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Rapport d’Enquête-analyse
Prise d’otages du 29 avril 2011 au programme des
délinquants sexuels adultes de l’unité D-2
Version finale
26-06-2012
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Table des matières
1 Introduction................................................................................................................................................................................................... 4
2 Méthodes ...................................................................................................................................................................................................... 9
3 Description de l’évènement (voir le schéma d’analyse en annexe 4) ............................................................................................................ 11
3.1 Volet A : Ce qui conduit à la prise d’otages (de l’admission du patient jusqu’au moment où le patient dit au md qu’il est pris en otage)
11
3.2 Volet B : Gestion de la prise d’otages (à partir du moment où le patient dit au md qu’il est pris en otage jusqu’au retour du mode de
fonctionnement normal de l’unité) .................................................................................................................................................................. 13
3.3 Volet C : Les interventions auprès des travailleurs dans la période immédiatement après et dans les jours suivants la prise d’otages. 23
4 Analyse des faits et recommandations de mesures correctives et de mesures préventives .......................................................................... 28
4.1 Volet A ................................................................................................................................................................................................. 28
4.2 Volet B ................................................................................................................................................................................................100
4.3 Volet C ................................................................................................................................................................................................156
5 Synthèse .....................................................................................................................................................................................................162
5.1 Les causes immédiates : Volet A ..........................................................................................................................................................162
5.2 Les causes fondamentales : volet A .....................................................................................................................................................163
5.3 Les causes : volet B ..............................................................................................................................................................................164
5.4 Les causes : volet C ..............................................................................................................................................................................165
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6 Recommandations ......................................................................................................................................................................................165
6.1 Volet A : ..............................................................................................................................................................................................165
6.2 Volet B : ..............................................................................................................................................................................................170
6.3 Volet C : ..............................................................................................................................................................................................176
7 Références ..................................................................................................................................................................................................178
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1 Introduction
Ce document présente l’enquête-analyse de l’événement « prise d’otages » qui s’est déroulé le vendredi 29 avril 2011 à l’unité D-2
de l’Institut Philippe-Pinel de Montréal (IPPM). Les résultats de cette enquête sont présentés en trois volets. Le volet A présente
l’analyse de ce qui a conduit à la prise d’otages, c’est-à-dire de l’admission du patient jusqu’au moment où le patient dit au médecin
qu’il est pris en otage. Le volet B présente l’analyse de la gestion de la prise d’otages, c’est-à-dire à partir du moment où le patient
dit au médecin qu’il est pris en otage jusqu’au retour au mode de fonctionnement normal de l’unité. Le volet C présente l’analyse de
la gestion post-crise, c’est-à-dire les actions visant à soutenir les victimes de la prise d’otages.
L’enquête-analyse des événements accidentels (EAEA) est une méthode reconnue de prévention en santé et sécurité du travail (1,2).
L’objectif du processus d’EAEA est d’identifier les causes à la source d’un événement survenu à un ou des travailleurs. Cela, afin de
les éliminer ou de les contrôler de façon à réduire le risque qu’un même événement se reproduise. Cette méthode de la santé et
sécurité du travail (SST) s’applique aussi dans un contexte de prestation sécuritaire des soins lorsqu’un usager au sens de la Loi sur la
Santé et les Services sociaux (LSSS) est concerné par l’événement (3,4). Le but de cette démarche est l’amélioration continue de la
prestation de service et de travail (3,5). Cette méthode vise à identifier les anomalies du processus de travail afin de les modifier par
des mesures correctives et préventives. L’EAEA ne recherche pas de coupables mais des causes à corriger. Par exemple, on ne
cherche pas à savoir qui avait décidé de la localisation inadéquate (dans le contexte actuel) du bouton panique. Si cette localisation
est un facteur empêchant l’utilisation du bouton en situation critique, on recherchera plutôt, avec les utilisateurs, en fonction de
l’activité de travail, la localisation la plus adéquate. En ce sens, L’EAEA est une démarche qui répond à la notion de « culture juste »
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utilisée dans le domaine de la gestion des risques1, notion développée notamment dans l’aéronautique où on a évalué à seulement
10% les actions ayant causé des événements malencontreux qui pouvaient être jugées répréhensibles.
La méthode d’EAEA utilisée ici identifie :
• des causes immédiates, c’est-à-dire les anomalies directement responsables de l’événement;
• des causes fondamentales, c’est-à-dire des facteurs ayant contribué à la présence des causes immédiates.
Ainsi, l’EAEA identifie :
• des mesures correctives, c’est-à-dire, des actions qui corrigent les causes immédiates à l’origine de l’événement accidentel
• des mesures préventives, c’est-à-dire des actions portant sur les causes fondamentales.
1 Voir annexe A du Guide de gestion intégrée de la qualité de l’AQESSS
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Par ailleurs, on utilise ici le modèle d’analyse de l’activité de travail dit « de l’approche globale » symbolisé par le schéma suivant.
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Les mesures correctives et les mesures préventives qui résultent de l’analyse des faits à la source de l’événement sont présentées
sous forme de recommandations. Ces recommandations devront, par la suite, être validées en regard des critères de faisabilité et
d’acceptabilité pour être incluses dans un plan d’action ou de suivi.
La faisabilité fait référence à la capacité, notamment technique et financière, de mise en œuvre d’une recommandation. Par
exemple, pour réduire le risque de chute dans le travail en hauteur sur un chantier de construction, l’installation de garde-corps et
l’utilisation de harnais de sécurité sont techniquement faisables aujourd’hui. L’acceptabilité fait référence au réalisme, notamment
en termes de consentement des travailleurs et des superviseurs à la mise en œuvre de ces actions de prévention. Toujours dans
l’exemple du travail en hauteur, bien qu’une réglementation existe, la CSST fait tout de même des campagnes de sensibilisation pour
rendre « acceptable » la mise en œuvre de ces actions.
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Les mesures correctives et préventives n’ont pas toutes le même degré d’efficacité à réduire le risque. La figure qui suit, tirée de
Pérusse (1995), illustre le degré d’efficacité en fonction des types de facteurs touchés par les actions de prévention.
DEGRÉ D’EFFICACITÉ FACTEURS TOUCHÉS PAR LES ACTIONS DE PRÉVENTION
Plus grande efficacité Matériel
Milieu
Organisation
Tâche
Moins grande efficacité Individu
Toujours dans l’exemple du travail en hauteur, il est plus efficace d’avoir un garde-corps que de compter seulement sur l’usage de
harnais de sécurité, dont l’utilisation dépend de la volonté de l’individu et qui, de plus, n’empêche pas vraiment la chute.
Normalement, dans un milieu de travail, selon le modèle de la pyramide de Bird (annexe1), l’EAEA devrait porter sur tous les
accidents ou incidents. Ainsi, les EAEA n’ont pas toutes la même ampleur. Par exemple, le résultat d’une enquête sur le bris d’une
vitre d’une salle commune à l’aide d’une boule de Pétanque pourrait être présenté sur une page alors que cette enquête sur une
prise d’otages requiert un document plus volumineux. On peut considérer la présente enquête comme une enquête
« extraordinaire ».
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2 Méthodes
Une équipe d’enquêteurs a été constituée. Elle est composée de :
• Daniel Daigneault, criminologue, représentant du SPGQ
• Geneviève Lahaie, conseillère en ressource humaine, responsable du service de santé et sécurité du travail
• Steve Marcotte, sociothérapeute, représentant du SCFP local 2960
• Antonella Orsini, adjointe au directeur des services professionnels
• Pierre Poulin, conseiller, Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur affaires sociales, ASSTSAS
• Yves Proulx, conseiller, Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur affaires sociales, ASSTSAS
Pour mener à l’analyse des faits, l’équipe d’enquêteurs a procédé par :
a. Une analyse documentaire exhaustive. La liste des documents est présentée à l’annexe 2.
i. Les dépositions
ii. Des documents de procédures ou normes
iii. Des documents de référence
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iv. Des photos (les photos retenues pour ce rapport portent les numéros 17.1 à 17.8 et sont présentées à
l’annexe 5)
b. Des visites des lieux : unités, couloirs, contrôle central, secteur loisirs, etc.
c. Des entrevues avec les acteurs impliqués dans l’événement. La liste des personnes rencontrées en entrevue est
présentée à l’annexe 3.
Il est à noter que les noms de toutes les personnes impliquées ont été remplacés par des noms fictifs.
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3 Description de l’évènement (voir le schéma d’analyse en annexe 4)
3.1 Volet A : Ce qui conduit à la prise d’otages (de l’admission du patient jusqu’au moment où le patient dit au md
qu’il est pris en otage)
Mr Levac est admis à l’IPPM pour une cinquième hospitalisation le mardi 2 novembre 2010. Cette admission est la troisième au
programme pour les agresseurs sexuels adultes provenant des pénitenciers fédéraux.
Le samedi 16 avril 2011 vers 20h45, Mr Levac révèle à Viviane, infirmière régulière de soir, qu’il a des fantaisies sexuelles à son
égard, mais qu’il ne les a jamais révélées aux professionnels. Cette information est communiquée par téléphone à 21h30 à son
psychiatre traitant, le Dr Dumont. Il prescrit immédiatement une surveillance étroite (SE) et « pas de rencontre seul avec femme ».
Le lundi suivant, 18 avril 2011, Dr Dumont rencontre Mr Levac en compagnie d’un membre du personnel, Paul, sociothérapeute. Dr
Dumont explique au patient que son manque de transparence est incompatible avec le traitement. Il lui prescrit « une semaine de
réflexion compte tenu de ses perceptions, de sa perplexité et de ses antécédents », cela en mesure ultime d’encadrement (MUE)
avec des sorties trois fois soixante minutes par jour. Pour l’application de la MUE, le lundi 18 avril 2011, Mr Levac est transféré de la
chambre 221-BA (double) à la chambre 215 (chambre individuelle). On effectue une fouille de son côté de la chambre dont le
résultat est négatif. Il n’y a pas de fouille du patient ni de ses effets personnels qu’il transporte dans sa nouvelle chambre. Pendant
ses heures de sortie, Mr Levac est en contact avec tous les patients de l’unité et peut accéder à la petite cour lorsque cette activité a
lieu. Le vendredi 22 avril 2011, Paul, sociothérapeute est entré dans la chambre de Mr Levac pour discuter du devoir que Mr Levac
doit faire concernant les avantages et inconvénients de sa pratique masturbatoire lorsqu’il voit Viviane. Le sociothérapeute, lors de
cette intervention ne relève rien d’anormal dans la chambre du patient sauf une photo présentant une jeune femme (ressemblant à
Viviane) en tenue légère dans une pose suggestive collée sur son téléviseur. Il lui retire cette photo.
À la suite de la semaine de réflexion, le mardi 26 avril 2011, Dr Dumont rencontre Mr Levac en compagnie de Sylvain, criminologue,
Vincent, criminologue et Michel, sociothérapeute. Le but de la rencontre est d’annoncer à Mr Levac qu’il est exclu du programme,
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qu’il sera retourné au pénitencier et qu’entre-temps, il demeure en MUE. La prescription de MUE est reconduite « idem à la
précédente ».
Une note d’observation consignée dans le rapport des soins le mercredi 27 avril 2011 à 22h15 par le sociothérapeute, Bernard
indique que le patient en veut un peu au Dr Dumont parce qu’il a l’impression qu’il l’a laissé tombé, tout en mentionnant qu’il n’en
veut ni à l’infirmière (Viviane) ni à l’auteur de cette note (Bernard) de ce qui lui arrive.
Mr Levac a demandé à voir Dr Dumont faisant inscrire, à une date indéterminée, son nom sur une liste prévue à cet effet dans la
console. Le vendredi 29 avril 2011 à 8h45, Viviane, infirmière qui est en temps supplémentaire, apporte à Mr Levac sa médication
(aspirine) en compagnie de Marie-Josée, sociothérapeute. L’observation de l’infirmière est que le patient est tonique, qu’il se glisse
rapidement dans l’ouverture de la porte. Marie-Josée, quant à elle, a observé qu’il s’était lancé vers la porte avec force. Elle en a fait
mention au rapport quotidien du matin auquel assistait, entre autres, Dr Dumont. Vers 9h00, Dr Dumont demande qu’on aille
chercher Mr Levac à sa chambre. Le psychiatre présume que le patient veut connaître sa date de départ et faire alléger ses mesures
restrictives. Claude, sociothérapeute, est allé chercher Mr Levac à sa chambre. Claude a suivi le patient dans une partie du corridor.
Le patient se rend de lui-même à la porte qui mène au bureau du psychiatre (D-237). Il est pris en charge par le psychiatre. Michel,
sociothérapeute demande au Dr Dumont s’il veut qu’il assiste à la rencontre. Dr Dumont décline l’offre et fait entrer Mr Levac dans
le bureau. Mr Levac avait en sa possession des lacets et des armes qu’il avait dissimulés, soit : une arme à feu qui s’avère par la suite
factice, une roche dans un bas, une arme blanche artisanale de type couteau. De plus, selon le rapport d’enquête de la sûreté du
Québec : «Suite aux évènements, le suspect a été transporté au centre hospitalier de Laval, où il aurait été opéré au rectum. Une
lame de scie ainsi qu’un couteau auraient été retrouvés. » Lorsque le médecin se lève pour mettre fin à l’entrevue, Mr Levac dit au
médecin qu’il s’agit d’une prise d’otages en le menaçant de l’arme à feu. Dr Dumont cherche le bouton panique mais il n’est pas
accessible. Mr Levac attache la main droite du médecin à sa chaise avec un lacet. Mr Levac demande au Dr Dumont de téléphoner à
la console et de faire venir Viviane, l’infirmière. Dr Dumont refuse. Mr Levac menace de le tuer en plaçant l’arme à feu sur la tempe
du médecin et de se tuer par la suite. (La suite de la prise d’otages est décrite et discutée dans l’autre partie du rapport).
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3.2 Volet B : Gestion de la prise d’otages (à partir du moment où le patient dit au md qu’il est pris en otage jusqu’au
retour du mode de fonctionnement normal de l’unité)
BUREAU : Vers 9h le 29 avril le Dr Dumont rencontre le patient, Mr Levac à son bureau. Au moment de mettre fin à l’entrevue vers
9h15 le patient Mr Levac annonce au docteur Dumont qu’il fait une prise d’otages. Le Dr Dumont observe l’arme à feu cachée sous
une feuille de papier (des notes personnelles). L’intérieur du local d’entrevue n’est pas visible de la console, mais il y a une fenêtre
dans la porte du local. Le bureau du Dr Dumont est collé au mur, il n’y a donc pas de barrière physique entre lui et le patient. Le
patient Mr Levac attache le poignet droit du Dr Dumont avec un lacet. La main gauche reste libre pour faire des appels à la console.
Le Dr Dumont négocie avec le patient Mr Levac, il lui dit qu’il n’est pas trop tard pour revenir en arrière. Le patient demande au Dr
Dumont de faire venir l’infirmière Vivianne. Le docteur n’obtempère pas à la demande et le patient lui colle l’arme à feu sur la
tempe et lui dit qu’il va le tuer et se tuer par la suite. Le Dr Dumont pense à activer le bouton panique mais il n’est pas là ou il pense.
En réalité le bouton panique n’est pas accessible. Dr Dumont appelle à la console et demande à l’infirmière Vivianne de se rendre au
bureau. Le patient avise l’infirmière Vivianne qu’il s’agit d’une prise d’otages, qu’il possède un 9 mm, qu’il tirera une balle dans la
tête du Dr Dumont si elle fait quoi que ce soit. L’infirmière Vivianne voit un morceau de métal dans la poche du pantalon du patient
ainsi que quelque chose dans ses mains caché par les feuilles de papier. Le patient Mr Levac attache, Vivianne, l’infirmière les
mains devant avec un lacet de façon légère. Le patient Mr Levac demande à faire venir son criminologue Sylvain mais celui-ci est
absent. Le patient demande de faire venir l’autre criminologue Vincent. Quand,Vincent, le criminologue arrive, le patient lui dit
qu’il fait une séquestration et qu’il a une arme qui contient 6 balles. Le criminologue Vincent voit l’arme blanche et l’arme à feu. Le
patient Mr Levac attache les mains de, Vincent, criminologue derrière le dos avec un lacet. Il va faire asseoir, Vincent, le
criminologue à côté de, Vivianne, l’infirmière. Vincent, le criminologue s’installe de dos afin que ses mains soient accessibles pour,
Vivianne, l’infirmière. Le patient Mr Levac demande à ce que, Marie-Josée, sociothérapeute vienne dans le bureau mais le Dr
Dumont lui fait comprendre qu’il avait assez d’otages. Il demande au Dr Dumont de faire venir, Isabelle, l’assistante-coordonnatrice.
Cette dernière se rend dans le bureau et le patient Mr Levac lui mentionne qu’il fait une prise d’otages. Elle qui n’a jamais vu d’arme
à feu auparavant pense que l’arme est réelle et probable. Le patient Mr Levac demande à Isabelle de téléphoner à la console pour
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faire entrer les patients en chambre, de mettre le patient Mr Dupont en isolement et les intervenants dans la pharmacie. Il lui dit :
« si tu appelles quelqu’un je vais tuer le médecin. » Celle-ci refuse de le faire à partir du bureau et demande d’exécuter les
demandes à partir de la console de façon à ce que ce soit plus crédible. Le patient Mr Levac accepte en lui faisant promettre de ne
contacter personne incluant la sécurité. Le patient verrouille la porte du bureau après le départ, d’Isabelle, l’assistante-
coordonnatrice . Le patient Mr Levac se positionne dans le coin du local derrière la porte, il regarde par la fenêtre et de son point
de vue, il voit une petite partie de la console, la porte d’entrée du secteur des patients et l’accès à l’escalier.
CONSOLE : Isabelle, l’assistante-coordonnatrice se rend a la console. À 9h29 elle annonce la prise d’otages à Dr. Beaulieu et Josiane,
la commis qui sont présents. Isabelle, l’assistante-coordonnatrice appelle immédiatement le 606 au CPU. L’assistante-
coordonnatrice prend l’intercom et ordonne aux sociothérapeutes Claude, Marie-Josée et Michel d’entrer tous les patients en
chambre. Sans délai les patients entrent en chambre. Au retour à la console, les sociothérapeutes Claude, Marie-Josée et Michel
sont avisés de la prise d’otages. Michel, sociothérapeute propose d’intervenir, de prendre la place des otages et de fournir son
véhicule. Toutefois l’assistante-coordonnateur Isabelle lui interdit d’intervenir. À l’occasion, il faudra que les intervenants présents
dans la console contiennent Michel afin de s’assurer qu’il n’intervienne pas.
COMITÉ D’URGENCE: 9h29 François, le chef d’équipe du CPU reçoit un appel d’ Isabelle via le 606. L’assistante lui dit : « il y a une
prise d’otages, il est armé, il va les tuer, ne venez pas à toute vitesse, ne passer pas par l’escalier, prenez l’ascenseur du D1 ».
François avise Georges, le chef de la sécurité, de la prise d’otages en cour par walkie. À 9h30 les deux AGI assignés aux urgences
Marcel et Rock sont dépêchés au D2. Leur chef d’équipe François leur indique de passer par l’ascenseur du D1 pour se rendre à la
console du D2, et de ne pas être vus par le patient Mr Levac. À ce moment-là, ils ne savent pas où se situe exactement la prise
d’otages. Ils ont en leur possession les clefs de l’unité (trousseau d’urgence). Marcel et Rock, les agents d’interventions savent qu’ils
ne doivent pas se précipiter dans la prise d’otages, qu’ils sont là en support à l’équipe et à l’évacuation si nécessaire. Ils savent aussi
que ce sera à la Sûreté du Québec de prendre en charge la gestion de la prise d’otages. Si nécessaire, ils sont prêts à intervenir.
Lorsqu’ils prendront position dans la console, ils pensent ne pas avoir été vus par Mr Levac. À leur arrivée dans la console, la tension
est palpable.
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D-1 : Les deux agents du CPU vont emprunter l’ascenseur du D-1 pour monter au D-2. Ils informent la sociothérapeute qui ferme la
porte de la cuisine, qu’il y a une prise d’otages. Diane, l’infirmière de l’unité D-1 voit les agents du CPU se précipiter vers l’unité D-2
via l’ascenseur. La clé de la porte de la cuisine qui active l’ascenseur se brise dans la serrure. Diane, l’infirmière qui ne connait pas le
motif du déplacement des AGI, Marcel et Rock, via l’ascenseur du D-1, se demande si les agents du CPU sont arrivés au D-2. Elle
avise la commis qu’elle va aller vérifier au D-2. Elle a accès au D-2 par l’escalier car la porte d’entrée a été déverrouillée lors de
l’appel d’urgence. Elle monte silencieusement et aperçoit l’équipe debout entassé sur le mur de la pharmacie. Marie-Josée, la
sociothérapeute, lui fait signes d’un mouvement de bras de cesser sa progression et de redescendre. De retour au D-1 il y a
confirmation qu’il y a une prise d’otages au D-2.Pedro, un sociothérapeute, applique des mesures exceptionnelles tels que :
fermeture des lumières, demeurer en retrait des portes et fenêtres pour éviter de devenir une cible.
COMITÉ D’URGENCE:
9h30 le chef d’équipe du CPU François ferme le secteur loisir et récupère 3 AGI. Il met en place un périmètre de sécurité, c’est-à-
dire fermer la circulation entre le CPU et le secteur des loisirs. Il poste un AGI, Mario, dans le corridor des D. On lui demande de
fermer le périmètre. Mario a les clés de la cour moyenne afin de pouvoir s’échapper au besoin. Il n’y a pas de contrôle spécifique
au niveau des unités E et F. D’ailleurs on rapporte que quelques personnes circulent dont un patient suite à un rendez-vous chez le
dentiste.
9h31 le chef de la sécurité Georges avise la DSI-DP Johanne de la prise d’otages.
9h31 l’adjoint à la sécurité René rencontre Pierre le directeur général et la DSI-DP Johanne a la salle multimédia
9h33 le chef de la sécurité Georges se rend par la suite au CPU et contacte l’assistante-coordonnatrice Isabelle du D2 pour confirmer
la prise d’otages afin d’avoir les détails exacts.
9h35 le chef de sécurité Georges appelle le 911 et demande la SQ.
9h35 le chef de la sécurité Georges avise le chef d’équipe du contrôle central que la SQ est en route.
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9h41 le chef de la sécurité Georges, Pierre, le directeur général et l’adjointe à la DSI-DP Claudette se rendent à la console du D2.
Tous les déplacements se font via l’ascenseur du D1. Claudette, l’adjointe à la DSI-DP, contacte Johanne la DSI-DP qui est au COMITÉ
D’URGENCE afin de donner de l’information sur ce qui se passe dans l’unité.
CONSOLE : 9h45 Pierre le DG, Claudette adjointe DSI-DP et Georges le chef de la sécurité arrivent au D2 et demandent au CPU
d’appeler les ambulances. Ils prennent l’information sur les éléments entourant la prise d’otages : le nom du suspect, l’identité des
trois otages et entre autres de la présence d’une arme de style 9mm. Pierre, le DG, demande à Julien, DST, de se présenter au D2
avec les plans de l’unité. Il demande à Lucie, responsable des relations de travail, d’organiser le support psychologique aux victimes.
COMITÉ D’URGENCE: 9h45 René, l’adjoint à la sécurité, appelle le 911 et demande des ambulances.
9h45 Les conjoints des victimes sont contactés par l’employeur afin de les aviser qu’une situation était en cours à Pinel sans
mentionner la prise d’otages et qu’ils seront recontactés. Il n’y a pas de liste de personnes à contacter en cas d’urgence. On s’est
basé sur le numéro de téléphone à la maison ou sur les connaissances informelles des gens à l’interne. Lucie a trouvé difficile
l’intervention auprès de la conjointe de Vincent parce qu’elle ne pouvait pas répondre à ses questions et voit clairement l’anxiété
que cela crée chez elle. Olivia donne la consigne à Zoé de contacter la conjointe du Dr Dumont. Zoé lui donne l’information exacte
sur ce qui se passe à l’IPPM. Zoé lui fait des mises à jour régulières et d’autres personnes l’on également contactée pour lui donner
de l’information. Un transport a été organisé pour que la conjointe puisse se rendre à l’IPPM compte tenu d’un problème de santé
physique.
9h57 Demande qu’il y ait des rafraichissements pour le personnel qui sera dirigé au parloir.
Tel que stipulé dans le contrat du SCC, Zoé a contacté le bureau Maisonneuve pour les informer de la prise d’otages en cour. Par la
suite, le SCC souhaitait avoir de l’information aux trente minutes. Cette transmission fut difficile par manque d’information. Des
intervenants du SCC ont appelé directement l’unité D2 pour avoir de l’information.
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CONSOLE : Isabelle, l’assistante-coordonnatrice, prend l’initiative de gagner du temps et simule que certains patients refusent
d’entrer en chambre en utilisant l’intercom pour que le patient Mr Levac entende. Elle répète à voix haute les demandes formulées
par Mr Levac ainsi tout le monde peut suivre plus facilement les propos tenus par celui-ci. Pierre, DG, fait des suggestions à
l’assistante-coordonnatrice et Georges, le chef de la sécurité, lui confirme que les interventions sont adéquates et qu’elle fait bien
de gagner du temps. C’est elle qui devient l’interlocutrice entre l’IPPM et le patient Mr Levac qui est dans le bureau où se déroule la
prise d’otages.
