Dott. I. [email protected]
U.O Anestesia e Rianimazione Universita’ di Genova
Genova 10 novembre 2012
RIANIMAZIONE:IPOTERMIA POST ARRESTO
Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation 2010 The Cochrane Collaboration.
SOPRAVVIVENZA DOPO RIANIMAZIONE#
Aliv
e
100
75
50
25Post-ROSC
0ROSC Hosp Adm Discharge
75% decede in Ospedale
Mortalità intraospedaliera
71,4%
Rosomoff HL et al. Am J Physiol 1954;179:85-88Nilsson L et AL Acta Anaesthesiol Scand 1975;19:199-205
Fase 1 “No Flow”
DANNO ISCHEMICO
Fase 2 “Low Flow” DANNO DA
RIPERFUSIONE
Peter Safar
“Death is a protracted pathophysiological process, not a moment”
Sequelae of ischemia and reperfusion
Physiology October 2005 vol. 20 no. 5 303-315
P. Safar
Mori K, Takeyama Y, Itoh Y, Nara S, Yoshida M, Ura H, et al.A multivariate analysis of prognostic factors in survivors of out-ofhospitalcardiac arrest with brain hypothermia. Critical Care Medicine. 2000; Vol. 28:A168.
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Trials clinici disponibili
Data Random MultiHachimi-Idrissi2001 ospedale no Belgio
HACA 2002 ospedale sì Europa
Bernard 2002 preospedale sì Australia
Laurent 2005 preospedale sì Francia
Caratteristiche della popolazione
N Età med % F CauseRitmoHachimi-Idrissi 30 72 39% cardiache Asist/PEA
HACA 275 59 24% cardiache FV/TV
Bernard 77 66 33% tutte FV
Laurent 42 54 19% tutte tutti
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Target di raffreddamento
Ttarg (°C) ttarg (min) tcool (h) Rewarming
Hachimi-Idrissi 34 180 max 4 passivo>8hHACA 32-34480 24 passivo>8hBernard33 120 12 (18) passive / activeLaurent 32-33240 24 passive
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermiaEvidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Esiti
Outcome Follow up Complicanzeospedale
Hachimi-Idrissi sì 14 gg polmonite sepsi aritmie
coagulopatie
HACA sì 6 mesi polmonite sepsi aritmie coagulopatie inssuficienza renale convulsioni pancreatite
Bernardsì nd emodinamiche ematologiche
Laurent sì 6 mesi no
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
HACA Bernard Hachmi Idrissi Laurent0
10
20
30
40
50
60 55 %49 %
19 %
39 %
26 %
0 %
Hypothermia Normothermia
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Non disp
Outcome neurologicoCPC 1 CPC 2
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Mild Therapeutic Hypothermia To Improve The Neurologic Outcome
After Cardiac Arrest (HACA)
Long Term Mortality
Risk Ratio 0.74 (CI 0.58 – 0.95) p = 0.02
Meta analisi sui singoli pazientiN = 384
Effetti a breve termine dell’ipotermia
•Sopravv. alla dimissione: RR 1.36 (95% CI 1.11 to 1.59)
•Buon outcome neurologico: RR 1.61 (95% CI 1.24 to 1.99)
NNT 6 (95% CI 4 to 17)
Effetti a lungo termine dell’ipotermia (6 months)
•Buon outcome neurologico : RR 1.40 (95% CI 1.10 to 1.69)
•Vivi e neurol integri: RR 1.47 (95% CI 1.13 to 1.80)
NNT 6 (95% CI 4 to 21)
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermiaEvidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
• Pz adulti non coscienti che abbiano sofferto un arresto cardiaco extraospedaliero andrebbero raffreddati a 32-34 °C per 12-24 h in caso di FV.
• Il raffreddamento potrebbe essere utile anche per altri ritmi di presentazione e per gli arresti intraospedalieri.
Nielsen et al, Acta Anaesth Scand 2009
Unici 3 trattamenti con evidenza I1. Basic Life Support
• Timing (prima possibile )• Qualità
2. Defibrillazione della TV/FV• Timing (prima possibile – vs. BLS?)• Qualità (defib bifasiche interrompono quasi tutte FV per 4-5
sec)
3. Ipotermia moderata (33-34°C) post-ROSC
Nessun altro fattore (ALS) migliora l’outcome significativamente
2010 GUIDELINES
• Use of therapeutic hypothermia to include also comatose survivors of cardiac arrest with:• non-shockable rhythms
• in-hospital arrests
• paediatric patients
• The lower level of evidence for use after cardiac arrest from non-shockable rhythms is acknowledged.
