Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
A. EPIDEMIOLOGI
Insiden kanker payudara bervariasi di tiap negara. Di Indonesia insiden kanker payudara
menepati posisi nomor dua tertinggi dan terdapat kecenderungan untuk meningkat dari tahun
ke tahun. Indonesia, diperkirakan, mempunyai insiden minimal 20.000 kasus baru tiap
tahunnya, dan lebih dari 50% kasus masih berada pada stadium lanjut. Kanker payudara
pada laki-laki sangat jarang yaitu kurang dari 1%.
Pendahuluan
Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan kematian pada
manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah
penyakit-penyakit kardiovaskular (Ama, 1990). Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia
mencapai 4,3 juta per tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah
penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya ditemukan di negara
sedang berkembang (Parkin,et al 1988 dalam Sirait, 1996).
Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per
tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka
harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit (Tjindarbumi, 1995). Menurut
hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10
penyakit terbesar penyebab utama kematian di Indonesia. Angka proporsi penyakit kanker di
Indonesia cenderung meningkat dari 3,4 (SKRT 1980) menjadi 4,3 (SKRT 1986), 4,4 (SKRT
1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data Profil Kesehatan RI 1995 menunjukkan bahwa proporsi
kanker yang dirawat inap di rumah sakit di Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi
4,1%. Selain itu, peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di
rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%.
Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari
seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis
setiap tahunnya. Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000
1
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, keganasan ini
paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis
menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita.
Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit,
44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society
memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya
meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).
Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia
(Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak
berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah
kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut
(Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan
penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8
(Ambarsari, 1998).
Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh
penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang
menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian
akibat kanker masih dapat dicegah. Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker
payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi,
berkisar antara 85 s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke
rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut.
Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan.
Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. Pengobatan pada stadium
dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 75% (Ama, 1990). Pengobatan pada
penderita kanker memerlukan teknologi canggih, ketrampilan, dan pengalaman yang luas.
Perlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di RS karena jumlah yang sakit terus-
menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif.
2
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
Sebagai tolak ukur keberhasilan pengobatan kanker, termasuk kanker payudara, biasanya adalah
5 year survival (ketahanan hidup 5 tahun) (Sirait, 1996). Vadya dan Shukla menyatakan bahwa
faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis dan ketahanan hidup penderita kanker payudara
adalah besar tumor, status kelenjar getah bening regional, skin oedema ‘pembengkakan kulit’,
status menopause, perkembangan sel tumor, residual tumor burden (tumor sisa), jenis
patologinya, dan metastase, terapi, serta reseptor estrogen. Selain itu, ditambahkan pula dengan
umur dan besar payudara. Azis FM dkk. menyatakan bahwa ketahanan hidup penderita kanker
dipengaruhi oleh pengobatan, ukuran tumor, jenis histologi, ada tidaknya invasi ke pembuluh
darah, anemia, dan penyulit seperti hipertensi.
Dalam Vadya dikatakan bahwa untuk ukuran tumor < 2 cm, ketahanan hidup 5 tahun sebesar
73%. Hal ini sangat berbeda untuk ukuran tumor 3-6 cm yang angka ketahanan hidupnya sangat
rendah, yaitu 24%. Selain itu, ukuran tumor yang lebih besar berhubungan dengan kelenjar
limfa. Dalam ukuran kanker yang lebih besar, kelenjar limfa yang melekat (involved) menjadi
lebih banyak.
Tjindarbumi (1982) melaporkan pengobatan kanker payudara dengan simpel mastektomi tanpa
sinar memberikan ketahanan hidup 79% dan mastektomi radikal memberikan ketahanan hidup 5
tahun 70--95%. Informasi tentang faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang
besar. Bukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk
memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan
perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang.
B. EMBRIOLOGI PAYUDARA
Pada minggu keenam masa gestasi, mammary ridge atau milk line, muncul sebagai
penebalan lapisan ektodermal dari axilla ke inguinal. Milk line kemudian menghilang kecuali
daerah kecil pada regio pektoralis. Payudara berasal dari satu tonjolan primer yang menjadi
15-20 tonjolan sekunder. Penonjolan ini mengalami kanalisasi pada 2 bulan terakhir masa
gestasi.
3
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
C. ANATOMI PAYUDARA
Kecuali pembesaran pada masa neonatal dan pubertas, payudara pada laki-laki hanya
mengalami sedikit perubahan selama kehidupan. Pada wanita, tonjolan prepubertas
berkembang pada usia 11-15 tahun, dan lobulasi terjadi setelah ovulasi pertama. Jaringan
kelenjar yang membentuk 15-20 lobus tersusun secara radier di sekitar puting dan dipisahkan
oleh jaringan lemak yang jumlahnya bervariasi. Di antara lobus dikelilingi oleh stroma atau
jaringan ikat. Setiap lobus berbeda sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak
menyerang lobus yang lain. Drainase lobus yaitu ke sinus laktiferosa yang lalu ke duktus
pengumpul dan akhirnya bermuara ke puting.
Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri. Batas payudara wanita dewasa yang
terlihat dari luar yaitu superior: iga II atau III, inferior: iga VI atau VII, medial: tepi lateral
sternum, dan lateral: linea axillaris anterior sedangkan batas yang sesungguhnya yaitu
superior: hampir sampai klavikula, medial: garis tengah, dan lateral: m. latissimus dorsi.
Basis payudara berbentuk sirkular kecuali pada bagian lateral atas terdapat penonjolan ke
arah aksila, disebut tail of Spence. Payudara ditunjang oleh ligamentum Cooper yang
merupakan pita fibrous yang terletak tegak lurus terhadap dermis.
4
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
Payudara dapat dibedakan menjadi 5 kuadran: lateral atas, lateral bawah, medial atas,
medial bawah, dan sentral. Kuadran lateral atas terdiri dari jaringan yang lebih banyak dari
kuadran lainnya.
Payudara menerima suplai darah utamanya dari cabang perforantes arteri mammaria
interna, cabang lateral dari arteri intercostales posterior, dan cabang dari arteri axillaris,
termasuk thoracica yang paling besar, thoracica lateral, dan cabang pektoralis dari arteri
thoracoacromialis.