COMITÉ D’URGENCE: le chef d’équipe du CPU reçoit un appel de la SQ. Il le transfère à Georges, chef de la sécurité. En route vers le
D2, le DST Julien se fait arrêter par les AGI du CPU qui font le contrôle du périmètre. Il se fera de nouveau arrêter par Mario qui
s’occupe de l’accès au D. Mario, AGI, explique qu’il n’était pas informé des déplacements autorisés à l’intérieur du périmètre. De
plus, il devait informer les gens qui circulaient qu’il y avait une prise d’otages en cours. Il mentionnera à Julien, DST, de prendre
l’ascenseur du D1 pour aller au D2. Certaines personnes ont passé devant le corridor des D malgré les objections de Mario, AGI.
CONSOLE : 9h59 Julien, DST arrive sur l’unité avec les plans.
BUREAU : Le patient, Mr Levac, voit par la fenêtre du bureau ce qui se passe sur l’unité. Il fait en sorte que les intervenants dans la
console voient son arme à feu. L’infirmière, Vivianne, réussi à se détacher discrètement et tente de détacher les mains de
Vincent,criminologue . Elle réussi après 15 minutes. Vincent , criminologue, veut intervenir mais il attend le moment propice pour
le faire. Pendant ce temps le patient, Mr Levac, a divers propos : il mentionne avoir déjà fait des prises d’otages et avoir de
l’expérience; que de tuer trois personnes ne changerait rien à son dossier; que s’il voit des agents de sécurité, il va les tuer. Le pt Mr
Levac fait appeler le Dr Dumont à quelques reprises afin de savoir où en sont ses demandes.
COMITÉ D’URGENCE: Arrivée des ambulances, la première 10h02, 10h10 (véhicule division opération) 10h19, 10h41 (véhicule
division opération) et 11h00.
CONSOLE : 10h10 On demande aux gens non nécessaires, d’évacuer la console. Josiane, la commis et Claude un sociothérapeute ,
Claudette l’adjointe à la DSI-DP , Pierre DG, René adjoint au chef de la sécurité , vont quitter par l’ascenseur. Josiane et Claude sont
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dirigés au parloir accompagnés par Claudette. René L’adjoint à la sécurité et Pierre, DG, se rendent à la salle multimédia afin
d’élaborer la stratégie d’intervention avec la SQ. Demeurent sur l’unité : Isabelle, assistante-coordonnatrice, Michel et Marie-Josée,
sociothérapeutes , Marcel et Rock, AGI, Georges, chef de la sécurité . La communication avec le comité d’urgence est possible par
walkie–talkie, mais les travailleurs de l’unité n’ont pas d’information ni consignes du comité d’urgence.
D1 : Le personnel de l’unité D-1 s’interroge et est inquiet lors de déplacement via l’ascenseur, car il ne sont pas avisés des
mouvements et des personnes qui y transitent.
COMITÉ D’URGENCE: 10H13 Appel de la SQ reçu par René, l’adjoint au chef de la sécurité, pour les informer qu’ils sont
présentement en déplacement vers l’IPPM. René, l’adjoint au chef de la sécurité, les informe des éléments connus de la prise
d’otages en cours.
CONSOLE : 10H16 Le patient Mr Levac téléphone à la console et demande de ne pas aviser la SQ. L’interlocutrice ne confirme rien.
Le patient Mr Levac demande que le patient Mr Dupont, (son ex co-chambreur) soit mis en isolement. Isabelle l’assistante-
coordonnatrice utilise ce nom à l’intercom pour simuler la non collaboration du patient Mr Dupont.
COMITÉ D’URGENCE: 10h19 arrivée du premier véhicule de la SQ, suivi de 15 autres. Réparti à 10h19-10h21-10h24-10h27-10h29-
10h30-10h35-10h48-10h53. François, le chef d’équipe du CPU, reçoit un autre appel de la SQ et quitte le CPU afin de se rendre au A-
1056 car il ne sait pas à qui transférer l’appel.
BUREAU : Le patient Mr Levac va ordonner aux trois otages de s’asseoir sur des chaises qu’il a disposées au centre, une à côté de
l’autre. Il se positionne derrière eux. 10h23 Il contacte la console et demande du scotchtape et des kleenex. L’interlocutrice ne
donnera pas suite à ses demandes. Il cherche dans le bureau et trouve du tape.
CONSOLE : 10H24: Suite à la demande répétée du patient Mr Levac concernant la mise en isolement du patient Mr Dupont, et ayant
épuisé les éléments de diversion, on laisse croire au patient qu’on doit aller chercher la sécurité pour la mise en isolement de ce
patient récalcitrant. Le patient Mr Levac accepte. Isabelle, l’assistante-coordonnatrice, sort de la console et prend l’escalier pour
quitter l’unité. Le départ d’Isabelle augmente l’inquiétude des gens restant dans la console car la personne ayant le lien privilégié
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avec le patient (interlocutrice) n’y est plus. Isabelle confie aux enquêteurs qu’elle a décidé de profiter de l’occasion pour aller
chercher elle-même la SQ. Elle nous dit qu’elle a croisé Jacques du SCFP, ce dernier la dirige au CPU. Claudette, adj. DSI-DP, qui
retournait au D2, croise Isabelle au CPU et l’accompagne au comité d’urgence afin qu’elle puisse parler aux policiers.
BUREAU : Le patient, Mr Levac, va demander au Dr Dumont de téléphoner au D-1 afin de parler à Isabelle. Le patient la cherchait et
voulait qu’elle revienne à l’unité. Le patient Mr Levac commence à bander les yeux du Dr Dumont à l’aide d’un sac de poubelle et du
scotchtape. Le Dr Dumont demande si c’est nécessaire. Le patient va répondre « c’est pour pas que vous voyez ce qui va se
passer ». 10h35 Le patient dépose quelque chose sur le bureau et c’est à ce moment-là que Vincent, le criminologue, va prendre
sa chaise afin de charger Mr Levac. Il y aura un corps à corps entre le patient Mr Levac et Vincent qui doit le repousser au moins
trois fois. Il doit retenir une main du patient qui tient l’arme blanche. Le Dr Dumont demande à deux reprises à Vivianne,
l’infirmière, de déverrouiller la porte. Vivianne réussi à déverrouiller la porte. Elle doit à son tour repousser l’arme blanche que le
patient Mr Levac dirige vers elle. Elle doit retenir l’arme blanche à deux mains. 10h35 Dr Dumont réussi à sortir du bureau et cri
d’intervenir.
CONSOLE : 10h35 bruits de chaises. Michel, sociothérapeute, Marcel et Rock, AGI, se précipitent dans le bureau. Marie-Josée qui
occupe le poste a la console, effectue 3 appels : elle appelle au 200 et mentionne que « ça vient de sauter, venez ». Elle veut parler
à Georges, chef de la sécurité, mais elle aurait été transférée à trois reprises. Puisque l’attente est trop longue, elle choisit d’utiliser
le walkie-talkie pour demander au CPU de monter. Par la suite, elle effectue un appel 222.
BUREAU : Michel, sociothérapeute, Marcel et Rock, AGI, arrivent dans le bureau. Michel voit l’arme blanche. D’une main contrôle
la main qui tient l’arme blanche, frappe le visage du patient Mr Levac avec l’autre coude, suivi de l’application d’une guillotine. Le
patient Mr Levac est amené au sol par l’équipe d’intervention.
COMITÉ D’URGENCE: Mario, AGI, de sa position près de l’entrée des D entend crier et des bruits de bousculade. Du téléphone du
corridor fait un appel au CPU pour intervenir. Il ouvre la porte du D2 avec la clé et tous les agents se précipitent en haut. À son
arrivé à l’unité, Mario croise Vincent. Il a un moment d’hésitation car il n’est pas certain de l’identité du patient Mr Levac.
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BUREAU : Le patient est alors maitrisé et contentionné aux quatre membres. Mario doit demander à Michel de lâcher prise. Une
fouille par palpation est alors effectuée. Lors de l’intervention, le bureau d’entrevue est encombré de plusieurs chaises (photo).
10h35 Georges, le chef de la sécurité informe sur le walkie-talkie que le patient est maitrisé. Louis, AGI, effectue également la
même annonce.
UNITÉ D-2 : Entre-temps Georges, le chef de la sécurité, enlève le bandeau du Dr Dumont. L’accès au bureau où se trouve le patient
Mr Levac est limitée car Vincent, criminologue, tente de revenir avec un hockey cosom dans la pièce où se trouve le patient Mr
Levac. Marie-Josée amène le Dr Dumont dans la console et le détache. Viviane est également dirigée vers la console. Michel, un
employé en colère tente de revenir dans le bureau.
Deux consignes sont envoyées simultanément. La première de transférer le patient Mr Levac à l’isolement et la deuxième de diriger
les victimes et les employés de l’unité vers le parloir. On priorise alors de faire sortir les victimes en premier. L’équipe du CPU prend
en charge le patient.
Jacques va dire à Marie-Josée qu’il va la remplacer à la console. Au moment où elle va sortir de la console pour aller débarrer la
porte de l’isolement, l’équipe transfère le patient du bureau à la salle d’isolement. Marie-Josée se retrouve ainsi face au patient et
c’est à ce moment-là que Claudette, adj. DSI-DP, demande à Marie-Josée de quitter l’unité et d’aller au parloir. Le Dr Dumont reste
plusieurs minutes dans la console avant d’être dirigé vers le parloir.
Le patient Mr Levac est transféré à l’isolement et une fouille à nu visuelle est effectuée sur le patient. On le contentionne au lit aux
quatre membres. Les premiers soins sont donnés au patient par le personnel d’urgence Santé. Ces derniers vont s’enquérir de l’état
du personnel sur place. Par la suite, le patient qui se plaint de douleur est examiné par le md généraliste de l’IPPM. Le patient est
transféré en ambulance à la Cité de la santé, escorté par la SQ.
On retrouve dans le bureau où est survenue la prise d’otages, une arme blanche façonnée, aiguisée sous forme de couteau, une
roche dans un bas et une arme à feu qui s’avère factice.
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10H45 FIN DES OPÉRATIONS
Prise en charge du département D2 par l’adjointe à la DSI/DP qui va coordonner la continuité du service avec l’aide d’intervenant
présent sur les lieux. Martin, sociothérapeute, Jacques et Brad, 2 agents syndicaux (sociothérapeutes) et Karl, infirmier, et ce, en
attendant l’équipe de remplacement. Cette coordination a nécessité de retourner plusieurs membres du personnel qui voulaient
venir à l’unité pour toutes sortes de motifs (aider, luncher avec les collègues, curiosité, voyeurisme ou vengeance).
Georges, chef de la sécurité assigne Mario, AGI, a la surveillance du bureau afin qu’il interdise l’accès au bureau jusqu'à l’arrivée des
enquêteurs de la SQ.
Certains exhibits tels que les lacets ont été jetés dans les poubelles. Ils seront récupérés par le chef de la sécurité.
Par la suite, la SQ prendra possession de l’arme blanche, de l’arme à feu factice et de la roche dans le bas.
La chambre de Mr Levac est fouillée. (Voir photo) Récupération des « exhibits » par le chef de la sécurité. Des morceaux de la
fenêtre, sont récupérés par les services techniques pour fin d’enquête (voir photos).
Le maintien du calme et de l’ordre pour les patients confinés en chambre a été assuré. Des interventions ont été effectuées pour
rassurer les patients et ils ont reçu une boîte à lunch pour le dîner et le service de cantine à leur chambre.
Dans l’après-midi, il y aura une fouille complète des autres chambres de l’unité D-2 et de la cour extérieure. Rien n’a été trouvé.
Quelques personnes tentent d’aller au D2 afin d’avoir plus d’information et voir ce qui ce passe mais on leur demande de quitter
l’unité.
Page 22 sur 191
COMMUNICATION :
Tous les secteurs de l’hôpital ont pu suivre le déroulement de la prise d’otages par la fréquence de communication générale sur
walkie-talkie. La fréquence d’urgence n’a pas été utilisée pour la gestion de la crise.
Le syndicat a été avisé de la prise d’otages par Valérie, adjointe à la direction des programmes.
Toutes les unités ont été informées d’un incident par lotus notes. Il y a eu 3 messages, toutefois aucune consigne spécifique n’a été
donnée aux unités.
• 10h27 : On informe d’une situation d’urgence exceptionnelle à l’unité D2, que le protocole des mesures d’urgences a été
déployé et qu’il y a présence d’ambulances et de la sûreté du Québec sur les lieux. On conseille de demeurer dans les unités
respectives.
• 10h34 : la situation est sous contrôle, le patient est maitrisé.
• 10h48 : toutes les restrictions de déplacement sont levées.
Dans les premiers moments de la prise d’otages les familles et les proches ont été contactés pour les informer de la situation. Les
contacts ont été faits à partir d’informations contenues aux dossiers des employés et des connaissances personnelles d’une commis
aux ressources humaines ayant déjà travaillé au D2.
12h00 : les cadres ont été rencontrés par la direction afin de leur transmettre de l’information pour diffusion auprès du personnel.
12h27 : le porte-parole de la SQ, seule instance responsable des communications à l’externe durant l’événement, a fait une
déclaration aux médias.
Tout au long de la journée monsieur Georges prenait des notes personnelles et à la fin de la journée a fait un rapport opérationnel.
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Monsieur Julien a pris des photos de la chambre du patient, des objets qui s’y trouvaient, des traces laissées par la tentative
d’évasion et du bureau du médecin. De plus, il a préparé un document écrit sur son implication dans l’événement et sur la
rencontre avec son personnel.
À titre informatif, tout au long de la prise d’otages. Le CPU a continué de répondre aux appels de routine.
Paramètre organisationnel
On souligne à l’équipe d’enquête que le patient pouvait voir le centre de prévention des urgences par la fenêtre extérieure du
bureau d’entrevue. Mr Levac pouvait surveiller toute la circulation.
Actuellement l’équipement disponible pour l’équipe d’intervention : bouclier, contention, walkie ligne d’urgence.
3.3 Volet C : Les interventions auprès des travailleurs dans la période immédiatement après et dans les
jours suivants la prise d’otages.
[Extrait volet B] Les conjoints des victimes sont contactés par l’employeur afin de les aviser qu’une situation était en cours à Pinel
sans mentionner la prise d’otages et qu’ils seront recontactés. Il n’y a pas de liste de personnes à contacter en cas d’urgence. On
s’est basé sur le numéro de téléphone à la maison ou sur les connaissances informelles des gens à l’interne. Lucie a trouvé difficile
l’intervention auprès de la conjointe de Vincent parce qu’elle ne pouvait pas répondre à ses questions et voit clairement l’anxiété que
cela crée chez elle. Olivia donne la consigne à Zoé de contacter la conjointe du Dr Dumont. Zoé lui donne l’information exacte sur ce
qui se passe à l’IPPM. Zoé lui fait des mises à jour régulières et d’autres personnes l’on également contactée pour lui donner de
l’information. Un transport a été organisé pour que la conjointe puisse se rendre à l’IPPM compte tenu d’un problème de santé
physique.
Page 24 sur 191
9h45 Lucie, à la demande de Johanne, contacte la firme Homewood solutions humaines (PAE) et réserve le parloir pour accueillir le
personnel et la firme. 10h10 Josianne, commis de l’unité et Claude, sociothérapeute, sont dirigés au parloir par Claudette, adjointe
à la DSI-DP. À la fin de la prise d’otages, vers 10h45, le reste du personnel du D-2 est dirigé vers le parloir. La commis d’unité D1 et
une sociothérapeute du F1, proche des victimes, se présentent aussi au parloir. L’infirmière du D1 se dirige au parloir pour porter
assistance, mais devra être traitée comme une victime. À la demande de Johanne, le personnel est accueilli par Luc, conseiller en
développement organisationnel, Valérie, adjointe à la DP, Lucie, conseillère en ressources humaines, présente en remplacement de
la responsable du service de santé. Des représentants du syndicat SCFP, Hector et Alice, se sont aussi présentés. Jean,
sociothérapeute qui se présente de sa propre initiative, va s’enquérir de l’état de chaque victime et en fera un bilan à Lucie.
Au parloir, on constate une atmosphère chaotique : beaucoup de personnes sont présentes, il y a trop de va-et-vient, certaines
victimes sortent, des gens se présentent spontanément sans invitation pour offrir leur aide et il y a aussi beaucoup de curieux.
Certaines victimes indiquent aux enquêteurs qu’elles ne savaient pas qui étaient les gens de l’administration de l’IPPM présents au
parloir.
Un premier représentant de la firme Homewood solutions humaines arrive sur les lieux. Il y a eu une rencontre préalable entre Lucie
et l’intervenant de la firme. Il va s’entretenir avec les employés présents. Des ambulanciers sont aussi sur les lieux afin de s’assurer
de l’état des victimes.
La conjointe de Vincent qui a été avisée plus tôt qu’un événement était en cours, vient le rejoindre au parloir. Vincent est dirigé
dans le petit local adjacent au parloir parce que sa pression artérielle est élevée. Le représentant de la firme va rencontrer Vincent
en privé. Par la suite, Vincent est transféré par ambulance à l’hôpital. Vincent décrit aux enquêteurs que l’intervention du
représentant de la firme a été appropriée.
Lucie décide de déplacer les victimes du D2 au A-1064 pour un débriefing avec la firme. Elle explique aux enquêteurs que les
déplacements des victimes au A-1064 ont été difficiles et délicats. Durant le trajet, des victimes s’arrêtaient fréquemment pour
Page 25 sur 191
parler au personnel les entourant. Au A-1064, Lucie a mis une affiche indiquant de ne pas déranger la réunion en cours. Malgré
l’affiche, des personnes qui n’étaient pas des victimes avaient toutes sortes de raison d’ouvrir la porte et d’interrompre la
rencontre. Lucie a finalement dû se poster devant la porte de la rencontre pour empêcher les gens d’entrer. Une intervenante
supplémentaire de la firme Homewood solutions humaines arrive et coanime la rencontre. Une victime quitte la salle à plusieurs
reprises en raison de son malaise en lien avec le déroulement de la rencontre. L’intervenante de la firme l’accompagne dans ses
allées et venues. Puisque les victimes étaient seules, en attente des représentants de la firme, le directeur général et le directeur
des ressources humaines vont accompagner les victimes au A-1064. Le directeur général s’est adressé au groupe et les a remerciés
de leur grand professionnalisme. Le directeur des ressources humaines a offert son support aux victimes. Certaines victimes
mentionnent aux enquêteurs que ce n’était pas le moment propice. Une des victimes mentionne aux enquêteurs que la firme a
donné trop d’information théorique sur ce type de situation. Sa préoccupation était plutôt une fixation sur le sang qui est sur la
chemise d’un des otages, elle n’entend que des bribes de l’information. Un autre mentionne de laisser parler les victimes.
L’atmosphère est tendue.
Cependant, trois personnes restent au parloir, la commis, l’infirmière du D1 et la socio du F1. L’infirmière du D1 est reconduite au
A-1064 par un représentant syndical, parce qu’elle en fait la demande et elle est très affectée par la situation. Plusieurs victimes se
sont plaintes que la firme ne connaissait pas le milieu et qu’ils ont commencé à poser beaucoup de questions générales sur le
fonctionnement de l’IPPM et qu’ils n’étaient pas dans un mode écoute. De plus, les gens se sont questionnés sur les motifs d’entrée
et de sortie de l’intervenante de la firme. Les gens mentionnent avoir aimé les interventions de l’intervenante, mais moins apprécié
celles de l’intervenant.
Les 2 AGI impliqués (présents dans la console au moment de la prise d’otages) n’étaient pas présents au A-1064 pour le début de la
rencontre avec la firme, car ils sont retournés à leur poste de travail. L’employeur et des représentants syndicaux ont dû les
convaincre d’avoir un support psychologique et de quitter. Lorsqu’ils acceptent d’avoir un suivi psychologique, comme la rencontre
au A-1064 est débutée, on décidera qu’ils seront rencontrés en individuel par les intervenants de la firme. Les autres employés du
CPU impliqués dans le dénouement de la prise d’otages n’ont pas été invités à se joindre à un groupe de support.
Page 26 sur 191
Lucie s’occupe de diriger vers la SQ les victimes de la prise d’otages afin qu’ils fassent leur déposition. Pour ceux qui n’étaient pas en
état, on leur offre d’aller à leur résidence dans la semaine suivante afin de prendre leur déposition et la remettre à la SQ.
Une offre de soutien individuel par les professionnels de la firme sera aussi offerte entre 12h et 16h.
Dans le déroulement de la rencontre, les intervenants de la firme demandent à chacun de décrire l’événement selon leur
perception. Une des victimes exprime à l’équipe d’enquête que d’entendre les différents scénarios envisagés par chacun l’a agressée
une deuxième fois, car ces différentes évocations lui ont semblé plus dramatiques que ce qu’elle a vécu.
Certaines personnes sont rencontrées par les policiers pour recueillir leur déposition. On a interrompu une entrevue avec les
policiers pour s’assurer que tous participent au débriefing.
Le médecin a trouvé plus aidant la rencontre informelle qu’il aura par la suite avec des collègues que le débriefing avec la firme
Homewood solutions humaines.
Le syndicat SCFP et l’employeur offriront un service de raccompagnement à la maison. Le syndicat SCFP a pris des plages de rendez-
vous individuel avec un médecin pour les différentes victimes qui en ressentaient le besoin.
Dans les jours suivant la prise d’otages, des contacts téléphoniques ou références à des ressources médicales ont été faits pour
supporter les victimes à la fois par l’employeur et le syndicat SCFP.
Le 6 mai, il y a eu trois rencontres de planifiées avec une intervenante de la firme Homewood solutions humaines qui connaît l’IPPM,
qui était déjà venue pour un événement antérieur. Une rencontre programmée de 11h00 à 11h45 visait les otages. Elle était
animée par une psychologue de la firme Homewood solutions humaines. Deux des trois otages se sont présentés. La deuxième
rencontre de 11h45 à 13h15 a réuni huit des dix personnes invitées. Les personnes invitées comprennent les otages, les autres
employés de l’unité D2 et les AGI présents à la console lors de la prise d’otages. Elle était animée par la même psychologue. Une
troisième rencontre a eu lieu au restaurant à l’initiative et à l’invitation de l’employeur sans la présence d’intervenants extérieurs.
Page 27 sur 191
L’ensemble de l’équipe du D2 et leur gestionnaire étaient invités à y participer. Vingt-cinq personnes étaient invitées, dix-huit se
sont présentées.
Le 17 mai, une rencontre de débriefing a été organisée pour le personnel de l’unité D1. La rencontre s’est tenue au A-1056 de l’IPPM
et elle était animée par la même intervenante que les rencontres du 6 mai. Quinze personnes étaient invitées.
Le 6 juin, une rencontre de reconnaissance envers le personnel ayant pris le relais à l’unité D-2 a été organisée à l’initiative de la
direction sans la présence d’intervenants extérieurs. Vingt-trois personnes ont été invitées et dix-sept se sont présentées.
Le chef de la sécurité et l’adjoint à la sécurité ont organisé deux rencontres avec l’équipe du CPU quelques semaines après la prise
d’otages. Le 17 mai, ils ont rencontré les employés du CPU à temps complet de jour de 13h à 16h. Neuf personnes ont été invitées
et neuf se sont présentées. Le 19 mai ils ont rencontré les employés à temps complet de soir. Six personnes ont été invitées et six
se sont présentées. Les agents ont apprécié la rencontre toutefois ils déplorent qu’ils aient eu à insister pour que la rencontre soit
organisée.
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4 Analyse des faits et recommandations de mesures correctives et de mesures préventives
4.1 Volet A
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
Hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Acteurs
(membres du
personnel)
Commis Josiane, commis à l’IPPM depuis janvier
2011 et au D-2 depuis février 2011.
Présente lors de la prise d’otages.
AGI/Sécurité François, chef d’équipe au CPU, à l’IPPM
depuis 24.
Louis, AGI, à l’IPPM depuis 18 ans.
Mario, AGI, à l’IPPM depuis 11 ans.
Marcel, AGI à l’IPPM depuis 4 ans.
Page 29 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
Hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Rock, AGI à l’IPPM depuis 4 ans.
Infirmière Viviane, infirmière régulière de soir depuis 3
ans à l’unité D-2. Présente dans l’unité en
temps supplémentaire sur le quart de jour
au moment de l’événement. Otage.
Diane, infirmière au D1-D2 à l’IPPM depuis
4 ans.
sociothérapeut
es
Paul, sociothérapeute, réembauché à
l’IPPM depuis 2009. À l’unité D-2 depuis
février 2010. Absent lors de la prise
d’otages.
Michel, sociothérapeute : à l’IPPM depuis
1999, à la sécurité d’abord puis au mirador,
2 ans comme agent d’intervention de nuit,
depuis mars 2010, sociothérapeute au D-2.
Présent lors de la prise d’otages.
Bernard, sociothérapeute à l’IPPM depuis
Page 30 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
Hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
novembre 1980 et au D-2 depuis juin 1986.
Absent lors de la prise d’otages.
Marie-Josée, sociothérapeute à l’IPPM
depuis juin 2001 et au D-2 depuis mars
2011. Présente lors de la prise d’otages.
Claude, sociothérapeute de 30 ans
d’expérience avec les agresseurs sexuels,
remplaçant au D-2 depuis 2000. Présent
lors de la prise d’otages.
Yves, sociothérapeute à l’IPPM depuis mai
2001 et au D-2 depuis novembre 2004, de
soir au D2, personne de référence pour Mr
Levac. Absent lors de la prise d’otages.
Edmond, sociothérapeute à l’IPPM. Absent
lors de la prise d’otages.
Pedro, sociothérapeute à l’IPPM depuis 28
ans.
Page 31 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
Hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Jean, sociothérapeute à l’IPPM depuis 26
ans.
Martin, sociothérapeute à l’IPPM depuis 30
ans.
Claudine, sociothérapeute à l’IPPM depuis 4
ans.
