanzar acuerdos con los pacientes
- Optimizar efecto de la medicación (eficacia, seguridad)- Minimizar número de problemas relacionados con
medicamentos (adherencia, evitar resultados negativos…)- Reducir malgasto
REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN:
Room for review. National Prescribing Center. NHS. 2002
A Guide to medication review. National Prescribing Center. NHS. 2008
DOS TIPOS DE ACTIVIDADES
REVISION DEL USO DE LOS MEDICAMENTOS POR LOS PACIENTES
REVISIÓN CLINICA DE LOS TRATAMIENTOS
Valoración de la concordancia y grado de conocimiento y problemas relacionados con el uso de la medicación
Valoración de la adherencia terapéutica
Adecuación de la medicación a la indicación y situación clínica para cada paciente
Actividades
�Revisión del uso de los medicamentos por los pacientes
¿Qué medicamentos debo tomar y
cómo?. ¡¡¡No lo recuerdo!!!
???
Revisión uso medicación. Actividades Enfermería
� Valoración integral de factores psicológicos, funcionales y sociales
� Valoración de la concordancia� Valoración de la adherencia al tratamiento
Valoración integral de factores psicológicos, funcionales y sociales
Actividad incluída en el servicio 316 (PREVENCIÓN EN EL ANCIANO)
Permite realizar:- Anamnesis: Valoración del estado físico y de consumo de fármacos. Si el paciente consume más de 5 fármacos se activará el plan de revisión estructurada de la medicación.- Valoración del grado de dependencia: Test de Barber- Valoración del estado funcional: Test de Barthel- Valoración cognitiva: Test de Pfeifer
Valoración de la CONCORDANCIA (revisión Botiquín o Bolsa de medicamentos)
Comprobar si la medicación que aporta el paciente coincide con lo recogido en la historia clínica electrónica, reflejando tanto las ausencias como la utilización de fármacos no prescritos.En la revisión se incluyen también plantas medicinalesmedicamentos sin receta, homeopáticos y suplementos dietéticos.
Cita con el paciente
PAUTAS DE REVISIÓN DEL BOTIQUÍN O DE LA BOLSA DE ME DICAMENTOS
1. Programar una visita y decirle al paciente que traiga toda la medicación que toma, todas las cajas que tenga, incluyendo la automedicación, las plantas medicinales, los productos dietéticos, etc.2. Desechar los medicamentos caducados.3. Retirar los fármacos de los cuales haya constancia firme de que ya no están prescritos en el tratamiento actual del paciente.4. Comprobar si el paciente tiene medicamentos recogidos en la historia clínica que no está tomando.5. Averiguar si los medicamentos que ha traído son todos los que está tomando (hay que preguntarle de manera sistemática, p. ej., siguiendo el orden corporal: “¿Algún medicamento para la cabeza, para los ojos?”…).6. Cerciorarse de que las medicaciones abiertas todavía se pueden usar.7. Asegurarse de que los medicamentos están identificados correctamente.8. Comprobar que los medicamentos están almacenados de una manera ordenada (p. ej., que no se guardan los blísters de un medicamento dentro de la cajas de otro).9. Verificar si los medicamentos se almacenan en las condiciones adecuadas de temperatura (medicamentos de frigorífico), dentro de los blísteres, cerrados convenientemente, protegidos de la luz, etc.10. Averiguar si los medicamentos se manipulan incorrectamente de tal manera que pueda alterarse su eficacia (apertura de cápsulas, dosificación incorrecta por haber machacado comprimidos, etc.).11. Preguntar si la medicación está guardada en un sitio adecuado de manera que no suponga un peligro para otras personas (niños, etc.).12. Revisar otras medicaciones: plantas medicinales, suplementos que puedan interaccionar con los tratamientos farmacológicos…13. Valorar si el riesgo de interacción o la aparición de alguna RAM requiere acciones inmediatas.14. Anotar en la historia del paciente lo que está tomando (incluyendo los tratamientos de los que no se tenía constancia) y revisar y actualizar el tratamiento de manera completa.
GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS.Servei de Salut de les Illes Balears, 2010.
