BAB I
PENDAHULUAN
Pada dua dekade terakhir angka kelahiran ganda atau multipel di Amerika Serikat
meningkat secara signifikan. Hampir 2% dari seluruh kehamilan adalah kehamilan multipel.
Peningkatan jumlah kehamilan multipel yang signifikan dalam 15 tahun terakhir ini terutama
disebabkan ketersediaan dan tingginya angka penggunaan obat-obat yang menginduksi ovulasi
dan Assisted Reproductive Technology (ART). Pada semua kehamilan dengan ART 30%
merupakan kehamilan multipel dan 5% untuk triplet atau lebih.
Peningkatan ini merupakan masalah dalam kesehatan masyarakat. Komplikasi baik pada
ibu maupun pada bayi lebih sering terjadi pada kehamilan multipel. Terbatasnya ukuran uterus
ibu menyebabkan usia kehamilan pada kehamilan multipel umumnya lebih singkat daripada
kehamilan tunggal, yaitu rata-rata berusia 37 minggu (3 minggu lebih singkat daripada
kehamilan tunggal). Kenaikan tingkat kelahiran preterm meningkatkan mortalitas dan morbiditas
perinatal dan juga risiko kecacatan pada masa yang akan datang. Mortalitas perinatal meningkat
sampai 10 kali lipat pada kehamilan ganda dan meningkat lagi 2 kali lipatnya untuk kehamilan
triplet. Selain itu fetus pada gestasi multipel lebih rentan mengalami komplikasi seperti
malformasi dan Twin to Twin Tranfusion Syndrome. Begitu pula komplikasi maternal meningkat
dengan adanya gestasi multipel. Menurut Cunningham F, terhadap lebih dari 15.000 kehamilan
ganda ditemukan peningkatan risiko preeklamsi, perdarahan postpartum dan kematian ibu
sampai dua kali lipat.
1
Tujuan
Tujuan dari referat ini yaitu untuk mengetahui lebih mendalam mengenai kehamilan
ganda.
Manfaat
Pembaca diharapkan dapat mengetahui dan memahami secara mendalam mengenai
kehamilan ganda.
2
BAB II
DAFTAR PUSTAKA
1. Definisi
Kehamilan ganda atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet (3
janin), kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian
yang semakin jarang. 1
2. Etiologi dan Faktor Risiko
2.1. Ras
Frekuensi kehamilan multipel bervariasi pada setiap ras. Insidensi kehamilan
multipel berdasarkan ras yaitu 1 kehamilan multipel setiap 100 kehamilan pada wanita
kulit putih, sedangkan 1 pada setiap 80 kehamilan pada wanita kulit hitam. Hasil survei
pada salah satu komunitas di Nigeria menunjukkan kehamilan multipel terjadi setiap 20
kehamilan. Perbedaan ini mungkin merupakan akibat variasi ras terhadap tingkat Follicle
Stimulating Hormone (FSH).1
2.2. Herediter
Pada kehamilan multipel, riwayat dari keluarga ibu lebih penting daripada ayah.
Penelitian menurut Cunningham F, terhadap suatu komunitas menemukan bahwa wanita
yang merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 58 kelahiran.
Sedangkan wanita yang bukan anak kembar tetapi bersuami yang merupakan kembar
dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 116 kehamilan. Hal ini disebabkan oleh
pelepasan ovum multipel pada wanita sifatnya diturunkan.1
3
2.3. Usia ibu dan paritas
Kemungkinan kehamilan multipel meningkat dari 0 saat pubertas, dan mencapai
puncak pada usia 37 tahun saat stimulasi hormon maksimal meningkatkan kemungkinan
terjadinya pelepasan ovum ganda. Penurunan insidensi setelah usia ibu melewati 37 tahun
kemungkinan karena deplesi dari folikel Graaf.
2.4. Nutrisi
Suatu penelitian menurut Cunningham F, menunjukkan hubungan antara nutrisi
ibu dan kejadian kehamilan multipel. Wanita yang lebih tinggi dan berat mempunyai
kemungkinan mengalami kehamilan multipel 20 - 30% lebih tinggi daripada wanita yang
pendek dengan nutrisi kurang.
2.5. Pituitary Gonadotropin
Faktor yang menghubungkan antara kehamilan multipel dengan ras, usia, berat
badan, dan kesuburan adalah level FSH, teori ini didukung dengan fakta meningkatnya
kehamilan multipel pada wanita yang berhenti menggunakan kontrasepsi oral selama satu
bulan tetapi tidak pada bulan selanjutnya. Hal ini disebabkan pelepasan pituitary
gonadotropin secara tiba-tiba dalam jumlah yang lebih tinggi daripada biasanya pada
siklus pertama setelah berhenti menggunakan kontrasepsi hormonal.