Criminologues Sylvain : à l’IPPM depuis 2000. Responsable
des admissions au programme pour les
agresseurs sexuels adultes provenant des
pénitenciers fédéraux depuis l’été 2008.
Absent au moment de la prise d’otages.
Vincent, criminologue à l’IPPM depuis
novembre 2002 et au programme pour les
agresseurs sexuels adultes provenant des
pénitenciers fédéraux depuis le 1er
septembre 2009. Otage.
Simon, à travaillé à l’IPPM dans le
N
Page 32 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
Hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
programme des délinquants sexuels durant
26 ans.
Médecin Dr. Dumont, psychiatre au programme pour
les agresseurs sexuels adultes provenant
des pénitenciers fédéraux depuis 20 ans.
Otage.
Dr. Beaulieu, psychiatre au D2.
Représentant
syndicaux
Alice, présidente SCFP 2960, infirmière.
Brad, vice-président SCFP 2960,
sociothérapeute.
Hector, représentant santé et sécurité du
travail SCFP 2960, infirmier.
Jacques, agent de griefs SCFP 2960,
sociothérapeute.
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
Hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Cadres Claudette, adjointe à la DSI-DP à l’IPPM
depuis 4 ans.
Georges, chef de la sécurité à l’IPPM depuis
1 an.
Isabelle, assistante-coordonnatrice du D2 à
l’IPPM depuis 4 ans.
Johanne, DSI-DP à l’IPPM depuis 4 ans.
Julien, Directeur des services techniques, à
l’IPPM depuis 25 ans.
Luc, Conseiller en ressources humaines, à
l’IPPM depuis 10 ans.
Lucie, Conseillère en ressources humaines,
secteur relations de travail, à l’IPPM depuis
2 ans
Olivia, adjointe au DG, à l’IPPM depuis 3
ans.
Page 34 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
Hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Pierre, DG, à l’IPPM depuis 4 ans.
René, chef adjoint à la sécurité à l’IPPM
depuis 14 ans.
Valérie, adjointe à la DP, à l’IPPM depuis 3
ans.
Yolande, coordonnatrice du D1-D2 à l’IPPM
depuis 3 ans.
Zoé, adjointe au DSP à l’IPPM depuis 7
mois.
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Usager Mr Levac (détenu du service correctionnel du
Canada (SCC) admis au programme de
Page 35 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
traitement des délinquants sexuels)
Mr Dupont, patient au D2
Mr Renaud, patient des B
N
5e
hospitalisation
à l’IPPM
Diagnostic :
Paraphilie non spécifiée. Trouble de
personnalité antisociale.
Statut judiciaire :
À l’admission, le 2 novembre 2006, statut de
délinquant dangereux depuis 2003 et
sentence fédérale de 23 ans-12 jours pour :
vols main armée (7); tentatives de meurtre;
complots(4); séquestrations (16); usage
d’arme à feu; port d’arme (2); déguisement
dans un dessin criminel (3); vols (3);
introduction par effraction; possession de
bien volé; tentative d’évasion; liberté illégale;
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
5e
hospitalisation
à l’IPPM
(suite)
agressions sexuelles (3).
1er terme fédéral en 1983, sentence de 12
ans.
Antécédents juvéniles : vols à répétition.
Évasions des Centres Jeunesses.
Modus operandi, selon le rapport
criminologique de 2006 : Séquestration,
ligotage, bande les yeux, viol (par demande
de fellation).
Résumé :
Le vendredi 14 janvier 2011 vers 16h30,
l’agent de libération conditionnelle (ALC) du
bureau Maisonneuve du SCC assigné à l’unité
D-2, a communiqué avec la commis du D-2.
Elle l’informe du fait qu’avant son admission
à L’IPPM, Mr Levac a verbalisé à un autre
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
5e
hospitalisation
à l’IPPM
(suite)
détenu son intention de s’évader lors d’une
sortie médicale.
Le samedi 16 avril 2011 vers 20h45, Mr Levac
révèle à Viviane, infirmière régulière de soir
qu’il a des fantaisies sexuelles à son égard,
mais qu’il ne les a jamais révélées aux
professionnels. Cette information est
communiquée par téléphone à 21h30 à son
psychiatre traitant, Dr Dumont qui prescrit
immédiatement une surveillance étroite (SE)
et « pas de rencontre seul avec femme ».
Le lundi suivant, 18 avril 2011, Dr Dumont
rencontre Mr Levac en compagnie d’un
membre du personnel, Paul,
sociothérapeute. Dr Dumont explique au
patient que son manque de transparence est
incompatible avec le traitement. Il lui prescrit
« une semaine de réflexion compte tenu de
ses perceptions, de sa perplexité et de ses
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
5e
hospitalisation
à l’IPPM
(suite)
antécédents », cela en mesure ultime
d’encadrement (MUE) avec des sorties trois
fois soixante minutes par jour.
À la suite de la semaine de réflexion, le mardi
26 avril 2011, Dr Dumont rencontre Mr Levac
en compagnie de Sylvain, criminologue,
Vincent, criminologue et Michel,
sociothérapeute. Le but de la rencontre est
d’annoncer à Mr Levac qu’il est exclu du
programme, qu’il sera retourné au
pénitencier et qu’entre-temps, il demeure en
MUE. La prescription de MUE est reconduite
« idem à la précédente ».
Le résumé de dossier ne mentionne pas la
prise d’otages, car il a été dicté le 26 avril
2011 et il n’y a pas eu de mise à jour.
Il n’y a pas de rapport
officiel au dossier
concernant la prise
d’otages.
• Faire une mise à
jour du dossier, un
addendum à la
note de départ
relatant la prise
d’otages (MP-1)
4e Admission, le 28 août 2006 au programme de
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
hospitalisation
à l’IPPM
4e
hospitalisation
à l’IPPM
(suite)
traitement des délinquants sexuels.
Note de départ (21 décembre 2006) : début
de séjour conformiste, après quelques
semaines devient méfiant envers le
personnel.
A développé une relation conflictuelle avec
une stagiaire. Il a formulé des menaces
graves de l’agresser éventuellement s’il en
avait l’occasion. Insultes et menaces de s’en
prendre aux membres du personnel. Frappe
dans la fenêtre de sa chambre et celle de
l’isolement et fait déclencher l’alarme de bris
de verre. Répète ses menaces et exige d’être
transféré au pénitencier le plus rapidement
sinon il passerait un membre du personnel.
Processus de départ :
Compte tenu du comportement de Mr Levac,
le mercredi 20 décembre 2006 à 23h05, il y a
O
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
4e
hospitalisation
à l’IPPM
(suite)
ordonnance du Psychiatre de garde : MU à
l’isolement ad réévaluation. Le jeudi 21
décembre 2006, déjeuner et médication en
présence du CPU. Vers 8h30, il y a
ordonnance téléphonique de son psychiatre
traitant, Dr Dumont, de procéder à un
transfert au pénitencier pour Mr Levac. À
9h15, les archives avisent que Mr Levac sera
transféré vers 12h30. Le départ a lieu à
12h35. Mr Levac est accompagné de deux
membres du CPU, un garde et la
coordonnatrice.
La note de départ du 21 décembre 2006 a
été signée par Simon, criminologue-
sexologue. Le résumé du dossier a été dicté
par Dr Dumont le 27 décembre 2006.
À la suite d’une fouille de sa chambre après
son départ, Mr Levac a été soupçonné (parce
que ce n’était pas une chambre seule et
O
Nous n’avons aucune
information provenant
d’une enquête sur la
provenance de cette
lame ou sa confection.
• Dans tous les cas,
appliquer une
procédure d’enquête
(enquête accident;
gestion des risques),
qui devrait prévoir de
garder les objets
impliqués et une
photo montrant
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
qu’elle avait aussi été occupée par d’autres
détenus) d’avoir caché une lame artisanale
dans la planche de lit. Un morceau du lit était
coupé. L’étagère de rangement avait été
décollée du mur. Cela avait été dissimulé
avec un calfeutrant artisanal fabriqué
possiblement de papier de toilette et de pâte
à dents.
clairement chaque
objet avec un repère
de dimension. (MP-2)
3e
hospitalisation
à l’IPPM
Du 26 mai 1994 au 3 juin 1994, une semaine
au programme de traitement des délinquants
sexuels. Il a demandé de quitter. Il préfère
s’impliquer ailleurs dans le traitement de sa
délinquance sexuelle.
« La fin brève du séjour sur l’unité de
traitement des délinquants sexuels ne résulte
pas d’un problème d’adaptation au
traitement à proprement parler ». Donc le
psychiatre traitant prescrit le mardi 31 mai
1994 «plan de chambre ad retour au
N
Le départ s’est fait selon
une procédure
sécuritaire.
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
pénitencier une demi-heure sortie b.i.d.
selon état résident et disponibilité du
personnel. Sortie en présence de deux
membres du personnel aptes à intervenir ».
Départ le vendredi 3 juin 1994.
Est-ce en raison de
l’application stricte du
protocole ou d’une
évaluation du potentiel
de dangerosité du
patient?
2e
hospitalisation
à l’IPPM
Du 22 novembre 1989 au 24 novembre
1989 : évaluation psychiatrique dans le cadre
d’un rapport présentenciel. L’évaluation du
contenu mental ne permet pas de mettre en
évidence de symptômes d’une maladie
psychiatrique ou bien d’un registre anxieux
ou bien d’un registre psychotique ou bien
affectif (épisode dépressif ou de manie).
Trouble sévère de la personnalité mixte avec
traits borderline, narcissique et antisociaux.
1e
hospitalisation
Du 12 octobre 1976 au 26 mai 1977 :
évaluation psychiatrique à l’unité des
adolescents, à la demande de la cour : pas de
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
à l’IPPM trouble psychiatrique, diagnostic de trouble
de la personnalité probable.
En résumé
En résumé
(suite)
Il est impliqué dans certains programmes
dédiés aux délinquants sexuels depuis 2001.
Comportement conformiste en
établissement au cours des dernières années.
Il espère, après avoir complété son
traitement, pouvoir obtenir une cote
sécuritaire minimum et avoir accès à une
maison de transition.
Lors de l’évaluation de Mr Levac effectuée
par Sylvain, criminologue, le 23 janvier 2009
au pénitencier de La Macaza, en vue d’une
admission au programme pour les agresseurs
sexuels de l’IPPM, on apprend que Mr Levac
est responsable du comité des détenus, ce
qui l’amène à jouer le rôle de médiateur. Par
ses propos, il semble démontrer un
N
Tout ce qui précède
décrit une personne qui
répond aux critères
pour l’admission au
programme pour les
agresseurs sexuels
adultes.
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
changement d’attitude et souhaite
développer des alternatives pour un éventuel
élargissement dans la communauté.
Suite à une réévaluation, Le SCC attribue une
cote sécuritaire « médium » en date du 7
mars 2011 Idem qu’au moment de
l’admission.
Depuis 1994, Mr Levac affirme avoir recours
à des fantaisies sexuelles déviantes (viol et
agression sexuelle) lors de ses pratiques
masturbatoires.
Sentiment de rage envers le système, les
politiciens, les anglophones et les femmes.
Analyse de la
motivation
Analyse de la motivation de Mr Levac à faire
une prise d’otages
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Analyse de la
motivation
• Durant la prise d’otages, il a exprimé qu’il
veut se faire transférer au pénitencier de
Vancouver.
• La première personne qu’il demande
au Dr Dumont de faire venir dans le
bureau est l’infirmière, objet de ses
H-1: Il ne veut pas
retourner au
pénitencier de La
Macaza.
Cette hypothèse est peu
plausible : Il connaît
suffisamment le SCC
pour savoir qu’il ne
réussira pas à se faire
transférer à la suite
d’une prise d’otages.
H-2a: Il veut violer
Viviane, l’infirmière de
soir.
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
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Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
(suite)
Analyse de la
fantaisies sexuelles.
• À un certain moment durant la prise
d’otages, ses actions (il commence à
Il est peu plausible que
cela ait été la
motivation première de
toute cette action.
Avant de recevoir sa
médication 45 minutes
avant la prise d’otages,
il ne savait pas que
Viviane travaillait ce
matin-là alors qu’il est
évident que toute sa
préparation était déjà
en œuvre.
H-2b : Dans le
déroulement de la prise
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
motivation
(suite)
bander les yeux du Dr Dumont)
ressemblent à son modus operandi
lors des deux séquestrations avec viol
qu’il a déjà commises.
• Le SCC a déjà informé l’IPPM que Mr
Levac avait verbalisé l’intention de
s’évader. Vers 1984, il a coupé les
barreaux de sa cellule et tenter de
s’évader en coupant la clôture avec
des codétenus. En 1987, on a saisi
dans sa cellule des articles pouvant
servir à une évasion.
d’otages, voyant que
ses demandes n’étaient
pas exécutées, il avait
peut-être décidé à ce
moment de satisfaire
son fantasme.
H-3 : Il veut s’évader
C’est l’hypothèse la plus
plausible compte tenu
des gestes posés.
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Analyse de la
motivation
(suite)
Il sait officiellement, depuis le 26 avril
2011 qu’il retourne au pénitencier. Il
considère probablement cette
éventualité depuis le 18 avril 2011,
(annonce par Dr Dumont du début de
la semaine de réflexion).
Pendant la prise d’otages, Mr Levac
dit au Dr Dumont qu’il avait eu
l’intention de s’évader durant la nuit.
Effectivement, dans sa chambre, le
grillage de la fenêtre a été brisé
(photo 17.7) et un trou a été fait dans
le plafond (photo 17.5).
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
• Le mercredi 27 avril, il a exprimé à
Bernard, sociothérapeute, qu’il en
veut un peu au Dr Dumont.
• La prise d’otages est un exercice de
pouvoir et de contrôle.
H-4 : il veut se venger
du Dr Dumont.
Plausible.
H-5 : Il est à la
recherche de pouvoir,
de contrôle et de
notoriété.
Gagner de la notoriété
peut représenter des
bénéfices dans ses
relations avec ses futurs
codétenus.
Mr Levac possède des armes Comment a-t-il pu se
procurer ces armes?
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Éléments et
étapes
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O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Comment a-t-
il pu se
procurer ces
armes?
• Des lacets (semblables à ceux disponibles
à la cantine) déjà préparés avec nœuds
coulants
o Ils n’ont pas été vus dans le
déroulement de cette enquête;
pas de photo;
o Selon, Mr Levac, il dispose d’un
nombre suffisant de lacets pour
attacher cinq personnes.
O
Les lacets comme
plusieurs autres objets
pertinents sont disparus
depuis l’évènement,
notamment saisis par la
police?
Des lacets de 27 pouces
sont disponibles à la
cantine.
D’autre part, les
cordons de pantalon et
chandail ouaté sont
interdits.
Dans la politique et
procédures de contrôle
des effets personnels
des patients, il existe
• MP-2
• Sensibiliser le
personnel à la
politique existante
concernant le contrôle
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Éléments et
étapes
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O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
déjà une liste des effets
défendus dans les
chambres qui prévoit
qu’il ne peut y avoir
dans la chambre de
lacets supplémentaires
au nombre de
chaussure. Cela semble
méconnu du personnel.
des effets personnels
des patients. (MP-3)
• Introduire une
procédure d’échange
de lacets pour en
limiter le nombre
disponible au nombre
de chaussures. (MC-1)
Comment a-t-
il pu se
procurer ces
armes? (suite)
• Une arme à feu que Mr Levac, dans le
déroulement de l’évènement, dit être un
9 mm avec six balles, mais qui s’avère par
la suite factice;
o Pas vu dans le déroulement de
cette enquête; pas de photo;
serait fabriquée à partir de barres
de savon, de peinture, de ruban
O
Arme saisie par la
police.
Fouille des objets
personnels à
• MP-2
• Revoir la procédure
de fouille des objets
personnels à
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
noir.
o Patient dit au Dr Dumont avoir
entré cette arme dans sa radio
lors de l’admission.
o Mr Levac a déjà fabriqué un « pen
gun » de calibre 22, saisi le 23
décembre 1992 au pénitencier de
Port-Cartier.
O l’admission?
La fabrication de l’arme
à l’IPPM requiert d’avoir
accès à des barres de
savon, de la peinture,
autres matières
colorantes (feutres, cire
à chaussure, ruban noir,
autres?).
L’accès à des barres de
savon n’est pas
anormal. Mais
comment avoir accès à
de la peinture? En la
subtilisant à l’atelier
d’art. Mr Levac a déjà
participé aux ateliers
d’art (loisirs). En la
troquant avec un autre
patient qui fait de la
l’admission afin de
vérifier si les articles
électroniques ou
autres objets pouvant
servir de contenant
sont intacts et
fonctionnels. (MP-4)
• Formation spécifique
sur les méthodes de
fouille des effets
personnels à
l’admission et lors des
retours de sortie.
(MP-5)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
peinture à numéro, par
exemple.
Comment a-t-
il pu se
procurer ces
armes? (suite)
• Une arme blanche artisanale en forme de
couteau (photo 17.4)
o Fabrication nécessite l’accès à du
temps, du métal et des outils.
O
Saisie par les policiers.
Comment Mr Levac a-t-
il eu accès à du temps,
du métal et des outils?
• MP-2
Mr Levac
dispose de
temps
• Temps : Entre le lundi 18 avril 2011 et le
vendredi 29 avril 2011, Mr Levac est en
MUE avec sortie trois fois soixante
minutes par jour. Personne n’est entré
dans sa chambre pendant cette période
sauf le vendredi 22 avril 2011 où Paul,
sociothérapeute est entré pour discuter
avec Mr Levac. Il ne relève rien d’anormal
dans la chambre du patient (sans
toutefois avoir fait une inspection
formelle) sauf une photo de jeune femme
(ressemblant à Vivianne) en tenue légère
O
La MUE est-elle
pertinente pour une
clientèle non-
psychiatrique?
Il y a eu au moins deux
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Mr Levac
dispose de
temps
dans une pose suggestive collée sur son
téléviseur. Il lui retire cette photo. Le
mardi 26 avril 2011, Mr Levac apprend
qu’il sera retourné au pénitencier sans
connaître la date du départ. Le vendredi
29 avril 2011, cette date n’était pas
encore déterminée. Pendant la prise
d’otages, Mr Levac a dit à Vincent,
criminologue que la veille, il a songé à
tuer Bernard, sociothérapeute.
prises d’otage
précédentes qui ont été
commises par des
détenus à qui on a
appris qu’ils
retournaient au
pénitencier.
N’y a-t-il pas un risque
sécuritaire (autant pour
lui que pour son
entourage) à laisser à
un patient du SCC tous
ses effets personnels
lorsqu’il est en MUE?
• Réviser le processus
d’application du
protocole de retour
« escorte des patients
radiés vers les
pénitenciers fédéraux
et escorte des patients
présentant des risques
sécuritaires » la
section 2.11 du
document Politique et
procédures
sécuritaires
(document No. 20 de
la liste en annexe 2)
afin que dans chaque
cas, le départ se
déroule le même jour
que l’annonce du
retour au pénitencier.
Page 55 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
o Pas ou peu de vérification
sécuritaire de sa chambre
pendant toute cette période.
o Peu d’information consignée sur
son emploi du temps dans sa
chambre.
o Mr Levac, parce qu’il n’a présenté
aucun comportement
problématique ou perturbateur, a
donc disposé d’amplement de
temps et de contacts avec
d’autres patients, tant sur l’unité
que dans la petite cour.
Inefficacité de la
détection sonore.
(MC-2)
• Pour les patients du
SCC en attente de
retour au pénitencier,
appliquer la politique
et procédure «
Chambre à effets
contrôlés (restrictive)
et chambre
sécuritaire » (MC-3)
Voir aussi MP-23.
• Pour les patients du
SCC en MUE, effectuer
une vérification
sécuritaire de la
chambre à chaque
jour. (MC-4)
• Mieux documenter les
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
o Un test effectué par Yves,
sociothérapeute et Martin,
sociothérapeute a montré que le
bruit causé en frappant le plafond
avec la barre de métal (photo
17.3) n’était pas détectable de la
console ni même de la chambre
d’à côté.
observations lors des
tournées à la chambre
aux 30 minutes (MP-
6)
• Améliorer la détection
sonore (MC-5)
D’où viennent
ces objets de
métal et ces
• Métal et outils :
o L’arme blanche artisanale en
forme de couteau (photo 17.4) a
D’où viennent ces
objets de métal et ces
outils?
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
outils?
D’où viennent
ces objets de
métal et
été confectionnée à partir d’un
morceau du cadre de la fenêtre de
sa chambre (Photos 17.3 et 17.2)
qui a été arraché puis découpé sur
18,8 cm;
o La pièce de métal arrachée du
cadre de la fenêtre (Photo 17.3)
mesure 75 cm. Elle a
probablement servi à sa tentative
d’évasion la nuit précédant la
prise d’otages. Il a brisé le grillage
de sa fenêtre (photo 17.7) et fait
un trou dans son plafond (photo
17.5).
o Pour arracher la pièce de métal du
cadre de la fenêtre, Mr Levac a dû
O
O
� Selon les
hypothèses qui
suivent, Mr Levac
peut se les être
procurés lui-même
ou par l’entremise
d’autres patients. Il
est en contact avec
des patients qui
sortent de l’unité et
qui sortent à
l’extérieur l’IPPM.
Il est toujours possible
présentement pour
quiconque trouve le
• Remplacer les vis
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
outils? (Suite)
D’où viennent
dévisser quatre vis. Un test
effectué par Yves,
sociothérapeute a montré qu’en
utilisant, comme un tournevis une
des tiges de métal retrouvées
(voir photo 17.1 D et F) dans la
chambre de Mr Levac, il lui a été
possible de dévisser une vis du
cadre de la fenêtre.
o Deux des quatre vis enlevées du
cadre de la fenêtre ont été
retrouvées. Ce sont des vis à deux
trous, dites sécuritaires.
(voir photo 17.1 C).
o Découpage : un test effectué par
les enquêteurs a permis avec une
O
moyen de se procurer
un tournevis ou d’en
bricoler un, de dévisser
quatre vis, et ainsi
pouvoir arracher du
cadre de la fenêtre une
barre de métal de 75
cm de long pouvant
servir d’arme.
Où sont les deux autres
vis?
Les vis ne sont pas
identiques sur les
différentes unités.
retenant le cadre de
fenêtre par des vis
plus sécuritaires que
les actuelles. (MC-6)
• MP-2
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
ces objets de
métal et
outils? (Suite)
D’où viennent
lime à ongles (de métal de 24 cm)
de découper 2 mm en 6 minutes
sur la pièce de métal arrachée de
la fenêtre (photo 17.3). Le
façonnage du couteau artisanal
(photo 17.4) aurait donc nécessité
environ 9h1/2 de travail avec un
outil semblable.
o D’autres pièces de métal ont été
retrouvées dans la chambre de Mr
Levac : tige de métal d’un
écouteur, tige d’un duo-Tang ? ,
morceau de cartable? Support
d’étagère? De classeur? Pièce de
plafond suspendu? (voir photo
17.1 A, B, E)
O
D’où viennent ces
objets de métal?
� Mr Levac, était
responsable des
plantes de la salle
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
ces objets de
métal et
outils? (Suite)
D’où viennent
o Les pièces A et B de la photo 17.1
semblent avoir été façonnées
pour servir de scie à métal
artisanale. Georges, chef de la
sécurité, indique qu’elles étaient
semblables à celle retrouvée dans
la chambre d’un patient d’une
autre unité. Celui-ci avait réussi à
scier des objets de métal.
o Un test a été effectué par les
enquêteurs avec cette même scie
à métal artisanale. Ils ont réussi à
découper 4 mm en 6 minutes sur
la pièce de métal arrachée de la
fenêtre (photo 17.3). Le
O
commune. Il peut
avoir eu accès au
plafond suspendu
(structure de métal).
Il n’y a eu aucune
enquête sur la
provenance de la
scie à métal
artisanale retrouvée
dans la chambre de
ce patient.
� Recyclage : selon les
unités, certains
patients ont la tâche
d’aller porter au
grand bac situé à
• MP-2
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
ces objets de
métal et
outils? (Suite)
D’où viennent
façonnage du couteau artisanal
(photo 17.4) aurait donc nécessité
environ 4h 42 min avec un outil
semblable.
l’extérieur de l’unité
le recyclage recueilli
dans la console.
Cette tâche est
souvent effectuée
sans supervision
directe du
personnel. Les
grands bacs de
recyclage ne sont,
pour la plupart, pas
sous supervision
visuelle directe.
� Recyclage : un test
effectué par les
enquêteurs a permis
de retrouver
plusieurs objets de
métal dans les
grands bacs à
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
ces objets de
métal et
outils? (Suite)
D’où viennent
recyclage : canettes
de liqueur, de jus de
fruit, jus de tomate;
Les enquêteurs ont
demandé à
quelques personnes,
à titre d’exemple,
s’ils disposeraient
une chemise
suspendue au
recyclage : la
réponse générale
est positive. Une
chemise suspendue
comporte deux
grandes lames de
métal.
� Les poubelles
communes des
• S’assurer qu’aucun
patient n’ait accès aux
bacs de recyclage.
(MC-7)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
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Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
ces objets de
métal et
outils? (Suite)
D’où viennent
• D’autres objets de métal ont déjà été
retrouvés sur les unités.
O
unités peuvent
contenir des objets
jetés par d’autres
patients, par
exemple des
écouteurs avec
armature de métal
comme la pièce
retrouvée dans la
chambre de Mr
Levac (17.1 E).
� Accès aux ateliers,
notamment l’atelier
d’horticulture et la
friperie. Il a été
rapporté aux
enquêteurs que ni
les plantes ni les
sacs provenant de la
friperie ne sont
• Améliorer la vigilance
au poste de contrôle
des ateliers en
inspectant
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
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Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
ces objets de
métal et
outils? (Suite)
D’où viennent
contrôlés au
détecteur de métal.
