PEMBERD
DAERAH
PETUNJU
SERTIFIKAS
KO�SUL
Jl. Tanah a
Telp. (021) 3510
PROGRAM NASIONAL
ERDAYAAN MASYARAKAT MANDI
ERAH TERTINGGAL DAN KHUSUS
JUK TEKNIS PELAKSAN
ASI KEGIATAN INFRASTR
�SULTA� MA�AJEME� �ASIO�A
PROGRAM P2DTK
2009
ah abang V/37B Petojo Selatan, Gambir, Jakarta Pusat 10130,
3510004, Fax. (021) 3857287 email : nmc_p2dtk@y
NDIRI
SUS
ANAAN
TRUKTUR
IO�AL
130,
i
KATA PENGANTAR
Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK) merupakan suatu upaya
untuk mempercepat pemulihan dan pertumbuhan sosial ekonomi daerah-daerah tertinggal dan khusus.
Pendekatan yang dilakukan dalam program P2DTK adalah pendekatan partisipatori dalam melibatkan
masyarakat, keluarga miskin dan kelompok rentan.
Untuk mendapatkan kualitas sub proyek yang baik maka diperlukan penilaian dari kegiatan yang sudah
dilaksanakan melalui sertifikasi. Kegiatan sertifikasi ini dilakukan setelah adanya permintaan
pembayaran dari pihak pelaksana sesuai termin pencairan pelaksanaan kegiatan. Maka untuk
mempermudah pelaksanaan sertifikasi tersebut di buatlah Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi
Kegiatan Infrastruktur.
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur ini digunakan untuk melihat kualitas dari
kegiatan yang sudah dilaksanakan dan disesuaikan antara spesifikasi yang sudah terdapat didalam
proposal desain dan RAB kegiatan dengan kondisi nyata (real) saat dilakukan sertifikasi.
Selanjutnya, untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan benar-benar telah memenuhi ketentuan-
ketentuan program dan teknis (kualitas baik dan bermanfaat) maka konsultan harus memfasilitasi
pelaksanaan kegiatan yang sudah dilaksanakan dan melakukan sertifikasi kegiatan sub proyek tersebut.
Hasil dari sertifikasi tersebut digunakan untuk untuk menlengkapi pembuatan Berita Acara Penilaian
Pekerjaan (BAPP) dan sebagai dasar Penyusunan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K).
Demikian, Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur dibuat dan dimungkinkan
untuk disempurnakan disesuaikan dengan kebutuhan di masing-masing lokasi, dengan tanpa
mengurangi esensi dari program, serta aturan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta, Desember 2009
Program Percepatan Pembangunan
Daerah Tertinggal dan Khusus
Konsultan Manajemen Nasional
Sumarna F. Abdurahman
Team Leader
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ..................................................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL .......................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................
BAB 1. PENDAHULUAN ............................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang .................................................................................................... 1
1.2. Tujuan dan Hasil Yang diharapkan ........................................................................ 1
1.3. Materi Sertifikasi ................................................................................................. 2
BAB 2. MEKANISME & LANGKAH – LANGKAH PELAKSANAAN ......................................... 3
2.1. Mekanisme & Langkah – langkah Pelaksanaan Kegiatan ........................................ 3
2.1.a. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten .................................................... 3
2.1.b. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan .................................................... 5
2.1.c. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten ........................................... 7
2.1.d. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan .......................................... 9
iii
DAFTAR TABEL DAN FORMAT
Gambar 1.a. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten ................. 4
Gambar 1.b. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten ................. 6
Form C 14.b Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD ..................................................... 12
Form S.1a Sertifikasi Infrastruktur ............................................................................... 13
Form S. 2a Ceklist Pengamanan Dampak ..................................................................... 15
Form LP.HSI-1a Laporan Hasil Sertifikasi ...................................................................... 16
Form LP.HSI-2a Laporan Rekapitulasi Hasil Sertifikasi ................................................... 17
Form C 17.a Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan (Kecamatan) ........................................... 19
Form S.1 Sertifikasi Infrastruktur (Kecamatan) ............................................................. 20
Form S. 2 Ceklist Pengamanan Dampak (Kecamatan).................................................... 22
Form KS Kontrak Sosial .............................................................................................. 23
Form LP.HSI-1 Laporan Hasil Sertifikasi (Kecamatan) .................................................... 24
Form LP.HSI-2 Laporan Rekapitulasi Hasil Sertifikasi (Kecamatan) .................................. 25
Form D.1-1.b Formulir Pemeriksaan Jalan .................................................................... 27
Form D.1-2.b Formulir Pemeriksaan Jembatan .............................................................. 28
Form D.1-3.b Formulir Pemeriksaan Irigasi ................................................................... 29
Form D.1-4.b Formulir Pemeriksaan MCK ..................................................................... 30
Form D.1-5.b Formulir Pemeriksaan Air Bersih .............................................................. 31
Form D.4-1.a Formulir Pemeriksaan Jalan .................................................................... 32
Form D.4-2.a Formulir Pemeriksaan Jembatan .............................................................. 33
Form D.4-3.a Formulir Pemeriksaan Irigasi ................................................................... 34
Form D.4-4.a Formulir Pemeriksaan MCK ..................................................................... 35
Form D.4-5.a Formulir Pemeriksaan Air Bersih .............................................................. 36
Form D.3-1.a Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi Desa (Kas Umum dan LPD) ......... 37
Form D.5.a Formulir Pemeriksaan Manajemen Konstruksi .............................................. 38
Form C 17 b Berita Acara Penilaian Pekerjaan (BAPP) .................................................... 39
Form SP3K Kabupaten ................................................................................................ 40
Form LP2K Kabupaten ............................................................................................... 41
Form LP2K UPKD ...................................................................................................... 42
Form SP3K Kecamatan ............................................................................................... 43
Form LP2K Kecamatan .............................................................................................. 44
Hal. 1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Kegiatan pembangunan daerah tertinggal melalui program P2DTK meliputi kegiatan pembangunan
yang berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan sosial dasar dan ekonomi masyarakat, baik berupa
pembangunan fisik infrastruktur maupun non fisik adalah merupakan salah satu komponen dalam
rangka penguatan kapasitas pemerintah daerah.
Melalui kegiatan tersebut baik yang dilaksanakan oleh UPKD Infrastruktur, Pendidikan maupun
Kesehatan di Tingkat Kabupaten serta UPK di Tingkat Kecamatan diharapkan dapat terjadi proses
pembelajaran masyarakat dan pemerintah daerah untuk mewujudkan kebutuhan akan sarana &
prasarana kegiatan fisik yang berkualitas baik (berfungsi, kuat dan tahan lama) dan dapat bermanfaat
bagi masyarakat secara berkesinambungan (minimal 3 tahun).
Sejalan dengan hal tersebut, maka Konsultan selaku pendamping pemerintah daerah dan
masyarakat baik di tingkat kecamatan maupun kabupaten harus dapat mengawal dengan baik agar
pembangunan yang telah dilaksanakan dapat bermanfaat sebesar-besarnya bagi kepentingan
masyarakat.
Salah satu upaya pendampingan yang diperlukan untuk memenuhi terwujudnya pembangunan
sarana & prasarana yang berkualitas baik tersebut maka perlu dilakukan fasilitasi kepada
masyarakat dan pemerintah daerah agar proses dan hasil penyusunan perencanaan teknik
pembangunan sesuai ketentuan teknis yang dipersyaratkan. Selanjutnya, untuk memastikan bahwa
hasil yang diharapkan benar-benar telah memenuhi ketentuan-ketentuan program dan teknis (kualitas
baik dan bermanfaat) maka konsultan harus memfasilitasi pelaksanaan sertifikasi kegiatan
pembangunan tersebut.
1.2. Tujuan dan Hasil Yang diharapkan
1. Sertifikasi adalah penerimaan hasil pekerjaan maupun bahan berdasarkan spesifikasi teknis oleh
Konsultan (KM-Kabupaten dan Fasilitator Kecamatan) untuk mendorong peningkatan kualitas
pekerjaan atau kegiatan.
2. Sertifikasi merupakan kegiatan yang dilakukan untuk memeriksa dan menilai capaian kualitas dan
pemanfaatan dari sarana & prasarana yang telah dibangun oleh Pihak ke III / swakelola dinas dan
TPK Desa/Antar Desa.
3. Sertifikasi ini bertujuan untuk mengetahui apakah hasil pelaksanaan kegiatan pembangunan telah
memenuhi persyaratan teknis (kualitas yang baik) sesuai spesifikasi disain dan dapat bermanfaat
lebih lama (minimal 3 tahun).
4. Melalui kegiatan sertifikasi UPKD dan UPK sebagai pengelola kegiatan agar tidak hanya
“mengejar target fisik” namun menjadi “mengejar target kualitas”.
Hal. 2
5. Hasil yang diharapkan dari kegiatan Sertifikasi ini adalah adanya rekomendasi atas kelayakan
(kualitas dan manfaat) dari kegiatan pembangunan tersebut sehingga pada akhirnya pihak
pelaksana kegiatan layak dibayar sesuai tahapan pembayaran yang berlaku.
