Seminario de Antipsicóticos 2020
Augusto Ferraris
Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires
Farmacología II, Facultad de Medicina, UBA
El presentador no posee conflictos de interés que declarar
ObjetivosAl final de este seminario esperamos que usted
pueda….
● Explicar la farmacocinética y dinamia general y
comparada de los antipsicóticos
● Describir la afinidad por receptores de los
antipsicóticos más frecuentemente utilizados en
nuestro medio
ObjetivosAl final de este seminario esperamos que usted
pueda….
● Fundamentar por qué el uso de antipsicóticos en
pacientes dementes debe ser evitado
● Fundamentar las ventajas del uso de clozapina en
pacientes con esquizofrenia
ObjetivosAl final de este seminario esperamos que usted
pueda….
● Describir el diseño y conclusiones del estudio
CATIE, haciendo foco en eventos adversos
● Conocer eventos adversos asociados al uso de
antipsicóticos explicados y no explicados por sus
mecanismos de acción tradicionales
Parte I: los antipsicóticos según Platón1. Mecanismo común: receptor D2 + 5HT
2. Cinética en común
3. Efectos adversos: explicados por receptores
Parte I. Mecanismo de acción - el paradigma D2
Aricioglu, F., Ozkartal, C. S., Unal, G., Dursun, S., Cetin, M., & Müller, N. (2016). Neuroinflammation in schizophrenia: A critical review and the future. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni, 26(4), 429–437. https://doi.org/10.5455/bcp.20161123044657
Receptor 5HT2a
Farmacocinética comparada
¿Qué antipsicóticos se usan en Argentina?
Bustin, J., Arakaki, J., Blanco, J. P., et al.(2019). Prescripción de psicofármacos a personas mayores en el Instituto Nacional de Servicios Sociales para
Jubilados y Pensionados de Argentina ( PAMI ). XXX, 68–76.
Antipsicótico Porcentaje de prescripciones 2016 en >65 años (n=1,385,838 )
Quetiapina 51 %
Risperidona 29 %
Olanzapina 7.5 %
Haloperidol 4%
Otros (Aripiprazol, tioridazina, clorpromazina, clozapina,
trifluoperazina, prometazina)
8.5%
¿Qué formulaciones existen en Argentina?Oral
ComprimidoOral
jarabeIM
depósitoIM de
urgencia IV Subcutánea
TodosRisperidonaHaloperidolLevomepro
mazinaAripiprazol
RisperidonaHaloperidol Paliperidona
OlanzapinaHaloperidolLevomepro
HaloperidolLevomepro
HaloperidolLevomepro
Largo o corto plazo
Excitación - delirium en
piso
Mantenimiento Excitación - delirium en
piso
Delirium en UTI
Cuidados de fin de vida
Antipsicótico Distribución Eliminación Vida media y posología
Resto de AP
Lipofílicos
CYP 2D6>3A4>otros
CYP Vida media horas (corta), posología diaria / ajustada a
sintomatologíaOlanzapina, clozapina
CYP 1A2, 2C19, glucuronidación
PimavanserinaAjuste en ERC <30 ml/kg/min cada 24 horas
Urichuk, L., Prior, T., Dursun, S., & Baker, G. (2008). Metabolism of Atypical Antipsychotics: Involvement of Cytochrome P450 Enzymes
and Relevance for Drug-Drug Interactions. Current Drug Metabolism, 9(5), 410–418.