2.6. Terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH dengan korionik gonadotropin atau
clomiphene citrate meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan multipel. Insidensi
kehamilan multipel pada terapi gonadotropin konvensional 16 - 40%. Terapi superovulasi
yang meningkatkan kemungkinan kehamilan dengan cara mengambil folikel multipel
4
menghasilkan 25 - 30% kehamilan multiple Faktor risiko fetus multipel setelah stimulasi
ovarium dengan menggunakan hMG yaitu peningkatan level estradiol pada hari
penyuntikkan gonadotropin serta konsentrasi dan pergerakkan sperma.
2.7. Assisted Reproductive Technology (ART)
Teknik seperti ART yang dirancang untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan
dapat pula meningkatkan kemungkinan kehamilan multipel. Mekanismenya masih
kontroversial, diantaranya termasuk beberapa faktor yaitu: induksi ovulasi, keadaan
kultur in vitro, mikromanipulasi terhadap zona pelusida dan riwayat pasien. Umumnya
pada pasien yang melakukan superovulasi, fertilisasi in vitro dimasukkan 2 - 4 embrio ke
dalam uterusnya sehingga semakin besar risiko terjadinya kehamilan multipel
3. Epidemiologi
Jumlah manusia yang lahir kembar di dunia ini diperkirakan lebih kurang
sebanyak 125 juta jiwa pada tahun 2006 (1.9% dari populasi dunia). Angka kelahiran
multipel dizigotik di Amerika Utara yaitu lebih kurang 1:83 konsepsi dan kembar tiga
atau triplet 1:8000 konsepsi. Perkiraan insidensi kehamilan multipel secara tradisional
yaitu: kehamilan ganda 1:80, triplet 1:802 = 1:6400, sedangkan kembar empat atau
quadruplet dan seterusnya 1:803 = 1:512,000.
Angka kejadian kehamilan multipel menurut hukum Hellin dinyatakan dalam
perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : (89)2,
untuk kuadruplet 1 : (89)3 dan seterusnya.
5
4. Patofisiologi
4.1. Patofisiologi fetus multipel
Fetus multipel umumnya disebabkan oleh fertilisasi dua ovum yang terpisah yang disebut
double-ovum, dizigotik, atau kembar fraternal. Sedangkan sebagian berasal dari ovum
tunggal yang difertilisasi yang kemudian berkembang menjadi dua struktur yang serupa
yang masing-masing mempunyai potensi untuk menjadi individu yang terpisah. Kembar
ini disebut single-ovum, monozigotik atau kembar identik. Kedua jenis proses kehamilan
kembar ini dapat melibatkan pembentukkan fetus yang lebih dari dua.
Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati karena dihasilkan dari
fertilisasi dua ovum yang berbeda dalam satu siklus ovulasi. Selain itu juga kembar
identik atau monozigotik tidak selalu identik karena pembelahan dari satu ovum yang
difertilisasi tidak selalu menghasilkan pembagian material protoplasma yang seimbang.
Proses pembelahan pada kembar monozigotik merupakan suatu kejadian yang
teratogenik sehingga insidensi terjadinya malformasi meningkat.
4.2. Kembar monozigotik
Terbentuknya kembar monozigotik diperkirakan merupakan hasil dari keterlambatan
perkembangan normal pada ovum yang sudah dibuahi. Hal ini dapat disebabkan oleh
keterlambatan transpor ovum melalui tuba fallopi karena penggunaan agen progestasional
dan kontrasepsi kombinasi serta karena trauma minor pada blastocyst selama during
Assisted Reproductive Technology (ART).
Hasil dari proses kembar ini tergantung kapan pembelahannya terjadi.
A. Pembelahan terjadi dalam 72 jam setelah fertilisasi, morula belum terbentuk dan
blastocyst belum membentuk chorion. Terbentuklah dua embrio, dua amnion dan dua
6
chorion sehingga menjadi kehamilan kembar monozigotik, diamnionik, dikhorionik.
Plasenta dapat terbentuk tunggal maupun ganda.
B. Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan morula sudah terbentuk
sedangkan sel yang akan menjadi chorion sudah berdiferensiasi tetapi belum
terbentuk amnion. Pada pembelahan ini terbentuklah dua embrio yang berada pada
dua kantung amnion yang dilapisi chorion sehingga menghasilkan kehamilan kembar
monozigotik, diamnionik, monokhorionik.
C. Jika sedemikian sehingga chorion dan amnion sudah berdiferensiasi pada kurang
lebih delapan hari setelah fertilisasi, pembelahan menghasilkan 2 embrio dalam satu
kantung amnion,sehingga menjadi kehamilan kembar monozigotik, monoamnionik,
monochorionik.
D. Jika pembelahannya terjadi setelah diskus embrionik telah terbentuk, pembelahannya
menjadi tidak sempurna dan terbentuklah kembar siam / conjoined twins.