6. Sertifikasi kegiatan bidang pendidikan dan kesehatan untuk kegiatan fisik infrastruktur
(pembangunan/rehab ruang kelas, ruang perpustakaan, pembangunan/rehab posyandu,
bangunan WC, pengerasan halaman sekolah, pemagaran, dsb) sertifikasi yang dilakukan
mengacu kepada tata-cara sertifikasi bidang infrastruktur..
1.3. Materi Sertifikasi
Pelaksanaan Sertifikasi di tingkat Kabupaten dilakukan untuk memastikan Rencana Kerja dan Syarat
sesuai Kontrak dengan Pihak Ke III maupun Spesifikasi Teknis lainnya termasuk kegiatan yang
dilaksanakan secara swakelola dinas serta memastikan capaian kualitas proses, kualitas konstruksi,
manfaat dan pemanfaatan dana (termasuk penanganan dampak dan dokumen proses kegiatan yang
mendukung). Adapun Materi Sertifikasi di tingkat Kecamatan dilakukan terhadap aspek capaian
kualitas proses, kualitas konstruksi, manfaat dan pemanfaatan dana (termasuk penanganan dampak
dan dokumen proses kegiatan yang mendukung). Sedangkan uraian secara terinci dari masing-
masing aspek tersebut dapat dilihat pada Formulir Sertifikasi, terlampir.
Hal. 3
BAB 2
MEKANISME & LANGKAH – LANGKAH PELAKSANAAN
2.1. Mekanisme & Langkah – langkah Pelaksanaan Kegiatan
2.1.a. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten
Kegiatan sertifikasi ini dilakukan sesuai dengan termin/tahapan pembayaran atau apabila ada
permintaan pembayaran dari pihak pelaksana dalam tahapan pelaksanaan kegiatan.
Proses sertifikasi dilakukan langsung dilapangan secara Tim yang terdiri atas : wakil Pemerintah
yang terdiri dari Tim Teknis UPKD dan Tim Teknis Kabupaten yang diwakili oleh Tim teknis TPK
Kabupaten dan KM-Kab. Infrastruktur selaku Penanggungjawab kegiatan Teknis mewakili
Konsultan. Adapun mekanismenya secara diagram dapat dilihat pada gambar 1a yang diuraikan
sebagai berikut :
a. Berdasarkan laporan kemajuan pekerjaan Pihak Ke III/ Swakelola Dinas yang menunjukan
prosentase kemajuan pekerjaan tertentu sesua tahapan pembayaran dalam RKS/kontrak, maka
Pihak Ke III/ UPKD yang melaksanakan kegiatan swakelola dinas mengajukan surat permohonan
kepada Tim Sertifikasi KM-Kab. Infrastruktur selaku Ketua Tim Sertifikasi tingkat Kabupaten)
untuk dilakukan Sertifikasi hasil pekerjaan;
b. Tim Sertifikasi Kabupaten melakukan pemeriksaan dan penilaian atas semua aspek sertifikasi.
Hasil Penilaian masing-masing aspek sertifikasi disepakati bersama-sama oleh Tim Sertifikasi.;
(format pemeriksaan terlampir sesuai jenis kegiatan)
c. Setelah seluruh pemeriksaan aspek selesai, maka dilanjutkan dengan membuat kesimpulan dan
rekomendasi. Adapun alternatif bentuk kesimpulan dan rekomendasi, yaitu :
i. Pekerjaan dinyatakan Layak/Selesai (berkualitas baik & bermanfaat);
Apabila pekerjaan dinyatakan selesai maka dilanjutkan dengan pembuatan Berita Acara
Penilaian Pekerjaan (BAPP) yang selanjutnya digunakan untuk membuat Laporan
Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K) apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%:
ii. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak dengan Penyempurnaan;
Adapun tindaklanjutnya adalah Pihak ke III/ UPKD (swakelola dinas) harus melakukan
perbaikan sebagaimana catatan/rekomendasi pemeriksaan. Penyempurnaan ini harus
dievaluasi kembali oleh Tim Sertifikasi. Dan setelah hasil perbaikan/penyempurnaan
dinyatakan diterima baru dapat dilanjutkan dengan pembuatan LP2K apabila pekerjaan
dinyatakan selesai 100%.
Dalam kondisi khusus sebagai pengganti LP2K dipergunakan Berita Acara Status Pelaksanaan
Kegiatan (BA-SPK)
d. Seluruh hasil Sertifikasi ini dilaporkan oleh masing-masing KM-Kab. Infrastruktur ( Form : LP.HSI-
01a), dan selanjutnya melaporkannya kepada NMC dan PMC (sesuai Form : LP.HSI-02a).
Hal. 4
Gambar 1.a. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten
Selesai/
Surat Permohonan Sertifikasi
Pemeriksaan/Evaluasi
Penyusunan LP2K
Rekomendasi
Hasil
Layak dengan Penyempurnaan
Hasil Pembangunan & Administrasi Pihak ke III / Swakelola
Layak
Belum Selesai/
Musyawarah Pertanggung Jawaban
Forum Kabupaten
Hal. 5
2.1.b. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan
Kegiatan sertifikasi ini dilakukan apabila ada permintaan pembayaran dari TPK desa/Antar
Desa/Pemuda dalam tahap pelaksanaan kegiatan.
Proses sertifikasi dilakukan langsung dilapangan secara Tim yang terdiri atas : wakil UPK,
Fasilitator Kecamatan, dan Wakil TPK desa/antar desa bersangkutan. Sedangkan Koordinator KM-
Kab. Infrastruktur selaku Penanggungjawab kegiatan bagi kegiatan fisik. Adapun mekanismenya
secara diagram dapat dilihat pada gambar 1b sebagai berikut :
a. Berdasarkan laporan kemajuan pekerjaan TPK Desa/Antar Desa yang menunjukan prosentase
kemajuan pekerjaan tertentu sesuai tahapan pembayaran, maka TPK Desa/Antar Desa
mengajukan surat permohonan kepada UPK untuk dilakukan Sertifikasi hasil pekerjaan;
b. Fasilitator Kecamatan, Wakil UPK dan wakil TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan
dan penilaian atas semua aspek sertifikasi. Hasil Penilaian masing-masing aspek sertifikasi
disepakati bersama-sama oleh Tim (termasuk TPK Desa/Antar Desa); (format pemeriksaan
terlampir sesuai jenis kegiatan)
c. Setelah seluruh pemeriksaan aspek selesai, maka dilanjutkan dengan membuat kesimpulan
dan rekomendasi. Adapun alternatif bentuk kesimpulan dan rekomendasi, yaitu :
i. Pekerjaan dinyatakan Layak/Selesai (berkualitas baik & bermanfaat);
Apabila pekerjaan dinyatakan selesai maka dilanjutkan dengan pembuatan Laporan
Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K). apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%:
ii. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak dengan Penyempurnaan;
Adapun tindaklanjutnya adalah TPK Desa/Antar Desa harus melakukan perbaikan
sebagaimana catatan/rekomendasi pemeriksaan. Penyempurnaan ini harus dievaluasi
kembali oleh Tim Sertifikasi. Dan setelah hasil perbaikan/penyempurnaan dinyatakan diterima
baru dapat dilanjutkan dengan pembuatan LP2K, apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%:
Dalam kondisi khusus sebagai pengganti LP2K dipergunakan Berita Acara Status
Pelaksanaan Kegiatan (BA-SPK)
d. Seluruh hasil Sertifikasi ini dilaporkan oleh Fasilitator Kecamatan kepada KM-Kab. Sesuai
bidangnya (Form : LP.HSI-01), dan selanjutnya KM-Kab. Infrastruktur melaporkan kepada NMC
dan PMC (sesuai Form : LP.HSI-02).
Hal. 6
Gambar 1.b. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kecamatan
Selesai/
Surat Permohonan Sertifikasi
Pemeriksaan/Evaluasi
Penyusunan LP2K
Rekomendasi Hasil
Layak dengan Penyempurnaan
Hasil Pembangunan & Administrasi
TPK
Layak
Belum Selesai/
Musyawarah Pertanggung Jawaban
Forum
Kecamatan
Hal. 7
2.1.c. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten
A. Persiapan Tim Sertifikasi :
• TPK Kab dan UPKD memperoleh penjelasan cara melaksanakan Sertifikasi (termasuk cara pengisian formulir) dari KM-Kab.