de Leon J. Atypical antipsychotic dosing: the effect of smoking and caffeine. Psychiatr Serv. 2004;55(5):491–3. PubMed PMID: 1512895
Eventos adversos predeciblesAntipsicótico D2 H1 M1 Alfa 1 5HTA2
Haloperidol ++++ - - + -
Risperidona ++++ ++ - ++ +++
Aripiprazol +++ ++ - + ++
Clorpromazina +++ +++ + +++ ++
Tioridazina +++ ++ ++ +++ +
Olanzapina ++ ++++ ++++ +++ ++++
Quetiapina + ++++ ++++ +++ +
Clozapina + +++++ ++++ ++++ ++++
Bloqueo D2Dystonia
https://www.youtube.com/watch?v=mSwo28t5t3k
https://www.youtube.com/watch?v=2krwEbm5hBo
Rabbit Syndrome
https://www.youtube.com/watch?v=e-bmcrN0pY8
Tardive Dyskinesia
https://www.youtube.com/watch?v=t_NKRS8lLWA
DescansoDescanso 10 min
Parte 2 - Antipsicóticos en la vida real¿Quién prescribe y quién recibe antipsicóticos?4. Tendencias en el uso de Antipsicóticos
5. El estudio CATIE - Esquizofrenia
6. Clozapina - Esquizofrenia
7. Antipsicóticos y estudios observacionales
¿Quién prescribe y quién recibe antipsicóticos? TendenciasLos antipsicóticos están siendo crecientemente prescriptos a nivel
mundial:
1. Por médicos de atención primaria e internistas
2. Indicaciones off-label (no aprobados para su uso)
3. Segunda generación (más costosos, no probados más efectivos)
Alexander, G. C., Gallagher, S. A., Mascola, A., Moloney, R. M. & Stafford, R. S. Increasing off-label use of antipsychotic medications in the United
States, 1995-2008. Pharmacoepidemiol Drug Saf 20, 177–184 (2011).
Pringsheim, T. & Gardner, D. M. Dispensed prescriptions for quetiapine and other second-generation antipsychotics in Canada from 2005 to 2012: a
descriptive study. CMAJ Open 2, E225-232 (2014).
Marston, L., Nazareth, I., Petersen, I., Walters, K., & Osborn, D. P. J. (2014). Prescribing of antipsychotics in UK primary care: A cohort study. BMJ
Open, 4(12), e006135. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006135
Pringsheim, T. & Gardner, D.
M. Dispensed prescriptions for
quetiapine and other
second-generation
antipsychotics in Canada from
2005 to 2012: a descriptive
study. CMAJ Open 2,
E225-232 (2014).
Estudio CATIE - EsquizofreniaP: adultos con diagnóstico de esquizofrenia
I: Olanzapina / Quetiapina / Risperidona / Ziprasidona
C: Perfenazina
O: abandono de medicación (tiempo)
Lieberman, J. A., Stroup, T. S., McEvoy, J. P., Swartz, M. S., Rosenheck, R. A., Perkins, D. O. Hsiao, J. K. (2005). Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia. New England Journal of Medicine, 353(12), 1209–1223.
1493 pacientes
randomizados
336
Olanzapina
341
Risperidona
185
Ziprasidona
261
Perfenazina
337
Quetiapina
210
abandonan
269
abandonan
192
abandonan
145
abandonan
245
abandonan
Resultados: Tabla 1, tabla que enseña● Mediana de edad: 40 años (30-50), 3 de cada 4 era
hombre
● Desempleados: 85%
● 90% solteros, 30% divorciados
● 24 años al momento del reconocimiento de primer
síntoma
● 14 años de tratamiento antipsicótico
● 1 de cada 4 trastorno del consumo de alcohol
Resultados: adversosHospitalizaciones:
↓ Olanzapina
20-30 %10%
Peso: ↑Olanzapina ↓Ziprasidona
Clozapina y esquizofrenia: evidencia de disminución de ideación suicida
Meltzer, H. Y., Alphs, L., Green, A. I., Altamura, A. C., Anand, R., Bertoldi, A. International Suicide Prevention Trial Study Group. (2003). Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Archives of General Psychiatry, 60(1), 82–91.
● Clozapina versus Olanzapina en
pacientes con elevado riesgo suicida
Agranulocitosis y efectos metabólicos: ¿es la clozapina una droga segura?