Vena dari payudara dan dinding dada yang berjalan mengikuti jalan arteri dibedakan
menjadi tiga kelompok utama yaitu cabang perforantes vena mamaria interna, cabang
perforantes vena intercostales posterior, dan cabang vena aksillaris. Plexus Batson dari vena
vertebrales dari basis tengkorak sampai sacrum dapat memberikan jalan bagi metastasis ca
mamma ke vertebrae, tengkorak, tulang pelvis, dan sistem susunan syaraf pusat.
Pembuluh darah linfe secara umum berjalan paralel dengan pembuluh darah. Kelenjar
getah bening berupa enam kelompok KGB aksila: vena aksilaris, kelompok anterior dan
pektoral mammaria eksterna, scapula (posterior atau subscapular), sentral, subklavikula, dan,
interpektoral (Rotter’s node), KGB prepektoral, dan KGB mammaria interna. Sekitar 75%
aliran limfe dari payudara ke KGB aksilaris, dan yang lain yang berasal dari aspek medial ke
KGB parasternal (mammaria interna).
5
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
D. HISTOLOGI PAYUDARA
Payudara terdiri dari 15-20 kelenjar tubuloalveolar yang berakhir ke duktus laktiferus,
dilapisi oleh epitel kolumner. Duktus laktiferus yang pada regio subareolar dilapisi epitel
skuamosa membuka ke ampula puting.
E. FISIOLOGI PAYUDARA
Perkembangan dan fungsi payudara diinisiasi oleh stimulasi berbagai hormon: estrogen,
progesteron, prolaktin, hormon tiroid, kortisol, dan growth hormone. Hormon yang utama
ialah estrogen, progesteron, dan prolaktin. Estrogen diketahui menstimulasi perkembangan
duktus payudara, progesteron menginisiasi perkembangan lobulus dan differensiasi sel, dan
prolaktin menstimulasi laktogenesis pada akhir kehamilan dan postpartum. Secara siklus,
volume payudara mengalami puncaknya pada pertengahan kedua siklus menstruasi dimana
terjadi kongesti vaskular dan proliferasi lobulus. Selama masa kehamilan dan laktasi alveoli
dan lobulus berproliferasi sama seperti duktusnya. Puting dan areola menjadi lebih gelap dan
6
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
galandula Montgomery (kelenjar lemak pada permukaan areola) semakin menonjol.
Oksitosin dan isapan pada puting yang memacu pembentukan prolaktin berperan pada
pembentukan dan pengeluaran ASI. Pada menopause, terjadi penurunan estrogen dan
progesteron dari ovarium, lobulus dan duktus mengalami involusi dan payudara digantikan
dengan lemak. Kondisi inilah yang membuat mammografi digunakan sebagai alat diagnostik
pada wanita berusia tua.
F. GINEKOMASTIA
Ginekomastia ialah pembesaran jaringan payudara laki-laki. Secara fisiologis terlihat
pada masa neonatal, dewasa atau tua dan hampir sebagai akibat hormon estrogen yang
berlebihan. Secara umum, didiognosis sebagai ginekomastia bila terdapat sedikitnya 2 cm
jaringan payudara subareolar. Kondisi ini dapat dihubungkan dengan defisiensi androgen,
misalnya pada orkitis atau kegagalan testis atau estrogen yang berlebih akibat tumor
testikular atau nontestikular serta pada keadaan yang jarang disfungsi tiroid, alkoholism, dan
obat-obatan. Sebagai konfirmasi diagnosis dapat dilakukan biopsi.
G. ONKOLOGI SECARA UMUM
Onkologi ialah ilmu yang mempelajari tentang tumor. Tumor secara umum adapat
diartikan sebagai benjolan atau pembengkakan yang abnormal pada tubuh. Secara klinis
tumor dapat dibedakan atas nonneoplasma (misalnya kista, peradangan) dan neoplasma.
Sebagai neoplasma, tumor terjadi karena adanya disregulasi pertumbuhan sel.
Neoplasma yang secara harafiah dapat diartikan pertumbuhan baru adalah massa
abnormal dari sel-sel yang mengalami proliferasi. Neoplasma dapat bersifat jinak dan ganas
(kanker). Pada gambaran klinis jinak dan ganas dapat dibedakan berdasarkan kecepatan
tumbuh (lambat atau cepat), sifat pertumbuhannya (ekspansif atau infiltratif), batas (jelas
atau tidak jelas), dan penyebarannya (tidak ada atau punya kemampuan metastasis). Pada
7
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
gambaran histopatologis sel jinak dan ganas juga dapat dibedakan yaitu berdasarkan bentuk
(normal atau pleomorfik / anaplastik / anisositosis / poikilositosis), sitoplasma (normal atau
padat / hiperkromatik), kromatin (normal atau kasar), nucleus (normal atau terang /
irreguler), hubungan dengan sekitar (normal atau infiltratif), dan vaskularisasi (normal atau
meningkat).
Neoplasma mempengaruhi hospes dengan berbagai cara. Neoplasma jinak yang tidak
melakukan invasi atau metastasis umumnya menyebabkan kesulitan lokal. Beberapa masalah
yang disebabkan oleh neoplasma jinak dapat berupa penyumbatan jalan tubuh misalnya
sumbatan pada pembuluh darah dapat menyebabkan ulkus atau infeksi. Pada neoplasma
ganas yang sudah lanjut terjadi perebutan makanan dengan hospes sehingga dapat
menyebabkan terjadinya malnutrisi pada penderitanya (kakeksia tumor). Sel-sel neoplasma
mampu mempengaruhi jaringan nonneoplastik di sekitarnya untuk menghantarkan makanan
berupa proliferasi vaskularisasi dengan rangsangan zat-zat yang dikeluarkan oleh tumor
tersebut.
H. KANKER PAYUDARA
Kanker Payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker
ini bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan
ikat pada payudara. Terdapat beberapa jenis kanker payudara:
8
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
1. Karsinoma in situ
Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan
kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya.
