REFLEKSI KASUSRHINOSINUSITIS MAKSILARIS SINISTRA
Wenny Hildasaraswaty Kawa1420221101
Identitas Pasien• Nama : Nn. N. K• Umur : 21 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Gowak Rt 005/002. Grabag - Magelang• Agama : Islam• No. CM : 127732
Anamnesa
• Nyeri pada daerah pipi kiri ± 2 minggu yang lalu
Keluhan Utama
• Pasien datang ke poliklinik THT RST dr. Soedjono pada tanggal 30 November 2015 dengan keluhan nyeri pada daerah pipi kiri kurang lebih dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengatakan dalam dua minggu terakhir ini, hidung terasa meler terutama di bagian kiri dan juga terasa tertelan di tenggorokan. Cairan yang keluar dari hidung kadang berwarna putih atau keruh kental dan jumlahnya banyak. Selain itu, pasien juga mengeluhkan hidung tersumbat dirasakan di kedua hidung. Keluhan tersebut juga dirasakan adanya rasa penuh pada wajah dan kepala terasa berat. Penciuman dirasakan berkurang. Keluhan dirasakan terutama pada saat pagi hari dan cuaca dingin
Riwayat Penyakit Sekarang
• Menurut pasien, Keluhan dirasakan hingga mengganggu tidur. Badan pasien terasa lemas. Demam dan Sakit kepala disangkal. Nafsu makan juga masih baik. Nafas berbau disangkal. Pasien mengatakan tidak ada nyeri telinga. Nyeri gigi disangkal.
• cefadroxil, fexofed, dexametason
Riwayat Pengobatan
• Riwayat penyakit serupa : sebelumnya pasien mengaku sering pilek dengan cairan yang keluar banyak, keluhan hidung mampet bergantian, keluhan nyeri pada pipi kiri seperti tertekan pada pagi hari terakhir diakui 1 bulan yang lalu, diberikan obat keluhan hilang.
• Riwayat trauma pada wajah : disangkal• Riwayat sakit gigi : disangkal• Riwayat alergi : (+) alergi dingin dan sering bersin-
bersin pada pagi hari.• Riwayat penyakit sistemik : disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
• Ibu pasien alergi dingin (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Pemerikaan Fisik
• Bentuk : mesocephale• Wajah :
• Simetris • Pipi : tidak bengkak• Allergic shiner : ada• Allergic crease : ada
Kepala
• Keadaan umum: baik• Kesadaran : compos
mentis• Status gizi : baik
Status Generalis
• Kelenjar getah bening : dalam batas normal
Leher
Tanda Vital : TD: 110/70mmHg RR: 20x/menitN:76x/menit T:36.6 C
Lidah : tampak normal, kotor (-), tremor(-)
Mulut
Dalam batas normal
Gigi
Tidak hiperemis
Faring
Pemeriksaan TelingaBagian Telinga Dekstra Sinistra
Pre aurikulaBengkak (-), Nyeri tekan (-), Fistula (-) Bengkak (-), Nyeri tekan (-), Fistula (-)
Aurikula Bentuk normal, Nyeri tarik (-), Nyeri tragus (-)
Bentuk normal, Nyeri tarik (-), Nyeri tragus (-)
Retro aurikula Bengkak (-), Nyeri tekan (-) Bengkak (-), Nyeri tekan (-)
Mastoid Bengkak (-), Nyeri tekan (-) Bengkak (-), Nyeri tekan (-)
CAE (Canalis Aurikula Eksterna)
Serumen (-), Hiperemis (-), Sekret (-) Serumen (-), Hiperemis (-), Sekret (-)
Membran Timpani Intak berwarna putih mengkilat
Refleks cahaya (+)
Intak berwarna putih mengkilat
Refleks cahaya (+)
Inspeksi HidungDekstra Sinistra
Bentuk Normal Normal Inflamasi atau tumor - -
Deformitas atau deviasi septum nasal
-
Rinoskopi AnteriorDekstra Sinistra
Vestibulum nasi Normal Normal
Dasar cavum nasi Normal
Septum deviasi -
Benda asing - -
Perdarahan - -
Mukosa Pucat (+) Pucat (+)
Sekret (-) mukopurulen(+)
Konka nasi medialHipertrofi (-) Hipertrofi (+)
Hiperemis (-)
Konka nasi inferior Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Pemeriksaan SinusDekstra Sinistra
Inspeksi• Pembengkakan pada daerah pipi• Warna kulit
-
Sama dengan sekitar
-
Sama dengan sekitar
Palpasi • Nyeri tekan pipi• Nyeri tekan di atas orbita• Nyeri tekan di kantus medius
-
-
-
+-
-
Transiluminasi • Sinus Maksila• Sinus Frontal
Cahaya terang Cahaya terang
SuramCahaya terang
Pemeriksaan TenggorokanLidah Ulcus (-) Stomatitis (-)
Uvula Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-)
Faring Mukosa hiperemis (-), permukaan dinding rata, granular (-)
Tonsil Dekstra Sinistra
•Ukuran T1 T1
•Permukaan Rata Rata
•Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
•Kripte Melebar (-) Melebar (-)
•Detritus - -
Usulan Pemeriksaan • X-Ray Kepala posisi PA, Waters dan Lateralposisi waters : sinus maxillaris sinistra sesuai gambaran sinusitis tampak lebih