• UPKD menginformasikan jadwal sertifikasi kepada Pihak ke III dan Pelaksana Swakelola Dinas;
• Membawa laporan kemajuan pekerjaan terakhir yang disampaikan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas);
• Menyiapkan Formulir Penilaian Sertifikasi (Form C.14.b dan Form-S1a); B. Pelaksanaan Sertifikasi :
Langkah-langkah pelaksanaan Sertifikasi: 1. Kegiatan Sertifikasi dilakukan untuk setiap jenis Kegiatan yang dilaksanakan oleh
Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); 2. Metode yang digunakan dapat mencakup pemeriksaan terhadap dokumen yang
diperlukan, pemeriksaan langsung dilapangan (fisik) maupun wawancara langsung dengan pihak Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); (yang terkait langsung dengan pelaksanaan kegiatan dilapangan);
3. Acuan proses Sertifikasi adalah formulir Sertifikasi (Form : S.1a, S.2a), contoh format terlampir;
4. Jawaban atas setiap pertanyaan Sertifikasi dilakukan sebagai berikut : a. Jawaban Pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan
dituliskan pada Kolom Penilaian berupa tanda (√) yaitu :
• Apabila hasil pemeriksaan/penilaian adalah telah dilakukan/telah dibuat/sesuai secara benar/ lengkap maka jawabannya ”Ya”, kemudian tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Ya” yang tersedia, dan sebaliknya apabila jawabannya belum//tidak benar/tidak lengkap maka tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Tidak” yang tersedia.
• Apabila terdapat jawaban ”Tidak” maka cantumkan/dicatat apa saja kekurangan/kesalahan yang ditemukan. Hal-hal yang menjadi catatan ini dituliskan pada kolom ”Catatan” yang telah disediakan;
b. Pengisian tabel Pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, yaitu :
• Kolom No. Diisi dengan nomor urut;
• Kolom Uraian Kegiatan diisi dengan nama jenis kegiatan/item kegiatan sesuai uraian pekerjaan yang ada (mengacu pada Daftar Kuantitas Pekerjaan);
• Kolom Kesesuaian Volume diisi dengan tulisan ”Ya” (apabila volume yang telah dilaporkan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); benar/sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan) atau ”Tidak” (apabila volume yang telah dilaporkan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); ternyata kurang atau tidak sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan).
• Kolom Cacat & Kekurangan diisi dengan catatan jenis/macam dari cacat/kekurangan kualitas pekerjaan dilapangan (setelah membandingkan antara spesifikasi rencana & realisasi lapangan);
Hal. 8
• Kolom Rekomendasi Perbaikan diisi dengan catatan tindaklanjut penyelesaiaan dari setiap temuan (cacat & kekurangan) atau hal-hal yang harus disempurnakan kembali oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas);
c. Jawaban Pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM & Swadaya, yaitu :
• Pertanyaan poin (a) s//d poin (c) adalah pertanyaan untuk dana BLM yang dijawab berdasarkan data kontrak untuk rencana dan data laporan Keuangan Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas);
• Pertanyaan poin (d) s//d poin (f) adalah pertanyaan untuk Nilai Swadaya Masyarakat yang dijawab berdasarkan data RAB/Proposal untuk rencana dan data laporan Swadaya Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); untuk Realisasinya;
5. Berikan Kesimpulan dan Rekomendasi Hasil Sertifikasi dengan pilihan berikut :
a. Pekerjaan dinyatakan Selesai/Layak (berkualitas baik & bermanfaat), apabila
:
• Jawaban atas pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan, seluruhnya terisi ”Ya” atau minimal 6 pertanyaan (point 1 s/d 7) berikut terjawab ”Ya”.
A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN 1 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) sudah memperoleh penjelasan
mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan (sesuai RKS dan spesifikasi teknis) ?
2 Apakah kelayakan Teknis Kegiatan Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan terkait ?
3 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan ?
4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan? (dalam hal kegiatan pelatihan apakah Tenaga Pelatih / Fasilitator yang direkrut telah sesuai denganpersyaratan yang telah ditetapkan dalam TOR)
5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?
6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?
7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2a)
• Jawaban atas pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, terisi jawaban ”Ya/sesuai” untuk kolom kesesuaian volume dan tidak terdapat cacat & kekurangan untuk seluruh jenis kegiatan.
• Jawaban atas pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM dan Swadaya Masyarakat, point (c) sisa dana SPC adalah Nol atau apabila ada sisa yang tidak digunakan telah dikembalikan kepada UPK.
b. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak Dengan Penyempurnaan;
Apabila terdapat satu atau lebih jawaban yang tidak memenuhi status
Selesai/Layak.
6. Hasil Sertifikasi (Lembar Sertifikasi yang telah diisi dan ditandatangani) diarsipkan
minimal oleh UPKD dan KM-Kab Infrastruktur.
Hal. 9
7. Penilaian Hasil berdasarkan Kesimpulan/Rekomendasi Sertifikasi Infrastruktur (Kurang/Cukup/Baik/Baik Sekali) diisikan pada kolom Hasil Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD (Form C 14b)
8. Form sertifikasi Infrastruktur (form S.1.a) merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dari Form Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD (Form C 14b).
2.1.d. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan
A. Persiapan Tim Sertifikasi :
• UPK dan FK memperoleh penjelasan cara melaksanakan Sertifikasi (termasuk cara pengisian formulir) dari KM-kab
• UPK menginformasikan jadwal sertifikasi kepada TPK Desa/TPK antar Desa;
• Membawa laporan kemajuan pekerjaan terakhir yang disampaikan oleh TPK Desa/TPK antar Desa;
• Menyiapkan Formulir Penilaian Sertifikasi (Form C.17.a dan Form-S1);
B. Pelaksanaan Sertifikasi : Langkah-langkah pelaksanaan Sertifikasi: 1. Kegiatan Sertifikasi dilakukan untuk setiap jenis Kegiatan yang dilaksanakan oleh
TPK Desa/Antar Desa; 2. Metode yang digunakan mencakup pemeriksaan terhadap dokumen yang
diperlukan, pemeriksaan langsung dilapangan (fisik) maupun wawancara langsung dengan pihak TPK Desa/Antar Desa (yang terkait langsung dengan pelaksanaan kegiatan dilapangan);
3. Acuan proses Sertifikasi adalah formulir Sertifikasi (Form : S.1, S.2 dan melampirkan Form:KS), contoh format terlampir;
4. Jawaban atas setiap pertanyaan Sertifikasi dilakukan sebagai berikut : a. Jawaban Pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan
dituliskan pada Kolom Penilaian berupa tanda (√) yaitu :
• Apabila hasil pemeriksaan/penilaian adalah telah dilakukan/telah dibuat/sesuai secara benar/ lengkap maka jawabannya ”Ya”, kemudian tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Ya” yang tersedia, dan sebaliknya apabila jawabannya belum//tidak benar/tidak lengkap maka tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Tidak” yang tersedia.
• Apabila terdapat jawaban ”Tidak” maka cantumkan/dicatat apa saja kekurangan/kesalahan yang ditemukan. Hal-hal yang menjadi catatan ini dituliskan pada kolom ”Catatan” yang telah disediakan;
b. Pengisian tabel Pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, yaitu : • Kolom No. Diisi dengan nomor urut; • Kolom Uraian Kegiatan diisi dengan nama jenis kegiatan/item kegiatan sesuai
uraian pekerjaan yang ada (mengacu pada Daftar Kuantitas Pekerjaan); • Kolom Kesesuaian Volume diisi dengan tulisan ”Ya” (apabila volume yang telah
dilaporkan oleh TPK Desa/Antar Desa benar/sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan) atau ”Tidak” (apabila volume yang telah dilaporkan oleh TPK Desa/Antar Desa ternyata kurang atau tidak sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan).
• Kolom Cacat & Kekurangan diisi dengan catatan jenis/macam dari cacat/kekurangan kualitas pekerjaan dilapangan (setelah membandingkan antara spesifikasi rencana & realisasi lapangan);
Hal. 10
• Kolom Rekomendasi Perbaikan diisi dengan catatan tindak-lanjut penyelesaiaan dari setiap temuan (cacat & kekurangan) atau hal-hal yang harus disempurnakan kembali oleh TPK Desa/Antar Desa;
c. Jawaban Pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM & Swadaya, yaitu : • Pertanyaan poin (a) s//d poin (c) adalah pertanyaan untuk dana BLM yang
dijawab berdasarkan data kontrak/SP3 untuk rencana dan data laporan pembukuan TPK Desa/Antar Desa untuk Realisasi;
• Pertanyaan poin (d) s//d poin (f) adalah pertanyaan untuk Nilai Swadaya Masyarakat yang dijawab berdasarkan data RAB/Proposal untuk rencana dan data laporan Swadaya TPK Desa/Antar Desa untuk Realisasinya;
5. Berikan Kesimpulan dan Rekomendasi Hasil Sertifikasi dengan pilihan berikut :
a. Pekerjaan dinyatakan Selesai/Layak (berkualitas baik & bermanfaat), apabila :
• Jawaban atas pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan, seluruhnya terisi ”Ya” atau minimal 6 pertanyaan (point 1, 5 s/d 10) berikut terjawab ”Ya”.
A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN 1 Apakah TPK Desa/Antar Desa sudah memperoleh penjelasan mengenai cara pelaksanaan
konstruksi dan pemeliharaan ?
2 Apakah kelayakan Teknis Kegiatan TPK Desa/Antar Desa telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan (FK/KM-Kab.) ?
3 Apakah TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan (FK/KM-Kab. ) ?
4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan?
5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?
6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?
7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2)
8 Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari TPK Desa/Antar Desa/ Lembaga Pengelola, Pemanfaat dan Pemeliharaan Prasarana?
9 Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana (termasuk aturan main pengelolaan Operasi dan Pemeliharaan) ?
