RetardRetarddiagnostic:diagnostic: hémoR distillante, non extériorisée hémoR distillante, non extériorisée
causes intriquéescauses intriquées
choc hémorragiquechoc hémorragique
prise en chargeprise en charge
une des premières causes de une des premières causes de †† maternelle en France (18,3/100 000)maternelle en France (18,3/100 000)
morbidité maternelle ++ morbidité maternelle ++
Les morts maternelles en France, INSERM, 1994Les morts maternelles en France, INSERM, 1994
Bouvier-Colle MH, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1997Bouvier-Colle MH, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1997
Hémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies Obstétricales
V plasmatique V plasmatique Anémie modéréeAnémie modéréeaugmentéaugmenté
Absence de retentissementAbsence de retentissement Définition HPP :Définition HPP : saignement saignement
> 500 ml après accouchement voie basse> 500 ml après accouchement voie basse> 1000 ml après césarienne> 1000 ml après césarienne
Incidence :Incidence : 5 % des naissances 5 % des naissances
Outils d ’analyse des décès maternelsOutils d ’analyse des décès maternels
Mis en place en 10/1995Mis en place en 10/1995--Membres de droit (DGS, DHOS, INSERM, Ordres, CNAM)Membres de droit (DGS, DHOS, INSERM, Ordres, CNAM)-5 gynécologues, 3 anesthésistes, 3 épidémiologistes, 1 SF-5 gynécologues, 3 anesthésistes, 3 épidémiologistes, 1 SF
Certificat de décès Certificat de décès (Décès non accidentel au cours ou dans les 42 j d ’une grossesse)(Décès non accidentel au cours ou dans les 42 j d ’une grossesse)
Médecin certificateur prévenuMédecin certificateur prévenu
Médecins Assesseurs Médecins Assesseurs
Rapport d’expertiseRapport d’expertise
Préciser la cause du décèsPréciser la cause du décèsPréciser si ce décès est en rapport avecPréciser si ce décès est en rapport avec
Cause obstétricale directeCause obstétricale directeCause obstétricale indirecte Cause obstétricale indirecte
Préciser si les soins ont été optimaux ou nonPréciser si les soins ont été optimaux ou nonFormuler des recommandations Formuler des recommandations
Rapport du Comité d’Experts Mort Rapport du Comité d’Experts Mort MaternelleMaternelle
Rapport du Comité d’Experts Mort Rapport du Comité d’Experts Mort MaternelleMaternelle
Causes obstétricales directes (n /%)Causes obstétricales directes (n /%) 9797 79%79%HémorragiesHémorragies 3131 25,2%25,2%
HTAHTA 2020 16,3%16,3%
Embolies amniotiquesEmbolies amniotiques 1616 13%13%
MTEMTE 1111 9%9%
InfectionsInfections 1010 8%8%
Complication acte obstétricalComplication acte obstétrical 66 5%5%
AnesthésieAnesthésie 33 2,5%2,5%
Causes obstétricales indirectesCauses obstétricales indirectes 2626 21%21%CardiorespiratoiresCardiorespiratoires 1515 12%12%
AutresAutres 1111 9%9%
(Rapport CNE, 2002)(Rapport CNE, 2002)
Cause principale du décèsCause principale du décès nn Evitable (%)Evitable (%)
Causes obstétricales directesCauses obstétricales directes 9797 6161
HémorragiesHémorragies 3131 8787
HTAHTA 2020 6565
Embolies amniotiquesEmbolies amniotiques 1616 00
MTEMTE 1111 3636
InfectionsInfections 1010 8080
Complication acte obstétricalComplication acte obstétrical 66 7878
AnesthésieAnesthésie 33 6666
Causes obstétricales indirectesCauses obstétricales indirectes 2626 3131
TOTALTOTAL 123123 5454(Rapport CNE, 2002)(Rapport CNE, 2002)
1.997.000 grossesses / 3 ans1.997.000 grossesses / 3 ans
161 décès maternel161 décès maternel (17 hémorragies) (17 hémorragies)
120 patientes anesthésiées120 patientes anesthésiées
6 décès directement 6 décès directement 20 décès en partie20 décès en partieliés à l’anesthésieliés à l’anesthésie liés à l’anesthésie liés à l’anesthésie
3 intubations œsophage3 intubations œsophage 5 hémorragies 5 hémorragies
2 ACR avec retard2 ACR avec retard 2 éclampsies2 éclampsies
1 inhalation1 inhalation 1 MTE1 MTE
2 embolies amniotiques2 embolies amniotiques
(Confidential inquiries 2000-2, BJA, (Confidential inquiries 2000-2, BJA,
