8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
1/33
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
2/33
Pengertian
Neurofbromatosis adalah penyakit genetikyang menyebabkan tumor tumbuh di sistemsyara. Tumor berawal dari sel selpendukung yang membentuk syara dan
serabut mielin yaitu membran tipis yangmenyelubungi dan melindungi syara.Gangguan ini menyebabkan tumor tumbuhpada syara dan menyebabkan terjadinya
abnormalitas seperti perubahan kulit dankelainan bentuk tulang.
Terdapat 2 klasifkasi dari neurofbromatosisyaitu neurofbromatosis type 1 (N1!"
neurofbromatosis type 2 (N2!" dans#hwannomatosis an diketahui seba ai
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
3/33
Neurofibromatosis Type 1 (NF1) Neurofbromatosis type 1 (N1! adalah penyakit genetik
multisistem yang ditandai dengan kelainan pada kulit"syara" dan tulang. %ada N1 terdapat lesi kulit yang khasyaitu terdapat #ae au lait spots (bintik bintik berwarna#okelat muda pada kulit! dan re#kles pada ketiak dengandisplasia skeletal" serta terdapat pertumbuhan tumor ganas
dan jinak pada sistem syara tetapi biasanya tumor jinak. N1 berbeda dengan N pusat atau N2 dimana pasien
menunjukkan temuan lesi kulit yang lebih sedikit dibandingN2 tetapi memiliki insiden untuk terjadi meningioma danneuroma akustik yang tinggi. N1 memiliki insidensi lebih
rendah dibanding tumor &&% dan N2" tetapi komplikasiN1 men#akup hilangnya penglihaan sekunder karenaglioma sara optik " tumor medulla spinalis" skoliosis" lesi$askular" dan kelainan tulang panjang.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
4/33
Patofisiologi 'aniestasi dari N1 merupakan hasil dari mutasi atau
deletion dari gen N1. Gen ini memproduksi neurofbrominyang berungsi sebagai tumor supresor. urangnyaproduksi dari protein ini menyebabkan timbulnya gejala gejala penyakit. )anya 1 gen yang kurang atau bermutasisudah dapat menyebabkan penyakit ini.
N1 gen diketahui berlokasi pada rantai panjang padakromosom 1* . %ada indi$idu yang terkena ditemukanlebih dari 2+, mutasi mengarah kepada pemotonganprotein.
'utasi pada gen lainnya (&%-/1! telah teridentifkasipada pasien dengan sindrom seperti N atau 0egiussindrom. Tetapi pada pasien ini tidak terdapatpertumbuhan neurofbroma atau nodul 0is#h yangbiasanya ditemukan pada orang dewasa dengan N1.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
5/33
Diagnosis riteria diagnosis dari N1 minimal terdapat 2 dari * kriteria
dari N1. eberapa kriteria biasanya tidak mun#ul sampai diakhir masa anak anak atau remaja. riteria diagnosis N1
1. Terdapat 3 4 #ae au lait spots atau makulahiperpigementasi diameter 3 + mm pada anak5anakprepubertas dan 3 1+ mm pada postpubertal.
2. Terdapat 6 2 re#kles pada aksila atau inguinal
7. Terdapat 3 2 tipikal neurofbroma atau 1 ple8iormneurofbroma
9. :pti# ner$e glioma
+. Terdapat 3 2 iris hamartomas (0is#h nodules!" biasanya
teridentifkasi dengan penggunaan slit lamp.
4. &phenoid displasia atau abnormalitas dari tulang panjangseperti pseudarthrosis
*. irst degree relati$e with N1 (ibu" ayah" kakak" adik!.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
6/33
Manifestasi klinis
;ae au lait. iasanya ditemukan pada saatlahir atau semakin banyak dan semakin besarpada saat anak anak. %ada dewasa #ae au lait biasanya sudah tidak jelas.
re#kles pada aksila atau inguinal biasanyaditemukan pada saat lahir atau pada masaanak anak sampai remaja.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
7/33
Neurofbroma subkutan atau kutanjarang ditemukan pada anak
anak tetapi biasanya mun#ul padaremaja dan dewasa. /apatditemukan papul papul padatubuh" ekstremitas" s#alp" atau
kepala.
