UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
ROSANE QUARANTA LESSA
MASSA MUSCULAR ESQUELÉTICA APENDICULAR MEDIDA E
ESTIMADA EM IDOSAS ATENDIDAS NO PROGRAMA MÉDICO DE
FAMÍLIA, NITERÓI, RIO DE JANEIRO, 2011-2012
NITERÓI
2015
ROSANE QUARANTA LESSA
MASSA MUSCULAR ESQUELÉTICA APENDICULAR MEDIDA E
ESTIMADA EM IDOSAS ATENDIDAS NO PROGRAMA MÉDICO DE
FAMÍLIA, NITERÓI, RIO DE JANEIRO, 2011-2012
Defesa de dissertação de Mestrado apresentada
ao Curso de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva do Instituto Saúde da Comunidade da
Universidade Federal Fluminense para
obtenção do Título de Mestre em Saúde
Coletiva.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª VIVIAN WAHRLICH
NITERÓI
2015
ROSANE QUARANTA LESSA
MASSA MUSCULAR ESQUELÉTICA APENDICULAR MEDIDA E
ESTIMADA EM IDOSAS ATENDIDAS NO PROGRAMA MÉDICO DE
FAMÍLIA, NITERÓI, RIO DE JANEIRO, 2011-2012
Defesa de Dissertação de Mestrado
apresentada ao Curso de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva do Instituto Saúde da
Comunidade da Universidade Federal
Fluminense para obtenção do Título de Mestre
em Saúde Coletiva.
_________________________________
Prof.ª Dr.ª Vivian Wahrlich
Prof.ª Dr.ª Marina Campos Araújo
_________________________________
Prof. Dr. Luiz Antonio dos Anjos
AGRADECIMENTOS
À Universidade Federal Fluminense e ao Hospital Universitário Antônio Pedro que
por tantos anos tem sido minha segunda casa, responsáveis pelo meu amadurecimento pessoal
e profissional.
À minha orientadora, a Professora Doutora Vivian Wahrlich, pela amizade, pelo
acolhimento e confiança e por ter demonstrado os melhores caminhos para o nosso trabalho.
A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFF e
em especial à Professora Doutora Valéria Baltar e ao Professor Doutor Luiz Antonio dos
Anjos.
À Coordenadora do curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Professora Doutora
Edna Massae pelo apoio e compreensão.
À minha querida família, em especial a Maria Teresa pela força desde o início da
carreira até agora, ao meu pai, Carlos Lessa, pelo incentivo e carinho.
Ao meu amado Iuri Trojaner, meu companheiro, amigo e parceiro de lutas, por todo
amor a mim dedicados.
Aos amigos Fátima Braga e Ana Paula Black pelas palavras de estímulo.
Aos alunos e profissionais do Laboratório de Avaliação Nutricional e Funcional da
UFF, especialmente às amigas Bruna Messias e Michele Sgambato.
Aos colegas e amigos da Pós-Graduação Elaine Nascimento, Daniela Marcondes e
Valéria Menezes.
Aos voluntários do presente trabalho.
Enfim, a todos que compartilharam das alegrias e desventuras de mais uma etapa em
minha vida.
Eis que o Senhor DEUS virá com poder e seu braço dominará por ele; eis que o seu galardão
está com ele, e o seu salário diante da sua face.
Como pastor apascentará o seu rebanho; entre os seus braços recolherá os cordeirinhos, e os
levará no seu regaço; as que amamentam guiará suavemente.
Quem mediu na concha da sua mão as águas, e tomou a medida dos céus aos palmos, e
recolheu numa medida o pó da terra e pesou os montes com peso e os outeiros em balanças?
(Isaías 40: 10-12, 29)
RESUMO
Determinar a massa muscular esquelética apendicular (MMEA) é de grande importância para
monitorar o estado nutricional e evitar síndromes geriátricas, como a incapacidade motora,
relacionada à sarcopenia e intimamente associada à perda de MMEA. No entanto, a medição
da massa muscular requer técnicas sofisticadas que são inacessíveis na rotina clínica ou em
estudos epidemiológicos. A alternativa é o uso de equações de predição para estimar esse
componente corporal, mas estas necessitam ser avaliadas quanto sua acurácia para aplicação
disseminada. O objetivo do presente estudo foi avaliar equações de predição de MMEA
disponíveis na literatura em idosas participantes do Programa Médico de Família, residentes
em Niterói, Rio de Janeiro. Foram selecionadas, no total, seis equações de 4 diferentes autores
que apresentavam como variáveis explicativas informações antropométricas, idade e sexo.
Foram avaliadas 54 mulheres com 60 anos de idade ou mais, nas quais foram realizadas
medidas antropométricas e de composição corporal determinadas por absorptiometria de
raios-X de duplo feixe (DXA) e os valores de média ± desvio-padrão de idade de 69,2 ± 7,8
anos e massa corporal de 65,3 ± 13,9 kg e estatura de 153,0 ± 6,9cm. O índice de massa
corporal médio das idosas foi de 27,3 ±5,6 kg/m2. O índice de massa muscular esquelética
apendicular (IMMEA) medido pela DXA foi de 6,8 ± 1,1 kg para as idosas e indicava que em
média 11,1% das mulheres eram sarcopênicas. Dentre as equações testadas, a terceira equação
de Visvanathan et al. (2012), a primeira e terceira equação desenvolvidas por Pereira et al.
(2013) e a de Tankó et al. (2002) não apresentaram boa concordância avaliada por Bland &
Altman, diferindo significativamente da MMEA medida por DXA (p<0.05). A melhor
concordância entre a MMEA (DXA) e estimada por equações ocorreu com a segunda equação
proposta por Pereira et al. (2013) e a de Wen et al. (2011), cujos vieses foram de 0,1e 0,2 kg e
p-valor de 0,36 e 0,55, respectivamente. Desta forma, quando calculado o IMMEA obtido por
essas duas equações, elas diferiram do obtido por DXA somente em 1,8 e 2,3%. Os vieses
foram baixos e não significativos.
Palavras-chave: massa muscular esquelética apendicular, massa muscular esquelética,
sarcopenia, equação, composição corporal, absorptiometria de raio-X de duplo feixe.
ABSTRACT
Determining the appendicular skeletal muscle mass (ASMM) is very important for monitoring
the nutritional status and avoid geriatric syndromes, such as disability, which is closely
associated with the loss of skeletal muscle mass related to sarcopenia. However, the muscle
mass measurement requires sophisticated techniques that are inaccessible in routine clinical or
epidemiological studies. The alternative is the use of prediction equations to estimate body
composition that need to be evaluated in regard to accuracy for widespread application. The
aim of this study was to evaluate equations available in the literature for ASMM prediction in
older participants in the Medical Family Program, in Niterói, Rio de Janeiro. Were selected
six equations of four different authors containing anthropometric information as independent
variables, age and gender. Were evaluated 54 women with 60 years old or more, in which
were carried out anthropometric and body composition measurements determined by dual X-
ray absorptiometry (DXA) and mean values ± SD age of 69.2 ± 7.8 years and body weight of
65.3 ± 13.9 kg, and height of 153.0 ± 6,9cm. Body mass index average of elderly woman was
27.3 ± 5.6 kg / m2. The appendicular skeletal muscle mass index (ASMMI) measured by
DXA was 6.8 ± 1.1 kg and indicated that on average 11.1% of women were sarcopênicas.
Among the tested equations, the third equation Visvanathan et al. (2012), the first and third
equation developed by Pereira et al. (2013) and the Tankó et al. (2002) did not show
agreement by Bland & Altman, differing from the MMEA measured by DXA (p <0.05). The
best agreement between MMEA (DXA) and MMEA estimated by equations was reached with
the second equation proposed by Pereira et al. (2013) and by Wen et al. (2011), the bias were
0,1 and 0,2 kg and p-value were 0,36 and 0,55, respectively. Thus, when calculated IMMEA
obtained by these two equations, they differed from the obtained by DXA only 1.8 and 2.3%.
Bias were not significant.
Keywords: appendicular skeletal muscle mass, skeletal muscle mass, sarcopenia, equation,
body composition, absorptiometry, photon.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Equações para estimativa de massa muscular esquelética apendicular (MMEA)
desenvolvidas por Tankó et al. (2002), Wen et al. (2011), Visvanathan et al. (2012) e Pereira
et al. (2013). 32
Quadro 2. Critérios para diagnóstico de sarcopenia encontrados na literatura 41
Quadro 3. Equações para estimativa da massa muscular esquelética apendicular (MMEA)
utilizadas no presente estudo para avaliação de idosas. 54
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Média, desvio padrão (DP), valores mínimos e máximos de idade, medidas
antropométricas, índice de massa corporal (IMC), composição corporal e massa muscular,
massa muscular esquelética apendicular (MMEA) e índice de massa muscular esquelética
apendicular (IMMEA) em 54 idosas atendidas no Programa Médico de Família em Niterói,
Rio de Janeiro. 57
Tabela 2 – Percentual de idosas atendidas no Programa Médico de Família em Niterói, Rio de
Janeiro em relação às classificações do Índice de Massa Corporal (IMC), do Índice de Massa
Muscular Esquelética Apendicular (IMMEA) e do Perímetro da Panturrilha (PPant). 58
Tabela 3- Coeficiente de Correlação Pearson (r) da massa muscular apendicular (MMEA)
entre idade, medidas antropométricas e de composição corporal em 54 idosas atendidas no
Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 59
Tabela 4 - Média, desvio padrão (DP), erro padrão da estimativa (EPE), percentual da
diferença (% da diferença) e coeficiente de correlação (r) entre massa muscular esquelética
apendicular (MMEA) medida e estimada por 6 equações de predição corporal em 54 idosas
atendidas no Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 60
Tabela 5 - Concordância entre a massa muscular esquelética apendicular medida e estimada
por 6 equações de predição corporal em 54 idosas atendidas no Programa Médico de Família
em Niterói, Rio de Janeiro: média das diferenças (viés), desvio-padrão (DP), limites de
concordância e coeficiente de correlação de Pearson (r) e a significância (p-valor) das
diferenças. 62
Tabela 6 – Frequência de sarcopenia segundo ponto de corte para índice de massa muscular
esquelética apendicular (IMMEA) proposto por Baumgartner et al. (1998) em 54 idosas
atendidas no Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 70
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- As relações entre o tecido magro mole apendicular e massa muscular esquelético
(MME) do corpo todo 22
Figura 2 - Modelo de três componentes (DXA) e modelo tradicional de quatro componentes à
esquerda. Mo: mineral ósseo. 23
Figura 3 - Fluxograma para obtenção da amostra do presente estudo 49
Figura 4- Medição da estatura pelo estadiômetro de madeira (A) e da massa corporal pela
Balança Filizola, modelo PL-200 (B). 50
Figura 5- Absorptiômetro de raio X de duplo feixe (modelo iDxa GE) 52
Figura 6 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)
medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Tankó_2 (Kg) em 54 idosas
atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 63
Figura 7 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)
medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Wen_2 (Kg) em 48 idosas atendidas
pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 64
Figura 8 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)
medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Visvanathan_3 (Kg) em 54 idosas
atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 65
Figura 9 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)
medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Pereira_3 (Kg) em 47 idosas
atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 66
Figura 10 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)
medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Pereira_2 (Kg) em 54 idosas
atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 67
Figura 11 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)
medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Pereira_1 (Kg) em 54 idosas
atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 68
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
CompCox - Comprimento da coxa
CompPant - Comprimento da panturrilha
DCB - Dobra cutânea do bíceps
DCCx - Dobra cutânea da coxa
DCP - Dobra cutânea da panturrilha
DCT - Dobra cutânea triciptal
DP - Desvio-padrão
DXA - Absorptiometria de raio-X de duplo feixe
ESTcm - Estatura em centímetros
ESTm - Estatura em metros
EWGSOP - European Working Group on Sarcopenia in Older People
Eq_Pereira_1 - Equação de número 1 desenvolvida por Pereira et al. (2013)
Eq_Pereira_2 - Equação de número 2 desenvolvida por Pereira et al. (2013)
Eq_Pereira_3 - Equação de número 3 desenvolvida por Pereira et al. (2013)
Eq_Tankó - Equação desenvolvida por Tankó et al. (2002)
Eq_Visvanathan_3 - Equação de número 3 desenvolvida por Visvanathan et al. (2012)
Eq_Wen_2 - Equação de número 2 desenvolvida por Wen et al. (2011)
GC - Gordura corporal total
IC - Intervalo de confiança
IB - Impedância bioelétrica
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC - Índice de massa corporal
IMMEA - Índice de massa muscular esquelética apendicular
LANUFF - Laboratório de Avaliação Nutricional e Funcional da Universidade
Federal Fluminense
MEA - Músculo esquelético apendicular
MG - Massa gorda
MLG - Massa livre de gordura
MM - Massa muscular
MMA - Massa magra apendicular
MMEA -Massa muscular esquelética apendicular
MME - Massa muscular esquelética
NHANES III - National Health and Nutrition Examination Survey III
OR - Odds ratio
PAntB - Perímetro do antebraço
PBC - Perímetro do braço corrigido
PCoxa - Perímetro da coxa
PCC - Perímetro da coxa média corrigida
PGC - Percentual de gordura corporal
PMB - Perímetro muscular do braço
PPan - Perímetro da Panturrilha
PPC - Perímetro da panturrilha corrigida
PQUADR - Perímetro do quadril
r - Coeficiente de correlação de Pearson
R² - Coeficiente de determinação
RM - Ressonância magnética
EPE - Erro padrão da estimativa
TC - Tomografia computadorizada
TMM - Tecido magro mole
TMMA - tecido magro mole apendicular
WHO - World Health Organization
Sumário
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 16
2.JUSTIFICATIVA .................................................................................................................. 19
3. REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................................. 20 3.1 Composição corporal .......................................................................................................... 20 3.2 Métodos para avaliação da massa muscular (MM) ............................................................ 23
3.3 Alterações do tecido muscular no envelhecimento e seu impacto sobre a incapacidade
motora ....................................................................................................................................... 34 3.4 Critérios para classificação e prevalência de sarcopenia .................................................... 38 4.OBJETIVOS .......................................................................................................................... 46
4.1 Objetivo geral: .................................................................................................................... 46
4.2 Objetivos específicos: ......................................................................................................... 46 5. MÉTODOS ........................................................................................................................... 47
5.1 População do estudo ........................................................................................................... 47 5.2 Antropometria e composição corporal ............................................................................... 50
5.3 Equações testadas ............................................................................................................... 54 5.4 Análise estatística ............................................................................................................... 55 6. RESULTADOS .................................................................................................................... 56
7. DISCUSSÃO: ....................................................................................................................... 71
8. CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 81
9. Referências Bibliográficas .................................................................................................... 82
10. Anexos ................................................................................................................................ 96
Anexo 1-TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............................... 96
Anexo 2- Parecer do comitê de ética em pesquisa ................................................................... 97
16
1. INTRODUÇÃO
Envelhecer está associado às mudanças na composição corporal que resultam na maior
parte das vezes em perdas de tecidos corporais importantes. Dentre as diversas alterações que
impactam na qualidade de vida podem ser citados: o aumento da gordura corporal (Menezes
& Marucci, 2005); perda de massa óssea (Gómez-Cabello et al., 2012, Svedbom et al., 2013)
e consequente aumento da ocorrência de fraturas (Armstrong et al., 2012); a diminuição da
água corporal total (Popkin et al., 2010); a perda de massa muscular e diminuição de
capacidade motora e funcional conhecida como sarcopenia (Tengvall et al., 2009; Scott et al.,
2011 e Ramel et al., 2011).