10 Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?
• Jawaban atas pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, terisi jawaban ”Ya/sesuai” untuk kolom kesesuaian volume dan tidak terdapat cacat & kekurangan untuk seluruh jenis kegiatan.
• Jawaban atas pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM dan Swadaya Masyarakat, point (c) sisa dana SPC adalah Nol atau apabila ada sisa yang tidak digunakan telah dikembalikan kepada UPK.
b. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak Dengan Penyempurnaan;
Apabila terdapat satu atau lebih jawaban yang tidak memenuhi status Selesai/Layak.
6. Hasil Sertifikasi (Lembar Sertifikasi yang telah diisi dan ditandatangani) diarsipkan
minimal oleh UPK dan Fasilitator Kecamatan. 7. Form sertifikasi Infrastruktur (form S.1) merupakan lampiran yang tidak terpisahkan
dari Form Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD (Form C.17.a).
Hal. 11
Hal. 12
FrekuensiTanggal
Pelaporan
Lokasi Kegiatan :
Kabupaten :
Tanggal :
Pekerjaan yang Dapat Diterima
HasilSwakelola Dinas Pihak Ketiga Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Bahan dan Alat yang Dapat Diterima
HasilSwakelola Dinas Pihak Ketiga Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Keterangan :
*) Pilih yang sesuai
KM Kab
( .)
No Nama KegiatanBentuk Pelaksanaan Kegiatan
Volume Lokasi
Pengisi Form Form C 14b
Sertifikasi Penerimaan PekerjaanSertifikasi Penerimaan PekerjaanSertifikasi Penerimaan PekerjaanSertifikasi Penerimaan Pekerjaan
UPKD ……………….UPKD ……………….UPKD ……………….UPKD ……………….
Keterangan
No Jenis Bahan dan AlatBentuk Pelaksanaan Kegiatan
Volume Keterangan
Ketua UPKD ���.
( ___________________ )
Hal. 13
SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
Pelaksana : ……………………………... Lokasi : ……………………………….
Jenis Kegiatan : . ..………………………….. Kecamatan : ……………………………....
Volume : . ..………………………….. Kabupaten : ……………………………….
Progres Fisik saat ini : . ..………… % Provinsi : ……………………………….
Berilah tanda (√) pada Kolom ”Ya/Tidak” yang sesuai
No BUTIR SERTIFIKASI PENILAIAN
CATATAN YA TIDAK
A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN 1 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) sudah memperoleh penjelasan
mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan (sesuai RKS dan spesifikasi teknis) ?
2 Apakah kelayakan Teknis Kegiatan Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan (KM-Kab. Infrastruktur) ?
3 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan (KM-Kab. Infrastruktur) ?
4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan?
5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?
6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?
7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2a)
B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN
Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah ...................... dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :
No URAIAN KEGIATANKESESUAIAN
VOLUMECACAT & KEKURANGAN REKOMENDASI PERBAIKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst
Form : S.1a
Hal. 14
C. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT
a. Nilai BLM (SPB s.d perubahan. terakhir (bila ada)) : Rp. ……...………......... b. Jumlah dana SPB yang telah terserap dari UPKD : Rp………………........... c. Sisa dana SPB (a-b) : Rp……..………............
d. Jumlah Nilai Target Swadaya : Rp. ……...………......... e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya : Rp………………........... f. Prosen Raealisasi Swadaya terhadap total nilai Kegiatan (dx100/e) : ........... %
Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya sesuai ketentuan yang ada.
............................, ......... - ............. – 20......
Kesimpulan & Rekomendasi :
KM. Kab
( )
Tim Sertifikasi :
UPKD,
( )
Tim Teknis TPK Kabupaten
( )
Mengetahui :
Hal. 15
CEKLIST PENGAMANAN DAMPAK
Palaksana : ……………………………... Lokasi : ……………………………….
Kecamatan : ……………………………....
Jenis Kegiatan : 1. ..………………………….. Kabupaten : ……………………………….
2. ..………………………….. Provinsi : ……………………………….
Berilah tanda (√) pada pernyataan ”Ya/Tidak” yang sesuai
No Butir Pertanyaan Penilaian
Ya Tidak
1 a. Apakah ada Dampak Negatif terhadap Lingkungan ?
b. Jika ada dampak (poin 1.a), Apakah Dibuat dan dilakukan Pemeriksaan terhadap Tindakan Penanganan Dampak yang diperlukan?
2 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pembebasan tanah/tanaman produktif penduduk
b. Jika ada dampak (poin 2.a), Apakah tanah/tanaman tersebut telah dimusyawarahkan dan disepakati untuk dihibahkan (Ada-BAnya) ?
c. Jika tidak dihibahkan (poin 2.b), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tanah/tanaman tersebut?
3 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pemindahan penduduk atau permukiman kembali penduduk ?
b. Jika ada dampak (poin 3.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk kompensasi/ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tersebut ?
4 a. Apakah ada dampak negatif terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat setempat?
b. Jika ada dampak (poin 4.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganan-nya?
5 a. Apakah ada dampak negatif terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat setempat?
b. Jika ada dampak (poin 5.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganan-nya?
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa hasil penilaian tersebut di atas adalah sah dan
benar sesuai ketentuan yang ada. ............................, ......... - ............. – 20......
Form : S.2a
KM. Kab
( )
Tim Sertifikasi :
UPKD,
( )
Tim Teknis TPK Kabupaten
( )
Mengetahui :
Hal. 16
LAPORAN HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTURLP.HSI-01a
Kabupaten :
Propinsi :
Bentuk Pelaksanaan Kegiatan Realisasi Biaya Sarana dan Prasarana Status Hasil Sertifikasi
Swakelola
UPKDPihak Ke III Satuan Volume
Nilai BLM
P2DTK
Nilai
SwadayaTotal Nilai Kurang Cukup Baik
Baik
Sekali
Total
Prosentase (%) ....% ....% ....%
................................., ....................20...
KM-Kab. Infrastruktur
(.................................)
No Nama Kegiatan Lokasi Keterangan
Hal. 17
REKAPITULASI HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTURLP.HSI-02a
Kabupaten :
Propinsi :
Bentuk Pelaksanaan Kegiatan Realisasi Biaya Status Hasil Sertifikasi
Swakelola
UPKDPihak Ke III
Nilai BLM
P2DTK
Nilai
SwadayaTotal Nilai
Jumlah
Kurang
Prosen
(%)
Jumlah
Cukup
Prosen
(%)
Jumlah
Baik
Prosen
(%)
Jumlah
Baik Sekali
Prosen
(%)
Bidang Infrastruktur
Bidang Pendidikan
Bidang Kesehatan
Total
Prosentase (%) ....% ....% ....% ....% ....%
Keterangan : Dilaporkan oleh masing-masing KM-Kab. Kepada NMC dan PMC ................................., ....................20...
KM-Kab. Infrastruktur
(.................................)
KeteranganNo
Hal. 18
Hal. 19
SertifikasiSertifikasiSertifikasiSertifikasi Penerimaan PekerjaanPenerimaan PekerjaanPenerimaan PekerjaanPenerimaan Pekerjaan
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tanggal :
Pekerjaan yang Dapat Diterima Jenis Pekerjaan Ukuran Lokasi Keterangan Kualitas
Bahan dan Alat yang Dapat Diterima Jenis Bahan dan Alat Volume Keterangan
TPK Desa/Antar Desa
( )
Fasilitator Kecamatan
( )
Form C.17.a
Hal. 20
SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
Nama TPK Desa/
Antar Desa
: ……………………………... Desa : ……………………………….
Jenis Kegiatan : . ..………………………….. Kecamatan : ……………………………....
Volume : . ..………………………….. Kabupaten : ……………………………….
Progres Fisik saat ini : . ..………… % Provinsi : ……………………………….
Berilah tanda (√) pada Kolom ”Ya/Tidak” yang sesuai
No BUTIR SERTIFIKASI PENILAIAN
CATATAN YA TIDAK
A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN
1 Apakah TPK Desa/Antar Desa sudah memperoleh penjelasan mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ?
2 Apakah kelayakan Teknis Kegiatan TPK Desa/Antar Desa telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan (FK/KM-Kab.) ?
3 Apakah TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan (FK/KM-Kab. ) ?
4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan?
5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?
6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?
7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2)
8 Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari TPK Desa/Antar Desa/ Lembaga Pengelola, Pemanfaat dan Pemeliharaan Prasarana?
9 Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana (termasuk aturan main pengelolaan Operasi dan Pemeliharaan) ?
10 Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?
Form : S.1
Hal. 21
B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN
Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah ...................... dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :
C. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT
a. Nilai BLM (SPC s.d perubahan. terakhir (bila ada)) : Rp. ……...………......... b. Jumlah dana SPC yang telah terserap dari UPK : Rp………………...........
c. Sisa dana SPC (a-b) : Rp……..………............
d. Jumlah Nilai Target Swadaya : Rp. ……...………......... e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya : Rp………………........... f. Prosen Raealisasi Swadaya terhadap total nilai Kegiatan (dx100/e) : ........... %
Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya sesuai ketentuan yang ada. ............................, ......... - ............. – 200....
