RINITE ALÉRGICA-2009RINITE ALÉRGICA-2009
Ataualpa P. ReisAtaualpa P. Reis
Prof. de Pós Graduação da UFMG e Santa Casa Prof. de Pós Graduação da UFMG e Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizontede Misericórdia de Belo HorizontePos Graduado pela Duke University-USA e peloNational Medical Research Center-London
GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI Guidelines 2008;Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008
RINITE ALÉRGICA-CONCEITOSRINITE ALÉRGICA-CONCEITOS
É um problema global que afeta de 10 a 20% da população podendo chegar a 29% como na Inglaterra e 47% como em Belém. Estudos epidemiológicos como o ISAAC 2005 mostram que na infância pode afetar de 25 a 29% da população brasileira 42% dos pacientes com Rinite Alérgica têm sintomas de Conjuntivite Alérgica. Os sintomas da Rinite Alérgica podem levar a uma bastante significativa redução da qualidade de vida,produtividade no trabalho,performance escolar e atividade social.
Rinite Alérgica-ConceitosRinite Alérgica-Conceitos
Doença inflamatória das narinas,induzida por uma reação de hipersensibilidade mediada por IgE ou por células e desencadeada após reexposição ao alergeno.
Os principais sintomas da Rinite são rinorréia, prurido nasal,espirros e obstrução.
A Rinite Alérgica intermitente é mais comum por polens, pouco comuns no Brasil.A Rinite Alérgica Persistente é a predominante no Brasil e devida principalmente a alergenos intradomiciliares.
APReis
0
10
20
30
40
506-7a: 25,7%13-14a: 29,6%
Manaus
Natal
Caruaru
Recife
Maceió
Aracaju
F.Santana
Salvador
V.Conquista
Brasília
B.H.
N Iguaçu
SP-Oeste
SP-Sul
S.André
Curitiba
Itajaí
P.Fundo
P.Alegre
S.MariaBelém
%
Prevalência de sintomas nasais no último ano emPrevalência de sintomas nasais no último ano emescolares brasileiros - ISAAC – fase III escolares brasileiros - ISAAC – fase III
Prevalência de sintomas nasais no último ano emPrevalência de sintomas nasais no último ano emescolares brasileiros - ISAAC – fase III escolares brasileiros - ISAAC – fase III
Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005
00
55
1010
1515
2020
2525
303019951995 20022002
Recife Salvador São Paulo Curitiba Porto AlegreRecife Salvador São Paulo Curitiba Porto Alegre
**
**
%%
**p<0,05p<0,05Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005
Prevalência de rinoconjuntivite em adolescentes Prevalência de rinoconjuntivite em adolescentes brasileiros brasileiros (13-14 anos)(13-14 anos) participantes dos ISAAC fases I e participantes dos ISAAC fases I e
IIIIII
Prevalência de rinoconjuntivite em adolescentes Prevalência de rinoconjuntivite em adolescentes brasileiros brasileiros (13-14 anos)(13-14 anos) participantes dos ISAAC fases I e participantes dos ISAAC fases I e
IIIIII
17,017,017,017,0
7,47,47,47,4
1,41,41,41,4 1,71,71,71,7
3,23,23,23,21,01,01,01,0
9,09,09,09,0
RiniteRinite(27,3%)(27,3%)RiniteRinite
(27,3%)(27,3%)
EczemaEczemaatópicoatópico(7,3%)(7,3%)
EczemaEczemaatópicoatópico(7,3%)(7,3%)
AsmaAsma(18,8%)(18,8%)AsmaAsma
(18,8%)(18,8%)
Prevalência de asma, rinite e eczema atópico Prevalência de asma, rinite e eczema atópico isolado ou associado: Escolares 13-14 anos, SP, isolado ou associado: Escolares 13-14 anos, SP,
ISAAC 2003ISAAC 2003
Prevalência de asma, rinite e eczema atópico Prevalência de asma, rinite e eczema atópico isolado ou associado: Escolares 13-14 anos, SP, isolado ou associado: Escolares 13-14 anos, SP,
ISAAC 2003ISAAC 2003
Castro & Solé, 2004Castro & Solé, 2004Castro & Solé, 2004Castro & Solé, 2004
Asma - 46,9% têm RiniteAsma - 46,9% têm RiniteRinite - 32,2% têm AsmaRinite - 32,2% têm Asma
Sintomas nasais – Sintomas nasais – 29,6%29,6%
Sibilos – Sibilos – 19,0%19,0%%%
Solé et al, 2004Solé et al, 2004Solé et al, 2004Solé et al, 2004
00
1010
2020
3030
4040
5050
ManausManaus
NatalNatal
CaruaruCaruaru
RecifeRecife
MaceióMaceió
AracajuAracaju
F.SantanaF.Santana
SalvadorSalvador
V.ConquistaV.Conquista
BrasíliaBrasília
B.H.B.H.