Kembar monozigotik selalu mempunyai jenis kelamin yang sama, tetapi
perkembangannya lebih lanjut dapat berbeda tergantung dari waktu preimplantasinya.
Biasanya, kembar monozigotik mempunyai karakteristik fisik (kulit, warna mata dan
rambut, bentuk tubuh) serta genetik (golongan darah, grup serum, haptoglobin,
kecocokan pada skin graft) yang sama dan terkadang mereka merupakan gambaran
cermin dengan yang lain (dominansi tangan kanan dan kiri, dll). Meskipun demikian
sidik jari pada anak kembar monozigotik tidak sama. Triplet monozigot merupakan
hasil dari pembelahan berulang dari satu ovum yang disebut juga supertwinning.
7
Gambar 2.1 Mekanisme pembelahan kembar monozigotik
4.3. Kembar dizigotik
Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum dan dua sperma. Kedua ovum
dilepaskan dari folikel yang berbeda, atau dari satu folikel tetapi sangat jarang, pada
waktu yang hampir bersamaan. Kembar dizigotik atau fraternal dapat mempunyai
jenis kelamin dan golongan darah yang sama ataupun berbeda. Kemiripan diantara
kembar dizigotik menyerupai kemiripan pada saudara kandung.
4.4. Kehamilan multipel bentuk lain
4.4.1. Superfetasi
Pada superfetasi diperlukan interval antara fertilisasi sepanjang atau lebih panjang
dari siklus menstruasi. Superfetasi memerlukan ovulasi dan fertilisasi pada saat terjadinya
kehamilan yang secara teori mungkin dapat terjadi sampai cavum uteri mengalami
8
obliterasi akibat terjadinya fusi antara desidua kapsularis dan vera. Namun teori lain
mengatakan bahwa Superfetasi tidak mungkin terjadi pada manusia karena diperlukan 2
ovum yang dilepaskan dari dua siklus berbeda sedangkan hal ini tidak mungkin terjadi
karena adanya corpus luteum gravidarum. Meskipun sudah diketahui dapat terjadi pada
kuda, Superfetasi belum terbukti dapat terjadi pada manusia.
4.4.2. Superfekudasi
Superfekudasi adalah fertilisasi dua ovum dalam satu siklus menstruasi tetapi
pada coitus yang berbeda, tidak diperlukan sperma dari laki-laki yang sama. Pada
Superfekudasi fetus yang dihasilkan mempunyai ukuran tubuh, warna kulit dan golongan
darah yang sesuai dengan ibu dan ayahnya masing-masing.
4.4.3. Vanishing twin
Kemajuan teknologi telah memperbaiki kinerja ultrasonografi pada awal
kehamilan. Penelitian menunjukkan insidensi kehamilan kembar pada trimester pertama
lebih tinggi daripada saat kelahiran. Kembar monozigotik berisiko abortus lebih tinggi
daripada kembar dizigotik. Pada banyak kasus hanya satu fetus yang meninggal
sedangkan yang lainnya lahir sebagai kelahiran tunggal. Pada penelitian oleh Doubilet M,
dimana dilakukan pemantauan fetus dengan USG menunjukkan satu dari fetus yang
kembar ”menghilang” umumnya terjadi pada trimester pertama.
4.4.4. Adaptasi maternal
Secara umum perubahan fisiologis maternal pada kehamilan multipel lebih besar
daripada kehamilan tunggal. Pada awal trimester pertama wanita dengan kehamilan
multipel sering mengalami mual dan muntah serta peningkatan volume darah pada
kehamilan mutipel yang lebih berat yaitu sekitar 50 - 60% sedangkan pada kehamilan
9
tunggal hanya 40 - 50% (penambahan ±500 cc). Jumlah eritrosit juga meningkat tetapi
tidak setinggi pada kehamilan tunggal sehingga terjadi “anemia fisiologis”. Perdarahan
saat persalinan pervaginam lebih kurang 935 ml atau lebih banyak 500 ml daripada
persalinan pada kehamilan tunggal. Hal ini dikompensasikan dengan peningkatan volume
darah maternal, dan peningkatan kebutuhan zat besi dan asam folat sehingga
memperbesar risiko anemia maternal.
Penelitian menurut Cunningham menunjukkan adanya peningkatan cardiac output
sebesar 20% dibandingkan kehamilan tunggal. Terutama disebabkan oleh peningkatan
stroke volume dan frekuensi denyut jantung. sedangkan fungsi paru wanita dengan
kehamilan multipel sama dengan kehamilan tunggal.