As mudanças na composição corporal que resultam em reduções acumulativas em
múltiplos sistemas fisiológicos levam ao desequilíbrio homeostático e capacidade orgânica
reduzida para lidar com o estresse (Morlei et al., 2012 e Lauretani et al., 2003). Esta cascata
de eventos pode resultar em aumento de desfechos adversos para a saúde, tais como, quedas,
hospitalização, institucionalização e (Cruz-Jentoft et al., 2010 e Boelens et al., 2013). Nesse
contexto destaca-se a importância da avaliação da massa muscular que funciona como um
marcador do estado nutricional e de massa protéica corporal (Rolland et al., 2003) e que pode
refletir o estado funcional e a capacidade do indivíduo de realizar tarefas de maneira
autônoma, sendo, desta maneira, fundamental para locomoção e convívio social, além de estar
relacionada à saúde metabólica do indivíduo (Al-Gindan et al., 2014).
A perda de massa muscular e em especial a esquelética (MME) se relaciona
intimamente a algumas enfermidades comuns em idosos (Cruz-Jentoft et al., 2010,
notadamente naquelas, cujo gasto energético está aumentado em decorrência de processos
catabólicos ou imunológicos (Du et al., 2014, Rolland et al., 2003). Em especial, a perda de
17
massa muscular esquelética apendicular (MMEA), ou seja, a massa esquelética presente em
braços e pernas, aparece na literatura como cerne das manifestações corporais expressas pela
sarcopenia (Visser & Schaap, 2011), obesidade sarcopênica (Santilli et al., 2014) e estas estão
relacionadas ao envelhecimento.
A sarcopenia caracteriza-se pela perda da massa muscular que pode comprometer a
autonomia do idoso em realizar atividades cotidianas, aumentando sua dependência de outros
indivíduos (Newman et al., 2003) . Para ter uma dimensão do problema, a prevalência de
sarcopenia varia conforme a definição operacional implementada, podendo apresentar valores
tão extremos quanto 4,6 e 60% em indivíduos de ambos sexos (Baumgartner et al., 1998). Um
exemplo disso foi descrito por Baumgartner et al. (1998) que encontraram prevalências de
13,5 a 24% em pessoas abaixo de 70 anos do Novo México e prevalência de até 60% em
pessoas acima de 80 anos quando usaram como critério a quantidade de MMEA medida pela
DXA relativa a estatura ao quadrado, chamado de índice da massa muscular esquelética
apendicular (IMMEA). Já o estudo Hertforshire Sarcopenia Study feito com 103 idosos de
ambos os sexos conduzido no Reino Unido encontrou prevalência de sarcopenia bem mais
baixa, de 4,6 e 7,9% entre homens e mulheres, respectivamente, utilizando critérios de força
de desempenho físico concomitante à quantificação de massa muscular (Patel et al., 2013).
Devido ao impacto da perda de massa muscular e força na qualidade de vida e na
saúde do idoso torna-se imprescindível a identificação precoce da redução da MME na
tentativa de propor tratamentos mais efetivos que incorporem intervenções dietéticas ou
farmacológicas, bem como programas de exercícios físicos (Cruz-Jentoft et al., 2014; Evans,
2010). Dentre os métodos comumente usados para quantificar a MME estão a ressonância
magnética (RM) (Al-Gindan et al., 2014a), a tomografia computadorizada (TC), a
absorptiometria de raio-X de duplo feixe (DXA) (Heymsfield et al., 2014), e a impedância
18
bioelétrica (IB) (Norman et al., 2009). Entretanto, os métodos de imagem apesar de serem
mais acurados podem não ser de fácil acesso e são de elevado custo, além de exporem a
pessoa à radiação como no caso da TC e da DXA.
Alternativamente, outro método que tem sido proposto é o uso de equações de
predição de massa muscular que se baseiam em medidas antropométricas simples, como
perímetros e dobras cutâneas, combinadas ou não com variáveis demográficas rotineiramente
obtidas como idade, sexo. Estas são desenvolvidas por meio de regressão, na qual, as
variáveis independentes são selecionadas por melhor explicar a variância da variável resposta
(Baumgartner et al., 1998; Lee et al., 2000, Al-Gyndam et al., 2014, Bosaeus et al., 2014).
Entretanto, essas equações são desenvolvidas em populações de diferentes grupos étnicos que
possuem algumas particularidades genéticas devendo ser validadas em outras populações.
Pelo exposto, devido à massa muscular estar intimamente relacionada à deambulação,
mobilidade e independência funcional, torna-se imprescindível a avaliação desse componente
corporal no acompanhamento de idosos. Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo
validar equações desenvolvidas a partir de medidas antropométricas para estimar a massa
muscular em um grupo de idosas atendidas no Programa Médico de Família, no município de
Niterói, Estado do Rio de Janeiro.
19
2.JUSTIFICATIVA
Dada à importância do músculo esquelético em inúmeros processos biológicos existe
um interesse crescente dos estudos sobre a quantificação da distribuição regional do mesmo,
por ser fundamental para deambulação e manutenção da autonomia dos indivíduos. A perda
de MME parece ser mais intensa a partir da meia idade sendo notório que idosos têm
diminuição da massa muscular mais intensa e que esta tem grande impacto na qualidade de
vida. Existem diversas maneiras de avaliar a incapacidade motora dos idosos e os consensos
internacionais preconizam a medição da MME, principalmente a MMEA, como uma das
formas de avaliação da sarcopenia. Entretanto, os equipamentos que aferem acuradamente o
músculo não são de fácil disponibilidade no campo ou na clínica, tornando-se importante o
desenvolvimento e validação de técnicas mais acessíveis e fáceis de serem utilizadas para
avaliar a MME. Desta forma presente trabalho teve como propósito avaliar a MMEA em
grupo de idosas residentes em Niterói, Rio de Janeiro, atendidas no Programa Médico de
Família, com a finalidade de verificar a concordância de equações encontradas na literatura
que objetivam predizer a MMEA e avaliar quais podem ser utilizadas por esse extrato etário
usando, para isso, essa amostra de idosas atendidas no serviço de saúde do município.
20
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Composição corporal
Os métodos para quantificar a composição corporal humana, baseados no modelo de
dois componentes, estimam a gordura corporal e da massa livre de gordura (MLG) ou massa
magra (MM) (Anjos & Wahrlich, 2007). A MLG ou MM envolve diferentes elementos ou
tecidos como a água, a massa muscular e óssea dentre outros (Wang et al., 1992). Ressalta-se
que a determinação destes dois componentes pode ser útil como preditores de doenças
cardiovasculares, diabetes ou ainda de incapacidade motora relacionada, por exemplo, a
diminuição de massa muscular (Lukaski, 1992).
A massa muscular corresponde a um dos maiores tecidos do corpo humano que é
subdividida em músculos liso, cardíaco e esquelético. Por sua vez, o músculo esquelético é o
maior componente tecidual não adiposo do modelo sistema-tecido da composição corporal em
humanos (Wang et al.,1999) e representa aproximadamente de 30 a 40% do corpo de uma
mulher saudável de 58kg e de um homem de 70kg (Lukaski, 1992). Esse componente tem
papel central no suporte estrutural do corpo sendo importante para atividade física,
movimentação precisa, saúde metabólica, qualidade de vida, manutenção da autonomia e
sobrevivência de humanos (Brooks & Myburgh, 2014) e por isso, existe grande interesse em
quantificá-lo e conhecer pormenorizadamente sua distribuição regional. Segundo Gallagher &
Heymsfield (1998), a maior parte da musculatura esquelética das mulheres encontra-se em
membros inferiores, demonstrando que a apesar dos homens possuírem proporcionalmente
mais músculo do que as mulheres, essa diferença entre os sexos é menor em membros
inferiores quando comparada com os membros superiores (Janssen et al., 2000).
A fim de avaliar a massa muscular esquelética apendicular (MMEA), Wang et al.
(1999) propuseram, uma definição baseada em um modelo de três compartimentos, no qual, a
21
massa apendicular total representaria a soma do músculo esquelético, da gordura e do osso
contidos nos braços e pernas do indivíduo. Desta forma, o músculo esquelético apendicular
(MEA) compreenderia a massa apendicular total subtraída da gordura e do osso
apendiculares, ou seja, dos tecidos não musculares contidos nos membros superiores e
inferiores. Nesse tipo de expressão se assume que o tecido adiposo é igual à gordura e que a
pele e a medula são negligenciáveis em relação ao músculo esquelético.
Os termos MEA ou MMEA (Baumgartner et al., 1998), ou massa magra apendicular
(MMA) (Cruz-Jentoft et al., 2014) ou massa muscular esquelética (MME) (Cruz-Jentoft et al.,
2010), são usados como sinônimos, apesar não terem o mesmo significado. A MMA
compreende, no nível tecidual e de modo genérico, o somatório do tecido muscular
esquelético, ósseo, epitelial e conectivo (Heymsfield et al., 1990) dos membros superiores e
inferiores, enquanto a MME corresponderia ao somatório do tecido muscular esquelético dos
membros, tronco e cabeça representado a totalidade corpo (Figura 1). Todavia é comum
assumir que a MME total do corpo corresponde à MMEA já que esta representa em torno de
75% da massa muscular esquelética total (Lee et al., 2001).
Outro termo que necessita de conceituação é o tecido magro mole (TMM), já que um
dos métodos mais utilizados na avaliação da MMEA é a absorptiometria de dupla energia de
raio-X (DXA). O TMM corresponde à MLG ou MM descontada do conteúdo mineral ósseo
(Figura 2). Desta forma o tecido magro mole apendicular (TMMA) representa a soma da
MME de braços e pernas além de, em menor proporção, de pele e de tecido conectivo (Figura
1).
22
Fonte: Adaptada de Kim et al. (2002)
Figura 1. As relações entre o tecido magro mole apendicular e massa muscular
esquelético (MME) do corpo todo
Massa muscular
esquelética de braços e
pernas
23
Fonte: Adaptada de Lee et al. (2001)
Figura 2. Modelo de três componentes (DXA) e modelo tradicional de quatro
componentes à esquerda. Mo: mineral ósseo.
3.2 Métodos para avaliação da massa muscular (MM)
Há muito tem se tentado quantificar o músculo e as perdas protéicas musculares.
Heymsfiled et al. (2014) em um estudo de revisão apontam que os princípios para estimar a
massa muscular remontam o século XIX quando Michel-Éugène Chevreul, identificou o
componente creatinina nas carnes. Mais tarde foi verificado que esse elemento, derivado do
catabolismo da creatina encontrada em quase sua totalidade (98%) no músculo também era
excretado na urina em quantidades constantes (Heymsfield et al. 1983; Heymsfield et al.
2014). Dessa forma, a medição da creatinina urinária reflete a massa muscular do indivíduo já
24
que estima o pool de creatina quando se assume que sua quantidade é constante no músculo
(Gibson, 2005). Entretanto, apesar de ser conhecido o equivalente de creatinina urinária
relativo ao músculo - 1g creatinina excretada em 24h equivaleriam entre 17 a 20g de músculo-
(Heymsfield et al., 1983) esse método de avaliação não é tão simples, pois necessita de um
controle rigoroso em relação à dieta, que deve ser mantida constante, à atividade física, à
ausência de estresse e doenças além de obter-se um número adequado de dias de coleta
urinária de 24 horas para que esta possa refletir a massa muscular (Forbes et al., 1961, Forbes
& Bruining, 1976; Heymsfield et al., 1983).
Outras análises para estimar o músculo esquelético corporal surgiram especialmente
após a segunda guerra mundial, dentre elas, a medição do potássio corporal total (KCT)
(Heymsfield et al., 2014). O K é um cátion intracelular encontrado principalmente nos
músculos e vísceras, mas também pode ocorrer em quantidades ínfimas no fluido extracelular,
nos ossos e outros locais não celulares, devido a essa característica esse elemento químico tem
sido utilizado para estimar o conteúdo celular corporal, assim como, a massa livre de gordura
(Gibson, 2005). Uma proporção constante do K presente no organismo está na forma de
isótopo 40K cuja emissão de raios-γ pode ser medida externamente através de um contador
corporal (espectômetro γ) possibilitando a estimativa total desse elemento (Gibson, 2005;
Lukaski, 2005). Apesar de ser um método utilizado para estimar a MLG é possível estimar a
quantidade de músculo esquelético baseando-se na premissa que, em um homem referência,
60% do potássio corporal total estão presentes no músculo esquelético (Wielopolski et al.,
2006). Entretanto, devido esse tipo de estimativa da massa muscular estar mais propensa a
erros, Wang et al. (2003) realizaram um estudo utilizando a ressonância magnética e a
contagem total de K para derivar a razão (K/músculo esquelético) mais adequada para
converter o K em valores de músculo esquelético que correspondeu a 122 mmol/kg
independente do sexo. Todavia a medição de KCT, apesar de segura, esbarra na dificuldade
25
de acesso aos contadores corporais totais e de seu alto custo o que inviabiliza seu uso
disseminado.
Em 1970, três dos principais métodos de imagem usados atualmente na avaliação da
composição corporal surgiram. A tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética
(RM) e a absorptiometria de raio-X de duplo feixe (DXA) (Heymsfield et al., 2014). Estes
métodos não foram desenvolvidos primariamente com esta finalidade, entretanto, o poder de
medir tecidos corporais os tornou largamente usados para este uso.
Tanto a TC como a RM são considerados métodos de referência sendo capazes de
quantificar separadamente a gordura corporal de outros tecidos moles de forma acurada,
especialmente a gordura visceral e subcutânea (Fuller et al., 1994). Historicamente, a TC
aparece como primeiro método de imagem disponível capaz de detectar mudanças pequenas
no tecido magro mole sendo ideal para quantificar o músculo (Lee et al. 2001). A ressonância
magnética também oferece as vantagens para avaliação do músculo como a TC, no entanto,
não oferece o risco da radiação (Mitsiopoulos et al., 1998; Lee et al., 2001). Contudo, apesar
da sua alta capacidade de quantificar tecidos corporais (Fuller et al., 1990), tanto a TC como a
RM são menos acessíveis para avaliações de massa muscular, especialmente por representar
ainda alto custo e impossibilidade de transportar os equipamentos devido ao seu tamanho.
Outro método de imagem que tem se mostrado bastante promissor na avaliação dos
tecidos corporais de adultos e idosos é a DXA. Esse método não invasivo é amplamente usado
no diagnóstico de osteoporose, ademais, inclui medidas corporais regionais e totais de
gordura, tecido magro mole e conteúdo mineral ósseo possibilitando, por conseguinte, estimar
massa muscular apendicular (Heymsfield et al., 1990; Fuller, Laskey & Elia, 1992). O
princípio do método consiste no escaneamento transversal do corpo inteiro em fatias de
aproximadamente 1 cm, por feixes de raio X (baixa e alta energia). Como a atenuação da
26
radiação da gordura pura e do tecido magro sem mineral difere, é possível a cada pixel da
fatia do corpo escaneada, determinar a gordura e o tecido magro mole (Lohman & Chen,
2005). O sistema de scanner da DXA obtém dados de composição corporal por meio da
medida de atenuação dos dois principais picos de energia de raios-x (Pietrobelli et al., 1996).
