Ruptura distal del bíceps
Alejandro Ramírez G.Ortopedia y Traumatología
UN
• 3 – 10% de rupturas del bíceps– 1,2/100.000/año
• Brazo dominante 86%
• Hombres (86%)
• Atléticamente activos – actividades físicas demandantes: 29%
• 40 – 49 a.
• Tensión excéntrica excesiva: – Paso forzado de flexión a extensión
• Cigarrillo– Fx de riesgo – 7,5 v
• Anatomía– Tuberosidad bicipital• 22 – 24 mms X 15 – 19 mms
– Inserción tendinosa:• 21 – 7 mms• Cabeza corta distal
– Palanca flexora– Origen del lacertus fibroso
• Cabeza larga proximal– Alejado el eje de rotación del antebrazo: Palanca supinadora
• Forma acintada
• Historia– “pop” doloroso con trauma: Carga excéntrica
– Diferentes grados de retracción proximal del vientre muscular.
– Cambio del contorno normal del brazo.– Equímosis medial.– Debilidad y dolor a la supinación.– M. Braquial: confusión en el dx.
S – E: 100%
• Imagenología:– Rx:
• Irregularidad – avulsión en tuberosidad bicipital• Descartar lesiones asociadas
– RMN:• Dx dudoso• Lesión en unión miotendinosa• Evaluación de retracción en lesión crónica• Lesión parcial
– Ultrasonografía• Útil• Operador dependiente
• Manejo:– Paciente con baja demanda física – Riesgo
anestésicos:• Conservador:
– Debilidad y fatiga precoz con la supinación (destornillador)– Menores síntomas si lacertus fibroso intacto
• Quirúrgico:– Mejores resultados• Fuerza de flexión de codo 30%• Fuerza de supinación 40%• Mayor resistencia en miembro superior
• Manejo precoz• Lesión inveterada
– Mayor dificultad– Abordaje mas amplio– Tendón retraído y cicatrizado
• Abordaje quirúrgico– Abordaje anterior de Henry• Alta tasa de lesión neurológica
• Nuevos métodos de fijación:– Abordajes menos invasivos– Abordaje sencillo
• Abordaje dual: anterior - posterior– Boyd – Anderson - modificado
• Técnicas endoscópicas
• Comparación de abordajesEl Hawary – 2003: Exposición anterior simple Vs Doble
• Flexión: • Abordaje simple 142,8º• Doble: 131.1º• Fuerza igual en ambos
• Supinación• Igual en ambos
• Complicaciones:• Simple: 4/9 pctes: 3 parestesias Nervio
CAL – 1 osificación heterotópica• Doble: 1/10 parestesia N. Radial
superficial.
• Conclusión:• Ambas técnicas seguras y con buenos
resultados
Mckee – 2005: 53 pctes con abordaje anterior transverso
• 4 Complicaciones:• 1 ISO – 2 parestesia transitoria NCAL – 1
parálisis transitoria NIP
• Conclusión: Técnica segura.
Kelly – 2000: Abordaje Henry Vs Transverso anterior: ambos con doble incisión
• Complicaciones:• Henry: 11/60: 5 parestesias Nervio CAL –
6 dolor anterior de codo• transversa: no complicaciones
• Conclusión:• Mejor cicatrización y menos retracción de
tejidos con incisión transversa reducida
Evolución en el manejo• Técnicas mínimamente invasivas• Mejor comprensión de anatomía local• Mejores métodos de fijación• Colocación cuidadosa de separadores
• Mínimas complicaciones en abordajes sencillos y dobles
• Técnicas de fijación:
– Resistencia mínima: 50 N• Fuerza del bíceps con el codo doblado a 90º contra la
gravedad• Cargando un objeto de 1kg: 122 N• Fuerza de ruptura: 204 N.
– Sutura transósea– Sutura de anclajo– Endobutton– Tornillo intraósep– Combinada
• Túnel óseo:– Abordajeo por doble incisión.
• Sutura de anclaje– Abordaje simple anterior transverso o longitudinal– Desbridamiento y escarificación de tuberosidad– Colocación de 2 anclajes óseos distal y proximal– No es necesario brocado de corteza ósea lejana:
menor riesgo de lesión de NIP.
