LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Y. G DENGAN HIPOSPADIA DI
RUANG IBS RS. PANTI WILASA CITARUM
SEMARANG
DI SUSUN OLEH :
EVANS MARTHA FELLY
P1742O108014
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2011
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Y. G DENGAN HIPOSPADIA DI
RUANG IBS RS. PANTI WILASA CITARUM
SEMARANG
A. Asuhan Keperawatan Pra Operasi di Kamar Bedah
Tanggal Pengkajian : 03 Januari 2011
Jam : 15.00 WIB
Ruang : IBS
No Register : 430333
Praktikan : Evans Martha Felly
NIM : P17420108014
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Y. G
Umur : 8 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : -
Alamat : Mambak, Jepara
Diagnosa Medis : Hipospadia
Tindakan Operasi : Uretroplasty dan cystotomi
Jenis anestesi : General Anestesi
Kamar Operasi : OK 2
Tanggal : 03 Januari 2011
Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mambak, Jepara
Hubungan : Ayah pasien
2. Cek List Pra Operasi
a. Gelang identitas pasien √
b. Informed Consent √
c. Lavement -
d. Puasa √
e. Premedikasi -
f. Mandi keramas, oral higiene, kebersihan kuku √
g. Make up (lipstik, kitek kuku, asido) -
h. Asesoris ( gelang, kalung, gigi palsu) -
i. Penyakit kronis menahun -
j. Catatan alergi terhadap -
3. Pengkajian
a. Status fisiologis
Tingkat kesadaran composmentis
GCS : E4 M6 V5
b. Status psikososial
Data Subjektif :
1) Klien dan keluarga sering bertanya tentang operasi.
2) Klien mengatakan takut menghadapi operasi.
3) Klien sering tidak fokus.
Data Objektif
1) Klien terlihat tegang
2) Kulit teraba dingin
3) Klien tampak bingung
4) Klien tampak gelisah
5) RR 25 kali permenit
6) Nadi 100 kali permenit
7) Klien terlihat tremor.
4. Diagnosa Keperawatan
Kecemasan berhubungan dengan Kurangnya pengetahuan tentang
prosedur operasi.
5. Rencana Keperawatan
No Tanggal/jam Diagnosa
keperawatan
Tujuan Intervensi TTD
1. 3 Januari
2011
14.00 WIB
Kecemasan
berhubungan dengan
Kurangnya
pengetahuan tentang
prosedur operasi.
Setelah dilakukan tindkan
keperawatan selama 1 x 30
menit diharapkan
kecemasan pasien
berkurang atau hilang
dengan kriteria hasil
1. Klien tidak cemas
2. Klien mengetahui
penyebab cemas
3. Klien mengetahui
stimulus yang
menyebabkan cemas
4. Klien mengatakan siap
dioperasi meskipun
1. Ciptakan suasana yang
tenang
2. Gunakan sumber-
sumber pengajaran,
sesuai keadaan
3. Melaksanakan program
pengajaran pra operasi
individual
4. Informasikan
pasien/orang terdekat
mengenai rencana
perjalanan, komunikasi
dokter/orang terdekat.
5. Beri dukungan atau
motivasi
masih cemas.
5. Klien mampu
mendemonstrasikan
tehnik untuk
mengurangi cemas.
6. Temani klien dalam
masa pre operatif.
6. Tindakan Keperawatan
DP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
Kecemasan
berhubungan
dengan
Kurangnya
pengetahuan
tentang prosedur
operasi.
3 Januari
2011
14.05 WIB
14.10 WIB
14.15 WIB
14.20 WIB
14.25 WIB
1. Mengkaji tingkat kecemasan
klien dan adanya perubahan
tanda – tanda fisik :
takikardi, takipnea, ekspresi
non verbal adanya.
2. Memberikan penjelasan
mengapa dilakuan operasi.
3. Mendemonstrasikan cara
mengontrol kecemasan ;
tekhnik relaksasi, distraksi.
4. Mendampingi klien di ruang
persiapan operasi.
5. Memberi support mental dan
memberi kesempatan klien
berdoa untuk berdoa.
1. Subjektif :
Klien
mengatakan
takut dan cemas.
Objektif :
RR 25 kali
permenit,
Nadi 105 kali
permenit. Nafas
cepat dan
dangkal. Klien
gelisah.
2. Subjektif :
Klien
mengatakan tahu
alasan dioperasi
setelah menerima
penjelasan
perawat.
