Sairaalainfektiot ja moniresistentit mikrobitInfektiolääkäri Ville LehtinenPäijät-Hämeen keskussairaala
4.5.2013
Esityksen sisältö
MRSAESBLMuut resistentit gramnegatiiviset sauvatTartuntojen torjunta
Moniresistenttien mikrobien kantajien hoitojaksot PHKS 2007-2012
2007 2008 2009 2010 2011 20120
100
200
300
400
500
600
64 7048
72102
122
74101 163
175
278286
5633
64
58
89
95
MRSA ESBL MRPA
Moniresistenttien mikrobien kantajien hoitopäivät PHKS 2007-2012
2007 2008 2009 2010 2011 20120
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
652442
162317
555885
465638
1388 990
1641
1736
638459
654
575
547
779
MRSA ESBL MRPA
Staphylococcus aureus
● Yleinen ja merkittävä patogeeni, joka voi aiheuttaa vakaviakin infektioita myös aiemmin terveelle ihmiselle
● Ihmiset ovat stafylokokkien luonnollinen reservoaari
● N. 30% väestöstä on SA:n pitkäaikaiskantajia
● N. 30% lyhytkestoisia kantajia
● Infektioiden kirjo laaja● Iho- ja pehmytkudosinfektiot ● Bakteremia ja sepsis ● Osteomyeliitti ja septinen artriitti● Pneumonia
● SA sepsikseen liittyy edelleen merkittävä kuolleisuus n. 20%
Metisilliiniresistenssi● Metisilliiniresistenssi välittyy mecA geenin välityksellä● mecA-geeni koodaa rakenteeltaan muuttunutta PBP2’:a,
jonka affiniteetti betalaktaameille on alentunut● mecA-geeni sijaitsee kasettikromosomi-perheessä, joka
sisältää geenien horisontaaliseen siirtoon tarvittavia entsyymejä
● MecA-geeni välittää resistenssin kaikille betalaktaameille (penisilliinijohdokset, kefalosporiinit, karbapeneemit)
● MecA-geeni johtaa nopeasti moniresistenttien kantojen syntyyn, resistenssiongelma metisilliinille herkillä SA:lla vähäinen
Taudinaiheuttamis- ja leviämiskyky● MRSA ei ole virulentimpi kuin tavanomainen S.
aureus● MRSA ei aiheuta vakavampia infektioita● Osa MRSA-kannoista epideemisiä
● voivat jäädä pitkäaikaisesti (=endeemisesti) sairaalan tai hoitolaitoksen mikrobiflooraan
● Leviämiskykyä ei voida ennustaa
MRSA diagnostiikka
● Kliinisestä näytteestä tutkitaan oksasilliini-herkkyys
● Alentunut herkkyys varmistetaan MIC-testillä
● MRSA-screen= muuttuneen PBP2’ osoitus
● MecA-geenimääritys PCR:llä varmistaa MRSA-kannan.
● MRSA-epäilyssä ja seulonnassa selektiivinen MRSA-viljely
● Suora ja rikastusviljely
● MRSA-screen
● MecA-geenimääritys
Kaikki MRSA-kannat tyypitetään KTL:ssä
MRSA:n torjuntatoimet tarpeellisia
● MRSA:n leviämisen rajoittaminen on mahdollista
● Vankomysiini infektioiden hoidossa teholtaan heikompi, suurentunut mortaliteetti
● Vankomysiinille resistenttien kantojen ilmaantuminen
● MRSA-kannat usein resistenttejä muillekin mikrobilääkkeille
● MRSA lisää sairaalainfektioiden määrää
● MRSA aiheuttaa lisäkustannuksia
● MRSA voi jäädä endeemiseksi
MRSA:n hoito● MRSA-kantajuus ei ole koskaan syy estää
potilaan tarvitsemaa hoitoa● Potilas tulee leikata/hoitaa teho-osastolla● Huolehdittava MRSA-positiivisuuden
ilmoittamisesta ja merkinnöistä● Poliklinikoilla tavanomaiset varotoimet● Osastolla hoidetaan kosketuseristyksessä
yhden hengen huoneessa
MRSA-kantajuuden hoito
● Onko kantajuuden hoito tarpeellista tai mahdollista?● Avohoidossa ei useimmiten tarvetta hoitaa● Sairaalahoidossa olevat potilaat, leikkaukseen tulevilla ja
terveydenhuollon työntekijöillä● Nenäkantajuus: mupirosiinivoide 7-10 vrk● Laajempi kantajuus: kaksi po. lääkettä ja mupirosiini,
