5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 1/61
Branchegroep Gezondheidszorg
Doelmatigheidin de zorg.
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 2/61Doelmatigheid in de zorg 1
Doelmatigheid in de zorg
een uitgave van Deloitte en de vereniging HEAD
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 3/612 Doelmatigheid in de zorg
Managementsamenvatting 4
Deel I Inleiding en visie op doelmatigheid 6
1 Inleiding 8
1.1 Doelgroep 8
1.2 Waarom doelmatigheid? 8
1.3 Doel van deze publicatie 9
1.4 Leeswijzer 10
2 Visie op doelmatigheid 12
2.1 Doelmatigheid: wat is dat? 12
2.2 Varianten op doelmatigheid 12
2.3 Stappenplan 13
2.4 Keuze voor een hoofdvariant 14
Deel II: Stapsgewijze uitwerking van hoofdvarianten 16
3 Optimalisatie 18
3.1 Taakstelling 19
3.2 Diagnose 20
3.3 Selectie 21
3.4 Uitwerking 22
3.5 Implementatie 22
3.6 Rol van de HEAD 22
4 Procesverbetering 244.1 Wat is procesverbetering? 24
4.2 Taakstelling 25
4.3 Diagnose 26
4.3.1 Analyse over de volle breedte 264.3.2 Specifieke analysemethoden 28
4.3.3 Ter afsluiting van de analyse 30
4.4 Selectie 30
4.5 Uitwerking 31
4.6 Implementatie 32
4.7 Rol van HEAD 32
5 Portfoliomanagement 345.1 Ontwikkelingen 34
5.2 Taakstelling 35
5.3 Diagnose 35
5.3.1 Portfolioanalyse 36
5.3.2 SWOT-analyse 36
5.3.3 Concurrentieanalyse 37
5.3.4 Zorgvraaganalyse 37
5.4 Selectie 38
5.5 Uitwerking 38
Inhoudsopgave
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 4/61Doelmatigheid in de zorg 3
5.6 Implementatie 40
5.7 Rol van HEAD 41
Deel III Organiseren van verandering 44
6 Het realiseren van doelmatigheid;het organiseren van de verandering 46
6.1 Project- en programmamanagement 46
6.2 Project- of programmastructuur 47
6.3 Verandermanagement 48
6.3.1 Veranderaanpak 48
6.3.2 Rol van de veranderaar 51
6.3.3 Randvoorwaarden voor een succesvolle verandering 51
6.4 Realiseren van doelmatigheid in de praktijk 53
7 Tot slot 54
Bijlage: Analysemethoden 55Meer analysemethoden voor procesverbetering 55
Activity Based Costing als diagnosemethodiek 55
Overzicht specifieke analyse technieken 56
Logistieke analyse 57
Lean efficiency analyse 58
Geraadpleegde literatuur 59
Participanten in het onderzoek 60
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 5/614 Doelmatigheid in de zorg
Grote stelselwijzigingen, efficiencykortingen en de veranderende
vraag van degenen die zorg behoeven, noodzaken zorgaanbieders
hun organisatie doelmatiger in te richten. Uiteraard met behoud
van kwaliteit! De zorginstelling zoekt daarbij, binnen de orga-
nisatie, naar functionarissen die een belangrijke bijdrage kunnen
leveren aan het streven naar doelmatigheid. Vaak wordt dan
gekeken naar de HEAD. Deze heeft immers het beste of meesteinzicht in de kosten. De Vereniging HEAD ondersteunt de indivi-
duele HEADs door middel van dit boek dat gaat over de vraag hoe
een zorginstelling haar doelmatigheid kan vergroten.
Van de HEAD wordt onder meer verwacht dat deze aangeeft op
welke wijze meer doelmatigheid kan worden gerealiseerd. Omdat
doelmatigheidsvraagstukken vele verschijningsvormen kunnen
hebben, is er niet één universele blauwdruk aan de hand waarvan
het verbeteren van doelmatigheid kan worden vormgegeven. De
HEADs krijgen met dit boek dan ook diverse benaderingen aan-
gereikt om het streven naar doelmatigheid heel gericht in de prak-
tijk te brengen. Dit boek stelt de individuele HEADs nóg beter in
staat om doelmatigheidsverbeteringen in zorginstellingen te sturen
en te begeleiden. De vele praktijkvoorbeelden en ervaringen die in
dit boek ter illustratie zijn opgenomen, maken duidelijk dat doel-
matigheidsverbeteringen het rendement van zorginstellingen
drastisch kunnen vergroten. De handvatten die met dit boek
worden aangereikt, betekenen een duidelijke meerwaarde voor
enerzijds de dagelijkse praktijk van de HEAD en anderzijds het
management van zorginstellingen dat beslissingen moet nemen
over de wijze waarop doelmatigheidsverbeteringen dienen te
worden gerealiseerd. En bovenal hebben de auteurs met dit boek
de ambitie om individuele HEADs èn zorginstellingen kennis en
inspiratie te bieden voor het realiseren van de doelmatigheids-
doelstellingen.
Cruciale rol voor de HEADVoor de HEAD is het belangrijk om zich te realiseren dat het bij het
doorvoeren van doelmatigheidsverbeteringen meestal niet gaat om
financiële oplossingen, maar om een verbeterde werkwijze op de
werkvloer en wijzigingen in het zorgaanbod. De HEAD neemt over
het algemeen niet de leiding in doelmatigheidoperaties, maar
speelt wel een cruciale rol in het proces. De HEAD signaleert
verbeteringsmogelijkheden en ondersteunt het proces. Afhankelijk
van de positie in de organisatie en het type project zijn de vol-
gende rollen te definiëren: ondersteuner van de Raad van Bestuur,
ondersteuner van het management en regisseur/projectcontroller.
Niet alleen voor de organisatie, maar ook voor de HEAD liggen er
grote uitdagingen in het bereiken van meer doelmatigheid. Dicht
bij het vakgebied ligt de uitdaging om de financiële ruimte te vin-
den voor de investeringen die nodig zijn om verbeteringen door te
voeren. Een tijdelijk negatief resultaat kan soms noodzakelijk zijn
om daarmee op langere termijn een grote verbetering mogelijk te
maken. De HEAD stimuleert een bedrijfsmatige cultuur, waarin
de organisatie efficiënt omgaat met vraaggestuurde zorg. Tot slot
denkt de HEAD mee in oplossingen en draagt deze nieuwe
gezichtspunten aan omdat hij nu eenmaal een andere achtergrond
heeft dan het zorgpersoneel.
Drie hoofdvarianten: optimalisatie, procesverbetering en portfo-liomanagement
In deel één wordt uiteengezet wat het doel van dit boek is en
aangegeven wat de visie van de schrijvers is op doelmatigheid. In
deel twee worden drie hoofdvarianten – optimalisatie, procesverbe-
tering en portfoliomanagement – behandeld die leiden tot doel-
matigheidsverbetering. In deel drie staat het organiseren van de
beoogde veranderingen centraal.
De indeling in drie hoofdvarianten dient om het woud van method-
en dat leidt tot doelmatiger werken overzichtelijker en beheersbaar
te maken. De keuze voor een van de hoofdvarianten wordt door-
gaans door het managementteam gemaakt, dat vaak al vooraf
impliciet een beeld heeft van het probleem en de methode
waarmee dat probleem kan worden aangepakt. Als voor producten
bijvoorbeeld geen markt meer is, is de keuze voor portfolio-
management snel gemaakt. De keuze voor een bepaalde methode
dient uiteraard gefundeerd te zijn met argumenten. Door de argu-
menten expliciet te maken, kan in de organisatie begrip en
draagvlak ontstaan.
Voorbeelden van optimalisatie zijn het gezamenlijk inkopen van
medicijnen met andere zorgaanbieders of het versoberen van de
maaltijdvoorziening. Voorbeelden van procesverbeteringen zijn het
verkorten van doorlooptijden door het veranderen van werkproces-
sen en het beter benutten van informatiesystemen door koppe-
lingen aan te brengen. Een voorbeeld van portfoliomanagement is
een zorginstelling die ervoor kiest producten aan te passen en aante bieden aan specifieke doelgroepen als bijvoorbeeld allochtone
ouderen.
Bij elke hoofdvariant past een ander type maatregel. Bij optima-
lisatie richten de maatregelen zich veelal op kleinschalig versoberen
en bezuinigen. Procesverbetering is daarentegen vaak gericht op de
efficiency van de organisatie, waarbij het vaak gaat om processen
die de grenzen van afdelingen overstijgen. Portfoliomanagement
kan leiden tot nieuwe doelgroepen of producten of tot het
afstoten of stopzetten van niet-rendabele activiteiten.
Optimalisatie
Optimalisatie heeft de minst grote impact op de organisatie. Het
heeft betrekking op oplossingen die op korte termijn en zonder
een grote investering in tijd of geld kunnen worden gerealiseerd.
De doelmatigheidsverbetering wordt ‘zo dicht mogelijk bij huis’
gezocht.
Doelmatigheid in de zorgManagementsamenvatting
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 6/61Doelmatigheid in de zorg 5
De verbeteringen kunnen binnen het ‘optimalisatieperspectief’
langs drie lijnen worden gerealiseerd:
A.via versobering (‘dingen niet meer doen’);
B. via bezuiniging (‘dingen goedkoper doen’);
C.via kleinschalige (proces-)verbeteringen (‘dingen beter doen’).
De rol van de HEAD bij optimalisatie
In het optimalisatietraject wordt een groot beroep gedaan op de
kennis en vaardigheden van de HEAD. Deze vervult ruwweg drie
rollen. De HEAD heeft een ondersteunende rol richting enerzijds de
Raad van Bestuur en anderzijds het (integraal) management.
Daarnaast heeft de HEAD ook de rol van regisseur en projectcon-
troller. Deze rollen vergen specifieke kennis (van bijvoorbeeld
diagnosemethodieken) en vaardigheden (gericht op bijvoorbeeld
analyse en projectmanagement).
Procesverbetering
Procesverbetering is een methode om blijvend een beter of goed-
koper product te leveren door middel van structurele verbeteringen
in het bedrijfsproces. Door procesverbetering verandert het eind-
resultaat in principe niet, maar wordt winst geboekt in termen van
middeleninzet, doorlooptijd, bewerkingstijd, kwaliteit van de zorg,
foutreductie, etc.
De rol van HEAD bij procesverbetering
De HEAD is zich meer dan gemiddeld bewust van de noodzaak tot
verbetering en speelt in een procesverbeteringstraject dan ook een
belangrijke en uitgebreide rol. In het begin heeft de HEAD een
essentiële rol als aanjager. Daarna is deze de spil bij het aanleveren
van informatie over de marktpositie van de instelling en cijfers
over ontwikkelingen. Hij rekent scenario’s door en stelt business
cases samen. De HEAD kan het onderzoek faciliteren met reken-
technische ondersteuning, capaciteitsberekeningen, normtijden-
berekeningen, etc. Een belangrijk element is de inbreng van de
externe visie.
Portfoliomanagement
Optimalisatie en procesverbetering zijn gericht op de ‘hoe’-vraag,
portfoliomanagement op de ‘wat’-vraag. Wat is de optimale
samenstelling van de productportfolio? Welke producten blijven we
leveren, welke nieuwe producten gaan we leveren en welke stoten
we af? Portfoliomanagement heeft daarmee invloed op de iden-
titeit van de instelling en is dus een zeer ingrijpende benaderingvoor het vergroten van de doelmatigheid.
De rol van de HEAD bij portfoliomanagement
De HEAD speelt bij portfoliomanagement een belangrijke rol richt-
ing de Raad van Bestuur. Dit komt omdat portfoliomanagement
zich in belangrijke mate afspeelt op strategisch niveau. De HEAD
heeft zicht op zowel de prestaties van producten als op
product/markt combinaties en levert belangrijke informatie over
producten die onvoldoende toegevoegde waarde leveren. Ook met
betrekking tot het suggereren, selecteren en ontwikkelen van
nieuwe producten of product/markt combinaties levert de HEAD
een belangrijke bijdrage.
Vijf fasen
Onafhankelijk van de keuze voor een bepaalde hoofdvariant geldt,
dat doelmatigheid niet gemakkelijk kan worden bereikt en een
gedegen werkwijze vereist. Zelfs in de meest eenvoudige variant is,
soms impliciet, sprake van een proces van analyse, planvorming en
overleg vooraf. Bij elke variant worden doorgaans vijf fasen door-
lopen, te weten de fasen van: taakstelling, diagnose, selectie,
uitwerking, implementatie.
In de taakstellingsfase wordt geformuleerd wat het precieze prob-
leem is en wat dient te worden bereikt. In de diagnosefase worden
met behulp van verschillende methoden geïnventariseerd waar
verbeteringen nodig en mogelijk zijn. Hierdoor kan in de volgende
fase gefundeerd worden gekozen voor één of meer resultaat-
gerichte verbeteringen. In de selectiefase worden de verbeterpro-
jecten gekozen waarmee de doelen binnen de randvoorwaarden
kunnen worden bereikt. In de uitwerkingsfase worden de gekozen
methoden uitgewerkt in een programma. Per maatregel wordt dan
een plan van aanpak uitgewerkt. In de implementatiefase wordt
het plan van aanpak in de praktijk gebracht en geborgd.
De waarde van best practices
Doelmatigheid komt niet vanzelf. Het wordt het beste bereikt met
een planmatige aanpak waarbij gebruik wordt gemaakt van de
methoden en informatiebronnen die beschikbaar zijn.
In deze publicatie zijn concrete cases opgenomen waaruit blijkt
dat er vele soorten doelmatigheid zijn. Er blijkt uit dat kosten-
verlagingen vaak hand in hand gaan met een hogere kwaliteit.
Velen zijn u voorgegaan en het wiel hoeft dus niet opnieuw te
worden uitgevonden. Maak gebruik van de vele methodieken,
oplossingen en vergelijkingsgegevens die beschikbaar zijn.
Onderken de waarde van best practices!
Cruciale rol voor de HEAD
Voor (de) HEADs is het belangrijk om zich te realiseren dat het
meestal niet gaat om financiële oplossingen, maar om een verbe-
terde werkwijze op de werkvloer en wijzigingen in het zorgaanbod.
De HEAD neemt over het algemeen niet de leiding in doelmatig-
heidoperaties, maar speelt wel een cruciale rol in het proces. De
HEAD signaleert verbeteringsmogelijkheden en ondersteunt het
proces. Afhankelijk van de positie in de organisatie en het type
project zijn de volgende rollen te definiëren: ondersteuner van de
Raad van Bestuur, ondersteuner van het management en regis-
seur/projectcontroller.
Niet alleen voor de organisatie, maar ook voor de HEAD liggen er
grote uitdagingen in het bereiken van meer doelmatigheid. Dichtbij het vakgebied ligt de uitdaging om de financiële ruimte te vin-
den voor de investeringen die nodig zijn om verbeteringen door te
voeren. Een tijdelijk negatief resultaat kan soms noodzakelijk zijn
om daarmee op langere termijn een grote verbetering mogelijk te
maken. De HEAD stimuleert een bedrijfsmatige cultuur, waarin
de organisatie efficiënt omgaat met vraaggestuurde zorg. Tot slot
denkt de HEAD mee in oplossingen en draagt deze nieuwe
gezichtspunten aan omdat hij nu eenmaal een andere achtergrond
heeft dan het zorgpersoneel.
De HEAD kan een doelgerichte functie vervullen in het vergroten
van de doelmatigheid van individuele zorginstellingen. Met dit
boek hebben de auteurs de ambitie om de HEAD daarbij onder-
steuning en inspiratie te bieden.
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 7/61
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 8/61
deel I
Inleiding en visie
op doelmatigheid
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 9/618 Doelmatigheid in de zorg
Case: verbeteren op alle fronten
Een regionaal ziekenhuis stelt vast dat de financiële positie aan-
merkelijk verbeterd moet worden. Er wordt een onderzoek
gestart dat verschillende knelpunten aan het licht brengt. Drie
verbetergebieden worden onderscheiden.
Het eerste verbetergebied heeft betrekking op de marktpositie
van het ziekenhuis. Het ziekenhuis wil een prominente rol in de
regio spelen en een compleet aanbod aan zorgproducten lev-eren. Het blijkt echter dat de patiënteninstroom achterblijft bij
de begroting. Het ziekenhuis legt dit uit als een voordeel omdat
de wachtlijsten kort zijn. Financieel ontstaat een probleem
omdat de kostbare faciliteiten onvoldoende benut worden.
Nadere analyse laat zien dat patiënten en verwijzers vaak kiezen
voor de verder weg gelegen ziekenhuizen in de provincie. Er
worden drie maatregelen genomen. Het ziekenhuis zet een
communicatiecampagne op voor de huisartsen in de omgeving,
het aanbod van zorgproducten wordt gesaneerd en het zieken-
huis is van plan om een private kliniek aan te trekken. De
private kliniek verricht gespecialiseerde behandelingen voor de
doelgroep uit meerdere provincies en zorgt daarmee voor een
hogere benuttingsgraad van de faciliteiten van het ziekenhuis.
Deze drie verbeteringen rekenen wij in deze publicatie onder de
noemer ‘portfoliomanagement’.
Het tweede verbetergebied betreft de beschikbaarheid van per-
soneel. De operatiekamers zijn in de periode mei - september
veel lager bezet dan bijvoorbeeld in november. Een belangrijke
oorzaak is de onbalans in vakantieplanning. Het verplegend
personeel gaat vanwege schoolgaande kinderen meestal
midden in de zomer op vakantie, terwijl de specialisten een
duidelijke voorkeur hebben voor de rustige perioden buiten
de schoolvakanties. De financiële consequenties zijn in kaart
gebracht en men werkt aan een verbetering van de vakantie-
planning. Het verbeteren van die planning komt in deze publi-
catie aan de orde als een voorbeeld van ‘optimalisatie’.
Het derde verbetergebied heeft betrekking op de OK-planning
in relatie tot de kosten voor het beddenhuis. Door de eenvoudi-
ge operaties niet meer aan het einde van de week te plannen
maar aan het begin van de week, kan de short-stay afdeling van
het beddenhuis in het weekend sluiten. Deze verbetering van de
planning kan onder de noemer ‘procesverbetering’ worden
geschaard.
Uit de bovenstaande case blijkt dat doelmatigheid verschillende,
financiële maar ook niet-financiële, verschijningsvormen kent. Het
ziekenhuis blijkt bijvoorbeeld te kampen met een slechte financiële
positie, een onbalans in de vakantieplanning en een niet-optimale
logistieke planning. Teneinde de doelmatigheid van dit ziekenhuis
te verbeteren, zijn verschillende acties ondernomen.
In deze publicatie worden de verschillende verschijningsvormen
van ondoelmatigheid getypeerd en diverse benaderingen voor het
verbeteren van doelmatigheid gepresenteerd. Hierbij wordt speciale
aandacht besteed aan de rol van de HEAD in dit proces.
1.1 Doelgroep
Deze publicatie is totstandgekomen in opdracht van de Vereniging
HEAD en is in eerste instantie bedoeld als praktische handleiding
voor de individuele HEAD die werkzaam is in de sector gezond-
heidszorg. In tweede instantie is deze publicatie ook geschikt voor
een veel breder publiek, te weten iedereen binnen de zorgsector,zowel care als cure, die meer wil weten over doelmatigheid in de
zorg en hoe je die doelmatigheid in de praktijk kunt bereiken.
De functie van HEAD is geen generieke functie. Elke instelling geeft
op basis van de eigen strategie, omvang, cultuur en organisatie-
structuur een eigen invulling aan de functie. In de praktijk varieert
de functie van hoofd financiële administratie/ (concern)controller
tot financieel directeur. Waar het hoofd van de financiële admini-
stratie zich logischerwijs hoofdzakelijk richt op het beheer en de
uitvoering van de financiële administratie, is de controller of finan-
cieel directeur sterker gericht op informatiemanagement, planning
& control, en (financieel-economische) advisering aan de Raad van
Bestuur en het (zorg)management.
Deze publicatie gaat over de wijze waarop een instelling haar doel-
matigheid kan vergroten en de rol die de HEAD in dit proces kan
vervullen. Gezien de impact van de in deze publicatie gepresen-
teerde doelmatigheidsstrategieën, gaan wij in de beschrijving van
de rol van de HEAD uit van het functietype ‘controller’. De in deze
publicatie beschreven methodieken en veranderprocessen vragen
immers om een HEAD die affiniteit heeft met uiteenlopende diag-
nosemethodieken, organisatieverandering en projectmanagement.
Dit betekent niet dat deze publicatie geen toegevoegde waarde
biedt voor HEADs wiens functie meer richting hoofd financiële
administratie ligt. De uitdaging voor de instellingen en HEADs ligt
in het zodanig samenstellen van een projectteam (waarvan de
HEAD deel uitmaakt) dat alle voor een doelmatigheidstrajectbenodigde kennis en vaardigheden zijn vertegenwoordigd.
1.2 Waarom doelmatigheid?
Veranderingen in relatie tot cliënten dwingen zorgaanbieders na te
denken over hun dienstverlening. De cliënt wordt steeds mondiger
en wil niet langer alleen kiezen uit de standaardproducten. Het
oude productenaanbod sluit niet langer aan op de vraag van de
cliënt. Steeds meer cliënten in de care hebben behoefte aan zorg-
arrangementen en deeldiensten waardoor zij langer thuis kunnen
blijven wonen. En ook in de cure geldt dat cliënten het aanbod van
verschillende aanbieders steeds vaker tegen elkaar afzetten.
Bovendien neemt het aantal ouderen snel toe waardoor de vraag
naar zorgproducten de komende jaren gestaag zal toenemen. Ook
de rijksoverheid signaleert dergelijke ontwikkelingen en speelt
hierop in.
1. Inleiding
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 10/61Doelmatigheid in de zorg 9
Zorginstellingen worden hierdoor geconfronteerd met een steeds
sneller veranderende omgeving. Waar zorginstellingen vroeger kon-
den volstaan met aandacht voor kwalitatief goede zorgverlening,
worden deze nu gedwongen steeds strategischer na te denken
over hun zorg- en dienstverlening en de wijze waarop ze hun
bedrijfsvoering kunnen professionaliseren. Grote stelselwijzigingen,
efficiencykortingen en de veranderende vraag van degenen die
zorg behoeven noodzaken zorgaanbieders hun organisatie doel-
matiger in te richten. En dit alles uiteraard met het behoud van
kwaliteit.
Modernisering van de AWBZ en invoering van DBC’s
De rijksoverheid streeft naar het omvormen van het huidige cen-
trale aanbodgestuurde bekostigingsstelsel voor de AWBZ-sectoren
naar een decentraal vraaggestuurd stelsel. Het nieuwe stelsel moet
de cliënt meer keuzemogelijkheden geven en de levering van zorg
op maat door zorgaanbieders stimuleren. Bovendien dient hetnieuwe stelsel de zorgaanbieder te stimuleren de zorg- en dienst-
verlening efficiënter in te richten.
Ziekenhuizen zien zich geconfronteerd met een dergelijke stelsel-
wijziging. Vanaf 1 januari 2005 zal de volgende stap worden gezet
naar een prestatiegericht bekostigingssysteem: de Diagnose
Behandeling Combinaties (DBC’s). Vanaf 1 oktober 2004 dienen
alle ziekenhuizen al DBC-gegevens aan te leveren aan een
landelijke databank.
Door de komst van deze prestatiegerichte bekostiging neemt het
belang van efficiënte dienstverlening en een adequate registratie
toe. Opbrengsten zijn niet langer zeker. Zorgaanbieders zullen de
overeengekomen zorg moeten leveren, de geleverde zorg moeten
registreren en vervolgens moeten factureren. Geleverde, maar niet
geregistreerde dienstverlening leidt niet langer tot opbrengsten.
Bovendien wordt de contracteerplicht van zorgkantoren en
-verzekeraars gefaseerd afgeschaft. Dat betekent dat zorg-
aanbieders diepgaand inzicht nodig hebben in hun kosten en
opbrengsten om de onderhandelingen over prijs, kwaliteit en
hoeveelheden succesvol te kunnen voeren. Doelmatigheid is nodig
om de concurrentie met andere aanbieders te overleven en de
continuïteit op langere termijn te borgen. Zonder in te leveren op
de kwaliteit zal de organisatie zo moeten worden ingericht dat
de zorg kan worden geleverd voor de met het zorgkantoor of
-verzekeraar overeengekomen prijs.
Bezuinigingen en budgetkortingen
Bovengenoemde veranderingen komen geleidelijk. De zorgaan-
bieder die de omgeving analyseert kan bovenstaande ontwikkelin-
gen goed volgen en heeft, mits men tijdig start, voldoende tijd de
organisatie aan te passen en doelmatiger in te richten. Tegelijkertijd
lopen de kosten van de gezondheidszorg als geheel steeds meer
op. Als reactie neemt de rijksoverheid ad hoc beslissingen om deze
kosten in korte tijd terug te dringen. Dat betekent dat zorgaan-
bieders worden geconfronteerd met bezuinigingen en budget-
kortingen. De maatregelen dwingen zorgaanbieders de eigen
organisatie door te lichten en te onderzoeken of een efficiëntere
bedrijfsvoering mogelijk is.
Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)
Het kabinet heeft het voornemen om onderdelen van de AWBZ, de
Welzijnswet en de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG) in
één wet, de WMO, te integreren. Door de WMO zullen vanaf
januari 2006 de functies huishoudelijke verzorging, delen van de
ondersteunende en activerende begeleiding, vervoer en enkele
subsidieregelingen gefaseerd worden overgeheveld van de AWBZ
naar de gemeenten. De AWBZ wordt dan beperkt tot de zwaardere
zorgvormen. Deze overheveling betekent dat de zorginstellingen –
als gevolg van de WMO – moeten onderhandelen met de verschil-
lende gemeenten in het adherentiegebied van de aanbieder over
de lichtere vormen van hulp en ondersteuning. Hierdoor ontstaat
een grote complexiteit, want elke gemeente is vrij haar eigen
beleid te ontwikkelen en met elke gemeente zullen verschillende
afspraken worden gemaakt. Bovendien zijn de gemeenten niet
verplicht om van alle aanbieders diensten af te nemen, wat grote
onzekerheid en financiële risico’s voor de aanbieders met zich mee
brengt. Een zorginstelling die in deze omgeving succesvol wil
concurreren, zal ten eerste diepgaand inzicht moeten hebben in
de eigen capaciteit, producten en bijbehorende kostprijzen. Tentweede zal geïnvesteerd moeten worden in een verkoop- en onder-
handelingsfunctie die de banden met gemeenten onderhoudt.
Ondoelmatige aanbieders lopen het risico niet voldoende
producten af te kunnen zetten.
Intrinsieke behoefte aan continue prestatieverbetering
Maar ook los van bovenstaande ontwikkelingen is het noodzakelijk
om de organisatie continu scherp te houden. Immers, de organ-
isatie die in zwaar weer verkeert moet alle zeilen bijtrekken om
weer in rustiger vaarwater te belanden. In economisch gunstige
tijden, waarin groei vanzelfsprekend is, verslapt vaak geleidelijk de
doelmatige bedrijfsvoering van een organisatie. Om dergelijke situ-
aties te voorkomen zou een organisatie in tijden van voorspoed en
groei scherp moeten zijn op efficiëntie en effectiviteit, zodat
drastisch ingrijpen in slechtere tijden niet nodig is en de continuïteit
te allen tijde is veiliggesteld. Het continu verbeteren van de eigen
prestaties vereist een kritische blik naar de eigen organisatie, vanaf
de gekozen strategie tot aan de operationele uitvoering met bij-
behorend kwaliteitsniveau en bijbehorende kostenstructuur.
Geleidelijk uitdijen, radicaal afslanken
In de praktijk kijken organisaties vaak te weinig kritisch naar
zichzelf om interne trends te signaleren. Organisaties zouden
zich periodiek moeten bezinnen op wat zij doen en hoe zij dat
doen. Vaak dijt een organisatie geleidelijk uit, terwijl de omzet
niet is toegenomen. Een secretaresse erbij, een auto erbij,
dergelijke ontwikkelingen kunnen jaren goed gaan. Totdathet economisch tij keert en kleine veranderingen niet meer
voldoende zijn om de organisatie weer winstgevend te maken.
Dergelijke situaties zouden voorkomen kunnen worden door
periodiek de (doelmatigheid van de) organisatie te analyseren
en evalueren.
1.3 Doel van deze publicatie
Zoals gezegd, de kranten staan er bol van: de zorg moet goed-
koper, de kosten lopen uit de hand. Nu moet echt iets veranderen,
zowel op de korte als de lange termijn. Anderzijds wordt ook
gesteld dat de zorg ook ècht goedkoper kan zonder aan kwaliteit
in te boeten. Dergelijke uitlatingen gaan vaak over de zorg-
verlening op macroniveau en bieden dan te weinig handvatten
voor de individuele instelling om die goedkopere, en minstens
even goede, zorg ook daadwerkelijk te bereiken.
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 11/61
De instellingen die streven naar meer doelmatigheid zoeken binnen
de organisatie naar personen die kunnen helpen bij het bereiken
van die doelmatigheid. Vaak wordt dan gekeken naar de HEAD.
Immers, de HEAD heeft het beste of meeste inzicht in de kosten.
Van de HEAD wordt dan verwacht dat deze inzicht geeft in de
wijze waarop meer doelmatigheid kan worden bereikt. De
Vereniging HEAD wil de individuele HEADs daarbij helpen.
Met deze publicatie wordt dan ook beoogd dat de HEAD inzicht
krijgt in de verschillende hoofdvarianten van methoden voor het
bereiken van meer doelmatigheid. Bovendien geeft deze publicatie
handvatten voor het maken van de afweging tussen verschillende
methoden en het vormgeven van een concreet plan van aanpak.
Zonder de inbreng van HEADs zelf had deze publicatie geen prak-
tische handvatten kunnen bieden. Daarom hebben een twaalftal
HEADs en andere experts op het gebied van doelmatigheid dezepublicatie aangevuld met praktijkvoorbeelden, succesverhalen maar
ook met minder geslaagde verbeterprojecten. De lezer kan dan
leren van zowel hun fouten als successen.
1.4 Leeswijzer
Deze publicatie bestaat uit drie delen, te weten: de inleiding en
visie, een uitwerking van verschillende varianten van doelmatigheid
langs een stappenplan en een handvat voor het organiseren van
verandering.
In deel I, de inleiding en visie, wordt uiteengezet wat het doel is
van deze publicatie en wat de visie van de schrijvers is op doel-
matigheid. In de visie worden de belangrijkste kaders voor de
verdere uitwerking van doelmatigheid geschetst. Het is als hetware een denkraam, waarmee de verschillende methoden voor
het bereiken van doelmatigheid, kunnen worden ingedeeld in
hoofdvarianten. Daarmee maakt de visie het mogelijk meer
gestructureerd te kijken naar verschillende methoden en een
keuze daaruit te maken.
In deel II, de stapsgewijze uitwerking van de hoofdvarianten van
methoden, worden drie hoofdvarianten, te weten optimalisatie,
procesverbetering en portfoliomanagement, in aparte hoofd-
stukken behandeld. Uitgelegd wordt welk type maatregelen en
methoden bij de betreffende variant passen, op welke wijze de ver-
beteringsmaatregelen kunnen worden geselecteerd en uitgevoerd
en wat de rol van de HEAD daarbij kan zijn. Bovendien worden de
verschillende maatregelen en methoden toegelicht aan de hand
van praktijkvoorbeelden en voorzien van praktische tips, zoals
succes- en faalfactoren. Daarmee is getracht een praktijkgerichte
handleiding te geven voor de HEAD die enerzijds inzicht verschaft
in het totale traject van bereiken van doelmatigheid en anderzijds
aangeeft welke rol de HEAD daar zelf in kan spelen. Gezien de
aard en de omvang van deze publicatie is het onmogelijk alle
verschillende methoden uitputtend te beschrijven. In de bijlage
wordt in aanvulling op de publicatie een aantal methoden kort
beschreven.
In deel III, het laatste deel, wordt ingegaan op het organiseren van
de beoogde verandering. Hierin wordt beschreven hoe beoogde
veranderingen kunnen worden bereikt en welke methoden daarbij
gevolgd kunnen worden. Ook komen de randvoorwaarden voor
een succesvolle verandering aan de orde.
10 Doelmatigheid in de zorg
Figuur 1 Leeswijzer
Inleiding en Visie op doelmatigheid
Stapsgewijze uitwerking van hoofdvarianten
Organiseren van de verandering
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 12/61Doelmatigheid in de zorg 11
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 13/6112 Doelmatigheid in de zorg
2.1 Doelmatigheid: wat is dat?
Doelmatigheid: wat is dat? Volgens Van Dale betekent doel-
matigheid: ‘geschikt voor het doel waarvoor het gemaakt is’.
Toegepast op de gezondheidszorg betekent dit dat een doelmatige
zorginstelling geschikt is voor het doel waarvoor de instelling in het
leven is geroepen. Waar wij in deze publicatie spreken over doel-
matigheid bedoelen wij de zorginstelling die geschikt is voor
zorgverlening. Dit betekent tevens dat er sprake is van een
gezonde balans tussen de opbrengsten van de zorgverlening en dekosten daarvan. Het bereiken van meer doelmatigheid betekent in
deze publicatie dat de organisatie effectief voldoet aan zijn hoofd-
doelstelling in termen van onder meer zorgverlening, kwaliteit van
de productie en een goede werkomgeving, onder de voorwaarde
van een gezond financieel resultaat.
2.2 Varianten op doelmatigheid
In het vorige hoofdstuk is uiteengezet dat er verschillende oorzak-
en en aanleidingen kunnen zijn die instellingen ertoe bewegen om
het thema doelmatigheid op te pakken. Op het moment dat een
instelling zich heeft voorgenomen de organisatie doelmatiger in te
richten kan deze kiezen uit velerlei methoden. Kiezen we voor de
kaasschaafmethode, het uitstellen van investeringen, schrappen
van kosten, schrappen van overbodige activiteiten of het aanboren
van nieuwe doelgroepen? Deze methoden verschillen niet alleen
van elkaar wat betreft de impact op de organisatie, complexiteit en
de benodigde inspanning, maar ook wat betreft het eindresultaat.
In deze publicatie wordt ernaar gestreefd het woud van
mogelijkheden en methoden overzichtelijker en beter beheersbaar
te maken. Daarom zijn de methoden ingedeeld in drie hoofd-
varianten: optimalisatie, procesverbetering en portfoliomanage-
ment. Deze drie varianten verschillen sterk van elkaar in zowel met
betrekking tot de impact op de organisatie als het eindresultaat dat
je ervan mag verwachten.
Case: groepsbeloning zorgt voor optimalisatieOm het ziekteverzuim terug te dringen heeft een instelling voor
gehandicapten een (eenmalig) beloningssysteem ingevoerd. In
dit systeem werden de medewerkers van een afdeling niet
individueel beloond voor laag ziekteverzuim, maar op groeps-
niveau. Het ziekteverzuim daalde aanzienlijk.
Optimalisatie is veelal de minst ingrijpende variant van het ver-
beteren van doelmatigheid. Optimalisatie betreft het op korte ter-
mijn verbeteren van de bedrijfsvoering zonder een grote investering
in tijd en/of geld. De impact op de organisatie is daarmee meestal
beperkt. Optimalisatie is het eenvoudigst en snelst te realiseren,
maar de doelmatigheidswinst is minder groot dan bij procesverbe-
tering of portfoliomanagement. Daarmee is optimalisatie het meest
geschikt voor organisaties die op korte termijn operationele doel-
matigheidswinst willen boeken. Het type maatregelen dat bij
optimalisatie past, ligt in de sfeer van versoberen (bijvoorbeeld
niet meer leveren dan is overeengekomen), bezuinigen en kleine
procesverbeteringen. Voorbeelden van optimalisatie kunnen zijn
het gezamenlijk inkopen van medicijnen met andere zorgaan-
bieders en het versoberen van de maaltijdvoorziening.
Case: samenwerking leidt tot procesverbetering
In de praktijk vindt procesverbetering bijvoorbeeld plaats in de
vorm van het opzetten van een shared service center voor
meerdere kleine organisaties voor ICT, facilitaire zaken en
inkoop waardoor schaalvergroting efficiency voordelen kanopleveren.
Procesverbetering grijpt dieper in op de organisatie dan optima-
lisatie. Bij procesverbetering worden de processen volledig tegen
het licht gehouden en efficiënter en effectiever ingericht. Dit
betekent in het uiterste geval dat een proces helemaal opnieuw
wordt ingericht. Sommige activiteiten blijken dan overbodig te zijn.
Andere activiteiten kunnen beter op een andere manier of in een
andere volgorde worden uitgevoerd. De impact van procesver-
betering op de medewerkers is daarmee een stuk groter, waardoor
ook de noodzaak van veranderingsbereidheid wordt opgeworpen.
Aan de andere kant is de potentiële doelmatigheidswinst ook
groter: procesverbetering biedt een vooruitgang voor de langere
termijn met een hoger eindresultaat dan optimalisatie. Voorbeelden
van procesverbeteringen zijn het verkorten van de doorlooptijden
door het veranderen van werkprocessen en het beter benutten van
informatiesystemen door koppelingen aan te brengen en dubbele
invoer overbodig te maken.
Case: portfoliomanagement noodzakelijk om met de tijd
mee te gaan
Een instelling in de geestelijke gezondheidszorg geeft aan dat
men continu op zoek is naar zorgvernieuwing, naar nieuwe
diensten om haar bestaansrecht te behouden en continuïteit te
waarborgen. Door de ambulantisering van de zorg neemt
namelijk het aantal klinische opnamen af en neemt de ambu-
lante zorgverlening toe. Daarom wordt steeds bezien of andereof nieuwe groepen kunnen worden ingericht die beter in de
vraag van deze tijd kunnen voorzien.
Portfoliomanagement is de meest ingrijpende variant van het doel-
matiger inrichten van de organisatie. Portfoliomanagement is een
herbezinning op de product/markt combinaties op basis waarvan
de instelling haar aanbod heeft ingericht. Vragen die daarbij aan
de orde komen zijn: zouden we naast intramurale producten ook
extramurale diensten moeten aanbieden? En zo ja, aan welke
producten is bij welke doelgroep behoefte? Portfoliomanagement
is bij uitstek een strategische, extern gerichte en op de lange ter-
mijn gerichte methode. Daardoor gaat het veel verder dan alleen
het verbeteren van de bestaande processen. Bij portfoliomanage-
ment wordt de toegevoegde waarde van de hele organisatie
tegen het licht gehouden. De impact van portfoliomanagement
op de organisatie is het grootst, wat ook grotere risico’s voor de
acceptatie bij de medewerkers met zich meebrengt. Maar de
2. Visie op doelmatigheid
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 14/61
opbrengsten van portfoliomanagement zijn eveneens groot: een
structureel verbeterde organisatie die klaar is voor een toekomst
waarin concurrentie en verzakelijking de boventoon voeren. Een
voorbeeld is de zorginstelling die ervoor kiest speciale producten
op onderdelen aan te passen en vervolgens aan te bieden aan
specifieke groepen als allochtone ouderen of besluit in het vervolg
zorgarrangementen in de markt te zetten.
De genoemde varianten zijn onderstaand in een figuur
samengevat. Deze figuur legt het verband tussen de impact op de
organisatie en de impact op het resultaat.
Kort samengevat: optimalisatie heeft over het algemeen een lage
impact op de organisatie, is weinig ingrijpend, maar de resultaten
zijn ook relatief laag en van korte duur. Portfoliomanagement is
daartegenover het andere uiterste met een hoge impact op de
strategie, bedrijfsvoering en organisatie. Maar daar tegenover staan
langdurig doorwerkende resultaten.
Een ander belangrijk onderscheid tussen de verschillende hoofd-varianten is het type maatregel dat bij die hoofdvariant past. In een
organisatie die via optimalisatie de organisatie wil verbeteren richt-
en de maatregelen zich veelal op het kleinschalig versoberen en
bezuinigen. Bij procesverbetering zien we vaak dat de maatregelen
met name gericht zijn op de efficiency van de organisatie. Vaak
gaat het daarbij om de efficiency van processen die de grenzen van
afdelingen overstijgen. Portfoliomanagement leidt er toe dat de
zorgaanbieder nieuwe doelgroepen en producten definieert.
Overigens kan portfoliomanagement ook leiden tot het afstoten of
stopzetten van niet rendabele activiteiten.
2.3 Stappenplan
Onafhankelijk van de keuze voor een bepaalde hoofdvariant
geldt dat doelmatigheid niet gemakkelijk kan worden bereikt en
een gedegen werkwijze vereist. Aan de resultaten gaat zelfs in
de meest eenvoudige variant een heel proces van analyse,
planvorming en overleg vooraf.
Hieronder zal kort worden toegelicht welke stappen, onafhankelijk
van de gekozen variant, moeten worden doorlopen. In deel I I van
deze publicatie wordt voor elke variant een uitgebreide methode
gepresenteerd waarin deze fasen worden besproken.
Taakstellingsfase
Het besef van de noodzaak voor meer doelmatigheid neemt vaak
geleidelijk toe in een organisatie. Op een gegeven moment komt
dan het belangrijke keuzemoment: het management realiseert zich
dat er iets moet veranderen, maar wat precies?
Vanaf dat moment gaat de organisatie de taakstellingsfase in. In
deze fase wordt geformuleerd wat het precieze probleem is en wat
in de oplossingssfeer dient te worden bereikt. Wat is de aanleiding
en noodzaak voor doelmatigheid? Op basis daarvan worden de
doelen van het verbeteringsproject gedefinieerd.
Vragen voor de organisatie zijn in deze fase onder meer:
• Wat zijn de aanleiding en de oorzaak?
• Wat moet het resultaat zijn van dit doelmatigheidsproject?
• Op welke termijn moet verbetering zichtbaar zijn?
• Welke randvoorwaarden beperken de mogelijkheden?
Bijvoorbeeld: de kwaliteit van dienstverlening mag niet onder
druk komen te staan.
• Wat kan en mag de impact van de maatregelen op de
organisatie zijn?
• Wat is de beoogde scope van de verandering?Bijvoorbeeld: een enkele afdeling of hele organisatie.
• Wie worden erbij betrokken?
• Wat is de samenhang met andere projecten?
Diagnosefase
In de diagnosefase worden verschillende methoden geïnven-
tariseerd. Grondig kosteninzicht is in deze fase een belangrijke
voorwaarde om een goed beeld te krijgen van de mogelijke metho-
den. Bovendien bestaan er veel diagnose-instrumenten die kunnen
helpen het inzicht in de organisatie en het precieze probleem te
vergroten. Door dit inzicht kan in de volgende fase gefundeerd
gekozen worden voor één of meerdere methoden om het resultaat
te bereiken.
Selectiefase
In de selectiefase worden de verbeteringsprojecten gekozen
waarmee de doelen binnen de gestelde randvoorwaarden kunnen
Doelmatigheid in de zorg 13
LAAG
MEDIUM
HOOG
Impact op de organisatie
I m p a c t o p r e s u l t a a t
Optimalisatie
Procesverbetering
Portfoliomanagement
Figuur 2 Varianten op doelmatigheid
Tijd en inspanning organisatie
Versoberen Efficiency Uitbreiden
Optimalisatie Procesverbetering Portfoliomanagement
Type
maatregel
Figuur 3 Varianten en doelstellingen
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 15/6114 Doelmatigheid in de zorg
worden bereikt. Bij het maken van die keuze wordt een afweging
gemaakt tussen de haalbaarheid en de beoogde impact op het
financiële resultaat. De haalbaarheid van de maatregel wordt
bepaald door de mate waarin de organisatie de omstandigheden
kan beïnvloeden, de complexiteit van de oplossing, de kosten, de
doorlooptijd en de afhankelijkheid van anderen.
Bij de afweging tussen de haalbaarheid en de beoogde impact
spelen de volgende vragen een rol:
• Is de methode in lijn met de eerder geformuleerde doelen?
• Voldoet de methode aan de eerder geformuleerde selectiecriteria
en randvoorwaarden?
• Wat is de impact op de organisatie: medewerkers, cliënten (zorg-
en dienstverlening) en financieel resultaat?
Overigens hoeft de organisatie zich niet te beperken tot één metho-
de of maatregel, maar kunnen meerdere en eventueel totaal ver-
schillende methoden worden gecombineerd. Hierbij dient de balans
tussen de maatregelen en de manier waarop zij bijdragen aan het
beoogde eindresultaat goed in de gaten te worden gehouden.
Uitwerkingsfase
In de uitwerkingsfase worden de gekozen methoden uitgewerkt
in een gedetailleerd en gebalanceerd programma van op elkaar
afgestemde methoden. Per maatregel wordt een gedetailleerd enonderbouwd plan van aanpak uitgewerkt. De precieze uitwerking
is sterk afhankelijk van het type maatregel (optimalisatie, proces-
verbetering of portfoliomanagement).
Implementatiefase
In de implementatiefase wordt het plan van aanpak in de praktijk
gebracht. Op papier mag de implementatie een simpele opeenvol-
ging van zetten zijn, de praktijk is altijd weerbarstig. Het gaat hier
met name om het vormgeven van een project gericht op doel-
matigheid van begin tot het einde. Waar moet je aan denken? Hoe
maak je het project tot een succes? Daarbij is een project gericht
op optimalisatie, heel anders dan een project gericht op een strate-
gische herbezinning en het aanbieden van nieuwe diensten. In het
project zal aandacht moeten worden besteed aan zowel de ‘harde’
als ‘zachte’ kanten van organisatieverandering. De ‘zachte’ kanten
van organisatieverandering worden uitvoeriger besproken in hoofd-
stuk 6, Het organiseren van verandering.
Met de afronding van de implementatie is het verbeterproject voor-
bij en gaat de organisatie de verbetering monitoren en evalueren.
De verbeterde systemen of werkwijzen moeten immers na de
implementatie daadwerkelijk bijdragen aan doelmatigheid in de
organisatie. In een goed uitgevoerde doelmatigheidsoperatie zijn
prestatie-indicatoren gedefinieerd die de effecten van de verbe-
teringen meetbaar maken. Periodiek worden de resultaten getoetst
tegen vooraf gedefinieerde doelstellingen. De organisatie moet
duidelijk hebben afgesproken wie de verbetering volgt, evaluaties
uitvoert en het initiatief neemt om het proces bij te stellen als dat
nodig is.
2.4 Keuze voor een hoofdvariant
In paragraaf 2.2 is beknopt aan de orde gekomen welke hoofd-
varianten van methoden voor doelmatigheid in deze publicatie
worden onderscheiden. In deel II van deze publicatie worden de
verschillende varianten verder uitgewerkt. Maar op welke wijze
kan een instelling een eerste keuze maken voor een hoofdvariant?
Deze vraag zal in deze paragraaf worden beantwoord.
De eerste keuze voor een hoofdvariant wordt in de praktijk vaak
impliciet door het managementteam gemaakt. Het management
heeft vaak vooraf al een beeld van het probleem en het type
methode waarmee het probleem kan worden aangepakt. Daar
waar voor producten niet langer een markt is, is de keuze voorportfoliomanagement bijvoorbeeld snel gemaakt. Dat neemt niet
weg dat de eerste keuze gefundeerd dient te zijn met argumenten.
Door de argumenten expliciet te maken, kan de keuze worden
gecommuniceerd naar de rest van de organisatie zodat begrip en
draagvlak kan ontstaan. Bovendien kan blijken dat andere, minder
voor de hand liggende, oplossingen een sneller of beter resultaat
kunnen leveren.
De vragen die het management zich stelt om gefundeerd een
bepaalde hoofdvariant te kiezen zijn vergelijkbaar met de vragen
die de organisatie zich in de taakstellingsfase zal stellen. Deze
vragen gaan ruwweg over de noodzaak, de haalbaarheid in ver-
band met de impact en het beoogde resultaat.
• Wat is de aanleiding en de oorzaak?
• Wat moet het resultaat zijn van dit doelmatigheidsproject?
• Op welke termijn moet (de eerste) verbetering zichtbaar zijn?
Figuur 4 Stappenplan
Optimalisatie
Procesverbetering
Portfoliomanagement
Taakstelling Diagnose Selectie Uitwerking Implementatie
Fasering
Varianten
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 16/61
• Wat kan en mag de impact van de maatregelen op de
organisatie zijn?
• Wat is de beoogde scope van de verandering?
Bijvoorbeeld: een enkele afdeling of hele organisatie.
• Wat is de veranderingsbereidheid bij medewerkers?
In figuur 5 zijn de kenmerken van de drie hoofdvarianten globaal
aangegeven. Deze tabel kan het management helpen een keuze te
maken voor een bepaalde hoofdvariant.
Bij het beantwoorden van deze vragen kan naar voren komen dat
er zowel behoefte is aan een resultaat op de korte termijn, als een
resultaat op de lange termijn. Bijvoorbeeld: de organisatie heeft nu
middelen nodig om een doelmatigheidsproject te financieren. In
dergelijke situaties kan een combinatie van hoofdvarianten oploss-
ing bieden. Door middel van optimalisatie kunnen op korte termijn
de middelen worden vrijgemaakt om een doelmatigheidsproject
met doelstellingen voor de lange termijn te financieren.
Doelmatigheid in de zorg 15
Kenmerken Optimalisatie Procesverbetering Portfoliomanagement
Eerste resultaat
haalbaarOp korte termijn
Op (middel)lange
termijnOp lange termijn
Scope Klein Klein tot groot Groot
Impact Klein Klein tot groot Groot
Hoeveel mensen
worden betrokken?Heel weinig Weinig Weinig
Welke mensen
worden betrokken?Uitvoerend Uitvoerend midden-kader Management
Benodigde veranderings-
bereidheidKlein Middel tot groot Groot
Figuur 5 Kenmerken hoofdvarianten
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 17/61
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 18/61
deel II
Uitwerking vanhoofdvarianten
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 19/6118 Doelmatigheid in de zorg
Binnen het spectrum van doelmatigheidsstrategieën, is optimalisatie
de benadering met de minst grote impact op de organisatie.