Neurofbroma ple8iormbiasanya tumbuh menyebardengan in$asi lokal yang#ukup dalam" biasanya terkaitdengan erosi tulang dan rasanyeri. Neurofbrma ple8iormdapat diikuti dengan
hiperpigmentasi atau
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
8/33
Terdapat kehilangan penglihatan asimetris yangnon #orre#table dengan deek pada lapangpandang perier" kesulitan membedakan warna"
pu#at pada optik ner$e atau proptosis tetapi tanpaberkurangnya ketajaman penglihatan.eberapa anak yang sudahbesar atau pada remaja
biasanya terdapat penurunan$isus yang lebih burukdikarenakan terdapat opti# ner$eglioma .
&phenoid bone diplasia
biasanya asimptomatik. %asiendengan neurofbromaple8iorm pada kelopak matadan ipsilateral sphenoiddisplasia lebih seringditemukan.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
9/33
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
10/33
Diagnosis banding
rainstem gliomas ;auda e
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
11/33
Pemeriksaan penunjang /iagnosis dari N1 biasanya terlihat jelas dari gejala
klinis. 'olekular tes mungkin bermanaat untuk pasiendengan temuan klinis yang samar seperti terdapat #ae au lait tetapi tidak ada keluarga yang menderita N1.
>rinary ree #ate#holamines (norepinephrine dan
epinephrine! serta metabolit (normetanephrine"metanephrine" dan $anillyl mendeli# a#id! diukur padapemeriksaan urin tampung 29 jam adalah tes skriningyang baik pada penderita yang di#urigai denganpheo#hromo#ytoma.
%lasma #ate#holamines dapat juga diukur menggunakan#airan #hromatography. %enghitungan plasma bebasmetanephrine lebih sensiti untuk mendeteksipheo#hromo#ytoma dibandingkan plasma#ate#holamines.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
12/33
Imaging Studies
%emeriksaan oto polos dapat mendeteksi adanyaabnormalitas pada tulang yang berhubungandengan N1.
%enggunaan ;T an atau '-? masih kontro$ersikarena gambaran belum tampak sampaitimbulnya gejala neurologis.Gambaran '-? menunjukkanadanya unidentifed bright
obje#ts pada parenkim otak padapasien dengan N1.
'-? juga dapatberungsi untukmenge$aluasi optikner$e atau #hiasmaoptikus.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
13/33
Other tests
G dibutuhkan pada pasien yang mengalamikejang. ejang dilaporkan lebih banyakterdapat pada pasien dengan N1 sebanyak95*@.
%emeriksaan slit lamp oleh dokter mata dapatmempertegak diagnosis denganditemukannya 0is#h nodules.
%ada pemeriksaan histologis ditemukan sel
sel tumor.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
14/33
Penatalaksanaan %ada pasien dengan neurofbromatosis 1 (N1! perlu
dilakukan kontrol rutin untuk memantau perkembangandan menghindari terjadinya komplikasi.
%emeriksaan rutin dapat mengurangi angka kematian danmeningkatkan kualitas hidup.
%enggunaan kemoterapi seperti rapamy#in #omple8 1inhibitor (-=/,,1! diketahui dapat mengurangipertumbuhan tumor ketika digunakan sendiri dan ketikadigunakan bersama dengan erlotinib (epidermal growtha#tor re#eptor tyrosine kinase inhibitor! dapatmenghambat pertumbuhan tumor yang lebih lanjut danapoptosis sel tumor.
%enggunaan kemoterapi terutama dengan #arboplantindan $in#ristine menunjukkan eekti$itas untuk mengontrolprogresi$itas dari opti# ner$e gliomas.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
15/33
Surgical therapy %le8iorm neurofbroma sulit untuk dioperasi" sering
terjadi kekambuhan karena terdapat sisa tumor yang
tertinggal di dalam jaringan lunak.
Tumor yang terletak pada sepanjang ner$us bra#hialisatau pada pleksus pel$is memerlukan inter$ensi bedah
tetapi dengan potensi disungsi syara pas#a operasiyang tinggi. -esiko untuk tumor berubah menjadi ganas
juga besar disertai prognosis yang buruk sehinggadibutuhkan pertimbangan yang matang.