2. Karsinoma duktal
Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju ke puting susu.
Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma duktal.
Kanker ini bisa terjadi sebelum maupun sesudah masa menopause.
Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan mammogram, kanker ini tampak
sebagai bintik-bintik kecil dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi).
Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat secara
keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan
menderita kanker invasif (biasanya pada payudara yang sama).
3. Karsinoma lobuler
Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah
menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi
biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk
keperluan lain.
Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasif
(pada payudara yang sama atau payudara lainnya atau pada kedua payudara).
4. Kanker invasif
Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa
terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh
lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah
kanker lobuler.
9
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
5. Karsinoma meduler
Kanker ini berasal dari kelenjar susu.
6. Karsinoma tubuler
Kanker ini berasal dari kelenjar susu.
I. FAKTOR RISIKO GANAS
Penyebab kanker payudara secara pasti tidak diketahui. Akan tetapi, dari data epidemiologi
telah didapatkan faktor-faktor yang berperan dalam perkembangan penyakit ini. Faktor-faktor
tersebut dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok: genetik, endokrin, dan lingkungan yang
masing-masing dapat sebagai mayor, intermediet, atau minor. Banyak faktor minor masih dalam
perdebatan.
Faktor risiko mayor
1. Jenis kelamin
Ca mamme seratus kali lebih banyak pada wanita dibandingkan laki-laki.
2. Usia
Sama seperti carcinoma yang lain, insiden kanker payudara meningkat seiring peningkatan
usia. Kanker payudara hanya terjadi sekali-sekali pada usia belasan tapi pada usia berikutnya
kejadiannya meningkat. Risiko kumulatif dari perkembangan kanker payudara pada usia 20-
40 tahun sebesar 0,5%, 50-70 tahun sebesar 5%. Angka tersebut menunjukkan fakta bahwa
mayoritas pasien mengalami ca mamme di atas usia 50 tahun. Sekitar 60% kanker payudara
terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75
tahun.
10
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
3. Ca mamme sebelumnya
Perkembangan kanker payudara sekunder dapat sebagai manifestasi klinis dari ca primer
multifokal atau sebagai ca yang baru. Risiko relative perkembangan ca sekunder pada 20
tahun setelah diagnosis awal ialah 1,2-1,5. Risiko ini terjadi paling banyak pada wanita usia
muda dengan diagnosis kanker payudara sebelum usia 40. Wanita yang pernah menderita
kanker in situ atau kanker invasif memiliki resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara.
Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada payudara yang
sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.
4. Riwayat keluarga dan predisposisi genetik
Riwayat keluarga kanker payudara dikaitkan dengan peningkatan risiko menderitanya. Risiko
tersebut paling tinggi pada pasien dengan hubungan tingkatan pertama (ibu atau saudara
perempuan), khususnya jika penyakit berkembang pada usia sebelum 50 tahun. Wanita yang
ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki resiko 3 kali lebih besar
untuk menderita kanker payudara.
Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker payudara,
yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari gen tersebut, maka
kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar.
Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53,
BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara
disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan. Terdapat
5% dari total pasien mempunyai kaitan dengan faktor genetik. Sekitar 20% wanita yang
didiagnosis kanker payudara punya paling sedikit satu anggota keluarga yang menderita.
5. Benign breast disease
Benign disease tidak sering dianggap sebagai faktor risiko mayor meskipun papillomatosis
multipel demikian.
11
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
Faktor risiko intermediat
1. Diet dan alkohol
Diet tinggi lemak atau kolesterol berkaitan dengan risiko kanker payudara meskipun
hubungan sebab akibat antara keduanya belum didemonstrasikan secara jelas.
Bukti adanya hubungan antara konsumsi alkohol dan peningkatan risiko kanker payudara
semakin kuat. Kondisi ini juga sebanding dengan jumlah alkohol yang dikonsumsi.
Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker
payudara.
2. Faktor endokrin
Faktor ini mungkin berhubungan dengan jumlah siklus menstruasi dimana payudara
terekspos. Faktor hormonal penting karena hormon memicu pertumbuhan sel. Kadar hormon
yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan
hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang
secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker. Hormon, khususnya
hormon seks steroid estrogen, progesteron dan testosteron, telah diketahui sebagai promotor
kanker payudara, endometrium, ovarium, dan prostat. Data meunjukkan bahwa estrogen
secara langsung berperan atau berkontribusi terhadap perkembangan kanker payudara.
Estrogen bisa berasal dari ovarium (premenstruasi), adrenal (postmenopause), dan dari
payudara itu sendiri (dengan aromatisasi androgen menjadi estrogen). Banyak faktor yang
dapat meregulasi sintesis estradiol tapi yang paling penting adalah derajat obesitas yang
dapat meningkatkan proses aromatisasi dalam payudara. Estrogen dapat menginisiasi proses
mutasi gen dan juga meningkatkan pembelahan sel yang sudah mengalamai mutasi gen.
Intake alkohol dapat meningkatkan risiko mungkin karena menurunkan estradiol clearence.
Dari data penelitian didapatkan bahwa risiko kanker payudara lebih besar pada penggunaan
kombinasi estrogen dan progesteron daripada estrogen sendiri.
Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggi
menderita kanker payudara.
12
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen
(yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko
terjadinya kanker payudara.
3. Nulliparitas
Nulliparitas menghilangkan efek proteksi terhadap kanker payudara. Wanita yang melahirkan
anak pertama sebelum usia 20 punya risiko relative 0,5 dibandingkan dengan nullipara, yang
melahirkan anak pertama setelah 30 tahun punya risiko relative 0,94. Beberapa bukti bahkan
menyatakan bahwa wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 35 tahun
punya risiko lebih besar untuk mendapatkan kanker payudara.
Kehamilan berikutnya sepertinya kurang berperan pada risiko kanker payudara meskipun
kondisi tersebut sebenarnya juga memberikan efek proteksi. Efek proteksi terjadi pada
kehamilan full term.
Data menunjukkan pemberian ASI memberikan efek proteksi meskipun tidak semua
penelitian mengkonfirmasikan hal ini.