hoidon kesto 7-14 vrk● Jos vaikea ihosairaus, kolonisoituneita haavoja tai
vierasesineitä kantajuuden hoito ei useinkaan onnistu, voidaan pyrkiä lyhyeen kantajuuden vähentämiseen
● Desinfiointiaineet
MRSA-positiivinen hoitohenkilökunta
● Tarkistetaan käsien kunto● Käsihygienian ohjaus● Kantajuus pyritään hoitamaan aktiivisesti● Hoitohenkilökunta voi yleensä jatkaa työssään
kantajuuden hoidon ajan● Vain mikäli käsi-ihottuma tai laajoja ihorikkeymiä
käsissä siirto muuhun työhön, kunnes käsien tilanne parantunut
● Vaikeiden infektioiden riski erittäin pieni
MRSA-kantajuuden riskitekijät● Riskiryhmiä: kr. ihosairaudesta kärsivät,
insuliinidiabeetikot, dialyysipotilaat, iv.-huumeiden käyttäjät
● Pitkittynyt sairaalahoito● Aiempi mikrobilääkehoito● Runsas potilasvaihto● Kontakti MRSA-kantajaan● Vaikeat perussairaudet● Henkilökunnan vähyys
MRSA:n leviäminen
● Leviää sairaalan sisällä käsien välityksellä● Yleensä kantajuus tilapäistä (tunteja)● Ihorikkeymien yhteydessä kantajuus voi olla
pitkäkestoista● Hoitohenkilökunnan kantajuuden merkitys
epidemioissa vähäinen
MRSA:n leviämisen ehkäisy● MRSA:n varhainen tunnistus seulonnan avulla● MRSA-positiivisen potilaan hoito
kosketuseristyksessä● MRSA-seulonta aikaisemmin MRSA-
positiivisille uusien sairaalahoitojaksojen yhteydessä
● MRSA-kantajuuden mahdollinen hoito
Uusi MRSA-löydös osastolla
● Potilas siirretään yhden hengen huoneeseen kosketuseristykseen● Potilasasiakirjoihin merkitään tieto MRSA-positiivisuudesta● Käsihygienia!!
● Potilaalle opetetaan käsihygienia
● Selvitetään onko MRSA levinnyt● Seulotaan ainakin potilaan huonetoverit● MRSA-kantajan huonetoverit kohortoidaan paikkatilanteen salliessa● MRSA-altistuksesta merkintä potilasasiakirjoihin ● Informoidaan jatkohoitopaikkoja MRSA-altistuksesta
MRSA-epidemia● Epidemia= toisiinsa liittyviä tapauksia >1● Asiantuntijan johdolla
● tehostetaan torjuntatoimia● hoitohenkilökunnan koulutus● MRSA-kantajat ja altistuneet kohortoidaan,
mahdollisuuksien mukaan myös hoitohenkilökunta● Seulotaan kaikki osaston potilaat ja harkinnan mukaan
hoitohenkilökunta
MRSA tilanne Päijät-Hämeessä
Vuonna 2012 ei laajempia epidemioita, yksittäisiä ryvästymiä.Suurin osa tapauksista yksittäisiä satunnaisia löydöksiä.MRSA tyypit erilaisiaEi vakavia MRSA infektioita
Yhteenveto● MRSA:n leviämisen rajoittaminen on
mahdollista● Oleellista on nopea MRSA-kantojen
tunnistaminen ja torjuntatoimien käynnistäminen
Gramnegatiivisten bakteerien resistenssi
20
● Huomattavasti monimuotoisempi kuin grampositiivisella puolella
● Betalaktamaasien tuotanto
● Betalaktamaasit● ampC kefalosporinaasit● ESBL● Karbapenemaasit
● Effluksipumput
● Bakteerin soluseinämän läpäisevyyden muutokset (alentunut permeabiliteetti)
● Mutaatiot antibioottien kohde-entsyymeissä (esim. fluorokinolonit)
● Lääkkeitä inaktivoivat entsyymit (esim. aminoglykosidit)
Resistentit gramnegatiiviset bakteerit
Ville Lehtinen21
E. coli ESBL(Karbapenemaasia tuottavat kannat)
Klebsiella pneumoniae
ESBLKarbapenemaasia tuottavat kannat
Acinetobacter baumannii
Karbapeneemeille resistentit kannatYleensä useita resistenssitekijöitä
Pseudomonas aeruginosa
Metallobetalaktamaasia tuottavat kannatEffluxpumppuYleensä useita resistenssitekijöitä
Enterobacter -lajit
AmpC ylituotantoESBL/ karbapenemaasi kannatYleensä useita resistenssitekijöitä