Pertumbuhan uterus pada kehamilan multipel dapat mencapai volume 10 liter
dengan berat lebih dari 20 pon. Khususnya pada kembar monozigotik dapat terjadi
akumulasi cairan amnion yang tinggi (akut hidramnion). Pada keadaan seperti ini organ
abdomen dan paru-paru ibu dapat terkompresi oleh uterus. Pada kehamilan multipel
dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal ibu dapat terganggu umumnya akibat
terjadinya Obstructive Uropathy sehingga terjadi oliguria dan azotemia. Pengeluaran urin
dan level kreatinin plasma ibu akan kembali normal setelah persalinan. Pada hidramnion
yang berat dapat dilakukan amniocentesis terapeutik dapat membuat ibu lebih nyaman,
mengurangi Obstructive Uropathy, menurunkan risiko persalinan prematur dan Ketuban
Pecah Sebelum Waktunya (KPSW). Tetapi hidramnion umumnya cepat terjadi
reakumulasi setelah amniosentesis.
10
5. Diagnosis
5.1. Anamnesis dan manifestasi klinik
Riwayat kehamilan multipel dalam keluarga, usia ibu yang tua, paritas tinggi,
ukuran tubuh ibu yang besar dan riwayat kehamilan multipel pribadi merupakan petunjuk
yang mengarahkan diagnosis kehamilan multipel. Riwayat penggunaan clomiphene
citrate, gonadotropin dan kehamilan dengan ART semakin memperkuat kemungkinan.
Manifestasi klinik pada kehamilan multipel pada umumnya sama dengan kehamilan
tunggal tetapi dengan intensitas yang lebih berat, seperti penekanan berat pada pelvis,
mual, nyeri punggung, varikosis, konstipasi, haemorrhoid, distensi abdominal dan
kesulitan bernapas.
1
5.2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yaitu dengan pengukuran tinggi fundus yang akurat merupakan
salah satu petunjuk yang penting. Pada trimester ke-2 ukuran uterus membesar lebih dari
usia kehamilan yang ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Tinggi
fundus uteri pada 336 kehamilan, pada usia kehamilan 20-30 minggu tinggi fundus pada
kehamilan kembar rata-rata lebih tinggi 5 cm daripada kehamilan tunggal dengan usia
kehamilan yang sama. Pada palpasi uterus teraba 2 kepala janin yang biasanya terdapat
pada kuadran uterus yang berbeda. Diagnosis dengan palpasi ini sulit ditegakkan sebelum
trimester ketiga, bahkan jika posisi janin bertumpuk, ibu obesitas dan adanya hidramnion
palpasi abdominal sulit untuk mengidentifikasi kehamilan multipel meskipun pada usia
kehamilan tua.2
11
Pada trimester pertama, denyut jantung janin dapat dideteksi dengan USG
doppler. Pemeriksaan teliti dengan aural fetal stethoscope dapat mengidentifikasi bunyi
jantung janin pada usia 18 - 20 minggu.2
Secara umum pemeriksaan fisik yang dapat mengarahkan diagnosis kehamilan
multipel yaitu:2
a. Uterus yang lebih besar dari usia kehamilan.
b. Peningkatan berat badan ibu yang berlebihan tanpa adanya obesitas atau oedem.
c. Polihidramnion
d. Terdapat ballotement yang lebih dari satu fetus
e. Bagian kecil yang multipel.
f. Bunyi jantung yang berbeda dengan denyut jantung janin dan ibu, dengan perbedaan
8 denyut per menit.
5.3. Penemuan laboratorium
5.3.1. USG
USG merupakan pemeriksaan utama untuk mendiagnosis kehamilan multipel dan
dapat ditentukan pada usia kehamilan 4 minggu dengan probe intravaginal. Selain itu
dapat ditentukan keadaan plasenta. Untuk dapat mengidentifikasi kehamilan multipel
USG rutin sebaiknya dilakukan pada usia kehamilan 18 - 20 minggu. Diagnosis
kehamilan multipel pada trimester pertama harus dilakukan dengan hati-hati sampai
dengan pasti dapat dua embrio yang viabel. Kesalahan diagnosis dengan bekuan darah
intrauterin atau koleksi cairan sebagai janin non-viabel dapat menimbulkan trauma pada
pasien.3
12
USG pada trimester pertama kehamilan penting untuk menentukan sifat korion.
Pada janin dikorionik biasanya ditemukan jenis kelamin yang berbeda, plasenta yang
berbeda, membran pembagi yang tebal (>2 mm) atau adanya tanda twin peak yaitu
berupa membran yang menyusup diantara 2 plasenta yang berfusi. Bila salah satu
plasenta berada pada dinding bagian depan uterus sedangkan plasenta yang lain pada
dinding belakang, saat pencitraan dengan USG akan terlihat plasenta yang menumpuk
seperti satu plasenta. Pada kasus seperti ini akan terlihat bentuk segitiga pada pertemuan
membran dan plasenta disebut tanda lambda.