Catatan : Lampirkan Copy Pernyataan TPK Desa/Antar Desa (Kontrak Sosial) & Ceklist Prosedur Pengamanan Dampak
Fasilitator Kecamatan
( )
Tim Sertifikasi :
UPK,
( )
TPK Desa/Antar Desa
( )
No URAIAN KEGIATANKESESUAIAN
VOLUMECACAT & KEKURANGAN REKOMENDASI PERBAIKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst
Kesimpulan & Rekomendasi :
Mengetahui :
Hal. 22
CEKLIST PENGAMANAN DAMPAK
Nama TPK Desa/
Antar Desa
: ……………………………... Desa : ……………………………….
Jumlah Anggota (Org) : ………… ( L : ….. P: …... ) Kecamatan : ……………………………....
Jenis Kegiatan : 1. ..………………………….. Kabupaten : ……………………………….
2. ..………………………….. Provinsi : ……………………………….
Berilah tanda (√) pada pernyataan ”Ya/Tidak” yang sesuai
No Butir Pertanyaan Penilaian
Ya Tidak
1 a. Apakah ada Dampak Negatif terhadap Lingkungan ?
b. Jika ada dampak (poin 1.a), Apakah Dibuat dan dilakukan Pemeriksaan terhadap Tindakan Penanganan Dampak yang diperlukan?
2 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pembebasan tanah/tanaman produktif penduduk
b. Jika ada dampak (poin 2.a), Apakah tanah/tanaman tersebut telah dimusyawarahkan dan disepakati untuk dihibahkan (Ada-BAnya) ?
c. Jika tidak dihibahkan (poin 2.b), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tanah/tanaman tersebut?
3 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pemindahan penduduk atau permukiman kembali penduduk ?
b. Jika ada dampak (poin 3.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk kompensasi/ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tersebut ?
4 a. Apakah ada dampak negatif terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat setempat?
b. Jika ada dampak (poin 4.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganan-nya?
5 a. Apakah ada dampak negatif terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat setempat?
b. Jika ada dampak (poin 5.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganan-nya?
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa hasil penilaian tersebut di atas adalah sah dan
benar sesuai ketentuan yang ada. ............................, ......... - ............. – 200....
Form : S.2
Fasilitator Kecamatan
( )
Tim Sertifikasi :
UPK,
( )
TPK Desa/Antar Desa
( )
Mengetahui :
Hal. 23
PERNYATAAN TPK DESA/ANTAR DESA
(Kontrak Sosial)
Nama TPK Desa/
Antar Desa
: ……………………………... Desa : ……………………………….
Jumlah Anggota (Org) : ………… ( L : ….. P: …... ) Kecamatan : ……………………………....
Jenis Kegiatan : 1. ..………………………….. Kabupaten : ……………………………….
2. ..………………………….. Provinsi : ……………………………….
Berilah tanda (√) pada pernyataan ”Ya/Tidak” yang sesuai
No Butir Pernyataan Checklist
Ya Tidak
1 Desain teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Disetujui oleh fasilitator (KM-Kab.).
2 Dilakukan Musyawarah TPK Desa/Antar Desa untuk : Penetapan Harga Satuan, Persiapan Pelaksanaan Konstruksi (MP2K), Pengadaan Bahan/Alat, Pembentukan Lembaga Pengelola Pemeliharaan (sesuai ketentuan P2DTK).
3 TPK Desa/Antar Desa sudah mendapat penjelasan (atau pelatihan) dari fasilitator kelurahan mengenai teknik & administrasi perencanaan, pelaksanaan konstruksi maupun pemeliharaan yang benar.
4 Dilaksanakan pemeriksaan dan pengukuran kesesuaian spesifikasi teknik (jenis, ukuran, kualitas,volume) dari tiap jenis material/alat dan hasil pekerjaan (opname) dilapangan
5 Melaksanakan prosedur penanganan dampak sesuai ketentuan program.
6 Bersedia membongkar atau memperbaiki pekerjaan yang sedang/sudah dibangun atas biaya sendiri bila ternyata tidak sesuai dengan persyaratan teknik yang diwajibkan.
7 Membuat dan mengarsipkan laporan-laporan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Infrastruktur sebagaimana dipersyaratkan P2DTK dan kebenarannya diperiksa/Disetujui oleh UPK dan Fasilitator Kecamatan.
8 Melakukan Musyawarah Pertanggungjawaban untuk melaporkan hasil kegiatan dan keuangan Pelaksanaan Kegiatan bersama UPK dan Anggota TPK Desa/Antar Desa.
9 Tidak ada indikasi penyalah gunaan dana BLM
10 Organisasi Pemanfaatan & Pemeliharaan (Tim Pengelola) sudah siap mengambil alih Pengelolaan Pemeliharaan sarana & prasarana yang dibangun.
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa hasil penilaian tersebut di atas adalah sah dan
benar sesuai ketentuan yang ada. ............................, ......... - ............. – 200....
KetuaTPK Desa/ Antar Desa : . Bendahara : . Sekretaris : . Anggota 1 : . Anggota 2 : . Anggota 3 : .
Diverifikasi Oleh Fasilitator
Kecamatan/KM-Kab. ......................
( )
Materai Rp.6.000
Form : KS
Hal. 24
LAPORAN HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTURLP.HSI-01
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Jenis Sarana dan Prasarana Realisasi Sarana dan Prasarana Status Hasil Sertifikasi
Pekerjaan Satuan VolumeNilai BLM
P2DTK
Nilai
Swadaya
Total Nilai
BiayaLayak
Layak dengan
Penyempurnaan
Sub. Jumlah Desa
Sub. Jumlah Desa
Total
Prosentase (%) ....%
Keterangan : Dilaporkan oleh Fasilitator Kecamatan kepadaKM-Kab. Infrastruktur ................................., .............................20...
Fasilitator Kecamatan
(.................................)
NoTPK Desa/
Antar Desa
Lokasi
KegiatanKeterangan
Hal. 25
REKAPITULASI HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTURLP.HSI-02
Kabupaten :
Propinsi :
Realisasi Biaya Status Hasil Sertifikasi
LayakLayak dengan
Penyempurnaan
Jumlah Prosen (%) Jumlah Prosen (%)
Total
Prosentase (%) ....% ....% ....%
Keteranga n : Dilaporkan oleh KM-Kab. Infrastruktur Kepada NMC dan PMC ................................., ....................20...
KM-Kab. Infrastruktur
(.................................)