Gramnegatiivisten bakteerien resistenssi - käsitteitä
22
● Multiresistant (MDR)● Kanta resistentti vähintään kolmelle eri
mikrobilääkeryhmälle
● Extensively/Extremely drug resistant (XDR)● Kanta resistentti kaikille muille paitsi 1-2
mikrobilääkeryhmälle
● Panresistant (PDR)● Kanta resistentti kaikille
mikrobilääkeryhmille
ESBL● Extended Spectrum Beta-Lactamase● Suolistoperäisten gramnegatiivisten sauvabakteerien tuottama entsyymi
● Escherichia coli● Klebsiella pneumoniae● Muut Klebsiella-lajit
● Sijaitsee liikkuvassa geneettisessä yksikössä plasmidissa
● Resistenssigeeni voi siirtyä kannalta toiselle tai jopa bakteerilajilta toiselle
● Pilkkoo tärkeimpiä infektioiden hoitoon käytettyjä mikrobilääkkeitä● Kannat resistenttejä kaikille kefalosporiineille, penisilliini-johdoksille,
myös betalaktamaasi-inhibiittori-yhdistelmille● ESBL-kannat usein multiresistenttejä
E. Coli ESBL 2008 -2011 (EARSS)
ESBL Päijät-Hämeessä
Kosketuseristyksen tarve PHKS
Ville Lehtinen26
0
500
1000
1500
2000
2500
2007 2008 2009
ESBL MRSA
Kosketustartunnan merkitys - ESBL
Ville Lehtinen27
● Päijät-Hämeessä alueellinen epidemia (OIVA)● 25/29 (86%) CTX-M-9
– 21/25 kontakti terveyskeskuksen vuodeosastolle– 20/21 samanaikainen hoitojakso => tartuntaketju
● 4/29 (14%) CTX-M-1● Jakauma erilainen kuin muualla Suomessa
● Suomessa 2 aiempaa selvitystä– Helsinki 2004-2005– Varsinais-Suomi 2007-2008
● CTX-M-1 75 %● CTX-M-9 20%
● Pulssikenttäanalyysissä alustavasti yksi valtaklooni, joka levinnyt => kosketustartunta
● Klonaalinen leviäminen alueella => epidemia
Karbapenemaaseja tuottavat kannat● Useita karbapeneemeja pilkkovia entsyymejä (VIM, KPC, NDM)
● 1990-luvun alussa P. aeruginosa kannoissa
● 1996 Klebsiella pneumoniae (KPC)
● 2000-luvun alussa epidemia New York + New Jersey● Alueen sairaaloissa KPC endeeminen edelleen
● KPC K. pneumoniae ST 258 ● Klonaalinen leviäminen ● 70% USA:n karbapenemaasi + kannoista ST 258● Epidemioita Israel, Kolumbia, Kreikka, Italia, Puola, Ranska, Intia,
Norja, Ruotsi, Kiina, Puerto Rico, Argentiina, Belgia ja Brasilia● Usein kannat herkkiä vain tigesykliinille ja kolistiinille, molemmille
resistenttejä kantoja kuvattu
Lancet Infect Dis 2009; 9: 228–36
Karbapeneemeille resistentit Klebsiella kannat 2011
KPC- K. pneumoniae kannat mikrobilääkeherkkyys
JAC 2009; 64: 1102–1110
Resistentit Pseudomonas aeruginosa- kannat● Pseudomonas aeruginosa jo luonnostaan
resistentti useimmille antibiooteille● Voi kehittää resistenssiä kaikille antibiooteille
● Myös hoidon aikana● Usein useita resistenssimekanismeja
● Betalaktamaasit (ampC, ESBL, karbepenemaasi)● Ulkomembraanin läpäisevyys● Efflux-pumput
● Useimmiten leviää kosketustartuntana● Ympäristö
Resistenssin kehittyminen hoidon aikana
Laboratorion VASTAUS: (27.01.07 10.07/LAAMAR)
AER.VILJ: POSITIIVINEN1. PSEUDOMONAS AERUGINOSA Moniresistentti
PIPERTAT R
KEFTATSI S
TOBRAMYS R
SIPROFLO R
IMIPENEE S
MEROPENE S
AMIKASIN S
KEFEPIIM I
KOLISTII 2 S
Laboratorion VASTAUS: (24.04.07 09.13/KIISAL)
AER.VILJ: POSITIIVINEN1. PSEUDOMONAS AERUGINOSA Moniresistentti
PIPERTAT R
KEFTATSI S
TOBRAMYS R
SIPROFLO R
IMIPENEE R
MEROPENE R
AMIKASIN S
KEFEPIIM I
KOLISTII 2 S
Saksassa sappipankreatiitti, jonka jälkeen intra-abdominaaliset absessit. Pitkä tehohoito Saksassa ja pidempi jatkohoito Suomessa.
