8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
1/24
REFERAT
STRUMA NODUSA NON TOKSIK
Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan
Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing : dr. Haryono, Sp.B
Diajukan Oleh :
Ricka Fitriyana Pramitasari, S.Ked
J 500080107
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
2/24
Bab I
Pendahuluan
A. Latar Belakang
Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tiritosikosis
atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tyroid
noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma.
Lebih dari 2,2 milyar orang di dunia mengalami defisiensi yodium. Sekitar
29 % berada di Asia, Amerika latin, Afrika tengah dan beberapa bagian Eropa.
Terdapat 655 juta orang mengalami struma.
Struma nodusa non toksik adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang
berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid. Penyebab paling banyak dari struma
non toksik adalah kekurangan yodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan
struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma dikatakan sporadis
apabila prevalensinya kurang dari 10 %. Struma noduler adalah pembesaran
kelenjar tiroid yang ditandai oleh pertumbuhan berlebihan transformasi
struktural/fungsional dari satu atau beberapa daerah di dalam kelenjar tiroid
normal. Kepentingan klinik dari struma nodusa non toksik di samping
menyangkut masalah kosmetik, lebih penting lagi kemungkinan terjadinya
penekanan terhadap struktur vital di sekitarnya, kemudian berkembang menjadi
tirotoksikosis, bahkan dapat timbul proses keganasan.
Faktor risiko struma antara lain lingkungan, genetik, konstitusi dan lain
lainnya berperan dalam patogenesis struma nontoksik.
B. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui dan memahami patofisiologi dan klasifikasi dari
struma nodosa non toksik
2. Mengetahui dan memahi cara mendiagnosis struma nodosa non
toksik
3. Mengetahui penatalaksanaan struma nodosa non toksik
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
3/24
Bab II
Tinjauan Pustaka
A. STRUMA
1. Defenisi
Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti
tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti
penyakit tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid
umumnya disebut struma (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).
2. Embriologi
Kelenjar tyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus
depan (De Jong & Syamsuhidayat, 1998). Kelenjar tyroid mulai terlihat
terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama
kehamilan. Kelenjar tyroid berasal dari lekukan faring antara branchial
pouch pertama dan kedua,lekukan ini disebut pharyngeal pounch. Dari
bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh
ke arah bawah mengalami desensus dan akhirnya melepaskan diri dari
faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus tyroglossus yang berawal
dari foramen caecum di basis lidah. Duktus ini akan menghilang setelah
dewasa, tetapi pada keadaan tertentu masih menetap. Dan akan ada
kemungkinan terbentuk kelenjar tyroid yang letaknya abnormal, seperti
persisten duktus tyroglossus, tyroid servikal, tyroid lingual, sedangkan
desensus yang terlalu jauh akan membentuk tyroid substernal. Branchial
pouch keempat ikut membentuk kelenjar tyroid, merupakan asal sel-selparafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin. Kelenjar tyroid
janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan
intrauterin. (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).
3. Anatomi
Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli
media dan fascia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak
trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar tyroid
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
4/24
melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga
perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada
permukaan belakang kelenjar tyroid. Pada usia dewasa berat kelenjar ini
kira-kira 20 gram bagi pria dan 17 gram bagi wanita (dapat mencapai 30
gram). Ukuran lobus sekitar 2,5-4cm panjang, 1,5-2 lebar dan 1-1,5 tebal.
(De Jong & Syamsuhidayat, 1998). Tyroid
terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin
trakhea 2 dan 3. Acapkali masih teraba lobus piramidalis yang menjorok
ke atas dari istmus. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada
fascia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti
dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam
klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan
dengan kelenjar tyroid atau tidak. Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari
Aa. Tiroidea Superior (cabang dari a. Karotis Eksterna) dan Aa. Tyroidea
Inferior (cabang a. Subklavia). Terkadang masih pula terdapat A.
thyroidea anonima yang merupakan cabang langsung dari aorta atau
A.anonyma. A. thyroidea superior dan A. thyroidea inferior beranastomose
di bagian posterior dan anastomose ini menuntun kita ke lokasi kelenjar
parathyroidea (2 lobus).