Menurut penelitian oleh Sepulveda W dan teman-teman, pemeriksaan dengan
USG pada usia kehamilan 10 – 14 minggu dapat menentukan kehamilan multipel
diklasifikasikan sebagai monokorionik atau dikorionik. Kehamilan multipel
diklasifikasikan sebagai monokorionik jika terdapat satu plasenta tanpa tanda lambda
pada hubungan membran-plasenta diantara janin dan diklasifikasikan sebagai dikorionik
jika terdapat satu plasenta dengan tanda lambda atau terdapat dua plasenta. Cara ini
merupakan cara yang dapat diandalakan dan akurat dalam menentukan jenis kehamilan
multipel.3
Pada janin multipel monokorionik diamnionik, terdapat satu plasenta dan janin
dipisahkan hanya dengan membran amnion yang tipis sehingga akan terbentuk tanda
berbentuk huruf T. Kriteria USG untuk mendiagnosis sifat koriondan amnion pada
kehamilan ganda dapat dilihat pada tabel berikut ini.
13
Tabel 2. 1 Kriteria USG untuk mendiagnosis sifat koriondan amnion pada kehamilan ganda
Gambaran USG Sifat korion dan amnion
Jenis kelamin fetus berbeda Dikorionik/diamniotik (dan dizigotik)
Plasenta yang terpisah Dikorionik/diamniotik
Tanda ”lambda” atau ”twin peak” Dikorionik/diamniotik
Membran pembatas yang tebal
(subjektif)
Dikorionik/diamniotik
Membran pembatas yang tipis
(subjektif)
Monokorionik/diamniotik
Tidak ada membran pembatas Monokorionik/monoamniotik
Gambar 2.4 USG pada kehamilan 7 minggu, tampak dua kantong gestasi berisi fetus
Gambar 2.5 Gambaran USG dari tanda twin peak (A) dan diagram skematik tanda twin-
peak
14
5.4. Pemeriksaan darah
Nilai hematokrit, hemoglobin dan jumlah eritrosit biasanya menurun berhubungan
dengan peningkatan volume darah. Anemia hipokrom normositer sering terjadi pada
kehamilan multipel karena peningkatan kebutuhan zat besi pada trimester kedua. Tes
toleransi glukosa menunjukkan diabetes melitus gestasional dan hipoglikemia
gestasional meningkat pada kehamilan multipel daripada kehamilan tunggal.
Jumlah korionik gonadotropin dalam plasma dan urin rata-rata lebih tinggi
daripada kehamilan tunggal, level alfa-fetoprotein juga dapat meningkat. Jumlah rata-rata
serum alfa-fetoprotein maternal 2,5 kali lebih tinggi pada kehamilan multipel
dibandingan kehamilan tunggal. Hal ini diduga disebabkan tingginya tingkat protein yang
dilepaskan oleh hati janin yang multipel dan ditemukan pada darah ibu dibandingkan
janin tunggal.2
5.5. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rontgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosis
kehamilan ganda karena cahaya penyinaran berisiko menganggu perkembangan janin.
6. Diagnosis banding
Diagnosis banding wanita hamil dengan uterus yang lebih besar dari usia
kehamilan antara lain sebagai berikut:3
a. Fetus multiple
b. Elevasi uterus karena distensi vesica urinaria ataupun rektum yang penuh.
15
c. HPHT yang tidak akurat sehingga ukuran uterus tidak sesuai dengan usia
kehamilan.
d. Hydramnion
e. Mola hidatidosa, meskipun dan dibedakan dengan mudah dari kehamilan
multipel komplikasi ini harus dipikirkan pada usia kehamilan dini.
f. Myoma uteri
g. Tumor abdomen seperti tumor fibroid uterus dan tumor ovarium
h. Fetal macrosomia (pada kehamilan tua).
7. Penatalaksanaan
7.1. Prenatal care
Untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas dalam kehamilan multipel perlu
diperhatikan:
a. Kontrol prenatal pada wanita dengan kehamilan multipel harus lebih sering
daripada kehamilan tunggal. Jadwal kontrol tergantung dari masalah obstetrik
pada masing-masing individu. Umumnya mulai umur kehamilan 24 minggu
pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan
36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu.
b. Wanita dengan kehamilan multipel harus mengurangi aktivitasnya sehari-hari
terutama pada usia kehamilan 5 - 9 bulan sehingga aliran darah ke plasenta
meningkat agar pertumbuhan janin baik.
c. Untuk menghindari persalinan prematur, diagnosis dan pencegahannya harus
dilakukan sedini mungkin.
16
d. Pemantauan dengan USG harus dilakukan setiap 3 - 6 minggu, tes antenatal
seperti Non-Stress Test (NST) dilakukan setiap minggu pada trimester ketiga.
e. Pemeriksaan volume cairan amnion penting untuk mendeteksi adanya
oligohidramnion yang mengindikasikan adanya gangguan uteroplasenta.