● FIN-11 trial: cohorte nacional en Finlandia de
usuarios de antipsicóticos
Los usuarios de AP tienen 20 años menos de
expectativa de vida
Los pacientes en tratamiento con clozapina mueren
menos
Antipsicóticos y estudios observacionalesOtros eventos adversos asociados a antipsicóticosCardiovasculares y cerebrovasculares
- ACV
- IAM, arritmias
- Miocarditis
Enfermedad tromboembólica venosa
Szmulewicz, A. G., Angriman, F., Pedroso, F. E., Vazquez, C. & Martino, D. J. Long-term antipsychotic use and major cardiovascular events:
A retrospective cohort study. Journal of Clinical Psychiatry 78, (2017).
Ferraris, A., Szmulewicz, A. G., Vazquez, F. J., Vollmer, W. M. & Angriman, F. Antipsychotic Use Among Adult Outpatients and Venous
Thromboembolic Disease: A Retrospective Cohort Study. J Clin Psychopharmacol 37, 405–411 (2017).
Otros eventos adversos asociados a antipsicóticosInsuficiencia respiratoria aguda
Caídas y fracturas de cadera
Mortalidad por cualquier causa en escenarios selectos
Szmulewicz, A. G. et al. All-cause mortality in older adults with affective disorders and dementia under treatment with antipsychotic
drugs: A matched-cohort study. Psychiatry Res 265, 82–86 (2018).
Huhn, M. et al. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode
schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 394, 939–951 (2019).
Wang, M. T. et al. Association between antipsychotic agents and risk of acute respiratory failure in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. JAMA Psychiatry 74, 252–260 (2017).
Demencia: por qué no prescribir antipsicóticos
Ancianos
Demencia Delirium
Psiquiátricos
Sueño
Demencia● El uso de antipsicóticos se asocia a incrementada
mortalidad por cualquier causa en pacientes con
enfermedad de Alzheimer y otras demencias
● El número necesario para dañar puede ser tan
bajo como 8 con un seguimiento de 180 días
Schneider, L. S., Dagerman, K. S., & Insel, P. (2005). Risk of Death With Atypical Antipsychotic Drug Treatment for Dementia.
JAMA, 294(15), 1934.
Maust, D. T., Kim, H. M., Seyfried, L. S., Chiang, C., Kavanagh, J., Schneider, L. S., & Kales, H. C. (2015). Antipsychotics, other
psychotropics, and the risk of death in patients with dementia: Number needed to harm. JAMA Psychiatry, 72(5), 438–445.
Mortalidad por cualquier causa: ensayos randomizados
Schneider, L. S., Dagerman, K. S., & Insel, P. (2005). Risk of Death With Atypical Antipsychotic Drug
Treatment for Dementia. JAMA, 294(15), 1934.
Weintraub, D., Chiang, C., Kim, H. M., Wilkinson, J., Marras, C., Stanislawski, B.,Kales, H. C. (2016). Association
of antipsychotic use with mortality risk in patients with Parkinson disease. JAMA Neurology, 73(5), 535–541.
Demencia: por qué no prescribir antipsicóticosDemencia
Muerte súbita Infecciones ACV
Riesgo de Muerte Súbita
Ray, W. A., Chung, C. P., Murray, K. T., Hall, K., & Stein, C. M. (2009). Atypical antipsychotic drugs
and the risk of sudden cardiac death. The New England Journal of Medicine, 360(3), 225–235.
TIORIDAZINA
Demencia
Trastornos
deglutorios
Anticolinérgico
NeumoníaITU
¿Debo prescribir antipsicóticos a mi paciente con demencia?
ConclusionesEl beneficio del uso de antipsicóticos parece superar
el riesgo en pacientes con esquizofrenia
Los resultados clínicos obtenidos en el tratamiento
de pacientes con esquizofrenia son similares entre
agentes con elevada y baja afinidad D2 / 5HT2A
Conclusiones
El riesgo del uso sistemático de antipsicóticos
parece superar el beneficio clínico en pacientes con
demencia
ConclusionesClozapina presenta mayor eficacia que otros
antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia
refractaria y disminuye el riesgo de ideación suicida.