Valoración de la ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Definida como el grado en el que el comportamiento del paciente coincide con las recomendaciones acordadas entre el profesional sanitario y el paciente.
Métodos para medir la adherencia
SEFAP. Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico. 2012
� Reducción de la complejidad del tratamiento: frecuencia dosis, nº fármacos, adaptar a hábitos diarios, SPD, etiquetas…
� Información/Educación sanitaria: dar instrucciones claras al paciente (oral/escrita), hoja de medicación, recordatorios…
� Mejorar comunicación profesional – paciente� Apoyo Familiar / Social
INTERVENCIONES PARA MEJORAR ADHERENCIA
- Seleccionar la medida más adecuada para cada paciente
- La combinación de intervenciones es considerada la mejor estrategia
- La adherencia hay que reevaluarla periódicamente
� Comprobar si coinciden los medicamentos que trae el paciente con los de su historia clínica:
� Detectar medicamentos no recogidos en HC� Detectar ausencias, duplicidades, etc.
� Valorar el grado de conocimiento sobre la medicación:� Qué fármacos toma, Para qué los toma, Dosis
de cada fármaco, Cuándo debe tomarlos� Valorar la adherencia al tratamiento , las causas de
mala adherencia y el nivel de ayuda requerido� Registrar los problemas detectados� Derivar a consulta de medicina si es necesario
Actividades de ENFERMERÍA
Adecuación fármacos a Hª Cª
Problemas relacionados con la medicación
Exceso de fármacosDefecto de fármacos
CONCORDANCIA (Revisión Botiquín)
ADHERENCIAADHERENCIA
-Formulación de preguntas de forma indirecta- Valoración de la adherencia- Exploración de los motivos de mala adherencia- Nivel de ayuda que puede requerir
ADHERENCIA
Déficit conocimientos
Dificultades cognitivas
Déficit habilidades
Falta Motivación
Forma farmacéutica inadecuada
Posología compleja
Intolerancia / Reacciones adversas
Otras
Déficit de conocimientos
Dificultades cognitivasDéficit de habilidadesFalta de motivación
Forma farmacéutica inadecuadaPosología complejaIntolerancia/reacciones adversas
INFORMACIÓN INDIVIDUALIZADAHoja de medicación o de consejos
SISTEMA PERSONALIZADO DE DOSIFICACIÓN (SPD)
DERIVACIÓN A CONSULTA MÉDICA
Visual esquemática de todos los productos que debe tomar y cómo. En caso de que exista se adjunta información de las carátulas de los envases
Hoja de medicación (Receta electrónica)
Información sobre el tratamiento
DOS TIPOS DE ACTIVIDADES
REVISION DEL USO DE LOS MEDICAMENTOS POR LOS PACIENTES
REVISIÓN CLINICA DE LOS TRATAMIENTOS
Adecuación de la medicación a la indicación y situación clínica para cada paciente
MEDICAMENTOMEDICAMENTO
INDICACIÓNINDICACIÓN
EFICACIAEFICACIA SEGURIDADSEGURIDAD
PACIENTEPACIENTE
PUNTOS CRÍTICOS EN LA REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN
Criterios y métodos para evaluar la adecuación tera péutica:- Cuestionario HAMDY- Índice de Medicación Apropiada (MAI)- Revisión razonada del tratamiento farmacológico de pacientes polimedicados: FIERABRÁS.- Algoritmo Deprescripción de Garfinkel- ….
MEDICAMENTOMEDICAMENTO
¿Son adecuadas las dosis, pauta y duración del medicamento?
¿El medicamento es adecuado y conveniente dadas las características del paciente (edad, IR, IH…)?
Evaluar CONCORDANCIA “Bolsa marrón”
Evaluar CONCORDANCIA “Bolsa marrón”
¿Tiene el paciente un problema de salud que debería ser tratado con un medicamento?
¿La indicación continúa presente? ¿Esta indicado este tratamiento para este problema de salud?
INDICACIÓNINDICACIÓN
EFICACIAEFICACIA
¿Es la alternativa más eficaz basada en la evidencia y/o GPC?
¿Está siendo efectivo el tratamiento para el objetivo terapéutico planteado?