4. Usia menarche dan menopause
Wanita dengan menarche sebelum usia 12 punya risiko relative 2,30 dibandingkan dengan
setelah usia 12. Risiko menurun seiring dengan peningkatan usia menarche. Cepatnya usia
menarche, khususnya di negara bagian barat, mungkin sebagai akibat dari peningkatan nutrisi
dan kesehatan umum, diperkirakan penting berkaitan dengan bervariasinya insiden kanker
payudara secara demografi.
Risiko relative perkembangan kanker payudara sebesar 0,5% pada wanita dengan menopause
sebelum usia 45 tahun, dibandingkan dengan wanita yang tetap menstruasi setelah usia 55
tahun. Menopause buatan dengan oophorectomy or irradiasi juga menurunkan risiko kanker
payudara.
Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Semakin lambat
menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara
13
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
5. Kontrasepsi oral dan hormone replacement therapy
Meta-analisis telah menunjukkan risiko relative dari perkembangan kanker payudara dengan
konsumsi kontrasepsi oral sebesar 1,24. Ketika berhenti, angka tersebut menurun menjadi
1,01 setelah 10 tahun.
Hormone replacement therapy telah ditunjukkan dengan meta-analisis berkaitan dengan
peningkatan risiko menjadi kanker payudara, walaupun risiko tidak lebih dari 5 dan
penggunaan selama 10 tahun.
Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung kepada
usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap
ada setelah pemakaian pil dihentikan.
Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit
meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih
lama.
6. Irradiasi
Peningkatan risiko muncul setelah masa laten, 10-15 tahun. Efek tersebut lebih tampak pada
wanita yang terekspos irradiasi sebelum usia 35 tahun dan sedikit pada wanita yang terekspos
setelah usia 40 tahun.
Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak
bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
7. Benign breast disease
Atipia berat dengan hyperplasia dihubungkan dengan peningkatan risiko menjadi ca.
Hubungan tersebut paling banyak pada wanita dengan riwayat keluarga kanker payudara.
14
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
Faktor risiko minor
1. Body size
Terdapat hubungan minor antara ukuran tubuh dan kanker payudara, tergantung pada umur
dan tinggi badan atau massa tubuh. Hal ini mungkin berkaitan dengan lemak tubuh dan risiko
dari hormone replacement therapy.
2. Stress
Tidak ada bukti bahwa stress dapat menyebabkan kanker payudara.
3. Benign breast disease
Beberapa gambaran patologis, seperti papillomatosis dan hyperplasia dengan atipia umum,
dihubungkan dengan peningkatan risiko menjadi kanker payudara. Risiko tersebut menjadi
lebih rendah dengan semakin sedikitnya derajat atipia. Pasien dengan kista apokrin
makroskopik juga berisiko menjadi ca akan tetapi bukti yang meyakinkan mengenai hal ini
kurang. Kaitan antara benign breast disease dan risiko ca menjadi masalah karena pada
fibroadenoma dan fibrocystic change tidak terjadi peningkatan risiko menjadi ca.
Faktor resiko lainnya
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta
adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
J. GEJALA
Gejala dan tanda penyakit payudara:
Nyeri
1. Tergantung daur haid: dapat fisiologis atau kelainan fibrokistik.
2. Tidak tergantung daur haid: dapat tumor jinak / ganas atau infeksi. Nyeri ini dapat
menunjukkan adanya penekanan pada syaraf, pembuluh darah atau jaringan sekitar
sehingga menyebabkan hipoksia, akumulasi asam laktat dan mungkin kematian sel.
15
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
Selain itu sel kanker dapat juga mengeluarkan enzim proteolitik sehingga merusak sel
sekitarnya yang memicu adanya respon inflamasi.
Benjolan
1. Keras: dapat FAM dan kista jika permukaannya licin atau kanker dan inflamasi
noninfektif jika permukaannya berbenjol.
2. Kenyal: dapat kelainan fibrokistik.
3. Lunak: dapat lipoma.
Perubahan kulit
1. Bercawak: sangat mencurigakan karsinoma.
2. Benjolan kelihatan:dapat kista, karsinoma, FAM besar.
3. Kulit jeruk: di atas benjolan kanker (khas).
4. Kemerahan: dapat infeksi (jika panas).
5. Tukak: dapat kanker lama (terutama pada orang tua)
Kelainan puting atau areola
1. Retraksi: fibrosis karena kanker atau nekrosis lemak.
2. Inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran
duktus).
3. Eksema: unilateral penyakit paget (khas kanker).
Keluarnya cairan
1. Seperti susu: kehamilan atau laktasi.
2. Jernih: normal.
3. Hijau: dapat perimenopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistiok.
4. Hemorrhagik: dapat karsinoma dan papilloma intraduktus.
Lebih spesifik pada kanker payudara stadium awal, keluhan bisa tidak ada. Jika ada
biasanya berupa benjolan yang dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, jika
didorong oleh jari tangan benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit, tidak
menimbulkan nyeri dan memiliki pinggiran yang tidak teratur. Pada stadium lanjut, benjolan
biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya. Pada stadium ini, bisa terbentuk
benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan
mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk. Dimpling atau cekungan (akibat infiltrasi ke
ligamentum Cooper), retraksi puting, nodul satelit, ulserasi dan kelainan kulit lainnya bisa
16
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
juga terjadi. Selain itu dapat juga ditemukan gejala lain seperti benjolan atau massa di ketiak
nyeri tulang, pembengkakan lengan, penurunan berat badan.
K. PENYARINGAN
Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk
melakukan penyaringan. Beberapa prosedur yang digunakan untuk penyaringan kanker
payudara:
1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri).
Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat menemukan benjolan
pada stadium dini. Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang sama setiap bulan.
Bagi wanita yang masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk
melakukan SADARI adalah 7-10 hari sesudah hari 1 menstruasi. Bagi wanita pasca
menopause, SADARI bisa dilakukan kapan saja, tetapi secara rutin dilakuka setiap bulan
(misalnya setiap awal bulan).
SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara.
Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan
perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting
susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan
apakah kulit pada puting susu berkerut.
2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan
kedua tangan ditarik ke belakang.
Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil
akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada
payudara bagian bawah.
17
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan
bahu dan sikut ke arah depan.
Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.
4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara
kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling
payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting
susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan
hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan
memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan
ketiak.
5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu.
Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.
6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri
ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan.
Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan.
Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah
bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-
jari tangan kiri.
Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan
basah tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin.
18
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
2. Mammografi.
Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yang
abnormal pada payudara. Para ahli menganjurkan kepada setiap wanita yang berusia
diatas 40 tahun untuk melakukan mammogram secara rutin setiap 1-2 tahun dan pada
usia 50 tahun keatas mammogarm dilakukan sekali/tahun.
3. USG payudara. USG digunakan untuk membedakan kista (kantung berisi cairan) dengan
benjolan padat.
4. Termografi
Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.
19
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
L. DIAGNOSIS
Terdapat tiga hal yang harus diperhatikan dalam diagnosis kanker payudara yaitu
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis
Hal-hal yang perlu kita tanyakan ialah:
1. Identitas
2. Keluhan utama, meliputi benjolan (70% dari penderita), nyeri, nipple discharge,
eczema sekitar areola, dimpling, ulserasi, dan peau d’ orange.
3. Perjalanan penyakit
4. Berat badan dan nafsu makan
5. Keluhan tambahan, berhubungan dengan metastasisnya, meliputi nyeri tulang
(misalnya vertebra, femur), rasa penuh ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat, dan
keluhan lainnya.
6. Faktor risiko untuk menjadi kanker payudara
b. Pemeriksaan fisik
Sebaiknya dilakukan 1 minggu dari hari terakhir menstruasi karena pada saat ini
pengaruh hormonal terhadap payudara minimal. Hal-hal yang perlu kita lakukan ialah:
1. Pemeriksaan status generalis
2. Pemeriksaan status lokalis, meliputi
a. Inspeksi tumor: ketika pasien duduk dengan lengan di samping dan di atas kepala
untuk menilai simetrisitas payudara kanan dan kiri, kelainan papilla: letak,
bentuk, dan retraksi, perubahan kulit: tanda radang, peau d’ orange, dimpling,
ulserasi, dan nodul satelit). Asimetri, retraksi puting, atau dimpling kulit dapat
dipertegas ketika pasien mengangkat lengannya di atas kepala.
b. Palpasi tumor: ketika pasien duduk dan berdiri dengan lengan yang abduksi, dapat
dilakukan dengan gerakan secara memutar jari pemeriksa atau secara horizontal,
untuk menilai lokasi tumor, ukurannya, konsistensi, batas, dan mobilitasnya.
c. Pemeriksaan KGB regional: ditentukan status KGB aksila, supraklavikuler dan
infraklavikuler yaitu jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau
20
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
dengan jaringan sekitar. Ketika memeriksa, pasien dalam posisi duduk dan
pemeriksa berada di depan pasien. Aksila kanan diperiksa dengan menggunakan
tangan kanan pemeriksa dan sebaliknya.
d. Pemeriksaan organ lain: berkaitan dengan daerah yang dicurigai metastasis (paru,
tulang, hepar, otak dan lain-lain).
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang dapat dilakukan ialah:
1. Pemeriksaan radiodiagnostik atau imaging
Dapat dibedakan menjadi dua:
a. Direkomendasikan
1. USG payudara dan mammografi untuk tumor > 3 cm
2. Foto toraks
3. USG abdomen (hepar)
b. Atas indikasi (optional)
1. Bone scanning atau bone survey bila sitologi atau klinis sangat mencurigakan
pada tumor > 5 cm
2. CT Scan
2. Pemeriksaan sitologi (Fine Needle Aspiration Biopsy)
Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik dicurigai ganas.
3. Pemeriksaan histopatologi (gold standard diagnostic)
Dapat dilakukan dengan potong beku dan atau paraffin. Bahan pemeriksaannya dapat
diambil melalui:
a. Core biopsy
b. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm
c. Biopsi insisional untuk tumor ukuran > 3 cm sebelum operasi definitive atau
inoperable
d. Specimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB
e. Spesimen immunohistokimia: ER, PR, c-erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53
(situasional)
21
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
4. Laboratorium
Berupa pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan
perkiraan metastasis.
M. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding kanker payudara yaitu sebagai berikut:
1. Fibroadenoma mammae (FAM)
Merupakan tumor jinak payudara yang biasa ditemui pada wanita usia muda, 15-30
tahun. Secara klinis, tumor ini berbentuk bulat lonjong, batas tegas, konsistensi padat
kenyal, mobil, dan tidak nyeri. FAM tidak punya kemampuan metastasis dan diterapi
dengan eksisi.
2. Fibrocystic disease
Merupakan tumor jinak payudara yang paling sering terjadi pada wanita usia 30-50
tahun. Secara klinis, tumor ini sering multipel atau bilateral, biasanya terjadi fluktuasi
ukuran yang cepat dari benjolan, nyeri yang terjadi atau semakin memburuk serta ukuran
yang meningkat ketika menjelang menstruasi. Ketika haid berhenti, keluhan juga hilang
atau berkurang. Konsistensinya dapat padat, kenyal atau kistik dengan batas yang tidak
tegas kecuali kista soliter, dan permukaannya granular. Fibrocystic disease diterapi
dengan medikamentosa atau operasi.
3. Cystosarcoma phylloides
Merupakan tumor jinak payudara yang menyerupai FAM yang besar dengan ukuran
dapat mencapai 20-30 cm. Secara klinis berbentuk bulat lonjong, batas tegas, permukaan
berbenjol, tidak melekat pada dasar atau otot, kulit di atasnya tegang, berkilat dan terjadi
venektasis. Tumor ini tidak mempunyai kemampuan metastasis. Cystosarcoma phylloides
diterapi dengan simple mastektomi atau mastektomi subkutan pada orang muda.