3 pasang vena utama:
V. thyroidea superior Membawa darah menuju v. jugularis interna
V. thyroidea medialis
V. thyroidea inferior yang bermuara ke v. anonyma kiri
Umumnya vena-vena tersebut berjalan meliputi kelenjar thyroid
sebelah anterior dan juga meliputi isthmus dan trakea. Setiap folikel
lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik,
sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular
(Djokomoeljanto, 2001).
Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan:
Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
5/24
Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis
Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonodulipretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe dalam sekitar v. Jugularis. Dari
sekitar v.jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior.
Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus
trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas
istmus, dan ke nl. Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi
bermuara ke nl. Brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus
thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan.
(Djokomoeljanto, 2001).
Persarafan kelenjar thyroid:
Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan
inferior
Parasimpatis : N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens
(cabang N.vagus)
N. laryngea superior dan inferior dapat cedera saat operasi,akibatnya pita
suara terganggu.
4. Histologi
Kelenjar tiroid terdapat 2 macam sel, sel folikel dan sel parafolikel.
Apeks sel folikel mengarah ke lumen, dasar ke arah membran basal.
Tinggi sel bervariasi,dipengaruhi aktivitas sel dan intake yodium. Unit
struktural kelenjar tiroid ialah folikel, kumpulan 20-40 folikel akan
membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry yang
apabila menggerombol menjadi lebih besar membentuk lobus. Folikel
yang mengumpul dan membentuk agregat dikelilingi oleh jaringan
pembuluh darah, sel dan serabut jaringan ikat, sel plasma, sel mast,
beberapa sel ganglion. Kumpulan folikel ini akan membentuk lobulus
dengan berbagai ukuran sebelum membentuk lobus. Di apeks sel folikel
terlihat tonjolan mikrovili yang masuk ke lumen sentral koloid. Secara
mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
6/24
diameter antara 50-500 m yang diperkuat sekitarnya oleh jaringan ikat.
Jaringan ikat ini diteruskan sbg simpai/ kapsul kelenjar thyroid.
menghadap ke arah membran basalis. Setiap folikel berisi cairan pekat,
koloid sebagian besar terdiri atas yodium,protein, khususnya protein
tyroglobulin (BM 650.000) Bila terjadi hipertrofi dan hiperplasi kelenjar
thyroid maka epitel kubus yang rendah tadi akan menjadi tinggi
(columnar), ini menunjukkan aktivitas dr kelenjar thyroid. Selain menjadi
tinggi, epitel juga akan membesar. Inti sel akan menempati di bagian
tengah dan terjadi proses mitosis yang juga akan meninggi. Terjadi
peningkatan pembuluh-pembuluh darah (hypervascularisasi) dan
peningkatan tumpukan limfe di daerah struma. (Djokomoeljanto, 2001)
5. Fisiologi Hormon Tyroid
Fungsi utama kelenjar tiroid : 3S (Synthesa, Store : menyediakan
hormon tiroid cukup untuk memenuhi kebutuhan seluruh jaringan tubuh,
Secretion : Sekresinya langsung ke aliran darah (tidak ada ductus))
terhadap hormon T4 dan T3. Untuk ini dibutuhkan masukan yodium yang
cukup untuk minimal memproduksi 85ug T4. Proses ini dijamin kalau TPO
dan Tg baik. Dalam kelenjar tiroid manusia ada 2 jenis sel endokrin yaitu:
Follicular cells ( untuk T3 dan T4 )
Parafollicular cells ( untuk hormon calcitonin )
Kelenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu Tiroksin
(T4). Bentuk aktif hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian
besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil
langsung dibentuk oleh kelenjar tyroid. Iodida inorganik yang diserap dari
saluran cerna merupakan bahan baku hormon tyroid. Iodida inorganik
mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi
bagian dari tyrosin yang terdapat dalam tyroglobulin sebagai
monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang
terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam
koloid kelenjar tyroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi,
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
7/24
sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang kemudian mengalami
diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi,
hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tyroid (thyroid-
binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-
binding pre-albumine, TPBA) Konsentrasi FT3 & FT4 akan bertanggung
jawab terhadap aktivitas fisiologis dari hormon tersebut. Dalam kondisi
normal, hypothalamus mensekresi TRH yang akan merangsang pituitary
anterior (hipofisis anterior) untuk mengeluarkan TSH. Sekresi T3 dan T4
oleh kelenjar tiroid akan diatur oleh mekanisme feed back terhadap
kelenjar hipothalamus dan pituitary (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).