SEGURIDADSEGURIDAD
¿Se ha producido o existe riesgo de interacción que debe controlarse o prevenirse?
¿Se ha producido o existe riesgo de reacción adversa(RAM) que debe controlarse o prevenirse?
¿Hay indicios claros en el plan terapéutico del paciente de una cascada farmacológica?
¿Hay duplicidades terapéuticas?
¿Hay medicamentos contraindicados o no recomendados por grupo de edad o patología? Valorar la inadecuación en ancianos
PACIENTEPACIENTE
Valorar el grado de conocimiento del paciente de su tratamiento.
¿Es correcto el uso del medicamento por el paciente (inhaladores, insulinas…)?
Valorar ADHERENCIA “Morisky”
Valorar ADHERENCIA “Morisky”
PUNTOS CRÍTICOS EN LA REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN
Es un proceso interdisciplinar, en equipo, que implica todos los profesionales sanitarios responsables del paciente: médico, enfermería, farmacéutico. También el paciente, familiares o cuidadores deben participar activamente y corresponsabilizarse en la revisión de la medicación.
1. Conocer, reconocer, revisar
2. Replantear el plan terapéutico
3. Añadir, quitar, reducir, sustituir, simplificar…
4. Acordar con paciente/cuidador
5. Seguimiento clínico y farmacoterapéutico
Herramientas para la revisiHerramientas para la revisióón n clclíínica de la medicacinica de la medicacióónn……
Con el fin de sistematizar y guiar la revisión por estos puntos críticos:
Para replantear el plan terapéutico
Algoritmo de toma de decisión. Puntos criticos:
� Indicación
� ¿La indicación que originó su prescripción continua presente?
� ¿Está indicado para este problema de salud?
Algoritmo de toma de decisión. Puntos criticos:
� Eficacia
� ¿Está siendo efectivo para el objetivo terapéutico planteado?
� ¿Es la alternativa más eficaz basada en evidencia y/o GPC?
Algoritmo de toma de decisión. Puntos criticos:
� Medicamento
� ¿El medicamento es adecuado (tener en cuenta forma farmacéutica, excipiente) y conveniente dadas las características del paciente?
� ¿Es adecuada la dosis, pauta y duración del tratamiento?
Algoritmo de toma de decisión. Puntos criticos:
� Seguridad
� ¿Hay duplicidades?� ¿Hay medicamentos contraindicados
por edad o patología?� ¿RAM/interacción que pueda
controlarse o prevenirse?� ¿Hay indicios de cascada
farmacológica en el plan terapéutico?
Acciones derivadas de la revisión
La revisión de la medicación concluye con:-la modificación de dosis- sustitución de unos fármacos-eliminación de unos fármacos - adición de otros,
es decir, supone una redefinición del plan terapéutico
Criterios de consenso, listados de medicamentos…
Para añadir, quitar, reducir, sustituir, simplificar…
Herramientas de soporte para la revisión de la medicación en el paciente anciano polimedicado
Criterios START / STOPP(Rev. Esp. Geriatria y Gerontologia 2009;44(5))
Criterios Beers(J Am Geriatr Soc 60:616–631, 2012)
Escalas de riesgo anticolinérgico (ARS)
(Arch Intern Méd 2008;168(5):508-513)
RAM frecuentes en población geriátricaMedicamentos en insuficiencia renal en
ancianos InteraccionesPrescripción en cascada
Herramientas de soporte a la revisiHerramientas de soporte a la revisióón en n en ancianos polimedicados ancianos polimedicados
Indicación
y
adecuación
Seguridad
� Criterios Beers
(J Am Geriatr Soc. 2012;60:616–631)
� Criterios Start/Stopp(Revista Española de Geriatría y Gerontologia 2009;44(5):273-279)