KeteranganNo Kecamatan
Jumlah TPK
Desa/ Antar
Desa
Nilai BLM
P2DTK
Nilai
SwadayaTotal Nilai
Hal. 26
Hal. 27
FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN
KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN :
KECAMATAN : STATUS JALAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( T x L x P ) m :
HAL-HAL YANG BELUM TIDAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
TATA LETAK JALAN PERKERASAN TELFORD
Trase jalan Kualitas bahan utama
Tanjakan jalan Lapisan pasir
Tikungan Ukuran batu utama
Tempat persimpangan kendaraan Ukuran batu pinggir
BADAN JALAN Tata letak batu pinggir
Lebar permukaan Tata letak batu utama
Lebar Bahu Batu pengunci
Kemiringan badan jalan Kualitas lapisan atas
Kemiringan bahu Pemadatan lapisan atas
Bersih dari bahan organik Bentuk permukaan perkerasan
Dipadatkan Kualitas pada tanjakan
Pelebaran pada tikungan PERKERASAN MACADAM
TEBING JALAN Kualitas bahan
Kemiringan tebing Kualitas lapisan perkerasan
Perlindungan tebing Pemadatan lapisan perkerasan
Kualitas tembok penahan Bentuk permukaan perkerasan
Kualitas bronjong Kualitas pada tanjakan
Longsor/erosi PERKERASAN SIRTU
Saluran diversi Kualitas bahan
Trap pada tebing tinggi Ketebalan lapisan sirtu
Konservasi / vegetatif Kualitas lapisan perkerasan
DRAINASE Pemadatan lapisan perkerasan
Saluran ada Bentuk permukaan perkerasan
Kemiringan dasar saluran Tata letak batu pinggir
Ukuran saluran Kualitas pada tanjakan
Bentuk saluran PERKERASAN RABAT BETON
Perlindungan saluran Kualitas bahan
Bak pengumpul / pemecah energi Ukuran campuran
Bangunan terjun Ketebalan lapisan perkerasan
GORONG-GORONG Bentuk permukaan perkerasan
Tata letak gorong-gorong Lapisan pasir
Ukuran gorong-gorong Sambungan pelat beton
Kualitas bangunan Kualitas pada tanjakan
Tebal timbunan diatas gorong-gorong PERKERASAN TELASAH
Sambungan cincin Kualitas bahan
Perlindungan erosi Lapisan pasir
DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran batu
Stabilitas lereng Tata letak batu
Pembuangan dari saluran Bentuk permukaan perkerasan
Pembuangan dari gorong-gorong Kualitas pada tanjakan
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
AGAK HAL-HAL YANG AGAK
DIPERIKSA
Form.D.1-1.b
Hal. 28
FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN
KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS BANGUNAN ATAS :
KECAMATAN : STATUS JEMBATAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( L x P ) m :
HAL-HAL YANG BELUM TIDAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
TATA LETAK JEMBATAN JEMBATAN BETON/KOMPOSIT
Letak terhadap sungai Tata letak balok gelagar
Letak terhadap jalan Ukuran dan jumlah balok gelagar
Ketinggian diatas air Balok diafragma
PONDASI Tebal pelat lantai
Dalamnya pondasi Pembesian
Bahan untuk pondasi Kualitas bahan, adukan coran beton
Stabilitas tanah dasar Las/Sambungan tulangan geser
Tidak terkikis aliran Perletakan balok gelagar
Konstruksi tiang pancang/sumuran Siar muai
Pondasi Pilon dan block angker JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU
BANGUNAN BAWAH Tata letak balok gelagar
Ukuran kepala jembatan Ukuran dan jumlah balok gelagar
Kualitas adukan kepala jembatan Bahan balok gelagar
Kepala jembatan tidak retak Ikatan angin
Balok dudukan/Sambungan ke balok Kualitas sambungan baja / kayu
Kualitas pembesian Kualitas bahan dan tebal lantai
Kualitas adukan/coran beton Perlindungan lantai
Ukuran Pilar JEMBATAN GANTUNG
Kualitas bahan dan adukan pilar Dimensi pilon
Lubang resapan air (weep holes) Tinggi pilon
Jenis dan kualitas bahan timbunan Ukuran dan kualitas kabel utama
Pemadatan bahan timbunan Kualitas sambungan ke kabel
JALAN MASUK Kualitas besi pengantung & klem
Pemadatan tanah Kualitas kabel sling pengaku
Lebar Kualitas warfel dan ikatan kabel
Kemiringan / ketinggian Kualitas & Ukuran balok
Saluran air terarah Kualitas bahan dan tebal lantai
Perlindungan erosi Perlindungan lantai
Pelat injak kendaraan JEMBATAN PELENGKUNG
Pasangan tembok/loneng/sandaran Ukuran ketebalan dinding rollag
PERLINDUNGAN Kualitas dinding rollag
Perlindungan tebing sungai Tebal lantai
Perlindungan pondasi Jenis dan Kualitas bahan timbunan
Tembok penahan tanah / wing wall Kualitas pemadatan timbunan
Rambu-rambu / portal JEMBATAN LIMPAS BANJIR
Pengecatan konstruksi Kualitas buis beton
Sarana drainase Lantai + Koperan
DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran lantai permukaan jalan
Tidak mengganggu aliran Perlindungan lantai jalan/tidak licin
Tidak menambah erosi / longsor Patok Pengarah
Tidak mengganggu lintas air Patok pengaman dari hanyutan sungai
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
AGAK HAL-HAL YANG AGAK
DIPERIKSA
Form.D.1-2.b
Hal. 29
FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE
KABUPATEN : PANJANG SALURAN :
KECAMATAN : LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
TATA LETAK
Trase saluran
Tikungan
Kemiringan dasar saluran
Tinggi tanggul
Ketinggian saluranLebar dasar saluran
Lebar tanggul saluran
Ukuran saluran
PEKERJAAN TANAH
Bersih dari bahan organik
Timbunan dipadatkan
Mutu tanah timbunan
Dasar saluran
BANGUNAN PELENGKAP
Kualitas memenuhi
Semua berfungsi
Pengaliran air lancar
Permukaan bangunan licin
Letak & ketinggian
Bangunan lama
Ukuran gorong-gorong
Lapisan tanah
DRAINASE
Ukuran cukup
Saluran kehilir
Letak saluran
PEMAKAIAN
Debit air cukup
Debit air seluruh tahun
P3A berfungsi
Giliran pemakaian air
Pengambilan air teratur
Drainase tidak dibendung
DAMPAK LINGKUNGAN
Tanah pernah erosi
Stabilitas lereng
Pembuangan dari saluran
Pembuangan dari gorong-gorong
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
AGAK
Form.D.1-3.b
Hal. 30
FORMULIR PEMERIKSAAN MCK
KABUPATEN : JENIS INSTALASI :
KECAMATAN : LOKASI :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :
HAL-HAL YANG TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA TEMPAT
TATA LETAK
Pemilikan tanah
Dekat pemakai
Mudah dicapai
Jumlah pemakai
Luas > 30 m2
BANGUNAN ATAS
Pemanfaatan bahan lokal
Fondasi bangunan atas
Bahan dinding
Kualitas adukan
Lantai kedap air
Lantai tidak licin
Kloset
Bak air
Bahan rangka atap
Batah atap
Pintu
Cahaya/penerangan
Ventilasi
Finishing
BANGUNAN BAWAH
Jenis sesuai dengan tinggi air
Jenis sesuai dengan jenis tanah
Bahan septi tank
Kualitas septi tank
Pipa udara dari septi tank
Bahan resapan
Bahan penyaring
Kualitas perpipaan
Kualitas adukan
SUMBER AIR
Air layak pakai
Sepanjang tahun
Sumur
Mudah mengisi bak air
DAMPAK LINGKUNGAN
Jarak dari sumur air
Pembuangan air kotor
Tidak becek disekitarnya
Pemakaian air lama tidak rugi
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi tim pemeliharaan
Cara pemakaian jelas
Alat-alat pemeliharaan
Dalam keadaan bersih
Bak selalu terisi air
MANFAAT PRASARANA
NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:
AGAK
Form.D.1-4.b
Hal. 31
FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH
KABUPATEN : JENIS INSTALASI :
KECAMATAN : JUMLAH UNIT, PANJANG :
DESA : % KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
SUMBER AIR
Debit air musim kemarau
Bau
Rasa
Kekeruhan
Warna
Pemilikan jelas
Tidak merugikan pemakai lama
Pemakai lama tidak sering sakit
INSTALASI
Mata air di atas layanan
Kualitas adukan
Kualitas bahan kerikil/pasir
Kualitas pipa
Susunan saringan
Kualitas saringan
Kapasitas saringan
Kualitas f iberglass
Kualitas talang dan sambungan
Kualitas bak air
Kualitas sambungan-2
Kualitas dinding sumur
Stabilitas dinding sumur
Pengambilan air dari sumur
Kualitas lantai
Lantai tidak licin
Kualitas pompa air
DISTRIBUSI
Data pemakai ada
Rasio pelayanan
Akses oleh umum
Kualitas sambungan/kran
PERLINDUNGAN
Jarak dari sumber kotoran
Di sekitarnya tidak becek
Jalur hijau di sekitar Mata Air
Bebas dari masukan air luar
Pengendalian pembuangan air
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi sudah terbentuk
Pemakaian terkendali
Kelihatan sudah dipelihara
Tidak ada kerusakan nyata
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
Form.D.1-5.b
Hal. 32
FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN
KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN :
KECAMATAN : STATUS JALAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( T x L x P ) m :
HAL-HAL YANG BELUM TIDAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
TATA LETAK JALAN PERKERASAN TELFORD
Trase jalan Kualitas bahan utama
Tanjakan jalan Lapisan pasir
Tikungan Ukuran batu utama
Tempat persimpangan kendaraan Ukuran batu pinggir
BADAN JALAN Tata letak batu pinggir
Lebar permukaan Tata letak batu utama
Lebar Bahu Batu pengunci
Kemiringan badan jalan Kualitas lapisan atas
Kemiringan bahu Pemadatan lapisan atas
Bersih dari bahan organik Bentuk permukaan perkerasan
Dipadatkan Kualitas pada tanjakan
Pelebaran pada tikungan PERKERASAN MACADAM
TEBING JALAN Kualitas bahan
Kemiringan tebing Kualitas lapisan perkerasan
Perlindungan tebing Pemadatan lapisan perkerasan