Laboratorion VASTAUS: (16.10.07 09.39/ESKEI)
AER.VILJ: POSITIIVINEN1. PSEUDOMONAS AERUGINOSA Moniresistentti
PIPERTAT RKEFTATSI RTOBRAMYS RSIPROFLO RIMIPENEE RMEROPENE RAMIKASIN SKEFEPIIM RKOLISTII RATSTREON R
Pseudomonas aeruginosa resistenssitilanne 2008
http://www.rivm.nl/earss/database/
Suomi Kreikka
PHKS sairaalassa osastolla olleiden potilailta eristettyjen P. aeruginosa kantojen- resistenssi
4775,8%
69,7%
23,2%
711,3%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
S all R=1 R=2 R> 2
Kosketustartunnan merkitys – Pseudomonas aeruginosa
Ville Lehtinen37
● Teho-osastolla seulonta IMP-R P. aeruginosa● 300 IMP-R P aeruginosa
● 149/300 (49,7%) todettiin P. aeruginosan hoidon aikana
● 46/149 (31%) sama PFGE kanta ja yhtä aikaa hoidettavana =>transmissio
● 28/149 (19%) sama PFGE kanta kuin sairaalaan tullessa todetulla IMP herkällä kannalla => resistenssin kehittyminen hoitojakson aikana
The Journal of Infectious Diseases 2009; 200:900–5
Resistenttien kantojen tunnistaminen ja löytäminen
Ville Lehtinen38
● Suurin riski liittyy ulkomailta tuleviin sairaalapotilaiden siirtoihin
● PHKS: ulkomailta siirtyvä potilas● MRSA-seulonta● VRE-seulonta● ESBL-seulonta + karbapenemaasitestaus tarvittaessa
● Kantojen määrän ollessa vähäinen kosketustartunta ensisijainen leviämistapa
● Kosketuseristys● Käsihygienia
Eristyksen ja varotoimien tarkoitus ja keinot
Potilaan eristämisellä ja potilaan hoidossa käytettävillä varotoimilla pyritäänestämään mikrobien tarttuminen infektoituneista tai kolonisoituneista potilaista toisiin potilaisiin tai työntekijöihin ja katkaisemaan tartuntatiet
Tässä voidaan käyttää seuraavia keinoja:Käsien desinfektio – perustekniikka tartunnan torjunnassa.Toimintatavat – työjärjestys, neulojen terävien välineiden käsittely, puhdistus ja desinfektio ym.Suojainhoito (barrier nursing) – käytetään suojaimia kuten käsineitä, instrumentteja, esiliinaa, silmäsuojusta ja suu-nenäsuojusta estämään tartuntaa.Tilaeristäminen – eri huoneeseen, huoneen osaan tai eri osastolle.Ilmanvaihtojärjestelyt – estetään ilmatartuntaa eristyshuoneesta siellä asioivaan henkilökuntaan tai sairaalan muihin tiloihin.
Varotoimet
Tavanomaiset varotoimet
Pisaraeristys
Ilmaeristys
Kosketuseristys
Tavanomaiset varotoimet
Tavanomaisia varotoimia suositellaan noudatettavaksi jokaisen potilaan hoidossa
noudatetaan ainariippumatta siitä, onko potilaalla infektio tai onko hänen vastustuskykynsä
heikentynyt.edustavat hyvää hoitokäytäntöäovat perusta joissain erityistilanteissa tarvittaville eristystoimille.
Keskeiset tavanomaisten varotoimien osa-alueet:Käsien desinfektioSuojainten käyttöTyöskentelytavatPisto- ja viiltovahinkojen torjuntaTutkimus- ja hoitovälineiden oikea käyttö
eristyskäytännöt
Eristyskäytännöt
Eristystarpeiden kasvu
Moniresistenttien mikrobien lisäksi eristystarve useissa tilanteissa ja taudeissa Esim. tuberkuloosi, oireiset gastroenteriitit, norovirus, C. difficile,
runsaasti erittävät märkäiset haavat yms., resistenteille mikrobeille altistuneet, ulkomailla sairaalahoidossa olleet jne.