Des patients eux-
mêmes, ont indiqué
à un enquêteur la
possibilité de cacher
des objets, par
exemple des pièces
de métal dans les
plantes puisqu’ils
sont au courant que
ces objets ne sont
pas contrôlés
� Les patients qui
reviennent de la
friperie ne passent
pas au détecteur de
métal
notamment les
plantes et les sacs
provenant de la
friperie. (MP-7)
• Contrôler au
détecteur de métal
tous les patients qui
reviennent du secteur
des ateliers. (MP-8)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
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Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
ces objets de
métal et
outils? (Suite)
D’où viennent
• Mr Levac disposait dans sa chambre de
plusieurs objets interdits. Des listes de
vérification existent :
o Voir document No. 26
o « Ménage hebdomadaire » de
chambre
o Liste des effets personnels permis
(projet en cours à l’unité A-1)
O
� Des objets de métal
peuvent aussi être
entrés en
provenance de
l’extérieur de l’IPPM
Plusieurs des critères du
document No.26
portent facilement à
différentes
interprétations.
• Empêcher l’entrée de
métal en provenance
de l’extérieur par un
système de contrôle
similaire à ce qui se
fait dans les
aéroports. (MC-8)
• Projet de vérification
aléatoire (tableau de
vérification et
entretien préventif
des
environnements);(voir
document No. 26,
annexe 2) / projet de
liste d’articles
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
ces objets de
métal et
outils? (Suite)
D’où viennent
• Depuis la prise d’otages, un AGI a
affirmé aux enquêteurs avoir changé
sa façon de procéder aux fouilles.
O
personnels autorisés.
S’assurer que les listes
soient construites
avec des critères
observables et
vérifiables. (MP-9)
• MP-5
• Sensibilisation de tous
les membres du
personnel au
potentiel de
fabrication d’arme
avec des objets divers.
(MP-10)
• Instaurer une pratique
de vérification de la
qualité des fouilles par
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
ces objets de
métal et
outils? (Suite)
D’où viennent
ces objets de
métal et
outils? (Suite)
• Selon le rapport d’enquête de la sûreté
du Québec : «Suite aux évènements, le
suspect a été transporté au centre
hospitalier de Laval, où il aurait été opéré
au rectum. Une lame de scie ainsi qu’un
couteau auraient été retrouvés. »
o Il n’y a pas de fouille des cavités
corporelles des détenus au départ
du pénitencier vers L’IPPM.
o Examen physique à l’admission
par l’interniste : pas de
particularité.
o Le 15 novembre 2010 (13 jours
après son admission), Mr Levac
obtient de son psychiatre traitant
une prescription de crème rectale;
le 29 décembre 2010, on cesse
O
Mr Levac peut, à son
admission, avoir entré
de la même manière un
morceau de métal, par
exemple une lime à
ongle.
Le SCC a une procédure
de détection vis-à-vis
des cavités corporelles à
l’admission des détenus
au pénitencier mais pas
à leur départ. Pour ce
faire ils effectuent une
détection avec la
« Garrett ».
L’inconfort rectal de Mr
Levac justifiant la
prescription pourrait
des tests aléatoires
(MP-11)
• Revoir la procédure
d’admission afin de
prévoir une mesure
de détection des
cavités corporelles
comme au SCC. (MC-
9)
Page 68 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
l’ergozinc HC pour le mettre en
prn;
o Disponibilité de vaseline (voir
photo 17.1 H); la vaseline est
disponible à la cantine.
o Présence de pellicule plastique
dans la chambre de Mr Levac à la
suite de l’événement (voir photo
17.1 I)
être secondaire à
l’insertion et à
l’expulsion d’un objet
du rectum.
Est-il nécessaire d’avoir
de la vaseline disponible
pour les patients? À
quel usage?
Dans un contexte
semblable (détenu qui
arrive du SCC) devrait-
on être plus vigilant
quant aux causes
possibles de lésions
rectales.
La pellicule plastique et
la vaseline auraient pu
servir à l’insertion
• Réviser la liste des
produits disponibles à
la cantine ainsi que les
quantités en regard
du potentiel de
dangerosité (MP-12)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
• Un coupe-ongles a été retrouvé dans la
chambre de Mr Levac (voir photo 17.1 J) :
il peut avoir servi à façonner le
« tournevis », initier les encoches sur des
tiges de métal pouvant servir de scie.
Actuellement, procédures différentes sur
les unités :
o remisage en tout temps à la
console;
o accès non supervisé; le patient
peut l’avoir à sa chambre.
Un test effectué par les enquêteurs
montre qu’un coordonnateur croit qu’Il
d’objet dans le rectum.
Provenances possibles :
� Les patients peuvent
s’en procurer via
liste de cantine.
� Par un patient de
l’extérieur.
� Un coupe-ongles en
commun disponible
dans la console.
• Clarifier la procédure
concernant les coupe-
ongles. (MP-13)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
est maintenant permis d’avoir un coupe-
ongles à sa chambre. Par ailleurs, un
assistant-coordonnateur du même bloc
prétend le contraire. La commis d’une
des deux unités de ce bloc est d’avis que
les coupe-ongles doivent être entreposés
dans la console.
• Une pièce de porcelaine est trouvée dans
la chambre de Mr Levac (voir photo 17.1
G). Cette pièce de porcelaine ne provient
pas du lavabo de sa chambre ni d’autres
lavabos de l’unité comme le corrobore le
Bon de travail Correctif No. 201101845
(document No. 42).
O
• Peut servir d’outil
d’aiguisage, de
découpe ou d’arme
si un bord est
tranchant, ce qui est
généralement le cas
lorsqu’on casse de
la porcelaine.
• D’où provient cette
pièce? Réparation
effectuée sans
s’assurer de la
• Remplacer tous les
lavabos et toilettes de
porcelaine par des
équipements en acier
inoxydable lors de
bris. (MC-10)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
présence de tous les
morceaux brisés,
sans enquête.
Saisie par la police.
Comment a-t-il pu se
• MP-2
• Sensibiliser le
personnel technique
ainsi que les
entrepreneurs
extérieurs à
l’importance de
récupérer tous les
objets à la suite d’une
réparation. Se donner
une modalité de
vérification de cette
étape finale du travail.
(MP-14)
• MP-10
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
• Une roche dans un bas
o M.Levac a eu accès à la petite
cour à quatre reprises depuis la
première mesure restrictive
(période de réflexion). : les 19-21-
26 et 28 avril. Deux sorties ont eu
lieu dans la petite cour après
l’annonce du retour au SCC.
o Tous les autres patients, y compris
les patients du SCC, ont accès à la
grande cour et au jardin dans le
cadre d’activité d’unité.
O
procurer une roche?
• Par lui-même durant
ses sorties dans la
cour.
• Par un autre patient
qui a eu accès à la
cour.
• Par un patient qui
peut sortir de
l’IPPM.
• MP-2
• Mesure déjà en place :
Au printemps, une
inspection visuelle
annuelle est effectuée
incluant une
inspection au
détecteur de métal.
• Sensibiliser tout le
personnel qui
fréquente les petites
cours, la grande cour
et le jardin à la
détection continuelle
d’objets
potentiellement
Page 73 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
dangereux (roche,
pièce de métal, vis,
etc.) (MP-15)
• MP-10
Page 74 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Environnement
Bureau d’entrevue
Porte qui se barre de l’intérieur. O Limiter l’intervention en
provenance de
l’extérieur.
Depuis l’événement, les
serrures ont été retirées
de tous les bureaux
d’entrevue.
Positionnement du professionnel éloigné de
la porte et positionnement du patient près
de la porte.
O Ne permet pas la fuite
pour le professionnel.
Depuis l’événement, les
bureaux d’entrevue ont
été réaménagés de façon
sécuritaire.
Bouton panique difficilement accessible par
le professionnel de sa position d’entrevue.
(Voir photo 17.8)
O Ne permet pas
d’appeler à l’aide.
Depuis l’événement, les
boutons-paniques ont été
installés sous tous les
bureaux de travail.
Le bureau est encombré de plusieurs
chaises. (Voir photo 17.8)
O Cela a nui à
l’intervention
Depuis l’événement, les
bureaux ont été
désencombrés.
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Aucune surveillance visuelle des bureaux
d’entrevue à partir de la console.
Dans la situation étudiée ici, le psychiatre
était seul avec Mr Levac.
O Une surveillance
visuelle aurait pu limiter
le nombre d’otages à un
seul.
• Selon l’évaluation du
risque sécuritaire du
client (voir MC-12),
assurer une
surveillance visuelle
continue ou régulière
à partir de l’extérieur
du bureau par la
présence d’un
intervenant. De plus,
évaluer la possibilité
d’installer un système
de surveillance par
caméra. (MC-11)
Bureau sans surveillance visuelle et avec un
seul accès.
O Ne permet pas la
surveillance visuelle de
l’entrevue.
Ne favorise pas la fuite.
• Lors de rénovation ou
de nouvelle
construction, prendre
ces facteurs en
considération pour la
localisation et
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
l’aménagement des
locaux d’entrevue.
(MP-16)
Équipements
Téléphone pour appel interne et externe N
Bouton panique N Localisation a été
discutée
précédemment.
Plusieurs objets pouvant servir de
projectiles, d’armes ou d’autres fins sont
présents dans les bureaux d’entrevue. Mr
Levac a cherché et trouvé du ruban gommé.
O Pas de réflexion sur les
objets pouvant servir
d’armes ou d’autres
fins.
Corrigé depuis.
• Les équipes doivent
être en mode de
réévaluation continue
devant la présence
dans les bureaux
d’entrevue d’objets
pouvant servir de
projectile, d’arme ou
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
d’autres fins. (MP-17)
Moment-
Temps
Le mardi 26 avril 2011, Mr Levac est
informé qu’il est exclu du programme et
qu’il sera retourné au pénitencier à une
date indéterminée. Entre-temps, il demeure
en MUE. La prescription de MUE est
reconduite « idem à la précédente ».
Le résumé de dossier :
• a été dicté le mardi 26 avril 2011 à
10h32;
• transcrit le mercredi 27 avril à 10h25;
• n’était pas signé au moment de la prise
d’otages.
Selon une archiviste responsable
O
Le patient ne
présentant aucun
problème particulier
durant sa MUE, son
départ vers le
pénitencier n’est pas
précipité.
Évaluation du potentiel
de dangerosité basée
principalement sur les
observations et
comportements à court
terme.
À l’unité D-2, la pratique
informelle porte à
• MC-2
• Revoir et préciser
le processus de
départ, en
conformité avec le
contrat entre le
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
d’organiser les transferts de patients,
aucune date de départ n’avait encore été
prévue.
croire que les départs
s’effectuent les
mercredi et vendredi.
Au Service des archives,
il n’y a aucune règle à
cet égard. Les départs
peuvent s’effectuer à
tous moments. La
pratique informelle
laisse croire aussi que le
départ ne peut
s’effectuer si le résumé
de dossier n’est pas
signé. Selon le service
des archives, il n’y
aucune règle à cet effet.
Les départs peuvent se
faire en tout temps.
SCC et l’IPPM, et
en informer toutes
les personnes
concernées. (MP-
18)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
DÉROULEMENT
(tâche)
1
Déroulement
Suite à une évaluation effectuée le 23
janvier 2009 à l’établissement de La Macaza
par Sylvain, criminologue, Mr Levac est
accepté au programme pour les agresseurs
sexuels adultes provenant des pénitenciers
fédéraux.
Le 02 novembre 2010 : Admission de Mr
Levac au programme pour les agresseurs
sexuels adultes provenant des pénitenciers
fédéraux .
L’équipe de professionnels reçoit plusieurs
commentaires de la part de l’équipe de
base : certains sont craintifs à cause de
l’arme artisanale qui avait été trouvée dans
sa chambre lors de la dernière
hospitalisation (2006). Certains considèrent
N
O
Le rapport d’évaluation
produit en février 2009
par Sylvain,
criminologue, ne
rapporte pas tous les
éléments nécessaires et
pertinents à la prise de
décision en ce qui
concerne l’admission du
patient : antécédents
judiciaires, les
hospitalisations
antérieures, les
programmes
thérapeutiques
effectués, incidents
• Se donner une
structure du « rapport
d’évaluation en vue
d’une admission au
programme de
traitement des
agresseurs sexuels »
inspiré des facteurs de
la grille d’évaluation
HCR-20 et SVR-20.
(MP-19)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
(suite) que ce patient ne répond pas aux critères
d’admission.
Un processus de clivage semblait s’installer
au sein de l’équipe.
disciplinaires, etc.
Est-ce que les critères
d’admission sont
connus de tous les
membres de l’équipe?
Est-ce que la
compréhension des
critères d’admission est
la même pour tous?
Y-a-t-il eu suffisamment
de discussions cliniques
formelles en équipe
interdisciplinaire au
sujet de ce patient?
• Prévoir des
discussions cliniques
en équipe
interdisciplinaire pour
présenter de façon
structurée l’histoire
de cas des nouvelles
admissions. (MP-20)
2
Le vendredi 14 janvier 2011 vers 16h30,
l’agent de libération conditionnelle (ALC) du
bureau Maisonneuve du SCC assigné à
l’unité D-2, a communiqué avec la commis
• Informer le SCC que
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Déroulement
(suite)
du D-2. Elle l’informe du fait qu’avant son
admission à L’IPPM, Mr Levac a verbalisé à
un autre détenu son intention de s’évader
lors d’une sortie médicale.
Par la suite, à 17h00, la même ALC contacte
la coordonnatrice de soir pour lui
transmettre la même information.
L’équipe a réagi de façon sécuritaire par :
• Vers 16h50, on a procédé à un transfert
de chambre vers une chambre situé du
côté de la cour intérieure avec ses effets
personnels. Le patient ainsi que ses
effets personnels n’ont pas été fouillés.
• une fouille de son ancienne chambre
s’est révélée négative.
• Psychiatre traitant est avisé. Celui-ci ne
O
O
Transmission des
informations à la
commis du D-2 plutôt
qu’à la coordonnatrice
de soir.
Il y a une confusion sur
ce qui constitue des
motifs raisonnables
d’effectuer une fouille.
L’interprétation
générale est souvent
exprimée comme ceci :
« on n’a plus le droit de
toute information doit
être communiquée
aux professionnels
(md, criminologue) ou
les gestionnaires de
l’unité. De soir et de
fin de semaine, le SCC
doit communiquer
avec le coordonnateur
en poste, qui se doit
de communiquer avec
le personnel clinique
régulier de l’unité.
(MP-21)
• Formation de tout le
personnel sur les
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Déroulement
(suite)
prévoit pas d’autres mesures
sécuritaires malgré le questionnement
de l’équipe à cet effet.
Le samedi 15 janvier 2011 à 8h40,
discussion téléphonique entre l’équipe et
Dr Dumont. L’équipe souhaite que Mr Levac
soit en MUE. Dr Dumont refuse.
Le lundi 17 janvier 2011, rencontre du
patient par Dr Dumont, en compagnie de
Sylvain, sociothérapeute et d’un autre
sociothérapeute (non-identifié). Concernant
le plan d’évasion, Suite aux informations
obtenues du patient, Dr Dumont prescrit
une fouille de chambre. Compte tenu
l’absence de demande de consultation
médicale extérieure depuis son admission,
O
fouiller les patients et
leurs effets
personnels ».
Compte tenu de l’appel
du SCC et des
antécédents significatifs
du patient, n’aurait-il
pas été pertinent
d’instaurer une mesure
sécuritaire temporaire
pour la fin de semaine
afin de rassurer le
personnel.
droits des patients et
du personnel
notamment en ce qui
concerne la politique
et procédure de
fouille (MP-22); voir
aussi MP-27 et MP-
28.
• Intégrer à la Politique
et Procédure
sécuritaire le
document « Lignes
directrices sur
l’évaluation et la
gestion du risque de
prises d’otage et de
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Dr Dumont juge qu’il n’y a pas d’indication
pour ajouter d’autres mesures sécuritaires.
séquestrations à des
fins d’agression
sexuelle » (SCC, 2001)
comme référence
pour l’évaluation du
risque sécuritaire
ciblé, prévu à la
section 2.11. (MC-12)
3
Déroulement
(suite)
Le samedi 16 avril 2011, Mr Levac révèle à
Viviane qu’il a des fantaisies sexuelles à son
égard qu’il n’a pas révélées aux
professionnels. Celle-ci en informe Dr
Dumont par téléphone qui prescrit
immédiatement une SE (surveillance
étroite) et pas de rencontre seul avec
femmes.
N
4
Le lundi, 18 avril 2011, Dr Dumont
rencontre Mr Levac en compagnie de Paul,
sociothérapeute. Le médecin explique au
O
On ne sait pas sur quels
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Déroulement
(suite)
patient que son manque de transparence
est incompatible avec le traitement.
« Compte tenu de ses perceptions, de sa
perplexité et de ses antécédents », il lui
prescrit une semaine de réflexion en
mesure ultime d’encadrement (MUE) avec
trois sorties de soixante minutes par jour.
Pour l’application de la MUE, le lundi 18
avril 2011, Mr Levac est transféré de la
chambre 221-BA (double) à la chambre 215
(chambre individuelle). Il y a fouille de son
côté de la chambre dont le résultat est
négatif. Il n’y a pas de fouille du patient ni
de ses effets personnels qu’il transporte
dans sa nouvelle chambre.
critères sera évalué le
résultat de la réflexion.
On fournit au patient,
une semaine de
« tranquillité » pendant
laquelle il a pu se
confectionner des
armes et préparer la
prise d’otages.
Le fait que la fouille de
la chambre se soit
révélée négative laisse
un faux sentiment de
sécurité. Compte tenu
de ce que l’on a
retrouvé suite à la prise
d’otages, il est probable
qu’il avait sur lui ou
dans ses effets
• MP-22
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
personnels des armes
ou des outils.
En MUE, le patient a
accès aux autres
patients trois heures
par jour sur l’unité ainsi
qu’à la petite cour (deux
fois entre le 18 avril
2011 et le 26 avril 2011;
deux fois entre le 26
avril 2011 et le 29 avril
2011; et deux
demandes
infructueuses : il tente
de négocier ses heures
de sortie pour qu’elles
correspondent avec les
sorties à la petite cour.
• MC-3
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Il peut ainsi :
• se procurer une
roche ou d’autres
objets cachés dans
la petite cour;
• obtenir des objets
utiles à la
fabrication d’armes
par échange ou
intimidation.
5
Déroulement
(suite)
Le mardi 26 avril 2011, Dr Dumont
accompagné à sa demande par Sylvain et
Vincent, criminologues et Michel,
sociothérapeute rencontre Mr Levac. Dr
Dumont annonce à Mr Levac qu’il est exclu
du programme et qu’il sera retourné au
pénitencier. MUE renouvelé sans autre
restriction. Le patient est retourné à sa
O
L’évaluation du
potentiel de
dangerosité de Mr
Levac est basée
principalement sur
les observations et
comportements à
• MC-12
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
chambre. court terme.
Les mesures de
contrôle dictées par
l’article 8
(documents 23 et
24), pour les
patients
psychiatriques, soit
d’appliquer les
mesures les moins
restrictives
possibles, sont
difficiles à appliquer
aux détenus,
particulièrement
lors de l’attente
d’un retour au
pénitencier.
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
6 Mr Levac est en MUE à sa chambre depuis
le 18 avril 2011 jusqu’au matin du 29 avril
2011.
Quelques observations sont notées
concernant ses occupations pendant les
périodes en chambre, essentiellement
l’écoute de la télé.
Selon les notes, une seule personne est
entrée dans la chambre, le 22 avril 2011.
Il n’y a eu aucune inspection de l’état des
lieux physiques durant cette période.
Le 27 avril 2011, Mr Levac dit à un
intervenant qu’il en veut un peu au
Dr Dumont
Mr Levac a dit au Dr Dumont, pendant la
prise d’otages, avoir brisé le grillage de la
O La vigilance découlant
de la mesure de
contrôle prescrite n’est
pas adaptée aux risques
que présente ce
patient.
Si un risque sécuritaire
(évasion, prise d’otages,
autres) est envisagé
avec un détenu dont
l’état mental est stable,
a-t-on une mesure de
contrôle appropriée?
La vigilance est guidée
par des critères
d’appréciation du
danger utilisés pour les
clients psychiatriques,
notamment l’absence
• Définir une
nouvelle catégorie
de mesures de
contrôle adaptée
aux risques
particuliers que
présentent les
patients
provenant de
milieux carcéraux.
(MP-23)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
fenêtre et fait un trou dans le plafond de sa
chambre dans la nuit du 28 avril 2011 au 29
avril 2011 dans le but de s’évader.
de comportements
perturbateurs.
Mr Levac est donc déjà
passé à l’acte.
7 Le 29 avril 2011, vers 8h45, Viviane,
infirmière apporte la médication à Mr Levac
en compagnie de Marie-Josée,
sociothérapeute. Elle observe que le patient
est tonique et qu’il se glisse dans l’espace
entre la porte et le mur. Marie-Josée de son
côté rapporte que Mr Levac s’est élancé
vers elle et qu’elle a dû le repousser. Elles
en ont fait mention au rapport quotidien du
matin.
N Comment se fait-il que
ces informations
cliniques n’ont pas été
prises en considération
lors du rapport du
matin?
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
8 Le 29 avril 2011, vers 9h00, Dr Dumont
demande qu’on fasse venir Mr Levac. Le
psychiatre présume que le patient veut
connaître sa date de départ et faire alléger
ses mesures restrictives. Claude, socio-
thérapeute, est allé chercher Mr Levac à sa
chambre. Claude a suivi le patient dans une
partie du corridor. Le patient se rend de lui-
même à la porte qui mène au bureau du
psychiatre (D-237). Il est pris en charge par
Dr Dumont. Michel, sociothérapeute
demande au psychiatre s’il veut qu’il assiste
à la rencontre. Dr Dumont décline l’offre et
fait entrer Mr Levac dans le bureau.
O Aucun retour n’a été
fait avec le patient
concernant les
événements de 8h45
avant sa sortie de
chambre.
Pourquoi Dr Dumont
rencontre-t-il Mr Levac
seul, cette fois, alors
que pour l’annonce de
départ du 26 avril, il
s’est fait accompagner
de trois personnes?
• Rappeler que la
pratique prévoit
une évaluation
clinique avant la
sortie du patient
tel que prévu à la
MUE. (MP-24)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Dr Dumont et Sylvain, criminologue,
s’étaient préalablement entendus pour
rencontrer Mr Levac ensemble. Cependant
Sylvain, criminologue a dû remplacer
Edmond, sociothérapeute, pour
accompagner un patient à l’atelier
« Quatre-saisons ».
Pourquoi Dr Dumont
n’a-t-il pas attendu
Sylvain, criminologue?
• Si une rencontre
est effectuée seul,
application de MC-
11.
9 Lorsque le psychiatre se lève pour mettre
fin à l’entrevue, Mr Levac lui dit qu’il s’agit
d’une prise d’otages en le menaçant d’une
arme à feu.
O
Il a réussi à dissimuler
des armes.
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Organisation
L’unité D-2 reçoit deux types de clientèle :
• hors programme (cas psychiatriques
: 8 lits);
• programme pour les agresseurs
sexuels adultes provenant des
pénitenciers fédéraux (capacité de
12 lits).
o On observe un changement
de la clientèle depuis le
début de ce programme. On
y accueille des délinquants
ayant des antécédents plus
violents qu’auparavant.
O
Éthiquement, est-ce un
contexte thérapeutique
adéquat pour des
patients psychiatriques?
Quels sont les critères
pour diriger des
patients psychiatriques
vers cette unité? Il y a
possibilité
d’intimidation de la
clientèle psychiatrique
par les détenus.
La sécurité des lieux est
compromise par la
possibilité d’entrer des
objets interdits par la
• Demander au
comité d’éthique
d’étudier la
question et de
formuler un avis
sur le sujet du
mélange de la
clientèle
psychiatrique avec
la clientèle
carcérale au D-2
(MP-25)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
clientèle psychiatrique
qui peut sortir de l’unité
ou de l’IPPM.
Est-ce que l’IPPM
dispose de
l’encadrement
sécuritaire pour
accueillir ce type de
clientèle?
Comment est évalué le
risque à l’admission?
Mesure préventive mise
en place depuis
l’événement : Mise sur
pied d’un comité
d’admission pour la
clientèle du programme
des délinquants sexuels.
Formulaire (document no.
27) d’évaluation du risque
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
à compléter pour
présentation au comité.
• Le mandat, le
processus et les
balises du comité
d’admission pour
la clientèle du
programme des
délinquants
sexuels sont à
clarifier. (MP-26)
Il y a une confusion dans la compréhension
de la « Politique et procédure fouille des
patients, du personnel et des visiteurs »
(document No.25) par tous les employés.
Notamment :
• des membres de la sécurité ont dit
aux enquêteurs qu’ils n’ont plus le
O
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Éléments et
étapes
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Pourquoi
Questions
hypothèses
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Mesures correctives ou
préventives
droit de fouiller les patients;
• Michel, sociothérapeute, explique
aux enquêteurs que sa perception
est qu’il n’a aucune autorisation
pour les fouilles sur la personne;
• certains croient qu’il est nécessaire
d’avoir une prescription médicale
pour effectuer une fouille;
• des membres du personnel des
unités disent que si on retrouve des
objets interdits, c’est que le contrôle
central n’a pas fait son travail.
D’autre part, des membres de la
sécurité ont dit aux enquêteurs que
le personnel des unités n’est pas
conscient de tout ce qui est
intercepté au contrôle central.
