SAS et anesthésie :
quels risques, que faire et que
proposer?
E Frija-Orvoën
R Roman
ATELIER 5
J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des trois dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé.
DÉCLARATION
DE LIENS D’INTÉRÊT
aucun
SAOS : une pathologie à risque pour
anesthésie ?
• Anatomie propice à intubation difficile :
Rétrécissement permanent du calibre du pharynx lié à des
modifications anatomiques du squelette maxillofacial et/ ou
des parties molles
• Comorbidités fréquentes, elle mêmes facteurs de
risques : HTA, diabète, obésité…
• Effets directs sur la respiration des produits utilisés
Effets de l ’anesthésie
Effets de l’anesthésie
• Site d’obstruction en cas d’anesthésie se situe préférentiellement au niveau du vélopharynx (Nandi 1991, Mathru 1996, Eastwood 2002)
• Les produits utilisés que ce soit pour l’anesthésie ou pour l’analgésie post opératoire ont des effets dépresseurs respiratoires
• Ces effets sont dose dépendant
Eastwood 2005
Eastwood, 2005
N=12
augmentation de la pression critique de fermeture de -0,3 cm d’eau à + 1,4 cm d’eau en
augmentant la dose de propofol
Comparaison de la collapsibilité des VAS durant
l’anesthésie générale en fonction de l’IAH
(Eastwood 2002)
• Anesthésiques généraux :
diminution de l’activité des dilatateurs du pharynx, dose dépendante
altération de la réaction d’éveil
dépression respiratoire
• Opiacés utilisés à visée anesthésique ou à visée antalgique : effet dépresseur respiratoire, dose dépendant
• Effets des opiacés et des benzodiazépines se combinent
• Administration de morphine intrathécale (0,2-0,4-0,6
mg) chez 20 sujets sains jeunes
• Désaturation significative plus importante avec la dose
la plus élevée
• Hypercapnie à 50 mm Hg pour la dose la plus élevée
• Diminution de la réponse au CO2
• Maximum de la réponse entre 3 et 7h après l’injection
(Bailey 1993)
Effets de l’anesthésie sur le sommeil
Sommeil et anesthésie
Anesthésie modifie l’architecture du sommeil:
Diminution du temps de sommeil total, du sommeil lent
profond et du REM en post opératoire immédiat
Rebond du REM les 3ème et 4ème nuit post op
(Rosenberg-Adaman 1996)
Rosenberg-Ademsen 1996
Différents facteurs interviennent vraisemblablement
dans ces modifications du sommeil:
Stress chirurgical : l’activité sympathique, de la
sécrétion de cortisol qui le REM
Réponse inflammatoire dont les marqueurs (IL1 et TNF
) le REM
Les facteurs environnementaux : bruit, lumière, soins
infirmiers
La douleur, l’utilisation d’opioides ( le REM)…
Effet sur le SAOS (Chung 2014)
• 58 patients, 38 SAOS, polysomnographie avant
l’intervention puis les nuits 1,3,5 et 7 post opératoires
• IAH avant intervention 18/h vs 2/h
• Augmentation de l’IAH dans les 2 groupes maximum à N3
SAS 1829, Non SAS 28
• Diminution de l’efficacité du sommeil, REM et sommeil lent
avec retour à la normale N7
Chung 2014
Chung 2014
• 242 patients avec EPS en préopératoire et les nuits 1 et 3 post opératoires
• Soit anesthésie générale, soit anesthésie régionale
• Opiacés en postopératoire, même consommation SAOS et pas SAOS
• Parmi les facteurs liés à IAH postopératoire, la consommation d’ opiacés pendant les 72 premières heures
Pas de
SAOS
SAOS léger SAOS
modéré
SAOS
sévère
N-1 (IAH) 1,8 9,6 21,9 45
N+1 3,3 10,6 22,2 40,4
N+3 7,1 17,4 30,6 65,5
Complications per et post opératoires et
SAOS
• Au moment de l’anesthésie : difficulté de ventilation
au masque et d’intubation trachéale
• En post opératoire : épisodes d’obstruction sévère
des voies aériennes supérieures et d’hypoxémie
• Séjour plus fréquent en soins intensifs et durée de
séjour à l’hôpital plus longue
Les problèmes de ventilation
Ventilation au masque difficile (Langeron 2000)• Etude prospective sur 6 mois, 1502 patients ayant une indication d’
anesthésie générale pour chirurgies diverses (orthopédique, urologique,