2005)2005)
Origine des défauts de prise en charge multi-factorielleOrigine des défauts de prise en charge multi-factorielle
Manque de coopération multi-disciplinaireManque de coopération multi-disciplinaire
Défaut de prise en charge obstétricaleDéfaut de prise en charge obstétricale
Défaut d’appréciation de la sévérité de l’hémorragieDéfaut d’appréciation de la sévérité de l’hémorragie
Défaut dans la prise en charge anesthésique périopératoireDéfaut dans la prise en charge anesthésique périopératoire
Souligne également Souligne également
Caractère brutal, imprévu, massifCaractère brutal, imprévu, massif
Difficultés de prise en charge réellesDifficultés de prise en charge réelles
(Copper, BJA, 2005)
Ensemble PE Hémorragie
Age > 35 ans 1,4* 1,8* 1,4*
Exclusion sociale 2,6* 2* 2,9*
ATCD hémorragie 2,4 na 2,7*
G multiple 2,2* 3,2* 2,3*
Diabète 1,7 6* 1,8
ATCD PE 1,5* 3,8* na
Race noire 1,2 1,8* 1
Induction du W 2,4* na 1,3
Dose oxytocique 1 na 1,6*
RU 9,5* na 13*
César urgente 4,3* na 3,1*
Identification des Patientes à RisquesIdentification des Patientes à RisquesIdentification des Patientes à RisquesIdentification des Patientes à Risques
Les causes en préhospitalierLes causes en préhospitalier
La gestion de l’appelLa gestion de l’appel
La prise en charge à l’arrivéeLa prise en charge à l’arrivée
Le traitement des troubles de la coagulationLe traitement des troubles de la coagulation
L’embolisation artérielleL’embolisation artérielle
Hémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies Obstétricales
Pathologies de l'hémostasePathologies de l'hémostaseAntepartum:Antepartum: GEUGEU
implantation du placentaimplantation du placentaHRPHRP (toxémie gravidique) (toxémie gravidique)MFIUMFIU
rupture utérinerupture utérine
Postpartum:Postpartum: rétention placentairerétention placentaire
atonie utérineatonie utérine
Hémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies Obstétricales
GEUGEU rupture dans le péritoinerupture dans le péritoineirritation péritonéaleirritation péritonéalepâleur-tachycardie-hypoTApâleur-tachycardie-hypoTA
PPPP échographieéchographie
Hématome rétroplacentaireHématome rétroplacentairecoup de poignardcoup de poignardpertes sépiapertes sépiautérus de boisutérus de boisHTA gravidiqueHTA gravidiquehémorragie parfois non extérioriséehémorragie parfois non extériorisée
Hémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies Obstétricales
Rupture utérineRupture utérineutérus malforméutérus malformé
utérus cicatricielutérus cicatriciel
état de chocétat de choc
contracture abdominalecontracture abdominale
Postpartum Postpartum rétention placentairerétention placentaire
atonie utérineatonie utérine
lésions filière génitalelésions filière génitale
Hémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies Obstétricales
Rétention placentaire (1%)Rétention placentaire (1%)
complète (DA) ou segmentaire (RU)complète (DA) ou segmentaire (RU)
cicatrice utérinecicatrice utérine
ATCD de curetage ou infectionATCD de curetage ou infection
anomalies placentairesanomalies placentaires
Hémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies Obstétricales
atonie utérine (2-5%) atonie utérine (2-5%)
• chorio-amniotitechorio-amniotite
• ATCD d'atonie utérineATCD d'atonie utérine
• anomalie utérine/multiparité/surdistentionanomalie utérine/multiparité/surdistention
• travail rapidetravail rapide
• hypotension artériellehypotension artérielle
Besinger R, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995Besinger R, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995
Hémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies Obstétricales
L’enfant est il né ?L’enfant est il né ?
• La femme est elle en travail ?La femme est elle en travail ?contractions > 3/10 min, douloureuses, contractions > 3/10 min, douloureuses,
régulières, d’intensité croissanterégulières, d’intensité croissante
• A t’elle envie de pousser ?A t’elle envie de pousser ?