Kualitas tembok penahan Bentuk permukaan perkerasan
Kualitas bronjong Kualitas pada tanjakan
Longsor/erosi PERKERASAN SIRTU
Saluran diversi Kualitas bahan
Trap pada tebing tinggi Ketebalan lapisan sirtu
Konservasi / vegetatif Kualitas lapisan perkerasan
DRAINASE Pemadatan lapisan perkerasan
Saluran ada Bentuk permukaan perkerasan
Kemiringan dasar saluran Tata letak batu pinggir
Ukuran saluran Kualitas pada tanjakan
Bentuk saluran PERKERASAN RABAT BETON
Perlindungan saluran Kualitas bahan
Bak pengumpul / pemecah energi Ukuran campuran
Bangunan terjun Ketebalan lapisan perkerasan
GORONG-GORONG Bentuk permukaan perkerasan
Tata letak gorong-gorong Lapisan pasir
Ukuran gorong-gorong Sambungan pelat beton
Kualitas bangunan Kualitas pada tanjakan
Tebal timbunan diatas gorong-gorong PERKERASAN TELASAH
Sambungan cincin Kualitas bahan
Perlindungan erosi Lapisan pasir
DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran batu
Stabilitas lereng Tata letak batu
Pembuangan dari saluran Bentuk permukaan perkerasan
Pembuangan dari gorong-gorong Kualitas pada tanjakan
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
AGAK HAL-HAL YANG AGAK
DIPERIKSA
Form.D.4-1.a
Hal. 33
FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN
KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS BANGUNAN ATAS :
KECAMATAN : STATUS JEMBATAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( L x P ) m :
HAL-HAL YANG BELUM TIDAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
TATA LETAK JEMBATAN JEMBATAN BETON/KOMPOSIT
Letak terhadap sungai Tata letak balok gelagar
Letak terhadap jalan Ukuran dan jumlah balok gelagar
Ketinggian diatas air Balok diafragma
PONDASI Tebal pelat lantai
Dalamnya pondasi Pembesian
Bahan untuk pondasi Kualitas bahan, adukan coran beton
Stabilitas tanah dasar Las/Sambungan tulangan geser
Tidak terkikis aliran Perletakan balok gelagar
Konstruksi tiang pancang/sumuran Siar muai
Pondasi Pilon dan block angker JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU
BANGUNAN BAWAH Tata letak balok gelagar
Ukuran kepala jembatan Ukuran dan jumlah balok gelagar
Kualitas adukan kepala jembatan Bahan balok gelagar
Kepala jembatan tidak retak Ikatan angin
Balok dudukan/Sambungan ke balok Kualitas sambungan baja / kayu
Kualitas pembesian Kualitas bahan dan tebal lantai
Kualitas adukan/coran beton Perlindungan lantai
Ukuran Pilar JEMBATAN GANTUNG
Kualitas bahan dan adukan pilar Dimensi pilon
Lubang resapan air (weep holes) Tinggi pilon
Jenis dan kualitas bahan timbunan Ukuran dan kualitas kabel utama
Pemadatan bahan timbunan Kualitas sambungan ke kabel
JALAN MASUK Kualitas besi pengantung & klem
Pemadatan tanah Kualitas kabel sling pengaku
Lebar Kualitas warfel dan ikatan kabel
Kemiringan / ketinggian Kualitas & Ukuran balok
Saluran air terarah Kualitas bahan dan tebal lantai
Perlindungan erosi Perlindungan lantai
Pelat injak kendaraan JEMBATAN PELENGKUNG
Pasangan tembok/loneng/sandaran Ukuran ketebalan dinding rollag
PERLINDUNGAN Kualitas dinding rollag
Perlindungan tebing sungai Tebal lantai
Perlindungan pondasi Jenis dan Kualitas bahan timbunan
Tembok penahan tanah / wing wall Kualitas pemadatan timbunan
Rambu-rambu / portal JEMBATAN LIMPAS BANJIR
Pengecatan konstruksi Kualitas buis beton
Sarana drainase Lantai + Koperan
DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran lantai permukaan jalan
Tidak mengganggu aliran Perlindungan lantai jalan/tidak licin
Tidak menambah erosi / longsor Patok Pengarah
Tidak mengganggu lintas air Patok pengaman dari hanyutan sungai
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
AGAK HAL-HAL YANG AGAK
DIPERIKSA
Form.D.4-2.a
Hal. 34
FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE
KABUPATEN : PANJANG SALURAN :
KECAMATAN : LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
TATA LETAK
Trase saluran
Tikungan
Kemiringan dasar saluran
Tinggi tanggul
Ketinggian saluranLebar dasar saluran
Lebar tanggul saluran
Ukuran saluran
PEKERJAAN TANAH
Bersih dari bahan organik
Timbunan dipadatkan
Mutu tanah timbunan
Dasar saluran
BANGUNAN PELENGKAP
Kualitas memenuhi
Semua berfungsi
Pengaliran air lancar
Permukaan bangunan licin
Letak & ketinggian
Bangunan lama
Ukuran gorong-gorong
Lapisan tanah
DRAINASE
Ukuran cukup
Saluran kehilir
Letak saluran
PEMAKAIAN
Debit air cukup
Debit air seluruh tahun
P3A berfungsi
Giliran pemakaian air
Pengambilan air teratur
Drainase tidak dibendung
DAMPAK LINGKUNGAN
Tanah pernah erosi
Stabilitas lereng
Pembuangan dari saluran
Pembuangan dari gorong-gorong
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
AGAK
Form.D.4-3.a
Hal. 35
FORMULIR PEMERIKSAAN MCK
KABUPATEN : JENIS INSTALASI :
KECAMATAN : LOKASI :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :
HAL-HAL YANG TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA TEMPAT
TATA LETAK
Pemilikan tanah
Dekat pemakai
Mudah dicapai
Jumlah pemakai
Luas > 30 m2
BANGUNAN ATAS
Pemanfaatan bahan lokal
Fondasi bangunan atas
Bahan dinding
Kualitas adukan
Lantai kedap air
Lantai tidak licin
Kloset
Bak air
Bahan rangka atap
Batah atap
Pintu
Cahaya/penerangan
Ventilasi
Finishing
BANGUNAN BAWAH
Jenis sesuai dengan tinggi air
Jenis sesuai dengan jenis tanah
Bahan septi tank
Kualitas septi tank
Pipa udara dari septi tank
Bahan resapan
Bahan penyaring
Kualitas perpipaan
Kualitas adukan
SUMBER AIR
Air layak pakai
Sepanjang tahun
Sumur
Mudah mengisi bak air
DAMPAK LINGKUNGAN
Jarak dari sumur air
Pembuangan air kotor
Tidak becek disekitarnya
Pemakaian air lama tidak rugi
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi tim pemeliharaan
Cara pemakaian jelas
Alat-alat pemeliharaan
Dalam keadaan bersih
Bak selalu terisi air
MANFAAT PRASARANA
NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:
AGAK
Form.D.4-4.a
Hal. 36
FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH
KABUPATEN : JENIS INSTALASI :
KECAMATAN : JUMLAH UNIT, PANJANG :
DESA : % KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
SUMBER AIR
Debit air musim kemarau
Bau
Rasa
Kekeruhan
Warna
Pemilikan jelas
Tidak merugikan pemakai lama
Pemakai lama tidak sering sakit
INSTALASI
Mata air di atas layanan
Kualitas adukan
Kualitas bahan kerikil/pasir
Kualitas pipa
Susunan saringan
Kualitas saringan
Kapasitas saringan
Kualitas f iberglass
Kualitas talang dan sambungan
Kualitas bak air
Kualitas sambungan-2
Kualitas dinding sumur
Stabilitas dinding sumur
Pengambilan air dari sumur
Kualitas lantai
Lantai tidak licin
Kualitas pompa air
DISTRIBUSI
Data pemakai ada
Rasio pelayanan
Akses oleh umum
Kualitas sambungan/kran
PERLINDUNGAN
Jarak dari sumber kotoran
Di sekitarnya tidak becek
Jalur hijau di sekitar Mata Air
Bebas dari masukan air luar
Pengendalian pembuangan air
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi sudah terbentuk
Pemakaian terkendali
Kelihatan sudah dipelihara
Tidak ada kerusakan nyata
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
Form.D.4-5.a
Hal. 37
FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA
BUKU KAS UMUM LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
KABUPATEN : DESA : KABUPATEN : DESA :
KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK : KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG AGAK TIDAK HAL-HAL YANG AGAK TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA PENJELASAN DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA PENJELASAN
URAIAN BUKU KAS LAPORAN PENGGUNAAN DANA
Pemindahan dari halaman sebelumnya Jumlah pengeluaran per jenis
Penerimaan dari UPK Kumulatif per jenis
Penerimaan dari masyarakat Perhitungan total sesuai
Perhitungan saldo (penerimaan) Tanda tangan kedua pihak
Total penerimaan per halaman Tanggal pembuatan LPD
Deskripsi pengeluaran BUKTI PENGELUARAN
Tingkat detail pengeluaran Urutan sesuai dengan buku kas umum
Pencatatan nilai pengeluaran di kolom Tanggal jelas
Perhitungan saldo (pengeluaran) Uraian jelas
Pencatatan dengan urutan tanggal Nomor bukti jelas
Nomor bukti tercatat Bukti penerimaan barang terlampir
Kategori pengeluaran tercatat Volume penerimaan sesuai kuitansi
Total pengeluaran per halaman Form B & C terlampir
Total kiri dibanding kanan B & C tidak pakai kuitansi lain
Nomor urut uraian Pengisian Form B & C benar
Nota belanja toko jelas
ATURAN KHUSUS
Tidak ada saldo minus ATURAN KHUSUS
Pencatatan LPD Tidak dibuat fiktif demi pembulatan
Pencatatan pinjaman Tidak termasuk bukti penerimaan
Pelunasan pinjaman Rincian LPD dibuat
Penutupan bulanan Bukti-bukti di tempel dan dijilid
Tanda-tangan penutupan
Koreksi kesalahan
Saldo pada penarikan LPD
CROSS-CHECKING CROSS-CHECKING
Dengan laporan bulanan Kuitansi dengan buku kas
Dengan bukti Form B & C Subtotal dengan buku kas
Dengan bukti pengeluaran lain Dengan LPD sebelumnya
Dengan LPD Dengan Buku Material
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