gynécologique, abdominale, neurologique)
• Remplissage par les anesthésistes d’un document standard comportant
Avant l’anesthésie : IMC, Pb potentiel avec masque (dents
manquantes et barbe), espace oropharyngé (macroglossie, score de
Mallampati), distance cartilage thyroidien-menton, ouverture buccale,
notion de ronflement
leur appréciation subjective du risque de ventilation au masque difficile
Pendant l’anesthésie : difficultés rencontrées durant l’induction et
l’intubation
21E Frija-Orvoën
Mallampati
5% des sujets : ventilation au masque difficile
Prévision subjective par l’anesthésiste dans 17% des cas seulement
En cas de ventilation au masque difficile, intubation difficile dans
30% des cas vs 8% si pas de problème de ventilation au masque,
intubation impossible 6% vs 0,5%
23E Frija-Orvoën
Langeron 2000
24E Frija-Orvoën
Ventilation au masque difficile ou
impossible (Kheterpal 2006)
• 22 660 sujets essais de ventilation au masque
• Gradation des difficultés de ventilation selon une échelle à
4 niveaux :
Grade 3 : ventilation insuffisante pour maintenir
l’oxygénation, ventilation instable ou nécessitant 2
personnes
Grade 4 : pas de CO2 expiré et pas de mouvements
thoraciques perceptibles durant essais de pression positive
• Résultats : grade 3 : 1,4%, grade 4 : 0,16%
25E Frija-Orvoën
Ventilation au masque difficile ou
impossible (Kheterpal 2006)
• Prédictifs grade 3 : IMC>30, barbe, Mallampati 3 ou 4, âge
>57 ans, protrusion mandibulaire sévèrement limitée,
ronflement
• Grade 4: ronflement et distance thyroide-menton <6 cm
• Facteurs de risque pour une ventilation au masque difficile
grade 3 ou 4 et intubation difficile : protrusion mandibulaire
très limitée, apnées du sommeil, ronflement, IMC>30
kg/m2, cou épais
26E Frija-Orvoën
Cattano (2014F1OOOResearch)
• 1399 anesthésies (chirurgie générale)
• Ventilation au masque difficile ou impossible : 9%
• Facteurs de risque : âge ≥47ans, IMC≥35kg/m2, tour
du cou ≥40cm, historique d’intubation difficile, présence
d’une barbe, impression de cou court, notion de SAOS
• Si présence de 2 facteurs de risque, risque relatif de
difficultés de ventilation au masque multiplié par 7
Intubation difficile• Incidence varie de 15 à 40% selon les études
• Hiremath (1998) 15 sujets ayant été difficiles à intuber comparés à des sujets du même âge, sexe, taille et poids;
• Examen clinique : oropharynx selon le score de Mallampati, mesure de la distance thyroide-menton, circonférence du cou,
• Enregistrement polysomnographique
• Céphalométrie
• Intubation difficile : IAH 28,4 ± 31,7 vs 5,9 ± 8,9
28E Frija-Orvoën
Intubation difficile
• Siyam (2002) : 113 patients dont 36 SAOS
intubation difficile chez 21,9% des SAS vs 2,6%
pas d’élément prédictif retrouvé dans cette étude
• Kim (2006) : 90 patients avec intubation difficile vs contrôles
• Plus de SAS si intubation
difficile : 16,6 vs 3,3%
• Intubation d’autant plus
difficile que SAOS sévère
29E Frija-Orvoën
Complications post opératoires
Complications postopératoires
• Etude rétrospective
• 101 patients SAOS+ appariés à 101 patients SAS-
• Chirurgie de la hanche ou du genou
• Plus de complications en cas de SAS : 39% vs 18%
• Durée de séjour plus longue : 6.8 ± 2.8 vs 5.1 ± 4.1
• Gupta 2001
E Frija-Orvoën 31
Hwang 2008
N=172
Oxymètrie pré anesthésie si 2 éléments cliniques en faveur SAOS
57 % : ODI4% ≥ 5
Incidence des complications augmente avec l’ODI :13,8% si ODI
entre 5 et 15 -17,5% si ODI>15
Durée en unité de surveillance > si ODI > 5
• Etude prospective n=3553 patients consécutifs
• Questionnaire données démographiques et symptômes de troubles du sommeil
• 103 classés comme à risque de SAOS soit 4,8%
• Plus de problème pendant l’anesthésie mais pas plus de ventilation ou réintubation dans ce groupe
• (Stierer 2010)
Complications post opératoires
• Etude rétrospective sur registre assurance maladie
