Seminario: “Propuestas de la Comisión Presidencial de Se a o: opuestas de la Co s ó es de c al de Salud: Un análisis desde las Universidades y Centros de
Estudios”
Panel 1: Financiamiento de la Salud y Modernización de la Prestación de Servicio en el Sector Públicola Prestación de Servicio en el Sector Público
Ricardo Bitrán
13 de enero de 2011
Desempeño en salud: Resultado
2
Desempeño en salud: Resultado versus gasto Esperanza de vida al nacer y gasto en salud en países del mundo:
Desviaciones de estimaciones basadas en ingreso per cápita ( US$ PPP) y tasa de alfabetismo 2008
g• Chile está entre
los países con un buen
24,00
y tasa de alfabetismo, 2008
Mejor resultado,mejor gasto
Mejor resultado,mayor gasto
un buen desempeño en salud, al
l
MoroccoBelize
Nicaragua Timor-Leste
14,00
espe
rada
comparar lo que gasto con lo que consigue.
ChileChina
IrelandKuwait United States
4,00es
pect
o de
EVN
e
BurundiRwanda
-6,00
Des
viac
ione
s re
Angola
South Africa
Lesotho
-16,00
Pero resultado,menor gasto
Peor resultado,mayor gasto
Equatorial Guinea-26,00
-9,00 -7,00 -5,00 -3,00 -1,00 1,00 3,00 5,00 7,00 9,00
Desviaciones respecto de gasto en salud esperado
Fuente: Berman y Bitrán (2011).
3
Equidad en un sistema de salud
• La opinión más prevalente hoy, es que un sistema de salud es equitativo cuando sesistema de salud es equitativo cuando se cumplen 2 condiciones:▫ Los aportes al financiamiento son en función▫ Los aportes al financiamiento son en función
de la capacidad de pago▫ La utilización de los servicios es en función de▫ La utilización de los servicios es en función de
la necesidad médica
El i t hil S id d S i l C b t
4
El sistema chileno: Seguridad Social, Cobertura universal − Continúa siendo segregado
Subsidios Gobierno: Tesoro de la Nación
Impuestos Impuestos
Fondo Nacional de Salud Isapres
Impuestos
Seguros Complementarios
Impuestos
Salud
7%Subsidios Primas voluntarias7%+GES
Complementarios
Beneficiarios Fondo Nacional de SaludA B C D
Beneficiarios Isapres Beneficiarios Seguros Complementarios
Prestadores Públicos Prestadores Privados Prestadores Privados
Público
Prestadores Públicos
Privado
Prestadores Privados Prestadores Privados
Problemas del sistema de salud
5
Problemas del sistema de salud chileno1. Continúa siendo inequitativo: un sistema mejor (calidad y acceso)
para personas de ingresos medios altos y altos; otro sistema peor (calidad y acceso) para personas de ingresos medios bajos y(calidad y acceso) para personas de ingresos medios bajos y bajos.
2. No hay competencia: 2/3 de población del país con facultad2. No hay competencia: 2/3 de población del país con facultad limitada o sin facultad de seleccionar asegurador o prestador hospitalario.
3. Concentración del riesgo en Fonasa: producto de que el sistema permite a Isapres selección de riesgo y cobro de primas según riesgo individual.g
El i t hil Có d i l dif i
6
El sistema chileno: Cómo reducir las diferencias entre “lo público” y “lo privado”? Calidad
AccessoCalidad
Gobierno: Tesoro de la Nación
Impuestos Impuestos
Accesso
Fondo Nacional de Salud
7%SubsidiosPrimas
voluntarias
Isapres
7%+GES
Seguros Complementarios
Beneficiarios Fondo Nacional de SaludA B C D
7% voluntarias
Beneficiarios Isapres Beneficiarios Seguros Complementarios
Prestadores PúblicosPrestadores Privados Prestadores Privados
Público Privado
El i t hil Có d i l dif i
7
El sistema chileno: Cómo reducir las diferencias entre “lo público” y “lo privado”?
Gobierno: Tesoro de la Nación
Impuestos Impuestos
Fondo Nacional de Salud
7%SubsidiosPrimas
voluntarias
Isapres
7%+GES
Seguros Complementarios
Beneficiarios Fondo Nacional de SaludA B C D
7% voluntarias
Beneficiarios Isapres Beneficiarios Seguros ComplementariosSubsidio del 2%
Prestadores PúblicosPrestadores Privados Prestadores Privados
Público Privado
El i t hil Có d i l dif i
8
El sistema chileno: Cómo reducir las diferencias entre “lo público” y “lo privado”?
Gobierno: Tesoro de la Nación
Impuestos Impuestos
Fondo Nacional de Salud
7%SubsidiosPrimas
voluntarias
Isapres
7%+GES
Seguros Complementarios
Beneficiarios Fondo Nacional de SaludA B C D
7% voluntarias
Beneficiarios Isapres Beneficiarios Seguros Complementarios
Compensación de riesgo del 3%
Prestadores PúblicosPrestadores Privados Prestadores Privados
Público Privado
El i t hil Có d i l dif i
9
El sistema chileno: Cómo reducir las diferencias entre “lo público” y “lo privado”?