Form.D.3-1.a
Hal. 38
FORMULIR PEMERIKSAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI
KABUPATEN : DESA :
KECAMATAN : % Kemajuan Fisik :
HAL-HAL YANG AGAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG PENJELASAN
PERSIAPAN
Penugasan anggota TPK
Penetapan urutan pekerjaan
Penyediaan gambar-gambar kerja
Persiapan pelelangan
Seleksi & penentuan suplier
Jadw al pengadaan bahan & alat
Rencana penempatan bahan/material
Akses pengangkutan bahan
Pengorganisasian kelompok kerja
Rencana pengaw asan
Pengaturan pengadaan alat berat
Rencana kerja detail
Rencana pengadaan dana
PELAKSANAAN
Pengaturan tenaga kerja
Pengaturan tukang
Penerimaan bahan (kualitas)
Penerimaan bahan (volume)
Pengaturan alat kerja masyarakat
Pemeriksaan hasil kerja (kualitas/volume)
Tata cara pelaksanaan pembayaran insentif
Tata cara pembayaran kepada suplier
Optimalisasi peran Kader Teknis
Optimalisasi peran Mandor/Kepala Kelompok
PENGENDALIAN
Keberadaan Patok/Mal/Contoh/Bow plang
Pembuatan catatan lapangan
Optimalisasi rapat mingguan TPK
Evaluasi Rencana Penggunaan Dana
Pengendalian dimensi oleh masyarakat
Pengendalian mutu oleh masyarakat
Sertif ikasi
Pengendalian produktivitas
Pembuatan dan persetujuan revisi
Pemanfaatan w aktu
Pengendalian penggunaan alat berat
Pengendalian dana oleh Ketua TPK
Peran Kades dalam pengendalian proyek
Pelaporan permasalahan teknis/nonteknis
Nama pemeriksa (TPK) : Tanda tangan: Tgl.:
Form.D.5.a
Hal. 39
PROGRAM PERCEPATAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN KHUSUS
BERITA ACARA PENILAIAN PEKERJAAN (BAPP)
Pada hari ini………………………………………………. tanggal…………………….bertempat di………………Kabupaten…………Propinsi….………telah dilaksanakan rapat Tim Teknis Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Kabupaten untuk Penilaian Pekerjaan pihak III / swakelola program P2DTK. Rapat dihadiri ……..orang yang terdiri dari ……… (nama-nama Tim teknis), dan dihadiri oleh ………………………..(Pengurus TPK) , dan ………(KM Kab). Setelah mempelajari data-data hasil pemeriksaaan lapangan yang dilaksanakan pada tanggal………s/d…………..maka Rapat menyimpulkan sebagai berikut: a. Progres kegiatan phisik : ……………………….. % b. Kesesuaian dengan desain : SESUAI / TIDAK SESUAI c. Kualitas Pekerjaan : BAIK / SEDANG/BURUK Catatan: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Rekomendasi Tim Teknis TPK Kab 1. Bahwa pekerjaan telah sesuai / tidak sesuai dengan sepesifikasi pekerjaan 2. Atas dasar penilaian pekerjaan diatas , maka pelaksana pekerjaan LAYAK/TIDAK LAYAK
melakukan penagihan sebesar ......................................(terbilang:.......................).dari nilai Total pekerjaan.
Mengetahui, Tim Teknis –TPK Kab: 1. ........................................ 2. ......................................... Konsultan Manajemen Kabupaten 3. ........................................
Form C 17b
Hal. 40
SURAT PER�YATAA� PE�YELESAIA� PELAKSA�AA� KEGIATA�
( SP3K )
Nomor :
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
I. Nama : ..
Jabatan Perusahaan Pengadaan (Pihak III)
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
II. Nama : ..
Jabatan : TPK Kab
Kabupaten Propinsi ..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama dengan pihak III pada Tanggal .
Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini
sepenuhnya ( 100% ).
(a) Jenis Kegiatan
: Bidang Kesehatan : Rp .. (1)
: Bidang Pendidikan : Rp .. (2)
: Pembangunan Prasarana : Rp .. (3)
: Lainnya : Rp .. (4)
: Biaya Operasional : Rp .. (5)
Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) : Rp����..
(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : . Hari kerja
(____________________) (____________________)
Pihak Pertama Pihak Kedua
Perusahaan Pengadaan TPK Kab
Mengetahui :
(____________________) (____________________)
Satker P2DTK Kab KM Kab
Hal. 41
Nomor :
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
I. Nama : ……………………………………..
Jabatan : Perusahaan Pengadaan (Pihak III).
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
II. Nama : ……………………………………..
Jabatan : Ketua TPK Kab…...……………………..
Nama : ……………………………………..
Jabatan :KM Kab.
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%),
dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang
tercantum pada Surat Perjanjian Kerjasama dengan pihak ketiga
Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar
purna laksana (as-built drawing)
Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh Satker Kabupaten
(a) Jenis Kegiatan
: Bidang Kesehatan : Rp………….. (1)
: Bidang Pendidikan : Rp………….. (2)
: Bidang Infrastruktur : Rp………….. (3)
: Lainnya : Rp………….. (4)
: Biaya Operasional : Rp………….. (5)
Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) : Rp………….
(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : ……………. Hari kerja
(_________________)(________________) (________________)
Pihak Kesatu
LAPORA� PE�YELESAIA� PELAKSA�AA� KEGIATA�
(LP2K)
Pihak Kedua
Perusahaan Pengadaan TPK Kab KM Kab
Hal. 42
PROGRAM PERCEPATA� PEMBA�GU�A� DAERAH TERTI�GGAL DA� KHUSUS
Nomor :
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
I. Nama : ……………………………………..
Jabatan : PP-Komitmen Kabupaten
Kabupaten …………………… Propinsi ………………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
II. Nama : ……………………………………..
Jabatan : UPKD …… / Pihak Ketiga
: Kabupaten ………. Propinsi ……………….
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Pihak Kedua telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%),
dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang
tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan dengan pihak ketiga yang disempurnakan
melalui Berita Acara Revis i dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar purna laksana
(as-built drawing)
Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh Satker Kabupaten
(a) Jenis Kegiatan (sesuaikan dengan usulan kegiatan dalam SPPK )
(1) Swakelola
(1) : ……………….. : Rp…………..
(2) : ……………….. : Rp…………..
(3) : ……………….. : Rp…………..
Sub Total (1) : Rp…………..
(2) Pihak Ketiga
(1) : ……………….. : Rp…………..
(2) : ……………….. : Rp…………..
(3) : ……………….. : Rp…………..
Sub Total (2) : Rp…………..
Jumlah Bantuan (1) +(2) : Rp………….
(b) Waktu Pelaksanaan : ……………. Hari kerja
LAPORA� PE�YELESAIA� PELAKSA�AA� KEGIATA� (LP2K)
U�IT PE�GELOLA KEGIATA� DI�AS (UPKD)
Pihak Pertama Pihak Kedua
PP-Komitmen Kab Unit Pengelola Kegiatan Dinas
(____________________) (____________________)
Kabupaten Kabupaten .
(____________________) (____________________)
Mengetahui :
TPK-Kab KM Kab
Hal. 43
SURAT PER�YATAA� PE�YELESAIA� PELAKSA�AA� KEGIATA�
Nomor :
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
I. Nama : ..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan P2DTK Desa/antar desa/pemuda
Kecamatan Kabupaten ....... .... .
Propinsi ..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
II. Nama : ..
Jabatan : Satker P2DTK
Kecamatan ..
Kabupaten Propinsi ..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan No. .. . Tanggal .
Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini
sepenuhnya ( 100% ).
(a) Jenis Kegiatan
: Bidang Kesehatan : Rp .. (1)
: Bidang Pendidikan : Rp .. (2)
: Bidang Infrastruktur : Rp .. (3)
: Lainnya : Rp .. (4)
: Biaya Operasional : Rp .. (5)
Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) : Rp����..
(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : . Hari kerja
( SP3K )
Pihak Pertama Pihak Kedua
Ketua TPK Desa/Antar Desa PP Komitmen Kecamatan .......
(____________________) (____________________)
(____________________) (____________________)
Mengetahui :
Camat Kecamatan Kepala Desa
Hal. 44
Nomor :
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
I. Nama : ……………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan P2DTK Desa…….…...…..…...…..
Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....…………….
Propinsi ……………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
II. Nama : ……………………………………..
Jabatan : FK P2DTK …...……………………..
Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....…………….
Propinsi ……………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%),
dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang
tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor : ………………………………..
Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar
purna laksana (as-built drawing)
Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh Satker Kecamatan
(a) Jenis Kegiatan
: Bidang Kesehatan : Rp………….. (1)
: Bidang Pendidikan : Rp………….. (2)
: Bidang Infrastruktur : Rp………….. (3)
: Lainnya : Rp………….. (4)
: Biaya Operasional : Rp………….. (5)
Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) : Rp………….
(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : ……………. Hari kerja
Desa ………………
(________________) (________________)
LAPORA� PE�YELESAIA� PELAKSA�AA� KEGIATA�
(LP2K)
Pihak Kesatu Pihak Kedua
Ketua TPK FK
Top Related