aux USA (Memtsoudis 2011 )
• Etude porte sur 9 ans
• Concerne 2M 610 441 sujets ayant eu une
arthroplastie (gr I) et 3M 441 262 sujets (gr II) ayant
eu une chirurgie abdominale
34E Frija-Orvoën
±
Complications post opératoires
• Les dossiers sélectionnés sont ceux avec un code de
diagnostic de SAS comparés à des sujets sans SAS
appariés selon l’âge, le sexe, le type de chirurgie, les
comorbidités, l’obésité
• avec un appariement de 1/3
• SAS 2,52% (gr I) et 1,4% (gr II)
• A noter une augmentation du codage « SAS » avec le
temps 0,4 à 2,7 % et 0,4 à 5,5% (1998 vs 2007)
35E Frija-Orvoën
Risque de complications respiratoires augmenté si SAS quelle que soit
la chirurgie (sauf pour embolie pulmonaire en chirurgie abdominale)
Memtsoudis et al, Anaesthesia, 201136E Frija-Orvoën
Complications post-opératoires (Mador
2013)• Etude rétrospective comparant 284 SAOS vs 86 sans SAOS ayant
subi intervention chirurgicale (pontage coronarien, cholécystectomie, chirurgie colorectale, prothèse hanche, prothèse genou, prostatectomie)
• Plus de désaturations et complications respiratoires si SAS OR= 2,06
• Pas de différence selon la sévérité SAS
• Plus de complications si non utilisation PPC avant intervention vs normaux
• Pas de différence sur complications cardiaques
• Pas de différence sur la durée hospitalisation ni la réadmission dans les 30 j suivant la sortie
Kaw 2012
• Métaanalyse sur l’association entre SAOS et devenir postopératoire
• 13 études sélectionnées incluant 3942 patients
• Évènements post opératoires cardiaques : 3,76% vs 1,69% , OR = 2,07
• Détresse respiratoire aigüe 1,96% vs 0,7% OR = 2,43
• Réintubation non significatif
• Plus de désaturations et transferts en soins intensifs mais hétérogénéité dans les études
Que faire
Le SAOS est connu
• C’est le cas le plus simple
• Informer le patient
du risque
de l’importance de prévenir l’anesthésiste lors de sa consultation
d’être un bon utilisateur de sa PPC en préopératoire
d’emporter sa machine à l’hôpital
Le SAOS est connu
• Prendre en compte le risque anesthésique
• Privilégier l’anesthésie locorégionale à l’anesthésie
générale chaque fois que possible
• Prévoir une surveillance plus intensive en post
opératoire
• Reprendre précocément la PPC
• Gupta(2001) : bon utilisateurs de la PPC avant
l’intervention ont moins de complications et une
réduction d’une journée de leur durée de séjour à
l’hopital.
• Liao (2009) : patients non compliants à la PPC ont
le plus de complications postopératoire
• Mador (2013) :plus de complications si non
utilisation PPC avant intervention vs normaux
Le SAOS n’est pas connu
• Cas très fréquent
• Dans une série de 819 patients vus pour chirurgie, 111 avait un diagnostic de SAOS préexistant mais 15% ont été méconnus par les anesthésistes et 58 % par les chirurgiens
• Sur les 708 patients restants, 267 avaient un SAOS modéré à sévère (questionnaire de dépistage + enregistrement) : 60% n’ont pas été diagnostiqués par anesthésistes, 97 % par les chirurgiens
(Singh 2013)
Prévenir les risques
• Rechercher un SAS doit faire partie de la consultation préanesthésique
• Quels moyens : utilisation de questionnaires ciblées en complément de l’examen physique habituel
Berlin ou plus souvent utilisé le STOP-bang
• Si forte suspicion et possibilité de décaler l’intervention, réaliser un enregistrement de sommeil
Payen, 2010
• Stop-bang questionnaire : symptômes(ronflement, apnées constatées et somnolence) circonférence du cou (>40), pression artérielle élevée, IMC (>35), sexe (H) et âge (>50)
• Oui à 3 questions ou +, risque élevé
• Oui à moins de 3 questions, risque faible
• Pour un IAH> 15/h, sensibilité 93%, spécificité 43%, VPP 52%, VPN 90%
• Score 5,6 ou7 : spécificité 74, 88, 96%
• Chung 2008
3452 patients consécutifs, 87% à risque faible et 13%
risque élevé
Corso 2014
Que proposer?