Optimalisatie heeft immers betrekking op oplossingen die op
korte termijn en zonder een grote investering in tijd en/of geld
gerealiseerd kunnen worden. Mogelijkheden tot doelmatigheids-
verbetering worden ‘zo dicht mogelijk bij huis’ gezocht. De blik is
hierbij met name naar binnen gericht. Optimalisatie is daarmee
minder complex dan een herbezinning op de processen of de pro-
ductenportfolio. Dit neemt niet weg dat ook optimalisatie een
gezonde dosis creativiteit vraagt. En optimalisatie kan ook weer-
stand bij het personeel oproepen, bijvoorbeeld als optimalisatie
betekent dat extra services – waarvoor de klant feitelijk niet betaalt
– in de toekomst achterwege gelaten moeten worden.
De HEAD vervult in een optimalisatietraject een belangrijke rol. Hij
heeft een ondersteunende rol richting de Raad van Bestuur en het
(integraal) management en is de regisseur/projectcontroller van
verbeteringsprojecten. Er wordt een groot beroep gedaan op de
kennis en vaardigheden van de HEAD.
Case: bezetting op basis van fluctuaties in de zorgvraag
Een AWBZ instelling heeft aangegeven de bezetting van mede-
werkers beter aan te willen laten sluiten op de fluctuaties in de
zorgvraag gedurende de dag. De huidige bezetting is gebaseerd
op diensten van acht uur en de piekbelastingen in de ochtend en
de vroege avonduren. Hierdoor is er in de middag sprake vaneen overbezetting. Door personeel in te zetten voor kleinere
tijdsblokken zou de beschikbare capaciteit beter kunnen
aansluiten op de feitelijk zorgbehoefte op de verschillende
momenten van de dag. Dus ’s ochtends en eind van de middag
meer personeel dan midden op de dag.
Motieven voor optimalisatie
Instellingen blijken verschillende motieven te hebben om door middel
van optimalisatie doelmatigheidswinst te realiseren. Naast de meest
voor de hand liggende doelstelling – het realiseren van besparingen –
noemen instellingen het kosten- én kwaliteitsbewust maken van
medewerkers, het vergroten van de cliënttevredenheid en het
creëren van een dynamische, veranderingsgezinde cultuur als belang-
rijkste motieven. Optimalisatieprogramma’s worden dus niet alleen
uit financieel oogpunt opgestart. Dit neemt niet weg dat een suc-
cesvol optimalisatieprogramma in de regel wel besparingen oplevert.
Een belangrijk gegeven is dat als gevolg van de beperkte scope en
korte tijdshorizon, optimalisatie een instelling in staat stelt reeds
binnen het lopende boekjaar doelmatigheidsverbeteringen te reali-
seren. Optimalisatie-initiatieven kennen in de regel een doorloop-
tijd tot maximaal vier tot zes maanden. Dit in tegenstelling tot te
realiseren doelmatigheidsverbeteringen via een herbezinning op de
processen of de productportfolio. Dergelijke verbeteringen hebben
immers zowel in ontwikkeling en implementatie, als pay-off een
aanzienlijk langere tijdshorizon, vaak oplopend tot één á twee jaar.
In de praktijk kunnen doelmatigheidsverbeteringen binnen het
optimalisatieperspectief bijvoorbeeld worden gerealiseerd door een
betere benutting van de beschikbare faciliteiten. Hierbij kan gedacht
worden aan een betere afstemming van het aantal werkplekken op
het aantal medewerkers of een vergroting van het aantal gebruikers
per printer. Door een betere benutting van de beschikbare faciliteit-
en worden zowel de kosten van aanschaf als de kosten van onder-
houd verminderd.
De positie van optimalisatie in de structurele aanpak van
doelmatigheid
Optimalisatie staat vaak niet op zich, maar wordt vaak gebruikt als
onderdeel van een groter plan om de doelmatigheid te verbeteren.
De relatief beperkte inspanning, lage kosten en korte doorlooptijd
geven optimalisatie een bijzondere positie in een structurele aanpak
die moet leiden tot doelmatigheidsverbetering. Optimalisatie kan in
deze structurele aanpak verschillende ‘rollen’ vervullen.
Allereerst kan optimalisatie ingezet worden als een benadering om
de instelling voor te bereiden op komende, grootschaliger, veran-
deringen. Door het samen met medewerkers actief zoeken naar en
realiseren van optimalisatieprojecten, kan de ‘sense of urgency’ op
alle gremia van de instelling worden vergroot en raken medewerk-
ers vertrouwd met (organisatie)veranderingen en de rol die zij hierin
zelf kunnen spelen.
Daarnaast kan optimalisatie de motor zijn voor procesverbeteringof portfoliomanagement. De, met behulp van optimalisatie, ge-
realiseerde besparingen, kunnen immers ingezet worden voor de
met procesverbetering of portfoliomanagement samenhangende
investeringen. Omgekeerd is optimalisatie een benadering van
continue verbetering, noodzakelijk om een maximaal rendement
te behalen op procesverbetering of portfoliomanagement.
Optimalisatie is daarmee een belangrijke en misschien zelfs wel
noodzakelijke, aanvulling op procesverbetering en portfoliomanage-
ment. In elk geval kunnen de drie benaderingen van doelmatig-
heidsverbetering niet los van elkaar worden gezien.
In het vervolg van dit hoofdstuk wordt uitgebreid stilgestaan bij de
wijze waarop met behulp van optimalisatietechnieken verbeteringen
in de doelmatigheid kunnen worden gerealiseerd. In deze beschrijv-
ing staat het stappenplan zoals beschreven in paragraaf 2.3
centraal. Aanvullend op het stappenplan wordt in paragraaf 3.6
de rol van de HEAD in een optimalisatietraject beschreven.
3. OptimalisatieOptimalisatie
op korte termijn en met beperkte middelen verbeteren van de bedrijfsvoering
Procesverbeteringefficiënter (her-)inrichten van de bedrijfsprocessen
Portfoliomanagement
ontwikkelen van product-marktcombinaties
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 20/61Doelmatigheid in de zorg 19
3.1 Taakstelling
In de taakstellingsfase formuleert de Raad van Bestuur de te reali-
seren doelstellingen. Gezien de aard van een optimalisatietraject -
kleinschalige en veelal bottom-up geïnitieerde verbeteringen - zal de
taakstelling vooraf niet altijd volledig financieel onderbouwd kunnen
worden. Dit neemt niet weg dat naarmate het inzicht in de presta-
ties van de instelling groter is, de taakstelling scherper geformuleerd
kan worden. Een degelijke analyse van bijvoorbeeld kosten en
opbrengsten, formatie en urenbesteding, logistiek en doorlooptijden
en kwaliteit en klanttevredenheid biedt waardevolle inzichten op
basis waarvan een gerichte en gekwantificeerde taakstelling gefor-
muleerd kan worden.
In de praktijk blijkt dat instellingen onder de paraplu van optima-
lisatie verschillende accenten leggen. Deze accenten worden zicht-
baar in de formulering van de taakstellingen. Instellingen noemen
de volgende taakstellingen als uitgangspunt voor een optimalisa-tietraject:
• Het realiseren van een (gekwantificeerde) besparing op de
begroting;
• Het vergroten van de cliënttevredenheid in termen van
bijvoorbeeld het aantal ingediende klachten;
• Het verhogen van de benuttingsgraad van faciliteiten als de
OK of de keuken;
• Het verhogen van de productiviteit van medewerkers in termen
van het aandeel patiëntgebonden uren in de totale werkzaam-
heden van zorgverleners.
Naast een gekwantificeerde onderbouwing van de taakstelling kan
ook een juiste toonzetting in de organisatie de opbrengsten van
een optimalisatietraject sterk verbeteren. Ideeën voor optimalisatie
zullen vaak op de werkvloer aanwezig zijn. Teneinde medewerkers
(management, zorgverleners, en ondersteunend personeel) te
mobiliseren gevoelens van ondoelmatigheid om te zetten in ver-
betervoorstellen, is daarom heldere communicatie vereist en dienen
medewerkers gestimuleerd te worden in het naar voren brengen,
uitwerken en implementeren van verbetervoorstellen.
Kaders
De taakstelling bestaat naast de te realiseren doelstelling(en) tevens
uit de kaders waarbinnen de doelstellingen gerealiseerd dienen te
worden. Deze kaders bakenen het speelveld af van (zorg)managers
en medewerkers die verantwoordelijk zijn voor het identificeren,
uitwerken en realiseren van optimalisatie verbeteringen. De kadersworden geformuleerd door de Raad van Bestuur.
Voorbeelden van in de praktijk gehanteerde kaders in een optima-
lisatieproject zijn:
• Het aantal uren dat de afdeling ter beschikking wordt gesteld
om voorstellen te genereren, uit te werken en te implementeren;
• De (maximale) kosten waarmee optimalisatieverbeteringen
gerealiseerd mogen worden;
• De (maximale) doorlooptijd waarbinnen verbeteringen
gerealiseerd dienen te worden;
• De (zorg- en ondersteunende) processen waarbinnen
veranderingen wel en niet plaats mogen vinden;
• De interactie-effecten met de kwaliteit van zorgverlening welke
wel/niet acceptabel zijn;
• De afstemming tussen optimalisatievoorstellen enerzijds en
grootschaliger projecten als procesverbetering en portfolio
analyse anderzijds, en tussen optimalisatievoorstellen onderling;
Juist omdat optimalisatie wordt gekenmerkt door bottom-up
initiatieven is het van groot belang dat de spelregels vooraf
worden geformuleerd en dat regie wordt uitgeoefend op het opti-
malisatieprogramma. Optimalisatie op afdelingsniveau kan immers
gemakkelijk leiden tot suboptimalisatie op instellingsniveau. Een
vanuit medisch perspectief gezien reëel geachte verlaging van de
formatieve bezetting op een verpleegafdeling, kan bijvoorbeeld
leiden tot een onacceptabele verlaging van de cliënttevredenheid.
Daarmee kan in een vraaggestuurd bekostigingssysteem de ge-
realiseerde besparing als gevolg van een afname van het aantal
cliënten, feitelijk tot een daling van de opbrengsten en daarmee
tot een verslechtering van de financiële positie leiden.
Integraal manager als verantwoordelijke
Waar de Raad van Bestuur verantwoordelijk is voor het definiëren
van de taakstelling, is het afdelingsmanagement verantwoordelijk
voor het identificeren, uitwerken en realiseren van optimalisatie-voorstellen. Dit heeft een praktische en een besturingstechnische
reden. Indien de Raad van Bestuur de regierol moet vervullen
bestaat het risico dat de doorlooptijd van het optimalisatietraject
onnodig lang wordt. Optimalisatievoorstellen zullen immers zeer
operationeel georiënteerd en afdelingsspecifiek zijn. De Raad van
Bestuur kan zich onmogelijk verdiepen in de inhoud van het volledi-
ge arsenaal aan optimalisatievoorstellen.
Daarnaast is, de integraal manager in het door veel instellingen
gehanteerde besturingsmodel van integraal management, verant-
woordelijk voor zowel de kosten als de opbrengsten, de kwaliteit
van de zorg en de processen binnen de betreffende afdeling.
De integraal manager wordt alleen beoordeeld op de behaalde
resultaten en heeft een grote vrijheidsgraad ten aanzien van de
inrichting van de bedrijfsvoering. Vertaald naar een optimalisatie-
traject, stelt de Raad van Bestuur de taakstelling en de kaders vast
en is de integraal manager verantwoordelijk voor het genereren,
uitwerken en implementeren van de optimalisatievoorstellen.
Centrale regiefunctie
Gezien het feit dat een deel van de te genereren optimalisatievoor-
stellen afdelingsoverschrijdend is, ontstaat de behoefte aan een
coördinatiemechanisme tussen de taakstellende Raad van Bestuur
en de integraal manager die voor de uitvoering verantwoordelijk is.
Optimalisatievoorstellen zullen in dat geval immers ‘horizontaal’
(proces-) georiënteerd zijn, terwijl de verantwoordelijkheden van de
integraal manager veelal ‘verticaal’ (afdelings-) georiënteerd zijn.
Zowel het gevaar van suboptimalisatie op instellingsniveau als
de procesoriëntatie van een deel van de optimalisatievoorstellen,
vragen om een centrale regiefunctie van het optimalisatietraject.
Binnen deze regiefunctie wordt tevens invulling gegeven aan de
planning & control ten aanzien van de optimalisatievoorstellen.
Hierbij kan gedacht worden aan het toetsen van zowel de
voorstellen als de uitwerking aan de gestelde kaders in de vorm
van (beknopte) projectplannen en –rapportages. Daarnaast is het
bewaken van de integrale opbrengsten van de verschillende opti-
malisatieprojecten uiteraard belangrijk.
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 21/61
Case: centrale regiefunctie in optimalisatietraject
Wanneer bijvoorbeeld in een ziekenhuis door middel van een
optimalisatieproject het aantal operaties op een OK met twintig
procent stijgt, betekent dit dat de verpleegafdelingen te maken
krijgen met een groter aanbod van patiënten. De OK en de
verpleegafdeling vallen in de regel echter niet onder dezelfde
integraal manager. Wanneer dus op de OK de beschikbare
capaciteit beter benut wordt, zal dit in overleg moeten gebeuren
met de verantwoordelijke manager van de verpleegafdeling
zodat ook daar de capaciteit aangepast kan worden op de
hogere instroom van patiënten. De functionaris die belast is met
de centrale regiefunctie draagt zorg voor het in kaart brengen
van de gevolgen van verbetervoorstellen voor andere afdelingen
en het reageren hierop vanuit deze afdelingen.
3.2 Diagnose
In de fase van diagnose wordt de taakstelling door het (integraal)
management geoperationaliseerd in een inventarisatie van mogelijke
verbetervoorstellen. Teneinde in deze fase zoveel mogelijk bruikbare
voorstellen te genereren is een methode vereist die wordt geken-
merkt door een bottom-up benadering, een gestructureerde analyse
van de organisatie en een mix van in te zetten methodieken.
Ordening optimalisatie perspectief
Mogelijkheden tot verbetering van doelmatigheid kunnen binnen
het ‘optimalisatieperspectief’ langs drie lijnen gerealiseerd worden:
A. versobering (‘dingen niet meer doen’)
B. bezuiniging (‘dingen goedkoper doen’)
C. kleinschalige (proces-) verbeteringen (‘dingen beter doen’)
Versobering heeft betrekking op ’dingen niet meer doen‘. Een voor-
beeld hiervan is het achterwege laten van luxe of extra’s, zoals de
wekelijkse borrel voor de bewoners van een verpleeghuis. Hierbijdient echter steeds de afweging gemaakt te worden of dergelijke
besparingen wel materieel zijn en of de nadelige gevolgen in
termen van onrust bij personeel en cliënten en/of cliënttevredenheid
opwegen tegen de opbrengsten. Een voorbeeld van versobering
waarvan de besparingen zeker materieel zijn is het leveren van enkel
de in het zorgcontract afgesproken zorg.
AWBZ-instellingen worden momenteel geconfronteerd met de in-
voering van functiegerichte bekostiging. In dit systeem wordt alleen
de in het zorgcontract overeengekomen zorg vergoed, die aantoon-
baar is geleverd. Wel geleverde, maar niet-afgesproken zorg wordt
dus niet vergoed en komt voor rekening van de instelling. Wanneer
een cliënt geen indicatie heeft voor bijvoorbeeld huishoudelijke
verzorging, zal deze zorg dus ook niet (op structurele basis) geleverd
worden, tenzij het zorgcontract wordt aangepast. Het niet leveren
van niet-afgesproken zorg druist echter in tegen het gevoel van veel
zorgverleners. De instelling dient daarom hieromtrent een standpunt
in te nemen en ruimschoots aandacht te besteden aan het infor-
meren en instrueren van haar medewerkers. In het verlengde hier-
van liggen binnen de categorie versobering besparingsmogelijk-
heden op het gebied van het helpen van cliënten of verwanten bij
niet-zorg gerelateerde activiteiten als het invullen van formulieren.
Bezuiniging heeft betrekking op ’de dingen goedkoper doen‘.
Binnen dit perspectief wordt niet getornd aan de activiteiten of
geleverde prestaties van de betreffende afdeling, maar wordt
bekeken of die activiteiten goedkoper kunnen worden uitgevoerd.
Hierbij kan gedacht worden aan het aanscherpen van het debi-
teuren- en crediteurenbeheer, het herzien van inkooprelaties en
-contracten, het delen van faciliteiten als printers of spreekkamers
en een actief verzuimbeleid.
Case: verhogen aantal cliëntgebonden uren
Het verhogen van de productiviteit (in termen van bekostigde
cliëntgebonden uren) is een voorbeeld van de bezuinigingslijn
waarlangs de doelmatigheid van een instelling direct en signifi-
cant kan worden verhoogd. Een instelling die, door het reduc-
eren van het aantal niet-cliënt gebonden uren, de productiviteit
van haar medewerkers wilde verhogen, heeft hiertoe een aantal
concrete voorstellen geformuleerd:• de frequentie van het afdelingsoverleg verlagen van zes naar
drie keer per jaar;
• de bezetting in externe commissies en werkgroepen
verlichten;
• werkoverleg verkorten door de overleggen gestructureerder
op te zetten en scherper voor te zitten;
• de bezetting van de overleggen beter afstemmen op de
agendapunten.
Deze voorstellen zijn uit alle gremia van de instelling (van Raad
van Bestuur tot zorgverleners) gegenereerd.
Kleinschalige procesverbeteringen hebben betrekking op ’de dingen
beter doen‘. In dit perspectief blijft de inrichting van de werkproces-
sen grotendeels gehandhaafd, maar worden met behulp van kleine
verbeteringen in de procesinrichting doelmatigheidswinsten
gemaakt. Voorbeelden daarvan zijn het optimaliseren van de
ok verpleeg-afdeling
20 Doelmatigheid in de zorg
intake opereren herstellen verplegen controle
regiefunctie Benodigde resultaat
I m p a c t o p r e s u l t a a t
Optimalisatie
herontwerp processen
herbezinning productportfolio
C . p r o c e s v e r b e t e r i n g
B . b e z u i n i g i n g e n A . v e r s o b e r i n g
Figuur 6 Ordening perspectief Optimalisatie
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 22/61Doelmatigheid in de zorg 21
personeelsplanning, het stroomlijnen van de interne postdistributie
en het verhogen van de benuttingsgraad van faciliteiten.
Case: besparing op distributie interne post
Een AWBZ-instelling heeft via een op de interne postdistributie
gerichte kleinschalige procesverbetering een besparing ge-
realiseerd van één formatieplaats. Deze instelling heeft de taak
van de interne distributie van post neergelegd bij de secretares-
ses van de afdelingen, in plaats van bij een medewerker die zich
alleen met de post bezig hield. De secretaresses halen ’s ocht-
ends de binnengekomen post op en verzamelen aan het eind
van de middag de uitgaande post.
Bottom-up benadering
Uit het voorgaande blijkt dat optimalisatievoorstellen worden
gekenmerkt door kleinschaligheid en veelal sterk operationeel van
aard zijn. Een gedegen kennis van de primaire en secundaireprocessen in combinatie met de nodige creativiteit vormen de sleu-
tel tot een succesvolle inventarisatie van optimalisatievoorstellen.
Gezien het feit dat de medewerkers op de werkvloer de actuele
processen het best kennen, zullen de integraal managers mede-
werkers hen dienen te stimuleren om zoveel mogelijk te participeren
in het optimalisatietraject.
Te hanteren methodieken
Voor het genereren van optimalisatievoorstellen is een keur aan
methodieken beschikbaar. Deze methodieken dragen vanuit
verschillende invalshoeken bij aan het genereren van optima-
lisatievoorstellen. Zo kunnen methodieken gericht zijn op:
1. de eigen instelling (intern georiënteerd) of een
referentie-instelling (extern georiënteerd);
2. het genereren van input vanuit de instelling of vanuit cliënten;
3. het genereren van input vanuit het (zorg) management of
vanuit de zorgverleners.
Voorbeelden van te hanteren methodieken zijn:
• Analyse van de huidige situatie. Op basis van een analyse van
bijvoorbeeld de huidige kostenpatronen, de omvang,
schommelingen en trends in de productie, de opbouw en
samenstelling van de formatie en het ziekteverzuim kan inzicht
worden verkregen in de huidige knelpunten. Deze knelpunten
zullen vervolgens vrijwel direct aanknopingspunten bieden voor
doelmatigheidsverbetering;
• Ideeënbus. Met behulp van de klassieke ideeënbus kunnenmedewerkers en cliënten worden gestimuleerd actief mee te
denken over het opsporen van ondoelmatigheid. Zij worden dan
vanuit verschillende perspectieven en van dichtbij geconfronteerd
met eventuele ondoelmatigheid en zijn beide gebaat bij het
elimineren hiervan;
• Brainstormsessies. Onder leiding van de integraal manager
kunnen workshops worden georganiseerd waarin in
verschillende samenstellingen kan worden nagedacht over
bestaande knelpunten en mogelijke oplossingen. Door de
workshops getrapt te organiseren- van instellingsmanagement
naar afdelingsmanagement naar zorgverleners en ondersteunend
personeel - kan vanuit verschillende perspectieven worden
gezocht naar doelmatigheidsverbeteringen;
• Benchmarking. Via benchmarking kunnen de prestaties
(bijvoorbeeld doorlooptijden, wachtlijsten, kosten per zorg-
product, ziekteverzuim, formatie per cliënt, etc.) van de instelling
worden vergeleken met die van referentie-instellingen. Op deze
wijze kunnen ondoelmatigheden geïdentificeerd worden en
kunnen vervolgens verbetervoorstellen worden geformuleerd.
Benchmarking kan zowel intern (benchmarken tussen afdeling-
en, locaties, of productgroepen) als extern (op basis van
bijvoorbeeld gegevens van Prismant, jaarrekeningen, overleg met
collega-instellingen) georiënteerd zijn;
• Best practice analyse. Evenals benchmarking is de best practice
analyse gericht op het leren van elkaar. Via koepelorganisaties,
adviesbureaus en dergelijke zijn best practices beschikbaar van
velerlei processen, zowel uitvoerend als ondersteunend;
• Financiële doorlichting. In overleg met de accountant kan een op
doelmatigheid gerichte financiële doorlichting van één of meer
afdelingen of processen worden gemaakt. Hierbij kan de brede
marktkennis van de accountant worden ingezet om eventuele
ondoelmatigheid te identificeren.
Een diagnose levert meer bruikbare optimalisatievoorstellen op wan-neer doelmatigheid vanuit elk van de invalshoeken wordt benaderd.
Daarom is het van belang de in de diagnosefase in te zetten
methodieken op elkaar af te stemmen. In figuur 7 is een aantal in te
zetten diagnosemethodieken op de drie genoemde invalshoeken
tegen elkaar afgezet. Een ‘√’ geeft aan dat de betreffende inval-
shoek is afgedekt door een diagnosemethodiek. Uit deze tabel blijkt
dat de genoemde methodieken in samenhang elk van de invals-
hoeken afdekken.
3.3 Selectie
In de fase van selectie maakt de integraal manager op basis van een
groslijst van mogelijke optimalisatievoorstellen, een selectie van de
uit te werken voorstellen. De selectie vindt plaats aan de hand van
een aantal, vooraf, geformuleerde selectiecriteria. Deze criteria zijn
afgeleid van de in de taakstellingsfase door de Raad van Bestuur
geformuleerde kaders. Mogelijke selectiecriteria zijn:
• de voor het realiseren van de doelmatigheidsverbetering
benodigde investering (in met name capaciteit en/of geld);
• de tijdspanne waarbinnen de verbeteringen gerealiseerd kunnen
worden;
analyse huidige situatie
ideeënbus
brainstormsessies
benchmarking
best practice analyse
financiële doorlichting
i n t e r n
e x t e r n
i n s t e l l i
n g
c l i ë n t e
n
m a n a g
e m e n t
z o r g v e
r l e n e r s
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Figuur 7 Balans van de methodieken
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 23/61
• de omvang van de te realiseren opbrengst;
• de mogelijke risico’s in uitvoering;
• de gevolgen van de doelmatigheidsverbetering voor kwaliteit van
de zorgverlening (een doelmatigheidsverbetering kan zowel een
opwaarts als een neerwaarts effect hebben op de kwaliteit van
de zorgverlening);
• het draagvlak voor een verbetering c.q. de mogelijke onrust die
de verbetering met zich mee kan brengen onder medewerkers of
cliënten;
• de gevolgen van de verbetering voor andere afdelingen,
(zorg)processen, of verbetervoorstellen.
Voordat de geselecteerde optimalisatievoorstellen kunnen worden
uitgewerkt en geïmplementeerd, legt de integraal manager deze ter
goedkeuring voor aan de ‘centrale regiefunctionaris’. Deze zal de
voorstellen, in samenhang met de overige ingediende voorstellen,
toetsen op integraliteit, het risico van suboptimalisatie opinstellingsniveau en de te realiseren doelmatigheidsverbeteringen.
Gezien de aard van de optimalisatieverbeteringen (kleinschalig,
korte doorlooptijd, relatief kleine opbrengsten) zal de selectie van
uit te werken en te implementeren optimalisatievoorstellen relatief
beperkt en minder kwantitatief zijn dan in het geval van proces-
verbetering of portfolioanalyse.