Objektif:
Klien
memperhatikan
penjelasan
perawat, Klien
bisa menjawab
alasan dilakukan
operasi.
3. Subjektif:
Klien
mengatakan akan
mencoba cara
melakukan nafas
dalam setelah
diajarkan oleh
perawat.
Objektif :
Klien terlihat
melakukan
tekhnik nafas
dalam, klien
terlihat rileks.
4. Subjektif:
Klien sering
bertanya dan
memandang
perawat.
Objektif :
Klien terlihat
menjadi tenang
saat didampingi
oleh perawat dan
orang tua.
5. Subjektif :
Klien
mengatakan
sudah berani
dioperasi.
Objektif :
Ekspresi klien
masih terlihat
tegang saat
dilakukan doa
bersama.
B. Asuhan Keperawatan Intra Operasi di Kamar Bedah
1. Pengkajian
a. Status fisiologis
Tingkat kesadaran coma
GCS : E1 M1 V1
b. Status psikososial
Data Subjektif : -
Data Objektif :
1) Ditemukan luka tusukan pada supra pubis bekas operasi cystotomi
dan dipasang kateter suprapubis dijahit dengan silk 2/0.
2) Ditemukan sayatan pada penis sepanjang kurang lebih 4 cm dan
dijahit dengan monosyn 6/0
3) Terdapat darah rembesan darah pada balutan luka cystotomi
sebanyak 3 cc.
4) Luka pada urethroplasty di balut dengan kassa dan lecokrip
(bunded). Tidak ditemukan rembesan darah
2. Diagnosa Keperawatan
Resti infeksi b.d luka insisi sekunder terhadap tindakan pembedahan
3. Rencana Keperawatan
No Tanggal/jam Diagnosa
keperawatan
Tujuan Intervensi TTD
1 3 Januari
2011
14.30 WIB
Resti infeksi b.d luka
insisi sekunder
terhadap tindakan
pembedahan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan tidak
terjadi infeksi dengan
kriteria hasil :
1. Tidak ditemukan tanda
– tanda infeksi seperti
kalor, rubor, dolor,
tumor dan keterbatasan
gerak.
2. Suhu tubuh klien
dalam batas normal (>
36,60C – 37, 50C)
3. Tepi luka bertaut.
1. Cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan.
2. Kaji warna kulit, suhu,
tekstur, turgor, dan
luka pada kulit.
3. Pertahankan tekhnik
steril dalam tindakan.
4. Gunakan baju dan
sarung tangan steril
dalam tindakan.
5. Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
protap.
6. Bersihkan dan
disinfeksi kulit pada
area yang dioperasi.
7. Berikan perawatan
kulit pada area
epidema.
4. Tindakan Keperawatan
DP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
Resti infeksi b.d
luka insisi sekunder
terhadap tindakan
pembedahan
3 Januari
2011
14.30 WIB
14.35 WIB
14.40 WIB
14.45 WIB
14.50 WIB
15.00 WIB
15. 10WIB
15.30 WIB
1. Mengkaji warna kulit,
tekstur, turgor, dan luka pada
kulit.
2. Mempertahankan area steril
sesuai dengan prinsip
tekhnik aseptik di OK.
3. Mencuci tangan dengan
benar sesuai protokol
sebelum dan sesudah
operasi.
4. Menciptakan barier untuk
penularan mikroorganisme
dengan prosedur
pemasangan gaun, sarung
tangan, topi, masker yang
tepat bagi tim bedah, dan
pakaian khusus bagi klien.
5. Melakukan inspeksi terhadap
alat – alat steril sebelum
membuka, termasuk
integritas paket, tanggal
kedaluarsa dan indikator
proses kimia.
6. Membersihkan dan
mendisinfeksi kulit pada
daerah yang dioperasi sesuai
prosedur.
7. Mengelompokkan luka bedah
sesuai derajad kontaminasi
dan jaringan sekitarnya
1. Subjektif : -
Objektif :
Warna kulit
cerah, turgor
kembali kurang
dari 3 detik.
Luka sayatan
bersih
2. Subjektif : -
Objektif :
Area meja
operasi dan
daerah operasi
steril.