La PPC en prévention de hypoxémie post
opératoire
• Squadrone étude randomisée 2005
• Chirurgie abdominale
• O2 ou O2+PPC si hypoxémie soit 209/1332 (16%)
• Moins de temps en unité de soins intensifs si PPC,
moins de pneumonies, moins de réintubation
Liao 2013
• Etude prospective randomisée pour voir si
l’utilisation de la PPC diminue l’IAH postopératoire
et améliorer l’oxygénation en cas de SAOS modéré
ou sévère,
• Soit prise en charge classique, soit PPC autopilotée
2 ou 3 jours avant intervention et les 5 nuits
suivantes,
• Oxymétrie toutes les nuits et EPS à N+3
Liao• Efficacité de la PPC pour contrôler les apnées en post opératoire et
les désaturations mais adhésion au traitement 45% seulement
Mutter
• Etude rétrospective à partir d’une base de données
canadienne sur les données de 3500 patients mis
sous PPC pour SAOS comparés à population
générale ayant eu la même intervention, (1/4) dans
une enveloppe de 3 ans par rapport au diagnostic
de SAOS,
• 1922 sujets SAOS ou suspects SAOS avec 4211
chirurgie comparés à 16277 opérés non SAOS
Mutter
• Risque de complications pulmonaires augmenté de
façon identique chez SAOS diagnostiqué et non
diagnostiqué
• Risque cardiovasculaire augmenté SAOS non
diagnostiqué (arrêt cardiaque et choc) et pas chez
diagnostiqués (et traités)
• PPC diminue les complications cardiovasculaires
post opératoires
• Analyse Cochrane en 2014 sur les effets de la PPC
vs Tt traditionnel en chirurgie abdominale pour
diminuer complications post opératoires
• 10 études sélectionnées, soit 709 participants
• PPC : moins de pneumonie, de réintubation, de
séjour en soins intensifs mais pas de différence sur
hypoxémie sévère
• Hétérogénéité des études +++
• conclusion: pas d’études suffisantes à ce jour pour
proposer cette attitude systématiquement
Chirurgie ambulatoire ou non?
Chirurgie ambulatoire et SAOS (Joshi)
• Revue de la littérature
• Patients avec un SAOS et compliant à la PPC et des comorbidités contrôlées sont acceptables pour une chirurgie ambulatoire
• Patients suspects de SAOS au stop-bang et des comorbidités contrôlées peuvent bénéficier d’une chirurgie ambulatoire si la douleur post opératoire peut être contrôlée par des substances non opioides
• Les autres ne doivent pas bénéficier de chirurgie ambulatoire
Et les antalgiques
SAOS et opiacés
• Revue générale des complications cardiorespiratoires des opiacés en injection intrathécale ou péridurale chez SAOS (Orlov 2013)
• 5 études sélectionnées, 121 patients sur une période de 24 ans, 90% venant de la même étude
• Diagnostic SAS sur questionnaire non validé sauf pour 8, 2/3 utilisait PPC
• Morphine intrathécale, en bolus
Orlov 2013
Complications classées en
• mineures : désaturation non expliquée par atélectasie, embolie, pneumonie, bradypnée,hyper ou hypotension, bradycardie
• majeures : décès, détresse respiratoire, arythmie symptomatique, infarctus, arrêt cardiorespiratoire
• mineur nécessitant O2, PAP, intubation, réintubation, transfert en soins intensifs, intervention aeve atropine, naloxone, épinéphrine
6 complications majeures, 4 chez sujets SAS non traités et recevant perfusion continue pour analgésie post opératoire
Littérature insuffisante pour indiquer le risque de complications cardiorespiratoires après administration d’opiacés dans le SN chez SAS
Qu’en est-il des analgésiques en post
opératoire
• Pas de recommandations claires
• Privilégier les AINS
• Pas de contre indication à la morphine mais des
modalités à respecter comme l’utilisation de bolus à
petites doses avec une surveillance renforcée
E Frija-Orvoën 61
Conclusion
• La présence d’un SAOS augmente les risques anesthésiques tant en per opératoire qu’en postopératoire
• Sa recherche doit être systématique avant l’anesthésie
• Tout SAS connu devant faire l’objet d’une intervention chirurgicale doit être connu de l’anesthésiste et le patient doit être sensibilisé à l’importance de suivre son traitement par PPC
62E Frija-Orvoën
Fentanyl = opioide
Midazolam = benzodiazépine
Methohexital = barbiturique
Propofol= hypnotique non barbiturique
Kétamine=antagoniste d’un récepteur au
glutamate
Top Related