• Date prévue de l’accouchement ?Date prévue de l’accouchement ?
• Le suivi de la grossesse ?Le suivi de la grossesse ?
Questions EssentiellesQuestions EssentiellesQuestions EssentiellesQuestions Essentielles
Le suivi de la grossesseLe suivi de la grossesseéchographie: terme, présentation, placentaéchographie: terme, présentation, placenta
La réanimation du choc hémorragiqueLa réanimation du choc hémorragiquerétablissement et maintien rétablissement et maintien volémievolémie +++ +++
2 VVP de bon calibre2 VVP de bon calibre
RL ou Alb HRL ou Alb H HEA +++HEA +++
DLG + O2DLG + O2
TS: O négatif disponible rapidementTS: O négatif disponible rapidement
Prise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’Arrivée
Suspicion de placenta praeviaSuspicion de placenta praevia
TV contre-indiquéTV contre-indiqué
l’urgence est à la mèrel’urgence est à la mère
HRP (toxémie gravidique)HRP (toxémie gravidique)
l’urgence est à l’enfantl’urgence est à l’enfant
Dilacération vaginaleDilacération vaginale packing vaginalpacking vaginal
Hémorragie délivrance Hémorragie délivrance > 500 ml / 30 min> 500 ml / 30 min
Prise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’Arrivée
Service d’obstétriqueService d’obstétrique« J’ai le temps … »« J’ai le temps … »
25 à 32 SA25 à 32 SA niveau 3niveau 332 à 35 SA32 à 35 SA niveau 2niveau 2> 35 SA> 35 SAcontexte: contexte: RCIURCIU, toxémie, …, toxémie, …
« Je n’ai pas le temps … » « Je n’ai pas le temps … »
Orientation de la PatienteOrientation de la PatienteOrientation de la PatienteOrientation de la Patiente
Service d’obstétriqueService d’obstétrique
« Je n’ai pas le temps … »« Je n’ai pas le temps … »
urgence du gesteurgence du geste
service d’obstétrique le plus procheservice d’obstétrique le plus proche
embolisation: état hémodynamiqueembolisation: état hémodynamique
TS, < 30 minTS, < 30 min
Orientation de la PatienteOrientation de la PatienteOrientation de la PatienteOrientation de la Patiente
Hémorragie de la délivranceHémorragie de la délivranceExamen du placenta et des membranesExamen du placenta et des membranes
Recherche du globe utérinRecherche du globe utérin
RU/DA et massage utérinRU/DA et massage utérin
OcytociquesOcytociques SyntocinonSyntocinon®® 10 u x 3 / 30 mn 10 u x 3 / 30 mn
Examen du col et vaginExamen du col et vagin
EchecEchec prévenir l’équipe d’embolisationprévenir l’équipe d’embolisation
prostaglandinesprostaglandines
Prise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’Arrivée
Hémorragie de la délivranceHémorragie de la délivranceExamen du placenta et des membranesExamen du placenta et des membranes
Recherche du globe utérinRecherche du globe utérin
RU/DA et massage utérinRU/DA et massage utérin
OcytociquesOcytociques SyntocinonSyntocinon®® 10 u x 3 / 30 mn 10 u x 3 / 30 mn
Examen du col et vaginExamen du col et vagin
EchecEchec prévenir l’équipe d’embolisationprévenir l’équipe d’embolisation
prostaglandinesprostaglandines
Prise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’Arrivée
Naissance
RU, ColEpisio
Nalador
Atonie U
PGE2
Massage
Episio 2Col 2
Hémodynstable
&
Embolisationdisponible
Embolisation
BlocLigature
hypogastrique
BlocHST
Packing
BlocLigature
proximale
S-
S+
S+
S-
S-
S+
Oui
Non
S+
S+
S-
S-
Oui
Non
S-
S+
S-
S+
S-
S-
S+
S+
S-
S+
Etape-critique
Etape-critique
Etape-critique
Oxytocine (Syntocinon®)Oxytocine (Syntocinon®)
bolus iv et relai par perfusionbolus iv et relai par perfusion
effet immédiat, durée = 45 mineffet immédiat, durée = 45 min
effets II: hypoTA, < 150 UI effets II: hypoTA, < 150 UI (ADH like)(ADH like)
Méthylergométrine (Méthergin®)Méthylergométrine (Méthergin®)
ne doit plus être utilisée !ne doit plus être utilisée !