Italia
• 90% TI italiane intervistate (404 su 448)
• 80% non fa uso dell’ipotermia
DEFINIZIONE DI IPOTERMIA
• Mild Hypothermia (34C° -35,9 C°)• Moderate Hypothermia (32C° - 33,9 C°)• Moderate deep Hypothermia (30C°- 31,9C°)• Deep Hypothermia (< 30C°)
Kees H. Polderman Crit Care Med 2009 Vol 37
Intracell. acidosis
Fluidity of Membranes
Protein Synthesis
Intracell. Mediators
Inhibits Glutamate Dopamine
IncreaseCBF
Suppr. Free Radicals
BBBdisruption
Free Rad. Catchers
1. Riduce la velocità delle reazioni
2. Inibizione dell’Apoptosi
3. Riduzione Radicali Liberi
4. Neurotrasmettioti Eccitatori
5. Modifica l’Espressione Genica
7. Coagulopatia
6. Lieve Immunosoppressione
33.8°C all’ingresso
INDICAZIONI PRATICHE
• Velocita’ di induzione - piu’ rapidamente possibile• Durata del raffreddamento – 24 ore• Prevenzione effetti collaterali – conoscerli !!• Adeguato monitoraggio – invasivo e continuo• Rapidita’ del riscaldamento e gestione della
temperatura nelle ore successive
Kees H. Polderman Crit Care Med 2009 Vol 37
Possibili Effetti collaterali
Brivido e vasocostrizione cutanea
Alterazione eq. Elettrolitico modificazioni EGA
Ipocapnia
Effetti emodinamici e cardiovascolari
Coagulopatia
Alterazione della clearance dei farmaci
Insulino-resistenza
Effetti sul sistema gastrointestinale
Crit Care Med. 2011 May;39(5):1113-25.
Targeted temperature management in critical care: a report and recommendations from five professional societies.Nunnally ME, Jaeschke R, Bellingan GJ, Lacroix J, Mourvillier B, Rodriguez-Vega GM, Rubertsson S, Vassilakopoulos T, Weinert C,Zanotti-Cavazzoni S, Buchman
Hypothermia Vs
Target Temperature Management
T ito lo d ia g ra m m a
trasferiti dall'ICU 46(56,1%)
DECEDUTI IN ICU 24 h 36(43,9%)
deceduti a 6 mesi tot 44(53,65%)
età 30-87aa (66)sesso 81% uom ini
ARRUOLAT I82
NO N ARRUO LAT I6
ARRUOLABIL I88
NO N ARRUOLABILI 9 - 3 ricoverati in ICU 6 h dopo ACC - 2 deceduti all'ingresso - 1 politrauma politrasfuso
TOT PAZIENTI97
CASISTICA “IPOTERMIA TERAPEUTICA IN PZ DOPO ACC” U.O. RIANIMAZIONE GIUGNO 2006 – GIUGNO 2011
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2
RITMO ALL’ESORDIO
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2
63%
28%5% 4%
FVASISTOLIATVPEA
RITMO D’ESORDIO E MORTALITÀ IN ICU
T ito lo d ia g ra m m a
D E C E D U T I IN IC U1 7 (7 3 ,9 % )
A S IS T O L IA23
D E C E D U T I IN IC U1 6 (3 0 ,77 % )
F V52
D E C E D U T I IN IC U2 (6 6 % )
P E A3
D E C E D U T I IN IC U1 (2 5 % )
T V4
R IT M OIN S O R G E N ZA
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2
TEMPO NECESSARIO PER RAGGIUNGERE T< 34C°DOPO ROSC
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2
T MINIMA RAGGIUNTA DURANTE IPOTERMIA
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso” U.O. Rianimazione M2
0
5
10
15
20
25
30
35
<30°C 31-31,5°C 32-32,5°C 33-33,5°C
num di pz
4% 9%4%
13%
44%
26%
iraleuco-pistrinopeniaTV-FVdisionieipotensionebradicardia
COMPLICANZE
TOT 30%
N°pz TOT 82
DECEDUTI in T.I.
36 (29,5%)
DECEDUTI TOT. A 6 mesi
44(53,65%)Incremento del 16,65%
CPC 1 19 (15,58%)
CPC 2 13 (10,66%)
CPC 3 9 (7,38%) CPC 4 5 (4,1%)
ESITO
23%
16%
11%6%
44%cpc 1cpc2cpc3cpc4deceduti
E dopo giugno 2011 ?
TTM Trial Target Temperature Management
Studio Randomizzato Europeo/Australiano
950 pz per studiare- Migliore temperatura di ipotermia- Outcome a lla dimissione TI, 90 gg e 180 gg- Valutazione prognostica
- Termine dicembre 2012 – risultati aprile 2013
Grazie
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