Pengukurannya dapat menggunakan amnionic fluid index (AFI).
f. Jika terdapat risiko kelahiran prematur, pada minggu ke-34 sebaiknya
diberikan kortikosteriod untuk mengurangi risiko respiratory distress
syndrome pada neonatus dan perdarahan intraventrikular, berupa
betamethsone 12 mg/hari, untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat
diberikan Dexamethasone serta pemberian tokolitik. Kortikosteroid
mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insidensi
kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis
Betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam
24 jam. Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam
hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-
48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi
pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan
kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada
kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan
pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel
pneumosit yang memproduksi surfaktan.
17
g. Angka kelahiran prematur meningkat seiring dengan tingginya jumlah fetus,
sehingga reduksi pada kehamilan multipel yang lebih dari dua dapat
dipertimbangkan.
h. Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial sangat
meningkat pada wanita dengan kehamilan multipel. Konsumsi kalori harus
ditingkatkan 300 Kcal/ hari. Menurut penelitian Brown dan Carlson pada
tahun 2000 sebaiknya peningkatan berat badan wanita hamil disesuaikan
dengan berat badan sebelum hamil, tetapi wanita dengan kehamilan triplet
(kembar tiga) setidaknya mengalami peningkatan berat badan sebesar 50 pon.
Peningkatan kalori sebaiknya dilengkapi dengan suplemen zat besi 60 - 100
mg/hari dan asam folat 1mg/hari.2
7.2. Persalinan
Banyak komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan multipel, oleh karena itu
persiapan khusus diperlukan saat persalinan. Rekomendasi penanganan intrapartum
yang dapat dilakukan saat persalinan dengan janin lebih dari satu antara lain:
a. Penolong persalinan yang terlatih harus mengawasi pasien selama proses
persalinan disertai observasi pembukaan serviks dan keadaan janin.
b. Pemasangan infus intravena harus dilakukan untuk memasukkan cairan
secara cepat. Bila tidak terdapat perdarahan atau gangguan metabolisme
selama persalinan diberikan cairan infus dengan dextrose atau ringer laktat
sebanyak 60-120 ml/jam.
c. Mesin USG tersedia untuk megevaluasi posisi dan status janin yang kedua
setelah janin yang pertama lahir.
18
d. Seorang dokter spesialis anestesi harus siap bila diperlukan persalinan
dengan seksio sesarea.
e. Terdapat orang yang terlatih melakukan resusitasi untuk masing-masing
janin.
f. Ruangan bersalin harus cukup luas untuk semua anggota tim agar dapat
berkerja dengan baik.
Presentasi janin berperan besar dalam dilatasi serviks dan jalan lahir. Jika
presentasi janin pertama adalah kepala maka persalinan dapat dilakukan secara spontan
ataupun dengan forceps. Bila presentasi janin pertama adalah bokong, masalah utama
yang biasanya muncul adalah:3
a. Janin biasanya besar dan kemungkinan terjadi aftercoming head.
b. Janin kecil sehingga lahirnya ektremitas tidak menyebabkan dilatasi yang
adekuat pada serviks dan jalan lahir sehingga kepala sulit lahir.
c. Terjadi prolaps tali pusat.
Jika muncul masalah, biasanya persalinan dengan seksio sesarea dipilih, kecuali
pada bayi yang prematur dengan kemungkinan bertahan hidup yang rendah. Pada janin
dengan presentasi kepala dan bokong dapat terjadi fenomena lock twin. Fenomena ini
terjadi saat penurunan janin dengan presentasi bokong melalui jalan lahir, dagu janin
pertama dan kedua terkunci. Bila terjadi fenomena lock twin teridentifikasi persalinan
dengan seksio saesaria direkomendasikan.5
19
Gambar 2.8 Lock twin
Persalinan pervaginam janin kedua harus dilakukan secara tepat dan cepat.
Setelah janin pertama dilahirkan, presentasi, ukuran, dan hubungannya dengan jalan lahir
harus setelah ditentukan dengan mengkombinasikan pemeriksaan abdominal, vaginal dan
terkadang intrauterin. Jika kepala atau bokong sudah terfiksasi jalan lahir, dilakukan
penekanan fundus moderat dan membrannya akan ruptur. Segera setelah itu, pemeriksaan
digital serviks diulang terus untuk mencegah prolaps tali pusat. Persalinan akan segera
dimulai dan denyut jantung janin harus dimonitor. Induksi persalinan tidak perlu
dilakukan kecuali jika terjadi penurunan denyut jantung janin atau perdarahan.