N IguaçuN Iguaçu
SP-OesteSP-Oeste
SP-SulSP-Sul
S.AndréS.André
CuritibaCuritiba
ItajaíItajaí
P.FundoP.Fundo
P.AlegreP.Alegre
S.MariaS.MariaBelémBelém
Prevalência de sibilos e sintomas nasais último anoPrevalência de sibilos e sintomas nasais último anoEscolares 13-14 anos, ISAAC fase III, Brasil, 2003Escolares 13-14 anos, ISAAC fase III, Brasil, 2003
Prevalência de sibilos e sintomas nasais último anoPrevalência de sibilos e sintomas nasais último anoEscolares 13-14 anos, ISAAC fase III, Brasil, 2003Escolares 13-14 anos, ISAAC fase III, Brasil, 2003
Inter-relação de Rinite Alérgica Inter-relação de Rinite Alérgica e Asmae Asma
Allergic Rhinitis as a Risk Factor for Developing New Asthma-23-years Follow-up
Diagnosis Total at Risk New Asthma % p value
Allergic Rhinitis 162 17 10.5 <0.002No Allergic Rhinitis 528 19 3.6
Total 690 36 5.2
Settipane,RJ-Allergy Proc. 1994Settipane,RJ-Allergy Proc. 1994
Inter-relação de Rinite Alérgica Inter-relação de Rinite Alérgica e Asmae Asma
378 pacientes com Asma Brônquica e Testes de Puntura positivos foram interrogados a respeito de ocorrência de sintomas de Rinite Alérgica(rinorreia,congestão,prurido e espirrros) durante o mesmo período de ocorrência dos sintomas de Asma:
58% dos pacientes com Asma tinham sintomas de Rinite Alérgica
Reis,AP- Rev.Bras.Alerg.Imunopatol. 21:112-121-1998
VEF 1 em Paciente com Rinite Alérgica
0
1
2
3
4
5
6
. . COM DILUENTE COM ALERGENO
VE
F1
EM
LIT
RO
S
Reis,AP WAO Congress 2003
Teste de Provocação Nasal e Eosinófilos Periféricos
0
100
200
300
400
500
600
700
Linha Básica 24 horas após Provocação
Eosin
ófilo
s p/m
m3
N = 12
P = 0.005
Efeitos do tratamento com corticóide nasal e controle ambiental em crianças com Rinite
Alérgica e Asma Reis AP,Reis L, Machado JAN-2009; Rev.Bras.Alerg.