3. Subjektif : -
Objektif :
Cuci tangan
dilakukan
perawat dengan
sesuai protap
menggunakan
sabun cuci
tangan
4. Subjektif : -
Objektif :
Klien memakai
pakaian khusus,
dan ditutupi
dengan duk steril
pada daerah
16.10 WIB
16.15 WIB
16. 25 WIB
selama prosedur operasi.
8. Membalut luka dengan kassa
steril dan mendisinfeksi
sebelumnya.
9. Evaluasi luka balutan.
10.Mengganti balutan cystotomi
pada are luka yang rembes
cairan darah.
operasi. Perawat
menggunakan
pakaian operasi
sesuai standart
beserta dengan
perlengkapan
steril lainnya.
5. Subjektif : -
Objektif :
integritas paket
peralatan operasi
masih utuh,
tanggal
kedaluarsa belum
terlewati dan
indikator proses
kimia sesuai
yang diperlukan
dalam proses
operasi
6. Subjektif : -
Objektif :
Kulit daerah
sekitar penis
beserta penis
klien di
disinfeksi dengan
betadin dan
dibilas dengan
cairan Alkohol
70%
7. Subjektif : -
Objektif :
Luka bersih dan
tidak ada
kontaminasi dari
daerah sekitar
luka.
8. Subjektif : -
Objektif :
Luka bersih,
didisinfeksi
dengan betadin
dan dibungkus
dengan kassa dan
dibalut dengan
leccocrip
9. Subjektif : -
Objektif :
Balutan luka
pada bekas
operasi
cystotomi
rembes cairan
darah kurang
lebih 3 cc karena
pergerakan klien.
10.Subjektif : -
Objektif :
Kassa dan
balutan diganti,
tidak ditemukan
lagi rembesan
darah dan luka
terlihat bersih.
C. Asuhan Keperawatan Post Operasi di Kamar Bedah
1. Pengkajian
a. Status fisiologis
Tingkat kesadaran composmentis, keadaan umum lemah
GCS : E4 M6 V5
b. Status psikososial
Data Subjektif :
Klien Mengatakan sakit pada daerah kemaluannya.
Pengkajian PQRST
P : Nyeri akibat luka insisi post pembedahan.
Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk.
R : Nyeri pada luka insisi pada penis dan tusukan pada daerah supra
pubis
S : Skala nyeri 9
T : Nyeri ¼ jam setelah operasi, nyeri remitten.
Data Objektif
1) Klien terlihat mengerang dan menangis kesakitan.
2) Klien menjerit – jerit dan bergerak di luar kendali.
3) RR 27 kali permenit.,
4) HR 125 kali permenit.,
5) Muka tampak menahan sakit
6) Klien tampak memegangi daerah kemaluan
2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan.
3. Rencana Keperawatan
No Tanggal/jam Diagnosa
keperawatan
Tujuan Intervensi TTD
3 Januari
2011
16.30 WIB
Nyeri akut b/d cidera
fisik akibat
pembedahan.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 X 24 jam
diharapkan, nyeri klien
bisa berkurang dan hilang
dengan kriteria hasil :
1) Klien mengatakan
nyeri pada daerah
bekas operasi
berkurang.
2) Klien mampu
menggunakan tekhnik
manajemen nyeri non
farmakologi.
1) Kaji karak teristik
nyeri pada klien
dengan P, Q, R, S, T
2) Atur posisi nyaman
klien.
3) Observasi reaksi nyeri
baik verbal maupun
non verbal.
4) Berikan penjelasan
tentang nyeri yang
terjadi pada klien.
5) Ciptakan kondisi
tenang yang
mempengaruhi
penurunan nyeri
6) Ajarkan tekhnik
manajemen nyeri non
farmakologi
7) Kolaborasi pemberian
analgetik.
4. Tindakan Keperawatan
DP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
Nyeri akut b/d
cidera fisik
akibat
pembedahan.
3 Januari
2011
16.30 WIB
16.35 WIB
16.40 WIB
16.45 WIB
16.50 WIB
16.55 WIB
1. Mengkaji karak teristik
nyeri pada klien dengan
P, Q, R, S, T
2. Mengatur posisi nyaman
klien.
3. Memberikan penjelasan
tentang nyeri yang terjadi
pada klien dan keluarga.
4. Menciptakan kondisi
tenang yang
mempengaruhi penurunan
nyeri
5. mengajarkan tekhnik
manajemen nyeri non
farmakologi
6. Memberikan analgetik
Medazolam 3 ml IV
1. Subjektif :
P : Nyeri akibat luka
insisi post
pembedahan.