Perdarahan menandakan pelepasan plasenta mulai terjadi, hal ini dapat membahayakan
ibu dan bayinya. Bila tidak ada kontraksi dalam 10 menit harus dilakukan stimulasi
dengan oxytocin yang diencerkan.3
Bila presentasi occipital atau bokong sudah masuk ke pintu atas panggul tetapi
belum terfiksasi, bagian terendahnya dapat diarahkan dengan satu tangan dari dalam
vagina dan tangan yang lain menekan fundus uteri dari luar. Pada janin kedua dengan
letak non-cephalic dapat dilakukan versi luar intrauterine.3
20
Prinsip penanganan kehamilan ganda:
1. Bayi I
a. Cek persentasi
- Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan
lakukan monitoring dengan partograf
- Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal
presentasi bokong
- Bila letak lintang lakukan seksio sesaria
- Monitoring janin dengan auskurtasi berkala detak jantung janin
- Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer
laktat/ 10 tts / mt.
2. Bayi II
a. Segera setelah kelahiran bayi I
- Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
- Bila letak lintang lakukan versi luar
- Periksa detak jantung janin
- Lakukan pemeriksaan vaginal untuk: adanya prolaps funikuli, ketuban
pecah atau intak, presentasi bayi.
b. Bila presentasi vertex
- Bila kepala belum masuk, masukan pada Pintu Atas Panggul secara
manual
- Ketuban dipecah
- Periksa detak jantung janin
21
- Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat
sampai his adekuat
- Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan
yang ada (vakum, forceps, seksio)
c. Bila presentasi bokong
- Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi
tersebut tidak lebih besar dari bayi I
- Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat
sampai his adekuat
- Pecahkan ketuban
- Periksa Detak Jantung Janin
- Bila gawat, janin lakukan ekstraksi
- Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio
secarea.
d. Bila letak lintang
- Bila ketuban intak, lakukan versi luar
- Bila gagal lakukan seksio secarea
- Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60
tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran
anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk
mengurangi perdarahan pasca persalinan.
22
Interval antara janin kembar pertama dan kedua
Dulu umumnya interval persalinan antara janin kembar pertama dan kedua adalah
30 menit. Menurut penelitian oleh Rayburn dan kelompoknya (1984), jika monitoring
fetus dilakukan terus-menerus interval yang lebih panjang akan memberikan hasil yang
lebih baik. American College of Obstetricians and Gynecologists (1998) telah
menetapkan bahwa interval antara kelahiran janin multipel tidak mempengaruhi
kesejahteraan janin. Leung dan kelompoknya (2002) menggambarkan hubungan
langsung antara penurunan nilai gas darah dari tali pusat dengan interval persalinan.
Versi podalik internal
Manuver ini dilakukan dengan cara memutar janin menjadi presentasi bokong
dengan tangan operator yang diletakkan didalam uterus. Operator memegang kaki janin
yang kemudian dilakukan persalinan dengan ekstraksi bokong. Penelitian oleh Chauhan
tahun 1995 yang membandingkan hasil persalinan kehamilan kembar dengan versi
podalic dan ekstraksi bokong dibandingkan dengan versi external cephalic, menunjukkan
persalinan dengan ekstraksi bokong lebih superior, karena kejadian fetal distress yang
lebih rendah.
Gambar 2.9 Versi podalik internal
23
Seksio sesarea
Janin multipel dapat menimbulkan masalah intraoperatif yang tidak biasa.
Hipotensi umumnya muncul pada wanita dengan kehamilan multipel bila ditempatkan
pada posisi supine, maka penempatan pasien dalam posisi left lateral sangat penting
untuk mengurangi penekanan berat uterus pada aorta. Incisi pada uterus harus cukup
besar untuk mencegah persalinan traumatik pada kedua fetus. Pada beberapa kasus, incisi
vertikal pada segmen bawah rahim dapat lebih menguntungkan.4
Kehamilan multipel lebih dari dua
Saat persalinan dimulai, monitoring denyut jantung janin penting dilakukan. Pada
persalinan pervaginam janin pertama biasanya dapat lahir spontan atau dengan sedikit
manipulasi, sedangkan janin selanjutnya dilahirkan sesuai presentasinya umumnya
membutuhkan manuver yang kompleks seperti ekstraksi bokong murni dengan atau tanpa
versi podalic internal bahkan seksio sesarea. Pada kehamilan kembar tiga atau lebih, cara
persalinan dengan seksio sesarea dianggap lebih baik.Persalinan pervaginam dilakukan
bila harapan hidup bayi rendah misalnya jika janin imatur atau adanya komplikasi seksio
sesarea terhadap ibu.2
Reduksi kehamilan
Pada beberapa kasus kehamilan multipel, reduksi jumlah janin menjadi dua atau
tiga dapat meningkatkan kemungkinan hidup janin yang tersisa. Reduksi kehamilan dapat
dilakukan melalui transservical, transvaginal, atau transabdominal, transabdominal
merupakan cara yang paling mudah. Umumnya reduksi transabdominal dilakukan pada
usia kehamilan 10 - 13 minggu. Usia ini dipilih karena abortus spontan biasanya sudah
terjadi, sehingga janin yang tersisa cukup besar untuk dapat terdeteksi dengan USG. Janin
24
yang dipilih untuk direduksi adalah janin terkecil dan yang mempunyai anomali. Caranya
dengan menginjeksikan kalium klorida ke dalam jantung dan thoraks janin yang dipilih
dengan panduan USG.3
Terminasi selektif
Jika pada kehamilan multipel yang sudah teridentifikasi memiliki kelainan
struktural atau genetik terdapat tiga pilihan: abortus, terminasi selektif janin abormal,
ataupun kehamilan dipertahankan. Umumnya kelainan anomali tidak diketahui sampai
trimester kedua, terminasi selektif dilakukan pada usia kehamilan lebih lanjut daripada
reduksi dan memiliki risiko lebih tinggi. Prosedur ini tidak dilakukan jika anomali yang
terjadi berat tetapi tidak letal atau risiko mempertahankan kehamilan lebih dari risiko
prosedurnya.