Hipothalamus
TRH
Hipofisis
TSH
Kelenjar Tiroid
T4 dan T3
Peningkatan FT3 dan FT4 menghambat produksi TSH oleh pituitary
dan sebaliknya.
Fungsi hormon thyroid yaitu merangsang langsung metabolisme
jaringan dengan berfungsi sebagai katalisator thd berbagai reaksi oksidasi.
Contohnya:
Merangsang pertumbuhan tubuh dan organ
Berperan langsung terhadap metabolisme KH
Berpengaruh terhadap ekskresi Ca dan tulang
Berperan langsung terhadap aliran kencing
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
8/24
Berperan langsung terhadap pengaturan & distribusi cairan tubuh
Akibat dari rangsangan TSH dari kelenjar pituitari anterior akanmenyebabkan hiperplasi dan hiperfungsi intraglanduler kelenjar tiroid.
Bila rangsangan itu terus berlangsung dalam waktu yang cukup lama akan
menyebabkan perubahan-perubahan struktur yang akan menjadi lebih jelas
dan menetap. Kekurangan yodium dalam bahan makanan untuk waktu
lama merupakan faktor penting timbulnya endemic goiter. Pada orang
yang banyak mengkonsumsi ikan laut kemungkinan terjadi endemic goiter
lebih kecil. Beberapa bahan makanan seperti sayuran tertentu (kubis,
kacang kedelai) bisa endemic goiter. Obat-obatan seperti thiouracyl,
sulfanamida mempunyai efek menghambat sekresi hormon thyroid
Perubahan-perubahan mikroskopis yang penting yang nampak
pada kelenjar tiroid akibat rangsang terus menerus yaitu: terdapatnya
daerah-daerah epitel yang mengalami degenerasi dan regenerasi sehingga
terbentuk nodule.
Metabolisme T3 dan T4
Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian
T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi
T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan
hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3
(reversed T3, 3,3,5 triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur
metabolisme pada tingkat seluler (Djokomoeljanto, 2001).
Pengaturan faal tiroid :
Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid : (Djokomoeljanto,
2001)
1. TRH (Thyrotrophin releasing hormone). Tripeptida yang disentesis oleh
hipothalamus. Merangsang hipofisis mensekresi TSH (thyroid stimulating
hormone) yang selanjutnya kelenjar tiroid terangsang menjadi hiperplasi
dan hiperfungsi
2. TSH (thyroid stimulating hormone). Glikoprotein yang terbentuk oleh dua
sub unit (alfa dan beta). Dalam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
9/24
permukaan sel tiroid (TSH-reseptor-TSH-R) dan terjadi efek hormonal
yaitu produksi hormon meningkat.
3. Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback). Kedua hormon (T3 dan
T4) ini mempunyai umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon
bebas. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus.
Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipifisis terhadap rangsangan
TSH.
4. Otoregulasi.Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri.
Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid
Efek fisiologik hormon tiroid:
1. Pertumbuhan fetus. Hormon tiroid danTSH bekerja setelah usia 11
minggu.
2. Efek pada konsumsi oksigen, panas dan pembentukan radikal bebas.
Dirangsang oleh T3 di semua jaringan,kecuali otak, testis dan limpa.
Hormon tiroid menurunkan kadar superoksid desmustase hingga radikal
bebas anion superoksid meningkat.
3. Efek kardiovaskuler. Secara klinis terlihat sebagai naiknya cardiac output
dan takikardi.