A atenuação da energia dos raios de cada pico é determinada pela composição da região,
espessura e a energia dos raios-x. A baixa exposição à radiação, maior disponibilidade e um
custo por paciente relativamente mais baixo em comparação com a TC e RM oportunizaram
mais pesquisas sobre composição corporal com esse tipo de equipamento. A DXA tem sido
utilizada como método de referência para o desenvolvimento de equações de predição da
composição corporal em adultos e tem boa concordância com a RM (Kim et al., 2002) na
estimativa da massa muscular.
Outro método largamente usado em estudos de avaliação dos componentes corporais é
a impedância bioelétrica (IB) que se baseia na relação do volume de um condutor e sua
resistência elétrica (Janssen et al., 2000). Equipamentos de IB tetrapolares tradicionalmente
permitem estimar a quantidade de gordura e de MLG quando o método de referência utilizado
para derivar a equação necessária para converter os valores de impedância ou de resistência
em informações composição corporal, baseia-se no modelo de dois componentes, como por
exemplo, a pesagem hidrostática ou a hidrometria (Chumlea & Sun, 2005). Com o advento de
outros métodos de imagem como a DXA e RM tornou-se viável derivar equações para estimar
a massa muscular esquelética (Janssen et al., 2000) através da IB e mais especificamente a
massa muscular apendicular (Pietrobelli et al., 1998; Nuñez et al., 1999). Atualmente, existem
aparelhos de IB octopolares com os quais é possível estimar tanto a massa muscular total
quanto a dos segmentos corporais. A IB é um método amplamente disseminado, pois
apresenta um baixo custo se comparado aos métodos de referência, é fácil de usar em
ambientes ambulatoriais e em pacientes acamados, além de produzir resultados de boa
27
reprodutibilidade (Cruz-Jentoft et al., 2010) e, em condições padrão, parece estimar
acuradamente o músculo esquelético quando comparadas com a RM (Janssen et al., 2000;
Pietiläinen et al., 2013). No entanto, ressalta-se que para obter a composição corporal através
da IB é necessário seguir um protocolo que geralmente inclui fazer jejum, evitar atividade
física intensa e esvaziar a bexiga antes da medição (Chumlea & Sun, 2005) o que pode limitar
o uso desse método. Além disso, as equações para estimar a composição corporal ou a massa
muscular através da IB são específicas para a população na qual foram geradas e necessitam
de validação quando aplicadas em diferentes populações.
Um método que tem se mostrado bastante adequado na avaliação da composição
corporal dos indivíduos de todas as idades tem sido o uso de medidas antropométricas. Estas
podem ser usadas na prática clínica e em grandes pesquisas populacionais, pois se relacionam
à genética, ao meio ambiente, à saúde e ao status funcional (Ball et al., 2004; Perissinotto et
al., 2002), além disso, são relativamente fáceis de serem medidas e de baixo custo. As
medidas de perímetros dos membros e tronco, de dobras cutâneas, além de comprimento ou
estatura podem ser utilizadas associadas por meio de cálculos matemáticos ou isoladamente, e
desta forma possibilitar interpretações para estimativa de gordura corporal, massa muscular,
capacidade funcional ou risco nutricional. Alguns exemplos disso são a medida do perímetro
da panturrilha, cujo valor em centímetros menor que 31 tem se correlacionado a dificuldades
para desenvolver atividades diárias (Rolland et al., 2003); outro é o índice de massa corporal
(IMC), que utiliza a razão entre MC e estatura elevada ao quadrado para identificar indivíduos
em risco de baixo peso ou sobrepeso; o perímetro da cintura, que pode indicar acúmulo de
gordura intra-abdominal e consequentemente alterações metabólicas (Chumlea &
Baumgartner, 1989); o uso de medidas antropométricas simples como dobras cutâneas e
perímetros que combinados permitem estimar a massa muscular regional (Lee et al., 2000).
28
A utilização de dados antropométricos para estimar a massa muscular não é recente e
requer a seleção de medidas corporais que se relacionem com o músculo esquelético regional
ou corporal total. Matiegka, em 1921 introduziu por meio da antropometria, uma maneira de
estimar a massa muscular esquelética (Heymsfield et al., 2014), usando perímetros
(antebraço, braço, coxa e panturrilha) e dobras cutâneas (Lukaski, 1997).
Outros estudos têm desenvolvido equações com o objetivo de predizer a massa
muscular esquelética ou massa muscular esquelética apendicular (Lee et al., 2000, Doupe et
al., 1997, Baumgartner et al., 1998) . O estudo Belga aferiu medidas antropométricas e massa
tecidual em cadáveres (Clarys et al., 1984) e essas informações foram utilizadas por Martin et
al. (1990) que desenvolveu e validou equações para estimar a massa muscular de homens
cujas idades variaram entre 50 e 94 anos. Os sujeitos dessa pesquisa foram submetidos à
antropometria, dissecção e pesagem de todo o músculo esquelético com a separação de osso,
pele e gordura. A partir dos dados antropométricos (estatura, perímetro da coxa corrigido pela
dobra cutânea da coxa, perímetro do antebraço e perímetro da panturrilha corrigidos por suas
respectivas dobras cutâneas) de seis cadáveres não embalsamados foram geradas três
equações posteriormente validadas em outros 14 cadáveres (Martin et al., 1990).
No Canadá, Doupe et al. (1997) publicaram equações para predição de massa
muscular total a partir de um estudo com 12 cadáveres divididos em dois grupos: um no qual
foi desenvolvida a equação e no outro, validada. A equação final tinha dados antropométricos
como estatura, perímetro do braço corrigido, perímetro da panturrilha (R2 de 0,96 e erro
padrão de 1,31kg) e diferentemente da equação de Martin possuía maior variedade de
medidas. Entretanto, ressalta-se que ambos os trabalhos derivaram equações de predição a
partir de uma amostra pequena que incluiu somente homens e que em sua maioria possui
idade acima de 70 anos. Uma das vantagens do estudo de Doupe et al. (1997) foi que a
29
equação testada possuía o erro padrão conhecido e foi testada em um segundo grupo de
cadáveres.
Baumgartner et al. (1998) desenvolveram uma equação antropométrica para predizer a
massa muscular esquelética apendicular a partir de uma subamostra randômica com 199 (149
para o desenvolvimento da equação e 50 para a validação cruzada) indivíduos que faziam
parte de uma pesquisa de base populacional composta por 883 homens e mulheres idosos
(New Mexico Elder Health Survey), brancos, hispânicos e não hispânicos que viviam no Novo
México, Estados Unidos. Estes 199 indivíduos tiveram sua composição corporal avaliada pela
DXA. A melhor equação para a massa muscular apendicular incluiu as variáveis: massa
corporal, estatura, perímetro do quadril, força de preensão de mãos e sexo (Baumgartner et
al., 1998) que apresentou coeficiente de determinação elevado (0,91) e erro padrão de 1,58kg.
Outra equação desenvolvida em adultos com o objetivo de predizer a massa muscular
esquelética foi desenvolvida por Lee et al. (2000). O estudo avaliou a MME usando a RM
como método de referência e foram desenvolvidas duas equações, uma que usou perímetros
do braço. coxa e panturrilha corrigidos pelas dobras cutâneas e outra com massa corporal,
estatura, sexo e raça. Foram representados quatro grupos étnicos distintos: os asiáticos, afro-
americanos, brancos e hispânicos. Todos os voluntários tiveram sua avaliação antropométrica
segundo o protocolo padronizado por Lohman et al. (1988).
Tankó et al. (2002) desenvolveram equações de predição de MMEA (chamada pelos
autores de massa tecidual magra apendicular) e MME total (chamada pelos autores de massa
tecidual magra total) em amostra que contou com 754 mulheres dinamarquesas entre 18 e 85
anos. A equação foi desenvolvida usando a DXA como método referência. As variáveis
explicativas testadas foram: idade, estatura (EST), massa corporal (MC) e status menopausal.
Entretanto, devido a capacidade de explicar a variação da MMEA ou MME total, foram
30
mantidas nas equações somente as 3 primeiras variáveis para as quais os valores de correlação
encontrados foram de 0,70 (R2 de 0,49) para MME total e 0,76 (R2 de 0,58) para MMEA. As
equações para MMEA tiveram variáveis como idade, massa corporal e estatura (Quadro 1) e
para massa tecidual magra total (kg) = - 11,9-0,06 (Idade) + 0,2 (MC) + 26,31 (EST).
Wen et al. (2011) desenvolveram e efetuaram a validação cruzada de equações
antropométricas em dois grupos distintos randomicamente distribuídos, com o objetivo de
estimar a MMEA em chineses residentes em 4 regiões distintas, de ambos sexos, com faixa
etária que compreendeu indivíduos de 18-69 anos. A MMEA foi medida por DXA e as
medidas antropométricas usadas foram: a massa corporal, dobras cutâneas do braço, coxa e
panturrilha e seus respectivos perímetros. Foram geradas três equações distintas para estimar a
MMEA. A primeira equação de predição para MMEA continha comprimento do membro
superior (CompMS), Perímetro do braço corrigido (PBC) comprimento da coxa (CompCox),
perímetro da coxa corrigida (PCC), comprimento da panturrilha (CompPant), perímetro da
panturrilha corrigida (PPC), sexo, MC, ESTm e idade e para esta equação, o R2 de 0,93 e EPE
foi de 1,33. A segunda equação apresentada não possuiu comprimento dos membros e tinha
medidas de ESTm, PBC, PCC, PPC, sexo, MC e Idade e para esta o R2 foi de 0,92 e EPE de
1,44. A terceira equação para estimativa de MMEA continha menos medidas, dentre as quais,
MC, ESTm, idade, além de sexo e para esta última o R2 de 0,90 e EPE de 1,63 (Wen et al.,
2011).
Em 2012, Visvanathan publicou três equações de predição de MMEA. As equações
foram desenvolvidas em 188 indivíduos e validas 2275 indivíduos acima de 50 anos,
australianos de ambos os sexos, participantes de diferentes estudos. A MMEA foi avaliada
por meio da DXA. A primeira equação continha MC e IMC. Para esta, o R2 ajustado foi de
0,90 e EPE foi de 1,89. A segunda equação para MMEA ao invés de IMC tinha estatura e o
31
R2 ajustado de 0,90 e EPE foi de 1,93. Já a terceira equação possuía as mesmas variáveis da
primeira acrescida de idade e para esta o R2 ajustado foi de 0,90 e EPE de 1,87. As três
possuíam uma adição para sexo masculino conforme Quadro 1.
No Brasil, Pereira et al. (2013) desenvolveram equações para predizer a MMEA em
grupo de 60 idosas, fisicamente independentes, sem doenças músculo esqueléticas ou
neuropatias, doenças pulmonares, câncer ou que usassem hormônios, que não tivessem massa
corporal acima de 100 kg ou diâmetro bitrocantérico maior que 65 cm. Foram desenvolvidas
10 equações em grupo de idosas que foram validadas em outro grupo, composto por
voluntárias do mesmo extrato etário, usando a DXA. Estas equações possuíam de duas a cinco
variáveis antropométricas que foram obtidas de acordo com o protocolo de Lohman et al.
(1988). Os R2 das equações variaram entre 0,70 e 0,78 com erros padrão entre 1,14 e 1,34 kg
(Pereira et al., 2013). A seguir, são apresentadas todas as equações para MMEA
desenvolvidas pelos quatro autores (Quadro 1), a saber: Tankó et al. (2002), Wen et al.
(2011), Visvanathan et al. (2012), Pereira et al. (2013).
32
Quadro 1 - Equações para avaliação de massa muscular esquelética apendicular (MMEA) desenvolvidas por Tankó et al. (2002), Wen et al. (2011),
Visvanathan et al. (2012), Pereira et al. (2013).
Tankó et al. (2002)
1- MMEA = - 13,3-0,05(IDADE)+ 0,11(MC)+16,1(ESTm)
Wen et al. (2011)
1- MMEA = 0,000123 × CMS × PBC2 + 0,00002739 × CompCox × PCC2 + 0,0000269 × CompPant× PPC2 – 3,11× sexo + 0,128× MC +
0,082 × ESTm – 0,029× IDADE+1,769
2- MMEA = ESTm × (0,001509 × PBC2 + 0,0008555 × PCC2 + 0,0007709 × PPC2) – 4,044 × sexo + 0,149 × MC – 0,038 × IDADE + 12,246
3-MMEA = 0.193 × MC + 0.107 × ESTm – 4.157 × sexo– 0.037 × IDADE – 2.631
Visvanathan et al. (2012)
1- MMEA = 9,11472 + 0,36992 x MC - 0,67551 x IMC + 5.00840 (se homem)
2-MMEA = -27, 879919 + 0,129727 x MC + 22,122674 x ESTm + 4,980820 (se homem)
3-MMEA = 10,047427 + 0,353307 x MC - 0,621112 x IMC – 0,022741 x IDADE + 5,096201 (se homem)
MC, massa corporal (kg); CompMS, Comprimento do membro superior; PBC, perímetro do braço corrigido; CompCox, Comprimento da coxa; CompPant, comprimento da
panturrilha; PPC, perímetro da panturrilha corrigida; ESTm, estatura (m); IDADE(anos); IMC, índice de massa corporal(kg/m2); PAntB, perímetro do antebraço; PCoxa, perímetro
da coxa; PQUADR, perímetro do quadril; PCC, perímetro da coxa corrigida; DCCx, Dobra cutânea da coxa. Wen et al. (2011) sexo, (1= homem e 2 = mulher).
33
Quadro 1- Equações para avaliação de massa muscular esquelética apendicular (MMEA) desenvolvidas por Tankó et al. (2002), Wen et al.
(2011), Visvanathan et al. (2012), Pereira et al. (2013). continuação
Pereira et al. (2013)
1- MMEA = 5,843 + 0,309(MC)-0,376(IMC)
2- MMEA = 4,150 + 0,251(MC)-0,411(IMC) + 0,011(PAntB)2
3- MMEA = 4,087 + 0,255(MC)-0,371(IMC) + 0,011(PAntB)2-0,035 (PCoxa)
4- MMEA = 7,944 + 0,244(MC) + 0,010(IDADE)-0,145(PQUADR) + 0,230 (PAntB)
5- MMEA = 5,927 + 0,2399(MC) + 0,0119(IDADE)-0,121(PQUADR) + 0,272 (PAntB)-0,033(DCCx)
6- MMEA = 2,855 + 0,298(MC) + 0,019(IDADE)-0,082(PQUADR) + 0,400 (PAntB)-0,332(IMC)
7- MMEA = 11,631 + 0,256(MC)-0,141(PQUADR) + 0,036 (PCC)
8- MMEA = 3,971 + 0,292(MC)-0,328(IMC) + 0,397(PAntB)-0,078(PQUADR)
9- MMEA = 8,527 + 0,230 (PAntB)-0,142(PQUADR) + 0,241(MC)
10- MMEA = 6,575 + 0,272 (PAntB)-0,117(PQUADR) + 0,236(MC)-0,033(DCCx)
MC, massa corporal (kg); CompMS, Comprimento do membro superior; PBC, perímetro do braço corrigido; CompCox, Comprimento da coxa; CompPant, comprimento da
panturrilha; PPC, perímetro da panturrilha corrigida; ESTm, estatura (m); IDADE(anos); IMC, índice de massa corporal(kg/m2); PAntB, perímetro do antebraço; PCoxa, perímetro
da coxa; PQUADR, perímetro do quadril; PCC, perímetro da coxa corrigida; DCCx, Dobra cutânea da coxa. Wen et al. (2011) sexo, (1= homem e 2 = mulher).