Q : Nyeri seperti
ditusuk – tusuk.
R : Nyeri pada luka
insisi pada penis dan
tusukan pada daerah
supra pubis
S : Skala nyeri 9
T : Nyeri ¼ jam
setelah operasi, nyeri
remitten.
Objektif :
1. Klien terlihat
mengerang dan
menangis
kesakitan.
2. Klien menjerit –
jerit dan bergerak
di luar kendali.
3. RR 27 kali
permenit.,
4. HR 125 kali
permenit.,
5. Muka tampak
menahan sakit
6. Klien tampak
memegangi daerah
kemaluan
2. Subjektif : -
Objektif :
Klien gelisah dengan
posisinya yang belum
nyaman.
3. Subjektif :
Orang tua mengatakan
penjelasan perawat
tentang penyebab
nyeri.
Objektif :
Keluarga terlihat
paham dan bisa
menjawab pertanyaan
perawat tentang
penyebab nyeri.
4. Subjektif : -
Objektif :
Klien masih terlihat
kesakitan menahan
nyeri dan mulai sedikit
tenang ketika
didampingi orang
tuanya
5. Subjektif : -
Objektif :
Klien tidak mengikuti
anjuran perawat dan
tetap gelisah
merasakan sakit.
6. Subjektif : -
Objektif :
Obat masuk, klien
tenang dan kembali
tidur.
STEWARD SCORE
Kesadaran : Klien bangun ( Score 1 )
Pernafasan : Batuk / menangis (Score 1 )
Motorik : Gerak tanpa tujuan (Score 2)
Total Score Steward Score : 4.
Score lebih dari 5 boleh keluar dari RR
D. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL /
JAM
DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
3 Januari
2011
17.00
WIB
Kecemasan
berhubungan dengan
Kurangnya
pengetahuan tentang
prosedur operasi.
S :
1. Klien mengatakan sudah tenang
2. Klien mengatakan berani di operasi.
O :
Setelah dilakukan intervensi terhadap klien, hasil
menunjukkan :
1. Klien terlihat rileks.
2. Akral dingin.
3. Klien tampak sudah tidak gelisah
4. RR 20 kali permenit
5. Nadi 90 kali permenit
A: masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3 Januari
2011
17. 15
WIB
Resti infeksi b.d luka
insisi sekunder
terhadap tindakan
pembedahan
S : -
O :
Setelah dilakukan intervensi terhadap klien, hasil
menunjukkan :
1) Ditemukan luka tusukan pada supra pubis bekas
operasi cystotomi dan dipasang kateter
suprapubis dijahit dengan silk 2/0.
2) Ditemukan sayatan pada penis sepanjang kurang
lebih 4 cm dan dijahit dengan monosyn 6/0
3) Luka bersih tidak terkontaminasi oleh daerah
yang tidak steril.
4) Terdapat darah rembesan darah pada balutan
luka cystotomi sebanyak 3 cc.
5) Luka pada urethroplasty diganti dengan balutan
dengan kassa baru dan lecokrip (bunded). Tidak
ditemukan rembesan darah lagi.
A: masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
Anjurkan ruangan bangsal untuk melakukan
observasi pada luka post operasi 3 X 24 jam pertama
3 Januari
2011
17. 20
WIB
Nyeri akut b/d cidera
fisik akibat
pembedahan.
S :
Pengkajian PQRST tidak bisa dilaksanakan
dikarenakan klien tidak sadar setelah dinjeksi
medazolam 3 ml IV
O :
1. Klien terlihat tenang setelah injeksi analgetik
2. Klien tidak sadarkan diri setelah injeksi obat
penenang.
3. Ekspresi wajah tampak rileks.
4. RR 20 kali permenit.
5. HR 100 kali permenit.
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Kaji karak teristik nyeri pada klien dengan P, Q,
R, S, T
2. Atur posisi nyaman klien.
3. Observasi reaksi nyeri baik verbal maupun non
verbal.
4. Berikan penjelasan tentang nyeri yang terjadi
pada klien.
5. Ciptakan kondisi tenang yang mempengaruhi
penurunan nyeri
6. Ajarkan tekhnik manajemen nyeri non
farmakologi
7. Kolaborasi pemberian analgetik.
E. Rencana Tindak Lanjut
1. Kirim Rawat Inap Dahlia
Top Related