4. Efek simpatik. Pada hipertiroid sensitivitas terhadap katekolamin amat
tinggi dan sebaliknya pada hipotiroidisme.
5. Efek hematopoetik. Eritropoesis dan produksi eritropoetin meningkat pada
hipertiroid. Volum darah tetap namun red cell turn over meningkat.
6. Efek GIT. Pada hipotiroidisme motilitas usus meningkat,obstipasi, transit
lambung melambat klinisnya bertambahnya kurus seseorang.
7. Efek pada skelet. Hipertiroidisme memberi osteopenia dalam keadaan
berat mampu meningkatkan hiperkalsemia,hiperkalsuria, dan penanda
hidroksiprolin.
8. Efek neomuskular. Kontraksi serta relaksasi otot meningkat
hiperrefleksia
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
10/24
9. Efek endokrin. Meningkatkan metabolic turn over. Hipertiroidisme dapat
menutupi masking dan unmasking kelainan adrenal.
Efek metabolisme Hormon Tyroid : (Djokomoeljanto, 2001)
1. Kalorigenik
2. Termoregulasi
3. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik,
tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik
4. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabetogenik, karena resorbsi intestinal
meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot
menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degenarasi insulin meningkat.
5. Metabolisme lipid. T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses
degradasi kolesterol dan ekspresinya lewat empedu ternyata jauh lebih
cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kadar kolesterol rendah.
Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan
fosfolipid meningkat.
6. Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan
hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia.
7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati,
tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi
diare, gangguan faal hati, anemia defesiensi besi dan hipotiroidisme.
Klasifikasi Struma
Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan)
Menurut American society for Study of Goiter membagi :
1. Struma Non Toxic Nodusa
2. Struma Non Toxic Diffusa
3. Stuma Toxic Nodusa
4. Struma Toxic Diffusa
Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi
fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan
istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
11/24
1. Struma nodosa non toksik
Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-
gejala hipertiroid. Etiologi : Penyebab paling banyak dari struma non toxic
adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan
struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic
disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :
1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi
sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi
berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan
hypothyroidism dan cretinism.
2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada
preexisting penyakit tiroid autoimun
3. Goitrogen :
Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone,
aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium
Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative
dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.
Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis,
lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet,
singkong, dan goitrin dalam rumput liar.
4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon
kelejar tiroid
5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa
kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna (Lee,
2004)
2. Struma Non Toxic Diffusa
Etiologi : (Mulinda, 2005)
1. Defisiensi Iodium
2. Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis
3. Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium,
dengan penurunan pelepasan hormon tiroid.
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
12/24
4. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi
hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-
stimulating immunoglobulin
5. Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam
biosynthesis hormon tiroid.
6. Terpapar radiasi
7. Penyakit deposisi
8. Resistensi hormon tiroid
9. Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)
10. Silent thyroiditis
11. Agen-agen infeksi
12. Suppuratif Akut : bacterial
13. Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit
14. Keganasan Tiroid
3. Struma Toxic Nodosa
Etiologi : (Davis, 2005)
1. Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4
2. Aktivasi reseptor TSH
3. Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G
4. Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1),
insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan
fibroblast growth factor.
4. Struma Toxic Diffusa
Yang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave disease, yang
merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab
pastinya (Adediji,2004).
Patofisiologi :Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini
menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok.
Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau
TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan
struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
13/24
maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa
(Mulinda, 2005). Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan
menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan
peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir
level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma.
Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon
tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen (Mulinda, 2005). Struma mungkin
bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk
stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise
yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di
kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic
gonadotropin (Mulinda, 2005)
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
Diagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan
keterangan lainnya, yaitu morfologi dan faal struma.