suram dengan sisi yang normalPenebalan mukosa kavum nasi sesuai gabaran rhinitis• CT Scan sinus potongan koronal atau aksial• Sinuskopi : pungsi menembus dinding medial sinus maksila
melalui meatus inferior• Pemeriksaan dan Tes Resistensi : kultur organisme penyebab,
bahan kultur dapat diambil dari meatus medius, meatus superior, atau aspirasi sinus
RINGKASANAnamnesa
• Riwayat keluhan serupa 1 bulan yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
• Kepala dan leher• Allergic shiner : ada• Allergic crease : ada
• Hidung • Mukosa pucat• Hipertrofi dan hiperemis konka
nasi media nasal sinistra• Sekret mukopurulen nasal sinistra
• Sinus• Palpasi : Nyeri tekan sinus
maksilaris sinistra• Transiluminasi : sinus maksilaris
sinistra gelap
• Nyeri pada pipi kiri 2 minggu SMRS.• Rinorea (+) hidung kiri. Cairan putih,
kental, dan banyak. • Post nasal drip (+). • Hiposmia (+). • Wajah terasa penuh. • Kepala terasa berat.• Hidung tersumbat. • Keluhan dirasakan terutama saat
pagi dan cuaca dingin.• Malaise (+). Demam (-) nyeri gigi (-) • Sering kambuh pilek dan bersin,• biasa diberikan obat dexamethason,
fexofed. • Alergi dingin (+) RPK alergi (+)
Diagnosa Banding• RhinoSinusitis maksilaris sinistra kronik eksaserbasi akut• Rhinitis alergika kronis • Rhinitis infeksiosa
Diagnosa Sementara• Rhinosinusitis maksilaris sinistra akut
Penatalaksanaan
• Irigasi antrum• BNS
Non- Medikamentosa
• Antibiotik oral• Amoxicillin 3 x 500 mg
• Dekongestan + antihistamin• Pseudoefedrine 120 mg + Fexofenadine 60 mg (Fexofed) 2 x 1 tablet
• Kortikosteroid oral• Dexamethasone tab 0,5 mg 2 x 1 tablet
• Analgetik/antipiretik• Paracetamol tab 500 mg 3 x 1 tablet
Medikamentosa
• Mengetahui jenis alergen yang dapat menimbulkan keluhan.• Menghindari kontak dengan alergen pencetus atau misalnya memakai
masker saat membersihkan kamar, tidak menggunakan bantal kapuk• Meminum obat yang sudah diberikan secara teratur dan kontrol ke
poliklinik• Istirahat cukup dan makan makanan bergizi
EDUKASI
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia
Pembahasan
• Nyeri pada daerah pipi kiri Sinusitis maksilaris sinistra
• pasien mengatakan seperti menelan lendir atau adanya lendir yang jatuh ke tenggorokan (post nasal drip).
• Selain itu pasien juga merasakan kepala terasa berat.
• Pasien juga mengatakan badannya menjadi lemah lesu
• Post nasal drip• Sefalgia• Malaise
• Pasien mengaku memiliki riwayat alergi yang dicetuskan oleh debu dan diperburuk dengan suhu dingin yang termasuk dalam rhinitis alergi.
• Ibu pasien alergi suhu dingin.Faktor Predisposisi
Sinusitis
Px fisik• pada bagian wajah dapat dilihat adanya tanda alergi berupa
allergic shiner, yaitu berupa lingkaran hitam di bawah mata, dan allergic crease, yaitu suatu tanda garis pada hidung yang terbentuk karena perilaku pasien alergi menggosok hidungnya
• nyeri tekan dan ketuk sinus maksila sinistra• Px transluminasi juga ditemukan adanya kesuraman pada
sinus maksilaris sinistra.
• Sinusitis Maksilaris Sinistra
• Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior, terlihat mukosa kedua hidung pucat rhinitis alergi
• Namun bila dilihat dibagian konka nasal medial sinistra terlihat hiperemis dan hipertrofi. Hal ini diakibatkan karena adanya peradangan yang terjadi pada daerah tersebut. Terdapat juga sekret mukopurulen pada bagian hidung kiri.
Sinusitis
2 gejala mayor atau 1 gejala mayor + 2 gejala
minor
Kriteria Diagnosis Sinusitis Mayor• Wajah terasa nyeri • Wajah terasa penuh• Obstruksi nasal• Post nasal drip• Hiposmia/anosmia
Minor• Sakit
kepala• Demam• Halitosis• Malaise• Batuk• Nyeri gigi
Patensi ostium sinus
Mucociliary clearance
Mukus (mengandung antimikroba)
Kesehatan Sinus
•Silia tidak bisa bergerak•Ostium tersumbat
Tekanan negatif rongga sinus transudasi (serous)
Rinosinusitis non bakterial
Sembuh tanpa pengobatan
Pembentuk KOM edem
•Sekretmedia tumbuh dan multiplikasi bakteri
Sekret purulen
Rinosinusitis akut bakterial
Terapi antibiotik
Rinosinusitis nonbakterial
Terapi antibiotik tidak berhasil
• Hipoksia• Bakteri anaerob berkembang
Terapi operasi
Rinosinusitis nonbakterial
Inflamasi berlanjut
Mukosa makin bengkak
Perubahan mukosa menjadi hipertrofi, pembentukan polip dan kista