3.4 Uitwerking
Gezien de operationele aard en de relatief beperkte implicaties van
optimalisatievoorstellen, ligt ook de verantwoordelijkheid voor de
uitwerking van de voorstellen bij de integraal manager. Voor de
praktische realisatie van een verbeteractie zal de integraal manager
een ‘trekker’ aanwijzen. Deze trekker draagt zorg voor de uitwerk-
ing van het optimalisatievoorstel in een beknopt plan van aanpak en
leidt vervolgens, onder verantwoordelijkheid van de integraal
manager, de implementatie van het voorstel.
Ondanks het feit dat de optimalisatievoorstellen beperkt zijn van
scope en geen grootschalige investeringen vereisen, is toch een
beknopt plan van aanpak vereist. Met behulp van dit plan van
aanpak kan de voortgang op de implementatie worden bewaakt.
Daarnaast stelt een plan van aanpak medewerkers in staat van
elkaar te leren. Het plan beschrijft immers hoe de implementatie
van een voorstel is georganiseerd. Daarnaast kan door een toetsing
van de behaalde resultaten aan het plan van aanpak, inzicht worden
verkregen in de ‘weerbarstigheid’ van de praktijk.
In het plan van aanpak komen de volgende onderwerpen aan deorde:
• een beschrijving van het optimalisatievoorstel;
• de verwachte opbrengst (in termen van bijvoorbeeld te realiseren
besparing, verkorting van de doorlooptijd, of verhoging van de
cliënttevredenheid);
• de risico’s;
• planning, incl. mijlpalen;
• toewijzing van taken (‘wie doet wat’);
• eventueel benodigd budget (uren, euro’s);
• afstemming met andere projecten.
3.5 Implementatie
De implementatie van optimalisatievoorstellen wordt, zoals geïllu-
streerd in figuur 8, vanwege het operationele karakter van de
voorstellen gekenmerkt door ‘doen’. De voor implementatie
benodigde inspanning en de impact van de verandering op de
organisatie zijn relatief laag. De implementatie vindt dan ook dicht
op de werkvloer plaats en kan veelal door de medewerkers zelf
worden uitgevoerd.
Voor de implementatie van optimalisatievoorstellen hoeft geen uit-
gebreide projectorganisatie te worden opgezet. Veel belangrijker is
dat de integraal manager betrokkenheid toont bij de voorstellen en
regelmatig informeert naar de status van de implementatie. Dit
enerzijds om medewerkers te motiveren bij de implementatie en
anderzijds om de voortgang en de (tussentijdse) resultaten te
bewaken. De integraal manager blijft immers verantwoordelijk
voor het realiseren van de doelstellingen.
Juist vanwege het feit dat optimalisatie betrekking heeft op klein-
schalige, operationele verbeteringen blijkt tijdens de implementatie
van optimalisatievoorstellen de beschikbaarheid van medewerkers
in de praktijk het grootste struikelblok. Met name zorgverleners
zijn al druk bezet en zullen zelden ‘vrijgemaakt’ worden om de
verbeteringen door te voeren. De integraal manager zal daarom
prioriteiten moeten stellen en de voortgang van de implementatie
scherp moeten volgen.
Regelmatig moet geëvalueerd worden of de optimalisatie nog
steeds de beoogde resultaten oplevert. Het effect van de verbeter-
ing is te meten met objectieve prestatie-indicatoren of door de
mening te peilen van betrokkenen. Het komt voor dat na verloop
van tijd de oude gewoonten of suboptimale werkwijzen weer de
kop op steken. Er kan ook aanleiding zijn om de verbetering bij te
stellen, bijvoorbeeld omdat de maatregel ongewenste neveneffecten
heeft. Zeker in het begin moet de evalatie opgenomen zijn in de
agenda van het management.
3.6 Rol van de HEAD
De HEAD heeft in een optimalisatietraject drie rollen. De HEAD
vervult een ondersteunende rol richting zowel de Raad van Bestuur
als richting het (integraal) management. Daarnaast heeft de HEAD
ook de rol van regisseur/projectcontroller. De invulling van deze
rollen vergt bepaalde kennis (van bijvoorbeeld diagnosemetho-
Figuur 8 Implementatie benadering
22 Doelmatigheid in de zorg
l a a g
i m p a c t
h o o g
laag impact hoog
capaciteit organiseren projectmatige aanpak
doen transitie organiseren
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 24/61
dieken) en vaardigheden (gericht op bijvoorbeeld analyse en project-
management). De benodigde kennis en vaardigheden liggen sterk in
het verlengde van het functietype ‘controller’.
Bij het doorlopen van het stappenplan (van taakstelling tot en met
implementatie) zal het zwaartepunt steeds op een andere rol liggen.
De HEAD voegt waarde toe door gedurende het proces de
(behoefte aan) verschillende rollen te herkennen. Afhankelijk van
de omvang en de taakverdelingen binnen de instelling, worden de
beschreven rollen door één of door meerdere personen uitgevoerd.
In diverse zorginstellingen wordt immers een onderscheid gemaakt
tussen bijvoorbeeld de functies van 'concern controller' en 'decen-
trale controller. Dit neemt niet weg dat de HEAD de drie de rollen,
vaak naast elkaar, vervult en over de vaardigheden beschikt om te
kunnen schakelen tussen de verschillende rollen.
In het vervolg van deze paragraaf wordt aan de hand van hetstappenplan de rol van de HEAD nader toegelicht.
Taakstelling
Als ondersteuner van de Raad van Bestuur, verricht de HEAD met
name in de taakstellingsfase een uiterst belangrijke rol. De HEAD
heeft immers het beste inzicht in de prestaties van de instelling en
de ontwikkelingen hierin. Het gaat hierbij om zowel de financiële
als de niet-financiële prestaties (prestatie-indicatoren) zoals produc-
tieomvang, doorlooptijden, verblijftijd, bezettingsgraad, ziekte-
verzuim en de onderlinge verbanden tussen deze prestaties. Omdat
optimalisatie sterk operationeel van aard is en daarmee qua veran-
dering minder impact heeft op de totale organisatie dan proces-
verbetering of portfoliomanagement, is de HEAD de aangewezen
functionaris om de door de Raad van Bestuur te definiëren taak-
stelling (financieel) te onderbouwen of zelfs voor te bereiden.
Diagnose
In de diagnosefase zal de HEAD het accent vooral leggen op de
ondersteuning van de (integraal) managers bij het inventariseren van
optimalisatievoorstellen. De HEAD heeft namelijk behalve inzicht in
de prestaties van de instelling, de meeste kennis van mogelijk te
hanteren diagnosemethodieken. De HEAD speelt daarmee een
belangrijke rol in het toelichten van de drie lijnen van optimalisatie
(versobering, bezuiniging, procesverbetering), de onderlinge relaties
tussen deze lijnen en de ter beschikking staande diagnosemetho-
dieken. Vervolgens zal de HEAD een financiële doorrekening
maken van de door de (integraal) managers geïnventariseerde
optimalisatievoorstellen. Uiteraard is de HEAD ook beschikbaar
voor ad hoc-ondersteuning in het diagnoseproces door bijvoorbeeld
het aanleveren van benchmarkmateriaal, het opzetten van een
simulatiemodel of het leveren van financiële expertise. Indien directe
ondersteuning gewenst is, zal de (integraal) manager hiertoe een
verzoek indienen bij de HEAD.
Selectie
Gezien het operationele karakter van optimalisering zal de HEAD in
de fasen van selectie, uitwerking en implementatie een wat beperk-
tere rol hebben dan in de taakstelling en diagnose. De selectie is,
binnen de in de taakstelling geformuleerde kaders, in eerste instan-
tie de verantwoordelijkheid van de integraal manager. De HEAD zal
echter nog wel een rol hebben bij de bewaking van de integraliteit
van de verbeteringsvoorstellen, het consolideren van te realiseren
doelmatigheidswinst en het bewaken van de planning & control.
Uitwerking
In een optimalisatietraject is de uitwerking een relatief beperkte
fase, die onder verantwoordelijkheid van de integraal manager
wordt doorlopen. De HEAD zal in deze fase voornamelijk op ad
hoc basis een ondersteunende rol richting de integraal managers
vervullen.
Implementatie
De implementatie van een optimalisatieproject wordt geleid door de
verantwoordelijke integraal manager. De HEAD vervult in deze fase
alleen de rol van projectcontroller. In deze hoedanigheid bewaakt de
HEAD de voortgang van de implementatie in termen van mijlpalen
en, op de langere termijn, de gerealiseerde opbrengsten. Als
onderdeel van de implementatie kan de HEAD de prestatie-indica-
toren, zoals die in de taakstelling zijn geformuleerd, gaan meten en
vervolgens terugkoppelen aan de verantwoordelijke managers. Op
deze wijze worden de effecten van het optimalisatietraject in kaart
gebracht en kan daar waar nodig bijsturing gaan plaatsvinden.
Doelmatigheid in de zorg 23
taakstelling diagnose selectie uitwerking implementatie
ondersteuner RvB
ondersteuner mngt
regisseur/project controller
LEGENDA: Grootte van de rol van de HEAD per fase
Groot
Gemiddeld
Beperkt
Klein/nihil
Figuur 9 Rol HEAD per fase
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 25/6124 Doelmatigheid in de zorg
Procesverbetering heeft in veel organisaties grote impact; niet
alleen wat betreft resultaat, maar ook op het werk van de mensen
in de organisatie.
De HEAD speelt in een procesverbeteringstraject een belangrijke en
uitgebreide rol. Aangezien procesverbetering over het algemeen
diep ingrijpt op de werkzaamheden van medewerkers, de (finan-
ciële) belangen en risico’s groter zijn, en vaak een projectmatige
aanpak is vereist, heeft de HEAD in alle projectfasen een grote rol.
In de inleidende paragraaf worden de hoofdpunten van procesver-
betering en een aantal korte voorbeelden uiteengezet. Vervolgens
staan we stil bij de specifieke aandachtspunten die in de taak-
stelling moeten worden opgenomen bij de aanvang van een
procesverbeteringstraject. De analyse speelt een grote rol bij
procesverbeteringen. Er zijn zowel algemene analysemethoden
als specifieke (deel)analysemethoden, waarvan de belangrijkste
behandeld worden in de derde paragraaf. Na de analyse moet
geselecteerd worden uit oplossingsrichtingen. Dit moet bij pro-
cesverbetering zorgvuldig gedaan worden vanwege de grote
impact op de organisatie. Vervolgens worden de geselecteerde
oplossingen verder uitgewerkt en geïmplementeerd in de orga-
nisatie, wat de nodige zorgvuldigheid vergt. Ter afsluiting van dit
hoofdstuk gaan we in op de rol van de HEAD in procesverbeter-
ingstrajecten.
4.1 Wat is procesverbetering?
In deze paragraaf schetsen wij wat procesverbetering inhoudt en
welk type maatregelen hiermee samenhangen.
Kort samengevat is procesverbetering een methode om blijvend
een beter of goedkoper product te kunnen leveren door middel
van structurele verbetering van het bedrijfsproces.
Case: reductie complexiteit administratie na fusie
Een grote V&V- en thuiszorgorganisatie heeft de complexiteit
van de administratie gereduceerd door concentratie van
activiteiten en het aanhouden van uniforme codering.De HEAD
heeft er naar aanleiding van de fusie en regio-indeling voor
gezorgd dat van 8 jaarrekeningen er nu is overgegaan naar
één jaarrekening met drie segmenten (verzorgingshuiszorg, ver-
pleeghuiszorg, thuiszorg). Hierdoor is een aanzienlijke reductie
van de hoeveelheid werk gerealiseerd. Tevens is men van negen
op drie CTG-aansluitnummers overgegaan. Belangrijk kwaliteits-
doel van deze operatie is dat in de toekomst op elke locatie elke
zorgvorm geleverd kan worden (ontschotting!). De complexiteit
van betalingen is gereduceerd: betaling wordt losgekoppeld van
de locatie waar het product wordt geleverd. De administratie
wordt productgericht ingericht. Registratie en rapportage vindt
in de toekomst plaats op drie niveaus: per organisatie-eenheid,
per regio en voor de gehele instelling.
Procesverbetering is een doelmatigheidsstrategie die over het
algemeen een grote impact heeft op de organisatie. Het is een
type aanpak dat de werkwijze in de organisatie als geheel of in
delen van de organisatie verandert. Het gaat gepaard met een
aanzienlijke investering in tijd en/of geld en het duurt enige tijd
voordat de resultaten zichtbaar worden. Het gaat daarbij om
financiële resultaten, maar ook zijn er effecten op de kwaliteit
van het werk van de medewerkers en de resultaten die de
cliënten ervaren.
Procesverbetering staat in de profit-sector ook wel bekend als
Business Process Redesign. Het wordt meestal gebruikt in situaties
waarin een organisatie de noodzaak voelt om te komen tot een
prestatieverbetering doordat het financiële resultaat onder druk
komt te staan, maar ook in situaties waarin de organisatie zich in
een goede positie bevindt en zich verder wil voorbereiden op de
toekomst. Dit type aanpak is geschikt voor vrijwel alle organisaties.
Procesverbetering is niet geschikt als er op korte termijn financiële
verbeteringen nodig zijn. Dan ligt de optimalisatiemethode meer
voor de hand. Bij procesverbetering gaat immers aan de verbeter-
ing van het rendement een bepaalde doorlooptijd en investering
vooraf.
Voor procesverbetering zijn meestal investeringen nodig. De vraag
doet zich voor hoe de gezondheidszorgsector hiervoor de financiële
ruimte vindt. In het investeringsgedrag zijn vaak opvallende ver-
schillen te zien tussen de zorgsector en het bedrijfsleven. Hetbedrijfsleven is bereid om ten behoeve van een investering tijdelijk
een slechter financieel resultaat te accepteren. Dit gebeurt in het
vooruitzicht dat de investering op termijn het financieel resultaat
een positieve impuls geeft en zichzelf in veelvoud terugverdient.
De gezondheidszorg probeert echter jaar voor jaar een positief
budgetresultaat te bereiken. Deze financiële werkwijze staat grote
investeringen in de weg. Zie figuur 10.
Het probleem van de geringe investeringsruimte is het beste te
ondervangen door tijdelijk een negatief resultaat te accepteren, net
als in het bedrijfsleven. De begroting hoeft niet altijd sluitend te zijn,
ook niet in de Zorg, zolang maar op termijn een acceptabel finan-
cieel resultaat gerealiseerd kan worden.
Een andere oplossing voor de geringe investeringsruimte is om een
combinatie van optimalisatie en procesverbetering toe te passen.
Met behulp van optimalisatie worden op korte termijn besparingen
4. ProcesverbeteringOptimalisatie
op korte termijn en met beperkte middelen verbeteren van de bedrijfsvoering
Procesverbeteringefficiënter (her-)inrichten van de bedrijfsprocessen
Portfoliomanagement
ontwikkelen van product-marktcombinaties
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 26/61
gerealiseerd. De financiële ruimte die daarmee ontstaat, wordt
ingezet voor de investeringen ten behoeve van procesverbeteringen.
In de inleiding hebben we een driedeling gemaakt van maatregelen
die het financiële resultaat van een organisatie kunnen verbeteren,
namelijk: versoberen, efficiency verhogen en activiteiten uitbreiden.
Maatregelen vanuit de procesverbeteringsstrategie hebben meestal
betrekking op het vergroten van de efficiency. Als gevolg van de
procesverbetering verandert het eindresultaat van het proces in
principe niet, maar wordt ‘winst’ geboekt in termen van middelen-
inzet, doorlooptijd, bewerkingstijd, kwaliteit van de zorg, fout-
reductie, etc. (Zie figuur 3.)
Voorbeelden van procesverbetering zijn:
• Beter inplannen van activiteiten waardoor inzetbaarheid van
personeel en middelen wordt vergroot;
• Inkoopproces professionaliseren; betere logistiek, lagere
voorraden, gefixeerde bestelgrootte;
• Bundelen en centraliseren van activiteiten waardoor schaal-
voordelen ontstaan;
• Automatiseren van de cliënten- en productieregistratie;
• Elimineren van handmatige handelingen door vergroten/
aanpassen van systemen voor wasverzorging, schoonmaken,
maaltijdverstrekking, transport, etc;
• Reductie van de besturingsinspanning door verantwoordelijk-
heden op het juiste niveau te leggen.
Case: minder receptionisten door centraliseren van tele-
fooncentrales/recepties
Een zorginstelling met meerdere locaties heeft vier telefoon-
centrales/recepties. Onderzocht wordt of het mogelijk is om de
recepties te koppelen en een centraal call center op te richten.
In het vooronderzoek blijkt dat geïnvesteerd moet worden in de
techniek. Dit betekent dat er op korte termijn een grote uitgave
is die over een langere termijn wordt terugverdiend. De recep-
tionisten moeten worden opgeleid in hun nieuwe functie. Zij
moeten hun werk op afstand gaan doen en het overzicht
hebben over meerdere locaties. Daarnaast moet een oplossing
gevonden worden voor het feit dat de receptie vaak het gezicht,
eerste aanspreekpunt en vraagbaak is van de organisatie.
Uiteindelijk leidt de herinrichting tot een reductie van de for-
matie voor de receptiefunctie, maar is ook vastgesteld dat de
service enigszins achteruit is gegaan.
De belangrijkste aandachtspunten van de procesverbeteringsstrate-
gie zijn de relatief hoge investeringen die vereist zijn, langere door-
looptijden en hogere afbreukrisico’s. In procesverbetering is men
ook vaker afhankelijk van externe partijen zoals systeemleveran-
ciers. De methode heeft een grote impact op medewerkers en
werkmethoden en vergt daarom het nodige van change manage-
ment competenties. Het proces is ook moeilijk omkeerbaar.
Er worden behoorlijke eisen gesteld aan de veranderingsbereidheid
van medewerkers. Daarom is begeleiding van de medewerkers
cruciaal. Het voordeel is dat men nieuwe methoden aanleert en
deze leert gebruiken in de praktijk. De processen veranderen
grondig waarbij de capaciteiten en technologie optimaal wordt
benut.
De organisatie ondergaat vaak veranderingen als gevolg van
het procesverbeteringstraject. Zo kan het voorkomen dat de orga-nisatiestructuur opnieuw wordt ingericht en dat er fundamentele
veranderingen komen in het sturingsmodel.
Ten slotte heeft de methode ook gevolgen voor de toegepaste
technieken en methoden. Er is vaak een geïntegreerd systeem met
nieuwe en gewenste functionaliteiten, waarmee de basis gelegd
wordt voor de toekomst.
In het vervolg van dit hoofdstuk wordt uitgebreid stilgestaan bij de
wijze waarop met procesverbeteringstechnieken doelmatigheid
wordt gerealiseerd. In deze beschrijving staat het stappenplan zoals
beschreven in paragraaf 2.3 centraal.
Case: minder overhead door het personeel zelfplannend
te maken
Thuiszorg is over het algemeen eenvoudig en lokaal planbaar.
Een thuiszorgorganisatie heeft gezorgd dat de medewerkers
tegenwoordig de zorg zelf kunnen regelen. Omdat met deze
werkwijze minder managementcoördinatie nodig is, zijn enkele
managers en enkele planners uit de personeelsformatie gehaald.
Daarnaast is in deze organisatie de volgende maatregel
genomen: voor de thuiszorg is een goede productiviteit belan-
grijk, mede vanwege de volledige outputfinanciering. Een thuis-
zorgorganisatie wil zijn medewerkers een groter deel van de tijd
naar de klanten laten gaan. Dit is bereikt door het werkoverleg
te verminderen en het terugbrengen van de scholingsmomenten.
De betrokkenen accepteren deze verandering omdat zij denoodzaak van de bezuinigingen begrijpen.
4.2 Taakstelling
Procesverbeteringstrajecten worden veelal top-down opgestart.
De aanleiding hiervoor kan uit verschillende overwegingen voort-
komen: uit strategische overwegingen, druk van buitenaf of een
behoefte die gevoeld wordt vanuit de organisatie. Het traject
kan zowel betrekking hebben op de hele organisatie als op een
individueel proces of afdeling.
Aan een procesverbeteringstraject gaat een analyse vooraf waarin
in grote lijnen de financiële effecten van de wijzigingen ingeschat
kunnen worden. Een dergelijke analyse gaat tenminste in op
kosten en opbrengsten, formatie en urenbesteding. Uiteindelijk is
het echter de Raad van Bestuur die opdracht geeft tot het uitvoer-
en van de procesverbetering en de te realiseren doelstellingen in de
taakstelling formuleert.
Doelmatigheid in de zorg 25
r e s u l t a a t
0
jaar
tijdelijk lager resultaatvanwege investering
Gezondheidszorg
probeert elk jaarpositief uit tekomen
Bedrijfsleveninvesteert voorhoog resultaatop termijn
Figuur 10 Financieel resultaat en investering
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 27/6126 Doelmatigheid in de zorg
De taakstelling voor procesverbeteringstrajecten is vaak te ontleden
in twee soorten doelstellingen, namelijk:
• doelstellingen afgeleid uit het organisatiedoel (veelal gericht op
de kwaliteit van de dienstverlening);
• financiële doelstellingen.
De doelstellingen afgeleid uit het organisatiedoel hebben vaak
betrekking op de uiteindelijke ontvanger van de zorg. Er kunnen
ook aspecten in zijn verwerkt die de organisatie moderniseren
en professionaliseren. Het verbeteringstraject biedt een goede
gelegenheid om nieuwe richtlijnen, opvattingen, methoden en
technieken in de organisatie te incorporeren. Een andere taak-
stelling, die ook financiële doelstellingen raakt, is het wegwerken
van dubbelingen/inefficiënties in de organisatie die bijvoorbeeld
ontstaan zijn als gevolg van fusies of reorganisaties. Ook als het
takenpakket wijzigt en een organisatie zich gaat concentreren op
kernactiviteiten kunnen processen veelal niet hetzelfde blijven.Ongewijzigde processen zijn na dergelijke ontwikkelingen
inefficiënt geworden. De taakstelling kan ook inspelen op ontwik-
kelingen van buitenaf, zoals concurrentie waarop moet worden
ingespeeld en de beschikbaarheid van nieuwe technologie (IT) en
inspelen op outputfinanciering. Een belangrijke taakstelling is
het moderniseren van processen om te veranderen van aanbod-
gestuurde naar vraaggestuurde zorg. Uiteindelijk kan dit ook leiden
tot vermindering van de wachtlijsten.
Taakstellingen ten aanzien van kwaliteit van de zorg lijken in eerste
instantie geen directe relatie te hebben met kosten. Toch kan dit
een financiële besparing opleveren. Een verbetering van de
kwaliteit in het proces leidt immers vaak tot het beperken van de
verspilling van menskracht en middelen. Verder kan een taak-
stelling die gericht is op betere arbeidsomstandigheden, reductie
van het ziekteverzuim en het beheersbaar maken van de werkdruk,
indirect leiden tot verbetering van doelmatigheid.
De financiële doelstellingen van procesverbeteringstrajecten zijn
omgeven door onzekerheid, omdat de positieve effecten pas op
middellange termijn (1-2 jaar) gerealiseerd kunnen worden en er in
de tussentijd van alles kan gebeuren. De effecten hebben wel een
blijvend karakter. Aan de besparingen gaan investeringen in tijd en
geld vooraf. De trajecten om efficiency te verbeteren kunnen com-
plex, kostbaar en langdurig zijn. Daar staat tegenover dat de resul-
taten van efficiencyverbetering doorgaans aanzienlijk zijn.
De taakstelling kan onderbouwd worden door middel van een
Business Case. In de Business Case komen zowel financiële
aspecten als niet-financiële doelstellingen aan de orde.
De taakstelling moet naar de organisatie gecommuniceerd worden
om duidelijk te maken dat het verbetertraject uiteindelijk moet lei-
den tot concrete verifieerbare verbeteringen. Het is ook belangrijk
om de randvoorwaarden vast te stellen waarbinnen de oplossingen
gezocht moeten worden en deze randvoorwaarden te commu-
niceren naar de organisatie. De randvoorwaarden geven enerzijds
zekerheid aan betrokkenen dat bepaalde grenzen en uitgangs-
punten niet overschreden zullen worden en zorgt er anderzijds
voor dat men zich concentreert op realistische verbeteringen die
binnen de scope vallen.
Een belangrijk punt is de toetsbaarheid/meetbaarheid van de
effecten van de maatregelen. De taakstelling moet geformuleerd
worden in indicatoren en een monitoringsysteem die vooraf
gedefinieerd en bekend gemaakt worden. Met de meetresultaten
kunnen de uitvoering – en achteraf het project – gelegitimeerd
worden. Tevens houdt het betrokkenen gemotiveerd als tussentijds
al resultaten van de inspanning zichtbaar zijn. De meetmethode
moet vooraf goedgekeurd worden om te voorkomen dat er achter-
af discussie komt over de resultaten.
Het snel zichtbaar maken en terugkoppelen van (positieve) tussen-
resultaten is een succesfactor voor doelmatigheidsprojecten.
Waar ligt de verantwoordelijkheid voor de taakstelling? Degenen
die direct betrokken zijn bij het project moeten zich kunnen com-
mitteren aan de taakstelling. Dit zegt ook iets over het realiteits-
gehalte van de taakstelling. De Raad van Bestuur waarborgt de
samenhang en de afstemming op de integrale doelen van de
organisatie.