Dikenal beberapa morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran makroskopis
yang diketahui dengan pemeriksaan fisik:
1. Bentuk kista : Struma kistik
Mengenai 1 lobus
Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan
Kadang Multilobaris
Fluktuasi (+)
2. Bentuk Noduler : Struma nodosa
Batas Jelas
Konsistensi kenyal sampai keras
Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma
tiroidea
3. Bentuk diffusa : Struma diffusa
batas tidak jelas
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
14/24
Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek
4. Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa Tampak pembuluh darah
Berdenyut
Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa
Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein
Dari faalnya struma dibedakan menjadi :
1. Eutiroid
2. Hipotiroid
3. Hipertiroid
Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi :
1. Nontoksik : eutiroid/hipotiroid
2. Toksik : Hipertiroid
Pemeriksaan Fisik :
Status Generalis :
1. Tekanan darah meningkat
2. Nadi meningkat
3. Mata :
Exopthalmus
Stelwag Sign : Jarang berkedip
Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli saat
melihat ke bawah
Morbus Sign : Sukar konvergensi
Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi
Ressenbach Sign : Temor palpebra jika mata tertutup
4. Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremor halus
5. Jantung : Takikardi
Status Lokalis :
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
15/24
1. Inspeksi
Benjolan Warna
Permukaan
Bergerak waktu menelan
2. Palpasi
Permukaan, suhu
Batas : Atas : Kartilago tiroid
Bawah : incisura jugularis
Medial : garis tengah leher
Lateral : M. Sternokleidomastoideus
B. STRUMA NODOSA NON TOKSIK
Definisi
Struma nodosa non toksik merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang
teraba sebagai suatu nodul,tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.
Faktor risiko
Faktor lingkungan, genetik, konstitusi, dan lain lain berperan
dalam patogenesis struma nontoksik. Lingkungan: defisiensi yodium yang
tersebar di seluruh dunia, tanaman goitrogenik yang dikonsumsi oleh penduduk
dengan defisiensi yodium. Genetik : Lokasi gen pada kromosom 14 dan
kromosom X terkait dengan kejadian struma, walaupun diperkirakan gen pada
lokasi tersebut tidak berperan utama dalam patogenesis struma.
Konstitusi : Gender juga
berperan penting dalam terjadinya stuma non toksik, dimana kejadian 5-10x lebih
sering pada wanita. Berbagai kelainan enzimatik tiroid dapat menyebabkan
timbulnya struma non toksik. Lain :
Merokok yang mengandung tiosianat yang menghambat ambilan dan organifikasi
yaodium oleh kelenjar tiroid, obat obatan yang mengandung goitrogen.
Berdasarkanjumlah nodul ,dibagi :
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
16/24
Struma mononodosa non toksik
Struma multinodosa nontoksik
Berdasarkan kemampuan menangkap iodium radioaktif,nodul dibedakan
menjadi :
nodul dingin
nodul hangat
nodul panas
Sedangkan berdasarkan konsistensinya,nodul dibedakan menjadi :
nodul lunak
nodul kistik
nodul keras
nodul sangat keras
DIAGNOSIS
Anamnesis :
Sejak kapan benjolan timbul
Rasa nyeri spontan atau tidak spontan ,berpindah atau tetap
Cara membesarkanya : cepat atau lambat
Pada awalnya berupa satu benjolan yang membesar menjadi beberapa
benjolan atau hanya pembesaran leher saja
Riwayat keluarga
Riwayat penyinaran daerah pada waktu kecil/muda
Perubahan suara
Gangguan menelan,sesak nafas
Penurunan berat badan
Pemeriksaan fisik
Umum
Local
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
17/24
o Nodul tunggal atau majemuk,atau difus
o Nyeri tekan
o Konsistensi
o Permukaan
o Perlekatan pada jaringan sekitarnya
o Pendesakan atau pendorongan trakea
o Pembesaran kelenjar getah bening regional
BMR
Basal Metabolic Rate ( BMR ) adalah kebutuhan kalori minimum yang
dibutuhkan
seseorang hanya untuk sekedar mempertahankan hidup , dengan asumsi bahwa
orang
tersebut dalam keadaan istirahat total , tidak melakukan aktivitas sedikitpun,dalam
keadaan tenang tidak dalam gangguan emosional atau psikologis.