• La formation concernant l’exécution
Cette perception et ce
manque de confiance
mutuelle a alimenté la
possibilité que la
possession d’une arme
à feu par Mr Levac soit
fondée.
Diffuser à tout le
personnel une
information précise
concernant l’application
de la Politique de fouille,
particulièrement la notion
de motif raisonnable. À la
suite de ces diffusions,
s’assurer que ces notions
soient bien intégrées
notamment par une
tournée paritaire sur les
unités. (MP-27)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
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Pourquoi
Questions
hypothèses
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préventives
de chacun des types de fouille n’est
pas uniformisée par l’existence
d’une méthode écrite ou
audiovisuelle. À cet égard, dans une
discussion avec des enquêteurs, un
agent et un responsable de la
sécurité corroborent qu’on ne peut
pas garantir la rigueur des fouilles
effectuées.
• Élaborer une
documentation
écrite et
audiovisuelle pour
soutenir la
formation sur les
méthodes de
fouille (MP-28)
• MP-9
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Éléments et
étapes
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Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
• Un agent explique aux enquêteurs
que depuis la prise d’otages, il
effectue la fouille différemment,
avec plus de vigilance, plus de
minutie.
O
Pour toute personne, la
perception du danger
évolue, notamment en
regard des expériences
(schéma descriptif du
comportement humain
en face du danger, Hale
et Pérusse, 1978, dans
Pérusse, Michel, Le
coffre à outils de la
prévention des
accidents en milieu de
travail, Sansectra 1995,
302 pages.
• Définir des activités
de sensibilisation
régulières pour
favoriser le
maintien de la
vigilance de tous.
(MP-29)
L’arche de détection de métal de la post-
cure ne peut être utilisée efficacement
depuis le moment même de son
installation. L’explication semble être la
présence de métal dans le sol qui fausse la
O
A-t-on consulté des
experts pour
l’installation des arches
de détection de métal?
• Obtenir du support
spécialisé pour
l’installation et
l’utilisation des
arches détecteur
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Éléments et
étapes
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Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
détection. de métal. (MP-30)
Les assistants et les coordonnateurs d’unité
n’ont pas de formation spécifique
concernant la sécurité.
Le travail de coordination est complexe,
particulièrement pour ceux qui n’ont pas
une expérience d’intervenant ou
professionnels dans l’unité.
O Cette question a déjà
été soulevée dans le
document « Interface
Sécurité/clinique »
Louise Jalbert, mars
2008 .
• Plan
d’encadrement
(avec des éléments
sécuritaires à
préciser : les
éléments essentiels
à maîtriser dès le
début de l’entrée
en poste et les
éléments qui
seront acquis en
cours d’emploi) des
nouveaux cadres,
spécifique à l’unité
où ils sont assignés.
(MP-31)
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Éléments et
étapes
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Questions
hypothèses
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Mesures correctives ou
préventives
Il y a des risques en ce qui a trait à la
sécurité parce que certains détenus
obtenaient le privilège de « circulation
dirigée » dans certaines circonstances,
notamment :
• Retour du parloir seul;
• visite chez le barbier, l’aumônier;
• cérémonies religieuses
(autochtone);
• aller à la cantine;
• autres.
O
Doit-on laisser des
détenus sans
surveillance directe à
l’extérieur de l’unité?
• Révision de la
politique de
circulation dirigée
pour les patients
du SCC (MP-33);
en cours.
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4.2 Volet B
Dans ce document, nous avons choisi de définir et de diviser le périmètre de sécurité en trois zones en s’inspirant du « Guide pour la gestion des
risques reliés à la présence de tireur actif » produit conjointement par le SPVM et l’Agence de la santé de Montréal.
« Zone chaude » : Zone de danger maximum, zone non sécuritaire
« Zone tiède » : Zone sécurisée, réservée pour les intervenants impliqués dans l’intervention, la cellule de négociation et leur PC, les policiers.
Zone qui permet l’évacuation ou l’accès à la zone chaude.
« Zone froide » : Zone pour le centre de coordination du comité d’urgence, pour l’évacuation des victimes, pour l’interface avec le reste de
l’établissement, etc.
Éléments et
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Pourquoi
Questions
hypothèses
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Mesures correctives ou
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Protocole
Communication
Appel au 606 pour signaler la prise d’otages
O
Appeler le 606 n’est pas
conforme à la procédure
des mesures d’urgence qui
mentionne d’appeler au
200 (3.5 prise d’otages).
Est-ce que le système est
configuré pour que les
appels d’urgence soient
• Mettre en place un
seul numéro dédié
aux urgences.
(MP-101)
• Ajouter une étiquette
aide-mémoire
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Éléments et
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Pourquoi
Questions
hypothèses
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Mesures correctives ou
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identifiés et priorisé. Est-
ce qu’un appel d’urgence
sera traité rapidement
compte tenu qu’il s’agit
d’un numéro général.
200 ou 222 selon l e projet
de nouvelle procédure
pour les prises d’otages ?
« standardisé » sur
tous les téléphones
et les cartes
d’employés avec les 2
numéros d’urgence :
Ex.
222 code blanc
222 code bleu
200 incendie et autres
urgence (MP-102)
Protocole
Communication
Préalable/mise-
en place
9h29 Au moment du premier appel, Isabelle,
l’assistante-coordonnatrice du D2, dit a
François, chef d’équipe du CPU : « il y a une
prise d’otages, il est armé, il va les tuer, ne
venez pas à toute vitesse, ne passez pas par
l’escalier, prenez l’ascenseur du D1 ». Il avise
le chef de la sécurité par walkie-talkie.
9h30 Immédiatement François envoie deux
AGI – À ce moment là, ils ne savent pas où se
situe exactement la prise d’otages. Ils ont avec
O
En situation d’urgence, l’information est la clef du succès.
Pour la sécurité des
intervenants, il est
nécessaire d’avoir le
maximum d’information
et de détails sur la nature
de la menace :
• Dans le protocole
prise d’otages, décrire
et fournir un guide des
informations cruciales
à obtenir et la priorité
d’avoir ces
informations avant
toutes interventions.
(MP-103)
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Éléments et
étapes
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eux les clés de l’unité (trousseau d’urgence).
9h33 Georges, le chef de la sécurité, se rend
par la suite au CPU et contacte Isabelle,
l’assistante-coordonnatrice du D2, pour
confirmer la prise d’otages afin d’avoir les
détails exacts.
• lieu exact
• type d’arme
• qui sont les victimes,
leurs conditions,
• les demandes du
preneur d’otages
• …
Protocole
Communication
Préalable/mise-en
place
Par walkie-talkie, François, le chef du CPU
demande au responsable de la sécurité en
devoir, Georges, de le rappeler
immédiatement au 606.
Sans délais, Georges va téléphoner et sera
avisé de la prise d’otages. Il avisera, Johanne,
la DSI-DP.
N Respecte la procédure 3.5
Prise d’otages qui indique
de contacter
immédiatement le
coordonnateur des
opérations (le chef de la
sécurité ou son
représentant).
Suite à la modification de
la procédure 3.5 Prise
d’otages révisée le
lendemain de
l’événement, le Service de
la sécurité a des actions à
• En situation de prise
d’otages le 200 doit
être avisé. (MP-104)
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étapes
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Mesures correctives ou
préventives
amorcer. Il est donc
important de s’assurer
que l’information sur la
prise d’otages soit
immédiatement relayée
au 200.
Dans la norme CSA
(Gestion de la santé et
sécurité à la rubrique,
Prévention des sinistres et
planification des mesures
et des interventions
d’urgence, on
recommande la mise à
l’essaie périodique des
plans d’urgence par le
biais d’exercice et
d’activités semblables.
• Instaurer des
exercices de
simulation de gestion
de crise sur une base
régulière. (MP-119)
Protocole
Indices de danger
À trois reprises, le Dr Dumont appelle à
la console pour faire venir des
intervenants. Josiane, la commis, qui
O • Dr Dumont le
psychiatre n’avait pas
l’habitude de
• Lors d’un appel
téléphonique d’un
collègue, en présence
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Éléments et
étapes
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Pourquoi
Questions
hypothèses
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Mesures correctives ou
préventives
Avoir un milieu de
travail sécuritaire.
reçoit deux de ces appels, indique dans
son témoignage qu’elle n’a détecté
aucun signe pouvant faire croire que
quelques chose d’anormale était en train
de se produire.
Au 2e appel, le Dr Dumont lui dit que « c’est encore moi » et demande de faire venir Vincent, le criminologue. Ce dernier nous a expliqué que cette demande était inhabituelle de la part du Dr Dumont, car normalement il lui téléphone directement.
Il n’existe pas de code caché lors des appels téléphoniques pour indiquer qu’on est otage
contacter la commis
pour demander à un
professionnel de se
joindre à lui. Il allait le
chercher lui-même.
• Est-ce qu’il est normal
de faire venir trois
intervenants dans une
rencontre avec un
détenu à qui on a déjà
signifié la fin de
traitement?
• Est-ce qu’un code
simple peut-être mis
en place? Après
réflexion, plusieurs
indices nous laissent
croire que c’est peu
efficace.
• Il est préférable de
d’un patient ,
l’interlocuteur doit
demander à la
personne qui appelle
si tout va bien, si elle
peut parler…
(MP-105)
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Questions
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préventives
miser sur des
pratiques sécuritaires
de bases.
La main de Mr Levac qui tient l’arme à feu est
cachée sous une feuille de papier.
L’infirmière, le criminologue et l’assistante-
coordonnatrice déclarent n’avoir rien vu au
moment d’entrer et de s’asseoir dans le
bureau.
Le pt a dit à l’infirmière Viviane, de fermer la
porte.
Tout de suite après être entré, ils vont voir
que Mr Levac dissimule sous ses feuilles une
arme, et que le Dr Dumont a le poignet droit
attaché à l’appuie-bras de la chaise avec un
lacet brun.
O Il semble anormal de ne
pas pouvoir voir les mains
d’un pt ou qu’un pt nous
dise de fermer la porte. Ce
sont des indices qu’il se
passe quelque chose ou
qu’il faut être plus
vigilant!
Est-ce que les intervenants
ont une pratique
systématique d’évaluation
des patients avant de
s’approcher et d’entrer en
contact avec eux? Par
exemple observer par la
fenêtre avant d’entrer.
L’outil « Appréciation du
• Mettre de l’emphase
et faire des rappels sur
les pratiques
sécuritaires de base
telle que l’observation
fine (ADA dans
Oméga). (MP-106)
• Prendre les moyens
pour s’assurer que le
personnel a intégré et
applique les principes
de base de sécurité :
- Se protéger
- Évaluer
- Prévoir
- Prendre le temps
nécessaire de…
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Éléments et
étapes
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Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
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degré d’alerte » dans
Oméga est un guide qui
peut s’appliquer dans ces
circonstances. Il décrit
comment procéder à
l’observation
systématique.
Dans l’enquête, on nous
indique que certains
travailleurs ne sont pas
inclus aux formations et
mises à jour régulières
des formations touchant
la sécurité.
- Se centrer sur la
personne
(MP-107)
• S’assurer que tous les
travailleurs ont la
formation et des
mises à jour régulières
en matière de sécurité
(Oméga et autres).
(MP-118)
En sortant du bureau, Isabelle, assistante-
coordonnatrice.
• se rend à la console, fait un appel à
l’intercom, ordonne de rentrer les pts en
chambre immédiatement
N
C’est dans les pratiques à
Pinel de retourner les
patients dans leur
chambre lorsqu’il y a une
urgence à gérer.
Il est adéquat d’aviser
l’équipe le plus tôt
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Éléments et
étapes
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Questions
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Mesures correctives ou
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• Au retour des sociothérapeutes dans la
console, les avise de la prise d’otages
N
possible. L’équipe a bien
réagi aux commandes
d’Isabelle.
Diane, l’infirmière de l’unité D-1, voit les
agents du CPU se précipiter et monter au D-2
via l’ascenseur. Elle ne connait pas le motif du
déplacement des AGI via l’ascenseur du D-1,
se demande si les agents du CPU sont arrivés
au D-2. Elle avise la commis qu’elle va aller
vérifier au D-2. Elle monte silencieusement et
aperçoit l’équipe debout entassée sur le mur
de la pharmacie.
O Le fait que les agents se
déplacent par l’ascenseur
est un indice qu’il y a sans
doute une situation
particulière. Monter par
l’escalier sans savoir ce qui
se passe, pouvait
comporter un risque pour
elle ou pour une
intervention en cours!
Se préoccuper de la
sécurité des autres et
vouloir valider ses
inquiétudes est important,
mais il faut le faire à partir
d’une analyse et en
respectant des principes
(MP-106)
(MP-107)
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Questions
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Mesures correctives ou
préventives
de bases en sécurité.
Il est recommandé de
consulter son équipe
avant d’entreprendre
toute action dans des
contextes qui impliquent
la sécurité.
Par exemple, il aurait été
préférable de téléphoner
ou de les contacter par
walkie-talkie.
10h35 le Dr Dumont sort du bureau et crie
d’intervenir
N Même sans un visuel,
l’appel à l’aide doit être
lancé le plus tôt possible
(cris, bouton panique,..)
Protocole
Comité d’urgence
Rôles et
Johanne, la DSI-DP, est la directrice de garde.
Elle a pris en charge les opérations au A-1056.
Elle convoque le comité d’urgence.
N
N
• Définir la liste
hiérarchique qui
s’applique. S’assurer
que la personne qui
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Éléments et
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Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
responsabilités Elle réquisitionne la responsable des relations
de travail, l’adjointe au DG et, l’adjointe à la
DSI-DP pour l’assister. Le DSP viendra la
rejoindre.
Elle est informée que les appels aux services
d’urgence (SQ) ont été faits.
François, le chef d’équipe du CPU, reçoit un
autre appel de la SQ et quitte le CPU afin de se
rendre au A-1056 car il ne sait pas à qui
transférer l’appel.
En entrevue, Pierre, le directeur général
indique qu’il considère qu’il est responsable
de la gestion de la crise. C’est lui qui a été
identifié pour être en interface avec la SQ
N
N
O
O
François, le chef du CPU,
devrait pouvoir rester à
son poste et savoir
comment contacter
rapidement le responsable
du comité d’urgence au A-
1056.
Il a une ambigüité sur
l’interprétation de la
personne en charge de la
crise, le dg ou le directeur
de garde, ou même le chef
de la sécurité. Cette
dirige soit bien
identifiée pour tous.
(MP-108)
• Considérer la
possibilité que le chef
des opérations
désigné lors d’une
prise d’otages, soit le
chef de la sécurité ou
son représentant.
(MP-109)
• Tout le monde doit
savoir où rejoindre le
responsable de la
gestion de la crise,
donc connaitre les
coordonnées du
comité d’urgence au
A-1056 ou le
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Éléments et
étapes
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Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Tel que stipulé dans le contrat du SCC, Zoé a
contacté le bureau Maisonneuve pour les
informer de la prise d’otages en cour. Par la
suite, le SCC souhaitait avoir de l’information
aux trente minutes. Cette transmission fut
difficile par manque d’information. Des
intervenants du SCC ont appelé directement
l’unité D2 pour avoir de l’information.
ambigüité peut causer
divers problèmes au
niveau de la transmission
de l’information et des
décisions.
coordonnateur des
opérations (MP -110)
Le numéro de téléphone
du comité d’urgence doit
être dans le guide des
mesures d’urgence.
• Le comité d’urgence
désigne une personne
en charge de la
communication avec
le SCC. (MC-139)
Le manuel des procédures d’urgence indique
d’organiser le comité d’urgence au A-1056.
9h31 René, l’adjoint à la sécurité, rencontre
Pierre, DG, et Johanne, DSI-DP, a la salle
N
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Éléments et
étapes
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Pourquoi
Questions
hypothèses
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Mesures correctives ou
préventives
multimédia
Pierre, DG, nous explique que la SQ a exigée
qu’un seul représentant de l’organisation soit
présent dans leur poste de commandement.
Pierre est identifié pour représenter l’IPPM.
Ainsi, on envisageait que la SQ occupe la salle
multimédia et que le comité d’urgence serait
déplacé dans un autre local.
O Techniquement, le reste
du comité d’urgence doit
être déplacé pour laisser
le A-1056 à la SQ. Cela
semble problématique de
déménager de local en
pleine crise.
Est-ce que le local A-1056
est le bon endroit autant
pour la SQ que le comité
d’urgence? Un poste de
commandement près du
CPU serait plus
stratégique pour eux ? à
valider avec la SQ.
• Interroger la SQ sur
leurs préférences ou
leurs exigences pour
l’emplacement de leur
poste de
commandement.
(MP-111)
• Dans le plan des
mesures d’urgence,
les locaux doivent être
déterminés d’avance
et prendre en
considération les
besoins de la sûreté
du Québec.
(MP-112)
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Éléments et
étapes
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Pourquoi
Questions
hypothèses
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Mesures correctives ou
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Rôles et
responsabilités
Les personnes qui peuvent être responsables
en devoir au service de la sécurité :
Chef de la sécurité;
2 adjoints au chef de la sécurité
Chef d’équipe de la sécurité
Directeur de garde peut être n’importe quel
directeur.
Si le directeur de garde
n’est pas un directeur
clinique dans
l’organisation, est-ce la
meilleure personne pour
être en interface avec le
chef des opérations à la
SQ ?
Une personne plus près du
clinique et de la sécurité
serait plus en mesure de
mener à bien les
opérations.
Est-ce que toutes les
personnes de garde au
service de la sécurité ont
toutes les informations
pour amorcer la
procédure lors d’une prise
d’otages?
• S’assurer que tous les
intervenants cités
dans les procédures
en situation d’urgence
soient formés sur le
rôle qu’ils ont à jouer
et les tâches à
effectuer. (MP-113)
MP-(109)
MP-(119)
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Éléments et
étapes
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Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
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Protocole
Comité d’urgence
Organisation
Le comité d’urgence doit être organisé au
A-1056 (salle multimédia)
Il y a un téléphone sur place;
Il n’y a pas d’ordinateur;
Il n’y a pas une liste téléphonique à jour des
membres du comité d’urgence;
Il n’y a pas de walkie-talkie sur place. Le
service de sécurité en a fourni un à la
responsable;
Johanne, DSI-DP, a maintenant un walkie-
talkie à son bureau, mais aucun des autres
directeurs pouvant être de garde en a un.
Le comité d’urgence est
responsable de toutes les
opérations, de la
coordination et des
communications. Les
communications
stratégiques et cruciales
devraient être centralisées
au comité d’urgence.
• Une ligne téléphonique
devrait être dédiée aux
personnes sur la scène
de la prise d’otages;
• Une ligne pour les
communications
dirigées entre le comité
d’urgence et vers le
reste de
• Dans le plan des
mesures d’urgences,
définir les aspects
logistiques à mettre
en place. (MP-114)
• Doter le comité
d’urgence de tous les
outils de
communication
nécessaires à la
gestion de crise :
Ordinateur avec accès
intranet, lotus note
(avec liste d’adresses
pré-programmées,
walkie-talkie avec la
fréquence d’urgence,
téléphone
supplémentaire :
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Éléments et
étapes
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Pourquoi
Questions
hypothèses
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Mesures correctives ou
préventives
l’établissement;
• Une ligne téléphonique
réservée pour le lien
avec le preneur d’otage
• Une ligne téléphonique
pour un lien direct avec
les services d’urgences
• Un lien avec la cellule
négociation;
• Un lien pour le reste de
l’établissement;
• Un lien avec le preneur
d’otages
• Un lien avec les services
d’urgences (MP-115)
• Nommer une
personne responsable
de garder à jour une
liste téléphonique des
personnes-clés en
situation d’urgence et
d’en faire la
distribution régulière
à tous les directeurs.
(MP-116)
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Éléments et
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Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Protocole
COMITÉ
D’URGENCE–
Communication
La prise d’otages est signalée à 9h29.
Dès le début, Johanne, la directrice de garde
pour le comité d’urgence aurait donné des
directives pour aviser l’ensemble de
l’établissement.
À 10h27 l’ensemble de l’établissement reçoit
un premier courriel avisant qu’il y a une
situation d’urgence exceptionnelle à l’unité
D2, que le protocole des mesures d’urgence a
été déployé et qu’il y a présence d’ambulances
et de la sureté du Québec sur les lieux. On
conseille de demeurer dans les unités
respectives.
Une éducatrice du D-1 va apprendre qu’il ya
une prise d’otages en cours au D-2 par les 2
AGI du CPU lorsqu’ils empruntent l’ascenseur
pour monter au D-2
L’unité D-1 ne lira pas ce courriel, car
N
O
O
Le délai (>45 min) pour
aviser et donner des
instructions concernant la
situation est beaucoup
trop long.
Parce que la personne
assignée à la rédaction
avait plusieurs tâches à
accomplir. La personne
responsable des
communications était
absente et on a dû
rédiger le texte.
Est-ce que procéder
d’abord par courriel est le
• Inclure dans les
procédures d’urgence
que le responsable du
comité d’urgence
s’assure et valide que
les informations sont
transmises sans délai.
(MC-101)
• Que la procédure
d’urgence prévoit un
mécanisme pour
garantir que
l’information soit
transmise et reçue par
tous dans l’ordre de
priorité suivant (de la
zone chaude à la zone
froide)
• Le central avise par
téléphone le CPU ;
Page 116 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
personne n’est assis au poste de la commis,
car ils ont mis en place leurs propres mesures
de prévention (les lumières sont éteintes et on
se place pour ne pas être vu).
O moyen le plus efficace?
En situation d’urgence,
tous les moyens pour
transmettre l’information
cruciale sans délai sont
utiles.
Toutefois, le comité
d’urgence aurait dû
s’assurer que sans délai le
personnel de l’unité D-1
soit avisé de la prise
d’otages, car ils étaient
dans le périmètre
immédiat de l’unité D-2.
Ils sont en zone tiède.
• Le secteur où se
déroule la prise
d’otages, en prenant
garde de ne pas alerter
le ravisseur,
• Les personnes à
l’intérieur du
périmètre;
• Les autres personnes
et secteurs. (MC-102)
• Préparer des
messages types
(téléphonique, par
walkie-talkie,
courriels) pour la
trousse des mesures
d’urgences. (MC-137)
Johanne, directrice de garde, désigne une
personne responsable des communications.
N
Ce n’est pas prévu dans le
protocole actuel.
• Prévoir dans la
procédure de prise
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Elle lui donne la consigne d’aviser par courriel
que les gens ne sortent pas des unités. Un
courriel sera envoyé du bureau de cette
personne avec le conseil de demeurer dans
leur unité respective.
O
L’information transmise
aurait dû être devrait être
un ordre que toute
circulation est suspendue
à l’intérieur de
l’établissement jusqu’à
nouvel ordre tel que
formulé au point de
départ et non un conseil, à
cause du risque d’être
confronté à un tireur armé
et pour l’efficacité et la
sécurité de tous.
d’otages de désigner
une personne en
charge d’effectuer les
communications lors
d’une prise d’otages.
(MC-109)
• Les consignes en
situations d’urgence,
doivent être
exprimées dans un
mode directif (ordre).
(MC-138)
Par téléphone du D-2, Claudette, l’adjointe à
la DSI-DP, contacte Johanne, DSI-DP, au
comité d’urgence afin de donner de
l’information sur ce qui se passe dans l’unité.
Pierre, DG, mentionne qu’à son départ du D2,
il a laissé Claudette, adj.DSI-DP en charge de
Le personnel de l’unité,
entre autre la négociatrice
(L’interlocutrice), ne reçoit
que très peu
d’information du comité
d’urgence. Ils ne sont pas
au courant de l’arrivée de
• En situation de crise,
les communications et
les commandements
doivent être transmis
clairement et sans
ambigüité. (réf :
requête alpha oméga).
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
l’unité.
L’adjointe DSI-DP, Claudette, accompagne au
parloir les intervenants du D2 évacués de
l’unité.
la SQ ou du moment de
leur prise en charge.
Il semble que de
l’information a circulé
mais celle-ci n’a pas été
captée par l’ensemble des
gens présents à la console.
De plus, il semble que la
transmission n’ait pas été
assez claire ou précise.
Qui prend le relais quand
l’adjointe à la DSI-DP part?
Il devrait y avoir un canal
de communication a
double sens entre le
comité d’urgence et la
console (interlocuteur
avec la patient).
(MC-105)
• Prévoir de faire des
points d’information
formels lorsqu’il y a
des éléments
significatifs. (MC-106)
• Toutes les
communications
stratégiques devraient
être dirigées et
contrôlées au comité
d’urgence. (MC-103)
Il y a plusieurs actions qui ont été posées sans Il n’y a pas d’outil adapté
pour recueillir, analyser,
• Prévoir dans le
protocole de prise
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Éléments et
étapes
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O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
que le comité d’urgence soit informé :
Isabelle, interlocutrice, quitte le D-2;
Claudette qui est en charge selon le DG,
quitte et accompagne des intervenants au
parloir;
Rapport opérationnel de Georges, chef
sécurité
Appel du Mr Levac au D-1 qui cherche
Isabelle.
contrôler les informations.
Il y a un délai dans le flux
de transmission des
informations au CPU.
d’otages la mise en
place d’un journal de
bord au comité
d’urgence. (MC-107)
• Prévoir une personne
pour la gestion et
l’aiguillage des
informations en temps
réel et la tenue d’un
journal de bords.
(MC-108)
Dans la console, le chef de la sécurité aurait
donné l’instruction qu’aucun assaut n’aurait
lieu sans qu’il ne lance l’ordre.
Marie-Josée qui est assignée à la console,
effectue 3 appels : appelle au 200 et
mentionne que « ça vient de sauter, venez ».
Elle veut parler à Georges, chef sécurité, mais
elle aurait été transférée à trois reprises.