Imunopatol 31:237-43
Intervenção ativa em 36 casas e sem intervenção em 26:Uso do corticóide nasal simultaneamente.Controle durante 6 meses com medição bimensal
Conclusões:1-A intervenção foi efetiva e reduziu exposição alergênica2-Houve redução dos sintomas de asma ( p= .01) 3-Houve modificação nos valores das provas respiratórias
(p=.05)
Classificação pelo ARIAClassificação pelo ARIA
IntermitenteIntermitente< 4 dias/semana ou
< 4 semanas
PersistentePersistente>ou = 4dias/semana
> ou = 4 semanas
LEVELEVE
sono normal;atividades diárias,esportes e laser normais;trabalho ou escola normalnenhuma complicação em pacientes sem tratamento
Moderada ou GraveModerada ou Grave1 ou mais dos itens:
Sono anormal;atividades diárias,esportes elaser prejudicados;trabalho/escola prejudicadoscomplicações freqüentes
Consenso Brasileiro 2006; ARIA 2008 e Consenso Americano 2008
Mastócito e AlérgenosMastócito e AlérgenosMastócito e AlérgenosMastócito e Alérgenos
O Mecanismo Molecular da ImunopatogêneseO Mecanismo Molecular da ImunopatogêneseTipo 1Tipo 1
IgE
AntígenoAntígeno
Mastócito
Receptor Fc
HistaminaLeucotrienesProstaglandinas
Degranulação
TH-2 CitocinasCitocinasIL-4 IL-5 IL-6
IgE
GM –CSF; IL-3GM –CSF; IL-3IL-5 ; IL-9IL-5 ; IL-9
Selectinas IntegrinasSelectinas IntegrinasMoléculas de AdesãoMoléculas de AdesãoEosinófilos
IL-5IL-9
APReisEnzimas Proteolíticas
IL-4
FcεRI
IgE
Linfócito T
Linfócito B
AlérgenoPrimeiro Contato
Fase de SensibilizaçãoFase de Sensibilização
YYYYYY
YY
Alérgeno
MHC II
CAA
Mastócito
Eosinófilo
ObstruçãoPerda do OlfatoHiperreatividade
ObstruçãoPerda do OlfatoHiperreatividade
HistaminaFatores quimiotáticosAminas biogênicas
AlérgenoReexposição
Fase ImediataFase ImediataPruridoEspirros
Coriza AquosaObstrução
PruridoEspirros
Coriza AquosaObstrução
IL3
, IL
5
GM
-CSF
ProstaglandinasLeucotrienos, PAF
Fase TardiaFase
TardiaNeurotoxina PeroxidaseRadicais O2
Proteína principal Proteína catiônica
Reação de Hipersensibilidade Tipo I e a Mucosa NasalReação de Hipersensibilidade Tipo I e a Mucosa NasalReação de Hipersensibilidade Tipo I e a Mucosa NasalReação de Hipersensibilidade Tipo I e a Mucosa Nasal
Rinite Alérgica-DiagnósticoRinite Alérgica-DiagnósticoConsenso Brasileiro de Rinites-2006 e Consenso Brasileiro de Rinites-2006 e Updated Practice Parameter-2008Updated Practice Parameter-2008ARIA 2008ARIA 2008
História e Exame FísicoCompatíveis com
Rinite Alérgica
História e Exame Físico Sugestivos de Outras Rinites
Testes Cutâneos Exames Individualizados
Dosagem sérica de IgE específica
Provocação Nasal
Rinite AlérgicaRinite Alérgica
+
+
+
_
_
_
CitologiaMétodos de ImagemEndoscopiaBacterioscopia,etc
OOutras RinitesOutras Rinites
ARIA 2008
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
1-Controle ambiental é recomendação primária em todos os “guidelines”para Rinite Alérgica,
incluindo o ARIA-2008 e o GLORIA 2008
2-O Consenso Brasileiro sobre Rinites de 2006 recomenda :
“Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental”
APReis-Climed
Fonte: Consenso Brasileiro sobre as Rinites-2006 e ARIA 2008
RINITE ALÉRGICA-FarmacoterapiaRINITE ALÉRGICA-FarmacoterapiaTratamento c/descongestionantesTratamento c/descongestionantes
TÓPICOS:•São muito efetivos para a congestão•O uso é limitado a 5 ou 8 dias e acima disto pode gerar efeito rebote,dependência física e outros efeitos indesejáveis
ORAIS:•São menos efetivos do que os tópicos mas não provocam
rinite medicamentosa•São mais efetivos quando combinados com antihistamínico
oral•Devem ser evitados em crianças de baixa idade(< 1 ano),em grávidas,hipertensos,cardiopatas, glaucoma e prostatismo
Adaptado de:GLORIA-2008; Practice Parameter 2008 eConsenso Brasileiro sobre Rinites-2006 e ARIA-2008
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
ANTIHISTAMÍNICOS TÓPICOSAzelastina e Levocabastina:
•O inicio de ação é rápido•Administrado 2 vezes ao dia•Recomendado para Rinite Alérgica limitada•Pode ser usado também em adição a outras medicações•Tem ótima segurança, mas pode dar gosto férrico e sonolência
ANTIHISTAMÍNICOS ORAIS DE 1a. GERAÇÃOClorfeniramina,Difenidramina,Prometazina,Triprolidina
•O uso é limitado devido aos efeitos sedativos e anticolinérgicos e terem baixa efetividadeRetirado de:GLORIA-2008 ; Consenso Brasileiro sobre Rinites-
2006 ; BSACI Guidelines 2008; Practice Parameter Updated 2008
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTOANTIHISTAMÍNICOS ORAIS DE 2a. GERAÇÃO
Retirado de:GLORIA-2008; Practice Parameter Updated 2008;Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006 e BSACI Guidelines 2008 e ARIA-2008
Azelastina,Ebastina,Epinastina,Cetotifeno, Fexofenadina,Loratadina,Desloratadina,Cetirizina, Levocetirizina,Rupatadina
•Os efeitos colaterais da 1a. geração são bastante reduzidos•São considerados como de 1a. Linha na Rinite Alérgica
intermitente ou na persistente leve.•Em 2002 o FDA(U.S.Food and Drug Administration)
aprovou o uso de cetirizina a partir de 6 meses. O antihistamínico ideal é aquele que seja potente,rápido,de 24 horas de duração,não produza sedação,não engorde,não tenha efeito anticolinérgico,não tenha efeito cardiotóxico
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTOCromonas: cromoglicato dissódico e Nedocromil:
•São menos efetivos que os antihistamínicos•Requerem uso mais freqüente:DSCG-4 x/dia,Nedocromil
2x/dia•São muito mais seguros para uso em crianças e grávidas
Compostos anti-colinérgicos:
•São efetivos para controlar a coriza nasal mas não os espirros e a obstrução•Têm alguns efeitos mínimos indesejáveis do tipo secura,irritação e queimação,boca seca e cefaléia
Retirado de:GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
ANTI-LEUCOTRIENOS
Retirado de:GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008
• Têm efeito principalmente na secreção e congestão• Têm efeito menor do que os CI intranasal• Podem ser efetivos na Rinite induzida pela
aspirina(AAS) e Rinite associada a Asma• Têm bom perfil de segurança e podem ser alternativa em pacientes com falta de adesão aos medicamentos tópicos, podendo ser associados aos anti-histamínicos orais
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS
•Dipropionato de Beclometasona•Budesonida(a partir dos 4 anos de idade)•Flunisolida(a partir dos 4 anos de idade)•Fluticasona(propionato e furoato)•Mometasona(a partir dos 2 anos de idade)•Triamcinolona
São potentes agentes antiinflamatórios;São efetivos no tratamento de todos os sintomas nasais,incluindo a obstrução;São administrados 1 ou 2 vezes ao dia;Meta-análise mostrou serem superiores a todos os antihistamínicos e para todos os sintomas nasais;São considerados de 1a. linha para Rinite Alérgica A
RIA-2008
ARIA-2008
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
Antihistamínicos de 2a. GeraçãoX
Antileucotrienos e Corticóide Tópico
Estudo em Rinite Alérgica comparou efeito sobre os sintomas usando Montelukast; Montelukast+Loratadina e Budesonida intranasal:
Redução com Budesonida=56% pacientesRedução com Montelukast+Loratadina=32% Redução com Montelukast em monoterapia=25%
Pullerits T et als-JACI 2002;109:949-55 e ARIA-2008
ARIA-2008
ARIA-2008
ARIA-2008
Robert Nathan-AAAAI-2008
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS-EFEITOS COLATERAIS
•Podem ocasionar alguns efeitos indesejáveis tais como secura,crostas,epistaxe, porem ocasionais e não levam a atrofia
•Não afetam o eixo Hipófise-Tálamo-Hipotálamo (algumas exceções)
•Não afetam o crescimento dos ossos, embora poucos estudos documentam este efeito apenas no inicio, sem perda ao final do tempo.Em longo prazo /em altas doses devem ser monitorizados.