Case: ontwikkelen van het management en sturen
op prestaties
Een GGZ organisatie is een organisatieontwikkeltraject gestart
gericht op vraagsturing en het verhogen van medewerkers-
tevredenheid. In de implementatiefase is afgesproken dat de
managers op ‘ontwikkelassessment’ gaan om te kijken in hoe-
verre zij reeds over de benodigde capaciteiten beschikken.
Dat traject heeft geleid tot een herpositionering van enkele
managers. Elke drie maanden hebben de managers een gesprek
met hun leidinggevende. In dat gesprek komt een uitgebreide
managementrapportage aan de orde waar de balanced score-
card onderdeel van uitmaakt. Daarnaast krijgen zij elke maand
een gewone managementrapportage met gegevens over finan-
ciën, personeel en productie.
4.3 Diagnose
De diagnose start met een taakstelling en eindigt met de identifi-
catie van verbetervoorstellen.
In deze fase identificeren we de belangrijkste problemen (issues) in
de processen. In het algemeen zijn dit de activiteiten die tijd,
menskracht of middelen verbruiken in relatie tot de waarde die ze
toevoegen voor de cliënt.
In de diagnose kunnen we twee algemene groepen technieken
onderscheiden:
• de analyse over de volle breedte;• de specifieke analyse.
De analyse over de volle breedte wordt toegepast als nog niet
duidelijk is in welk aspect of deel van de organisatie de verbetering
gevonden moet worden. Als dat wel duidelijk is, of duidelijk is
geworden door de algemene analyse, kunnen specifieke
analysemethoden toegepast worden. In onderstaande tabel staat
een overzicht van de belangrijkste algemene en specifieke
analysemethoden. De vetgedrukte methoden worden in dit hoofd-
stuk behandeld, de overige in de bijlage van deze publicatie.
4.3.1 Analyse over de volle breedte
Operationele analyse
De operationele analyse is een breed onderzoek naar alle aspecten
van de organisatie dat uitgevoerd wordt in verschillende onderde-
len van de organisatie. De operationele score kan tot stand komen
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 28/61
op verschillende manieren:
• door een beoordeling van het eigen personeel;
• door het oordeel van experts;
• door een vergelijking met best practices.
Bij de evaluatie van de huidige situatie richt de operationele analyse
zich op acht focusgebieden. Het operationele analyse radardiagram
maakt het mogelijk om in één oogopslag te tonen hoe de score
gespreid is over de verschillende focusgebieden.
1. Het focusgebied ‘externe oriëntatie’ richt zich op klant-
gerichtheid, flexibiliteit van de organisatie in het volgen van
ontwikkelingen buiten de organisatie.
Voorbeeld: Is de zorginstelling in staat om een goede inschatting te
maken van het commerciële succes van een nieuwe product/markt
combinatie?
2. De kwaliteit van planningssystemen en methodes van aansturing
worden gemeten in het gebied ‘operationeel management en
planning’.
Voorbeeld: Wordt bij roosterplanning van de verpleging een goede
afweging gemaakt van belangen, worden adequate tools gebruikt
en is informatie beschikbaar?
3. In het focusgebied ‘Taken, verantwoordelijkheden en werk-
methodes’ wordt gekeken naar de organisatiestructuur, afstem-
ming tussen verantwoordelijken, werkprocedures/werkmethodes.
Voorbeeld: Zijn de taken en verantwoordelijkheden op het juiste
niveau gelegd, zodat op een flexibele wijze kan worden omgegaan
met de vragen van de cliënten?
4. Het focusgebied ‘rapportage en evaluatie’ richt zich op de
rapportagestructuur, controle- en opvolgingscyclus.
Voorbeeld: Heeft de zorgmanager goede prestatie-indicatoren tot
zijn beschikking om het proces te sturen?
5. Focusgebied ‘Cultuur en communicatie’ dat gemeten wordt aan
de hand van de interne / externe communicatie, overlegstructuren,
leiderschapsstijlen.
Voorbeeld: Worden tevredenheidsonderzoeken onder medewerkers
uitgevoerd? Zo ja, wat is het resultaat en welke maatregelen
worden genomen?
Tot slot zijn er drie meer technisch georiënteerde focusgebieden:
6. ‘Goederenstroom en lay-out’ gaat over de fysieke inrichting,
doorlooptijd producten en kwaliteit van de dienstverlening.
Voorbeeld: Op hoeveel plaatsen liggen dezelfde medische
goederen opgeslagen en hoeveel soorten ingekochte goederenhebben in feite dezelfde functie?
7. Het focusgebied ‘IT-ondersteuning’ met IT-visie, systeem en
informatiemanagement.
Voorbeeld: Zijn de systemen geschikt om de huidige functies te
ondersteunen? Is het IT-management goed geregeld? Is een
IT-strategie geformuleerd?
8. Het focusgebied ’Financiële administratie’ waarin cost control,
gebruik van budgetten en forecasts, financiële en administratieve
processen worden geanalyseerd.
Voorbeeld: Is er een goed onderscheid gemaakt tussen de verschil-
lende kostenposten, zodat dit past bij de verdeling van de verant-
woordelijkheden in de organisatie?
De gebieden waarvoor verbetering nodig is, staan in de rode en
oranje cirkels en worden nader geanalyseerd om uiteindelijk tot
Doelmatigheid in de zorg 27
Overzicht analyse methoden procesverbetering
Analyse over de volle breedte Specifieke analyse
Operationele analyse aanpak
Toegevoegde waarde analyse
Activity Based Costing
Cause-effect analyse
Activiteitenanalyse
Procesanalyse
Logistieke analyse
Lean Production analyse
PUC cyclus onderzoek
Analyse inkoop en uitbesteden
Infrastructuur onderzoek
Analyse van de organisatiestructuur
Analyse externe oriëntatie
Audit van het (kwaliteits) systeem
1. Externe oriëntatie
8. Financiële
administratie
7. IT-
ondersteuning
6. Goederenstroom
& layout
5. Cultuur &communicatie
4. Rapportage &
evaluatie
3. Taken, verant-
woordelijkheden
en werkmethodes
2. Operationeel manage-
ment en planning
Figuur 11 Operationele analyse
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 29/61
verbeteropties te komen. Afhankelijk van het type bestaan er
verschillende technieken voor de nadere analyse.
Toegevoegde Waarde Analyse (TWA)
De Toegevoegde Waarde Analyse is een alternatief voor de brede
operationele analyse. Doel van de TWA is het vinden van concrete
voorstellen ter verbetering van het rendement. De methode wordt
vaak gebruikt als de organisatie ingrijpende besparingen of herallo-
caties nodig acht.
De methode wordt gekenmerkt door een gestructureerde methode
met standaardformats, waarin een analyse van het proces & de
activiteiten en producten, onderlinge relaties wordt uitgevoerd.
Deze informatie wordt aangevuld met input- en outputgegevens.
Vervolgens wordt de toegevoegde waarde van activiteiten (proces-
gang) en producten, qua aard en omvang beoordeeld. Dit betreft
niet alleen toegevoegde waarde in financiële zin, maar ook andervormen van waarde zoals service, werkplezier, etc.
4.3.2 Specifieke analysemethoden
Er zijn meer specifieke analysemethoden, waarvan we er hier
enkele behandelen. Deze methoden worden toegepast als bekend
is welke processen of organisatieonderdelen in aanmerking komen
voor verbetering en tevens bekend is wat de aard is van de ver-betering.
Case: personeelsbeheer overdragen aan de lijnorganisatie
In een verzorgingshuis voert P&O veel taken uit met betrekking
tot personeelsbeheer. De organisatie wenst deze taken doel-
matiger te organiseren. Het management formuleert een voor-
stel om een groot deel van het personeelsbeheer over te dragen
aan de lokale lijnorganisatie. Er wordt een inventarisatie
gemaakt van de taken die in aanmerking komen. De competen-
ties en vaardigheden van de lokale lijnorganisatie worden tegen
het licht gehouden. Er wordt een opleidingsplan gemaakt en
men besluit om met de taakverschuiving te wachten tot het
intranet in de organisatie beschikbaar is. De gegevens voor per-
soneelsbeheer worden namelijk via intranet beschikbaar gesteld.
Proefondervindelijk wordt bekeken hoeveel extra inspanning het
personeelsbeheer voor de lijn oplevert. De organisatie verwacht
met de maatregel het aantal arbeidsplaatsen in de afdeling P&O
te kunnen reduceren, zonder dat dit leidt tot een toename van
personeel in de lijn.
Hier behandelen we twee, vaak toegepaste methoden, te weten de
procesanalyse en de analyse inkoop/uitbesteden.
Procesanalyse
De procesanalyse start met het opstellen van een procesbeschrijv-
ing. Dit is een schematische weergave van de processen in een
organisatie.
Procesbeschrijvingen komen vaak tot stand in samenwerking met
medewerkers die goed zijn ingevoerd in hun onderdeel van de
organisatie. In de voorbereiding worden het gewenste detailniveau
en de methode van vastlegging (software) gekozen. De informatie
wordt verzameld in workshops, interviews en documentenonder-
zoek. Van bepaalde zorgprocessen bestaan extern ook referen-tieprocesmodellen die een beschrijving geven van een standaard-
organisatie. Het kan nuttig zijn om de eigen procesbeschrijving en
eigen processen te toetsen aan het referentieprocesmodel.
In de zorg zijn er twee groepen processen die sterk van elkaar
verschillen en daarom vaak apart worden opgepakt: de primaire
processen en de administratieve processen. Van beide processen is
hier een case opgenomen.
Case: stroomlijning administratieve logistieke proces:
meer kwaliteit met minder personeel
In een inventarisatie van verbeteringen constateert een V&V
organisatie dat er onnodig veel tijd is gemoeid met het admini-
stratieve proces in het gehele zorgtraject vanaf melding aanvang
zorg tot aan afsluiting van de dienstverlening. Er wordt een tra-
ject gestart gericht op stroomlijning van het administratieve
logistieke proces. Dit betekent concreet reductie van de hoeveel-
heid administratieve handelingen, een meer transparant proces
met minder manuren, meer gebruik van ICT en meer declaraties
de deur uit. In de inventarisatie constateert men dat de externe
formulierenstroom voor een deel wordt afgedwongen door de
omgeving. Het bestaande proces wordt in kaart gebracht en
vervolgens verbeterd. Het aangepaste proces wordt goed
omschreven en controleerbaar met een eenduidige formulieren-
stroom en een tijdspad. Tevens wordt automatische controle
ingebouwd en wordt de ICT meer ingezet. Uiteindelijk leidt dit
tot een verwachte personeelsreductie van 1 uur per week voor70 FTE op managementniveau ofwel 2,4 FTE.
De toegevoegde waarde van een procesbeschrijving ligt in de
volgende aspecten:
• communicatiemiddel in de organisatie;
• lokaliseren van knelpunten en inefficiënties;
• hulpmiddel in het herontwerp van processen.
De procesbeschrijving is een communicatiemiddel voor de orga-
nisatie. Het geeft aan betrokkenen een gezamenlijk beeld over de
organisatie. Met schema’s wordt de interactie tussen processen (en
afdelingen) helder en wordt zichtbaar hoe de processen bijdragen
aan het resultaat in termen van producten.
Met de procesbeschrijving worden knelpunten en inefficiënties in
de organisatie gelokaliseerd. Het gaat daarbij om zaken als frag-
mentatie van activiteiten, dubbelingen in activiteiten, wachttijden,
afdeling en visie
‘plaats’ in proces
medewerkers
en activiteiten
werklast bepaling
aantal productenrelatie activiteiten
en producten
28 Doelmatigheid in de zorg
Figuur 12 Toegevoegde Waarde Analyse
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 30/61
mate van specialisatie, doorgeven van kwaliteitsproblemen (niet in
één keer goed), onderlinge afhankelijkheden en de ligging van
beslispunten.
Ten slotte legt de procesbeschrijving het ontwerp vast van de
nieuwe/aangepaste processen. Dit gebeurt nadat de verbeteropties
bekend zijn (zie de volgende paragrafen).
Een resultaat van een procesanalyse op hoog aggregatieniveau in
een ziekenhuis is weergegeven in onderstaand schema:
Case: stroomlijnen van het primaire bedrijfsproces voor
afstemming van aanbod op vraag
In het kader van doelmatigheid herziet een ziekenhuis het
primaire bedrijfsproces. Dit loopt van indicatie tot facturatie,
inclusief match van personeel en efficiënte inzet van personeel.
Dit betekent met minder mensen hetzelfde werk, met behoud
van kwaliteit, klanttevredenheid en personeelstevredenheid. De
planning van het personeel wordt niet gebaseerd op basis van
de historie, maar op basis van de actuele zorgvraag/indicatie.
Belangrijke aandachtspunten in dit proces:
• Inzet van systemen: bewonersregistratie, personeelsplanning,
zorgurenregistratie;
• Match tussen indicatie en facturatie;
• Maken van productie en tariefafspraken voor extramurale
zorg (moeilijker te registreren dan intramurale zorg);
• Doorstroom van cliënt en personeel.
HEAD is proceseigenaar van de registratie. Dit omvat ook het
leggen van verbanden tussen zorg en personeel en hierover rap-
porteren aan de zorgmanager
Analyse inkoop/uitbesteden
Recent onderzoek toont aan dat nog veel verdiend kan worden bij
het inkopen van goederen. In het recente rapport ‘Sneller Beter’
van TPG wordt gemeld dat een aanzienlijke structurele kostenre-
ductie mogelijk is door besparing op inkoopkosten en -processen.
Case: betere kwaliteit en lagere kosten door outsourcen
ICT
Vanuit doelmatigheids- en kwaliteitsoogpunt heeft een instelling
ervoor gekozen technische ondersteuning op het gebied van ICT
in te kopen bij een externe partij. Redenen hiervoor is dat de
eigen organisatie onvoldoende omvang heeft om efficiënt en
met voldoende kwaliteit de systemen te beheren en extern een
kwalitatief hoogstaand product kan worden ingekocht.
De inkoopanalyse richt zich op slim inkopen van producten en
diensten door gebruik te maken van onder meer de inkoopkracht
van de gehele organisatie, beperking van het aantal leveranciers en
kennis van de markt en spelers.
Als eerste stap in het onderzoek moet een analyse gemaaktworden van de bestedingen. De inkoopvolumes en -condities per
productcategorie worden daarbij systematisch in kaart gebracht.
Belangrijke vragen in dit onderzoek zijn:
• Hoe afhankelijk ben ik van mijn leverancier? Is er veel
concurrentie of is hij de enige leverancier van dit artikel?
• Is het mogelijk om verschillende inkoopartikelen te vervangen
door één artikel met vergelijkbare eigenschappen
(standaardiseren)?
• Wordt op meerdere plaatsen in de organisatie hetzelfde product
ingekocht, of kan inkoopvolume worden gebundeld?
• Moeten het distributieproces en de voorraden in eigen beheer
worden gedaan of kan het worden uitbesteed?
Het is vaak zinvol om ook de inkoop-infrastructuur met organisatie,
processen en systemen te onderzoeken. Waar worden de beslissin-
gen genomen, hoe gaan de administratieve processen, wie heeft
het overzicht en zijn de inkoopprocedures gedefinieerd en bekend?
Doelmatigheid in de zorg 29
planning instroom/inkoop behandeling nazorg/uitstroom
ZORGKETEN PROCESSEN
Ontwerp en opzet van de
zorgketen
Prognotiseren van dezorgvraag
Lange termijn afstemmingvraag en aanbod
Opbouw en toewijzingbehandelcapaciteit
Inkoop goederen
Inhuur personeel
Instroom patiënten
Ontvangst en opslag materiaal
Beschikbaarheid faciliteiten,
personeel
Inroostering behandelenverpleegactiviteiten
Management rondom deuitvoering
Kwaliteitsbeheersing
Voorlichting en begeleiding
Verpleging
Uitstroom naarvolgende schakels
Nazorg
Controle en rapportage
Figuur 13 Procesanalyse
ZORG
PERSONEEL
Plannen zorg(bed en personeel)
Facturatie/afrekening(CTG, zorgkantoor)
REGISTRATIE
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 31/6130 Doelmatigheid in de zorg
4.3.3 Ter afsluiting van de analyse
Veel van de hierboven beschreven analysemethoden zijn tamelijk
technisch. Minder specialistische methoden zijn voor direct
betrokkenen goed herkenbaar.
Vanzelfsprekend is het nuttig om bij succesvolle collega-organisa-
ties te kijken welke oplossingen zij toepassen. Het overnemen van
deze best practices werkt goed als ook bekend is hoe en onder
welke voorwaarden ze gerealiseerd zijn. Het is lastiger om best
practices van andere sectoren over te nemen. Toch bevatten andere
sectoren, bijvoorbeeld de profit-sector, veel oplossingen die interes-
sant zijn voor de zorg. De best practices uit de profit-sector zijn
interessant omdat deze sector al jaren gedwongen is om zakelijk
en resultaatgericht te opereren.
Als de kennis van specifieke analyse- en ontwerptechnieken niet in
huis aanwezig is, dan kan het nuttig zijn om externe/specialistischedeskundigheid in te huren. Het is vaak ook een voordeel dat exter-
nen geen partij worden in het proces en dus onafhankelijk zijn.
Een duurzaam resultaat wordt bereikt als de interne medewerkers
direct betrokken worden bij het onderzoek en zich de methoden
en technieken eigen maken zodat ze in het vervolg het onderzoek
zelf kunnen uitvoeren.
Case: clusteren van maatschappelijk werk bespaart veel
reistijd
Een zorginstelling bestaat uit een zestal locaties, verspreid over
een grote regio. Het maatschappelijk werk werd in de oude
situatie productgericht uitgevoerd. Dit heeft tot gevolg dat de
gespecialiseerde maatschappelijk werkers een groot deel van
hun werktijd kwijt zijn aan reizen tussen de locaties. Uit het
oogpunt van doelmatigheid wil de zorginstelling dit anders gaan
organiseren. Er wordt een plan gemaakt om locatiegericht te
gaan werken. Het is de bedoeling dat de maatschappelijk werk-
ers op een locatie meerdere producten gaan leveren waardoor
de noodzaak van reizen vervalt. Samen met de maatschappelijk
werkers wordt een implementatieplan ontwikkeld. Men orga-
niseert goede kennisoverdracht en interne afstemming en over-
dracht. Bij betrokkenen is aanvankelijk enige weerstand, maar
uiteindelijk wordt de nieuwe werkwijze geïmplementeerd. Deze
maatregel levert de organisatie een besparing op van 0,6 FTE.
4.4 Selectie
Het resultaat van de voorgaande diagnosefase is inzicht in de ver-beterrichtingen. Afhankelijk van de diagnose zijn verschillende
oplossingen mogelijk. Een logistieke analyse zal bijvoorbeeld tot
andere oplossingen leiden dan een audit op het kwaliteitssysteem.
In de tabel staat ter illustratie een overzicht van algemene oploss-
ingsrichtingen die gevonden worden bij procesverbetering. De
oplossingen hebben betrekking op de planning en workflow, de
taakinhoud, de inzet van hulpmiddelen, de samenwerking en de
schaalgrootte van de activiteiten. In de casebeschrijvingen in dit
hoofdstuk zijn voorbeelden opgenomen uit de gezondheidszorg.
Een doelmatigheidsoperatie in de praktijk levert in de diagnosefase
doorgaans een lange li jst met verbetermaatregelen op. De maat-
regelen moeten in onderlinge samenhang bekeken worden, omdat
ze elkaar kunnen versterken of verzwakken. Ook moet een selectie
plaatsvinden omdat het nu eenmaal niet mogelijk is om alle maat-
regelen van de lange lijst tegelijkertijd op te pakken.
Case: extra productie met gelijkblijvende middelen
en personeel
Het management van een verpleeghuis stelt vast dat in piek-
perioden meer bedden bezet zijn dan gemiddeld en dat dit
nauwelijks problemen oplevert. Men concludeert dat met
dezelfde middelen meer productie gehaald kan worden mits het
goed georganiseerd wordt. Het management besluit om extra
productie realiseren door hogere productieafspraken te maken
met het Zorgkantoor. Om deze aanpassing succesvol in te
voeren moeten enkele hindernissen overwonnen worden. Een
knelpunt is dat er geen ruimte is voor extra crisisopvang doordat
men niet meer kan schuiven. Dit probleem wordt deels opgelost
door afspraken met andere organisaties. Ook moet het perso-
neel het vertrouwen krijgen dat de werkdruk acceptabel blijft
en de zorgverlening op het vereiste kwaliteitsniveau blijft. De
zorgtoewijzingscommissie wordt geïnformeerd en samen met
personeel worden de afdelingen en andere diensten op deverandering voorbereid. Met deze maatregel genereert de
organisatie zonder kosten een extra omzet van 150.000 euro
per jaar die ingezet wordt om elders de kwaliteit van de zorg
te verbeteren.
De selectie van maatregelen wordt uitgevoerd op basis van vooraf
gedefinieerde criteria. Een veel gebruikte methode is de onderlinge
weging van de haalbaarheid en efficiencyverbetering. Dit is in
onderstaande figuur gevisualiseerd. De maatregelen die na weging
rechtsboven komen te staan zijn het meest aantrekkelijk omdat ze
een grote bijdrage leveren aan de efficiencyverbetering en goed
haalbaar zijn.
Ter illustratie een overzicht van algemene oplossingsrichtingen
die gevonden worden bij procesverbetering:
• Ketenplanning (betere aansluiting van de activiteiten)
• Veranderen van de inhoud van taken
• Veranderen van de routering van taken
• prioriteiten
• knock out
• parallel verwerken
• Kwalitatieve inzet van personeel voor de werkstroom
(welke rollen)• Maatregelen m.b.t. partijen buiten het proces
• Mogelijkheden van IT m.b.t. de hele werkstroom
• Maatregelen m.b.t. de kwantitatieve inzet van personeel
(hoeveel)
• Organiseren rond resultaten, niet rond taken
• Vereenvoudigen en uniformeren beslissingsregels
• Implementeren parallelle / simultane taakuitvoering
• Elimineren van werk dat geen waarde toevoegt
• Reduceren van interfaces en tussenschakels
• Plaats het beslispunt waar het werk is
• Eén keer informatie vergaren, geen dubbellingen
• Reduceer silo denken door multidisciplinaire teams
• Goede planning op basis van normtijden
• Deel cliënten in naar voorspelbaarheid (van standaard tot
maatwerk)
• Bundelen inkoopvolume
• Uitbesteding niet-kernactiviteiten
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 32/61
Ten slotte is het aan te bevelen een business case op te stellen voor
de meest aantrekkelijke maatregelen. De bestuurders van een
organisatie kunnen met de business case een goed onderbouwd
besluit nemen over het al dan niet uitvoeren. De business case
geeft een kwantitatieve en kwalitatieve afweging van kosten en
baten van een project. De investering in tijd en geld wordt afge-
wogen tegen de opbrengsten in geld en kwaliteit en de termijn
waarbinnen de opbrengsten beschikbaar komen.
Is Integraal Management ideaal?
De conclusie in de organisatie uit het volgende voorbeeld luidt,
dat men niet mag doorslaan in integraal management en het
intern verrekenen van kosten. Wel moet men kaders blijvenstellen, zoals: het handhaven van centrale inkoop.
In deze zorgorganisatie heeft men ook de nadelen ervaren
van verregaand integraal management en verregaande decen-
tralisatie van verantwoordelijkheden. Nadelen zijn:
• Een grotere administratieve last doordat alle nota’s (22.000
per jaar) door zorgmanagers moeten worden afgetekend
(interne post);
• Problemen met registratie. Registratie op locatie moet
centraal worden verwerkt en gerapporteerd worden aan het
zorgkantoor. Registratie op locatie vereist discipline (niet
altijd voldoende aanwezig);
• Een grotere administratieve last door interne verrekening van
kosten;
• Een beperkte mate van centrale inkoop bijvoorbeeld van
incontinentiemateriaal en bedden. Centrale inkoop stuit op
veel weerstand bij de divisiemanagers. Ze voelen zich daar
door beperkt in hun bevoegdheden en willen de
verantwoordelijkheid ten aanzien van de ingekochte
goederen niet meer dragen.
4.5 Uitwerking
Afhankelijk van de gekozen oplossing, zijn in meer of mindere
mate specialistische kennis en methoden nodig. Een dergelijk
gedifferentieerd beeld tekende zich ook al af bij de specifieke
analysemethoden in het vorige hoofdstuk. Toch zit in de uitwerk-
ingsfase een rode draad die bruikbaar is in bijna alle procesver-
beteringsprojecten. De kern is dat de volgende aspecten goed
uitgewerkt worden:
• Doelstelling: wat willen we bereiken? Het liefst gekwantificeerd;
• Huidige situatie: beschrijving en analyse van de huidige situatie;
• Realisatievoorstel: beschrijving van de voorgestelde eindsituatie;
• Voorwaarden/Uitgangspunten;
• Knelpunten: zaken die opgelost moeten worden voordat eensuccesvol resultaat geboekt kan worden;
• Aanpak/Fasering;
• Producten: de tastbare producten van de activiteit, zoals
rapportages, systemen, procedures;
• Activiteiten/Tijdsbesteding/Planning;
• Bemensing: intern en extern. Ook aangeven waar internen de
tijd vandaan gaan halen;
• Besparingspotentieel: uiteindelijk te bereiken besparing of
verbetering van kwaliteit;
• Monitoring: de wijze hoe gedurende het proces en na oplevering
het bereikte resultaat gemeten wordt. Belangrijk voor de
betrokkenheid van de organisatie.