Est-ce normal d’utiliser
trois canaux de
communication différents
pour annoncer un élément
d’information critique tel
que le passage à l’acte?
Les intervenants dans la
zone chaude devraient
• établir un canal de
communication à
double sens entre le
chef des opérations et
le négociateur.
(MC-110)
• Les intervenants dans
la zone chaude
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Puisque l’attente est trop longue, elle choisit
d’utiliser le walkie-talkie pour demander au
CPU de monter. Par la suite, elle effectue un
appel 222.
La communication avec le comité d’urgence
est possible par walkie-talkie mais les
travailleurs de l’unité n’ont pas d’information
ni consigne du comité d’urgence
Mario,AGI, de sa position près de l’entrée des
unité D entend crier et des bruits de
bousculade. Du téléphone situé au mur du
corridor fait un appel au CPU de venir.
être en lien direct sur la
fréquence d’urgence. Le
comité d’urgence et tous
les intervenants dans la
zone chaude doivent
pouvoir être informés sans
délai des développements.
doivent utiliser la
fréquence d’urgence
afin d’avoir un moyen
de communication
direct et efficace avec
le coordonnateur des
opérations. (walkie-
talkie) (MC-111)
(MC-103)
Le personnel de l’unité D-1 s’interroge et est
inquiet lors de chaque déplacement via
l’ascenseur car ils ne sont pas informés des
mouvements et des personnes qui y
transitent.
O
• Le comité d’urgence
devrait informer les
unités et secteurs
directement affectés
par la crise des actions
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
qui peuvent avoir un
impact sur eux.
(MP-117)
• Le comité d’urgence n’est pas au courant
des déplacements de la négociatrice
(interlocutrice)?
• Le comité d’urgence n’est pas informé que
le patient cherche Isabelle, interlocutrice,
et qu’il veut qu’elle revienne .
En absence d’information sur l’arrivée et sur
l’intervention éventuelle de la SQ, l’assistante-
coordonnatrice, Isabelle, confie aux
enquêteurs qu’elle a décidé de profiter de
l’occasion pour aller chercher elle-même la
SQ.
O Comment Mr Levac
pourrait réagir à la perte
de contact avec son
interlocutrice
(négociateur)? Y a-t-il un
risque de provoquer une
escalade?
Lors d’une crise (prise
d’otages) toutes les
informations devraient
être communiquées
immédiatement au comité
d’urgence. Le comité
d’urgence devrait avoir un
portrait complet en temps
réel de la situation.
Le comité d’urgence ne
(MC-110)
(MC- 103)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
contrôle pas ce qui se
passe au niveau de la
cellule de négociation qui
se situe dans la console.
Le comité d’urgence n’a
jamais su que Mr Levac a
téléphoné au D-1.
Le patient va téléphoner au D-1 afin de parler
à Isabelle, interlocutrice. Mr Levac la cherchait
et voulait qu’elle revienne à l’unité.
O Un preneur d’otages ne
devrait pas pouvoir
appeler ailleurs dans
l’établissement et à
l’extérieur de IPPM.
• Établir un mécanisme
pour restreindre les
appels du ravisseur
uniquement au
négociateur. (MC-112)
SQ L’appel d’urgence à la SQ a été fait à 9h35. Le
chef de la sécurité avise le contrôle central
que la SQ est en route.
10H13 Appel de la SQ reçu par René, l’adjoint
au chef de la sécurité, pour les informer qu’ils
Sachant que la SQ ne sera
jamais en mesure
d’intervenir avant au
moins 1h30, l’IPPM doit
prévoir dans la procédure
de prise d’otages, une
• La procédure de
gestion de prise
d’otages doit prévoir
une prise en charge
d’au moins 1h30
avant le relais à
Page 123 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
sont présentement en déplacement vers
l’Institut.
10h19 arrivée du premier véhicule de la SQ.
Suivi de 15 véhicules. Réparti à 10h19-10h21-
10h24-10h27-10h29-10h30-10h35-10h48-
10h53.
À 10h35, au moment du dénouement, la SQ
était en discussion avec le comité d’urgence et
se préparait à prendre la relève.
Après la prise d’otages, les responsables de la
SQ expliquent que leur temps de réponse était
excellent dans les circonstances car ils étaient
déjà dans le secteur.
En temps normal, le temps réaliste de
déploiement de l’équipe d’intervention est
d’environ 1h30.
La procédure actuelle de prise d’otages ne
prévoit pas une gestion de crise d’une durée
O
amorce de négociation fait
par un intervenant de
l’interne pour au moins
cette durée.
l’équipe
d’intervention de la
SQ. (MC-113)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
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Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
prolongée.
9h45 le comité d’urgence demande d’avoir
des ambulances sur place.
La présence d’ambulances (10h02, 10h19) et
de véhicules des opérations (10h10, 10h41)
est confirmée.
N
Il n’y a pas de système pour établir les zones
de sécurité.
Le périmètre de sécurité
peut-être divisé en trois
zones :
« zone chaude » : Zone de
danger maximum, zone
non sécuritaire
« Zone tiède » : Zone
sécurisée, réservée pour
les intervenants impliqués
dans l’intervention, la
cellule de négociation et
leur PC, les policiers. Zone
qui permet l’évacuation
• Adopter la définition
des zones chaudes,
tièdes et froides dans
la détermination des
périmètres
sécuritaires lors d’une
prise d’otages.
(MC-114)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
ou l’accès à la zone
chaude.
« Zone froide » : Zone
pour le centre de
coordination des mesures
d’urgences, pour
l’évacuation des victimes,
pour l’interface avec le
reste de l’établissement,
etc.
Réf : document SPVM et
Agence de la santé de
Montréal.
Périmètre
sécuritaire
« zone chaude »
Lors de la prise d’otages Georges suppose que
les vitres de la console étaient pare-balle,
donc que la console était sécuritaire.
o Est-ce que cette
information est validée?
Dans l’affirmative, elle
protège de quel type
d’impact?
La console est le lieu
• Se procurer de
l’information sur la
résistance des vitres
utilisées dans les
consoles par rapport à
un projectile d’arme à
feu. (MC-136)
Page 126 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
privilégié pour se réfugier.
L’information est que Mr Levac possède une
arme à feu :
On demande à Marcel et Rock , AGI, de se
rendre à l’unité en passant par l’ascenseur;
Plusieurs autres personnes vont suivre et se
présenter à l’unité.
À l’occasion, il faudra que les intervenants
présents dans la console contiennent un des
intervenants afin de s’assurer qu’il
n’intervienne pas auprès du preneur d’otage.
O L’unité D-2 est en « zone
chaude »
A- t-on considéré le risque
de réactions négatives de
l’agresseur. Mr Levac
pouvait observer qu’une
cellule de négociation se
mettait en place dans la
console alors qu’il avait
dit à Isabelle, assistante
coordonnatrice, de ne pas
aviser personne?
Au début Marcel et Rock,
AGI, vont se déplacer dans
l’unité sans savoir
exactement où est
l’agresseur.
Est-ce que l’unité est un
périmètre sécuritaire en
• En situation de prise
d’otages évité d’entrer
dans la zone chaude,
il faut éviter d’être vu
et de provoquer une
réaction précipitée qui
pourrait mettre en
danger la sécurité des
otages et sa propre
sécurité. (MC-115)
Page 127 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
présence d’une arme à
feu?
A-t-on évalué le risque
d’être aperçus par
l’agresseur et de recevoir
une balle parce qu’ils
circulent dans la ligne de
tir?
Des membres du comité d’urgence se
présentent à la console du D-2 (DG, Chef de la
sécurité, adj-DSI-DP; adj chef de la sécurité;
DST)
O Est-ce que toutes ces
personnes devaient se
présenter sur les lieux?
C’est dans la culture
d’IPPM de se précipiter
sur les lieux pour prêter
main forte et porter
assistance.
Dans le cas d’une prise
d’otages, cela est
(MC-115)
• Les membres du
comité d’urgence
doivent appliquer la
procédure prévue.
Entre autres, ils
doivent se rapporter
et s’organiser au
A-1056 (comité
d’urgence) et non se
présenter dans le
Page 128 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
contraire aux
recommandations.
Est-ce qu’il est stratégique
que les gens en autorité
soient dans la console?
Est-ce que leur présence
aurait pu nuire à la
négociation ? Idéalement,
le fait d’être loin du lieu
de la prise d’otages donne
des arguments au
négociateur pour dire qu’il
n’a pas l’autorité pour
prendre ces décisions et
permet de gagner du
temps?
périmètre à risque
(zone chaude).
(MC-116)
Périmètre
sécuritaire
« zone chaude »
Suite à l’entretien de Mr Levac avec Isabelle,
assistante-coordonnatrice cette dernière
quitte le bureau.
Mr Levac se positionne dans le coin du local,
Est-ce qu’on s’est
interrogé sur notre
façon de faire nos
déplacements ou sur
ce que le patient
(MC-115)
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Éléments et
étapes
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O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
derrière la porte. Il regarde par la fenêtre de
la porte et de son point de vue, il voit une
petite partie de la console, la porte d’entrée
du secteur patient et l’accès aux escaliers.
Le patient avait un visuel sur le local du CPU
par la fenêtre extérieure du bureau
d’entrevue.
voyait de nos
déplacements.
On aurait dû fermer
les stores du corridor
du CPU.
« zone chaude » Claudette, adj. DSI-DP, qui retournait au D2,
croise Isabelle devant le CPU et l’accompagne
au comité d’urgence afin qu’elle puisse parler
aux policiers.
La décision fut prise
d’évacuer certaines
personnes du D2. . Le
retour Claudette au D2
n’a pas été planifié et est-
il absolument nécessaire?
Le D-2 est « zone
chaude »,
(MC-115)
« zone chaude »
Évacuation
10h10 On procède à l’évacuation de la
console. Josiane commis, Claude
sociothérapeute, l’adjointe à la DSI-DP, DG,
adjoint au chef de la sécurité, vont quitter par
l’ascenseur.
Devrait-on évacuer les
intervenants, dans un lieu
sécuritaire en présence
d’un agresseur armé?
• Fournir une ligne
directrice sur la façon
la plus sécuritaire
d’agir en matière
Page 130 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Demeurent sur l’unité : Assistante-
coordonnatrice, 2 sociothérapeutes , 2 AGI et
le chef de la sécurité.
Certains intervenants de l’unité sont
conscients qu’ils sont des cibles.
Mr Levac peut observer les déplacements. Ce
dernier fait en sorte que les intervenants de la
console puissent voir son arme à feu par la
fenêtre du bureau.
A-t-on évalué les
avantages et les risques de
procéder à une évacuation
dans ce contexte?
• Risque : On se déplace
dans la ligne de tir.
• Risque que l’agresseur
s’en prenne aux
otages
d’évacuation de la
« zone chaude ».
(MP-120)
(MC -115)
Les interactions avec Mr Levac se font par
l’intermédiaire de l’équipe qui se trouve dans
la console.
O Comment les intervenants
dans la console auraient
réagi si le preneur
d’otages était sorti du
bureau et qu’il aurait
donné l’ordre d’ouvrir la
console en menaçant de
blesser ou de tuer un de
Organiser le poste de
commandement de la
cellule négociation en
zone tiède pour ne pas
être à la merci du preneur
d’otages. (MC-117)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
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Pourquoi
Questions
hypothèses
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Mesures correctives ou
préventives
ses otages.
Dans le contexte, refuser
d’ouvrir la porte met en
péril la sécurité des otages
et ouvrir la console,
augmente le nombre
d’otages potentiel, donne
au preneur d’otages la
possibilité de prendre le
contrôle de l’unité et de
libérer les autres patients
et donc d’éventuels
complices.
Être hors de vue de
l’agresseur évite à la
cellule de négociation
d’être à la merci de son
chantage.
La littérature
recommande d’organiser
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
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Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
le poste de
commandement hors de
la vue de l’agresseur et
dans un lieu sécurisé.
« zone chaude » Lors des contacts téléphoniques la SQ aurait
recommandé d’évacuer les patients de l’unité
D-2.
Après discussion, les arguments évoqués pour
ne pas évacuer les patients sont que : ils sont
en sécurité dans leur chambre, qu’ils ne
présentent pas un risque, où seraient-ils
relocalisés, cour extérieure, etc.…), on décide
de garder les patients dans leur chambre.
Devrait-on évacuer les
patients dans un lieu
sécuritaire en présence
d’un agresseur armé?
Voici des questions
importantes à se poser :
• Est-ce que les patients
sont hors de vue de
l’agresseur.
• Est-ce qu’il pourrait y
avoir un complice,
donc risque de
complications si
• Lors d’une prise
d’otages, il serait
recommandé de tenir
compte de toutes les
contraintes
concernant les
conditions
d’évacuation des
patients. (MC-118)
Page 133 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
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Pourquoi
Questions
hypothèses
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Mesures correctives ou
préventives
évacuation.
• En cas d’évacuation, il
ne faudrait pas
circuler à la vue de
l’agresseur.
• L’évaluation pourrait
être modifiée en
fonction de
changements dans les
paramètres (ex.
temps, condition
médicale, acting out,
décision des policiers.)
• A-t-on considéré
l’éventualité que Mr
Levac aurait pu
prendre le contrôle de
la console ?
Périmètre François, le chef d’équipe du CPU, met en N Le périmètre semble • Lorsqu’on avise d’une
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
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Pourquoi
Questions
hypothèses
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Mesures correctives ou
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sécuritaire
Zone tiède
place un périmètre de sécurité, c’est-à-dire
fermer la circulation entre le CPU et le secteur
des loisirs (corridor D-E-F).
Il n’y a pas de contrôle spécifique au niveau
des unités E et F. D’ailleurs on rapporte que
quelques personnes circulent dont un patient
qui revient d’un rendez-vous chez le dentiste.
Il poste Mario, AGI , dans le corridor des D.
On lui demande de fermer le périmètre.
Mario a les clés de la cour moyenne afin de
pouvoir s’échapper au besoin. Il peut aussi
quitter par les corridors. Il sera confronté à
différentes personnes qui expliquent qu’ils
doivent ou veulent passer!
O
N
adéquat, cependant la
directive de ne pas circuler
est essentielle à l’efficacité
de la mesure pour le D1,
les unités E et F.
Il aurait fallu placer un
agent pour contrôler les
accès à partir des secteurs
E et F.
Il correspond à la « zone
tiède »
La position semble
adéquate car l’AGI a une
vision sur l’escalier du D-2
et il a la possibilité de
quitter ou de se réfugier
dans la cour moyenne.
prise d’otages, la
procédure devrait
prévoir que toute
circulation doit être
suspendue jusqu’à
nouvel ordre.
(MC-104)
(MC-114)
• S’assurer de faire
respecter les
périmètres
sécuritaires en
positionnant des
agents aux endroits
stratégiques.
(MC-119)
• Les employés doivent
être dans une position
assurant leur sécurité
et en cas de
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
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Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
déplacement de
l’agresseur, doivent
être en mesure
d’évacuer. (MC-120)
Pedro, sociothérapeute, au D-1 propose au
psychiatre, la stagiaire et le criminologue de
quitter, ce qu’ils feront 30 minutes plus tard.
N
La décision d’évacuer
certains membres du
personnel semble
adéquate.
Au D-1 (en zone tiède), on
n’a pas l’information à
l’effet que la circulation
dans le corridor est
sécuritaire à ce moment
là.
Le comité d’urgence aurait
du être avisé et autoriser
l’évacuation.
(MC-103)
Zone tiède Pedro, sociothérapeute, a proposé à
l’assistante-coordonnatrice du D-1 qui ignorait
comment réagir, d’appliquer les mesures
N Cette stratégie ne figure
pas au protocole des
mesures d’urgences mais
• Définir et inclure dans
le manuel des
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Éléments et
étapes
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Pourquoi
Questions
hypothèses
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Mesures correctives ou
préventives
(D-1)
exceptionnelles telles que : fermeture des
lumières, demeurer en retrait des portes et
fenêtres pour éviter de devenir une cible.
Pedro un sénior à l’établissement explique à
l’équipe d’enquête qu’il a appris ces notions
dans le passé.
elle est efficace (Incluse
dans le guides des
mesures d’urgences
proposé par le SPVM et
l’Agence de la santé MTL).
D’ailleurs lorsqu’Isabelle a
quitté le D-2, elle-même a
été convaincue que l’unité
D-1 était évacuée.
procédures d’urgence
une stratégie
préventive à adopter
pour les personnes
dans les zones
chaudes et tièdes lors
d’une prise d’otages
ou en présence d’un
tireur actif : fermeture
des lumières, absence
d’activités, ne pas être
à vue… (MC-121)
Otages - Rôles Vers 9h15 le patient Mr Levac annonce au Dr
Dumont qu’il fait une prise d’otages.
Mr Levac avise Vivianne, l’infirmière, qu’il
s’agit d’une prise d’otages, qu’il possède un 9
mm, qu’il tirera une balle dans la tête du
Dr.Dumont si elle fait quoi que ce soit.
Quand Vincent, criminologue, arrive Mr Levac
lui dit qu’il fait une séquestration et qu’il a
Comment réagir lorsqu’on
est un otage?
Comment survivre lors
d’une prise d’otages?
• Fournir un guide
« simple » avec des
conseils et stratégies
sur ce qu’il faut faire
et ne pas faire si on
est otage. (MC-122)
Ex. référence Frank Bolz
Page 137 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
une arme qui contient 6 balles. Pendant
quelques instants, le criminologue analyse
brièvement la situation et est déchiré à l’idée
d’intervenir immédiatement ou respecter les
demandes.
Mr Levac a divers propos : mentionne avoir
déjà fait des prises d’otages et avoir de
l’expérience; que de tuer trois personnes ne
changerait rien à son dossier
Isabelle,l’assistante-coordonnatrice, se rend
dans le bureau et Mr Levac lui mentionne
qu’il fait une prise d’otages. Elle qui n’a
jamais vu d’arme à feu auparavant pense que
l’arme est réelle et probable.
Procédures-Otages
Le pt fait plusieurs demandes. Une série pour
attirer des travailleurs dans le bureau.
• Demande 1 : Mr Levac demande au Dr
Dumont de faire venir Vivianne,
l’infirmière, Dr Dumont résiste et le Mr
Levac lui colle le pistolet sur la tempe et
O
La procédure 3.5 Prise
d’otages, ne fournit pas
de ligne directrice et ne
définit pas le
comportement et
(MC-122)
• Définir le rôle et la
stratégie que doit
suivre un otage en
Page 138 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
lui dit qu’il va le tuer et se tuer par la
suite; Dr Dumont va acquiescer à la
demande.
• Demande 2 : Mr Levac demande au Dr
Dumont de faire venir Sylvain,
criminologue, mais celui-ci est absent;
• Demande 3 : Mr Levac demande au Dr
Dumont de faire venir Vincent,
criminologue ; Le md va acquiescer.
• Demande 4 : Le patient demande à ce
que Marie-Josée, sociothérapeute,
vienne dans le bureau mais le Dr Dumont
lui fait comprendre qu’il avait assez
d’otages;
• Demande 5 : Mr Levac demande au Dr
Dumont de faire venir Isabelle,
l’assistante-coordonnatrice. Il dit qu’il ne
l’attitude à adopter
lorsqu’on est otage.
Est-ce qu’un otage peut
ou devrait refuser de faire
venir un autre otage
potentiel?
Quelles sont les lignes
directrices à adopter
lorsqu’on est otage?
En présence d’un
délinquant sexuel qui fait
une prise d’otages, une
publication du SCC donne
certaines
recommandations. (Lignes
directrices) sur
l’évaluation et la gestion
du risque de prise
d’otages et de
séquestrations à des fins
s’inspirant de la
littérature. (MC-123)
Page 139 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
veut pas la garder comme otage mais
plutôt qu’il a des actions à lui faire
exécuter sur l’unité; Le Dr Dumont va
acquiescer.
Le Dr Dumont va tenter de négocier avec Mr
Levac, il lui dit qu’il n’est pas trop tard pour
revenir en arrière.
d’agressions sexuelles.
Réf : Cortoni
Mr Levac fait asseoir le criminologue à côté de
l’infirmière.
Vincent, criminologue, s’installe de dos afin
que ses mains soient accessibles pour
Vivianne, l’infirmière. Vivianne réussi à se
détacher discrètement et va tenter de
détacher les mains de Vincent. Elle réussit
après 15 minutes. Vivianne et Vincent
s’assurent de ne pas être observés lorsqu’ils
font des manœuvres pour se détacher.
N
La stratégie de se
détacher semble
adéquate dans le
contexte.
Page 140 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Le criminologue veut intervenir mais il attend
le moment propice pour le faire.
Mr Levac fait asseoir les trois otages au centre
de la pièce et devant lui. Lorsque Mr Levac
commence à bander les yeux du Dr Dumont,
ce dernier demande si c’est nécessaire. Mr
Levac va répondre « c’est pour pas que vous
voyez ce qui va se passer ». Le criminologue va
juger que la situation se détériore : Il anticipe
qu’il aura les yeux bandés et qu’ainsi il lui sera
plus difficile de réagir; il anticipe que le risque
pour l’infirmière augmente (modus opérandi).
Au moment où Mr Levac dépose un objet sur
le bureau, le criminologue amorce une action
pour reprendre le contrôle.
Il en résulte un corps à corps avec Mr Levac.
Les otages doivent repousser ce dernier et sa
main qui tient son arme blanche.
N Dans Oméga, cela
correspond au niveau 8 :
menace exceptionnelle.
Les otages ont choisi de se
conformer aux
instructions de l’agresseur
et de ne pas réagir.
Lorsqu’on anticipe que
l’agresseur risque de
passer à l’acte et de
commettre un assaut
grave niveau 7,
l’intervention
recommandée est de
stopper l’action avec la
force nécessaire.
Dans la littérature, on
indique qu’un otage
devrait considérer la fuite
seulement s’il est sur de
réussir.
Page 141 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Lorsqu’elle est dans le bureau, Mr Levac va
demander à Isabelle, assistante-
coordonnatrice, de faire des appels à la
console. Elle refuse de téléphoner, dit qu’elle
doit aller sur le plancher, que ce sera plus
crédible. Dr Dumont appuie cette demande.
Mr Levac accepte et lui fait promettre de ne
pas appeler de l’aide. Il lui dit que si elle ne
revient pas, il tuera le md et les autres.
N
Il semble qu’il n’y ait pas
de préjugé défavorable de
la part du Mr Levac envers
l’assistante
coordonnatrice. Cela est
probablement dû au fait
qu’elle n’est pas associée
aux décisions défavorables
prisent envers lui et
qu’elle a eu des contacts
fréquents avec lui depuis
les derniers mois.
(MC-122 et MC-123)
Négociation - Rôles
Protocole
COMITÉ
D’URGENCE–
Prise en charge de la
cellule négociation
Les intervenants présents dans la console de
l’unité sont inquiets, ont l’impression que la
direction improvise et qu’elle ne sait pas quoi
faire. Ils se sentent laissés à eux-mêmes.
O Il devrait y avoir une
distinction entre comité
d’urgence et cellule de
négociation. La personne
en charge de la comité
d’urgence ne devrait pas
être la même que celle qui
• Que dans le protocole
de prise d’otages
possède une section
spécifique sur la mise
en place de la cellule
de négociation et de
la prise en charge de
la négociation.
Page 142 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
négocie ( réf : Bolz).
C’est le résultat de
l’absence d’une procédure
plus détaillée et complète
(entre autres portant sur
les lignes directrices sur la
prise en charge d’une
prise d’otages.)
La cellule de négociation
manque de structure, de
coordination et de
planification.
Avoir un protocole plus
complet
(MC-124)
Protocole
Prise en charge de la
cellule négociation
Michel, sociothérapeute, propose d’intervenir,
de prendre la place des otages et de fournir
son véhicule.
Toutefois Isabelle, l’assistante-coordonnateur,
lui interdit d’intervenir. À l’occasion, il faudra
O
Cela consiste à une
suggestion impulsive. Ça
ne représente pas une
intervention planifiée.
C’est contraire à ce qui est
préconisé lors de prise
• Définir la stratégie et
les comportements à
adopter lorsqu’on est
témoin d’une prise
d’otages. (MC-125)
Page 143 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
que les intervenants présents dans la console
contiennent Michel afin de s’assurer qu’il
n’intervienne pas.
N d’otages. On est au
niveau 8 : menace
exceptionnelle dans la
grille Oméga.
Dans une prise d’otages
les 45 premières minutes
sont les plus critiques. Plus
le temps avance plus les
chances de survie des
otages augmentent.
Il y a un manque de lignes
directrices et d’écrits sur
quoi faire dans la
situation.
Lien avec l’agresseur
- négociation
Puisque l’agresseur a laissé sortir Isabelle du
bureau afin d’exécuter ses demandes et qu’il
lui a clairement dit qu’il lui faisait confiance,
elle devient son interlocutrice.
Par la suite à l’arrivée de Pierre, DG, et de
Aux yeux de l’organisation
Isabelle, assistante-
coordonnatrice est perçue
comme la négociatrice.
Est-ce qu’elle devient la
négociatrice avec le
• Former et entraîner
des personnes à jouer
le rôle de négociateur
ou d’encadrement
auprès de
l’interlocuteur.
Page 144 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Georges, chef de la sécurité, il est convenu
qu’elle garde le contact avec Mr Levac.
mandat et la stratégie
qu’incombe ce rôle ?
Pour l’équipe d’enquête
elle est plutôt une
interlocutrice.
Il y a une différence entre
être interlocutrice et
négociatrice.
(MC-126)
• Insérer dans la
procédure de prise
d’otages un aide-
mémoire sur le rôle et
les stratégies du
négociateur (MC-127)
Isabelle, assistante-coordonnatrice, prend
l’initiative de gagner du temps et simule que
certains patients refusent d’entrer en
chambre en utilisant l’intercom pour que Mr
Levac entende.