Faktor faktor yang mempengaruhi tingkat metabolisme basal seseorang :
a.Genetik , sebagian orang dilahirkan dengan tingkat metabolisme basal
(BMR) tinggi , dan sebagian lagi BMR lebih rendah.
b.Gender , laki laki cenderung memiliki massa otot lebih besar daripada
perempuan , sehingga BMR laki laki lebih besar daripada perempuan.
c.Usia , BMR cenderung berkurang seiring dengan bertambahnya usia. BMR
seseorang dapat turun sekitar 2% per dekade.
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
18/24
d.Berat tubuh , semakin berat massa tubuh seseorang , BMRnya akan lebih
tinggi.
e.Body surface area atau Luas permukaan tubuh , ini berkaitan dengan
tinggi dan berat seseorang. Sehingga orang yang lebih tinggi dan besar
cenderung memiliki BMR yang lebih tinggi.
f.Pola makan , dalam keadaan lapar BMR seseorang bisa turun hingga 30%
g.Suhu tubuh , setiap kenaikan suhu tubuh 0.5 C , BMR bisa meningkat
hingga 7%
h.Suhu Lingkungan , Ini berkaitan dengan upaya penstabilan suhu tubuh.
Semakin rendah suhu lingkungan, BMR akan cenderung lebih tinggi.
i.Hormon , Hormon tiroksin sebagai regulator BMR , yang mengatur
kecepatan metabolisme tubuh. Semakin banyak homon tiroksin yang
disekresikan,maka akan semakin tinggi BMRnya.
Menghitung BMR
Dalam penghitungan BMR The Harris-Benedict Formula yang menggunakan usia
, tinggi , dan berat badan dalam penghitungan BMR. Rumus yang digunakan
adalah sebagai berikut:
Pria: BMR = 66 + (13.7 X wt dalam kg) + (5 X ht dalam cm) - (6.8 X usia dalam
tahun)
Wanita: BMR= 655 + (9.6 X wt dalam kg) + (1.8X ht dalam cm) - (4.7 X usia
dalam tahun)
Contoh Penghitungan :
Seorang wanita ,30 tahun,memiliki tinggi 167.6 cm dan berat 54.5 kg , maka :
BMR = 655 + 523 + 302 - 141 = 1339 calories/day
Index Wayne
Gejala Subyektif Angka Gejala Obyektif Ada Tidak
Dispnneu +1 Tiroid teraba +3 -3
Palpitasi +2 Bruit di atas sistol +2 -2
Capai/lelah +2 Eksoftalmus +2 -
Senang panas -5 Lid Retraksi +2 -
Senang dingin +5 Lid Lag +1 -
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
19/24
Keringat berlebih +3 Hiperkenesis +4 -2
Nervous +2 Tangan Panas +2 -2
Tangan basah +1 NadiTangan panas -1 80 x/menit -
Nafsu makan naik +3 81-90 x/menit -
Nafsu makanturun -3 > 90 x/menit +3
Berat badan naik -3 19 hipertiroid
Berat badan turun +3
Fibrilasi Atrium +4
Jumlah
Indeks diagnostik New Castle
Eutiroid : -11 - +23
Doubful : +24 - +39
Toksik : +40 - +80
Item Grade Score
Hiperkinesis Ada
Tidak
4
0
Fine finger tremor AdaTidak
70
Pulse rate > 90/mnt
80-90
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
20/24
Penilaian risiko keganasan :
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mengarahkan diagnostik penyakit tiroid
jinak , tetapi tak sepenuhnya menyingkirkan kemungkinan kanker tiroid :
Riwayat keluarga dengan struma nodosa atau difusi jinak
Riwayat keluarga dengan tiroiditis hashimoto atau penyakit tiroid autoimun,
Gejala hipo atau hipertiroidisme
Nyeri berhubungan dengan nodul
Nodul lunak, mudah degerakan
Multinodul tanpa nodul yang dominant ,dan konsistensi sama.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang meningkatkan kecurigaan kearah
keganasan tiroid:
Umur < 20 tahun atau > 70 tahun
Gender laki- laki
Nodul disertai disfagi ,serak atau obstruksi jalan napas
Pertumbuhan nodul cepat ( beberapa minggu bulan )
Riwayat radiasi daerah leher waktu usia anak anak atau dewasa
Riwayat keluarga kanker tiroid meduler
Nodul yang tunggal ,berbatas tegas , keras, irregular dan sulit digerakan
Paralysis pita suara
Temuan limpadenofati servikal
Metastasis jauh ( paru-paru ),DLL
Langkah diagnosis I :TSHs FT4
Hasil : non toksis langkah diagnostik :BAJAH nodul tiroid
Hasil : A ganas
B : curiga
C : jinak
D : tak cukup /sediaan tak representative
DIAGNOSIS BANDING
Struma nodosa yang terjadi pada peningkatan kebutuhan terhadap tiroksin saat
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
21/24
masa pertumbuhan ,pubertas laktasi,menstruasi,kehamilan
menopause,infeksi,stres lain .