22
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
4. Papilloma intraduktal
Merupakan papilloma yang terjadi pada duktus papillaris. Biasanya tumor ini terlalu kecil
untuk dipalpasi akan tetapi sering menyebabkan keluarnya cairan serosanguinosa atau
darah dari puting. Terapinya berupa eksisi dari duktus yang terkena.
5. Nekrosis lemak
Merupakan lesi yang memberikan gambaran berupa massa yang terasa keras dan
berbentuk tidak teratur dan kadang-kadang menyebabkan retraksi kulit. Sebanyak 50%
pasien mempunyai riwayat trauma. Ekimosis dapat ada. Jika tidak diapa-apakan, massa
tersebut akan menghilang secar bertahap akan tetapi cara yang paling aman ialah dengan
melakukan biopsi.
6. Lipoma
Merupakan tumor jinak yang berasal dari jaringan lemak. Benjolan yang terbentuk
mempunyai konsistensi lunak. Kejadian lipoma yang murni sangat jarang.
7. Galactocele
Merupakan tumor kistik yang terjadi sebagai akibat tersumbatnya duktus laktiferus saat
masa laktasi. Tumor ini berisi air susu yang mengental. Secara klinis berbentuk bulat dan
kisteus dengan batas yang tegas.
8. Mastitis
Merupakan infeksi pada payudara dengan tanda-tanda peradangan yang dapat
berkembang menjadi abses. Biasanya terjadi pada ibu yang menyusui.
N. STADIUM KLINIS
Stadium klinis dapat digunakan untuk menentukan jenis pengobatan dan prognosis.
Selain itu, juga terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis pengobatan dan prognosis
yaitu:
23
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
Jenis sel kanker
Gambaran kanker
Respon kanker terhadap hormon: kanker yang memiliki reseptor estrogen tumbuh secara
lebih lambat dan lebih sering ditemukan pada wanita pasca menopause.
Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara.
Kanker payudara diklasifikasikan berdasarkan sistem TNM (Tumor, Nodus limfatikus
regional, dan Metastasis) oleh AJCC (American Joint Committee on Cancer) dan UICC
(Union Internationale Contre Cancere) tahun 2002 sebagai berikut:
T = ukuran tumor primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak terdapat tumor primer
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ
Tis (Paget) Penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor
T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cm
T1mic Adanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cm
T1a Tumor dengan ukuran > 0,1 - 0,5 cm
T1b Tumor dengan ukuran > 0,5 – 1 cm
T1c Tumor dengan ukuran > 1 – 2 cm
T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 2 – 5 cm
T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 5 cm
T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi lansung ke dinding dada atau
24
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
kulit
T4a Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)
T4bEdema (termasuk peau d’ orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang
terbatas pada 1 payudara
T4c Mencakup kedua hal di atas
T4d Mastitis karsinomatosa
N = Kelenjar getah bening regional
Nx KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)
N0 Tidak terdapat metastasi KGB
N1 Metastasi KGB aksila ipsilateral yang mobil
N2
Metastasiske KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau
adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral (terdeteksi secar
klinis, dengan pemeriksaan fisik atau imaging (di luar limfoscintigrafi))
N2aMetastasispada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat
ke struktur lain
N2bMetastasis hanya pada KGB mamria interna ipsilateral secara klinis dan
tidak terdapat metastasis pada KGB aksila
N3
Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria
interna ipsilateral klinis dan metastasis pada KGB aksila; atau metastasis
pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada
KGB aksila/mamaria interna.
N3a Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral
N3b Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
25
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
N3c Matastasis ke KGB supraklavikula
Patologi (pN)a
PNxKGB regional tidak bias dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak
diangkat)
pN0Tidak terdapat metastasis ke KGB secara patologi, tanpa pemeriksaan
tambahan untuk isolated tumor cells (ITC)
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari
0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) ata
metode molecular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selau
menunjukkan adanya aktivitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal.
pNO(i-) Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, IHC negatif.
pNO(i+)Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, IHC positif. Tidak
terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm.
pNO(mol-)Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, pemeriksaan molecular
negatif (RT-PCR)b
pNO(mol+
)
Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, pemeriksaan molecular
positif 9RT-PCR).
a. Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel
node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi KGB
aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya: pN0(i+) (sn).
b. RT-PCR: reverse transcriptase/polymerase chain reaction.
pN1
Metastasis pada 1-3 KGB aksila dan atau KGB mamaria interna (klinis
negatif yaitu tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi)
atau dengan pemeriksaan fisik) secara mikroskopis yang terdeteksi
dengan sentinel node diseksi.
pN1mic Mikrometastasis (> 0,2 – 2,0 mm).
26
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
pN1a Metastasis pada KGB aksila 1-3 buah.
pN1b
Metastasis pada KGB (klinis negatif yaitu tidak terdeteksi dengan
pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik)
secara mikroskopis yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node.
pN1c
Metastasis pada 1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna secara
mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika
terdapat > 3 buah KGB aksila yang positif, maka KGB mamaria interna
diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya
tumor).
pN2Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secara klinis terdapat pembesara
KGB mamaria interna tanpa metastasis KGB aksila.
pN2aMetastasis pada 4-9 KGB aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor
lebih dari 2,0 mm).
pN2bMetastasis pada KGB mamaria interna secara klinis tanpa metastasis KGB
aksila.
pN3
Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila; atau infraklavikula atau
metastasis KGB mamria interna (klinis) pada satu atau lebih KGB aksila
yang positif; atau pada metastasis KGB aksila yang positif lebih dari 3
dengan metastasis mikroskopis KGB mamaria interna negatif; atau pada
KGB supraklavikula.
pN3aMetastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (paling kurang pusat deposit
tumor lebih dari 2,0 mm), atau metastasis pada KGB infraklavikula.
pN3b
Metastasis KGB mamria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada
KGB aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada KGB aksila 3 buah dengan
terdapat metastasis mikroskopis pada KGB mamaria interna yang
terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif.
pN3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
27
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
M = metastasis jauh
Mx Metastasisjauh belum dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasisjauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Stadium
Stadium T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA
T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIBT2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA
T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
28
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
T4 N2 M0
IIIC Tiap T N3 M0
IV Tiap T Tiap N M1
O. PENATALAKSANAAN
Pengobatan biasanya dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap
kondisi penderita yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah dilakukan biopsi. Pengobatan
yang dilakukan berupa pembedahan, radioterapi, kemoterapi dan obat penghambat hormon.