• Fijación intraósea con tornillo– Incisión simple– Exposición de tuberosidad– Sutura de poliester en región distal de tendón– Guía en centro de tuberosidad– Rimado de corteza anterior– Paso de sutura a través de tornillo de tenodesis
absorbible– Atornillado de tornillo con tendón en orificio
rimado– Asegurado de suturas
• EndoButton suspensión cortical– Bain 2000 (Smith &
Nephew)– Ventana cortical en
tuberosidad – ulnar– Irrigación abundante
– Evitar OH– Sutura en poliéster
para asegurar tendón
– Paso de Pin con sutura a posterior
Técnica tensión deslizamiento (tension slide
• Comparación de técnicas: Estudios biomecánicos– Modos de falla en técnicas con túnel óseo• Falla de sutura• Corte de sutura en bordes óseos
– Técnica de Endobutton: Mayor pico de carga a la falla (Kettler et al. 2008)• 270 N• Sutura trans ósea: 210 N (Ethibond 2)• Suturas de anclaje: 57 N (Twin fix – QuickT 5.0mm)• Sapang – Mazzoca (2006 – 2007)
• Desplazamiento tendinoso:– Spang 2006:• 1000 ciclos flexo extensión
– Endobutton 2,59mms– Anclaje 2,05 mms
– Mazzocca 2007:• Tornillo de interferencia 2,15mms• Anclaje: 2,33 mms.• Endobutton 3,42 mms• Tunel óseo 3,55 mmsPistoneo del tendón durante movilización temprana- Macromovimiento: retraso – inhibición de cicatrización
• Sethi et al. 2009: journal shoulder elbolw surg.– 20 especímenes
• 5 con endobutton estándar• 5 Técnica de deslizamiento – tensión• 10 técnica deslizamiento – tensión
– 5 con tornillo de interferencia – 5 sin tornillo interferencia
• 3600 ciclos de carga
• Falla:– Endobutton Stándard: 389N– TST: 436N– TST – tornillo de interferencia: 439N
• Gap:– Endobutton: 2,79 mms– TST: 1,63– TST – TI: 1,45
• Complicaciones:– Nervio cutáneo antebraquial lateral
• Parestesia – retracción brusca de tejidos
– Lesión al nervio interóseo posterior – Nervio radial superficial• Manejo inadecuado de tejidos laterales
– Reruptura del bíceps: poco común
– Sinostosis radioulnar
• Cuidados postqx:– Inmovilización relativa 1 – 2 sem – ROM – vendaje
bultoso.– Flexoextensión asistida– Carga suave a las 8 semanas.– Retorno a actividades de carga fuerte 3 – 5 meses
• Ruptura parcial:– Dolorosa y de prolongada rehabilitación
– Dolor profundo en fosa antecubital
– Bíceps distal palpable doloroso
– Dolor a la supinación contraresistencia
– Gold Estándar Dx: RMN
• Manejo inicial:– AINES– Terapia física
– Manejo qx si persistencia de síntomas• Ruptura < 50%: manejo conservador – desbridamiento
sin reparación• Ruptura > 50%: Reparación
– Desinserción del bíceps remanente - desbridamiento - reparación
• Ruptura crónica
– Resultado de falla en dx– 6 semanas: procedimiento complejo– 12 semanas: retracción de tejidos – pérdida de
elasticidad – atrofia: contraindicación de reinserción
– Dolor raro– Pérdida de fuerza para supinación.– Paciente activo – jóven - con debilidad significativa
• Reconstrucción
• Abordaje anterior extenso• Injerto tendinoso: – Retracción – pérdida de elasticidad• Autoinjerto de semitendinoso• Aloinjerto de Tendón de aquiles
• Tips quirúrgicos
– Disminuir riesgo de Osificación heterotópica• Irrigación abundante• Ligar vasos recurrentes de arcada de Henry
– Disminuir riesgo de lesión neurovascular• Abordaje juicioso a tuberosidad• Elevación del supinador de la parte mas cubital del radio en supinación completa para poner el
separador subperióstico
– Realización de túnel• Uso de fluoroscopio
– Tendencia a fijación proximal» Riesgo de fractura de cuello del radio» Brazo de palanca acortado
• Resinserción tendionosa en lado cubital
– Técnica tensión deslizamiento:• Abordaje anterior mínimo• Resisitencia y poco desplazamiento POP• Acercamiento completo del tendón al túnel.• Posibilidad de rehabilitación inmediata
• Gracias
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