-eseksi pheo#hromo#ytoma membutuhkan perawatan
pre operasi dengan alpha blo#ker (sele#ti$epostsynapti# alpha51 re#eptor antagonist! untuk
mengimbangi eek pelepasan katekolamin selamaoperasi.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
16/33
Komplikasi
0o#ally in$asi$e ple8iorm neurofbromas :pti# ner$e gliomas terutama pada anak A +
tahun
/umbbell shaped spinal #ord neurofbromas
atau neurofbromas bra#hial atau ple8sussakralis
%eripheral neuropathy
oliosis
)ipertensi karena pheo#hromo#ytoma ataurenal $as#ular stenosis karena fbromus#ulardysplasia.
%eningkatan resiko terjadinya tumor otak"leukimia" dan mali nan# lainn a.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
17/33
Prognosis
'eskipun penderita N1 biasanya dapat hidupsehat dan panjang tetapi se#ara keseluruhanangka harapan hidup dikurangi sekitar Btahun. %enyebab kematian terbanyak adalah
karena hipertensi" se
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
18/33
Neurofibromatosis Type 2 (NF2)
;entral neurofbromatosis atauneurofbromatosis type 2 (N2! adalahpenyakit genetik multisistem yang diikutidengan bilateral $estibular s#hwannomas"
spinal #ord s#hwannomas" meningiomas"gliomas" dan ju$enile #atara#t dengan kurangditemukannya kelainan kulit.
'eskipun terdapat $ariasi pada usia dan
tingkat keparahan pada penderita" tetapiangka kematian N2 #ukup tinggi. /iagnosispada anak sulit dikarenakan tidak adanyaketerlibatan dari sistem sara pusat pada usia
muda.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
19/33
Etiologi
N2 dihubungkan dengan keadaan autosomaldominan meskipun setengah dari penderitaN2 terkena karena mutasi gen. 'utasiterletak pada lengan panjang kromosom 22.
indi$idu yang terkena hanya perlu 1 mutasiatau penghapusan untuk dapat terkena N2.
Gen N2 diketahui memproduksi merlin yangberungsi sebagai tumor supresor. ekurangan
produksi dari protein ini mengakibatkanpredisposisi tumor untuk berkembang padaner$us sentral dan perier.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
20/33
Kriteria diagnosis riteria diagnosis dari N1 setidaknya terpenuhi 1
dari beberapa kriteria
1. ilateral $estibular s#hwannomas
2. = frst degree relati$e with N 2 /=N unilateral$estibular s#hwannomas =T=> terdapat 2 dari
meningioma" s#hwannoma" glioma" neurofbroma"posterior sub#apsular lenti#ular opa#ities.
7. >nilateral $estibular s#hwannomas dan terdapat 2dari meningioma" s#hwannoma" glioma"
neurofbroma" posterior sub#apsular lenti#ularopa#ities.
9. 'ultiple meningioma dan unilateral $estibulars#hwannomas atau terdapat 2 dari s#hwannoma"glioma" neurofbroma" #atara#t.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
21/33
Manifestasi klinis %resenting symptoms terdiri dari hilangnya
pendengaran" tinnitus" dan gangguan keseimbangankarena gangguan pada ner$us $estibularis.
>ntuk membedakan gejala klinis dari N1 dan N2biasanya tidak bermasalah. %asien dengan N2 hampir
tidak memiliki #ae au lait sementara banyakterdapat N1. re#kles pada aksila dan inguinal jugabanyak terdapat pada penderita N1.
Trasormasi malignant dari tumor jinak hampir tidakpernah terjadi pada N2. Namun lesi subkutan pada
penderita N1 maupun N2 se#ara klinis sulit dibedakan.%ada pemeriksaan histologis lesi kulit pada N2didefnisikan sebagai s#hwannomas atau neurilemomas"sementara pada N1 didefnisikan sebagaineurofbroma.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
22/33
&ub#utaneous and #utaneuoslessions
-ight ne#kmass
a#ial asymmetry" :& proptosis" and
e8tropia" as well as se$eralsub#utaneuous lessions on theorehead and a#e .