Tiroiditis akut
Tiroiditis subakut
Tiroiditis kronis
Struma endemic/simple goiter
Kista tiroid,kista degenerasi
Softissue tumor
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : T4 atau T3, dan TSHs
Biosi aspirasi jarum halus ( BAJAH ) nodul tiroid
o Bila hasil laboratorium; non toksik
o Bila hasil lab,(awal) toksik,tetapi hasil scan : cold nodule syarat sudah
menjadi eutiroid
o Bila klinis ganas,tetapi hasil sitologi dengan BAJAH ( 2
X ) jinak
o Hasil sitologi dengan BAJAH : curiga ganas
Petanda keganasan tiroid ( bila ada riwayat keluarga dengan karsinoma tiroid
medular,diperiksakan kalsitonik)
Pemeriksaaan antitiroglobulin bila TSHs meningkat,curiga penyakit hashimoto
USG tiroid
o Pemantau kasus nodul yang tidak dioperasi
Sidik tiroid
TERAPI
Sesuai hasil BAJAH ,maka terapi :
*A: Ganas operasi tirodektomi near total ;
*B: curiga operasi dengan lebih dulu melakukan potong beku (VC)
Bila hasil ganas operasi tiroidektomi near total
Bila hasil jinak operasi lobektomi, atau tiroidektomi near total.
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
22/24
alternatif : sidik tiroid,bila hasil cold nodule operasi
*C : tak cukup / sediaan tak representatifJika nodul solid ( saat BAJAH ) : ulang BAJAH.
Bila klinis curiga ganas tinggi operasi lobektomi
Bila klinis curiga ganas rendah observasi
Jika nodul kistik (saat BAJAH ) : aspirasi
Bila kista regresi observasi
Bila kista rekurens,klinis curiga ganas rendah observasi
Bila kista rekurens,klinis curiga ganas tinggi operasi lobektomi
*D : jinak terapi dengan levo-tiroksin ( LT 4) dosis subtoksis .
Dosis dititrasi mulai 2 x 25 ug ( 3 hari )
Dilanjutkan 3 x 25 ug ( 3 4 hari )
Bila tidak ada efek samping atau tanda toksis:dosis - menjadi 2 x 100 ug
sampai 4-6 minggu , kemudian evaluasi TSH ( target 0,1 - 0,3 ulU /L)
Supresi TSH dipertahankan selama 6 bulan
Evaluasi dengan USG : apakah nodul berhasil mengecil atau tidak ( berhasilbila mengecil > 50 % dari volume awal )
Bila nodul mengecil atau tetap L tiroksin dihentikan dan diobservasi
Bila setelah itu struma membesar lagi L-tiroksin dimulsi lagi(target TSH 0,1-
0,3 ul U/L)
Bila setelah 1- tiroksin dihentikan ,struma tidak berubah diobservasi.
Bila nodul membesar dalam 6 bulan atau saat terapi supresi obat dihentikan
dan operasi tiroidektomi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi
Hasil PA :
Jinak : terapi dengan L_tiroksin ; target TSH 0,5 3,0 uI U/L
Ganas : terapi L-tiroksin
Individu dengan risiko ganas tinggi :target TSH < 0,01 0,05 uI U/L
Individu dengan risiko ganas rendah : target TSH 0,05 0,1 uI U / L
KOMPLIKASI
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
23/24
Umumnya tidak ada ,kecuali ada infeksi seperti pada tiroiditis akut /subakut. Pada
tiroidektomi dapat terjadi tracheomalaise.