34
3.3 Alterações do tecido muscular no envelhecimento e seu impacto sobre a incapacidade
motora
No decorrer da vida, o músculo esquelético passa por constantes mudanças resultantes
da síntese e degradação de proteínas (turnover). Esse processo é fundamental para a
manutenção das funções teciduais e retirada de moléculas danificadas do intra e extracelular
do músculo (Mounier et al., 2015). Entretanto, além das mudanças relacionadas ao turnover
protéico, o declínio de massa muscular aparece como característica marcante relacionada às
doenças crônicas, inatividade física ou envelhecimento (Gallagher et al., 2000, Di Monaco et
al., 2011).
Com a senescência ocorre a diminuição do número de fibras musculares, de unidades
motoras, além de atrofia muscular. São acrescidos a esses eventos o aumento de apoptose
nuclear e desnervação da fibra muscular. Lexell et al. (1988) realizaram necropsia do músculo
vasto lateral em 43 homens de 15 a 83 anos e observaram atrofia muscular diretamente
proporcional à idade, com maior decréscimo a partir dos 25 anos. Também no
envelhecimento, a renovação de proteínas intracelulares declina (Nikolić et al, 2005) criando
um saldo negativo com perdas diárias de proteína. A atividade da proteína quinase que
estimula a regulação da síntese de proteínas mTOR, p 70S6 e IGFBP decai (Brooks e
Myburgh, 2014) havendo importante impacto na manutenção do tecido muscular. Além disso,
o processo de ativação e proliferação das células-tronco do músculo esquelético, as células-
satélite, está afetado pela produção diminuída de hormônios anabólicos (Paillard, 2013)
impactando negativamente na musculatura esquelética.
Estima-se que a perda de massa muscular seja de aproximadamente 6% por década
após a meia idade (Janssen et al, 2010). Estudos longitudinais também evidenciam a perda da
massa muscular e de força muscular, decorrentes do processo do envelhecimento. Frontera et
35
al. (2000) conduziram um estudo longitudinal cuja segunda avaliação ocorreu 12 anos após o
início do estudo. O objetivo foi avaliar o tamanho do músculo esquelético e sua função.
Inicialmente foram avaliados 12 homens com média de idade de 65,4 anos. A tomografia
computadorizada de sete indivíduos mostrou redução de 12,5% da área de secção transversal
da musculatura da coxa e de 14,8% de todos os músculos da coxa, ambas as reduções com
significância estatística (Frontera et al., 2000). Gallagher et al. (2000), em estudo longitudinal
conduzido nos Estados Unidos, avaliaram a massa muscular esquelética de 24 homens e 54
mulheres e encontraram diminuição significativa na massa muscular apendicular de homens
avaliados pela DXA. Também nos Estados Unidos, Delmonico et al. (2009) conduziram um
estudo longitudinal chamado The Health ABC Study, no qual avaliaram homens e mulheres
com idades entre 70 e 79 anos durante 5 anos. Ao final do estudo, 1678 indivíduos foram
avaliados em relação à secção transversal da musculatura da coxa e gordura intermuscular por
tomografia computadorizada (TC), além da avaliação de força do músculo extensor do joelho
por dinamometria e os resultados encontrados foram decréscimo de força de 2 a 5 vezes maior
do que a perda muscular (Delmonico et al., 2009). São comuns ao envelhecimento o acúmulo
de tecido adiposo intermuscular (Delmonico et al., 2009) que causa diminuição da função
muscular e da mobilidade. Conte et al.(2009) em estudo desenvolvido na Itália e Holanda,
observaram aumento de triglicerídeo intramuscular associado à proteína Perilipina 2, cuja
expressão é maior em idosos e que parece se relacionar à diminuição de força de alguns
grupos musculares importantes para a mobilidade como o quadríceps, além da redução da
espessura do músculo vasto lateral (Conte et al., 2013).
Johnson et al. (2013) demonstraram que também há alteração nas taxas de síntese de
mitocôndrias na miosina, responsáveis pela contração muscular, pois estas decaem à medida
que o corpo envelhece resultando em perda de massa muscular. Um estudo que avaliou 146
homens e mulheres com idades entre 19 e 89 anos demonstrou o consumo máximo de
36
oxigênio (VO2 max) diminui com a idade (Short et al., 2005) o que pode contribuir com o
surgimento de incapacidade em idosos. No entanto, programas de exercícios aeróbios podem
melhorar a perda mitocondrial no músculo esquelético (Broskey et al., 2014).
Dessa forma, outro fator relacionado à perda MME é a inatividade física. O músculo
esquelético tem a incrível capacidade de alterar seu fenótipo, dependendo da carga mecânica
imposta sobre ele (Forbes et al., 2012; Narici & de Boer, 2011). A falta de uso da musculatura
pode ter consequências importantes, como por exemplo, a atrofia muscular decorrente da falta
de gravidade em vôos espaciais (Narici & de Boer, 2011). Similarmente, o repouso no leito
pode ser responsável por diminuição de até 24% da massa e força musculares segundo Narici
& de Boer (2011), especialmente se esse tempo for prolongado. Em 2013, Nilwik et al.
publicaram estudo cuja amostra era composta por 25 jovens e 26 idosos e observaram que o
tamanho das fibras musculares do tipo II era 29% menor no grupo de idosos (p< 0,001) e que
exercícios de resistência prolongados nos idosos aumentaram a área da secção transversal do
quadríceps em 9%. Segundo os autores, esta mudança pode ser explicada pela hipertrofia da
fibra muscular do tipo II, além de demonstrar resposta ao estímulo mecânico sobre o músculo
avaliado.
A perda muscular também pode ocorrer em decorrência de doenças crônicas ou
infecciosas que nesses casos chama-se caquexia (von Haehling & Anker, 2014). Este é o caso
da perda muscular exacerbada decorrente da doença pulmonar obstrutiva crônica e da
insuficiência renal crônica (von Haehling & Anker, 2014). O declínio de massa muscular e
força também podem ser consequências de outras doenças, como o câncer. Estudos
demonstram perdas importantes de massa muscular em pacientes hepatectomizados com
carcinoma (Harimoto et al., 2013) ou crianças com leucemia linfoblástica aguda (Rayar et al.,
2013). A maioria dos indivíduos caquéticos, por definição, é sarcopênica (Cruz-Jentoft et al.,
37
2010) e existe correlação entre a perda de MME e a piora da qualidade de vida (Rizzoli et al.,
2013) e de prognóstico (Roberts et al., 2011).
Outros fatores que influenciam na massa muscular são: o estresse oxidativo, as
alterações neuromusculares, baixos níveis de hormônios anabólicos como o hormônio do
crescimento (GH) e fator de crescimento similar à insulina (IGF-1), alterações endócrinas
como hipercortisolismo (Miller et al., 2011), alterações nos hormônios tireoidianos e
resistência insulínica, além mencionada inatividade física, esta, com importante papel na
patogênese da fragilidade e comprometimento funcional do idoso (Morley et al., 2012).
Alguns estudos indicam que a perda de força relacionada ao envelhecimento,
especialmente nos membros inferiores, está associada a piores resultados como o aumento do
número de quedas (Moreland et al., 2004), piora da mobilidade e aumento da mortalidade. No
estudo longitudinal conduzido por Reid et al. (2014) foram avaliados 48 idosos de ambos
sexos separados em dois grupos, o que possuía mobilidade limitada e o grupo saudável. Foi
observado que após aproximadamente três anos, o primeiro grupo tinha reduções
significativas no tamanho e força do músculo extensor da perna.
Dessa forma, é notório que a diminuição da massa muscular e da força é clinicamente
relevante em pessoas idosas e que este declínio pode contribuir substancialmente para o
desenvolvimento de incapacidade motora. Esse termo abrange basicamente três níveis de
problemas que ocorrem no envelhecimento: na estrutura ou função corporal; limitação de
atividade para exercer uma tarefa ou ação; ou quando envolve restrição da participação em
situações cotidianas (WHO, 2013). Pessoas com incapacidade motora podem necessitar de
maiores cuidados com saúde, medicação e serviços adequados para tratamento ou
reabilitação, um exemplo disso é o alto custo do tratamento para injúria decorrente de queda
por idoso na Finlândia que entre 2001 e 2002, custou em média, 3611 dólares por individuo
38
(WHO, 2013). Dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) demonstraram
que em 2010, os custos médicos diretos com cuidados decorrentes de quedas nos Estados
Unidos foram de 30 bilhões de dólares (CDC, 2010).
3.4 Critérios para classificação e prevalência de sarcopenia
O declínio de massa muscular e força acontecem em diferentes animais (Nair, 2005),
entretanto, é um marco do envelhecimento humano, ocorrendo mesmo em idosos saudáveis e
ativos. Segundo Rosenberg, o termo sarcopenia tem origem etimológica do Grego, em que
sarx significa carne e penia, perda (Rosenberg, 1989, Rosenberg, 1997). A sarcopenia e a
caquexia dividem o mesmo fenótipo, ou seja, reduções na composição e função do músculo
esquelético, por isso, fora acrescentado o conceito de função muscular à definição formulada
há 25 anos, que atualmente engloba força ou desempenho musculares. Um dos conceitos
usados para definir sarcopenia provém do European Working Group on Sarcopenia in Older
People (EWGSOP) que em um consenso publicado em 2010, define sarcopenia como a
síndrome caracterizada pela perda progressiva e generalizada de força e massa muscular
esquelética com resultados adversos, dentre os quais estão a incapacidade física, má qualidade
de vida e morte (Cruz-Jentoft et al., 2010). Nesta definição, como mencionado anteriormente,
há acréscimo da perda de força muscular, conhecida como dinapenia e manifesta ressalva das
limitações físicas decorrentes da sarcopenia, bem como a da natureza sindrômica da mesma.
Embora a síndrome seja complexa e haja dúvidas quanto à etiologia devido a sua
característica multifatorial, existe consenso crescente sobre sinais, sintomas e modelos
biológicos que caracterizam essa desordem (Cruz-Jentoft et al., 2010). Idosos frágeis são
tipicamente sarcopênicos e exibem diminuição da força muscular, problemas de marcha e
fadiga que impactam sobre saúde e autonomia (Vanitallie, 2003).
39
A sarcopenia representa prejuízo à saúde, pois se correlaciona ao aumento de risco de
quedas e fraturas, além da dificuldade de desenvolver atividades cotidianas, resultando em
perda da independência e fragilidade (Rolland et al, 2008), incapacidade e morte (Cruz-
Jentoft et al., 2010). Desta forma, assim como a osteopenia é capaz de predizer o risco de
fratura óssea, a detecção da sarcopenia é um importante preditor de incapacidade motora.
Entretanto, existem na literatura científica, diversos pontos de corte para abordagem
diagnóstica de sarcopenia. Esses pontos de corte incluem a quantificação da massa muscular
em quilogramas relativa à estatura (Baumgartner et al., 1998, Newman et al., 2003),
percentual de massa muscular esquelética relativa à massa corporal (Janssen et al., 2002),
além de avaliações funcionais dentre as quais estão a força de preensão manual e velocidade
de marcha (Lauretani et al., 2003). Estes pontos de corte para massa muscular diferem, pois,
foram estabelecidos em diferentes populações de referência, estabelecendo-se para os limites
inferiores frequentemente dois desvio padrão (-2DP) ou o percentil 20(Baumgartner et al.,
1998, Newman et al., 2003, Delmonico et al., 2007, Chien et al., 2008).
O EWGSOP (Cruz-Jentoft et al., 2010) sugere um algorítmo para diagnóstico de
sarcopenia que requer baixa massa muscular esquelética acompanhada da diminuição da força
de preensão de mãos (marcador de força muscular) ou diminuição do desempenho físico que
pode ser avaliado pela velocidade da marcha ou pelo Short Phisical Performance Battery
(Cruz-Jentoft et al., 2010). O Consensus Report of the Asian Working Group for Sarcopenia
(AWGS) concorda com os consensos anteriores que a sarcopenia deve ser avaliada em relação
à massa muscular e força ou diminuição do desempenho físico, entretanto, como existem
divergências entre diversos países asiáticos no que se refere à medição de força muscular,
AWGS recomenda que seja utilizado o ponto de corte de 26 kg para homens e 18 kg para
mulheres em relação à força de preensão manual (Chen et al., 2014).
40
A seguir, no quadro 2, o resumo de algumas abordagens para identificação de
sarcopenia disponíveis na literatura.
41
Quadro 2. Critérios para diagnóstico de sarcopenia encontrados na literatura
Autor Critério Método Ponto de corte Grupo referência
Baumgartner
et al., 1998
Massa
muscular
DXA Índice de massa muscular esquelética (IMME)- (Massa
muscular apendicular (kg) /estatura2)
Específico para o sexo do grupo referência Rosetta
(Nova Iorque)- 229 indivíduos, de ambos sexos,
brancos, não-hispânicos com idades entre 18 e 40 anos
avaliados entre 1986-1992. Mulheres: 5,45kg/m2
Homens: 7,26kg/m2
≤2 DP do grupo referência
Newman et
al., 2003
Massa
muscular
DXA Índice de massa muscular esquelética (IMME)- (Massa
muscular apendicular (kg) /estatura2)
Mulheres: 5,67kg/m2
Homens: 7,23kg/m2
Abaixo do percentil 20
Específico para o sexo do grupo referência (Health
ABC Study- 2984 pessoas do estudo longitudinal com
pessoas de 70-79 anos sem comorbidades).
Resíduos da regressão linear da massa muscular apendicular
ajustada pela gordura (kg) e estatura (m) e da razão da massa
muscular apendicular/estatura2
Específico para o sexo do grupo referência (Health
ABC Study- 2984 pessoas do estudo longitudinal com
pessoas de 70-79 anos sem comorbidades).
Mulheres:2,29
Homens: 1,73
Abaixo do percentil 20
Delmonico
et al., 2007
Massa
muscular
DXA Índice de massa muscular esquelética (IMME)- (Massa
muscular apendicular (kg)/estatura2)
Específico para o sexo do grupo referência (Health
ABC Study- do estudo longitudinal com pessoas de 70-
79 anos sem comorbidades. Mulheres: 5,67kg/m2
Homens: 7,25kg/m2
20% abaixo do grupo referência
Chien,
Huang e
Wu, 2008
Massa
muscular
IB Índice de massa muscular esquelética (Massa muscular
esquelética (kg)/estatura2) predita por IB.
Específico para o sexo- pessoas de 18- 40 anos -
(n=200)
Ou Massa muscular absoluta obtida por IB convertida em
Índice de massa muscular esquelética
Mulheres:6,42kg/m2
Homens: 8,87kg/m2
≤2 DP do grupo referência
DXA, absorptiometria de raio X de duplo feixe; IB, impedância bioelétrica.