Retirado de:GLORIA-2008;Consenso Brasileiro sobre Rinite 2006; BSACI Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008
Segurança-Efeitos Colaterais• P-Existe redução de densidade óssea com uso prolongado? R-Não está associado com redução óssea em crianças
• P-Existe risco elevado de desenvolver cataratas? R-O risco de cataratas subcapsulares ou nucleares é mínimo e insignificante em crianças
• P-Existe risco de desenvolver glaucoma? R-Não existe suficiente estudo para esta resposta
• P-Pode afetar o ritmo de crescimento das crianças? R-Pode eventualmente e dependente das doses ser afetado no início mas se recupera ao longo do tempo
• P-Pode afetar no crescimento final das crianças? R-A altura final das crianças tratadas não é diferente das outras
Systematic Review of literature evidence-Chest 2003;124:2329-40
F I M
O B R I G A D O
Imunoterapia
A imunoterapia consiste na administração em doses crescentes do alérgeno, em pacientes sensibilizados, com o objetivo de induzir o estado de tolerância e assim modificar a resposta imune comconseqüente redução dos sintomas dos alérgicos.
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma- 2006
• Extrato alergênico tem que ter as características:• Extrato alergênico tem que ter as características:
ImunoterapiaImunoterapia
• Ser específico e baseado nos achados da investigação que correlaciona com os sintomas
• Ser específico e baseado nos achados da investigação que correlaciona com os sintomas
• Evitar o preparo de extratos com mais de 3 alérgenos devido a diminuição da potência
• Evitar o preparo de extratos com mais de 3 alérgenos devido a diminuição da potência
• Sempre que possível ser padronizado, de preferência em Unidades de Massa – permite o conhecimento da dose do alérgeno(position statement da OMS)
• Sempre que possível ser padronizado, de preferência em Unidades de Massa – permite o conhecimento da dose do alérgeno(position statement da OMS)
Imunoterapia específica IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006
�Deve ser usada como parte da Estratégia Global que inclue farmacoterapia e controle ambiental..
�A indicação deve basear-se na avaliação adequada da etiologia alérgica e demonstrada pela presença de IgE específica para alérgenos ambientais.
�Deve ser administrada por especialista treinado para reações anafiláticas.
�O método deve ser de injeções subcutâneas e os antígenos devem ser padronizados. Estudos recentes demonstram que as IT sublingual com doses elevadas de antígenos podem ter eficácia.
�Não deve ser usada com os pacientes de grande redução do fluxo aéreo, (asmáticos graves), em asma leve e com uso de betabloqueadores.
A IT pode ser indicada entre as idades de 5 e 60 anos.�A IT não está indicada em pacientes que respondem à profilaxia ambiental e
ao tratamento farmacológico.
Stephen Durham AAAAI-2008
Imunoterapia
O ótimo tratamento das doenças alérgicas consiste na reeducação do paciente, em controlar os sintomas com fármacos, em evitar exposição aos alérgenos e no uso da imunoterapia, único recurso modificador da resposta imune.
Prof.Dr. José Seba- 2001-Editorial da Rev.Bras.Alerg.Imunopatol.24;5:171-72.
RINITE ALÉRGICA-TRATAMENTORINITE ALÉRGICA-TRATAMENTO
CORTICOSTERÓIDES SISTÊMICOS
•Períodos curtos de corticosteróides sistêmicos podem ser prescritos por 5 a 7 dias nos casos graves •Podem ser repetidos após 3 meses •Somente usar em crianças ou grávidas como
última alternativa•Evitar as injeções de corticóides e especialmente as
Depot•Casos de cegueira com corticóide Depot intranasal
nos cornetos foram relatados Retirado de:GLORIA-2008; Consenso Brasileiro sobre Rinites-2006; BSACI Guidelines 2008 e Practice Parameter Updated 2008 e ARIA-2008
Top Related