Todellinen eristyshuoneiden tarve lienee arviolta ainakin kaksinkertainen resistenttien mikrobien kantajuuteen verrattuna
PHKS: eristyspotilailla n. 8000 eristystä vaativaa hoitopäivää/ vuosi (=21 potilasta jokaisena päivänä)
Jatkuva kasvutrendi
Miksi eristyksessä yhden hengen huone?
Suomalaisissa ja kansainvälisissä suosituksissa kosketus-, pisara- ja ilmaeristysohjeissa suositus yhden hengen huoneista
Miksi tavanomaiset varotoimet eivät riitä?
Käsihygienian toteutuminen
Käsihygienia toteutuu parhaimmillaankin ad 70%:sti hoitotilanteissa
Erillinen huone moninkertaistaa tilaisuuden käsihygienian toteuttamiseen potilaiden välillä
PHKS: Osastojen kulutuksen perusteella käsihuuhdetta käytetään
merkittävästi liian vähän 2 potilaskontaktia/ tunti yhtä hoitohenkilön työtuntia kohden
Syyt: kiire, käsihuuhteen sijoittaminen kauas työpisteestä, asenteet, mallit jne…
Potilashuoneiden kontaminoituminen (MRSA)
MRSA potilaiden eristyshuoneista ympäristönäytteissä 269/502 (53.6%) pinnoilta otetuistä näytteistä oli MRSA
positiivisia 70/250 (28%) ilmanäytteistä oli MRSA positiivisia Mitä lähempää potilasta näytteet olivat otettu, sitä
todennäköisempää kontaminaatio oli. Kannat tyypitettiin ja valtaosa oli identtisiä potilaan MRSA
kannan kanssa
MRSA potilaan ympäristö huoneiden siivouksen jälkeen
Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 July ; 29(7): 593-599
Kontaminoituneet alueet huoneissa
Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 July ; 29(7): 593-599
Moniresistentit gramnegatiiviset sauvat ja huonesijoitus
Riski leviämiseen huoneen edeltävältä potilaalta teho-osastolla oli suurentunut huolimatta siivouksesta potilaiden välissä
MDR P. aeruginosa: riski saada tartunta oli kaksinkertainen (RR 2,09)
MDR A. Baumannii: riski saada tartunta oli nelinkertainen (RR 4,2)
ESBL ei riskin suurentumista Pintojen ja ympäristön merkitys tärkeä myös
gramnegatiivisilla sauvoilla, mutta ei ehkä ESBL E. coli??
Clin Microbiol Infect. 2011 Aug;17(8):1201-8.
MRSA ja ESBL tartunnat teho-osastolla
Cheng et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:263
Phase 1 ennen remonttiaPhase 2 yhden hengen huoneet, kosketuseristystoimet MRSA positiivisillePhase 3. Tehostettu käsihygieniakamppanja
Moniresistentit gramnegatiiviset sauvat ja eristys
Tällä hetkellä ei ole tutkimusnäyttöön perustuvaa tietoa mitä potilaita pitäisi hoitaa kosketuseristyksessä
Viimeisimmässä katsausartikkelissa suositeltiin potilaskohtaista riskiarviota
Kolonisaatio/infektiotyyppi, märkivät haavat, ripuli, inkontinenssi puoltavat eristystä
Potilaan aktiivi MDR infektio => korkeampi bakteerikuorma ja mahd. suurempi tartuttavuus
Hoitopaikka, teho-osasto, immuunipuutteisia tai muutoin alttiita potilaita hoitava yksikkö puoltaa eristystä
Eristys merkityksellisempi muilla kuin ESBL E. coli ??
Journal of Hospital Infection 82 (2012) 85e93
Yhteenveto – tilanne Päijät-Hämeessä
MRSA tilanne pysynyt pitkään ennallaanPääosa tapauksista satunnaisia löydöksiäEi laajoja epidemioita
Kosketuseristys aina tarpeen MRSA kantajillaVaikka useitakin negatiivisia näytteitä
ESBL tilanneLeviäminen pääosin sairaalan ulkopuolellaTilanne jatkuvasti heikentynytKosketuseristys, jos ESBL infektio, inkontinenssi tai haavakantajuus
Muut resistentit gramnegatiiviset sauvatCRE E.coli tai Klebsiella löydöksiä ei ole ollutMulti-R Pseudomonas löydöksiä tasaisestiEi merkittäviä epidemioitaKosketuseristys tarpeellinen
Top Related