42
Quadro 2. Critérios para diagnóstico de sarcopenia encontrados na literatura - Continuação
Autor Critério Método Ponto de corte Grupo referência
Janssen et
al., 2002;
Janssen et
al., 2004
Massa
muscular
IB Índice de massa muscular esquelética usando a massa muscular
absoluta (Massa muscular absoluta (kg)/estatura2)
Grupo referência- Idade ≥18 anos provenientes do
Third National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III).
Mulheres: 5,76-6,75 kg/m2-sarcopenia moderada
Homens: 8,51-10,75 kg/m2- sarcopenia moderada
Massa muscular determinada em pessoas acima de 60
anos do NHANESIII – (n=4504)
Massa muscular determinada em pessoas acima de 60
anos do NHANESII I – (n= 4449).
Lauretani et
al., 2003
Força
Muscular
(preensão
manual)
Dinamômetro Força de preensão manual: homens < 30 kg e mulheres < 20 kg
(quartil inferior).
Homens e mulheres de 20 a 102 anos, Toscana, Itália.
Análise estatística do grupo de estudo-(n=1030).
Fotocélula
conectada ao
cronômetro.
Velocidade de marcha avaliada em curso de 4m
Desempenho
físico
< 0,8 m/s.
Cesari et al.,
2009
Desempenho
físico
Desempenho
físico
Velocidade de marcha avaliada em curso de 6m Idosos de ambos sexos (Health ABC Study) -(n=3024)
< 1,0 m/s.
Teste da cadeira (5 vezes consecutivas)
Equilíbrio (manter 30 segundos e cada uma das três posições
designadas)
Fried et al.,
2009
Desempenho
físico
Cronômetro Mulher: 159 cm de estatura velocidade de marcha <0,65m/s. Baseado nos quartis do grupo de estudo
(Cardiovascular Health Study)- (n=5317) Mulher: >159 cm de estatura velocidade de marcha < 0,76m/s.
Homem: 173 cm de estatura velocidade de marcha < 0,65m/s.
Homem: >173 cm de estatura velocidade de marcha < 0,76m/s.
IB, impedância bioelétrica
43
A prevalência da sarcopenia parece ser alta entre idosos em diversos países. Entretanto
há dificuldade de estabelecer números mais fidedignos, pois há variação de pontos de corte,
métodos de avaliação, critérios de diagnóstico, além de diferenças grandes entre grupos de
pessoas vivendo na comunidade, hospitalizadas ou institucionalizadas.
Estudos realizados na Europa que utilizaram os critérios para diagnóstico da
sarcopenia proposto pelo EWGSOP (Cruz-Jentoft et al., 2010) evidenciaram prevalências de
sarcopenia que variaram entre 12,5% a 32,8%. Um estudo realizado em amostra de italianos
da região da Toscana entre 730 idosos acima de 65 anos e encontrou prevalência de 31,6%
nas mulheres e 17,4% nos homens acima de 80 anos (Volpato et al., 2014). Em outro
realizado com 260 pessoas com idades iguais ou maiores que 70 anos residentes nos asilos da
Universidade Católica de Roma (Landi et al., 2012) foi observado que 32,8% dos idosos eram
sarcopênicos. Esse estudo também mostrou aumento no risco de sarcopenia para o sexo
masculino (odds ratio [OR] 13,39; 95% intervalo de confiança [IC] 3,51-50,63), além de
mostrar que os que possuíam um IMC superior a 21 kg/m2 apresentavam menor risco de
sarcopenia (OR = 0,76; IC 95% 0,64-0,90) em relação àqueles com IMC inferior. Aqueles que
praticavam atividade física também apresentaram menor risco de serem sarcopênicos (OR =
0,40; IC 95% 0,12-0,98). Já em um estudo da Bélgica envolvendo 288 indivíduos acima de 80
anos de idade de ambos os sexos, a prevalência de sarcopenia foi de apenas 12,5% utilizando
como critério a avaliação de massa muscular (Legrand et al., 2013) seguindo o algoritmo da
EWGSOP, mas dentre as mulheres, mais que a metade (60%) tinha valores para força
muscular menores que o ponto de corte estabelecido no estudo (20 kg), enquanto dentre os
homens, 49,5% apresentavam força muscular abaixo de 30kg (Lauretani et al., 2003; Cruz-
Jentoft et al., 2010).
44
Alexandre et al.(2014) publicaram mais recentemente no Brasil, na cidade de São
Paulo, estudo com 1149 indivíduos idosos a partir de 60 anos encontraram prevalência de
sarcopenia em 15,4% dos avaliados quando utilizados os critérios da EWGSOP (Cruz-Jentoft
et al., 2010) de força de preensão manual (Lauretani et al., 2003) e quantificação de massa
muscular por DXA.
No Japão foram avaliados 1110 idosos acima de 65 anos no período de 2006-2009 e
foram classificados como sarcopênicos 13,4% dos homens e 14,9% das mulheres de acordo
com o critério do EWGSOP (Cruz-Jentoft et al., 2010). A prevalência de sarcopenia neste
estudo também foi maior entre aqueles que apresentaram episódio de queda anterior
(Tanimoto et al., 2014). Ainda na Ásia, Chien et al. (2008) avaliaram 200 idosos de ambos
sexos e encontraram maiores percentuais de prevalência de sarcopenia entre idosos taiwaneses
(23,6%) em relação às idosas (18,3%), utilizando, também como critério o índice de massa
muscular esquelética (IMMEA) obtido por impedância bioelétrica com valores de ponto de
corte de 8,87 e 6,42kg/m2.
O estudo transversal realizado em subamostra com de 4652 indivíduos norte-
americanos com idades superiores a 60 anos provenientes do National Health and Nutrition
Examination Survey III (NHANES III) usou pontos de corte de risco moderado e alto para
massa muscular total ajustada para estatura e está referenciado pelo EWGSOP (Cruz-Jentoft
et al., 2010). Para mulheres, ponto de corte para risco moderado de IMMEA foi 5,76 -
6,75 kg/m2 e para risco alto de 5,75 kg/m2. Já para os homens, o ponto de corte para o risco
para moderado foi de 8,51- 10,75 kg/m2 e para risco alto de 8,5 kg/m2. Com base nesses
pontos de corte, a prevalência de incapacidade motora em mulheres foi de 25,8% para aquelas
com índice de músculo esquelético foi de risco alto, ou seja, menor que 5,75 kg/m2 e de
14,1% para as que tinham índice de músculo esquelético moderado, demonstrando a relação
45
entre incapacidade motora e massa muscular. Para os homens, a prevalência de incapacidade
motora foi de 14,8% para aqueles cujo índice de massa muscular era menor ( 8,5 kg/m2) e de
8,1% para aqueles que tinham índice de músculo esquelético cujo risco era moderado. O OR
ajustado para mulheres que se encontram em risco moderado para o índice de músculo
esquelético foi (odds ratio [OR] 1,41; 95% intervalo de confiança [IC] 0,97-2,04; p=0.072); já
para as de alto risco do mesmo índice (odds ratio [OR] 3,31; 95% intervalo de confiança [IC]
1,91-5,73; p<0,001), já nos homens (odds ratio [OR] 3,95; 95% intervalo de confiança [IC]
1,92-6,94; p=0,001), (odds ratio [OR] 4,71; 95% intervalo de confiança [IC] 2,28-9,74;
p=0,001) (Janssen et al, 2004).
Outro estudo realizado também na América do Norte, mais especificamente no
Canadá, em 170 pacientes submetidos à cirurgia de emergência e com idade superior a 80
anos diagnosticou sarcopenia em 73% dos pacientes avaliados com tomografia
computadorizada (TC). Para obter o índice de músculo esquelético (cm2/m2) por essa técnica
foi usada a área total da secção transversal do músculo esquelético (cm2) no nível de L3
normalizada pela estatura (m2). A sarcopenia foi definida como índice de músculo esquelético
de 38,5 cm2/m2para mulheres e 52,4 cm2/m2para homens (Du et al., 2014).
Desta forma, os estudos demonstram que a prevalência de sarcopenia é bastante
variável de acordo com o método usado para medição da MM, desenho de estudo e população
estudada. Ademais, as equações sugeridas por alguns autores para estimativa de MMEA não
foram estudadas em grupo de idosas na região sudeste e dada as dimensões continentais do
ponto de vista geográfico do Brasil, é interessante que sejam testadas e validadas equações
para medição de MMEA de maneira simples e prática.
46
4.OBJETIVOS
4.1 Objetivo geral:
Comparar a massa muscular esquelética apendicular medida e estimada em grupo de
idosas inscritas no Programa Médico de Família, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.
4.2 Objetivos específicos:
Mensurar a composição corporal em idosas atendidas no Programa Médico de Família.
Determinar a massa muscular esquelética apendicular neste grupo de idosas.
Verificar a correlação entre as variáveis antropométricas e a massa muscular
esquelética apendicular neste grupo de idosas.
Verificar a concordância entre a massa muscular esquelética apendicular estimada e a
medida pelo método de referência neste grupo de idosas.
Descrever o estado nutricional deste grupo de idosas.
Verificar a frequência de sarcopenia através do índice de massa muscular esquelética
obtido pelas diferentes equações neste grupo de idosas.
47
5. MÉTODOS
5.1 População do estudo
Amostra foi composta por 54 mulheres com idade igual ou maior a 60 anos,
fisicamente independentes, sem assimetria corporal ou problemas neuromusculares
provenientes do estudo intitulado “Massa muscular apendicular e sua relação com a
inflamação sistêmica e a capacidade funcional em adultos residentes no Município de Niterói,
RJ”, no qual as participantes foram recrutadas nas unidades básicas de saúde durante a coleta
de dados da pesquisa “Prevalência das doenças crônicas em população assistidos pelo
Programa Médico de Família de Niterói-RJ” (DIGITALIS) conduzido, no período entre 2011
e 2012, pelos Programas de Pós-Graduação em Saúde Coletiva e Ciências Médicas da
Universidade Federal Fluminense em conjunto com o Laboratório de Avaliação Nutricional e
Funcional da Universidade Federal Fluminense (Lanuff). Para o recrutamento, um avaliador
explicava os procedimentos do estudo e os interessados eram agendados para irem ao Lanuff
em um dia da semana no turno da tarde para realizarem medições de composição corporal. A
participação dos voluntários só ocorreu após a assinatura do Termo Consentimento Livre e
Esclarecido (Anexo 1). O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital Antônio Pedro (Anexo 2).
O DIGITALIS foi um estudo seccional cujo objetivo principal foi estimar a
prevalência de insuficiência cardíaca e de doença renal crônica nessa população. A
amostragem foi aleatória em dois estágios (setor e indivíduos do setor) de população
cadastrada no Programa Médico de Família (PMF) do município de Niterói, Rio de Janeiro,
de ambos os sexos, com idade superior a 45 anos. A amostra foi calculada para estimar uma
prevalência de insuficiência cardíaca de no mínimo 4,6% com erro de 50% e, máxima de 30%
com erro de 15% (IC 95% 25,5 – 34,5), resultando em uma amostra de 663 indivíduos na qual
48
foi acrescida uma margem de 20% para possíveis perdas. Ao final foram investigados 663
indivíduos, dentre os quais 514 (327 mulheres e 187 homens) compareceram ao Lanuff para
realizar a medida de composição por DXA. No entanto, por questões de logística e atraso no
processo de aprovação pelo Comitê de Ética do estudo “Massa muscular apendicular e sua
relação com a inflamação sistêmica e a capacidade funcional em adultos residentes no
Município de Niterói, RJ” foi possível obter o consentimento e as respectivas medidas
antropométricas de 309 participantes.
49
Figura 3. Fluxograma para obtenção da amostra do presente estudo
663 indivíduos
Avaliados pelo DIGITALIS na unidade básica de saúde
514 indivíduos
compareceram ao Lanuff para avaliação por DXA
309 indivíduos
Participaram do estudo “Massa muscular apendicular e sua relação com a inflamação sistêmica e a capacidade funcional em adultos residentes no
Município de Niterói, RJ”
209 mulheres
88 mulheres
com idade ≥ 60 anos
54 mulheres com variáveis de interesse
100 homens
50
5.2 Antropometria e composição corporal
As medidas antropométricas foram efetuadas por um avaliador treinado. A estatura foi
obtida com o voluntário descalço, posicionado sob o estadiômetro madeira com calcanhares
unidos à base do equipamento encostando a parte posterior da cabeça, escápula e nádegas no
apoio vertical do estadiômetro (Figura 4A). As leituras foram realizadas em duplicata, após
uma expiração normal, em apnéia e registradas com precisão de 0,1 cm sendo o valor médio
utilizado nas análises. A massa corporal (MC) foi medida com precisão de 0,1 kg em uma
balança eletrônica Filizola modelo PL-200 (Figura 4B).
Figura 4. Medição da estatura pelo estadiômetro de madeira (A) e da massa corporal pela
Balança Filizola, modelo PL-200 (B).
As medidas de perímetros e dobras cutâneas foram realizadas em triplicata no lado
direito do corpo seguindo protocolo padronizado (Lohman et al., 1988) e para as análises
foram usadas as médias das medidas. Os perímetros foram medidos com uma fita métrica
inelástica precisão milimétrica com o indivíduo em pé. O perímetro da panturrilha foi aferido
A B
51
no maior perímetro encontrado estando o indivíduo com pés levemente afastados e
distribuindo o peso igualmente sobre os pés. O perímetro da coxa foi medido no ponto médio
entre a linha inguinal medial e a borda superior da patela com o indivíduo com pés levemente
afastados. O perímetro do braço foi medido no ponto médio determinado pela mensuração da
distância lateral entre o acrômio e a borda inferior do olécrano com o indivíduo mantendo o
cotovelo flexionado a 90º. Para este perímetro, o membro ficou relaxado ao longo do corpo
com a palma da mão voltada para a coxa. O antebraço foi aferido em seu maior perímetro. As
dobras cutâneas foram aferidas com adipômetro Harpenden com precisão de 0,2 mm. A dobra
cutânea triciptal (DCT) foi medida no ponto médio do braço e pinçada a 1 cm acima deste
ponto marcado na linha vertical média da parte posterior do braço, estendido ao longo do
corpo, com a palma da mão virada para a coxa. A dobra cutânea do bíceps (DCB) foi aferida a
partir do deslocamento do ponto médio utilizado na medição da DCT para a parte anterior do
braço, sobre o bíceps, com a palma da mão votada para frente. A dobra cutânea da coxa
(DCCx) foi aferida com o indivíduo em pé e seguiu marcação do ponto médio entre a linha
inguinal medial e a borda superior da patela com a dobra formada verticalmente, com a perna
semi-flexionada e peso apoiado na perna oposta. A dobra cutânea da panturrilha (DCP) foi
aferida com o individuo sentado sendo no plano vertical no maior perímetro encontrado
coincidindo com o ponto localizado para o perímetro.