Gobierno: Tesoro de la Nación
Impuestos Impuestos
Fondo Nacional de Salud
7%SubsidiosPrimas
voluntarias
Isapres
7%+GES
Seguros Complementarios
Beneficiarios Fondo Nacional de SaludA B C D
7% voluntarias
Beneficiarios Isapres Beneficiarios Seguros ComplementariosGES
Prestadores Públicos
GES
Prestadores Privados
GES
Prestadores Privados
Público Privado
El sistema chileno: Seguridad Social, Cobertura
10
El sistema chileno: Seguridad Social, Cobertura universal − Continúa siendo dual, pero un poco menosmenos
Subsidio Gobierno: Tesoro de la Nación Impuestos
Subsidio
Fondo Nacional de Salud ESSS privadasESSS pública
Compensación por riesgo
Subsidio
Sub
sidi
os
6%6%Fondo Solidario
Compensación por riesgo
Plan Universal
Plan Universal
Plan Universal
Beneficiarios FONASAA B
Beneficiarios ESSS privadas
6%
Beneficiarios ESSS pública
6%
A B ppúblicaC D
MixtoPúblico
Prestadores Públicos Prestadores Privados
11
Desafíos: (1) Plan Universal
Plan UniversalExcelente, pero falta perfeccionamiento en
cumplimiento de
GESgarantías por parte del
FONASAAquí habrán listas de
espera para personas en FONASA
No GES OK pero habrá que definirla
Cobertura catastrófica
¿Medicina qué?Eso hoy no está
ocurriendo. ¿Cuáles á l i ti
Medicina preventiva
serán los incentivos para que esto deje de ser “en
el papel”
preventiva
12
Desafíos: (1) Plan Universal
Hay quiene piensan que:Hay inequidad si algunos ciudadanos acceden a menos ay equ dad s a gu os c udada os accede a e osque el mínimo socialmente aceptable
Mínimosocialmente
aceptable = Brecha deaceptable = Brecha de equidad
= Atención de salud
13
Desafíos: (1) Plan Universal
Por lo tanto:En la medida que todos accedan a ese mínimoEn la medida que todos accedan a ese mínimo socialmente aceptable, habrá equidad aún si algunos obtienen más que el mínimo.
Consumo por i d l
Consumo por encima del
encima del mínimoMínimo socialmente
aceptable
mínimo
= Ateción de salud
14¿Cómo evitar que
gobiernos termine gastando mucho más que hoy?
Desafíos: (2) Impacto fiscalmucho más que hoy?
Deberá seguir financiando red pública y además
deberá subsidiar afiliación de ingresos medios bajos a
Impuestos Gobierno: Tesoro de la Nación Impuestos
Subsidio
de ingresos medios bajos a la ESSS pública
Fondo Nacional de Salud ESSS privadasESSS pública
Compensación por riesgo
Subsidio
Sub
sidi
os
6%6%Fondo Solidario
Compensación por riesgo
Plan Universal
Plan Universal
Plan Universal
Beneficiarios FONASAA B
Beneficiarios ESSS privadas
6%
Beneficiarios ESSS pública
6%
A B ppúblicaC D
Prestadores Públicos Prestadores Privados
15
Desafíos: (3) Eficiencia en producciónImpuestos Gobierno: Tesoro de la
Fondo Nacional de ESSS privadas
Nación Impuestos
ESSS pública
SubsidioReformas a la salud suelen
privilegiarSalud
ios
ESSS privadasESSS pública
Compensación por riesgo
PlPlPl
privilegiar equidad en
desmedro de eficiencia? Al final terminan
Subs
id
6%6%Fondo Solidario
Plan Universal
Plan Universal
Plan Universal
final, terminan costando
mucho más dinero.
Será posibleBeneficiarios FONASA
A BBeneficiarios ESSS
privadasBeneficiarios ESSS
públicaC D
Será posible tornar a
hospitales públicos más eficientes?
P t d Públi P t d P i d
eficientes? Cuánto tiempo
tomará y cuál será la Prestadores Públicos Prestadores Privadosserá la
inversión necesaria?
Desafíos: (3) Eficiencia en producción
16
Desafíos: (3) Eficiencia en producción e impacto fiscalp• La reforma
colombiana requirió 8,5 9,0350
Colombia: Gasto en salud como % del PIB, 1995-2008
requirió financiamiento considerable di i l
317
6,5
,
7,0
8,0300
o)adicional en primeros años, expresado como
186
5,9
5,0
6,0
200
250
el P
IB
(US$
de
cada
año
% del PIB.
• Gran parte de 3,0
4,0
100
150 % d
e
Gas
to e
n sa
lud
(
ese financiamiento fue público
0 0
1,0
2,0
0
50
G
0,00
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Gasto total en salud (US$ PPP) Gasto total en salud % PIBFuente: Autor con datos de OMS 2010.