Prise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’Arrivée
Contraction utérineContraction utérine
d’après Berridge, Nature, 98
Reticulum sarcoplasmique
RyR IP3-R
Ca++
Cai++
CICR
IP3
Phospholipase C
PGE1 / 2
RécepteurAT1
Protéine G
EP 1
Oxytocine
RécepteurAT1
Ocytocine
Contraction
PGE2 (sulprostone ou Nalador®)PGE2 (sulprostone ou Nalador®)
délivrancedélivrance [Pg endogènes][Pg endogènes]
500 µg dans 50 mL NaCl 0,09%500 µg dans 50 mL NaCl 0,09%
20-30 mL/h puis 10 mL/h20-30 mL/h puis 10 mL/h
< 50 mL/h (< 8,3 µg/mn) < 50 mL/h (< 8,3 µg/mn)
remplissage vasculaire associéremplissage vasculaire associéSellers SM, Am J Obstet Gynecol, 1982Sellers SM, Am J Obstet Gynecol, 1982Baumgarten K, Eur J Obstet Gynecol Reprod, 1983Baumgarten K, Eur J Obstet Gynecol Reprod, 1983
Prise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’Arrivée
PGE2 (sulprostone ou Nalador®)PGE2 (sulprostone ou Nalador®)effets effets II II ((5,5%5,5%): ): vomissements, bradycardievomissements, bradycardie
hypoTA,hypoTA, bolus: accés hypertensifsbolus: accés hypertensifs
contre-indicationscontre-indications
efficacité (synergie avec l’ocytocine) +++ efficacité (synergie avec l’ocytocine) +++
sauf si sauf si cause associéecause associée
utilisée avec retard (> 30 min) utilisée avec retard (> 30 min)
Verber B, Br J Anaesth, 1992Verber B, Br J Anaesth, 1992Hockel G, Hypertension, 1980Hockel G, Hypertension, 1980
Prise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’Arrivée
%%100100
8080
6060
4040
2020
00
succès du traitementsuccès du traitement
délai > 30 mindélai > 30 min
délai < 30 mindélai < 30 min
Goffinet F, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995Goffinet F, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995
1975 / 19851975 / 1985 1985 / 19951985 / 1995 n=1026n=1026 n=726 n=726
ocytocineocytocine 65% 65% 65% 65%métherginméthergin
chirurgiechirurgie 25%25% 4% 4%(hystérectomie)(hystérectomie)embolisationembolisation 0% 0% 1% 1%
PGE2 alphaPGE2 alpha 10%10% 30% 30%
Besinger R, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995Besinger R, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995
Hémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies Obstétricales
DéfibrinationDéfibrination
CIVDCIVD
fibrinolysefibrinolyse embolie amniotiqueembolie amniotique
Coagulopathie de dilution Coagulopathie de dilution ++++++tous les 6 à 8 culots globulairestous les 6 à 8 culots globulaires
1 CP aphérèse1 CP aphérèse2 PSD2 PSDCaCa++++: 10 mg IV : 10 mg IV
Troubles de la CoagulationTroubles de la CoagulationTroubles de la CoagulationTroubles de la Coagulation
Guidelines for blood component therapy, Anesthesiology, 1996Guidelines for blood component therapy, Anesthesiology, 1996
PlaquettesPlaquettes taux Nl taux Nl
F 4F 4
Pg I2-thromboxanePg I2-thromboxane
FibrinogèneFibrinogène
F de coagulationF de coagulation
Activité fibrinolytiqueActivité fibrinolytique
Inhibition de la coagulation/fibrinolyseInhibition de la coagulation/fibrinolyse AT IIIAT III Pc , PsPc , Ps PAI 1, PAI 2PAI 1, PAI 2
"Hypercoagulabilité Equilibrée""Hypercoagulabilité Equilibrée""Hypercoagulabilité Equilibrée""Hypercoagulabilité Equilibrée"
activation activation
plaquettaireplaquettaire
F IIIF III
F XF X
F VF V
F IIaF IIa
fibrinefibrine
traumatismetraumatisme HRPHRP
embolie amniotiqueembolie amniotiqueendotoxinesendotoxines
préeclampsiepréeclampsie MFIUMFIU
lésion endothéliumlésion endothélium
F XIIF XII