Listados de Medicamentos potencialmente Listados de Medicamentos potencialmente Listados de Medicamentos potencialmente Listados de Medicamentos potencialmente Listados de Medicamentos potencialmente Listados de Medicamentos potencialmente Listados de Medicamentos potencialmente Listados de Medicamentos potencialmente
inapropiadosinapropiadosinapropiadosinapropiadosinapropiadosinapropiadosinapropiadosinapropiados
Para personas de 65 años o más años
Criterios BEERSCriterios BEERSCriterios BEERSCriterios BEERSCriterios BEERSCriterios BEERSCriterios BEERSCriterios BEERS
Se justifica el motivo de la inadecuación
Tres grados de recomendación (fuerte ,débil, insuficiente)
Tres grados de evidencia (alta, media y baja)
Criterios STOPPCriterios STOPPCriterios STOPPCriterios STOPPCriterios STOPPCriterios STOPPCriterios STOPPCriterios STOPP
SSSSSSSScreening TTTTTTTTool of
OOOOOOOOlder person’s
PPPPPPPPotentially inappropriate
PPPPPPPPrescriptions
Criterios STOPP
SSSSSSSScreening TTTTTTTTool of
OOOOOOOOlder person’s
PPPPPPPPotentially inappropriate
PPPPPPPPrescriptions
Criterios START
SScreening
TTool to
AAlert doctors to the
RRight,i.e. appropriate, indicated
TTreatment
Escala de Riesgo Escala de Riesgo Escala de Riesgo Escala de Riesgo Escala de Riesgo Escala de Riesgo Escala de Riesgo Escala de Riesgo AnticolinAnticolinAnticolinAnticolinAnticolinAnticolinAnticolinAnticolinéééééééérgicorgicorgicorgicorgicorgicorgicorgico
• Identificar el riesgo de desarrollar efectos adversos anticolinérgicos:
� Muy fuerte: 3 puntos� Fuerte: 2 puntos� Moderado : 1 punto
• Riesgo total = suma de puntos de los medicamentos con acción anticolinérgica
Rudolph JL. Arch Intern Med 2008;168(5):508Rudolph JL. Arch Intern Med 2008;168(5):508--513513
Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos anticolinanticolinanticolinanticolinanticolinanticolinanticolinanticolinéééééééérgicosrgicosrgicosrgicosrgicosrgicosrgicosrgicos
¿Puede reducirse la dosis sin riesgo significativo?
Reducir la dosisReducir la dosis
si
no RETIRAR EL FARMACO
RETIRAR EL FARMACO
Continuar con la misma dosis
Continuar con la misma dosis
CAMBIAR EL FARMACO
CAMBIAR EL FARMACO
no
no
si no
si
si
si
RETIRAR EL FARMACO
RETIRAR EL FARMACO
RETIRAR EL FARMACO
RETIRAR EL FARMACO
ALGORITMO DEPRESCRIPCION GARFINKEL
SEGURIDADSEGURIDAD
Otro MEDICAMENTO Superior?Otro MEDICAMENTO Superior?
INDICACIÓNINDICACIÓN
EFICACIA / SEGURIDAD (Relación Beneficio/Riesgo)
EFICACIA / SEGURIDAD (Relación Beneficio/Riesgo)
MEDICAMENTO: DosisMEDICAMENTO: Dosis
Deprescripcion
Adaptada deHardy J, et al, Journal of Pharmacy Practice and Research Volume 146 41, No. 2, 2011
RAM. Fármacos implicados más frecuentemente
� Insulinas�Sulfonilureas
�Antiepilepticos
�Diuréticos�b-Bloqueante�Antagonistas del calcio�Digoxina
�Antiinfecciosos
�Antiagregantes�Anticoagulantes
�AINE�Analgésicos (opiáceos y no)
�Antidepresivos�Hipnóticos-Ansiolíticos�Antipsicóticos
�Antineoplásicos
SEFAP 2012, Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico.
PAPPS 2009, Medicación en las personas mayores.
RAM. Situaciones clínicas sugestivas de RAM en el anciano
�Caídas
�Depresión
�Pérdida de memoria
�Cambios comportamiento
�Inquietud
�Síndrome confusional agudo
�Inestabilidad
�Incontinencia urinaria o fecal
�Extrapiramidalismo
�Lesiones cutáneas
�Estreñimiento o diarrea
Situaciones que pueden ser malinterpretadas como si fueran una nueva enfermedad o pueden ser atribuidas al proceso de envejecimiento en símismo más que al tratamiento farmacológico.