PROGNOSIS
Tergantung jenis nodul ,tipe histologis.
C. Kesimpulan
Struma nodosa non toksik merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang
teraba sebagai suatu nodul,tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme
Faktor lingkungan, genetik, konstitusi, dan lain lain berperan dalam patogenesis
struma nontoksik.
Struma nodosa non toksik di klasifikasikan berdasarkan jumlah
nodul ,berdasarkan kemampuan menangkap iodium radioaktif,berdasarkan
konsistensi.
Diagnosis berdasar anamnesis (Sejak kapan benjolan timbul, Rasa nyeri
spontan atau tidak spontan ,berpindah atau tetap ,Cara membesarnya,Pada
awalnya berupa satu benjolan yang membesar menjadi beberapa benjolan atau
hanya pembesaran leher saja, Riwayat keluarga, Riwayat penyinaran daerah pada
waktu kecil/muda, Perubahan suara,Gangguan menelan, sesak nafas, Penurunan
berat badan), Pemeriksaan fisik (Umum, Lokal : Nodul tunggal atau majemuk,
atau difus, Nyeri tekan, Konsistensi, Permukaan, Perlekatan pada jaringan
sekitarnya, Pendesakan atau pendorongan trakea, Pembesaran kelenjar getah
bening regional), BMR, Index Wayne,Indeks diagnostik New Castle).
Penilaian risiko keganasan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
mengarahkan diagnostik penyakit tiroid jinak, tetapi tak sepenuhnya
menyingkirkan kemungkinan kanker tiroid dengan TSHs FT4.
Diagnosis banding : Struma nodosa yang terjadi pada peningkatan
kebutuhan terhadap tiroksin saat masa pertumbuhan , pubertas laktasi, menstruasi,
kehamilan menopause, infeksi, stres lain, Tiroiditis akut, Tiroiditis subakut,
Tiroiditis kronis, Struma endemic/ simple goiter, Kista tiroid, kista degenerasi,
Softissue tumor
8/22/2019 Refrat Struma Dr.har
24/24
Pemeriksaan penunjang (Laboratorium: T4 atau T3, dan TSHs, Biosi aspirasi
jarum halus (BAJAH ) nodul tiroid,USG tiroid,Sidik tiroid,Petanda keganasan
tiroid : Pemeriksaaan antitiroglobulin)
Terapi : operasi tirodektomi near total, operasi,potong beku (VC), operasi
lobektomi, terapi dengan levo-tiroksin ( LT 4) dosis subtoksis, Supresi TSH
dipertahankan selama 6 bulan, Evaluasi dengan USG.
Daftar Pustaka
Adediji., Oluyinka S.,2004., Goiter, Diffuse Toxic., eMedicine.,
http://www.emedicine.com/med/topic917.htm
Bhalla., 2005, Goiter, Toxic Nodular., eMedicine.,
http://www.emedicine.com/med/topic920.htm
Davis, Anu
De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 1998., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi.,
EGC., Jakarta
Djokomoeljanto, 2001., Kelenjar Tiroid Embriologi, Anatomi dan Faalnya.,
Dalam : Suyono, Slamet (Editor)., 2001.,Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam.,FKUI., Jakarta
Lee, Stephanie L., 2004., Goiter, Non Toxic., eMedicine.,
http://www.emedicine.com/med/topic919.htm
Mansjoer A et al (editor) 2001., Struma Nodusa Non Toksik., Kapita Selekta
Kedokteran., Jilid 1, Edisi III., Media Esculapius., FKUI., Jakarta
Mulinda, James R., 2005., Goiter., eMedicine.,
http://www.emedicine.com/MED/topic916.htm
http://www.emedicine.com/med/topic917.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic920.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic919.htmhttp://www.emedicine.com/MED/topic916.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic917.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic920.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic919.htmhttp://www.emedicine.com/MED/topic916.htm