Elle répète à voix haute, à l’équipe présente
dans la console, les demandes formulées par
Mr Levac.
Pierre,DG, fait des suggestions à l’assistante-
Elle a la responsabilité de
transiger avec l’agresseur
mais dans les faits on lui
demande de gagner du
temps.
A-t-elle une ligne
directrice de ce qu’elle
doit faire comme
négociatrice? Elle n’a pas
la formation, elle n’a pas
• Évaluer avec le service
de police, la possibilité
d’avoir une assistance
à distance pour la
cellule de négociation
ou le négociateur.
(MC-128)
Page 145 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
coordonnatrice et le chef de la sécurité
Georges, lui confirme que les interventions
sont adéquates et qu’elle fait bien de gagner
du temps. C’est elle qui devient
l’interlocutrice entre la cellule de négociation
(console) et Mr Levac qui est dans le bureau
où se déroule la prise d’otages.
d’information et elle ne se
sent pas appuyée.
On encourage l’assistante
dans ces dires mais on ne
lui donne pas d’instruction
sur quoi dire. Elle ressent
le fardeau de la
négociation.
Est-ce qu’il aurait été
possible lors des contacts
téléphoniques avec la SQ
de demander des conseils
et assistance sur la façon
d’interagir avec le preneur
d’otage?
Procédures
Négociation
Les autres types de demandes de Mr Levac :
• dit au DR Dumont qu’il veut aller à
Vancouver; veut parler à Claude Poirier
• demande à l’assistante-coordonnatrice
de faire mettre les pts en chambre. De
O
La procédure 3.5 Prise
d’otages, ne fournit pas
de ligne directrice et ne
définit pas le
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
faire mettre le personnel de l’unité dans
la pharmacie et de placer Mr Dupont
(son ex. co-chambreur) en salle
d’isolement.
• il a demandé à Isabelle de promettre de
ne contacter personne.
• MR Levac fait appeler le Dr Dumont à
quelques reprises afin de savoir où en
sont ses demandes.
• demande que Mr Dupont soit mis en
isolement. L’adjointe-coordonnatrice va
utiliser ce nom à l’intercom pour simuler
la non collaboration de Mr Dupont.
• 10H16 il téléphone a la console.
Demande de ne pas aviser la SQ. Isabelle
ne confirme rien.
• 10h23 Il contacte la console et demande
du scotch tape et des kleenex. La cellule
de négociation ne donnera pas suite à
ses demandes.
comportement et
l’attitude à adopter pour
le personnel impliqué
directement dans la prise
d’otages en attente de la
prise en charge par le
comité d’urgence, puis par
la SQ.
Mr Levac avait demandé
de mettre tout le monde
dans la pharmacie alors
qu’on se retrouve avec
Marcel, Rock, Georges,
Julien, Claudette, Pierre,
René, Marie-Josée,
Michel, Claude ,Isabelle,
Josiane
(jusqu’à 12 personnes se
sont retrouvés dans la
console).
En priorité, il faut se
Page 147 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
préoccuper de la sécurité
des otages avant de poser
une action.
Quelles sont les lignes
directrices à adopter
lorsqu’on est en contact
avec un preneur d’otage?
Suite à la demande répétée de Mr Levac
concernant la mise en isolement de Mr
Dupont, et ayant épuisé les éléments de
diversion, on prétend qu’on doit aller chercher
la sécurité pour la mise en isolement de ce
patient récalcitrant. Mr Levac accepte.
Isabelle, assistante-coordonnatrice, sort de la
console et prend l’escalier pour quitter l’unité.
Le départ d’Isabelle augmente l’inquiétude
des gens demeurant dans la console car
l’interlocutrice n’est plus là.
Isabelle quitte l’unité par l’escalier, accord
donné par le preneur d’otage. L’étape
O La stratégie adoptée fut
de gagner du temps en
prétextant le manque de
collaboration des patients
à entrer dans leur
chambre. Cependant
lorsqu’ils furent à bout de
stratégies, il n’y a pas eu
d’autres scénarios que de
prétendre qu’Isabelle
devait aller chercher de
l’aide à l’extérieur de
l’unité.
(MC-113)
(MC-126)
(MC-127)
(MC-128)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
suivante n’a pas été planifiée. Elle est dirigée
au CPU par Jacques du SCFP.
Il faudrait prévoir une
vraie stratégie de
négociation pour ainsi
traiter les demandes du
patient en attente de la
SQ.
La suite n’a pas été
planifiée. Il aurait été
stratégique de prévoir
qu’Isabelle maintienne le
contact avec Mr Levac,
mais à partir du comité
d’urgence.
Isabelle ne sait pas ou elle
doit aller après avoir
quitté l’unité.
Protocole
Intervention
10h35 bruits de chaises, Dr Dumont sort du
bureau et il crie d’intervenir. Michel,
sociothérapeute, Marcel et Rock, AGI,
N L’intervention à plusieurs
a permis le contrôle rapide
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
d’urgence arrivent dans le bureau. Michel voit l’arme
blanche, d’une main contrôle la main qui tient
l’arme blanche, frappe le visage Mr Levac
avec l’autre coude, et applique une guillotine.
Mr Levac est amené au sol par l’équipe
d’intervention. Il est alors maîtrisé et
contentionné aux quatre membres.
Mario, AGI, de sa position près de l’entrée des
D, entend des cris et des bruits de
bousculade. Du téléphone au mur fait un
appel au CPU de venir. Il ouvre la porte du D2
avec la clé et tous les agents se précipitent en
haut.
de Mr Levac.
Dans le contexte d’assaut
grave (Oméga) la force
nécessaire a été utilisée.
Les agents n’ont pas d’équipements de
protection en particulier.
O Dans un contexte de prise
d’otages avec arme
blanche, le groupe
d’intervention devrait
avoir l’équipement de
• Se munir de
l’équipement de
protection nécessaire
lors de présence
d’arme blanche et
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
protection pour répondre
à ce type de situation
d’urgence.
définir le protocole en
conséquence :
• Bouclier;
• Gants anti-
coupure/perforation;
• Casque;
Veste anti-coupure;
(MC-129)
À son arrivé à l’unité D2, Mario croise Vincent
et àa un moment d’hésitation, car il n’est pas
certain de l’identité de Vincent.
O • Mettre en place un
mécanisme afin que
les intervenants dans
un scénario de prise
d’otages aient la
photo de l’agresseur.
(MC-130)
10h35 Georges, chef de la sécurité, avise sur
le walkie-talkie que Mr Dupont est maitrisé et
de la fin de la prise d’otages. Louis, AGI, va
aussi faire la même annonce.
N
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Une fouille par palpation est alors effectuée.
Mr Levac sera transféré à l’isolement et une
fouille à nu visuelle est effectuée. On le
contentionne au lit aux quatre membres.
Les premiers soins au patient sont donnés par
Claudette et par le personnel d’urgence
Santé. Par la suite, Mr Levac se plaint de
douleur et sera examiné par le médecin
généraliste d’IPPM. Le patient transféré en
ambulance à la Cité de la santé, escorté par la
Police.
N Malgré le contexte, la
prise en charge du patient
a été faite de façon
professionnelle.
À la résolution de la crise, l’équipe du CPU
prend en charge Mr Levac. On va limiter
l’accès au bureau pour la sécurité de tout le
monde. Vincent tente de revenir avec un
hockey cosom dans le bureau où se trouve
encore Mr Levac. Michel en colère tente aussi
de revenir.
Plus tard, un AGI en colère revient voir le pt de
sa propre initiative et sans motif relié au
O
Suite à une intervention
dans une situation
extraordinaire, il est
nécessaire d’être sensible
et vigilant aux chocs
émotifs (post-trauma) des
personnes impliquées, à
leurs réactions spontanées
et aux conséquences
• Mettre en place un
mécanisme pour
limiter l’accès à
l’unité. (MC-131)
• Prévoir où rediriger les
personnes qui en ont
besoin. Prévenir
toutes réactions qui
Page 152 sur 191
Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
travail. La présence de deux intervenants
syndicaux, Jacques et Bernard , qui avaient
offert leur assistance sur les lieux, a permis de
désamorcer la tension.
potentielles.
Il faut avoir les soucis de la
sécurité (physique,
psychologique, légale) du
patient impliqué et des
intervenants.
pourraient entraîner
une faute
professionnelle, entre
autres en identifiant
les personnes plus
affectées. (MC-132)
Marie-Josée ouvre la porte de la console à Dr
Dumont et le détache. Martine sera aussi
dirigée vers la console.
Deux consignes sont envoyées
simultanément, une de transférer le patient
Mr Levac à l’isolement et l’autre de diriger les
victimes et les employés de l’unité vers le
parloir. On priorise alors de faire sortir les
victimes en premier. L’équipe du CPU prend
en charge Mr Levac.
N
N
Il semble normal que les
victimes soient d’abord
dirigées vers la console
pour se réfugier.
L’agresseur est sous
contrôle dans le bureau.
La décision de prioriser de
sortir les victimes a été le
meilleur choix dans les
circonstances. Le
problème résulte plutôt
• Prévoir dans le
protocole que les
responsables
s’assurent que les
victimes potentielles
soient repérées et
évacuées du secteur
de crise et qu’elles
soient évaluées afin
de leur fournir
assistance si
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Marie-Josée quitte la console pour aller
débarrer la porte de l’isolement. L’équipe
transfère Mr Levac du bureau à l’isolement.
Marie-Josée se retrouve ainsi face à Mr Levac
et c’est à ce moment-là que Claudette
demande à Marie-Josée de quitter l’unité et
d’aller au parloir. Dr Dumont reste longtemps
dans la console avant d’être dirigé vers le
parloir.
O
d’une mauvaise évaluation
de qui est victime. Il
faudrait bien repérées
toutes les victimes
potentielles et les
évacuées du secteur de
crise afin de les évaluer et
de leur fournir assistance
(ex. Marie-Josée aurait dû
être identifiée comme
victime potentielle et le Dr
Dumont n’aurait pas dû
rester aussi longtemps
dans la console.)
nécessaire. (MC-133)
Lorsqu’on a appelé les gens pour venir
remplacer l’équipe du D2, certains
mentionnent qu’ils n’ont pas été avisés de la
situation d’urgence.
O Il aurait été préférable
d’aviser les gens du motif
de remplacement afin que
ceux-ci prennent une
décision éclairée.
• Rappel au travail : en
situation d’urgence
aviser des contextes
particuliers. (MC-134)
Prise en charge du département D2 par
l’adjointe à la DSI/DP qui coordonne la
N
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
continuité du service, avec l’aide
d’intervenants présents sur les lieux : Martin,
sociothérapeute, Jacques et Bernard deux
agents syndicaux (sociothérapeutes) et Karl,
infirmier, en attendant l’équipe de
remplacement.
On s’est préoccupé de maintenir le calme et
l’ordre pour les patients confinés à leur
chambre. On les a rassurés, ils ont eu une
boite à lunch pour le dîner et le service de
cantine a leur chambre.
Dans l’après-midi, il y aura une fouille
complète des autres chambres de l’unité D-2
et de la cour extérieure. Rien n’a été trouvé.
Dans l’après-midi, plusieurs intervenants sont
venus à l’unité D-2 pour toutes sortes de
motifs (aider, luncher avec les collègues,
curiosité, voyeurisme ou vengeance). On leur
demande de quitter.
O (MC-131)
(MC-132)
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Éléments et
étapes
Faits significatifs Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou
préventives
Post-crise
Exhibits/Enquête
Georges, chef de la sécurité assigne Mario afin
qu’il interdise l’accès au bureau jusqu'à
l’arrivée des enquêteurs de la SQ.
Certains exhibits tels que les lacets ont été
jetés dans les poubelles. Ils seront récupérés
par le chef de la sécurité.
Par la suite la SQ prendra possession de l’arme
blanche, de l’arme à feu factice et de la roche
dans le bas.
La chambre de Mr Levac a été fouillée. (Voir
photo) Récupération des « exhibits » par le
chef de la sécurité.
D’autres photos et des morceaux de la fenêtre
seront récupérés par les services techniques
pour fins d’enquête (voir photos).
Par initiative personnelle, des intervenants
vont tester si le bruit causé en frappant le
plafond est détectable de la console…
N
L’intervention est
adéquate pour préserver
la chaine de possession
(dimension légale).
Cependant, le chef de
sécurité et des services
techniques ont eu une
bonne initiative de
prendre des photos et de
préserver certains items
avec l’esprit qu’ils
pourraient être utiles à
une enquête interne.
Les initiatives des autres
travailleurs ont été utiles à
notre enquête.
Certains exhibits
demandés par l’équipe
d’enquête sont
manquants.
• Désigner une
personne responsable
de s’assurer que la
prise de photos,
récupérations
d’exhibits et autres
vérifications soient
faites de façon
exhaustive avec
l’esprit que ces
informations seront
utiles aux différentes
enquêtes internes afin
de mettre en place
des mesures
correctives. (MC-135)
Page 156 sur 191
4.3 Volet C
Éléments et
étapes
Fait Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
Hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou préventives
Désamorçage L’arrivée des
ambulanciers au parloir
est appropriée.
La rencontre de
débriefing n’est pas
appropriée, car elle
doit avoir lieu dans les
24 à 72 heures après
l’événement critique.
Le discours du DG n’est
pas apprécié par les
victimes.
N
O
Beaucoup
d’intervenants sont
présents. Le lieu est
adéquat si on a un bon
contrôle des accès.
Il est important que le
DG soit présent pour
signifier le support de
l’organisation à ses
• S’assurer que la procédure post-événement critique
prévoie les éléments suivants (soins physiques, soins
psychologiques, accompagnement et information) :
� Offrir les premiers soins physiques (soit par les ambulanciers ou le personnel infirmier interne)
� Offrir du soutien social et émotionnel immédiat (désamorçage : par l’équipe de la séance de verbalisation ou toute autre personne reconnue) :
� Prévoir l’accompagnement vers les services hospitaliers ou vers la maison
� Offrir service d’un médecin � Offrir un soutien psychologique par
l’intermédiaire du PAE � Informer des étapes suivantes :
o qu’il y aura une séance de verbalisation dans les 24 à 72 heures et une analyse factuelle de l’événement
o qu’il y aura un raccompagnement à la maison
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Éléments et
étapes
Fait Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
Hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou préventives
Plusieurs victimes se
sont plaintes que la
firme ne connaissait
pas le milieu et qu’ils
ont d’abord commencé
à poser beaucoup de
questions générales sur
le fonctionnement de
l’IPPM et qu’ils
n’étaient pas dans un
mode écoute.
O employés.
Ne pas laisser les
victimes seules est
adéquat.
À cette étape, les
personnes en crise sont
peu réceptives aux
commentaires des
autres. La priorité est
d’abord de répondre
aux besoins de
premiers soins
physiques,
psychologiques.
Il faudrait évaluer qui
est la meilleure
personne pour jouer ce
o remise de documents de CSST ou autre document à compléter dans une enveloppe s’il y a lieu
o informer qu’un représentant de l’employeur les contactera le lendemain pour s’assurer de leur état de santé. (MC-201)
• S’assurer que la firme soit bien préparée à intervenir
à l’IPPM. (MC-202)
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Éléments et
étapes
Fait Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
Hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou préventives
rôle dans les
circonstances.
Les
responsabilités
Le déclenchement du
plan de support aux
victimes fait par la
personne responsable
des mesures d’urgence
est approprié.
N • Revoir et préciser les rôles du responsable des
mesures d’urgence et de la responsable du service
de santé et sécurité du travail :
� la personne responsable des mesures d’urgence doit déclencher le plan de support aux victimes
� la responsable du service de santé et sécurité du
travail applique le plan de support aux victimes. o Contacte les délégués syndicaux afin de les
aviser de la situation en cours o Mobilise l’équipe de la séance de
verbalisation ou toute autre personne reconnue pour offrir du soutien social et émotionnel
o Mobiliser des ressources pour contrôler l’accès à la salle où sont regroupées les victimes
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Éléments et
étapes
Fait Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
Hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou préventives
o Faire appel à une firme offrant un service post-crise (MC-203)
Le lieu
Parloir pour
accueillir les
victimes
A-1064 pour
rencontre de
groupe
Parloir :
L’endroit était
approprié parce que :
• Facilement accessible pour les ambulanciers.
• Espace vaste, aéré
• Bien éclairé
Par contre :
• Comme il n’y avait pas de contrôle des accès, plusieurs personnes, qui n’étaient pas sollicitées ont pu se présenter au parloir.
• Le contexte d’accueil des
N
O
Est-ce qu’il était
souhaitable de
regrouper toutes les
catégories de victimes
dans un même lieu :
otages, travailleurs du
D2, travailleurs du D1 ?
Le local A-1064 est
approprié pour le
désamorçage, car il est
isolé, calme et il y a des
toilettes à proximité.
Cependant, il est loin
du parloir.
• Prévoir des lieux pour accueillir les victimes qui
permettent le contrôle et la limite des accès tout en
étant un milieu calme et rassurant pour : Les
victimes **
� La famille des victimes � Les aidants clairement identifiés pour jouer
ce rôle � Prévoir que le responsable de l’aide aux
victimes établisse/désigne les personnes qui peuvent être présentes ou nécessaires
� Si le parloir est choisi, barrer la porte C-101(balcon au deuxième étage) et contrôler l’accès au parloir par le CR-4
� Faire un inventaire des lieux complémentaires pour accueillir les victimes ou faire la séance de désamorçage. Tenir compte d’éviter de longs déplacements. Ex. : salle de la recherche (MC-204)
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Éléments et
étapes
Fait Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
Hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou préventives
victimes au parloir est chaotique.
• Certaines victimes (employés D1 autres que l’infirmière et les membres du CPU autres que ceux présents à la console du D2) n’ont pas été invitées à se présenter au parloir.
• Une des victimes exprime à l’équipe d’enquête que d’entendre les différents scénarios envisagés par chacun l’a agressée une deuxième fois, car ces différentes évocations lui ont semblé plus
O
O
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Éléments et
étapes
Fait Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
Hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou préventives
dramatiques que ce qu’elle a vécu.
Contact aux
familles
Contacter les familles
des otages
immédiatement était
approprié.
Cependant,
l’employeur a
mentionné aux familles
qu’il se passait un
événement sans
nécessairement
préciser qu’il s’agissait
d’une prise d’otages.
Il n’y a pas de liste de
personnes à contacter
N
O
O
Les proches des
victimes ne doivent pas
apprendre par les
médias ce qui se passe
autrement que par
l’organisation.
• Prévoir dans la procédure qu’une personne soit
responsable d’aviser la famille des victimes. Cette
personne doit savoir quoi dire aux familles, être
capable d’évaluer les besoins de la famille (en
réconfort, mesure d’accompagnement, directive
générale). Elle doit faire état de la situation exacte.
(MC-205)
• S’assurer d’avoir une liste des personnes à contacter
en cas d’urgence, qu’elle soit à jour et accessible en
cas d’urgence. (MC-206)
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Éléments et
étapes
Fait Anomalie
O/N
Pourquoi
Questions
Hypothèses
Recommandations
Mesures correctives ou préventives
en cas d’urgence.
5 Synthèse
5.1 Les causes immédiates : Volet A
• Mr Levac a disposé de tous les objets nécessaires pour se façonner des armes pendant la MUE.
• Entre la décision d’expulser Mr Levac et le départ effectif (pas encore prévu au moment de la prise d’otages), celui-ci dispose
d’amplement de temps pour façonner des armes et planifier son geste.
• La possibilité de dévisser les vis du cadre de fenêtre avec un tournevis artisanal.
• La possibilité d’accumuler des lacets en plus grand nombre que le nombre de chaussures.
• Inefficacité de la détection sonore à percevoir les bruits provenant du façonnage d’armes et des destructions du grillage de
fenêtre et du plafond.
Page 163 sur 191
• L’accès aux bacs de recyclage qui peuvent contenir des pièces de métal.
• Il n’est pas impossible d’entrer du métal en provenance de l’extérieur de l’IPPM.
• Il est possible de faire circuler des objets de métal entre les différents secteurs de l’IPPM.
• La porcelaine brisée peut se transformer en objet tranchant ou en outil d’aiguisage.
• L’absence de surveillance visuelle a fait en sorte qu’il y ait plus d’un otage.
• La politique et procédure sécuritaire ne suggère pas de critères de référence spécifiques aux agresseurs sexuels pour
l’évaluation du risque sécuritaire ciblé.
5.2 Les causes fondamentales : volet A
• Il existe un faux sentiment de sécurité à l’IPPM.
• Il n’y a pas de procédure de signalement d’incidents.
• Il n’y a pas de procédure d’enquête-analyse des événements accidentels.
• Il y a une confusion concernant les droits des patients et les devoirs du personnel en lien avec l’application de la procédure
de fouille.
• Il n’y a pas de distinction dans l’évaluation du potentiel de risque entre la clientèle des détenus et la clientèle psychiatrique.
• Autant pour l’encadrement que pour les autres membres du personnel, l’apprentissage du contexte et des pratiques basé sur
la transmission des « expérimentés » vers les « recrues » dans le cadre du travail n’est plus adapté au contexte de l’arrivée
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d’un grand nombre de « recrues » sur une unité comme le D-2. Cela a déjà été évoqué dans le document « Interface
Sécurité/clinique » Louise Jalbert, mars 2008 .
• Il y a un changement fondamental au niveau de l’intégration du personnel, autant pour les gestionnaires que les autres. À
cause de l’arrivée massive de recrues, on ne peut plus compter sur le transfert des connaissances et des pratiques des
expérimentés vers le recrues comme modèle de transmission du savoir et du savoir-faire.
• Depuis la précédente prise d’otages, il y a eu une baisse générale de la vigilance par rapport au risque sécuritaire.
• Pour la majorité du personnel du D-2, il y a de fausses croyances concernant le processus de retour au pénitencier.
• Il y a un manque de vigilance à la suite des travaux de réparation.
5.3 Les causes : volet B
• La procédure en cas de prise d’otages ne prévoyait pas qu’il y avait un délai d’environ une heure et demie avant l’arrivée de la SQ et que
l’IPPM doit négocier et gérer la situation durant cette période.
• Il y a un manque de connaissance et une absence de ligne directrice sur la façon de se comporter et de négocier avec un preneur
d’otage.
• La procédure ne prévoit pas assez précisément le rôle et les liens de communication entre les différents acteurs en cas de prise d’otage.
• Il n’y a pas de mécanisme ou de procédure pour signaler que l’on est otage.
• La procédure ne prévoit pas comment agir en présence d’un tireur armé et d’un preneur d’otages; elle ne définit pas les périmètres de
sécurité en conséquence et les restrictions de circulation y étant rattachée.
Page 165 sur 191
• Il y a un manque d’information, de formation et d’entrainement sur ce qui doit être fait en cas de prise d’otages autant pour le
personnel que pour le comité d’urgence.
• Il y a eu des lacunes de coordination et de communication pendant la gestion de la crise.
5.4 Les causes : volet C
• La firme et l’IPPM n’étaient pas bien préparés à faire face à un retour postévénement de cette ampleur.
• Réunir les différentes catégories de victimes dans un même retour postévénement, la journée même de l’événement, semble ne pas
avoir aidé et même nuire dans un cas.
6 Recommandations
6.1 Volet A :
Mesures correctives : les mesures correctives visent à éliminer ou contrôler les causes immédiates, c’est-à-dire les éléments
essentiels à la survenue de la prise d’otages :
MC-1 : Procédure d’échange de lacets pour en limiter le nombre disponible au nombre de chaussures.
MC-2 : Réviser le processus d’application du protocole de retour « escorte des patients radiés vers les pénitenciers fédéraux et
escorte des patients présentant des risques sécuritaires » la section 2.11 du document Politique et procédures sécuritaires
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(document No. 20 de la liste en annexe 2) afin que dans chaque cas, le départ se déroule le même jour que l’annonce du retour au
pénitencier.
MC-3 : Pour les patients du SCC en attente de retour au pénitencier, appliquer la politique et procédure « Chambre à effets
contrôlés (restrictive) et chambre sécuritaire ». Voir aussi MP-23.
MC-4 : Pour les patients du SCC en MUE, effectuer une vérification sécuritaire de la chambre à chaque jour.
MC-5 : Améliorer la détection sonore.
MC-6 : Remplacer les vis retenant le cadre de fenêtre par des vis plus sécuritaires que les actuelles.
MC-7 : S’assurer qu’aucun patient n’ait accès aux bacs de recyclage.
MC-8 : Empêcher l’entrée de métal en provenance de l’extérieur par un système de contrôle similaire à ce qui se fait dans les
aéroports.
MC-9 : Revoir la procédure d’admission afin de prévoir une mesure de détection des cavités corporelles comme au SCC.
MC-10 : Remplacer tous les lavabos et toilettes de porcelaine par des équipements en acier inoxydable lors de bris.
MC-11 : Selon l’évaluation du risque sécuritaire du client (voir MC-12), assurer une surveillance visuelle continue ou régulière à
partir de l’extérieur du bureau par la présence d’un intervenant. De plus, évaluer la possibilité d’installer un système de surveillance
par caméra.
MC-12 : Pour l’évaluation du risque sécuritaire ciblé, prévu à la section 2.11 de la Politique et Procédures sécuritaires, la pratique
devrait, entre autres, prendre en considération des critères inspirés du document « Lignes directrices sur l’évaluation et la gestion
du risque de prises d’otage et de séquestrations à des fins d’agression sexuelle » (SCC, 2001).
Page 167 sur 191
Mesures préventives : les mesures préventives visent à modifier les causes fondamentales, c’est-à-dire les éléments ayant contribué
à la présence des causes immédiates de la survenue de la prise d’otages :
MP-1 Faire une mise à jour du dossier, un addendum à la note de départ relatant la prise d’otages.
