RECTITES RADIQUES
Hélène REGNAULT, DES 11/02/2011
Introduction (1)
• Radiothérapie: arme thérapeutique importante dans la prise en charge des tumeurs du petit bassin (prostate, utérus, rectum…).
• Rayons X altérations chromosomiques mort cellulaire.
• Tissus tumoraux plus sensibles que les tissus sains.
Introduction (2)
• Rectum: position fixe et centrale dans le pelvis.
• Rectite radique: complication rectale la plus fréquente.
Rectites aigues
• Fréquentes• Peu sévères• Symptômes aspécifiques:
saignements, douleurs rectales, syndrome rectal.
• Disparition symptômes en 3 mois
• Séquelles : 5 à 20% cas
“Le coup de soleil rectal”
Rectites chroniques
• < 10-20% patients• Survenue retardée: délai médian entre 6
et 24 mois, parfois > 10 ans• Manifestations cliniques
– Saignements+++ : anémie ferriprive– Douleurs– Syndrome rectal– Incontinence
Physiopathologie (1)
Physiopathologie (2)
ISCHEMIE
Facteurs de risque (1)
• Liés à la radiothérapie:
– dose administrée > 45 grays
– volume rectal irradié
– mode de radiothérapie
– fractionnement
– étalement de la dose
Hayne D, et al. Br J Surg 2001 ; 88 : 1037-48.Hayne D, et al. Br J Surg 2001 ; 88 : 1037-48.Johnston MJ, et al. Dis Colon Rectum 2003 ; 46 : 247-59Johnston MJ, et al. Dis Colon Rectum 2003 ; 46 : 247-59
Facteurs de risque (2)
• Autres:– Chimiothérapie associée– ATCD chirurgie pelvienne– Surcharge pondérale– Diabète– Maladie vasculaire: HTA, athérosclérose– Âge avancé
Hayne D, et al. Br J Surg 2001 ; 88 : 1037-48.Hayne D, et al. Br J Surg 2001 ; 88 : 1037-48.Johnston MJ, et al. Dis Colon Rectum 2003 ; 46 : 247-59Johnston MJ, et al. Dis Colon Rectum 2003 ; 46 : 247-59
Diagnostic
Biopsie
• Non recommandée: risque de nécrose extensive et fistulisation
• Diagnostic différentiel aisé.• Biopsie prudente:
– Récidive néoplasique +++– Dégénerescence du tissu
radique rare.
Zinicola R, et al. Int J Colorectal Dis 2003 ; 18 : 439-44 Chi KD, et al. J Clin Gastroenterol 2005 ; 39 : 42-6
Autres manifestations
• Sténoses anales ou rectales +++
• Abcès
• Fistules ano-recto-génito-urinaires: orifice digestif souvent situé « au fond » d’une ulcération creusante, voire nécrotique
• Perforations
• Béance du canal anal
• Nécrose extensive de l’appareil sphinctérien
Score clinique
1 Saignements sur le papier et/ou les selles
2 Saignements dans la cuvette
3 Saignements abondants avec caillots
4 Saignements nécessitant des transfusions globulaires
Chutkan R, et al. Gastrointest Endosc 1997 ; 45
Peu utilisé en pratique
Traitement (1)
• But du traitement: contrôler l’anémie• Abstention thérapeutique si
asymptomatique• Règles hygiéno-diététiques:
– Régulariser le transit– Supplémentation martiale
O’Brien PC, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 ; 58 : 75-80O’Brien PC, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 ; 58 : 75-80
Traitement (2)
• Traitements per os : metronidazole, vitamine A
• Topiques: corticoïdes, sucralfate (dérivés salicylés et AGCC inefficaces)
• Coagulation endoscopique
• Formaline• Oxygénothérapie hyperbare
Traitements per os
• Metronidazole: efficacité non démontrée.– 1 étude contrôlée: ajout de métronidazole à la
mésalazine et betnesol= bénéfice (90 vs 60%).Cavcic J, et al. Croat Med J 2000
• Vitamine A:
10 000 UI/j
3 mois
Ehrenpreis ED, et al. Dis Colon Rectum 2005 ; 48