A composição corporal foi determinada pela DXA (GE HealthCare, modelo Lunar
IDXA) efetuada por um técnico em radiologia devidamente treinado, com a utilização do
software encore 2010 versão 13.40 (Figura 4). Antes do início da medida por DXA, foi feita a
calibração do equipamento conforme orientação do fabricante. O procedimento foi explicado
à voluntária que usou uma roupa padronizada isenta de fechos ou botões de metal ou partes
plásticas. Foi também solicitado que fossem retirados calçados e qualquer outro objeto
metálico que estivesse portando. Para realizar o exame a voluntária permaneceu deitada e
52
imóvel. A DXA quantificou em gramas o tecido magro mole (TMM), a gordura corporal e o
conteúdo mineral ósseo total em gramas e por segmentos que posteriormente foram
transformados em quilogramas para a análise. A gordura corporal total (GC) também foi
expressa em termos relativos à massa corporal. A massa muscular esquelética apendicular
(MMEA) foi determinada pelo somatório dos valores de tecido magro mole dos membros
superiores e inferiores. Assumiu-se o pressuposto que todo tecido não gorduroso e não ósseo é
músculo esquelético (Heymsfield et al., 1990). O índice de massa muscular esquelética
apendicular (IMMEA) foi obtido pela razão entre a MMEA (kg) e a estatura (m) elevada ao
quadrado (Baumgartner et al.,1998). O ponto de corte de 5,45kg/m2 para IMMEA em
mulheres (Baumgartner et al., 1998) foi usado para identificar baixa massa muscular.
O índice de massa corporal (IMC) foi calculado dividindo a massa corporal (kg) pela
estatura (m) ao quadrado. O estado nutricional foi definido segundo a classificação da OMS
em baixo peso (< 18,5 kg/m2), adequado (18,5 a 24,9 kg/m2), sobrepeso (≥ 25,0 kg/m2)
(WHO, 2000). O ponto de corte utilizado para a análise do perímetro da panturrilha foi de 31
cm, abaixo do qual há boa indicação clínica de sarcopenia (Rolland et al., 2003).
Figura 5- Absorptiômetro de raio X de duplo feixe (modelo iDxa GE)
53
A partir dos perímetros e dobras cutâneas foram calculados os perímetros musculares
utilizando-se o mesmo princípio proposto por Frisancho (1990), no qual a dobra cutânea (cm)
é multiplicada por (3, 1415), sendo este produto subtraído do perímetro da mesma região da
aferição da dobra (fórmula apresentada abaixo). Os perímetros derivados foram perímetro do
braço corrigido (PBC), perímetro da coxa corrigido (PCC) e panturrilha corrigida (PPC).
Fórmula geral: Perímetro Muscular = perímetro total (cm) - (3,1415*DC(cm)).
54
5.3 Equações testadas
Quadro 3. Equações para estimativa da massa muscular esquelética apendicular (MMEA) utilizadas no presente estudo para avaliação de idosas.
MM, (massa muscular total); ESTM, estatura(m); PCxC, perímetro da coxa média corrigida; PAntB, perímetro do antebraço; PPMC, perímetro da panturrilha média corrigida; MC, massa
corporal em kg; MMEA, (massa muscular esquelética apendicular); MTM T, massa tecidual magra; PBC, perímetro do braço corrigido; Idade em anos; IMC, índice de massa
corporal(kg/m2); DCCx,dobra cutânea da coxa(cm); PCC, perímetro da coxa corrigida; PPC; perímetro da panturrilha corrigida; Visvanathan et al., 2012 (adicional
exclusivo para sexo masculino=5,096201) Wen et al. (2011), sexo(homem=1, mulher=2); R2, coeficiente de determinação; EPE, erro padrão estimado.
Autor Equação Idade (anos) Método de
Referência
R2 EPE
(kg)
Tankó et al.,
2002
Eq_Tankó
MMEA (kg)= - 13,3-0,05(Idade)+ 0,11(MC)+16,1(ESTm)
18-85 DXA 0,58 1,70
Wen et al., 2011
Eq_Wen_2
MMEA(kg)= EST (0,001509 x PBC2)+0,0008555 (PCC2)+0,0007709 (PPC2) -
4,044(sexo)+0,149(MC)-0,038(IDADE)+12,246
18-69 DXA 0,92
1,44
Visvanathan et
al., 2012
Eq_Visvanathan_3
MMEA (kg)=10,044247+0,353307(MC)-0,621112(IMC)-0,022741(IDADE)
+5,096201(se homem)
>50 DXA 0,90
1,87
Pereira et al.,
2013
Eq_Pereira_3
MMEA (kg)=4,087+0,255(MC)-0,371(IMC) +0,011(PAntB)2-0,035(DCCx)
Eq_Pereira_2
MMEA = 4,150+ 0,251(MC)-0,411(IMC) + 0,011(PAntB)2
Eq_Pereira_1
MMEA (kg)=5,843+0,309(MC)-0,376(IMC)
66,5
DXA 0,78
0,75
0,70
1,14
1,21
1,33
55
Dentre as equações publicadas por Wen et al., 2011 foi escolhida a que usava medidas
de perímetros corrigidos, ou seja, a segunda equação da publicação do artigo. Neste caso, a
abreviatura adotada foi Eq_Wen_2. Dentre as equações publicadas por Visvanathan et al.,
2012 foi escolhida a terceira equação que possuía o maior R2 ajustado, desta forma, a
abreviatura adotada foi Eq_Visvanathan_3. Também foi escolhida a equação de Tankó et al.
(2002) para avaliação da MMEA e das equações publicadas por Pereira et al., 2013 foram
escolhidas para o trabalho a equação 1ª, 2ª e 3ª equação do artigo, para as quais havia
disponíveis, no banco de dados, as variáveis explicativas para aplicação nas fórmulas e estas
receberam codificação Eq_Pereira_1, Eq_Pereira_2 e Eq_Pereira_3(Quadro 3). Todas as
estão descritas publicadas pelos autores para MMEA nos artigos estão no Quadro 2 e
receberam uma abreviatura de acordo com a ordem que apareceram no artigos originais.
5.4 Análise estatística
Foi realizada a análise descritiva (média, erro padrão da média, desvio padrão, valores
mínimos e máximos) para as variáveis contínuas. As variáveis categóricas foram avaliadas de
acordo com a frequência. A MMEA medida pela DXA foi comparada aos valores estimados
pelas equações usando o teste T-Student pareado. A relação entre as variáveis antropométricas
e de composição corporal foi determinada pela correlação de Pearson. As concordâncias entre
a MMEA medida pela DXA e preditas pelas equações foram avaliadas pelo o método
proposto por Bland & Altman (1986), apresentando valores de média das diferenças e limites
de concordância (±1,96 desvio-padrão). Para análise dos gráficos foi apresentada também a
linha de tendência e o respectivo coeficiente de correlação de Pearson. Foram considerados
valores significativos aqueles com valor de p<0,05. Para a geração dos gráficos de Bland &
Altman foi utilizado o programa MedCalc (versão 14.10.2) e para as demais análises foi
utilizado o programa SPSS versão 17.
56
6. RESULTADOS
A tabela 1 apresenta as características físicas, de composição corporal de 54 idosas
participantes no estudo. A média e desvio-padrão da idade das mesmas foi de 69,2 ± 7,8 anos,
com idade máxima de 91,6 anos. As médias de massa corporal e de estatura corresponderam,
respectivamente, a 65,2 ± 13,9 kg e 153,0 ± 6,9 cm, resultando em um IMC médio de
25,3kg/m2, que indica que as idosas em média apresentavam sobrepeso. O percentual de
mulheres com IMC superior a 25 kg/m2 foi de 63% (Tabela 2). O percentual de gordura
corporal (PGC) médio determinado pela DXA foi elevado (ANÔNIMO, 1993) apresentou
valores de 42,0 ± 5,9 % correspondendo a 27,3 ± 8,7 kg da massa gorda (MG). O valor médio
de tecido magro mole (TMM) foi de 36,2 ± 5,7 kg e da massa livre de gordura (MLG) de 38,1
± 6,0 kg. A MMEA foi de 16,1 ± 3,2 kg e o IMMEA médio das idosas correspondeu a 6,8
kg/m2, não sendo consideradas em média sarcopênicas segundo o ponto de corte de 5,45
kg/m2 (Tabela 2), entretanto, o valor mínimo e máximo de IMMEA encontrado nas
voluntárias oscilou bastante, entre 4,4 e 9,2kg/m2. Para as medidas antropométricas, o PPant
apresentou valor médio de 35,5cm, superior ponto de corte de 31cm, entretanto, quando
estratificados os valores do PPant, 13% das mulheres estavam abaixo do ponto de corte
(Tabela 2). Os valores médios de PB e PCoxa foram de 30,4 e 50,2 cm, respectivamente e
variaram mais que 20 cm entre as mulheres avaliadas. As dobras DCB, DCT e DCP
apresentaram valores médios de 11,9; 19,6 e 20,2 mm, respectivamente, com mínimos e
máximos que variaram em mais de 15mm. Entretanto, as maiores oscilações entre valores
mínimos e máximos foram os da DCP e DCC, cujo intervalo entre o menor e maior valor foi
de 30 mm. Os PBC, PCC e PPC tiveram valores médios de 24,1cm; 40,4cm e 29,2cm,
respectivamente e a variação maior observada foi do PCC.
57
Tabela 1. Média, desvio padrão (DP), valores mínimos e máximos de idade, medidas
antropométricas, índice de massa corporal (IMC), composição corporal e massa muscular,
massa muscular esquelética apendicular (MMEA) e índice de massa muscular esquelética
apendicular (IMMEA) em 54 idosas atendidas no Programa Médico de Família em Niterói,
Rio de Janeiro.
Mulheres
(n= 54)
Média DP Mínimo Máximo
Idade 69,2 7,8 60,2 91,6
Massa Corporal 65,3 13,9 36,0 93,1
Estatura 153,0 6,9 139,0 172,0
Índice de Massa Corporal 27,3 5,6 14,1 40,0
Composição Corporal
% de Gordura Corporal 42,0 5,9 24,6 54,1
Massa Gorda 27,3 8,7 8,6 44,1
Massa Livre de Gordura 38,1 6,0 25,9 52,6
Tecido Magro Mole 36,2 5,7 24,3 50,5
Massa Muscular
MMEA 16,1 3,2 9,8 22,7
IMMEA 6,8 1,1 4,4 9,2
Medidas antropométricas
Perímetros
PB 30,4 4,5 20,2 40,8
PantB 24,7 2,4 19,7 29,7
PCoxa 50,2 7,3 35,3 64,0
PPant 35,5 4,0 26,8 45,3
Dobras Cutâneas
DCB 11,9 5,6 2,7 24,7
DCT 19,6 5,6 9,4 35,6
DCC 26,0 8,6 8,6 39,4
DCP 20,2 7,2 8,0 38,7
Perímetros Corrigidos
PBC 24,1 3,2 15,1 33,3
PCC 40,4 4,8 31,8 52,2
PPC 29,2 2,9 23,0 39,4 Idade em anos; Estatura em cm; Massa corporal (DXA) em kg; Índice de Massa Corporal (IMC) = Massa Corporal (kg)/ Estatura (m)2; GC (gordura corporal)em percentual; MG (massa gorda) em kg; MLG (massa livre de gordura) em kg; TMM (massa livre de gordura
sem conteúdo mineral ósseo) em kg; massa muscular esquelética apendicular (MMEA)-estimada pela DXA em kg; índice de massa
muscular esquelética apendicular (IMMEA)-estimada pela DXA em (kg/m2); PB,perímetro do braço; PAntb, perímetro do antebraço; PCoxa, perímetro da coxa; PPant, perímetro da panturrilha em cm; DCB, dobra cutânea bíceps; DCT, dobra cutânea do tríceps; DCC,
dobra cutânea da coxa; DCP, dobra cutânea da panturrilha em mm; PBC, perímetro do braço corrigido; PCC,perímetro da coxa corrigida
e PPC, perímetro da panturrilha corrigido emm cm. A DCC e o PCC foram obtidos de 47 idosas. Os perímetros tem como unidade de medida centímetros e as dobras, milímetros.
58
Tabela 2 – Percentual de idosas atendidas no Programa Médico de Família em Niterói, Rio de
Janeiro, em relação às classificações do Índice de Massa Corporal (IMC), do Índice de Massa
Muscular Esquelética Apendicular (IMMEA) e do Perímetro da Panturrilha (PPant).
Mulheres (n = 54)
%
IMC (kg/m2)* Diagnóstico
<18,5 Baixo Peso 5,5
18,5-24,9 Adequado 31,5
≥25 Sobrepeso 63,0
IMMEA (kg/m2)†
<5,45 Sarcopenia 11,1
≥5,45 Normalidade 88,9
Perímetro Panturrilha (cm)‡
<31 Sarcopenia 13
≥31 Sem sarcopenia 87
*WHO (2000); † Baumgartner et al. (1998); ‡ Rolland et al.(2003).
IMMEA = somatório do tecido magro mole de braços e pernas (kg) obtido por DXA/estatura em metros ao quadrado
As correlações entre MMEA e as medidas antropométricas (Tabela 3) foram
significativas para todas as variáveis avaliadas e os maiores coeficientes de correlação foram
paras medidas de PAntb e PPant. Entretanto, a idade foi a única que apresentou correlação
negativa com a MMEA.
59
Tabela 3. Coeficiente de Correlação Pearson (r) da massa muscular apendicular (MMEA)
entre idade, medidas antropométricas e de composição corporal em 54 idosas atendidas no
Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.
Variáveis r*
Idade -0,35
Massa Corporal 0,88
Estatura 0,61
IMC 0,70
Composição Corporal
GC 0,80
MG 0,80
MLG 0,89
Medidas antropométricas
PB 0,74
PAntb 0,82
PCoxa 0,69
PPant 0,80
DCB 0,59
DCT 0,59
§DCC 0,50
DCP 0,51
PBC 0,73
§PCC 0,72
PPC 0,62
Idade em anos; Estatura em cm; Massa corporal (DXA) em kg; Índice de Massa Corporal (IMC) = Massa Corporal (kg)/
Estatura (m)2; GC (gordura corporal)em percentual; MG (massa gorda) em kg; MLG (massa livre de gordura) em kg; TMM (massa livre de gordura sem conteúdo mineral ósseo) em kg; massa muscular esquelética apendicular (MMEA)-estimada pela
DXA em kg; índice de massa muscular esquelética apendicular (IMMEA)-estimada pela DXA em(kg/m2); PB,perímetro do
braço; PAntb, perímetro do antebraço; PCoxa, perímetro da coxa; PPant, perímetro da panturrilha; DCB, dobra cutânea bíceps; DCT, dobra cutânea do tríceps; DCC, dobra cutânea da coxa; DCP, dobra cutânea da panturrilha; PBC, perímetro do braço
corrigido; PCC,perímetro da coxa corrigida e PPC, perímetro da panturrilha corrigido. A DCC e o PCC foram obtidos de 47
idosas. Os perímetros têm como unidade de medida centímetros e as dobras, milímetros.
* P-valor < 0,01 §n = 47
As equações Eq_Tankó, Eq_Pereira_2, Eq_Pereira_1, Eq_Visvanathan_3 e
Eq_Wen_2 apresentaram médias significativamente menores que as medições pela DXA. Os
valores percentuais de diferença entre MMEA medida e estimada pelas equações variaram
60
entre 0,6 e 10,0% (tabela 4). A única equação cuja estimativa foi significativamente maior que
a medição pela DXA foi a Eq_Pereira_3 que estimou, em média, 2,5% a mais que a medição
pelo método de referência. Dentre as equações, somente duas não apresentaram diferenças
estatisticamente significativas para as médias, as Eq_Pereira_2 e a Eq_Wen_2.