F IXF IX
facteurs facteurs
procoagulantsprocoagulants
F VIIIF VIII
"Hypercoagulabilité Equilibrée""Hypercoagulabilité Equilibrée""Hypercoagulabilité Equilibrée""Hypercoagulabilité Equilibrée"
CIVDCIVDCIVDCIVD
Manifestations cliniquesManifestations cliniques
Manifestations biologiquesManifestations biologiquesthrombopénie (50 000/mm3)thrombopénie (50 000/mm3)
fibrinogènefibrinogène < 2 g/L (< 0,5 g/L) < 2 g/L (< 0,5 g/L)
facteurs II, V, VII, X facteurs II, V, VII, X < 50% < 50%
CS CS ++
PDFPDF > 5 µg/mL, > 5 µg/mL, DDDD > 0,5 µg/mL > 0,5 µg/mL
TP , TCATP , TCA allongé (2 témoin) allongé (2 témoin)
test de lyse euglobuline test de lyse euglobuline < 30 min< 30 min
CIVD/TraitementCIVD/TraitementCIVD/TraitementCIVD/Traitement
1) Etiologique:1) Etiologique: délais +++ délais +++
2) Symptomatique2) Symptomatique
correction du choc et anémiecorrection du choc et anémie
3) Substitutif3) Substitutif
PSD (20-30 mL/kg)PSD (20-30 mL/kg) FV > 30%FV > 30%
F de C consommés ++F de C consommés ++
Inhibiteurs: AT III, Pc, Ps ++Inhibiteurs: AT III, Pc, Ps ++
3) Substitutif:3) Substitutif:
fibrinogènefibrinogène si < 1 g/L si < 1 g/L
00 1 g/L = 4 g fibrinogène 1 g/L = 4 g fibrinogène
plaquettesplaquettes (CP aphérèse = 1 donneur) (CP aphérèse = 1 donneur)
si Pl < 50 000/mmsi Pl < 50 000/mm33
et/ou HémoR persistanteet/ou HémoR persistante
CIVD/TraitementCIVD/TraitementCIVD/TraitementCIVD/Traitement
Guidelines for blood component therapy, Anesthesiology, 1996Guidelines for blood component therapy, Anesthesiology, 1996
Aprotinine (Aprotinine (IniprolIniprol®®, Antagosan, Antagosan®®, Trasylol, Trasylol®®))antifibrinolytiqueantifibrinolytique à activité antiplasmine à activité antiplasmine1/2 vie courte1/2 vie courtedose:dose:250 000 UIK (1/4 flacon) en bolus250 000 UIK (1/4 flacon) en bolus
100 000 U/h100 000 U/hsituations à risquesituations à risque HRP, choc hémoR prolongé, ...HRP, choc hémoR prolongé, ...PSD ± fibrinogènePSD ± fibrinogène (< 1 g/L) (< 1 g/L)
CIVD/TraitementCIVD/TraitementCIVD/TraitementCIVD/Traitement
Groupe d'étude sur l'hémostase et la thrombose, STV, 1995Groupe d'étude sur l'hémostase et la thrombose, STV, 1995
Sher G, Clin Obstet Gynecol, 1985Sher G, Clin Obstet Gynecol, 1985
CIVD/TraitementCIVD/TraitementCIVD/TraitementCIVD/Traitement
Antithrombine IIIAntithrombine IIIinhibiteur de la coagulationinhibiteur de la coagulation
origine humaine (viroinactivé)origine humaine (viroinactivé)
AMM pour les CIVDAMM pour les CIVDAclotineAclotine®®
50 à 100 UI/kg 50 à 100 UI/kg (3 flacons)(3 flacons)
immédiatement disponibleimmédiatement disponible
Sont interdits:Sont interdits:• PPSBPPSB
• antifibrinolytiques: Ac antifibrinolytiques: Ac aminocaproïqueaminocaproïque
Ac tranéxamiqueAc tranéxamique
• héparine (HNF, HBPM) : anti thrombinehéparine (HNF, HBPM) : anti thrombine
• dès la normalisation de la coagulationdès la normalisation de la coagulation
héparine ++: HBPMhéparine ++: HBPM
CIVD/TraitementCIVD/TraitementCIVD/TraitementCIVD/Traitement
Sherman SJ, J Reprod Med, 1992 Sherman SJ, J Reprod Med, 1992 Lechner K, Thromb Haemost, 1995Lechner K, Thromb Haemost, 1995
Cas cliniques rapportés : Moscardo F, et al. Successful treatment of severe intra-
abdominal bleeding associated with disseminated intravascular coagulation using rFVIIa. Br J Haematol 2001; 113: 174–6
Bouwmeester FW, et al. Successful treatment of life-threatening post-partum haemorrhage with rFVIIa. Obstet Gynecol 2003; 101: 1174–6