Desafíos: (3) Eficiencia en producción
17
Desafíos: (3) Eficiencia en producción e impacto fiscalp• A diferencia de
Colombia, el gasto en salud en Chil h id 8,0800
Chile: Gasto en salud como % del PIB, 1995-2008
Chile ha venido aumentando progresivamente, como % del PIB y
6976,9
6 0
7,0
600
700
)yen términos absolutos en US$.
5,3
4 0
5,0
6,0
400
500
600
l PIB
US$
de
cada
año
• ¿Está preparado el gobierno de Chile para hacer frente a lo que le
264 3,0
4,0
300
400
% d
el
asto
en
salu
d (U
frente a lo que le espera con esta reforma?
• ¿Quién terminará1,0
2,0
100
200G
¿Quién terminará pagando la cuenta?
0,001995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Gasto total en salud (US$ PPP) Gasto total en salud % PIBFuente: Autor con datos de OMS 2010.
Desafíos: (4) Evasión y elusión de
18
Al haber unDesafíos: (4) Evasión y elusión de aportes
Al haber un Fondo
Solidario, cuyos beneficios
seránp
Impuestos Gobierno: Tesoro de la Nación Impuestos
S b idi
serán independien-
tes de los aportes, habrá
incentivos
Fondo Nacional de Salud ESSS privadasESSS pública
C ió i
Subsidio incentivos para que
aportantes minimicen sus
aportes vía
Subs
idio
s
Fondo Solidario
Compensación por riesgo
Plan Universal
Plan Universal
Plan Universal
aportes vía evasión o elusión
Beneficiarios FONASAA B
S
Beneficiarios ESSS privadas
6%
Beneficiarios ESSS úbli
6%
A B privadaspúblicaC D
Prestadores Públicos Prestadores Privados
Desafíos: (5) Aumento del gasto en
19
Desafíos: (5) Aumento del gasto en salud Qué mecanismos
efectivos habrá
Impuestos Gobierno: Tesoro de la Nación Impuestos
S b idi
para contener el gasto en salud
Fondo Nacional de Salud ESSS privadasESSS pública
C ió i
Subsidio
Subs
idio
s
Fondo Solidario
Compensación por riesgo
Plan Universal
Plan Universal
Plan Universal
Beneficiarios FONASAA B
S
Beneficiarios ESSS privadas
6%
Beneficiarios ESSS úbli
6%
A B privadaspúblicaC D
Prestadores Públicos Prestadores Privados
Desafíos: (5) Aumento del gasto en
20
Desafíos: (5) Aumento del gasto en salud• En países de la
OCDE el crecimiento real del gasto en
l d d l $salud excede al crecimiento del PIB, y también al crecimiento de los
$
sueldos.• Cómo hacer
financieramente Gastos
sustentable el sistema de seguridad social?
Ingresos
• La respuesta: complementar con impuestos generales y contener el gastoy contener el gasto con copagos y otras medidas. Tiempo
D fí (6) E id d B fi i i d l FONASA
21
Desafíos: (6) Equidad –Beneficiarios del FONASA seguirán enfrentando listas de espera
Impuestos Gobierno: Tesoro de la Nación Impuestos
S b idi
Las prestaciones
No GES el Plan Universal no
á i
Fondo Nacional de Salud ESSS privadasESSS pública
C ió i
Subsidioserán siempre dadas
oportunamente ni estarán
di ibl
Subs
idio
s
Fondo Solidario
Compensación por riesgo
Plan Universal
Plan Universal
Plan Universal
disponibles para
beneficiarios del FONASA.
E t
Beneficiarios FONASAA B
S
Beneficiarios ESSS privadas
6%
Beneficiarios ESSS úbli
6%Esto es inevitable pues “no se puede
dar todo a t d ” A B privadaspública
C Dtodos”, pero
hay que tenerlo claro
Prestadores Públicos Prestadores Privados
D fí (7) S fi i i d fi i i t
22
Desafíos: (7) Suficiencia de financiamiento público y cumplimiento de compromiso
Cumplirá el Gobierno con su compromiso de
hacer el aporte
Fondo Solidario
hacer el aporte necesario para subsidiar el Plan Universal de los
ex FONASA C y D?
• Costo mensual del Plan Universal: $21,000
Fondo Solidario
Ex
• Aporte de ex beneficiario del FONASA (6%): $7.000
A t fi l $14 000Ex FONASA
C y DEx Isapre
• Aporte fiscal: $14.000
• Para una familia de 3,5 personas aporte fiscalpersonas, aporte fiscal deberá ser $49,000
23
Conclusiones
• Reforma propuesta es de tipo mayor• Será exitosa sí y sólo sí logra mejorar la gestión ySerá exitosa sí y sólo sí logra mejorar la gestión y
eficiencia de los hospitales públicos• Su impacto fiscal muy probablemente será elevado• Su impacto fiscal muy probablemente será elevado• No está claro cómo logrará promover una mejor
salud por la vía de mayor prevenciónsalud por la vía de mayor prevención• Seguirá habiendo alguna desigualdad en salud,
pero eso es inevitable y Ok en la medida que hayapero eso es inevitable y Ok en la medida que haya equidad.• El diablo esté en los detalles• El diablo esté en los detalles
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