Tabela 4– Média, desvio padrão (DP), erro padrão da estimativa (EPE), percentual da
diferença (% da diferença) e coeficiente de correlação (r) entre massa muscular esquelética
apendicular (MMEA) medida e estimada por 6 equações de predição corporal em 54 idosas
atendidas no Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.
Método de obtenção
da MMEA (kg)
MMEA (kg)
Média DP EPE %Diferença
Medida (n=54)
DXA
Estimada
Eq_Tankó
Eq_Pereira_2
Eq_Pereira_1
Eq_Visvanathan_3
Medida (n=47)
DXA
Estimada
Eq_Pereira_3
Medida (n=48)
DXA
Estimada
Eq_Wen_2
16,0
15,0
15,9
15,6
14,3
15,6
16,0
15,7
15,5
3,3
2,4
2,8
2,5
2,3
3,3
2,9
3,3
3,2
0,4
0,3
0,4
0,4
0,3
0,5
0,4
0,5
0,4
-6,2**
-0,6
-2,5**
-10,0**
2,5**
-1,3
**MMEA medida estatisticamente diferente da MMEA estimada por as equações (Teste t Student
pareado com p-valor < 0,01). % Diferença = (MMEA estimada – MMEA medida/MMEA medida)
x100
A equação que apresentou o maior viés foi a Eq_Visvanathan_3, seguida da Eq_Tankó
(Tabela 5). Essas equações também apresentaram limites de concordância mais amplos em
61
relação às demais e os respectivos vieses foram significativamente diferentes de zero (p
<0,0001) (Tabela 5). As equações Eq_Pereira_3 e Eq_Pereira_1 apresentaram média das
diferenças de -0,4 e 0,5 kg, respectivamente, e estas também diferiram significativamente das
medidas obtidas pela DXA (Tabela 5). A Eq_Pereira_3 foi a única que resultou em estimativa
maior que a medição e a mesma apresentou diferença significativa entre o método padrão e o
estimado (p <0,04), entretanto, o limite de concordância foi o segundo menos amplo dentre as
equações avaliadas, representando uma oscilação na dispersão de 4,85kg. Apesar da diferença
significativa apresentada entre o medido e o estimado, a correlação entre os pontos da
dispersão foi baixa, o que indica não haver proporcionalidade do viés. Já o menor viés
observado foi o da equação de Eq_Pereira_2 e para esta, também não houve diferença
significativa quando comparada com a medição pela DXA e sendo a estimativa de p=0,55. A
equação Eq_Wen_2 apresentou o segundo menor viés que também não foi estatisticamente
diferente de zero (Tabela 5).
62
Tabela 5 - Concordância entre a massa muscular esquelética apendicular (MMEA) medida e
estimada por 6 equações de predição corporal em 54 idosas atendidas no Programa Médico de
Família em Niterói, Rio de Janeiro: média das diferenças (viés), desvio-padrão (DP), limites
de concordância e coeficiente de correlação de Pearson (r) e a significância (p-valor) das
diferenças.
Equações de Predição da
MMEA
MMEA (kg)
Viés DP
(kg)
Limites de
Concordância
(kg)
p r
Eq_Tankó 1,0 1,48 -1,91; 3,90 <0,0001 0,47
Eq_Wen_2† 0,2 1,15 -2,10; 2,41 0,36 0,03
Eq_Visvanathan_3 1,8 0,52 -1,70; 5,20 <0,0001 0,51
Eq_Pereira_3‡ -0,4 1,21 -2,75; 2,01 0,04 0,24
Eq_Pereira_2 0,1 1,33 -2,50; 2,70 0,55 0,29
Eq_Pereira_1 0,5 1,38 -2,19; 3,21 0,009 0,33
†n = 48 mulheres; ‡n = 47 mulheres ; p, valor das diferenças; Bland & Altman, dispersão dos pontos das médias
de dois métodos (método padrão e alternativo) e a diferença entre os mesmos.
Analisando visualmente os gráficos de Bland & Altman (Figuras 6 – 11) as equações
Eq_Wen_2 (Figura 7), Eq_Pereira_3 (Figura 9) e Eq_Pereira_2 (Figura 10) apresentaram
menor inclinação da reta e menores valores para os coeficientes de correlação (Tabela 5) em
relação as demais equações que demonstraram ter tendência de superestimar ou subestimar a
MMEA dependendo da quantidade de MMEA que o indivíduo apresentar.
As figuras 7 e 8 que trazem as dispersões gráficas do Bland & Altman da equação de
Wen et al., 2011 (Eq_Wen_2) e de Visvanathan et al., 2012 (Eq_Visvanathan_3),
respectivamente, apresentam escala diferente em uma unidade no eixo y devido a um
63
indivíduo localizado mais ao extremo da figura e ao limite de concordância ser mais amplo.
Na Eq_Wen_2, o ponto mais extremo representa um indivíduo com IMC mais elevado
(Figura 7).
Figura 6 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)
medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Tankó_2 (Kg) em 54 idosas
atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.
64
Figura 7 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)
medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Wen_2 (Kg) em 48 idosas atendidas
pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.
65
Figura 8 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)
medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Visvanathan_3 (Kg) em 54 idosas
atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.
66
Figura 9 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)
medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Pereira_3 (Kg) em 47 idosas
atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.
67
Figura 10 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)
medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Pereira_2 (Kg) em 54 idosas
atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.
68
Figura 11 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)
medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Pereira_1 (Kg) em 54 idosas
atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.
69
A tabela 6 demonstra a frequência de sarcopenia considerando-se os pontos de corte
para IMMEA propostos por Baumgartner et al. (1998). Ao avaliar o IMMEA proveniente das
informações da DXA, o percentual de mulheres sarcopênicas é de 11,1%. Quando observados
os valores de IMMEA provenientes das equações que não apresentaram diferenças
significativas entre o medido e o predito (Eq_Pereira_2 e Eq_Wen_2), observa-se que os
valores percentuais de mulheres sarcopênicas são respectivamente 9,3 e 8,3%, deferindo 1,8 e
2,8% da DXA. Quando observado o resultado de IMMEA proveniente da Eq_Visvanathan_3,
o percentual de idosas com diagnóstico de baixa massa muscular apendicular é bem maior
(18,5).
70
Tabela 6 – Frequência de sarcopenia segundo ponto de corte para índice de massa muscular
esquelética apendicular (IMMEA) proposto por Baumgartner et al. (1998) em 54 idosas
atendidas no Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.
IMMEA (kg/m2)
Método de obtenção da MMEA
≤5,45
%
>5,45
%
95% IC
DXA
Equações de Predição
Eq_Tankó
Eq_Wen_2†
Eq_Visvanathan_3
Eq_Pereira_3‡
Eq_Pereira_2
Eq_Pereira_1
11,1
14,8
8,3
18,5
4,3
9,3
5,6
88,9
85,2
91,7
81,5
95,7
90,7
94,4
6,5-7,1
6,1-6,5
6,3-6,9
5,9-6,2
6,5-7,0
6,5-7,0
6,2-6,7
IMMEA = massa muscular esquelética apendicular (kg)/estatura (m)2
MMEA: massa muscular esquelética apendicular †n = 48 mulheres; ‡n = 47 mulheres intervalo de confiança (IC) de 95% do IMMEA
71
7. DISCUSSÃO:
Com o envelhecimento, são observadas alterações na composição corporal,
especialmente de um componente crítico para a vida, o músculo esquelético. Especialmente
em idosos, a diminuição da quantidade de músculo e de sua função tem grande impacto sobre
sua autonomia. A MMEA, é utilizada como proxy da massa muscular do indivíduo,
representando aproximadamente 75% do músculo esquelético dos humanos (Gallagher et al.,
1997; Lee et al., 2000; Zhao et al., 2013) ademais, é a porção primária do músculo
esquelético envolvida na deambulação e atividade física.
Por isso, o objetivo do presente estudo foi verificar a concordância entre o método de
referência e equações que pudessem predizer a MMEA de idosos de maneira prática e simples
utilizando, para isso, medidas antropométricas de fácil obtenção e desta forma, tentar detectar
a perda de massa muscular, que notadamente impacta em sua função e, consequentemente, na
autonomia dos idosos. Foram testadas em grupo de 54 idosas atendidas no Programa
Médico de Família (PMF), seis equações de predição de MMEA, publicadas por autores
(Tankó et al., 2002; Wen et al., 2011; Visvanathan et al., 2012, Pereira et al., 2013), que as
desenvolveram em grupos com características diferentes de composição corporal, idade e
sexo.
O estudo avaliou, primariamente, por meio da DXA, a quantidade de TMM, que
representa a massa livre de gordura sem osso dos idosos. A MMA representou 44,5% do
TMM das mulheres acima de 60 anos, números similares aos apresentados por Heymsfield
em uma revisão de literatura publicada em 2014 (Heymsfield et al., 2014) e ainda 42,3% da
massa livre de gordura (MLG) das idosas. Heymsfield et al., (1990) encontraram valores
menores, nas quais a MMEA representou 38,7% da MLG com proporções similares para
ambos sexos, usando o mesmo método de referência para a composição corporal.
72
No presente trabalho a MMEA se correlacionou negativamente com a idade. Ela foi
maior, em média, 11% que a descrita em grupo de idosas do estudo de Baumgartner et al.
(1998) cuja média de idade era cerca 5 anos mais velha e aproximadamente 5% maior que a
do grupo de asiáticas adultas e idosas do estudo de Zhao et al. (2013) cuja média de idade era
menor cerca de 22 anos que a do presente estudo. Entretanto, a MMEA foi menor,
aproximadamente 15%, que a encontrada no grupo estudado de mulheres adultas e idosas dos
Estados Unidos avaliadas por Kim et al. (2002) cuja faixa etária era em média 30 anos mais
jovem. Kyle et al. (2003) estudaram a MMEA obtida pela DXA, em caucasianos de ambos
sexos, saudáveis, cuja faixa era de 22-94 anos. Ao se comparar as médias de MMEA (kg) da
faixa etária maior que 55 anos do estudo de Kyle com faixa etária superior a 60 anos do
presente estudo, os valores médios de MMEA em quilogramas das idosas, essa foi inferior em
1,8 %. Entretanto, quando se compara o grupo de idosas com mulheres de faixa etária mais
ampla (20-90 anos) do estudo de Kyle et al. (2003), se observa que os valores percentuais são
maiores para este último, da ordem de 7,5%.
A idade se correlacionou negativamente, entretanto, de maneira significativa com a
MMEA. A idade isoladamente foi capaz de explicar 16% da variância da MMEA nas idosas
do presente estudo. É notório que a prevalência de atrofia muscular aumenta com o
envelhecimento. Baumgartner (2000) descreve perdas de MMEA de 15% em pessoas com 60
a 69 anos de idade para cerca de 40% em indivíduos com idade superior a 80 anos, fato
também observado por outros autores que avaliaram perdas de MME (Janssen et al., 2000;
Zhao et al., 2013). Entretanto, parece não haver relação curvilinear do aumento da idade com
a diminuição de MME, pois ambos grupos de estudo encontraram queda mais acentuada da
massa muscular a partir dos 45 anos de idade (Zhao et al., 2013, Janssen et al., 2000).
Resultados diferentes em relação à idade na qual se nota maior queda da massa muscular
esquelética foram descritos em grupo de adultos e idosos que tiveram a massa muscular
73
medida por TBK e para os quais se observou tal diminuição a partir dos 30 anos. Os mesmos
autores ao associar as variáveis explicativas de estatura, MC, idade e sexo puderam explicar
80% da variação inter-individual da massa muscular esquelética apendicular mesmo havendo
diferenças étnicas em seu estudo (Gallagher et al.,1997). Silva et al. (2010) perceberam que a
interferência da idade sobre a diminuição da massa muscular em quilogramas avaliada pela
DEXA ocorre a partir dos 27 anos para as mulheres, mesmo controlando variáveis como MC
e estatura.
Quando avaliado o IMC, segundo a classificação da OMS, as idosas encontravam-se
com sobrepeso e obesidade (WHO, 2000). Entretanto, quando se estratificou o IMC, o
percentual idosas com IMC maior que 25 kg/m2 foi de 63%, valores que revelam que mais da
metade da amostra tinha classificação sobrepeso e obesidade segundo o IMC (WHO, 2000).
O fato é que o IMC tende a aumentar com a idade (Quilliott et al., 2013) e esse aumento não
significa necessariamente incremento de massa muscular, ao contrário, tem alta correlação
com o tecido adiposo, apesar de não ser capaz de medir especificamente esse componente
corporal (Donini et al., 2013).
A correlação entre IMC e MMEA das idosas foi significativa (r=0,7). Wen et al.
(2011) encontraram correlações menores (r=0,5), bem como Kyle et al. (2003) (r=0,4).
Quando comparados os valores da MMEA (kg) e IMMEA, as idosas do presente estudo
apresentaram, respectivamente, média superior 2% e 3,9% que as avaliadas em um grupo
idosas brasileiras do nordeste (Pereira et al., 2013). Ao se comparar a média de MMEA obtida
pela DXA no estudo de Visvanathan et al. (2012) com a do presente estudo, esta foi quase
30% maior que a das idosas avaliadas em Niterói, o que pode ter ocorrido devido a faixa
etária do estudo publicado em 2012 ser menor. Quando comparadas com a MMEA de
indivíduos estudados por Gallagher et al. (1997), esta foi maior em 27,5% para mulheres de
etnia afro-americana e 15% mulheres etnia caucasiana que a média de MMEA do presente
74
estudo. As mulheres do estudo anteriormente citado tinham média de idade inferior a das
idosas avaliadas no presente estudo, o que pode ter influenciado nas maiores médias de
MMEA encontradas, além disso, a amostra de Gallagher et al. (1997) tinha estatura média
maior (5%), o que pode influenciar na quantidade de MMEA, pois se espera que indivíduos
mais altos com membros mais longos possuam maior quantidade de MME. Usando o mesmo
raciocínio, com o objetivo de controlar as diferenças inter-individuais de MMEA é que se
desenvolveu o IMMEA, que se apropria do conceito proposto por Quetelet e pode melhor
sinalizar a quantidade de músculo das extremidades corporais relativo à estatura elevada ao
quadrado. Quando comparados os resultados publicados pelo estudo pioneiro de Baumgartner
et al. (1998) que sugeriu pontos de corte para identificar o baixo IMMEA e que na ocasião foi
utilizado para o diagnóstico de sarcopenia em idosos americanos, o índice das idosas do
presente estudo foi 15,2% maior e estas possuíam média de idade menor. As idosas também
apresentavam IMMEA 8,25% maior que o encontrado no estudo de Tankó et al., 2002
(comparação feita com a faixa etária de 60 e 69 ano) em idosas dinamarquesas. Desta forma,
o ideal é que a comparação seja feita usando o IMMEA que corrige a massa muscular pela
estatura, o que pode dirimir diferenças individuais.
O presente estudo validou seis equações distintas, disponíveis na literatura, para
estimar a MMEA em mulheres idosas. Foi verificado que cinco das equações avaliadas
(Eq_Tankó, Eq_Wen_2, Eq_Visvanathan_3, Eq_pereira_1, Eq_Pereira_3) subestimaram
entre 0,6 e 10% a MMEA e uma das equações superestimou (Eq_Pereira_3). Tendo em vista
que a MMEA é parte importante da informação para diagnóstico incapacidade motora em
idosos, deseja-se que sua estimativa seja mais fidedigna para evitar erros na intervenção
nutricional ou no estabelecimento de outras terapias, sejam estas medicamentosas ou na
prescrição de exercícios físicos. Dentre as equações avaliadas, as de Pereira et al. (2013) e
Tankó et al. (2002) foram exclusivamente desenvolvidas para estimar a MMEA em mulheres.