Een voorbeeld uit de praktijk:
Doelmatigheid in de zorg 31
maatregel 1
maatregel 2
maatregel 3
maatregel 4
w
e i n i g
v e e l
E f f i c i e n c y v e r b e t e r i n g
klein groot
Haalbaarheid project
Haalbaarheid wordt bepaalddoor:• mate van zelf te beïnvloeden• complexiteit• kosten• doorlooptijd• afhankelijkheid
Efficiency:• hogere bezettingsgraad bij
gelijkblijvende service• lagere kosten voor zelfde
resultaat• betere prestatie met zelfde
kosten
Figuur 14 Selectie
TITEL OMSCHRIJVING
Doelstelling
Huidige situatie
Realisatievoorstel
Voorwaarden / uitgangspunten
Knelpunten
Aanpak fasering / deliverables
Activiteiten / tijds-besteding / planning
Bemensing
Besparingspotentieel
Monitoring
Minder manuren, meer declaraties de deuruit, meer transparant, meer gebruik ICT
Proces schort wat aan
Stroomlijnen proces
Focus op interne formulierenstromen, maarook externe niet vergeten
Voor deel afgedwongen door omgeving
Proces goed omschreven en controleerbaar,eenduidige formulierenstroom incl. tijdspad
Automatische controle
Proces in kaart brengen + verbeteren (sim-peler, minder fouten, routing), afsprakenmaken, communiceren, IT-maatregelen
Computergebruik vergroten
HEAD (+ betrokkenen per dienst)
Stel dat het 1 uur per week scheelt voor 70FTE = 2,4 FTE
Geen vergeten inkomsten
Reductie FTE in administratie
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 33/6132 Doelmatigheid in de zorg
De uitwerking hangt natuurlijk sterk af van het type project. Vaak
lopen meerdere projecten waarvan de samenhang bewaakt wordt
in een projectenprogramma. In veel gevallen is specialistische
inbreng nodig.
Case: kostenbesparing en extra dagbesteding door ophef-
fen van centraal koken
Een stichting die mensen met een handicap ondersteunt heeft
de centrale keuken gesloten. Ze koopt nu alle maaltijden in bij
een externe toeleverancier. De maaltijden worden op locatie
opgewarmd. Voordelen van inkoop naast een besparing van
a 200.000 zijn de variatie in maaltijden en de mogelijkheden
van pedagogisch koken. Door de grote variatie aan maaltijden
hebben cliënten nu meer keuzemogelijkheden. Daarnaast werd
het mogelijk om vanuit de opvatting ‘gewoon wat kan en speci-
aal wat moet’ koken te integreren in het dagprogramma van de
cliënten.
Projecten hebben een bepaalde complexiteit en doorlooptijd en de
algemene principes van projectmatig werken zijn van toepassing.
Dit vraagt van de organisatie dat men voldoende bekend is met de
principes van projectmatige aanpak.
4.6 Implementatie
Case: meer uren productief door het opheffen van
duobanen
Een zorginstelling is van mening dat bij duobanen veel tijd ver-
loren gaat aan afstemming en dubbele uitvoering van taken en
middelen. De instelling onderzoekt of het aantal duobanen
teruggedrongen kan worden. De verandering zal niet eenvoudig
zijn. Veel historisch gegroeide duobaanrechten zijn opgebouwd.
De arbeidsmarkt is ook niet zo ruim dat de organisatie eenzijdig
verregaande maatregelen kan nemen. De organisatie maakt een
beleidsdocument waarin het parttimerbeleid wordt uitgewerkt,
inclusief het minimum toegestane aantal uren per functie. Dit
stuk wordt overlegd met de Ondernemingsraad. Men besluit
voor de weg van geleidelijkheid. Oude rechten blijven gehand-
haafd, maar nieuwe vacatures worden fulltime vervuld.
Procesverbeteringstrajecten hebben over het algemeen een langere
doorlooptijd, beslaan meerdere fasen en vragen om een gecoör-
dineerde inzet van verschillende medewerkers en eventueel exter-
nen. Vaak wordt van te voren een Implementatieplan opgesteld omde activiteiten georganiseerd te laten verlopen.
In het Implementatieplan worden belangrijke keuzen gemaakt:
• Gaat de invoering geleidelijk of via een ‘big bang’? Veel
organisaties willen eerst op kleine schaal, bijvoorbeeld door
middel van een lokale pilot, een verbetering uit proberen.
Sommige verbeteringen kunnen alleen via een big bang worden
geïmplementeerd, zoals de invoering van een nieuw automati-
seringssysteem;
• Welk aandeel heeft het eigen personeel in de implementatie?
Het heeft vele voordelen om eigen personeel in te zetten. Men
kan actief meedenken in de oplossingen en wennen aan de
nieuwe situatie. Indien lokaal de kennis en de capaciteit aan-
wezig zijn, is het vaak goedkoper om eigen personeel in te zet-
ten, bijvoorbeeld in gecombineerde teams met externen. In het
Implementatieplan worden vooraf afspraken gemaakt over het
vrijmaken van het personeel en het opleiden van het personeel.
Case: implementatie van een dienstroosterprogramma om
personeel efficiënt in te plannen
Projecten worden meestal via stuurgroepen en werkgroepen uit-
gevoerd. Op dit moment wordt binnen een zorginstelling voor
psychiatrische jeugdzorg een dienstroosterpakket geïmple-
menteerd. De reden hiervoor is dat de dienstroosterplanning
niet goed liep. Door het pakket worden dubbele bezettingen
voorkomen, is het mogelijk verder vooruit te roosteren en wor-
den verlofdagen beter geregistreerd. De implementatie wordt
begeleid door een stuurgroep en een werkgroep. Op dit
moment bevindt de implementatie zich in de fase van de uitrol.
Er zijn twee enthousiaste koplopers gevonden die als eerste het
pakket gebruikten. Nu maakt ongeveer 35 % van de 24 uurs
zorg gebruik van geautomatiseerd roosteren. Geleidelijk zal die
groep worden uitgebreid, totdat de medewerkers zelf de meer-
waarde van het pakket inzien en willen gebruiken. Sommige
medewerkers voelen nu nog weerstand tegen het pakket omdatze het gevoel hebben dat hun vrijheid wordt beperkt door het
strakkere regime van werken met het pakket. Daarom wordt
ook gekozen voor een geleidelijke uitrol.
In procesverbetering is een zorgvuldige change managementaan-
pak gewenst om betrokkenen op een goede manier door de trans-
formatie heen te leiden. In het laatste hoofdstuk komt change
management uitgebreid aan de orde.
Projectmatig werken is de geëigende methode voor implemen-
taties. Elders in dit document wordt de aanpak van projectmatig
werken toegelicht.
De evaluatie en monitoring van de geïmplementeerde procesverbe-
tering moeten goed geregeld zijn. Een terugkerende fout is dat
men de procesverbetering los laat zodra de implementatie gereed
is. Dit is onjuist omdat het proces meestal nog bijgesteld en verfijnd
moet worden. Het zijn namelijk ingewikkelde wijzigingen die tijd
nodig hebben om in te regelen. Motivatie van de organisatie is een
andere reden om periodiek te evalueren en te monitoren. Het is
goed als de organisatie ziet wat de resultaten zijn van het verbeter-
de proces.
Betere zorg door fusies?
Twee vaak gehoorde argumenten om te fuseren zijn ketenzorg
en efficiencywinst. De gefuseerde organisatie kan een patiënt
langer volgen en daarmee betere zorg leveren. Door hetcombineren van functies en het bereiken van schaalgrootte kan
efficiencywinst worden geboekt. Er spelen vaak ook andere
motieven om te fuseren. Door een fusie wordt concurrentie uit-
geschakeld. Er ontstaan grote zorgconglomeraten die regionaal
een monopolie vormen. Dit betekent dat er regionaal geen
concurrentie meer is. Nu al vindt het fusieproces plaats tussen
Thuiszorg en V&V omdat men elkaars concurrenten was gewor-
den.
4.7 Rol van HEAD
De HEAD speelt in een procesverbeteringstraject een belangrijke en
uitgebreide rol. Aangezien procesverbetering over het algemeen
diep ingrijpt op de werkzaamheden van medewerkers, de (finan-
ciële) belangen en risico’s groter zijn en vaak een projectmatige
aanpak is vereist, heeft de HEAD ook in de fasen van selectie,
uitwerking en implementatie een belangrijke rol.
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 34/61Doelmatigheid in de zorg 33
Taakstelling
In de eerste fase heeft de HEAD een essentiële rol als aanjager van
het doelmatigheidstraject. De HEAD is zich meer dan gemiddeld
bewust van de noodzaak tot verbetering. De taakstelling helpt hij
financieel te onderbouwen.
Onderschatting van de identiteit en cultuur bij fusies
Fusies leiden vaak tot problemen. De bedoeling is om in de
nieuwe organisatie te werken met een andere manier van leid-
inggeven en nieuwe bedrijfsvoering. De invloed van de
bestaande identiteit en cultuur van beide organisaties wordt dan
onderschat. In de praktijk blijkt dan dat men voortborduurt op
de eerdere bedrijfsvoering.
Een voorbeeld. Een ziekenhuis ging van drie locaties naar één.
Dit leverde een hele andere organisatie en een heel ander
dienstenpakket op. Er werd door de nieuwe grootschaligheidte weinig ingezet op reductie van de ondersteuning die wel
degelijk goed mogelijk was. Er was teveel nieuwe diensten-
groei waar onvoldoende opbrengsten tegenover stonden. Het
businessplan was dan ook niet goed genoeg onderbouwd. Door
het overschot aan personeel en aanbod aan diensten leed het
ziekenhuis verlies. Op zich nog een te overzien verlies, maar
de banken voelden zich onzeker en wilden de tekorten niet
financieren. Daardoor kwam het ziekenhuis in betrekkelijk korte
tijd in grote problemen.
Diagnose en selectie
In de diagnosefase is de HEAD de spil in het aanleveren van infor-
matie over marktpositie, cijfers over ontwikkelingen. Hij rekent
scenario’s door en stelt business cases samen. De HEAD kan het
onderzoek faciliteren door bijvoorbeeld rekentechnische onder-
steuning, capaciteitsberekeningen, normtijdenberekeningen, etc.
Een belangrijk element is de inbreng van de externe visie. De HEAD
heeft dus een belangrijke inzichtverschaffende rol. Daarmee is ook
meteen de valkuil van de HEAD duidelijk: de HEAD die de enige is
die het inzicht heeft en gegevens kan omzetten in bruikbare infor-
matie. De HEAD heeft grote toegevoegde waarde voor de orga-
nisatie als hij zijn inzicht verspreidt. Onafhankelijk van onderwerpen
van projecten dient de HEAD een proactieve en ambitieuze
instelling te hebben.
Uitwerking
In de implementatie van de nieuwe organisatie heeft de HEAD een
nuttige rol bij het ontwikkelen van managementcontracten en
managementrapportages. In de uitwerkingsfase gaat het om het
inrichten van de financiële administratie. Een belangrijke taak is om
te bewaken dat de oplossingen binnen de richtlijnen blijven.
Sommige HEADs zijn van mening dat men zich niet als zorgdes-
kundige dient te profileren. De HEAD heeft een rol om afwijkingen
te signaleren, maar niet inhoudelijk te beoordelen. De beoordeling
en verklaring van afwijkingen is een onderdeel van het takenpakket
van de verantwoordelijke integraal manager. Andere HEADs meld-
en juist dat meedenken vaak op prijs wordt gesteld. In gezamen-
lijkheid komt een organisatie tot de beste oplossingen. De HEAD
moet de ruimte afdwingen om voldoende afstand te nemen en
niet opgeslokt te worden door dagelijkse details.
ImplementatieIn de implementatiefase kan de HEAD verandermanager zijn van
de eigen administratieve dienst. Bij de nieuwe organisatie past ook
een ander serviceniveau, een betere beschikbaarheid en een
hogere klantgerichtheid van zijn dienst. De HEAD heeft een leid-
inggevende rol in (doelmatigheids)projecten ten behoeve van zijn
eigen werkgebied, zoals de administratieve organisatie en pro-
cesverbetering of de inrichting en verstrekking van management-
informatie.
Bij implementatie hoort ook dat opbrengsten en voortgang
gevolgd worden en dat er IT-faciliteiten zijn om dit zo eenvoudig
mogelijk te maken.
De HEAD vervult bij procesverbetering op alle drie de onderschei-
den rollen een zware bijdrage. Gezien de meer projectmatige
aanpak en de omvang van de projecten (in termen van zowel de
begrote opbrengsten, als het aantal betrokken medewerkers en
afdelingen) is dit echter niet vreemd.
taakstelling diagnose selectie uitwerking implementatie
ondersteuner RvB
ondersteuner management
regisseur/project controller
LEGENDA: Grootte van de rol van de HEAD per fase
Groot
Gemiddeld
Beperkt
Klein/nihil
Figuur 15 Rollen HEAD in procesverbetering
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 35/6134 Doelmatigheid in de zorg
Na optimalisatie en procesverbetering is portfoliomanagement de
derde benadering op basis waarvan een instelling kan werken aan
het verhogen van de doelmatigheid. Waar optimalisatie en pro-
cesverbetering met name zijn gericht op de ‘hoe-vraag’, wordt in
portfoliomanagement juist expliciet stilgestaan bij de ‘wat-vraag’:
wat is de optimale samenstelling van mijn productportfolio? Met
andere woorden: welke onderdelen uit het huidige productaanbod
blijf ik leveren, welke nieuwe producten ga ik leveren en welke
producten stoot ik af? Portfoliomanagement heeft daarmee invloed
op de identiteit van de instelling en is dus een zeer ingrijpende
benadering voor het vergroten van de doelmatigheid.
De HEAD speelt bij portfoliomanagement een belangrijke rol met
name richting de Raad van Bestuur en ten aanzien van de project
control. De HEAD heeft zicht op de prestaties van individuele pro-
ducten en product/markt combinaties. De HEAD levert een belang-
rijke bijdrage met informatie over producten die onvoldoende
toegevoegde waarde leveren en door het suggereren, selecteren en
ontwikkelen van nieuwe producten of product/markt combinaties.
5.1 Ontwikkelingen
Drie relevante thema’s maken portfoliomanagement zeer actueel
en daarmee noodzakelijk. In eerste instantie worden zorginstel-
lingen momenteel, als gevolg van enkele ingrijpende ontwikkeling-
en in de sector, gestimuleerd om de samenstelling van hetproductportfolio te heroverwegen. Allereerst zullen met name
AWBZ-intellingen als gevolg van de Wet Maatschappelijke
Ondersteuning (WMO) gedwongen worden de kosten van produc-
tie te beperken, te berekenen tegen welke tarieven de productie
(break-even) geleverd kan worden. Tevens dient een inventarisatie
gemaakt te worden van (strategische, bedrijfsmatige en maat-
schappelijke) overwegingen om producten wel/niet te leveren
tegen de markttarieven. Een tweede ontwikkeling, waarmee vooral
de ziekenhuizen geconfronteerd worden, is de opkomst van private
zorgaanbieders. Ziekenhuizen zullen dus nauwkeurig moeten vol-
gen welke productie in de (nabije) toekomst mogelijk overgenomen
wordt door privé-klinieken, wat dit betekent voor de strategische
en financiële positie van het ziekenhuis en op welke wijze ze
hierop het beste kunnen reageren.
Case: scheiding tussen complexe zorg/spoedgevallen en
minder complexe/planbare zorg
Een mogelijke reactie op de opkomst van de private zorg is de
introductie van een nieuw business model waarin complexe
zorg/spoedgevallen gescheiden worden van niet complexe/plan-
bare zorg. Dit resulteert in een kernziekenhuis dat op een cen-
trale locatie zeer geavanceerd de complexe zorg biedt en de
spoedgevallen behandelt. Om dit kernziekenhuis worden, al dan
niet verzelfstandigde, satellieten gepositioneerd waarin de min-der complexe en goed planbare zorg wordt geleverd. Deze
satellieten maken daarbij gebruik van de infrastructuur en
faciliteiten van het kernziekenhuis. Doordat de satellietvestiging-
en klein en sterk gespecialiseerd zijn en een eigen marktbe-
nadering hebben, kunnen zij snel reageren op ontwikkelingen in
de markt door kleine aanpassingen in de samenstelling of de
positionering van het productportfolio. Daarnaast heeft deze
specialisatie als voordeel dat processen efficiënter kunnen wor-
den ingericht en doorontwikkeld.
De derde ontwikkeling waarmee de gehele sector wordt gecon-
fronteerd, is de individualisering van de zorg. Cliënten kopen,
bijvoorbeeld via een persoonsgebonden budget, steeds meer ‘zorg
op maat’ in. Hierbij kijken cliënten naar welke onderdelen van een
programma zij wel of niet inkopen bij een instelling. Instellingen
zullen hierop moeten inspringen door zowel de strategische, als de
financiële, bedrijfsmatige en maatschappelijke toegevoegde waarde
van de differentiaties in zorgproducten te kennen om op basis hier-
van het optimale productportfolio samen te stellen.
Portfoliomanagement wordt dus, sterker dan optimalisatie of pro-
cesverbetering, gedreven door ontwikkelingen in de omgeving van
een instelling. Teneinde veranderingen in bijvoorbeeld wet- en
regelgeving, demografie, zorgvraag, en concurrentieverhoudingen
het hoofd te bieden, is een herbezinning op de productportfolio
noodzakelijk. Voorbeelden van vragen die een instelling zichzelf ten
aanzien van portfoliomanagement kan stellen zijn:• Is er nog wel voldoende vraag naar wonen in een
verzorgingshuis?
• Wat betekent het steeds groeiende aandeel van allochtone
zorgvragers voor het aanbod van mijn instelling?
• Wat zijn de gevolgen van de door de politiek voorgestane
marktwerking? Leidt dit tot meer concurrentie in mijn
werkgebied?
Teneinde niet achter de feiten aan te lopen, maar juist te profiteren
van de mogelijkheden die veranderingen in de omgeving bieden,
dient portfoliomanagement niet beperkt te blijven tot de meer-
jarige strategische planning. Door portfoliomanagement als een
continue benadering te beschouwen, kan een instelling veel sneller
reageren op bedreigingen uit de omgeving en inspringen op de
mogelijkheden die diezelfde omgeving biedt.
Optimalisatieop korte termijn en met beperkte middelen verbeteren van de bedrijfsvoering
Procesverbeteringefficiënter (her-)inrichten van de bedrijfsprocessen
Portfoliomanagement
ontwikkelen van product-marktcombinaties
5. Portfoliomanagement
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 36/61Doelmatigheid in de zorg 35
Portfoliomanagement heeft daarmee betrekking op een continue
herbezinning op de productportfolio, waarbij de productportfolio
bestaat uit de product/markt combinaties van de instelling. De
aantrekkelijkheid van een product/markt combinatie wordt ener-
zijds bepaald door de aantrekkelijkheid van de desbetreffende
markt c.q. doelgroep, waarbij aantrekkelijkheid kan worden uitge-
drukt in bijvoorbeeld groei of winstgevendheid. Anderzijds wordt
de aantrekkelijkheid van een product/markt combinatie beïnvloed
door aanwezige concurrentiedruk, uit te drukken in bijvoorbeeld
het huidig en potentieel marktaandeel.
Het uiteindelijke doel van portfoliomanagement is het ontwikkelen
van een concurrentiestrategie per product/markt combinatie; kans-
rijke combinaties worden versterkt, kansarme combinaties afge-
bouwd:
• Versterken, ook wel omzetvergroting genoemd, kan door
bestaande producten op nieuwe markten aan te bieden, nieuweproducten op bestaande markten of nieuwe producten op
nieuwe markten;
• Afbouwen kan door bepaalde activiteiten (geleidelijk) te
verminderen of over te dragen aan andere, meer gespe-
cialiseerde instellingen. Denk hierbij aan een ziekenhuis dat zicht
richt op de hoogwaardige specialistische zorg, en dat de
‘productie’ overdraagt aan gespecialiseerde klinieken.
5.2 Taakstelling
Gezien het feit dat portfoliomanagement sterk is vervlochten met
de strategie van de instelling, is de Raad van Bestuur leidend in het
identificeren van en reageren op kansen en bedreigingen in de
omgeving. De Raad van Bestuur heeft immers het best zicht op de
financiële en zorginhoudelijke sterkten en zwakten van de
instelling, de ontwikkelingen in de omgeving en de positie van
collega-instellingen. Daarnaast kan een herbezinning op de pro-
ductportfolio intern onrust veroorzaken, wanneer dit bijvoorbeeld
betekent dat functies gaan verdwijnen.
Dit neemt niet weg dat de Raad van Bestuur gebruik dient te
maken van de binnen de instelling beschikbare kennis. Zowel de
HEAD als de (zorg) managers zullen daarom gestimuleerd moeten
worden om inzichten of ideeën ten aanzien van externe ontwik-
kelingen kenbaar te maken. De HEAD zal hierbij voornamelijk
gebruikmaken van beschikbare kosteninzichten, terwijl de
zorgmanagers zich richten op trends in zorgvraag, de inhoud van
het zorgaanbod van collega-instellingen en de ontwikkeling vannieuwe methode en technieken.
De aan portfoliomanagement gekoppelde taakstelling bestaat
feitelijk uit twee niveau’s:
1. de algemene doelstelling ten aanzien van het continue proces
van portfoliomanagement
2. een gerichte taakstelling ten aanzien van een specifieke
verandering in de productportfolio
Ad 1: doelstelling ten aanzien van continue proces
Voor het continue proces van het analyseren van trends in de
omgeving, wordt allereerst een doelstelling in plaats van een
gekwantificeerde taakstelling gedefinieerd. In de doelstelling wordt
vastgelegd welke trends in de omgeving actief gevolgd worden.
Om te waarborgen dat deze trends ook daadwerkelijk actief wor-
den gevolgd, moeten ze een vaste plek hebben in de strategienota
en/of het jaarplan. Voorbeelden van deze trends hebben enerzijds
betrekking op trends uit de markt en anderzijds betrekking op
trends in relatie tot de concurrentie:
Voorbeelden van trends in relatie tot de markt:
• vergrijzing;
• allochtonen;
• de financiële armslag van cliëntgroepen.
Voorbeelden van trends in relatie tot de concurrentie:
• marktwerking;
• extramuralisering.
Ad 2: taakstelling ten aanzien van specifieke verandering
Het actief volgen van omgevingstrends kan vervolgens uitmonden
in een concrete taakstelling. In deze taakstelling formuleert de
Raad van Bestuur op welke onderdelen van de productportfolio en
de externe omgeving een gedetailleerde diagnose gemaakt dientte worden.
Een belangrijk verschil met de taakstellingen in optimalisatie en
procesverbetering is dat de taakstelling in portfoliomanagement
meer is geënt op het richten van de diagnose dan op het vooraf
definiëren van een (financieel) gekwantificeerde doelstelling.
Portfoliomanagement heeft immers een sterk ‘open’ karakter,
waarin veel ruimte is voor inventiviteit, creativiteit en denken
buiten de huidige kaders.
Dit neemt niet weg dat ten aanzien van het op te starten diagnose-
proces een aantal randvoorwaarden dient te worden geformuleerd.
Het gaat hierbij bijvoorbeeld om:
• Het voor onderzoek beschikbare budget;
• De termijnen waarbinnen de verschillende fasen worden
uitgewerkt;
• De speciale aandachtspunten die in de analyse betrokken dienen
te worden. Bijvoorbeeld: afspraken met het zorgkantoor,
intentieverklaringen voor samenwerking.
5.3 Diagnose
Zoals gesteld wordt de diagnosefase breed ingestoken en heeft
deze fase een sterk open karakter. In essentie is deze fase gericht
op het ‘kennen’ van de productportfolio en de concurrentiepositie
van niet alleen de instelling als geheel, maar ook de individuele
producten en product/markt combinaties. De in te zetten diag-
nosemethodieken dienen aan te sluiten op het brede en openkarakter van portfoliomanagement. Diagnosemethodieken zullen
dan ook een trechterbenadering dienen te ondersteunen. Vanuit
een (instellings-) brede diagnose kunnen dan gerichte analy-
sevelden (bijvoorbeeld product/markt combinaties, of individuele
externe ontwikkelingen) worden benoemd.
Typische instrumenten voor het bepalen van de aantrekkelijkheid
van de productportfolio van zorginstellingen zijn:
1. Portfolioanalyse
2. SWOT-analyse
3. Concurrentieanalyse
4. Zorgvraaganalyse
Omdat deze methodieken elk een andere basis hebben voor de
analyse (eigen instelling, concurrentie, producten en cliënten),
vullen de methodieken elkaar goed aan. De concurrentieanalyse
en de zorgvraaganalyse worden dan ook regelmatig naast elkaar
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 37/61
uitgevoerd om aan de ene kant de opkomst, kracht en rol van de
concurrenten in de regio te meten en anderzijds de vraag van
(potentiële) cliënten naar huidige en nieuwe producten te toetsen.
Daarnaast wordt de SWOT-analyse vaak gebruikt als toetsingskader
waarin de uitkomsten van de andere analyses worden verwerkt.