8. Prognosis
Perbaikan hasil akhir dari kehamilan multipel dapat dicapai dengan menurunkan
tingkat kelahiran prematur, memberikan keadaan intrauterin yang optimal untuk
pertumbuhan janin, mengoptimalisasikan perawatan neonatus pada kamar bersalin dan
memberikan perawatan pada ICU neonatus (NICU) jika diperlukan.
25
BAB III
KESIMPULAN
Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan
kembar merupakan kehamilan dengan risiko yang tinggi, baik risiko untuk ibunya seperti
hipertensi, abrupsi, anemia, abortus, perdarahan postpartum, maupun risiko untuk
janinnya seperti terjadinya kelainan kongenital, pertumbuhan janin terhambat, sindroma
transfusi janin, stuck twin phenomenon, asfiksia, kelainan neurologis.
Walaupun kehamilan kembar memiliki banyak risiko, namun bukan berarti setiap
kehamilan kembar akan berakhir buruk. Hal ini dapat tercapai dengan adanya cara
diagnosis yang tepat dan sedini mungkin, yaitu dengan penggunaan ultrasonografi yang
dapat mendeteksi adanya kehamilan kembar pada usia 6 - 8 minggu dan juga dengan
mempersiapkan segala sesuatunya seperti perawatan dalam masa kehamilan sampai
pemilihan cara persalinan yang tepat. Persiapan yang dapat dilakukan untuk kehamilan
kembar yang sehat diantaranya nutrisi yang mencukupi, pemeriksaan antenatal care yang
teratur, istirahat yang cukup.
Komplikasi pada kehamilan kembar biasanya lebih tinggi daripada kehamilan
tunggal. Oleh karenanya melakukan antenatal care yang teratur sangat membantu dalam
memonitor perkembangan kehamilan dan kesejahteraan janin, seperti pemeriksaan
tekanan darah, sonografi serial.
Melahirkan bayi kembar secara persalinan normal atau per vaginam adalah
mungkin dan aman, tetapi persalinan normal pada bayi kembar tergantung dari banyak
faktor, termasuk bagaimana posisi bayi pada saat kelahiran dan bagaimana bayi melalui
26
persalinan ini. Juga tergantung dari keadaan kesehatan ibu hamil. Jika bayi berada dalam
posisi yang tidak memungkinkan, atau posisi saling mengunci maka persalinan melalui
operasi seksio lebih dianjurkan. Jadi bila sudah mengetahui memiliki kehamilan kembar,
yang terpenting adalah melakukan persiapan yang terbaik selama masa kehamilan dan
juga pada saat persalinan.
27
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, F. Gary. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC. 2005.
2. Kehamilan Ganda. Dalam buku Obstetri Patologi. Universitas Padjajaran Bandung:
Elstar Offset. 1984. Hal: 68-78.
3. Wiknjosastro, dkk. Ilmu kebidanan. Ed. 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2002.
4. Wiknjosastro, dkk. Ilmu Bedah Obstetric. Ed. 1. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwwono Prawirohardjo. 2000.
5. Pengurus besar IDI. Standard Pelayanan Medis. Ed. 3. Jakarta. 1998.
28
29
1 Kehamilan Ganda. Dalam Buku Obstetri Patologi. Universitas Padjajaran Bandung: Elstar Offset.
1984. Hal: 68-78.
2 Wiknjosastro, dkk. Ilmu kebidanan. Ed. 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
2002.
3 Pengurus besar IDI. Standard Pelayanan Medis. Ed. 3. Jakarta. 1998.
4 Wiknjosastro, dkk. Ilmu Bedah Obstetric. Ed. 1. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwwono
Prawirohardjo. 2000.