Price G, et al. Use of rFVIIa to treat life-threatening non-surgical bleeding in a post-partum patient. Br J Anaesth 2004; 93: 298–300
Série de 12 patientes consécutivesSérie de 12 patientes consécutives
Place du Novo SevenPlace du Novo SevenPlace du Novo SevenPlace du Novo Seven
Risque d’aggravation des CIVD : mal connuRisque d’aggravation des CIVD : mal connu Risque de thrombose au cours d’une hémorragie : non connuRisque de thrombose au cours d’une hémorragie : non connu Importance des co-facteurs : probableImportance des co-facteurs : probable Rôle du pH, température : non connuRôle du pH, température : non connu Posologie optimale : ?Posologie optimale : ? Monitorage biologique : effet sur TP et taux de f VII non corrélé Monitorage biologique : effet sur TP et taux de f VII non corrélé
à l’efficacité cliniqueà l’efficacité clinique Place du Novo7 dans les HPP reste à préciser Place du Novo7 dans les HPP reste à préciser (Sphan, BJA, 2004)(Sphan, BJA, 2004) Non recommandée par les RPC Non recommandée par les RPC (Boulay, JGO, 2004)(Boulay, JGO, 2004) Non indiquée en première intentionNon indiquée en première intention Indication retenue en cas de Indication retenue en cas de saignement majeur, menaçant la viesaignement majeur, menaçant la vie
Hémorragies du Post PartumHémorragies du Post PartumHémorragies du Post PartumHémorragies du Post Partum
Les morts maternelles en France, INSERM, 1994Les morts maternelles en France, INSERM, 1994
Dans tous les casDans tous les cas
(essayer de) réchauffer(essayer de) réchaufferantibiothérapie à large spectre couvrantantibiothérapie à large spectre couvrant
• entérocoquesentérocoques• streptocoquesstreptocoques• anaérobiesanaérobies
hémorragiehémorragie infection infection
4 études, 174 césariennes avec Cell Saver ®4 études, 174 césariennes avec Cell Saver ®Volume récupéré : 360 ± 160 ml (100-800 ml)Volume récupéré : 360 ± 160 ml (100-800 ml)Absence d ’effet indésirable (1 surdosage héparine)Absence d ’effet indésirable (1 surdosage héparine)
risque à 95% : 2 % d’EI vs embolie : 0,01-0,001%risque à 95% : 2 % d’EI vs embolie : 0,01-0,001%
1 cas rapporté d’embolie amniotique1 cas rapporté d’embolie amniotique (Oei, IJOA, 2000)(Oei, IJOA, 2000)Eviter si liquide méconialEviter si liquide méconialQualité du sang traité Qualité du sang traité
Héparine : < 10%Héparine : < 10%Hémoglobine libre : < 10%Hémoglobine libre : < 10%Facteur tissulaire fœtal : < 10%Facteur tissulaire fœtal : < 10%Hémoglobine libre fœtale : < 10%Hémoglobine libre fœtale : < 10%
Cell SaverCell Saver Cell SaverCell Saver
15 patientes, Césarienne (38±2 SA)
Volume recueilli : 800±250 ml
Mère Pré-lavage Post-lavage Post-filtre
Cell squameuses (n/chp) 0 8 (4-10) 4 (3-7) 0 (0-0,1)
Corps lamellaires (k/µl) 31 (24-50) 22 (18-30) 3 (2-4) 0 (0-1)
GR fœtal (%) 0,5 (0,3-0,7) 1,1 (0,7-1,5) 1,7 (1,0-2,1) 1,9 (1-2,5)
Bactéries (CFU/ml) 0 (0-0,1) 3 (0,6-8) 1,3 (0,4-6) 0,1 (0-0,2)
Waters, Anesthesiology, 2000
Contre-indiqué sauf situations exceptionnelles
Cell Saver + FiltreCell Saver + FiltreCell Saver + FiltreCell Saver + Filtre
Naissance
RU, Col
Episio
PGE 2
Atonie U
PGE2
Massage
Episio 2
Col 2
Hémodyn
stable&
Embolisation
disponible
Embolisation
BlocLigature
hypogastrique
Bloc
HST
Packing
Bloc
Ligatureproximale
S-
S+
S+
S-
S-
S+
Oui
Non
S+
S+
S-
S-
Oui
Non
S-
S+
S-
S+
S-
S-
S+
S+
S-
S+
Dg saignement Echec
30 minutes