Radioterapi ditujukan untuk membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor dan
daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening. Kemoterapi merupakan kombinasi obat-
obatan untuk membunuh atau menekan sel-sel yang mempunyai kemampuan
berkembangbiak dengan cepat. Obat-obat penghambat hormon yaitu obat yang
mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker digunakan untuk
menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh, sama halnya dengan radioterapi. Untuk
memudahkan pengobatan dapat dibedakan menjadi dua yaitu sebagai berikut:
a. Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisir (operabel atau stadium I-IIIA)
Pengobatan untuk kanker yang terbatas pada payudara hampir selalu pembedahan.
Pembedahan, yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan, bertujuan untuk
mengangkat tumor sebanyak mungkin. Terdapat sejumlah pilihan pembedahan dengan
pilihan utama adalah mastektomi (pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan
breast-conserving surgery (hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya).
Pengobatan pada stadium ini bersifat kuratif. Pada stadium I dan II pilihannya ialah
mastektomi radikal atau yang dimodifikasi disertai dengan atau tanpa radioterapi dan
kemoterapi ajuvan. Pada stadium IIIA pilihannya ialah mastektomi simpel disertai
29
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
dengan radioterapi dan kemoterapi ajuvan. Bisa juga dilakukan dilakukan BCS atau
Breast Conserving Therapy dengan syarat dan indikasi yang telah ditentukan.
Breast-Conserving Surgery (BCS)
Yang termasuk BCS adalah:
1. Lumpektomi: pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di
sekitarnya
2. Eksisi luas atau mastektomi parsial: pengangkatan tumor dan jaringan normal di
sekitarnya yang lebih banyak
3. Kuadrantektomi: pengangkatan seperempat bagian payudara.
Indikasi BCS sebagai berikut:
1. T = 3 cm
2. Pasien menginginkan untuk mempertahankan payudaranya
Syarat BCS yaitu:
1. Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent
2. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
3. Tumor tidak terletak sentral
4. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik
pasca BCS
5. Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain
yang difus (luas)
6. Tumor tidak multipel
7. Belum pernah terapi radiasi di dada
8. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen
9. Terdapat sarana radioterapi yang memadai
30
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya ditujukan untuk
mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari BCS ditambah terapi
penyinaran adalah efek kosmetiknya. Efek samping dari radioterapi biasanya tidak
menimbulkan nyeri serta berlangsung tidak lama meskipun kulit dapat tampak merah
atau melepuh.
Mastektomi
Yang termasuk mastektomi sebagai berikut:
1. Mastektomi simplek yaitu pengangkatan seluruh jaringan payudara dimana otot
dibawah payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup
luka bekas operasi. Rekonstruksi payudara lebih mudah dilakukan jika otot dada
dan jaringan lain dibawah payudara dibiarkan utuh. Prosedur ini biasanya
digunakan untuk mengobati kanker invasif yang telah menyebar luar ke dalam
saluran air susu, karena jika dilakukan pembedahan breast-conserving, kanker
sering kambuh.
2. Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modifikasi
mastektomi radikal yaitu pengangkatan seluruh jaringan payudara dengan
menyisakan otot dan kulit, disertai kelenjar getah bening aksila.
3. Mastektomi radikal yaitu pengangkatan seluruh payudara, otot dada dan jaringan
lainnya.
Radioterapi yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi resiko
kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya.
Pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon dipengaruhi oleh ukuran tumor
dan ada tidaknya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening.
Beberapa ahli percaya bahwa tumor dengan garis tengah < 1,3 cm bisa diatasi dengan
pembedahan saja. Jika garis tengah tumor > 5 cm, setelah pembedahan biasanya juga
diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor > 7,6 cm, biasanya kemoterapi diberikan
sebelum pembedahan.
31
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
Penderita karsinoma lobuler in situ dapat tetap berada dalam observasi ketat dan tidak
menjalani pengobatan atau dapat segera menjalani mastektomi bilateral (pengangkatan
kedua payudara). Banyak penderita karsinoma lobuler yang memilih untuk tidak
menjalani pengobatan karena hanya 25% yang berkembang menjadi kanker invasif. Jika
penderita memilih untuk menjalani pengobatan maka dilakukan mastektomi bilateral
karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara yang sama dengan karsinoma lobuler
dan jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat
penghambat hormon yaitu tamoxifen. Kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ
tidak pernah mengalami kekambuhan Setelah menjalani mastektomi simplek. Banyak
juga penderita yang menjalani lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi
penyinaran.
Kanker payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang
terjadi. Pada kondisi ini, payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan
membengkak. Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran.
Pada rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun jaringan
yang diambil dari bagian tubuh lainnya. Pelaksanannya bisa dilakukan bersamaan dengan
mastektomi atau bisa juga di kemudian hari. Akan tetapi, akhir-akhir ini keamanan
pemakaian silikon telah dipertanyakan karena silikon kadang dapat merembes dari
kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah.
Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam aliran darah.
Kemoterapi dan obat penghambat hormon sering diberikan segera setelah
pembedahan kemudian dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun.
Pengobatan ini dapat menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan
hidup penderita. Dibandingkan dengan kemoterapi tunggal, pemberian beberapa jenis
kemoterapi lebih efektif. Meskipun begitu, tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat-
obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.
Kemoterapi bisa mempunyai efek samping berupa rasa mual, lelah, muntah, luka
terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya
sementara. Sekarang ini efek muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat
32
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
ondansetron. Setelah kemoterapi, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3
hari tanpa ondansetron. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis
kemoterapi yang digunakan dan kondisi penderita. Penderita juga menjadi lebih peka
terhadap infeksi dan perdarahan selama pemakaian beberapa bulan.
Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi
lanjutan setelah pembedahan. Obat ini secara kimia berhubungan dengan esrogen dan
memiliki beberapa efek yang sama dengan terapi sulih hormon (misalnya mengurangi
resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan resiko terjadinya
kanker rahim) akan tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah
kekeringan vagina akibat menopause.
b. Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar (inoperabel atau stadium IIIB-IV)
Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh dengan bagian tubuh yang
paling sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan
kulit. Pada bagian tubuh tersebut kanker muncul dalam waktu bertahun-tahun atau
bahkan berpuluh-puluh tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati. Tujuan pengobatan
pada stadium ini hanya bersifat paliatif atau memperbaiki kualitas hidup saja dengan
terapi utama yaitu hormonal dan kemoterapi.
33
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan gejala
biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan dengan akibat pengobatan
seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker mulai memburuk.
Jika penderita merasakan nyeri, dapat diberikan obat penghambat hormon atau
kemoterapi untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.
Jika kanker hanya ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran.
Radioterapi merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan kanker
yang telah menyebar ke otak.
34
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:
Kanker yang berkaitan dengan estrogen
Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun
setelah terdiagnosis
Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.
Obat ini sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun serta
masih mengalami menstruasi dan menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada
penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek
samping sehngga merupakan obat pilihan pertama.
Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen dapat juga dilakukan
pembedahan pengangkatan ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk
menghancurkan ovarium.
Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah
pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang
lain.
Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk
mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang dimana hydrocortisone (suatu hormon
steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan
pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.
Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel,
dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini sering digunakan sebagai tambahan
pada pemberian obat penghambat hormon.
35
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
P. PROGNOSIS
Stadium TNM pada kanker payudara merupakan indikator yang paling dapat diandalkan
pada prognosis. Survival rate (%) pada pasien dengan kanker payudar berdasarkan stadium
TNM yaitu sebagai berikut:
Stadium TNM Five years Ten years
0 95 90
I 85 70
IIA 70 50
IIB 60 40
IIIA 55 30
IIIB 30 20
IV 5-10 2
Q. REHABILITASI
Dilakukan pada praoperatif atau pascaoperatif:
1. Praoperatif, berupa latihan pernapasan dan latihan batuk efektif
2. Pascaoperatif , berupa:
a. Hari 1-2
a. Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah
yang dioperasi
b. Untuk sisi sehat latihan lingkup sendi lengan secara penuh
36
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
c. Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometric
d. Latihan relaksasi otot leher dan toraks
e. Aktif mobilisasi
b. Hari 3-5
Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap)
Latihan relaksasi
Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani
c. Hari 6 dan seterusnya
Bebas gerakan
Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah
atau menghilangkan timbulnya limfedema
37
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
R. FOLLOW UP
Beberapa hal yang dilakukan:
1. Jadwal kontrol: tiap 2 bulan pada tahun I dan II, tiap 3 bulan pada tahun III-V, dan tiap 6
bulan setelah tahun V
2. Pemeriksaan fisik: tiap kali control
3. Thorax foto: tiap 6 bulan
4. Laboratorium dan marker: tiap 2-3 bulan
5. Mammografi kontralateral: tiap tahun atau ada indikasi
6. USG abdomen atau hepar: tiap 6 bulan atau ada indikasi
7. Bone scanning: tiap 2 tahun atau ada indikasi
S. PENCEGAHAN
Dari faktor risiko kanker payudara yang ada terdapat beberapa yang dapat dikendalikan.
Perubahan pola diet dan gaya hidup dipercayai oleh para ahli diet dan kanker dapat
mengurangi angka kejadian kanker.
Diagnosis dini kanker payudara sebaiknya dilakukan karena pada stadium ini kanker
payudara mudah untuk diobati. Tiga cara untuk mendeteksi kanker tersebut secara dini
sebagai prosedur penyaringan yaitu SADARI, pemeriksaan payudara secara klinis, dan
mammografi. SADARI dilakukan pada wanita sejak usia subur setiap satu minggu setelah
hari pertama menstruasi terakhir. Pemeriksaan payudara secara klinis dilakukan oleh seorang
dokter secara lege artis. Mammografi dilakukan pada wanita > 35 – 50 tahun setiap dua tahun
dan > 50 tahun setiap satu tahun. Pada daerah yang tidak terdapa mammografi atau USG
hanya dilakukan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.
38
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
Penelitian terakhir telah menyatakan terdapat 2 jenis obat yang terbukti bisa mengurangi
resiko kanker payudara, tamoksifen dan raloksifen. Kedua obat tersebut termasuk golongan
anti estrogen di dalam jaringan payudara.
Penderita yang telah menjalani pengobatan kanker payudara dapat menggunakan
tamoksifen untuk mencegah kekambuhannya. Selain itu, obat ini juga bisa digunakan pada
39
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
wanita dengan risiko tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat
karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan
wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2)..
Dengan pembedahan dapat dilakukan mastektomi pencegahan yaitu dengan mengangkat
salah satu atau kedua payudara dan ini dapat dijadikan pilihan untuk mencegah kanker
payudara pada wanita yang memiliki risiko tinggi (misalnya wanita yang salah satu
payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang
menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).
40
Ca Mamae Frenky Johan / 112011240
DAFTAR PUSTAKA
1. Albar Zafiral Azdi (Editor) dkk. Protokol PERABOI 2003. PERABOI: edisi 1
(2004).
2. Brunicardi F. Charles et al. Schwartz’s principle of Surgery. Mcgraw-Hill: 8th
Edition 2005).
3. E:\Surgery\camammae.htm. Kanker Payudara. www.medicastore.com (2007).
4. Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC: Edisi 9 (1997).
5. Mansjoer Arif (editor) dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius: edisi
3 (2000).
6. McPHEE Stephen J. et al. LANGE: Current Medical Diagnosis & Treatment.
McGraw-Hill Professional: International Edition (2007).
7. Peter J. Morris (Editor) et al. Oxford Textbook of Surgery. Oxford Press: 2nd
Edition (January 15, 2000).
8. Sjamsuhidajat R (Editor) dkk. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Edisi II (2004).
41