MP-2 : Dans tous les cas, appliquer une procédure d’enquête (enquête accident; gestion des risques), qui devrait prévoir de garder
les objets impliqués et une photo montrant clairement chaque objet avec un repère de dimension.
MP-3 : Sensibiliser le personnel à la politique existante concernant le contrôle des effets personnels des patients.
MP-4 : Revoir la procédure de fouille des objets personnels à l’admission afin de vérifier si les articles électroniques ou autres objets
pouvant servir de contenant sont intacts et fonctionnels.
MP-5 : Formation spécifique sur les méthodes de fouille des effets personnels à l’admission et lors des retours de sortie.
MP-6 : Mieux documenter les observations lors des tournées à la chambre aux 30 minutes.
MP-7 : Améliorer la vigilance au poste de contrôle des ateliers en inspectant notamment les plantes et les sacs provenant de la
friperie.
MP-8 : Contrôler au détecteur de métal tous les patients qui reviennent du secteur des loisirs.
MP-9 : Projet de vérification aléatoire (tableau de vérification et entretien préventif des environnements);(voir document No. 26,
annexe 2) / projet de liste d’articles personnels autorisés. S’assurer que les listes soient construites avec des critères observables et
vérifiables.
MP-10 : Sensibilisation de tous les membres du personnel au potentiel de fabrication d’arme avec des objets divers.
MP-11 : Instaurer une pratique de vérification de la qualité des fouilles par des tests aléatoires.
Page 168 sur 191
MP-12 : Réviser la liste des produits disponibles à la cantine ainsi que les quantités en regard du potentiel de dangerosité.
MP-13 : Clarifier la procédure concernant les coupe-ongless.
MP-14 : Sensibiliser le personnel technique ainsi que les entrepreneurs extérieurs à l’importance de récupérer tous les objets à la
suite d’une réparation. Se donner une modalité de vérification de cette étape finale du travail.
MP-15 : Sensibiliser tout le personnel qui fréquente les petites cours, la grande cour et le jardin à la détection continuelle d’objets
potentiellement dangereux (roche, pièce de métal, vis, etc.).
MP-16 : Lors de rénovation ou de nouvelle construction, prendre ces facteurs en considération pour la localisation et
l’aménagement des locaux d’entrevue.
MP-17 : Les équipes doivent être en mode de réévaluation continue devant la présence dans les bureaux d’entrevue d’objets
pouvant servir de projectile, d’arme ou d’autres fins.
MP-18 : Revoir et préciser le processus de départ, en conformité avec le contrat entre le SCC et l’IPPM, et en informer toutes les
personnes concernées.
MP-19 : Se donner une structure du « rapport d’évaluation en vue d’une admission au programme de traitement des agresseurs
sexuels » inspiré des facteurs de la grille d’évaluation HCR-20 et SVR-20.
MP-20 : Prévoir des discussions cliniques en équipe interdisciplinaire pour présenter de façon structurée l’histoire de cas des
nouvelles admissions.
MP-21 : Informer le SCC que toute information doit être communiquée aux professionnels (md, criminologue) ou les gestionnaires
de l’unité. De soir et de fin de semaine, le SCC doit communiquer avec le coordonnateur en poste, qui se doit de communiquer avec
le personnel clinique régulier de l’unité.
Page 169 sur 191
MP-22 : Formation de tout le personnel sur les droits des patients et du personnel notamment en ce qui concerne la politique et
procédure de fouille; voir aussi MP-27 et MP-28.
MP-23 : Définir une nouvelle catégorie de mesures de contrôle adaptée aux risques particuliers que présentent les patients
provenant de milieux carcéraux.
MP-24 : Rappeler que la pratique prévoit une évaluation clinique avant la sortie du patient tel que prévu à la MUE.
MP-25 : Demander au comité d’éthique hospitalière d’étudier la question et de formuler un avis sur le sujet du mélange de la
clientèle psychiatrique avec la clientèle carcérale au D-2.
MP-26 : Le mandat, le processus et les balises du comité d’admission pour la clientèle du programme des délinquants sexuels sont à
clarifier.
MP-27 : Diffuser à tout le personnel une information précise concernant l’application de la Politique de fouille, particulièrement la
notion de motif raisonnable. À la suite de ces diffusions, s’assurer que ces notions soient bien intégrées notamment par une tournée
paritaire sur les unités.
MP-28 : Élaborer une documentation écrite et audiovisuelle pour soutenir la formation sur les méthodes de fouille.
MP-29 : Définir des activités de sensibilisation régulières pour favoriser le maintien de la vigilance de tous.
MP-30 : Obtenir du support spécialisé pour l’installation et l’utilisation des arches détecteur de métal.
MP-31 : Plan d’encadrement (avec des éléments sécuritaires à préciser : les éléments essentiels à maîtriser dès le début de l’entrée
en poste et les éléments qui seront acquis en cours d’emploi) des nouveaux cadres, spécifique à l’unité où ils sont assignés.
MP-32 : Élaborer un plan d’orientation et de développement des nouveaux employés en fonction des besoins spécifiques de l’unité
D-2.
Page 170 sur 191
MP-33 : Révision de la politique de circulation dirigée pour les patients du SCC; en cours.
6.2 Volet B :
Mesures correctives :
MC -101 : Inclure dans les procédures d’urgence que le responsable du comité d’urgence s’assure et valide que les informations soient
transmises sans délai.
MC-102: Que la procédure d’urgence prévoie un mécanisme pour garantir que l’information soit transmise et reçue par tous dans l’ordre de
priorité suivant (de la zone chaude à la zone froide) :
• Le central avise par téléphone le CPU ;
• Le secteur où se déroule la prise d’otages, en prenant garde de ne pas alerter le ravisseur (zone chaude) ;
• Les personnes à l’intérieur de la zone tiède;
• Les autres personnes et secteurs (zone froide).
MC -103: Toutes les communications stratégiques devraient être dirigées et contrôlées à la cellule de crise.
MC-104: lorsqu’on avise d’une prise d’otages, la procédure devrait prévoir que toute circulation doit être suspendue jusqu’à nouvel ordre.
MC-105: En situation de crise, les communications et les commandements doivent être transmis clairement et sans ambigüité. (réf : requête
alpha oméga).
MC-106: Prévoir de faire des points d’information formels lorsqu’il y a des éléments significatifs.
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MC-107: Prévoir dans le protocole de prise d’otages la mise en place d’un journal de bord au comité d’urgence.
MC-108 : Prévoir une personne pour la gestion et l’aiguillage des informations en temps réel et la tenue d’un journal de bord.
MC-109: Prévoir une personne en charge d’effectuer les communications lors d’une prise d’otages.
MC-110 : Établir un canal de communication à double sens entre le chef des opérations et le négociateur.
MC-111: Les intervenants dans la zone chaude doivent utiliser la fréquence d’urgence afin d’avoir un moyen de communication direct et efficace
avec le coordonnateur des opérations. (walkie-talkie)
MC-112: Établir un mécanisme pour restreindre les appels du ravisseur uniquement au négociateur.
MC-113: La procédure de gestion de prise d’otages doit prévoir une prise en charge d’au moins 1h30 avant le relais à l’équipe d’intervention de
la SQ.
MC-114Adopter la définition des zones chaudes, tièdes et froides dans la détermination des périmètres sécuritaires lors d’une prise d’otages.
MC-115 : En situation de prise d’otages évité d’entrer dans la zone chaude, il faut éviter d’être vu et de provoquer une réaction précipitée qui
pourrait mettre en danger la sécurité des otages et sa propre sécurité.
MC-116 : Les membres du comité d’urgence doivent appliquer la procédure prévue. Entre autres, ils doivent se rapporter et s’organiser au
A-1056 (comité d’urgence) et non se présenter dans le périmètre à risque (zone chaude).
MC-117: Organiser le poste de commandement de la cellule négociation en zone tiède pour ne pas être à la merci du preneur d’otage.
MC-118: Dans une prise d’otages il serait recommandé de tenir compte de toutes les contraintes concernant les conditions d’évacuation des
patients.
MC-119: S’assurer de faire respecter les périmètres sécuritaires en positionnant des agents aux endroits stratégiques.
Page 172 sur 191
MC-120: Les employés doivent être dans une position assurant leur sécurité et en cas de déplacement de l’agresseur, doivent être en mesure
d’évacuer.
MC-121: Définir et inclure dans le manuel des procédures d’urgence une stratégie préventive à adopter pour les personnes dans les zones
chaudes et tièdes lors d’une prise d’otages ou en présence d’un tireur actif : fermeture des lumières, absence d’activités, ne pas être à vue…
MC-122: Fournir un guide « simple » avec des conseils et stratégies sur ce qu’il faut faire et ne pas faire si on est otage.
Ex. référence Frank Bolz
MC-123: En s’inspirant de la littérature et auprès des experts, définir le rôle et la stratégie que doit suivre un otage.
MC-124 : Que dans le protocole de prise d’otages possède une section spécifique sur la mise en place de la cellule de négociation et de la prise
en charge de la négociation.
MC -125 : Définir la stratégie et les comportements à adopter lorsqu’on est témoin d’une prise d’otages.
MC-126: Former et entraîner des personnes à jouer le rôle de négociateur ou d’encadrement auprès de l’interlocuteur.
MC-127: Insérer dans la procédure de prise d’otages un aide-mémoire sur le rôle et les stratégies du négociateur
MC-128: Évaluer avec le service de police, la possibilité d’avoir une assistance à distance pour la cellule de négociation ou le négociateur.
MC-129: Se munir de l’équipement de protection nécessaire lors de présence d’arme blanche et définir le protocole en conséquence :
• Bouclier;
• Gants anti-coupure/perforation;
• Casque;
Veste anti-coupure;
MC-130: Mettre en place un mécanisme afin que les intervenants dans un scénario de prise d’otages aient la photo de l’agresseur.
Page 173 sur 191
MC-131: Mettre en place un mécanisme pour limiter l’accès à l’unité.
MC-132: Prévoir où rediriger les personnes qui en ont besoin. Prévenir toute réaction qui pourrait entraîner une faute professionnelle, entre
autres en identifiant les personnes plus affectées.
MC-133: Prévoir dans le protocole que les responsables s’assurent que les victimes potentielles soient repérées et évacuées du secteur de crise
et qu’elles soient évaluées afin de leur fournir assistance si nécessaire.
MC-134: Rappel au travail : en situation d’urgence aviser des contextes particuliers.
MC-135: Désigner une personne responsable de s’assurer que la prise de photos, récupérations d’exhibits et autres vérifications soient faites de
façon exhaustive avec l’esprit que ces informations seront utiles aux différentes enquêtes internes afin de mettre en place des mesures
correctives.
MC-136: Se procurer de l’information sur la résistance des vitres utilisées dans les consoles par rapport à un projectile d’arme à feu.
MC-137: Préparer des messages types (téléphonique, par walkie-talkie, courriels) pour la trousse des mesures d’urgences.
MC-138: Les consignes en situations d’urgences, doivent être exprimées dans un mode directif (ordre).
MC -139 : Le comité d’urgence désigne une personne en charge des communications avec le SCC.
Mesures préventives :
MP-101: Mettre en place un seul numéro dédié aux urgences.
MP-102: Ajouter une étiquette aide-mémoire « standardisé » sur tous les téléphones et les cartes d’employés avec les 2 numéros d’urgence :
222 code blanc
222 code bleu
200 incendie et autres urgence
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MP-103: Dans le protocole prise d’otages, décrire et fournir un guide des informations cruciales à obtenir et la priorité d’avoir ces informations
avant toutes interventions.
MP-104: En situation de prise d’otages le 200 doit être avisé.
MP-105: Lors d’un appel téléphonique d’un collègue, en présence d’un patient, l’interlocuteur doit demander à la personne qui appelle si tout
va bien, si elle peut parler…
MP-106: Mettre de l’emphase et faire des rappels sur les pratiques sécuritaires de base tel que l’observation fine (ADA dans Oméga).
MP-107: Prendre les moyens pour s’assurer que le personnel a intégré et applique les principes de base de sécurité :
- Se protéger
- Évaluer
- Prévoir
- Prendre le temps nécessaire de…
- Se centrer sur la personne
MP-108 : Définir la liste hiérarchique qui s’applique. S’assurer que la personne qui dirige soit bien identifiée pour tous.
MP-109: Considérer la possibilité que le chef des opérations désigné lors d’une prise d’otages, soit le chef de la sécurité ou son représentant.
MP -110 : Tout le monde doit savoir où rejoindre le responsable de la gestion de la crise, donc connaitre les coordonnées du comité d’urgence.
Le numéro de téléphone du comité d’urgence doit être dans le guide des mesures d’urgence.
MP-111: Interroger la SQ sur leurs préférences ou leurs exigences pour l’emplacement de leur poste de commandement.
MP-112: Dans le plan des mesures d’urgence, les locaux doivent être déterminés d’avance et prendre en considération les besoins de la sûreté
du Québec.
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MP-113: S’assurer que tous les intervenants cités dans les procédures en situation d’urgence soient formés sur le rôle qu’ils ont à jouer et les
tâches à effectuer.
MP-114 : Dans le plan des mesures d’urgences, définir les aspects logistiques à mettre en place.
MP-115: Doter le comité d’urgence de tous les outils de communication nécessaires à la gestion de crise : Ordinateur avec accès intranet, lotus
notes (avec liste d’adresses pré-programmées, walkie-talkie avec la fréquence d’urgence, téléphone supplémentaire :
• Un lien avec la cellule négociation;
• Un lien pour le reste de l’établissement;
• Un lien avec le preneur d’otage
• Un lien avec les services d’urgence
MP-116: Nommer une personne responsable de garder à jour une liste téléphonique des personnes-clés en situation d’urgence et d’en faire la
distribution régulière à tous les directeurs.
MP-117: Le comité d’urgence devrait informer les unités et secteurs directement affectés par la crise des actions qui peuvent avoir un impact sur
eux.
MP-118: S’assurer que tous les travailleurs ont la formation et des mises à jour régulières en matière de sécurité (Oméga et autres)
MP-119: Instaurer des exercices de simulation de gestion de crise sur une base régulière.
MP-120 : Fournir une ligne directrice sur la façon la plus sécuritaire d’agir en matière d’évacuation de la « zone chaude ».
Page 176 sur 191
6.3 Volet C :
MC-201 : S’assurer que la procédure post-événement critique prévoie les éléments suivants (volets: soins physiques, soins psychologiques,
accompagnement et information) :
Accueil :
• Offrir les premiers soins physiques (soit par les ambulanciers ou le personnel infirmier interne)
• Offrir du soutien social et émotionnel immédiat (désamorçage : par l’équipe de la séance de verbalisation ou toute autre personne
reconnue) :
• Prévoir l’accompagnement vers les services hospitaliers ou vers la maison
• Offrir service d’un médecin
• Offrir un soutien psychologique par l’intermédiaire du PAE
• Informer des étapes suivantes :
� qu’il y aura une séance de verbalisation dans les 24 à 72 heures et une analyse factuelle de l’événement
� qu’il y aura un raccompagnement à la maison
� remise de documents de CSST ou autre document à compléter dans une enveloppe s’il y a lieu
� informer qu’un représentant de l’employeur les contactera le lendemain pour s’assurer de leur état de santé.
MC-202 : S’assurer que la firme soit bien préparée à intervenir à l’IPPM.
MC-203 : Revoir et préciser les rôles du responsable des mesures d’urgence et de la responsable du service de santé et sécurité du travail :
• la personne responsable des mesures d’urgence doit déclencher le plan de support aux victimes
• la responsable du service de santé et sécurité du travail applique le plan de support aux victimes.
o Contacte les délégués syndicaux afin de les aviser de la situation en cours
o Mobilise l’équipe de la séance de verbalisation ou toute autre personne reconnue pour offrir du soutien social et émotionnel
o Mobiliser des ressources pour contrôler l’accès à la salle où sont regroupées les victimes
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o Fait appel à une firme offrant un service post-crise
MC-204 : Prévoir des lieux pour accueillir les victimes qui permettent le contrôle et la limite des accès tout en étant un milieu calme et rassurant
pour :
• Les victimes **
• La famille des victimes
• Les aidants clairement identifiés pour jouer ce rôle.
• Prévoir que le responsable de l’aide aux victimes établisse/désigne les personnes qui peuvent être présentes ou nécessaires
• Si le parloir est choisi, barrer la porte C-101(balcon au deuxième étage) et contrôler l’accès au parloir par le CR-4
• Faire un inventaire de lieux complémentaires pour accueillir les victimes ou faire la séance de désamorçage. Tenir compte d’éviter de
longs déplacements. Ex : salle de la recherche
MC-205 : Prévoir dans la procédure qu’une personne soit responsable d’aviser la famille des victimes. Cette personne doit savoir quoi dire aux
familles, être capable d’évaluer les besoins de la famille (en réconfort, mesure d’accompagnement, directive générale). Elle doit faire état de la
situation exacte.
MC-206 : S’assurer d’avoir une liste des personnes à contacter en cas d’urgence, qu’elle soit à jour et accessible en cas d’urgence.
** Référence au document de CARE : les victimes sont les personnes qui ont besoin d’aide, de soutien et de références immédiatement. Il y a
des personnes qui sont beaucoup plus touchées par l’événement que l’on appelle au point d’impact. Puis, il y a d’autres personnes touchées par
l’événement que l’on appelle première onde de choc, deuxième onde de choc et troisième onde de choc. Au plan opérationnel, il sera toujours
de la responsabilité de quelqu’un d’identifier les personnes qui ont besoin d’aide et de limiter l’accès qu’à ces personnes. Dans la mesure du
possible et du raisonnable, le but est d’essayer de n’oublier personne.
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7 Références
1-Pérusse, Michel, Le coffre à outils de la prévention des accidents en milieu de travail, Sansectra 1995, 302 pages.
2-ASSTSAS, Enquête Analyse des Événements Accidentels, Cahier du participant, 2003, 71 pages.
3- AQESSS, Guide de gestion intégrée des risques, 2011, 81 pages.
4- Ministère de la santé et des services sociaux, Programme de formation sur le fonctionnement d’un comité de gestion des risques
Cahier du participant, 2006, 117 pages.
5- AQESSS, Guide de la gestion intégrée de la qualité, 2009, 106 pages.
6- Cortoni, Franca, Lignes directrices sur l’évaluation et la gestion du risque de prises d’otage et de séquestrations à des fins
d’agression sexuelle. Pénitencier de Kingston, 06-15-2001.
7- Bolz, Frank et al., The counterterrorism handbook : tactics, procedures and techniques. 2nd edition. CRC press LLC, 2002, 265
pages
8- CARE, Protocole d’incident critique. Votre guide de gestion d’incidents critiques. 45 pages
9- Projet, 3.5 Procédure prise d’otage et tireur actif (document de travail de l’IPPM).
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Annexe 1
Tiré de : CSST, Prévention au travail, été 2010, page 45.
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Annexe 2 Liste des documents analysés pour l’enquête
1) Viviane. Infirmière. Déposition police. a) Viviane (transcription).
2) Michel. Sociothérapeute. Déposition police. 3) Michel. Sociothérapeute .Déposition au SCFP 2960.
4) Josiane. Commis d’unité. Déposition police.
5) Claude. Sociothérapeute. Déposition police.
6) Rock. Agent d’intervention CPU. Déposition police.
7) Marcel. Agent d’intervention CPU. Déposition police.
8) Diane. Infirmière TPR bloc D1, D2.
9) Sylvain. Criminologue. Précis des faits
10) Yves. Sociothérapeute D2. Compte rendu des événements.
11) Claudine. Sociothérapeute D2. Compte rendu des événements.
12) Simone. Infirmiere. Déclaration des événements.
13) Évaluation des recommandations déposées au comité de gestion des risques. (Juillet 2011)
14) 3.5 Prise d’otages. En vigueur au 29 avril 2011. 15) 3.5 Prise d’otages. Mise à jour.
16) Présences journalières du 29 avril 2011.
17) Photos de preuve. 18) Rapport opérationnel du service de la sécurité. Prise d’otagess survenue le 29 avril 2011.D2. 19) Visite sécuritaire des unités (secteur administratif) Juin 2011. 20) Politiques et procédures sécuritaires. 21) ÉBAUCHE point 20 Services de traitement intensif en délinquance sexuelle pour les délinquants incarcérés dans la région du
Québec. 22) Programme pour les agresseurs sexuels adultes. (Automne 2010) 23) Mesures rééducatives de retrait. a)Tableau Schématisé-mesures restrictives (article 8).
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24) Article 8 Mesures de contrôle. 25) Politiques et procédure. (1235-52-25) Fouille des patients, du personnel et des visiteurs. (modifier 2011-05-03) 26) Tableau de vérification et entretien préventif des environnements. 27) Formulaire D’évaluation du risque lors de l’admission d’un patient dans le programme de traitement des délinquants
sexuels de L’IPPM. 28) Contrôle de la guérite d’entrée 29 avril 2011 29) Organigramme IPPM
30) Vincent, criminologue au D-2. Déposition police
31) Dr Dumont, psychiatre au D-2. Déposition police
32) Isabelle, assistante- coordonnatrice au D-2. Déposition police
33) Note patient 34) Description des services (avec SCC)
35) Note patient : rapport d’évaluation en vue d’une admission 1. Note d’admission 2. Résumé de dossier 3. Permission de sortie… 4. Note évolutive 5. Avis de mouvement d’un patient (changement de lit)
36) Note d’admission août 2006 1. Évaluation criminologique 2. Évaluation du risque d’agression sexuelle (SVR-20) 3. Note de départ déc 2006 4. Résumé de dossier vol 4 (août 2006) 5. Note évolutive 6. Ordonnances médicales
37) Résumé de dossier vol 3 (mai 1994) 1. Note d’admission mai 1994 2. Ordonnances médicales
38) Note d’admission novembre 1989
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1. Évaluation psychiatrique à adjoindre au rapport présentenciel 2. Ordonnances médicales
39) Note d’admission octobre 1976 1. Résumé de dossier vol 1 2. Ordonnances
40) Courriel interne : Situation exceptionnelle à l’unité D-2 2011-04-29 à 10:27; 10:34; 10:48
41) Communiqué interne.
42) Bons de travail correctifs No201101881; 201101881A et 201101845
43) Sûreté du Québec, Rapport d’enquête 170-110429-005 et mandat d’arrestation
44) Cortoni, Franca, Lignes directrices sur l’évaluation et la gestion du risque de prises d’otage et de séquestrations à des fins d’agression sexuelle. Pénitencier de Kingston, 06-15-2001.
45) « Interface Sécurité/clinique » Louise Jalbert, mars 2008 .
46) Politique et procédures portant sur le contrôle des effets personnels des patients
47) Politiques et procédure 1235-50-12 : « Chambre à effets contrôlés (restrictive) et chambre sécuritaire », 2009-06-11
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Annexe 3 : Personnes rencontrées en entrevue
1. Julien, directeur du service technique et Georges, chef de la sécurité
18 novembre 2011
2. Vincent, criminologue au D-2 22 nov 2011
3. Yolande, coordonnatrice D-2 13 décembre 2011
4. Viviane. Infirmière au D-2 13 décembre 2011
5. Sylvain. Criminologue au D-2 21 décembre 2011
6. Dr Dumont, psychiatre au D-2. 10 jan 2012
7. René, chef adjoint sécurité 12 janvier 2012
8. Isabelle, assistante- coordonnatrice au D-2 12 jan 2012
9. Michel. Sociothérapeute. Déposition police. 24 janvier 2012
10. Lucie, conseillère en ressources humaines 24 février 2012
11. Marie-Josée, sociothérapeute au D-2 24 février 2012
12. Claudette, adjointe DSI-DP 1 mars 2012
13. Georges, chef de la sécurité 2 mars 2012 et 21 mars
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14. François, chef d’équipe CPU 2 mars 2012
15. Mario, AGI 2 mars 2012
16. Marcel. Agent d’intervention CPU 2 mars 2012
17. Yves, sociothérapeute 9 mars 2012
18. Johanne, DSI-DP 21 mars 2012
19. Claude. Sociothérapeute 22 mars 2012
20. Pedro, sociothérapeute, assigné D1- liste de rappel 22 mars 2012
21. Pierre, DG 28 mai 2012
22. Olivia, adjointe DG 30 mai 2012
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Annexe 4 Analyse de la prise d’otage
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Annexe 5 Photos pertinentes extraites du document 17
17.1 Certains objets retrouvés dans la chambre de Mr Levac
Voir la légende.
17.2 Partie du cadre de la fenêtre d’où a été arraché le
morceau de métal
A
B
C
D E
F
G
H
I
J
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Légende de la photo 17.1
A-Scie à métal artisanale
B-Scie à métal artisanale
C-Vis du cadre de la fenêtre
D-Pièce de métal dont l’extrémité est façonnée pour servir de tournevis
E-Pièce d’écouteurs
F-Pièce de métal
G-Morceau de porcelaine
H-Pot de vaseline
I-Papier d’emballage
J-Coupe-ongles
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17.3 Pièce de métal arrachée du cadre de la fenêtre
(déposée dans le lavabo)
17.4 Couteau artisanal façonné à partir du morceau de
cadre de la fenêtre que Mr Levac avait en sa possession
pour la prise d’otages
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17.5 Trou pratiqué dans le plafond de la chambre au-dessus
du lavabo probablement en utilisant la pièce de métal
arrachée du cadre de la fenêtre
17.6 Débris du plafond jonchant le sol de la chambre
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17.7 Grillage de la fenêtre défoncée probablement en
utilisant la pièce de métal arrachée du cadre de la fenêtre
17.8 Bureau d’entrevues
Bouton
panique
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