5.3.1 Portfolioanalyse
Via de portfolioanalyse wordt inzicht verkregen in de toegevoegde
waarde die de zorgproducten leveren aan het (financiële) resultaat
van de instelling. Door alle product/markt combinaties te scoren op
de dimensies ‘kwalitatieve aantrekkelijkheid’ en ‘financiële
aantrekkelijkheid’, kan de balans in de productportfolio worden
beoordeeld. De kwalitatieve aantrekkelijkheid betreft niet alleen de
zorginhoudelijke kwaliteit, maar ook de maatschappelijke toe-
gevoegde waarde van producten. De productportfolio is in balans
wanneer deze bestaat uit alleen maar kwalitatief en financieel
aantrekkelijke producten of wanneer minder aantrekkelijke pro-ducten worden gecompenseerd door aantrekkelijke product/markt
combinaties.
In de volgende figuur zijn de financiële en de kwalitatieve aantrek-
kelijkheid tegen elkaar afgezet.
De financiële aantrekkelijkheid van een product kan worden beoor-
deeld op basis van een integrale kosten- en opbrengstencalculatie.
Activity Based Costing is hiervoor vanwege het gedetailleerde
kosteninzicht een zeer geschikte methode. Uiteraard kan voor de
bepaling van de financiële aantrekkelijkheid van de product/markt
combinaties ook gebruik worden gemaakt van een grofmaziger
methodiek als de kostenplaatsenmethode. Hierbij is het echter van
belang de beperkingen van deze methodiek (grofmazig en
gebaseerd op aannames) tijdens de analyses in het achterhoofd te
houden, aangezien op basis van de kostencalculaties ingrijpende
verandertrajecten in gang kunnen worden gezet.
De kwalitatieve aantrekkelijkheid van product/markt combinaties
dient op basis van vooraf geformuleerde, bij voorkeur gekwan-
tificeerde, criteria te worden bepaald.
Mogelijk te hanteren criteria zijn:
• waardering door zorgvragers;
• aansluiting op de keten;
• voorspelbaarheid van de vraag;
• zorginhoudelijke stabiliteit van de vraag;
• omvang van de zorgvraag.
5.3.2 SWOT-analyse
De SWOT-analyse is een tweede diagnosemethodiek waarmee
portfoliomanagement gevoed kan worden en neemt de eigen
instelling als basis voor de analyse. De SWOT-analyse biedt aan de
hand van een analyse van de sterkten & zwakten van de eigen
instelling, en de uit de omgeving voortkomende kansen &
bedreigingen, inzicht in de aantrekkelijkheid van de positie van de
instelling in enerzijds de zorgketen en anderzijds de regio (concur-
rentie/onderscheidend vermogen). In de SWOT-analyse vindt
daarmee een koppeling plaats van de interne organisatie en deexterne omgeving.
Bij de interne analyse wordt de zorginstelling als geheel geëvalueerd,
waarbij zaken als bekendheid in de regio, imago, kredietwaardigheid
en aantrekkelijkheid op de arbeidsmarkt aan de orde komen. De
analyse resulteert in een sterkte/zwakte-profiel van de instelling en in
uitspraken over onderscheidende eigenschappen ten opzichte van
andere instellingen in de regio. De resultaten kunnen worden
gebruikt voor het ontwerpen van manieren waarop je als instellingeen blijvend concurrentievoordeel kan realiseren.
Ten aanzien van het concurrentievoordeel en de te voeren concur-
rentiestrategie dient men rekening te houden met het feit dat een
zorginstelling enerzijds producten voortbrengt die eenvoudig te
kopiëren zijn en anderzijds producten voortbrengt waarop weinig
concurrentie te verwachten valt (bijvoorbeeld complexe chirurgie).
De laatste categorie producten kan worden aangemerkt als de
zogenaamde ‘kernactiviteiten’ en dragen bij aan de kracht en het
onderscheidend vermogen van een instelling. Bij de afweging of
een product al dan niet aangeboden moet worden speelt het
genoemde onderscheid een belangrijke rol. In producten die tot de
kernactiviteiten behoren kan, mits een redelijke marge behaald
wordt, behoorlijk geïnvesteerd worden om deze voor de instelling
te behouden. Deze dragen namelijk fundamenteel bij aan het
succes van de organisatie. Producten die niet tot de kern behoren
kunnen worden afgestoten (aan andere instellingen), met
36 Doelmatigheid in de zorg
F i n a n c i ë l e a a n t r e k k
e l i j k h e i d
laag hoogKwalitatieve aantrekkelijkheid
hoog
= Omzethoeveelheid
PMC 1
PMC 3
PMC 5
PMC 2
PMC 6
PMC 4
Figuur 16 Portfolioanalyse
Interne analyse
- sterkten
- zwakten
Onderscheidende
vaardigheden
Concurrentiestrategie
Externe analyse
- kansen
- bedreigingen
Kern succes-
factoren
Figuur 17 SWOT-analyse
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 38/61
uitzondering van de producten die een ‘cash cow’ voor de
instelling zijn.
De externe analyse wordt zowel op macroniveau als op regioniveau
uitgevoerd en resulteert in een profiel van de kansen en bedreig-
ingen. Het macroniveau betreft een algemene omgevingsanalyse
waarin ontwikkelingen ten aanzien van demografie, wet- en regel-
geving, trends in zorgvraag en technologie centraal staan.
De regioanalyse bestaat uit een viertal onderwerpen:
• De samenstelling van, en (toekomstige) ontwikkelingen, in de
samenstelling van het cliëntenbestand;
• De huidige en potentiële concurrenten inclusief sterkten en
zwakten;
• De positie van de instelling in de zorgketen, en de samenwerking
met huidige en potentiële ketenpartners;
• De (ontwikkelingen in) omvang van de markt als geheel en haar
segmenten;
Een SWOT-analyse biedt daarmee inzicht in de mate waarin de
sterkten de instelling in staat stellen kansen te benutten en
bedreigingen te weerstaan. Daarnaast biedt de SWOT-analyse
inzicht in de mate waarin de zwakten van de instelling een wezen-
lijk risico vormen voor het benutten van de kansen en het weer-
staan van de bedreigingen.
5.3.3 Concurrentieanalyse
De concurrentieanalyse is een verdiepingsslag op de SWOT-analyse
en brengt in kaart in hoeverre en op welke elementen collega-
instellingen daadwerkelijk concurrenten zijn. Een concurren-
tieanalyse biedt daarmee waardevolle inzichten in de wijze waarop
een instelling zich kan onderscheiden van andere instellingen en op
welke wijze de instelling zich kan wapenen tegen bestaande en
toekomstige concurrenten.
Een concurrentieanalyse is in principe op instellingsniveau inge-
stoken. Vragen die in een concurrentieanalyse ten aanzien van
collega-instellingen gesteld kunnen worden zijn:
• Wat is het werkgebied van de instelling en is er een overlap met
het werkgebied van de eigen instelling?
• Wat zijn de zorgproducten?
• Wat is de beschikbare capaciteit per product?
• Wat zijn specifieke (onderscheidende) kenmerken van de
instelling en de zorgproducten?
• Op welke wijze positioneert de instelling zich in haarcommuniatiestrategie?
• Hoe is de relatie van de instelling met de zorgverzekeraar?
In eerste instantie kan heel veel informatie voor deze analyse
worden verkregen aan de hand van bureauonderzoek (internet,
publicaties). Deze informatie kan vervolgens worden getoetst bij
partners uit de zorgketen, het eigen personeel en de cliënten. Door
de uitkomsten van de analyse af te zetten tegen de sterkten en
zwakten van de eigen organisatie (zie SWOT-analyse) kan de positie
van de eigen instelling ten opzichte van concurrerende instellingen
worden aangescherpt.
Case: het marktaandeel van reguliere kraamzorginstel-
lingen loopt terug.
De komst van particuliere kraamzorginstellingen zet druk op het
marktaandeel van de reguliere kraamzorginstellingen. Dit was
aanleiding voor een Noord-Hollandse kraamzorginstelling om
onderzoek te doen naar de oorzaken van het teruglopende
marktaandeel om zo het marktaandeel in stabiele regio’s te
behouden en in instabiele regio’s te vergroten.
De analyse vond plaats op de 5 p’s:
Op basis van een analyse van de kerngegevens en performance
van de eigen instelling, de concurrentie in het werkgebied, de
partners in de zorgketen en trends en ontwikkelingen in de
kraamzorg is een SWOT-analyse gemaakt. De SWOT-analyse gaf
zicht op de oorzaken van het teruglopende marktaandeel. De
analyse is tot stand gekomen op basis van bureauonderzoek en
panelbijeenkomsten met kraamverzorgenden, verloskundigen en
cliënten.
De analyse bevatte ook aanknopingspunten voor aanpassingen
in het productaanbod en verbeteringen van de kwaliteit van het
huidige productaanbod. Lactatiediensten en zwangerschapsgym
en –yoga zouden een goede aanvulling zijn op het productaan-
bod. Het verkorten van de aanrijdtijden bij partusassistentie zou
een kwaliteitsverbetering betekenen. De uitkomsten van het
onderzoek zijn verwerkt in een beleidsplan waarin concrete
activiteiten voor het uitbreiden en verbeteren van het dienst-
enaanbod zijn opgenomen.
5.3.4 ZorgvraaganalyseWaar SWOT-en concurrentieanalyse de instelling als startpunt
nemen en de portfolioanalyse is gericht op het productaanbod,
heeft de zorgvraaganalyse het in kaart brengen van de huidige en
toekomstige zorgbehoeften van zowel bestaande en potentiële
cliënten als uitgangspunt. Voor de inventarisatie van de zorgvraag
kan gebruik worden gemaakt van verschillende bronnen:
• Publicaties. Er is al veel geschreven over de behoeften en wensen
van doelgroepen. Hierbij kan gedacht worden aan zowel kwali-
tatief trendonderzoek, als kwantitatieve studies van bijvoorbeeld
Prismant. Dit is een algemeen ingestoken startpunt van de
zorgvraaganalyse. De aspecten die tijdens het bureauonderzoek
zijn gevonden, worden in de volgende elementen van de zorg-
vraaganalyse gevalideerd. Hierbij wordt bepaald in hoeverre de
(landelijke) bevindingen ten aanzien van de huidige en toekomstige
zorgvraag van toepassing zijn op de doelgroep(en) in de regio waar
de eigen instelling opereert.
Doelmatigheid in de zorg 37
Product
Prijs
PlaatsPromotie
Personeel
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 39/6138 Doelmatigheid in de zorg
• Ketenpartners. Ketenpartners als huisartsen, RIO’s en welzijns-
instellingen zijn vaak al in contact met de potentiële doelgroepen
van uw instelling. Een belangrijke component van de zorgvraag-
analyse is daarom het bevragen van deze ketenpartners over hun
ervaringen met de betreffende (potentiële) doelgroepen, de speci-
fieke wensen en eisen van deze groepen, de wijze waarop de
ketenpartners de doelgroepen benaderen en de visie van de keten-
partners op de door de eigen instelling te leveren zorg.
• (potentiële) Cliënten. Uiteraard vormen de (potentiële) cliënten
zelf eveneens een belangrijke bron in de zorgvraaganalyse. In
cliëntpanels wordt de cliënten in plenaire bijeenkomsten gevraagd
naar ervaringen en behoeften op het gebied van zorg. Wat vinden
zij van de geboden/beschikbare zorg? Onder welke omstandig-
heden zouden ze een beroep kunnen doen op uw instelling?
Wat willen ze betalen voor de zorg? Welke producten willen ze
afnemen? Wat vinden ze van het huidige serviceniveau van deproducten? etc.
• Eigen personeel . Ten slotte is ook het eigen personeel een
waardevolle bron. Zowel zorgverleners zelf als zorgmanagers
hebben dagelijks contact met cliënten en zijn daarmee vaak uit-
stekend op de hoogte van wat cliënten willen en wat in de markt
gebeurt. Daarbij kennen deze medewerkers de eigen processen en
de sterkten en zwakten daarin. Door het organiseren van (een)
workshop(s) kan de onder de eigen medewerkers aanwezige
kennis worden gemobiliseerd.
Case: V&V-instelling analyseert zorgvraag van Turkse en
Marokkaanse ouderen
Zorginstellingen krijgen de komende jaren te maken met een
toenemende zorgvraag van Turkse en Marokkaanse ouderen.
Een V&V-instelling heeft zich daarom verdiept in de wensen,
verwachtingen en behoeften van deze groepen ouderen op het
gebied van wonen, zorg en welzijn. Deze instelling wil, binnen
de structuur en financiering van de gezondheidszorg, de orga-
nisatie zo inrichten dat zij vraaggericht kan inspelen op de
wensen en verwachtingen van onder andere de Turkse en
Marokkaanse ouderen.
In het zorgvraaganalyseonderzoek stonden drie vragen centraal:
Hoe kom je in contact met Turkse en Marokkaanse ouderen?
Wat zijn hun specifieke behoeften op het gebied van wonen,
zorg en welzijn? En hoe kunnen de zorgbehoeften wordenvertaald in een passend aanbod?
Uit het onderzoek bleek dat Turkse en Marokkaanse ouderen in
de toekomst wel degelijk een beroep zullen gaan doen op de
instelling, maar dat hun eisen en wensen wel op een aantal
punten verschillen van die van autochtone ouderen. De
instelling heeft daarom besloten meerdere activiteiten uit te
voeren zodat zij ook zorg kan gaan leveren aan Turkse en
Marokkaanse ouderen. Die activiteiten bestaan uit:
• Trainen van medewerkers op het gebied van gebruiken,
leefregels en cultuur van Turkse en Marokkaanse ouderen.
Doel is het reduceren van onzekerheid en vooroordelen van
medewerkers (eigen normen en waarden kunnen loslaten);
• Samenstellen van een handleiding voor medewerkers met
daarin een overzicht van gebruiken, leefregels en behandel-
procedures van Turkse en Marokkaanse ouderen;
• Intakeformulieren aanpassen, checklist met culturele
aspecten, gebruiken en leefregels toevoegen;
• Instellen van een databank en bereikbaarheidslijst met Turkse
en Marokkaanse medewerkers en mensen uit het netwerk
(vrijwilligers, andere zorg- en welzijnsinstellingen etc.). Deze
kunnen ondersteunen bij het verlenen van zorg aan Turkse
en Marokkaanse ouderen, bijvoorbeeld als tolk;
• Inhuren of aanstellen van een imam;
• Inkopen of koken van Halal-voedsel;
• Geven van gezondheidsvoorlichting aan ouderen en hun
mantelzorgers;
• Beschikbaar stellen van ruimten aan groepen Turken en
Marokkanen voor activiteiten;
• Inpassen huisvestigingseisen (bv aparte vleugels en gebeds-/
stilteruimtes) van Turkse en Marokkaanse ouderen in het
Lange Termijn Huisvestingsplan.
Door de verschillende invalshoeken van de vier diagnosemetho-
dieken met elkaar te verbinden, kan de effectiviteit van de
zorgvraaganalyse sterk vergroot worden. Waar de portfolioanalyse
met name gericht is op het productaanbod, is de SWOT gericht op
de aansluiting van de interne organisatie op de externe omgeving.
Hierin vervult de productportfolio een belangrijke schakelfunctie.
De concurrentieanalyse biedt vervolgens een verdere verdieping op
de via de SWOT geïnventariseerde kansen en bedreigingen die
voortkomen uit de concurrentie van andere zorgaanbieders. De
zorgvraaganalyse belicht tenslotte een ander perspectief uit de
SWOT, namelijk de specifieke wensen en eisen van (potentiële)
cliënten.
5.4 Selectie
De diagnose zal uitmonden in een aantal inzichten waarlangs de
samenstelling van de productportfolio geoptimaliseerd kan worden.
Op basis van deze inzichten zal de Raad van Bestuur een aantal
keuzes moeten maken. Deze keuzes hebben betrekking op:
• de wijze waarop voldaan kan worden aan de wensen en eisen
van (potentiële) cliënten;
• de wijze waarop de instelling zich kan onderscheiden van haar
concurrenten;
• de gevolgen hiervan voor de samenstelling van de product-
portfolio: welke producten worden aangeboden aan welke doel-
groepen?
Indien de diagnosefase resulteert in aanbevelingen om de samen-stelling van de productportfolio te wijzigen, dan zal dit betekenen
dat activiteiten worden afgebouwd en/of dat nieuwe activiteiten
worden opgestart. Ten aanzien van de uitbreiding van de product-
portfolio kan een keuze gemaakt worden uit enkele generieke
intensiveringstrategieën (Ansoff, 1965), die eventueel in combinatie
kunnen worden gehanteerd:
• Marktpenetratie (bestaand product - bestaande markt): het ver-
groten van de omzet met hetzelfde product door bijvoorbeeld een
betere communicatiestrategie. Een zorginstelling zou bijvoorbeeld
haar contacten met huisartsen, RIO’s en zorgkantoren kunnen
intensiveren om op deze manier meer verwijzingen te krijgen.
• Marktontwikkeling (bestaand product – een voor de instelling
nieuwe markt): met het bestaande zorgproduct nieuwe markt-
segmenten bedienen of in een andere regio dezelfde producten
aanbieden. Een voorbeeld is het tegen een commercieel tarief
aanbieden van niet-geïndiceerde zorg (toezicht of begeleiding)
aan buurtbewoners door een V&V-instelling.
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 40/61
• Productontwikkeling (een voor de instelling nieuw product –
bestaande markt): het verbeteren van de eigenschappen van het
bestaande productassortiment voor de bestaande markt. Een voor-
beeld hiervan is een ziekenhuis dat een nieuwe eenheid opzet voor
nieuwe zeer gespecialiseerde zorgverlening.
• Diversificatie (nieuw product - nieuwe markt): het ontwikkelen
van een nieuw product voor een nieuwe markt.
In figuur 18 zijn voor elke intensiveringsstrategie enkele voor-
beelden opgenomen.
Omdat veranderingen in de productportfolio in de regel ingrijpen-
der en meeromvattend zijn dan uit optimalisatie of procesverbeter-
ing voortkomende veranderingen, is een uitwerking van de veran-
dering in een business case gewenst. In de business case worden
allereerst de financiële, zorginhoudelijke, procesmatige, strate-
gische en maatschappelijke effecten van de aanpassing in de
productportfolio uitgewerkt. Daarnaast maakt de veranderings-
strategie deel uit van de business case. In de business case wordttevens een doorrekening gemaakt van de wijze waarop bijvoor-
beeld een nieuw product in de markt wordt gezet (zelfstandig
groeien, samenwerking met ketenpartners, of een overname?).
De uitwerking en toetsing van de business case vindt plaats op
basis van – waar mogelijk – gekwantificeerde criteria. Voorbeelden
van selectiecriteria zijn:
• kwaliteit van de zorg;
• kosten;
• opbrengsten (afname door de klanten);
• benodigde investeringen;
• financieringsmogelijkheden (tarieven, subsidie);
• omvang en impact van organisatorische veranderingen;
processen, systemen en mensen.
In essentie zijn deze criteria vergelijkbaar met de bij een procesver-
betering gehanteerde criteria. Een belangrijk verschil is echter dat
de effecten van veranderingen in de samenstelling van de product-
portfolio vooraf moeilijker zijn in te schatten dan de effecten van
een procesverbetering. Het is daarom raadzaam in de business case
op basis van verschillende aannames enkele scenario’s door te reke-
nen. Op deze wijze krijgt de Raad van Bestuur niet alleen inzicht in
de mogelijke effecten van een verandering in de samenstelling van
het productportfolio, maar ook in de mogelijke risico’s.
5.5 Uitwerking
Nadat de Raad van Bestuur een beslissing heeft genomen over de
gewenste aanpassing van de productportfolio, wordt in de vorm
van een plan van aanpak een gedetailleerde uitwerking gemaakt
van de verandering en de route waarlangs deze wordt gerealiseerd.
Dit plan van aanpak is in opzet en werking grotendeels gelijk aan
het plan van aanpak voor een (meer omvattende) procesverbeter-
ing. De belangrijkste onderdelen van het plan van aanpak zijn
daarmee een beschrijving van de methode en fasering, tijdsplan-ning, tussenresultaten en bemensing.
Ten opzichte van procesverbetering zal het accent echter sterker
liggen op het volgen van marktontwikkelingen en reacties van
potentiële cliënten. Omdat de reacties van de markt op aanpassing-
en in de productportfolio niet te voorspellen zijn, worden in het
plan van aanpak eveneens een of meerdere strategie(ën) uitge-
werkt op basis waarvan ingespeeld kan worden op deze reacties.
Gezien het grote financiële, maar ook strategische belang dat
samenhangt met een aanpassing in het productportfolio, mag het
belang van een plan van aanpak niet worden onderschat.
In het plan van aanpak komen het externe perspectief en het
interne perspectief samen. Een voorbeeld van extern perspectief is
de vraag ‘op welke wijze introduceer ik een nieuw product op de
markt’. Een voorbeeld van intern perspectief is de vraag ‘welke
veranderingen moeten in de interne organisatie doorgevoerd wor-
den teneinde de introductie daadwerkelijk te kunnen realiseren?
Veranderingen in de productportfolio hebben meestal gevolgen
voor de inrichting van alle facetten van de organisatie. In het plan
van aanpak wordt daarom een uitwerking gemaakt van de wijze
waarop de noodzakelijke veranderingen ten aanzien van de
volgende facetten worden gerealiseerd:
• structuur;
• werkprocessen en procedures;
• personeel;
• informatievoorziening;• communicatie/PR;
• ict;
• financiën;
• huisvesting.
Een verandering in de samenstelling van de productportfolio,
impliceert zoals gesteld in de regel ook een verandering in de
organisatiestructuur en/of het werkaanbod van de instelling.
Omdat nagenoeg alle processen binnen een zorginstelling sterk
afhankelijk zijn van de kwalificaties en motivatie van medewerkers,
is capaciteitsmanagement een belangrijke schakel in het verander-
proces. Een (nieuwe) balans tussen medewerkers en werk (zowel
kwalitatief als kwantitatief) voorkomt knelpunten, zoals lange
wachtlijsten, over- en ondercapaciteit, ongemotiveerd personeel en
hoge arbeidskosten. Een handvat voor het realiseren van een
goede balans tussen medewerkers en werk is het Capaciteits-
management model.
Doelmatigheid in de zorg 39
Thuiszorginstelling
uit Friesland gaat ook
diensten in West-
Friesland aanbieden
Zorg aan
allochtone
ouderen
Somnoplasty(antisnurktherapie)
Kraamzorginstelling
intensiveert samenwerk-
ing met verloskundigen
door periodiek bijeen-
komsten te organiseren
Wijkorganisaties waarin
thuiszorg, verpleeghuis-
zorg en verzorgingshuis-
zorg gecombineerd wor-
den aangeboden
Zelfstandig uitbouwen
van thuiszorgactiviteiten
voor bestaande en
nieuwe klanten
Bestaande producten Nieuwe producten
N
i e u w e m a r k t
B e s t a a n d e m a r k t
Figuur 18 Intensiveringsstrategieën
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 41/61
Capaciteitsmanagement richt zich op de optimale afstemming van
medewerkers en werk met als doel efficiënt prestaties te kunnen
leveren.
Case: capaciteitsmanagement in een ziekenhuis
Een ziekenhuis kreeg door een grote aanpassing in de product-
portfolio een nieuwe structuur, nieuwe klanten, nieuwe mede-
werkers, nieuwe producten en nieuwe processen. Om deze
verandering zo goed mogelijk te realiseren is een zogenaamd
klantlogistiek model ontwikkeld.
De basis van dat model is dat het aanbod van klanten, de per-
soneelscapaciteit, de behandeltijd per klant en de inrichting van
het werkproces samen leiden tot een bepaalde doorlooptijd en
(in)efficiency. Doelstellingen waren onder meer het verkleinen
van wachttijden voor klanten, het meer efficiënt inzetten van
personeel en het egaliseren van piekbelastingen.
Gestart is met het in kaart brengen van de omvang en de sprei-
ding van het nieuwe klantaanbod. Vervolgens is eencapaciteitsmodel ontwikkeld waarmee kan worden berekend
hoeveel personeelscapaciteit op welk moment op een bepaald
behandelproces ingezet moet worden. Tevens is een wachttijd-
simulatiemodel gebruikt om inzicht te krijgen in wachtrijen en
bezettingsgraad op bepaalde processtappen.
Daarna is een aantal aanpassingen in het proces en de organi-
satie doorgevoerd, zoals het gebruik maken van meerdere dis-
tributiekanalen, het werken op afspraak en het experimenteren
met verschillende procesinrichtingen.
Ten slotte is het middelmanagement getraind in principes van
klantlogistiek en capaciteitsmanagement.
5.6 Implementatie
De implementatiefase start wederom met een plan: het implemen-
tatieplan. In het implementatieplan wordt beschreven hoe de in de
uitwerking gedefinieerde organisatieveranderingen moeten worden
doorgevoerd in de organisatie. In dit plan komen ook weer
dezelfde aspecten aan de orde als in het plan van aanpak van de
uitwerking. Wanneer de veranderingen niet te omvangrijk zijn en
de doorlooptijd van de uitwerking en implementatie relatief
beperkt, bijvoorbeeld bij het uitbesteden van een ondersteunende
dienst aan een externe leverancier, kunnen het plan van aanpak
van de uitwerking en het implementatieplan worden gecombi-
neerd.