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
23/33
Diagnosis banding
rainstem gliomas pendymoma
'eningioma
Neurofbromatosis Type 1
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
24/33
Genetic studies
>ntuk mendeteksi mutasi gen N2 dapatmenggunakan denaturing high perorman#elintuk orang tua yang memiliki N2" prenatal
tes dapat digunakan pada amniosit atau $ilikorionik" baik melalui analisis mutasi gense#ara atau langsung atau melalui linkageanalysis.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
25/33
Imaging studies
oto polos mungkin berguna untukmenge$aluasi skoliosis tetapi terdapatketerbatasan untuk melihat tumor medullaspinalis yang mungkin terdapat pada N2.
'-? merupakan alat diagnosis untuk melihat#entral ner$us system" ner$us #ranialis" dantumor medulla spinalis.
'-? pada medulla spinalis digunakan untuk
menegakkan diagnosis pasien dengankeluhan perubahan motorik maupun sensorikdikarenakan lesi pada spinal #ord.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
26/33
'eningioma to the let omidline
'ultiplemeningiomas (onthe let! on thesura#e o the
brain.ilateral a#ousti#neuromas
&mall
ependymoma
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
27/33
Other test
rainstem =uditory $oked -espons (=-!digunakan untuk mendeteksi kemungkinanhilangnya pendengaran biasanya gejala inibelum didapatkan gambaran tumor pada '-?.
%emeriksaan mata penting untuk melihat adatidaknya katarak yang dapat mun#ul padapasien dengan N2.
%emeriksaan histologi ditemukan 1 sampai 7
tipe sel yaitu sel s#hwann" sel glial" atau selmeningeal.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
28/33
Penatalaksanaan
%ada penderita dengan N2 pemeriksaan rutindiperlukan untuk menghindari komplikasiyang berhubungan dengan ;N& atau lesispinal #ord. =namnesis dan pemeriksaan fsikdiperlukan untuk mengetahui ada tidaknyakelainan motorik maupun sensorik sepertiparesthesia" radikulopati" kelemahan otot" danatropi otot.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
29/33
Radiasi dan kemoterapi
%enggunaan kemoterapi erlotinibmenunjukkan hasil yang menjanjikan padatumor unrese#table. Terdapat penguranganukuran tumor dan peningkatan ungsiauditorik pada $estibular s#hwannomaprogresi.
%er#obaan dengan be$a#iCumab (anti$as#ularendothelial growth a#tor mono#lonal
antibody! menunjukkan eekti$itas denganberkurangnya ukuran dari $estibulars#hwannoma. :bat ini juga meningkatkankemampuan pendengaran pasien dengan
unrese#table tumor.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
30/33
Tumor Resection dan Radiosurgery
%ada $estibular s#hwannoma yang ke#ilsurgi#al rese#tion dan stereotati# radiosurgerydigunakan dan dapat meningkatkan ungsisara pendengaran dan sara asial.
Tumor yang lebih besar mungkinmembutuhkan operasi meskipun akan terjadiirre$ersible hearing loss terutama ketika adakompresi batang otak" kelumpuhan sara
wajah" atau terdapat hidrosealus awal. -eseksi tumor medulla spinalis biasanya sulit
sehingga diperlukan pertimbangan yangmatang dilihat dari resiko dan keuntungannya.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
31/33
Long term monitoring
%emeriksaan neurologi#al rutin diperlukanuntuk mengetahui perubahanD adanya defsitneurologi yang dapat berguna untukmengetahui progresiftas penyakit.
%emeriksaan telinga rutin dengan =-. %emeriksaan rutin dengan '-? untuk
mengetahui ada tidaknya lesi pada otak.
%emeriksaan rutin mata untuk memonitor
kemampuan $isual.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
32/33
Prognosis
%rognosis dari N2 tergantung dari beberapaaktor termasuk usia pada saat gejala mun#ul"tingkat keparahan dari hilangnyapendengaran" serta jumlah dan lokasi daritumor.
Eestibular s#hwannoma diketahuimengakibatkan morbiditas yang #ukupsignifkan.
8/9/2019 Refleksi Kasus Neurofibromatosis
33/33
THANK YOU