75
Os outros dois autores, Wen et al. (2011) e Visvanathan et al. (2012) desenvolveram equações
para utilização em homens e mulheres e todos os quatro autores utilizaram como método de
referência a DXA. Os melhores desempenhos na estimativa da MMEA dentre as equações
avaliadas no presente estudo, foram as das equações de Wen et al. (2011) (Eq_Wen_2) e da
equação Eq_Pereira_2 (Pereira et al., 2013). No estudo original de Pereira et al. (2013) que
gerou a equação Eq_Pereira_2 testada, houve alta correlação entre MMEA medida e
estimada, entretanto, no presente estudo, essa correlação foi ainda maior. Em relação ao erro
padrão da estimativa, este foi maior que 1 kg no estudo original enquanto no do presente
estudo foi inferior a 0,5kg. Algumas das características antropométricas do grupo de Pereira et
al. (2013) e do presente estudo se assemelharam, entretanto, a característica mais marcante é
que ambos utilizam variáveis explicativas obtidas de indivíduos idosos, do sexo feminino.
Entretanto, apesar disso, o presente estudo possuía algumas variáveis discretamente maiores
como: idade, massa corporal e perímetro do antebraço. Outros parâmetros eram menores
como IMC (aproximadamente 3%) e dobra cutânea da coxa (cerca de 40%). Não há como
saber se o nível de atividade física de ambos estudos se assemelham ou divergem, entretanto,
os valores de concordância avaliados no presente estudo foram bons e a média das diferenças
pequena para a Eq_Pereira_2. A equação apresenta como vantagem, o uso de três variáveis
explicativas, o que facilita seu uso no campo (MC, IMC e PAntB).
Em relação à equação de Wen et al. (2011) (Eq_Wen_2), esta apresentou média das
diferenças de aproximadamente 200g e dentre as equações avaliadas no presente estudo,
demonstrou os menores limites de concordância. O EPE foi inferior a 0,5 kg e os coeficientes
de correlação entre a MMEA estimada no presente estudo e da validação cruzada do artigo
original foram bastante similares (0,93 e 0,94, respectivamente). O estudo original, entretanto,
somente correlacionou as medidas, não demonstrando teste para observar a concordância
estatística. A Eq_Wen_2 (Wen et al., 2011) possui 3 medidas de circunferências corrigidas
76
localizadas na porção apendicular do corpo e estas, foram elevadas ao quadrado, o que parece
aumentar a capacidade preditiva da equação para estimativa de MMEA. Entretanto, apesar de
boa concordância, o ideal é que a mesma seja testada em outros grupos de idosos não asiáticos
e outras grupos populações ou de idosos, como por exemplo, aqueles que estão
institucionalizados (Yu et al., 2015).
A equação de Tankó foi desenvolvida em grupo de 754 mulheres dinamarquesas de
18-75 anos e verificou quais variáveis melhor poderiam explicar a variância de MMEA.
Dentre as variáveis explicativas utilizadas, permaneceram na equação final a MC, idade e
estatura que explicaram 58% da variância de MMEA. No presente estudo, ao comparar o
método padrão e alternativo por Bland & Altman (Bland & Altman, 1986), a média das
diferenças obtida foi de aproximadamente 1 kg, havendo diferença significativa entre os
métodos. Os limites de concordância encontrados demonstraram um intervalo de 5,8 kg,
sendo este o segundo mais alto dentre as equações testadas nas idosas do presente estudo. Não
foi possível saber a média das diferenças relacionada ao método, pois o artigo original
publicado por Tankó et al. (2002) não realizou a análise de concordância entre a DXA e sua
equação de predição. Quando se observa os valores médios de MMEA das idosas do estudo
que originou a equação, essas possuíam MMEA maior (16,9kg) e idade média inferior a das
idosas atendidas pelo PMF (60,4 anos), o que pode ter contribuído para a menor MMEA
média encontrada no presente estudo. As diferenças estatísticas encontradas também podem
ser atribuídas a diferenças antropométricas de ambos os grupos. Tankó et al. (2002)
apresentou o grupo de mulheres estratificadas em 6 grupos etários, dentre os quais o que
possuía a subamostra maior foi o grupo de 50-59 anos, ou seja, faixa etária menor a média do
presente estudo. Além disso, quando se observa as características do grupo por faixa etária,
por exemplo, a estatura da menor faixa etária até o extrato mais idoso dos indivíduos
avaliados por Tanko et al.(2002) esta oscila de 168,4 cm para 159 cm.
77
Comparada às demais equações, a Eq_Visvanathan_3 (Visvanathan et al., 2012), não
obteve resultados tão bons, apesar de ser uma equação de mais simples execução, ou seja,
possuir menos variáveis, o que é desejável para uso no campo e da correlação entre MMEA
medida e estimada ter sido elevada. Os limites de concordância foram os mais amplos dentre
as equações testadas, assim como a média das diferenças, que foi de aproximadamente 2 kg,
valor esse que para uma estimativa de MMA pode influenciar a frequência de sarcopenia ou
diagnóstico individual de sarcopenia. Houve diferença significativa entre o método padrão e o
alternativo, o que segundo a avaliação efetuada no presente estudo, não permite dizer que os
métodos sejam intercambiáveis. É possível que melhores resultados pudessem ser obtidos
quando a equação fosse testada em grupo maior de idosas. Uma possibilidade é que IMC
maiores de algumas idosas tenham trazido problemas de concordância para a equação testada.
Apesar disso, o artigo original destaca que esta equação obteve melhores resultados nos vários
pontos de corte de IMC e idades. Dessa forma, talvez seja necessário validar a equação em
grupos com IMC mais extremos como efetuado por Lee et al. (2000) que desenvolveu
equação de predição para músculo esquelético do corpo todo por meio de RM e validou em
obesos.
As outras duas equações de Pereira et al. (2013) (Eq_Pereira_3 e Eq_Pereira_1)
apresentaram média das diferenças próximas a 0,5 kg, entretanto, diferentes
significativamente do padrão. A Eq_Pereira_3 foi a única que resultou em estimativa maior
que a medição e a mesma apresentou diferença significativa entre o método padrão e o
estimado. No estudo original da Eq_Pereira_3, a média das diferenças foi bem próxima a
encontrada no presente estudo. Em nosso estudo, o limite de concordância foi o segundo
menos amplo dentre as equações avaliadas, representando uma oscilação na dispersão de
4,85kg, enquanto no estudo original, este foi mais amplo, sendo superior a 5kg. Havia
similaridade das médias das variáveis entre o nosso estudo e do estudo de Pereira et al., 2013,
78
exceto para a dobra da coxa, que foi bem maior no estudo que gerou a equação. Apesar da
diferença significativa apresentada entre a MMEA medida e o estimada, a correlação entre os
pontos da dispersão foi baixa, o que indica não haver proporcionalidade do viés. Ambas
equações deveriam ser testadas em diferentes grupos de idosas, como institucionalizadas ou
praticantes de atividade física regular. No artigo original, a Eq_Pereira_3 forneceu média de
MMA estimada foi menor que a do presente estudo em 7,7% menor. Uma possível
explicação é que o tipo de aparelho da DXA e o software usado para medição da composição
corporal no estudo de Pereira et al.(2013) foram diferentes dos utilizados no Lanuff.
Algumas equações de predição de MMEA utilizam medidas corrigidas elevadas ao
quadrado e multiplicadas pela estatura como variáveis explicativas ou preditoras. Isso se
baseia no conceito geral de que três quartos (3/4) da massa muscular esquelética está
localizada nos membros e predominantemente TMM apendicular é predominantemente
músculo esquelético. Desta forma, se espera que os perímetros corrigidos possam prover
informações sobre esse tecido e ainda que elevando as circunferências ao quadrado haveria
melhor estimativa de área de TMM (Lee et al., 2000) e consequentemente do músculo
esquelético. Ademais o produto dessa medida pela estatura poderia fornecer melhores
informações sobre a massa muscular dos indivíduos. Esse tipo de equação, com medidas
elevadas ao quadrado parece melhorar a capacidade preditiva da mesma conforme
publicações de Martin et al. (1990), Doupe et al. (1997), Lee et al. (2000) e Pereira et al.
(2013). Baumgartner et al. (1998) adicionaram circunferência da cintura e força de preensão
de mãos medida por dinamometria à equação. Esta última, apesar de parecer melhorar a
capacidade preditiva da equação, especialmente por antecipar a dinapenia, pode ser um
limitador para o uso da mesma, visto que o dinamômetro não está comumente disponível na
prática clínica ou no campo.
79
A primeira publicação que se tem conhecimento acerca dos pontos de corte propostos
é a do estudo Rosetta cuja duração foi de 1986-1989 e com base no qual fora estabelecido
pontos de corte utilizados por Baumgartner et al. (1998) na ocasião da publicação da equação
desenvolvida por seu grupo para a predição de MMEA. O ponto de corte para o IMMEA que
diagnostica a sarcopenia proposto no estudo Rosetta para mulheres é de <5,45kg/m2. Em
média as idosas do presente estudo não se encontravam abaixo do ponto de corte
anteriormente citado, entretanto, ao estratificar os valores de MMEA provenientes da DXA,
11,1% das idosas podem ser consideradas sarcopênicas. Quando são observados os valores de
IMMEA provenientes das equações que não apresentaram diferenças significativas entre o
medido e o predito (Eq_Pereira_2 e Eq_Wen_2), os valores percentuais de mulheres
sarcopênicas são aproximados aos obtidos pela DXA. No entanto, quando observado o
resultado de IMMA proveniente da Eq_Visvanathan_3 e da Eq_Tankó, o percentual de idosas
com diagnóstico de baixa massa muscular apendicular é maior, da ordem de 18,5 e 14,8%
respectivamente, o que representa classificar mais que 7,4 e 3,7% das idosas como
sarcopênicas. Desta forma, é importante que as equações para predição de MMEA possam
oferecer valores que sejam fidedignos em relação à quantidade de músculo do individuo.
A DXA é reconhecida como método efetivo para avaliação da densidade óssea e tem
sido utilizada rotineiramente na avaliação da composição corporal total e regional de gordura
e massa livre de gordura (Fuller, Laskey & Elia, 1992; Kim et al., 2002), sendo comumente
usada como método referência para esta finalidade (Wang et al., 1999), por ser comparável a
outros métodos como a medição de potássio corporal total (Heymsfield et al, 1990) e a
ressonância magnética. Embora o modelo da DXA precise alguns ajustes, especialmente no
que diz respeito à massa muscular esquelética total, esta é uma abordagem promissora para a
estimativa de músculo esquelético in vivo, especialmente regional, além de ser um método
mais disponível e de baixa radiação. A DXA é utilizada para desenvolver e validar equações
80
de predição que podem antecipar perda de massa muscular, sendo utilizada por diversos
autores para este fim com bons resultados (Cawthon et al., 2014, Pagotto & Silveira., 2014,
Villani et al., 2013).
O presente estudo teve como limitação os tipos de equações testadas, pois somente
foram incluídas aquelas que foram desenvolvidas usando o aparelho de DXA com a finalidade
de dirimir possíveis diferenças inerentes ao método de estimativa da massa muscular. Ainda,
em decorrência dos objetivos do estudo, foram incluídos somente indivíduos que tivessem
comparecido ao LANUFF para realização da avaliação da composição corporal por DXA e
tivessem as principais medidas antropométricas aferidas. A medida de dobra da coxa também
apareceu como um limitador para o estudo, já que se percebeu que as medidas eram mais
difíceis de serem executadas em algumas mulheres com maior quantidade tecido adiposo do
local cuja dobra cutânea ultrapassava a capacidade do adipômetro e ou por não ser possível
pinçar adequadamente a mesma. Outro fator limitador para a amostra de idosas foi a ausência
de medidas como circunferência de quadril, o que impossibilitou testar outras equações que
contivessem esta variável explicativa, este foi o caso o caso de algumas equações
desenvolvidas por Pereira et al. (2013) e de outros autores que possuíam desenhos de estudo
similares, como por exemplo, Baumgartner et al. (1998).
Também no presente estudo foi avaliada equação que incluía grande quantidade de
variáveis, (Eq_Wen_2). Esse tipo de equação, que possui muitas variáveis a serem medidas e
muitas operações matemáticas para serem executadas podem não ser muito práticas na rotina
clínica. Além disso, quando utilizadas variáveis antropométricas, como dobras cutâneas, estas
requerem algum treinamento para realização de aferições de maneira adequada. Ademais, a
inclusão de muitas variáveis pode não resultar em aumento da capacidade preditiva da
equação, que não foi o caso da Eq_Wen_2.
81
8. CONCLUSÃO
A MMEA pôde ser estimada adequadamente pela Eq_ Pereira_2 e pela Eq_Wen_2 no
grupo de idosas atendidas no Programa Médico de Família de Niterói, RJ.
82
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10. Anexos
Anexo 1-TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
Investigador principal : Maria Luiza Garcia Rosa (tel. 96451956 )
Título - Prevalência das doenças crônicas em população assistida pelo Programa Médico de
Família de Niterói-RJ Você está sendo convidado(a) para participar de uma pesquisa para avaliar a ocorrência de
doenças comuns na população brasileira, cujo maior conhecimento poderá trazer benefícios para
você e toda a população.
Esta pesquisa está aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal Fluminense. A pesquisa consistirá no preenchimento de um
questionário com seus dados médicos e pessoais e a realização de exames de imagem e
laboratório.
Antes de concordar em participar do estudo você deverá tirar todas as dúvidas que porventura
possa ter com o Coordenador e/ou o Investigador. Só após isso deverá assinar o termo de
consentimento para sua participação.
Não há riscos de participar dessa pesquisa, pois os procedimentos a serem realizados (exame
clinico, exames de laboratório e imagens) são práticas habituais em uma avaliação médica.
Participar deste Estudo é totalmente voluntário, você não será penalizado(a) de nenhuma forma
caso escolha não participar ou retire seu consentimento durante o seu andamento.
Garantimos que todos os dados coletados permanecerão confidenciais. Se as informações obtidas
no Estudo forem publicadas, será escrito um relatório de forma que ninguém poderá identificar
seus dados pessoais.
Eu, _________________________________________________RG_______________ abaixo
assinado, tendo lido as informações acima, e ciente dos meus direitos abaixo relacionados,
concordo em participar da pesquisa médica sobre Prevalência das doenças crônicas em
população assistida pelo Programa Médico de Família de Niterói-RJ 1 – A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida a
cerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;
2 – A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo
sem que isso traga prejuízo à continuação do meu cuidado e tratamento;
3 – A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial das
informações relacionadas com a minha privacidade;
4 – O compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que esta
possa afetar minha vontade de continuar participando;
5 – A garantia de não ser submetido a nenhum tratamento, exame ou procedimento não autorizado
pelas autoridades sanitárias do País.
Local e Data ______________________/________/_______________/20______.
Assinatura _________________________________________________________
Testemunha______________________________Nome ___________________________
Investigador __________________________________________
97
Anexo 2- Parecer do comitê de ética em pesquisa
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