Vit A placebo
Pas de place définie
Corticoïdes
• Peu d’études• Mousse d’hydrocortisone (Colofoam®)>
solution de bétaméthasone (Betnesol®)
Rougier P, et al. Méd Chir Dig 1992 ; 21 : 91-3
Sucralfate
• Lavement: 2g X 2/j
Gul YA, et al. World J Surg 2002 ; 26 : 1499-1502Manojlovic N, et al. Hepato-Gastroenterology 2004 ; 51 : 447-50
Kochhar R, et al. Dig Dis Sci 1991 ; 36
Electrocoagulation par plasma d’Argon
• Efficace > 80% cas, puissance 40-60 W• 1 à 3 séances en moyenne
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% de diminution des saignements
Coagulation endoscopique
• Complications:– Hémorragie par chute
d’escarre– Ulcération, fistule
– Perforation
– Sténose
Ben Soussan E, et al. Gastrointest Endosc 2003 ; 57 : 412-3Ben Soussan E, et al. Gastrointest Endosc 2003 ; 57 : 412-3Vargo JJ. Gastrointest Endosc 2004 ; 59 : 81-8Vargo JJ. Gastrointest Endosc 2004 ; 59 : 81-8
Coagulation chimique: formaline
• Eau distillée + formaldéhyde (4%)• Sous anesthésie générale, au bloc
opératoire.• Tamponnement ou lavements.
Formaline
• Efficace > 70% cas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mathai V et al. 1995Ismail MA et al. 2002Parikh S et al. 2003de Parades V et al. 2004Tsujinaka S et al. 2005Vyas FL et al. 2006Haas EM et al. 2006Stern DR et al. 2007% de diminution des saignements
Formaline
• Morbidité > électrocoagulation• Complications:
– Ulcérations/ fistules/ perforations– Sténose– Troubles de la continence anale– Colite « caustique » (lavements)
Technique de choix après échec de l’électrocoagulation ou surface à traiter importante
Formaline vs Argon
• Efficacité similaire• Pas d’études randomisées comparant les
2 techniques à long terme• Biais: formaline utilisée pour les formes
plus sévères
• En pratique: formaline si échec de la coagulation au plasma d’Argon sauf formes sévères (rectite diffuse, sévère)
OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE
• Diminution hypoxie tissulaire = amélioration de la cicatrisation lésions
• Nombre de séances: 24 à 67 séances• Efficace >75% cas , surtout dans les
formes recto-sigmoidiennes.
• Complications: otites barotraumatiques, troubles visuels.
Clarke et al.. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:134-143Clarke et al.. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:134-143. .
STENOSES
• Traitement endoscopique conservateur:– Dilatation par bougies de Hegar ou de
Savary-Guillard– Endoprothèse métallique
• Chirurgie en dernier recours: résection antérieure basse du rectum
Peu de publications sur le sujet
FISTULES
• Multiples: recto-vaginale, ano-recto-génitaux-urinaires, recto-uréthrales
• Traitement chirurgical:– Résection trajet fistuleux, fermeture primaire
ou avec lambeau musculaire– Dérivation flux urinaire/fécal
– Proctectomie
SYNTHESE
Rectite radiqueSAIGNEMENTS
MINIMES(Hb= normale) MODERES ABONDANTS
ABSTENTION TOPIQUES
PLASMA D’ARGON
Si échec: FORMALINE
Si échec: O2 hyperbare
échec
Chirurgie: formes résistantes ou compliquées (occlusion, fistule, perforation)
CONCLUSION
• Pathologie peu fréquente mais invalidante• Prise en charge difficile• Pas de consensus • Traitement préventif +++
(radiothérapeutes)
• Topiques en 1ère intention sauf si formes sévères ou compliquées
• ± plasma d’ argon et/ou formaline
Top Related