Embolisation ArtérielleEmbolisation ArtérielleEmbolisation ArtérielleEmbolisation Artérielle
But:But: pression de perfusionpression de perfusion embols résorbablesembols résorbables conservation de l'utérus et de ftconservation de l'utérus et de ft
En obstétrique:En obstétrique: 19791979
Efficacité: Efficacité: 100% atonie utérine100% atonie utérine 90% dilacération parties molles90% dilacération parties molles
Brown FB, Obstet Gynecol, 1979Brown FB, Obstet Gynecol, 1979
Yamashita Y, Br J Radiol, 1994Yamashita Y, Br J Radiol, 1994
Embolisation ArtérielleEmbolisation ArtérielleEmbolisation ArtérielleEmbolisation ArtérielleAvantages: Avantages: embolisation sélective, distaleembolisation sélective, distale
contrôle visuelcontrôle visuel
chirurgie possiblechirurgie possible
hémorragies basseshémorragies basses
Structure:Structure: équipe spécialisée, mobilisableéquipe spécialisée, mobilisable
pluridisciplinairepluridisciplinaire
plateau techniqueplateau techniqueMerlan JJ, Eur J Obstet Gynecol Reprod, 1996Merlan JJ, Eur J Obstet Gynecol Reprod, 1996
Drife J, Br J Obstet Gynecol, 1997Drife J, Br J Obstet Gynecol, 1997
Extravasation(A. vaginale)
Artériographie iliaque interneArtériographie iliaque interneEmbolisation artères utérines et vaginalesEmbolisation artères utérines et vaginales
Vaisseaux Intra-utérins
Artère obturatrice
Pré Embolisation Post EmbolisationPré Embolisation Post EmbolisationPré Embolisation Post EmbolisationPré Embolisation Post Embolisation
Transport en vue d’embolisationTransport en vue d’embolisation Contre-indication en cas d’hémodynamique précaire sous traitementContre-indication en cas d’hémodynamique précaire sous traitement
geste d’hémostase sur placegeste d’hémostase sur place Faisabilité du transport décidé en commun avec le régulateur du Faisabilité du transport décidé en commun avec le régulateur du
SMURSMUR Réévaluation avant le départRéévaluation avant le départ Organisation par la structure de départ, de la transfusion pendant le Organisation par la structure de départ, de la transfusion pendant le
transporttransport Transport par « prudence »Transport par « prudence »
– Femme à risque (non en travail) : non médicaliséFemme à risque (non en travail) : non médicalisé
– En PP, sur une situation stabilisée : transport infirmier ou médicaliséEn PP, sur une situation stabilisée : transport infirmier ou médicalisé
– Impossible de « bloquer » une équipe de SMURImpossible de « bloquer » une équipe de SMUR
(recommandations de la SFAR, SMUR de France 2003)(recommandations de la SFAR, SMUR de France 2003)
(Bagou, RPC prise en charge HPP, JGO, 2004)(Bagou, RPC prise en charge HPP, JGO, 2004)
Transports InterHospitaliersTransports InterHospitaliersTransports InterHospitaliersTransports InterHospitaliers
•Ligature des artère iliaques antérieures (hypogastriques)
Interruption du saignement dans 50 % des cas seulement
Réduction du débit utérin
•Ligature des artères utérines
•Hystérectomie
Echec si saignement en nappe
saignement extra utérin
Difficulté de ligature artérielle
ChirurgieChirurgieChirurgieChirurgie
ConclusionConclusionConclusionConclusion
pronosticpronosticrapidité de prise en chargerapidité de prise en charge
embolisationembolisationréseauréseau
Hémorragie obstétricaleHémorragie obstétricaleune des premières causes de † une des premières causes de †
maternelle en France (18,3/100 000)maternelle en France (18,3/100 000)
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