EFECTO ADVERSO POSIBLES FARMACOS
Ácido úrico elevado Diuréticos tiazídicos
Alteraciones electrolíticas Diuréticos
Broncospasmo Β-bloqueadores
Estreñimiento Antihistamínicos, antiespasmódicos, antidepresivos tricíclicos, opiaceos.
Hemorragia Anticoagulantes
Hipertiroidismo Amiodarona
Hipotiroidismo Metamizol
Ileo paralítico Opiaceos
Insuficiencia hepática Colchicina
Parkinsonismo Neurolépticos
Retención urinaria Anticolinérgicos
Síndrome confusional Anticolinérgicos, opiaceos, litio, diuréticos (por hiponatremia)
Tos IECA
Efectos adversos frecuentes en población geriátrica
RAM. Prescripción en cascadaSe prescribe un
fármacopara“tratar” unareacciónadversaproducidapor otro y no reconocidacomo talsino comouna nuevacondiciónmédica querequieretratamiento
Levodopa, anticolinérgicosEfectos extrapiramidalesAntipsicóticos
ProclorperazinaMareoVasodilatadores,
MetoclopramidaNáuseasDigoxina, nitratos, diuréticos del asa, IECA, corticoides orales, antibióticos, AINE, opioides, metilxantinas
Metoclopramida, Domperidona
NáuseasAntiepilépticos
Corticoides tópicosRashAntiepilépticos
AntiarrítmicosArritmiaEritromicina
Levodopa-carbidopaTemblorParoxetina, haloperidol
Antitusígenos y/o antibióticos
TosIECA
LevodopaDesórdenes del movimiento
Metoclopramida
Alopurinol, colchicinaHiperuricemia, gotaDiuréticos tiazídicos
AnithipertensivosHipertensiónAINE
Anticolinérgicos (ej: oxibutinina)
IncontinenciaInhibidores de la colinesterasa
Segundo fármaco “en cascada”
Reacción AdversaFármaco
Interacciones
� No olvidar interacciones con fitoterapia
Notas Farmacoterapéuticas. Areas 1,2,3 y 7. Madrid. 2008; 15 (8):29-36.
Registro en OMI-AP
AP REVISIÓN ESTRUCTURADA DE LA MEDICACIÓNintegra todos los aspectos de la revisión clínica y la revisión del uso de los medicamentos
AP REVISIÓN ESTRUCTURADA DE LA MEDICACIÓNintegra todos los aspectos de la revisión clínica y la revisión del uso de los medicamentos
Registro REVISIÓN CLÍNICA
Los datos, una vez registrados, se mostrarán en el tapiz de OMI , comentarios generales, recogiéndose de modo sintético el resultado de la revisión efectuada en el paciente.
Indicador (médico)
2.2.21. Pacientes ancianos polimedicados en los que se ha revisado la medicación (%)
Los criterios para la revisión clínica se establecerán en el “Programa del Polimedicado de Aragon”. * Se remitirá desde la Dirección de Atención Primaria de cada Sector todos los pacientes que cumplan estas características a cada cupo aunque se exigirá un máximo de 15 pacientes por CIAS para su revisión. En los casos que el número de pacientes sea inferior a 15, ese será el denominador. El numerador nunca podráser superior al denominadorEl registro de la revisión se realizará mediante la evaluación de los DGP 'CAMBTTO' =S, 'POLIMED' =S y ' ' el DGP correspondiente a revisión clínica medicación =S. Periodo de estudio: del 1 de junio al 31 de diciembre de 2012.
Observaciones
OMI-APFuente
(a / b)*100a: Nº de pacientes polimedicados revisadosb: Nº total de pacientes polimedicados remitidos para revisión (máximo 15 por cupo*)
Fórmula
Porcentaje de pacientes polimedicados ≥ 75 años de los que se ha efectuado la revisión clínica de la medicación.
Definición
Formación-Información
� Formación a los profesionales: Formación de formadores.
� Información: Apartado específico en intranet del sector para documentación de apoyo
� Inicio del programa en los centros: después de la formación
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