Requiere un seguimiento cuidadoso
El uso de antipsicóticos se asocia a eventos adversos
no explicados por completo por su mecanismo de
acción
¡Muchas gracias por su atención!Consultas
Referencias1. Aricioglu, F., Ozkartal, C. S., Unal, G., Dursun, S., Cetin, M., & Müller, N. (2016).
Neuroinflammation in schizophrenia: A critical review and the future. Klinik
Psikofarmakoloji Bulteni, 26(4), 429–437.
2. Bustin, J., Arakaki, J., Blanco, J. P., et al.(2019). Prescripción de psicofármacos a
personas mayores en el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y
Pensionados de Argentina ( PAMI ). XXX, 68–76.
3. Szmulewicz, A. G., Angriman, F., Pedroso, F. E., Vazquez, C. & Martino, D. J.
Long-term antipsychotic use and major cardiovascular events: A retrospective
cohort study. Journal of Clinical Psychiatry 78, (2017).
4. Urichuk, L., Prior, T., Dursun, S., & Baker, G. (2008). Metabolism of Atypical
Antipsychotics: Involvement of Cytochrome P450 Enzymes and Relevance for
Drug-Drug Interactions. Current Drug Metabolism, 9(5), 410–418.
Referencias5. de Leon J. Atypical antipsychotic dosing: the effect of smoking and caffeine.
Psychiatr Serv. 2004;55(5):491–3. PubMed PMID: 1512895
6. Lieberman, J. A., Stroup, T. S., McEvoy, J. P., Swartz, M. S., Rosenheck, R. A., Perkins,
D. O. Hsiao, J. K. (2005). Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic
Schizophrenia. New England Journal of Medicine, 353(12), 1209–1223.
7. Meltzer, H. Y., Alphs, L., Green, A. I., Altamura, A. C., Anand, R., Bertoldi, A.
International Suicide Prevention Trial Study Group. (2003). Clozapine treatment for
suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT).
Archives of General Psychiatry, 60(1), 82–91.
Referencias8. Szmulewicz, A. G., Angriman, F., Pedroso, F. E., Vazquez, C., & Martino, D. J. (2017).
Long-Term Antipsychotic Use and Major Cardiovascular Events. The Journal of
Clinical Psychiatry, 78(8), e905–e912.
9. Schneider, L. S., Dagerman, K. S., & Insel, P. (2005). Risk of Death With Atypical
Antipsychotic Drug Treatment for Dementia. JAMA, 294(15), 1934.
10. Maust, D. T., Kim, H. M., Seyfried, L. S., Chiang, C., Kavanagh, J., Schneider, L. S., &
Kales, H. C. (2015). Antipsychotics, other psychotropics, and the risk of death in
patients with dementia: Number needed to harm. JAMA Psychiatry, 72(5), 438–445.
Referencias11. Weintraub, D., Chiang, C., Kim, H. M., Wilkinson, J., Marras, C., Stanislawski,
B.,Kales, H. C. (2016). Association of antipsychotic use with mortality risk in patients
with Parkinson disease. JAMA Neurology, 73(5), 535–541.
12. Ray, W. A., Chung, C. P., Murray, K. T., Hall, K., & Stein, C. M. (2009). Atypical
antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. The New England Journal of
Medicine, 360(3), 225–235.
13. Wang, M. T. et al. Association between antipsychotic agents and risk of acute
respiratory failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease. JAMA
Psychiatry 74, 252–260 (2017).
Referencias14. Alexander, G. C., Gallagher, S. A., Mascola, A., Moloney, R. M. & Stafford, R. S.
Increasing off-label use of antipsychotic medications in the United States, 1995-2008.
Pharmacoepidemiol Drug Saf 20, 177–184 (2011).
15. Pringsheim, T. & Gardner, D. M. Dispensed prescriptions for quetiapine and other
second-generation antipsychotics in Canada from 2005 to 2012: a descriptive study.
CMAJ Open 2, E225-232 (2014).
16. Marston, L., Nazareth, I., Petersen, I., Walters, K., & Osborn, D. P. J. (2014).
Prescribing of antipsychotics in UK primary care: A cohort study. BMJ Open, 4(12),
e006135.
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