Een belangrijk onderdeel van het implementatieplan betreft de
keuze om de beoogde verandering direct instellingsbreed of pilot-
gewijs te implementeren. In de pilotbenadering neemt het leren
van opgedane ervaringen een belangrijke plaats in. In de onder-staande tabel zijn beide benaderingen tegen elkaar uitgezet. Uit
deze tabel blijkt dat een pilotgewijze aanpak met het oog op de
implementatiebelasting en de mogelijke risico’s de voorkeur heeft
boven een instellingsbrede benadering.
Evenals bij procesverbetering zijn voor de implementatie van een
verandering in de productportfolio een goed uitgewerkte methode
ten aanzien van het project en change management noodzakelijk.
Afhankelijk van de impact van de verandering, kan de zwaarte van
de benodigde methode worden bepaald. Indien, zoals bijvoorbeeld
bij het uitbesteden van de schoonmaak, slechts één facet vande organisatie of een afdeling, betrokken is, volstaat een project-
management aanpak. Wanneer daarentegen de verandering de
opstart van een gespecialiseerde kliniek betreft, zal het plan van
aanpak zo veelomvattend zijn, dat een uitgebreide programma-
managementstructuur met dito een change management traject
noodzakelijk is (zie hoofdstuk 6).
In portfoliomanagement is evaluatie een essentiele activiteit. Na
implementatie van een nieuwe product/markt combinatie moet
periodiek bekeken worden of de combinatie voldoet aan de doel-
matigheidseisen. Goede prestatie-indicatoren dienen gedefinieerd
te zijn om dit bewaken. Als de doelmatigheid onvoldoende is,
moet het proces bijgesteld worden, bijvoorbeeld door een betere
communicatie met de markt. In het uiterste geval is de conclusie
van een evaluatie dat de product/markt combinatie wegens gebrek
aan succes moet vervallen.
40 Doelmatigheid in de zorg
Werkaanbod• hoeveelheid
• spreiding
• aard en complexiteit
• eisen aan product/
dienst
Kwantitatief
Planning
Sturing
Kwalitatief
Werk Medewerkers
Beschikbaarheidmedewerkers
• hoeveelheid
• formatiesamen-
stelling
• productiviteit
Kwaliteit van
medewerkers
• kennis en
vaardigheden• houding, gedrag,
veranderbaarheid
• welzijn
Organisatie van werk
• structuur en
taakverdeling
• processen
• hulpmiddelen,
informatie, systemen
en methoden
Capaciteits-
management
Figuur 19 Capaciteitsmanagement model
Instellingsbrede benadering Pilotgewijze benadering
• kortere doorlooptijd
• schaken op verschillende
borden
• minder automatischemomenten voor ‘reflectie’
• grote (financiële en
strategische) risico’s
• voorwaarde: mogelijkheid
tot afbakening
• spreidt de belasting voor
de organisatie• ‘proof of concept’
• relatief kleine risico’s
Figuur 20 Instellingsbrede versus pilotbenadering
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 42/61
Case: thuiszorg en V&V willen samen wijkgerichte zorg
gaan bieden
De cliënt wil een aaneensluitend zorgaanbod dat kleinschalig
en dichtbij aangeboden wordt. Door de keuze voor verticale
samenwerking tussen Thuiszorg en V&V kan dit worden
gerealiseerd.
Na een voorbereidingsperiode van negen maanden is het
nieuwe concern opgericht. In de voorbereidingsperiode zijn de
kaders geschetst waarbinnen het nieuwe concern vorm moet
krijgen. Deze staan beschreven in de intentieverklaring, het
startdocument, het beslisdocument en het plan van aanpak.
In het plan van aanpak staat beschreven dat het concern wordt
vormgegeven door een programma managementstructuur. Er
zijn twee programma’s: één voor het primaire proces en één
voor de bedrijfsvoering. Elk programma kent een aantal pro- jecten. Deze betreffen de verschillende onderdelen die nodig
zijn om het primaire proces en de bedrijfsvoering van het
nieuwe concern vorm te geven. Voor de aansturing van de
programma’s zijn twee programmamanagers aangesteld.
De programmamanagers worden ondersteund door een
Programma Managementbureau. Dit bureau zorgt voor de
afstemming tussen de programma’s en de projecten. De aan-
sturing van de projecten ligt bij de leden van het management-
team.
De Raad van Bestuur formuleert nu de projectopdrachten voor
de verschillende projecten. De projectleiders maken op basis van
deze opdrachten hun projectplannen. Als deze klaar zijn worden
de projecten uitgerold!
5.7 Rol van HEAD
In portfoliomanagement is de HEAD vooral de ondersteuner van de
Raad van Bestuur. Dit is een logisch uitvloeisel van het feit dat port-
foliomanagement een belangrijke strategische component kent en
zich daarom in tegenstelling tot optimalisatie en procesverbetering
voor een belangrijk deel op het niveau van de Raad van Bestuur
afspeelt.
Taakstelling
Een belangrijke taak van de HEAD is het bewaken van het (finan-
ciële) resultaat van de instelling als geheel en van de verschillende
onderdelen, onder andere in relatie tot de prestaties van andere
instellingen. Vanuit deze positie heeft de HEAD zicht op de presta-
ties van individuele producten en product/markt combinaties en
nieuwe mogelijkheden in de markt. In de taakstellingsfase kan de
HEAD daarom een belangrijke bijdrage leveren door het verstrekken
van informatie over verlieslatende en/of strategisch onvoldoende
toegevoegde waarde genererende producten en door het aan-
dragen van suggesties voor het ontwikkelen van nieuwe producten
of product/markt combinaties. De HEAD en zorgmanager zullen in
deze fase van het proces veelal samen optrekken. De zorgmanager
heeft immers vanuit zijn positie ook goed zicht op de marktvraag.
Diagnose
In de diagnosefase kan gebruik worden gemaakt van één of meer
diagnose-instrumenten. De meeste van deze instrumenten vragen
een gestructureerde benadering en zijn afdelingsoverschrijdend
en/of prestatiegericht (gekwantificeerd). De HEAD is, ten eerste
vanwege zijn kennis van en toegang tot (kwantitatieve) data enten tweede vanwege zijn affiniteit met structurering en analyse,
de aangewezen persoon om dergelijke analyses te maken of
begeleiden. Daarnaast is de HEAD juist in deze fase discussiepartner
en vraagbaak voor de Raad van Bestuur en zorgmanagers.
Selectie
In de selectiefase staat het opstellen van een business case inclusief
scenarioplanning centraal. Dit is bij uitstek een taak voor de HEAD,
die hierin gevoed wordt door de zorgmanagers. In essentie is de rol
van HEAD in deze fase van het traject gelijk aan de selectiefase in
een traject van procesverbetering. Een verschil is echter dat de door-
rekeningen ten aanzien van portfoliomanagement een sterkere
externe oriëntatie hebben (concurrentie, marktontwikkelingen, wet-
en regelgeving). De inbreng van zorgmanagers en andere markt-
specialisten ter ondersteuning van de HEAD is daarom essentieel.
Uitwerking
Waar de HEAD in de voorgaande fasen een belangrijke trekkende
rol heeft vervuld, verschuift het accent in de fase van uitwerking
richting ondersteuning en monitoring. Voor de implementatie van
een verandering in de productportfolio wordt in de regel een pro-
jectleider aangesteld. De projectleider zal in de fase van uitwerking
het plan van aanpak voor de implementatie opstellen. De HEAD
levert hierbij een belangrijke toegevoegde waarde waar het gaat
om de bewaking van de integraliteit van het plan van aanpak, de
raming van de voor de implementatie benodigde middelen en het
benoemen van mijlpalen en projectdocumenten, etcetera.
Doelmatigheid in de zorg 41
taakstelling diagnose selectie uitwerking implementatie
ondersteuner RvB
ondersteuner mngt
regisseur/project controller
LEGENDA: Grootte van de rol van de HEAD per fase
Groot
Gemiddeld
Beperkt
Klein/nihil
Figuur 21 Rollen van de HEAD bij portfoliomanagement
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 43/6142 Doelmatigheid in de zorg
Implementatie
In de implementatiefase heeft de HEAD twee kerntaken. Allereerst
vervult de HEAD de rol van projectcontroller. In deze hoedanigheid
bewaakt de HEAD de voortgang van de implementatie aan de
hand van bijvoorbeeld de realisatie van de mijlpalen, de uitputting
van het budget en de oplevering van inhoudelijke voortgangsrap-
portages.
Naast de rol van projectcontroller kan de HEAD, afhankelijk van
de aard van de verandering in de samenstelling van de product-
portfolio, de taak hebben de financiële administratie en produc-
tieregistratie, en het planning & controlinstrumentarium aan te
passen op de veranderde samenstelling van de productportfolio.
Uit het voorgaande blijkt dat de HEAD bij portfoliomanagement
met name richting de Raad van Bestuur en ten aanzien van de
project control een belangrijke rol speelt. In vergelijking metprocesverbetering biedt de HEAD bij portfoliomanagement
minder ondersteuning aan de zorgmanagers.
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 44/61Doelmatigheid in de zorg 43
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 45/61
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 46/61
deel III
Organiseren
van verandering
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 47/61
In de vorige hoofdstukken zijn verschillende methoden voor het
doelmatiger inrichten van een zorginstelling de revue gepasseerd.
In deze hoofdstukken werd reeds het belang van project- en veran-
dermanagement genoemd. Dit hoofdstuk gaat verder in op de
manier waarop doelmatigheidsmaatregelen moeten worden uit-gewerkt en geïmplementeerd. Hoe te zorgen dat de maatregelen
ook daadwerkelijk worden nageleefd? Met andere woorden:
hoe kom je tot een set van maatregelen waar betrokkenen
mee werken.
• Welke stappen worden gezet?
• Wie zijn betrokken?
• Wat vraagt de invoering van de maatregelen van de betrokken
mensen (bijvoorbeeld qua gedrag)?
• Hoe moet de verandering worden gestuurd van het ontbreken
van doelmatigheid naar een situatie waarin iedereen doelmatig
werkt?
• Waar wordt de de nadruk op gelegd: op de maatregelen, op de
betrokken mensen of op beiden?
Naar aanleiding van de uitkomsten van de taakstellingsfase en de
diagnosefase selecteert de Raad van Bestuur – in samenspraak met
de organisatie – de doelmatigheidsmaatregelen op het gebied van
optimalisatie, procesverbetering en/of portfoliomanagement. Voor
de uitwerking en implementatie oftewel het realiseren van deze
maatregelen is een aantal middelen voor handen: programma-
management, projectmanagement, programmastructuur en veran-
dermanagement. De relatie tussen selectie van de doelmatigheids-
maatregelen enerzijds en het realiseren van de verandering
anderzijds, is in figuur 22 gevisualiseerd. In deze figuur is
weergegeven dat de uitwerking en implementatie enerzijds goed
programma- en/of projectmanagement met een bijbehorende
structuur en anderzijds verandermanagement vereisen. Ook welde harde en de zachte kant van veranderen genoemd. In de
volgende paragrafen wordt het toepassen van project- en program-
mamanagement, project- en programmastructuur en verander-
management bij het realiseren van doelmatigheidsmaatregelen
nader belicht.
6.1 Project- en programmamanagement
Afhankelijk van de omvang van de verandering kan worden
gekozen tussen het realiseren van de verandering in de lijn, project-
management of programmamanagement.
Optimalisatiemaatregelen vereisen vaak minder organisatie dan het
veranderen van de productportfolio. Optimalisatie betreft immers
het op korte termijn verbeteren van de bedrijfsvoering zonder grote
investeringen in tijd of geld. Optimalisatiemaatregelen kunnen
daarom vaak in de lijn worden gerealiseerd. Procesverbeteringen
grijpen dieper in op de organisatie dan optimalisatie. Processen
worden tegen het licht gehouden en geheel of gedeeltelijk
opnieuw ingericht. Dit vereist meer coördinatie wat niet binnen de
lijnorganisatie kan worden gerealiseerd. Projectmanagement biedt
dan meestal de oplossing. In het geval van grootschalige procesver-
beteringen (waarin niet alleen de processen, maar bijvoorbeeld ook
de bijbehorende systemen veranderen) zal ook programmamanage-
ment moeten worden toegepast. Het doorvoeren van verandering-
en in de productportfolio grijpt in op veel verschillende aspecten
van de organisatie. Projectmanagement alleen voldoet in dit geval
niet meer. Voor de verschillende aspecten moeten verschillende
projecten naast elkaar worden opgestart. Voor een goede afstem-
ming tussen de projecten is programmamanagement onontbeerlijk.
Het realiseren van veranderingen in de lijn betekent dat een lijn-
manager, dan wel het hoofd van een afdeling, dan wel de HEAD
46 Doelmatigheid in de zorg
6. Het realiseren vandoelmatigheid
P r o j e c t - o f p r o g r a m m a s t r u c t u u r
V e r a n d e r m a n a g e m
e n t
TaakstellingDiagnose
Doelmatigheids-maatregelen
Programmamanagement
Projectmanagement
Figuur 22 Middelen voor het realiseren van doelmatigheid
Maatregelen in het licht van...Meest passende manier van
organiseren
...optimalisatie in de lijn
...procesverbetering
projectmanagement en bij
grootschalige veranderingen ook
programmamanagement
...herziening productportfolioprogramma- en projectmanage-
ment
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 48/61Doelmatigheid in de zorg 47
de opdracht krijgt van de Raad van Bestuur om binnen zijn/haar
afdeling, unit etc. een bepaalde maatregel door te voeren. Aan
deze opdracht is een resultaat en tijdspad gekoppeld.
Een project omvat het uitvoeren van geplande activiteiten en het
tijdig realiseren van de uitkomsten en mijlpalen. Projecten in het
kader van procesverbeteringen zijn vaak afdelingsoverstijgend. Het
project heeft invloed op meerdere afdelingen. Het project wordt
aangestuurd door een projectmanager. Deze kan afkomstig zijn uit
de lijnorganisatie. De HEAD kan worden aangesteld als (één van
de) projectleider(s). Het project wordt uitgevoerd door project-
medewerkers aan de hand van een projectplan. De projectmanager
bestuurt de projectplanning, het budget, de issues en risico’s van
het project. Als meerdere projecten naast elkaar worden uitgevoerd
is hij/zij ook verantwoordelijk voor het identificeren en managen
van afhankelijkheden tussen zijn project en andere projecten en
het rapporteren over de voortgang van het project conform eenuniform rapportageformat.
Een programma omvat meerdere projecten en richt zich op het
realiseren van het vooraf gedefinieerde en vastgestelde program-
ma. Het programma betreft diverse organisatieaspecten en is van
invloed op meerdere afdelingen van de organisatie. Programma-
management omvat de coördinatie, communicatie en planning van
activiteiten van de projecten. Dit betekent: het identificeren en
managen van afhankelijkheden tussen programma’s (wanneer
meerdere programma naast elkaar lopen), het bepalen van de
volgorde van de activiteiten (de deelresultaten van het ene project
vormen de input voor een ander project), het inzetten van pro-
jectmedewerkers, verstrekken van duidelijke projectopdrachten,
meten van projectresultaten en het introduceren van uniforme
(project)rapportages.
6.2 Project- of programmastructuur
In het geval van project- en programmamanagement wordt voor
het realiseren van doelmatigheid een aparte organisatie naast de
lijnorganisatie neergezet. Een goede definitie van de structuur van
deze project- of programmaorganisatie is onontbeerlijk. Hieronder
is een voorbeeld opgenomen van een programmastructuur.
Naast het vaststellen van de structuur moeten ook de verant-
woordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende functies
in de structuur worden vastgesteld.
In aansluiting op het bovenstaande voorbeeld volgt hieronder een
mogelijke verdeling van de verantwoordelijkheden en bevoegd-
heden van een programmamanagement organisatie (PMO).
Raad van Bestuur
De Raad van Bestuur is opdrachtgever en eindverantwoordelijke
voor de PMO. Besluitvorming en bewaking van de voortgang vindt
plaats binnen de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur vervult als
het ware de rol van de stuurgroep.
Programmamanagers
Gezien de omvang en complexiteit kunnen niet alle activiteiten
worden ondergebracht in één project. Verschillende projectenzullen gelijktijdig opgezet en uitgevoerd worden. Om dit alles
beheersbaar te houden is er in dit geval voor gekozen de projecten
onder te brengen in twee programma’s. Aan het hoofd van elk
programma staat een programmamanager. Deze is verantwoorde-
lijk voor het te behalen resultaat.
Projectleiders
Elk project wordt aangestuurd door een projectleider. De project-
leider is bij voorkeur iemand uit het MT van de zorginstelling. Ook
de HEAD komt voor deze rol in aanmerking. Per project kunnen,
naar gelang de omvang van het project meerdere deelprojecten
worden benoemd.
Programmamanagementbureau
Het programmamanagementbureau zorgt voor de ondersteuning
van en de afstemming tussen de programma’s en projecten. Het
programmamanagementbureau richt zich op beide programma’s.
Het inrichten van een programmamanagementbureau maakt een
efficiënte inzet van het programmamanagers mogelijk. Bovendien
bevordert het de uniformiteit en afstemming, wat de kwaliteit ten
goede zal komen.
Het programmamanagementbureau kan worden bemand door een
coördinator met daarbij betrokkenheid van een secretaresse, een
projectcontroller (de HEAD!) en een PR/communicatie medewerker.
Het programmamanagementbureau voert de volgende taken uit:
• Het opstellen van overzichten ten behoeve van het bewaken vande planning;
• Het bewaken van de samenhang tussen de diverse activiteiten;
• Het ondersteunen bij de uitvoering van programma overstijgende
activiteiten (actorenanalyse, impactanalyse, opstellen
communicatie- en trainingsplannen);
• Het opstellen en bewaken van het programmabudget inclusief
de projectbudgetten;
• Het ondersteunen van de programmamanagers en projectleiders.
• Het monitoren en signaleren van risico’s;
• Het geven van ondersteuning bij het organiseren en begeleiden
van werksessies, informatiebijeenkomsten en dergelijke;
• Het archiveren van programma-informatie;
• Het optreden als vraagbaak.
Naast de bovengenoemde gremia spelen bij grootschalige veran-
deringen ook de ondernemings- en cliëntenraden en de vakbonden
een belangrijke rol:
Raad van Bestuur
Programma
managementbureau
Programma manager
primaire processen
Programma manager
bedrijfsvoering
projectleidersprojectleiders
projectleiders
projectleidersprojectleiders
projectleiders
Figuur 23 Voorbeeld van een programmamanagementstructuur
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 49/6148 Doelmatigheid in de zorg
Ondernemings- en cliëntenraden
De ondernemings- en cliëntenraden hebben een belangrijke
adviesrol. Onderwerpen die onder het adviesrecht van de onder-
nemingsraden vallen zijn bijvoorbeeld: de organisatie-inrichting,
het sociaal plan, de (meerjaren) begroting en openingsbalans en
het profiel van de beoogde managers.
Vakbonden
In het geval van een sociaal plan, harmonisatie van arbeidsvoor-
waarden en inpassingcommissie moeten ook de vakbonden wor-
den betrokken bij het doorvoeren van veranderingen.
6.3 Verandermanagement
Naast de inrichting van project- en/of programmamanagement met
een bijbehorende structuur is ook verandermanagement onont-
beerlijk voor het daadwerkelijk realiseren van doelmatigheid.
Regelmatig wordt verzucht dat een aantal fantastische maatregelen
is bedacht en een goede project- en/of programmamanagement-
structuur is neergezet, maar dat de gedefinieerde doelmatigheids-
doelstelling niet wordt gehaald. Reden om in dit boek ook aan-
dacht te besteden aan de ‘zachte kant’ van veranderen. Naast
aandacht voor de veranderaanpak is er ook aandacht voor de com-
petenties die een programmamanager en projectleider oftewel de
veranderaars nodig hebben om een verandering te begeleiden,
alsmede aandacht voor de randvoorwaarden van een succesvolle
verandering.
6.3.1 Veranderaanpak
Hoe wordt het verandertraject ingezet? Wordt een expert gevraagd
een nieuwe inkoopprocedure te maken en wordt door middel van
een presentatie en instructie verteld hoe de nieuwe procedure eruit
ziet? Waarna aan de direct betrokkenen vriendelijk doch dringend
wordt gevraagd conform de nieuwe procedure te handelen?
Mogen betrokkenen er nog iets van vinden of niet? Worden
betrokkenen op basis van hun expertise geraadpleegd en hebben
ze een in breng? Moeten ze zelf meeontwerpen om tot een
nieuwe procedure te komen? Dit type vraagstukken kan de
veranderaar door het hoofd spelen bij het in gang zetten en sturen
van de verandering. Het kiezen van een dominante aanpak voor
het verandertraject biedt de mogelijkheid om een consistent aantal
activiteiten en interventies uit te zetten.
Na de keuze voor een set van doelmatigheidsmaatregelen is het
voor de keuze van de juiste veranderaanpak van belang om tebepalen waar deze maatregelen op ingrijpen. Welke organisatie-
aspecten worden veranderd als de maatregelen worden door-
gevoerd? De organisatieaspecten zijn: structuur, processen,
systemen, cultuur of competenties. Hieronder staan de definities
van deze aspecten:
Organisatieaspect Definitie
Structuur De verzameling van onderdelen waaruit de organisatie bestaat, de relaties tussen die onderdelen
en de wijze waarop de taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden en de coördinatie tussen de
onderdelen zijn geregeld (vaak weergegeven in een organogram).
Processen Verzameling van activiteiten met een repeterend karakter die betrekking hebben op meerdere
personen (bijvoorbeeld: primaire processen, administratieprocessen, HRM-processen, financiële
processen etc).
Systemen De (spel)regels en procedures waarmee het dagelijks functioneren wordt gestuurd (bijvoorbeeld:
informatietechnologische systemen, het managementcontrolsysteem, besluitvormingssystemen,
communicatiesystemen, beloningssystemen, etc.).
Cultuur
Competenties
Feitelijk gedrag van de medewerkers van een organisatie, dat voortkomt uit een stelsel van impli-
ciete en expliciete veronderstellingen, normen en waarden.
Karakteristiek gedrag van een organisatie of persoon, waarbij het gaat om gedrag dat in oorzake-
lijk verband staat met effectief of zelfs superieur presteren in het werk.
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 50/61Doelmatigheid in de zorg 49
Als we het hebben over het versoberen van de maaltijdvoorziening
in het kader van optimalisatie ben je in eerste instantie geneigd om
te denken dat dit alleen ingrijpt op de processen en systemen van
de organisatie en dus snel te realiseren is. Immers de inkoopproce-
dure en wellicht de uitgifte moeten worden aangepast. Echter als
houding en gedrag van de betrokken verzorgenden en verplegende
het doorvoeren van deze maatregelen in de weg staan of een
grote omslag van hen vergt, zal met name ingezet moeten worden
op veranderingen in processen en cultuur. Dit vraagt aanzienlijk
meer tijd.
De meest passende methode bij veranderingen in processen/syste-
men is anders van aard en omvang dan veranderingen inprocessen/cultuur. Als de nieuwe maaltijdvoorziening bij de
invoering de meeste impact heeft op de processen en systemen
dan is een tell & sell aanpak het meest passend. Is het doel meer
gericht op het aanpassen van de processen en de cultuur, dan is
een ontwikkelende aanpak meer op zijn plaats.
De bovenstaande tabel geeft een overzicht van de meest passende
methoden per organisatieaspect. Op basis van dit overzicht kan
worden bepaald welke aanpak het beste past bij de set doel-
matigheidsmaatregelen die moet worden doorgevoerd.
De verschillende varianten hebben allemaal een andere karakter-
istiek. Als een aanpak is gekozen, is deze leidend voor de activiteit-
en die in het verandertraject volgen. In de volgende tabel staan demethoden uitgewerkt.
Organisatieaspecten
Processen/cultuurVb. type vraagstukken:
bevorderen klantgericht werken; bevorderen
vraaggericht werken
Structuur/cultuurVb. samenvoegen van bedrijfs-onderdelen
Structuur/processen
Vb. fusie en herinrichting van organisatieswaarbij in mindere mate een appèl wordt
gedaan op houding en gedrag en leiderschap
in mindere mate een rol speelt
Processen/systemenVb. invoering van logistiek model of een
instrument; implementatie van ERP
Meest passende aanpak Alernatieve aanpak
Ontwikkelend• als de druk van buiten niet hoog is
Onderhandelend
Onderhandelend
• als er veel inhoudelijke inbreng vanuit deorganisatie nodig is
Tell & Sell
Tell & Sell• als de druk uit de omgeving hoog is
Ontwikkelend• als betrokkenen moeizaam met elkaar
omgaan
• als de totale organisatie deel moet nemen
Tell & Sell of Directief
• bij grote druk of urgentie
Onderhandelend• als er niemand is die Tell & Sell kan
toepassen
• bij veel verschillende belangen
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 51/6150 Doelmatigheid in de zorg
Aanpak
Directief
Tell & Sell
Onderhandelend
Omschrijving aanpak Kenmerkend
De inhoud staat van tevoren vast."Take it or leave it".Nadruk op planning en voort-gangsbewaking.
Het verkopen en aantrekkelijkmaken van de verandering (op dezeepkist).
Suggesties worden op prijs gesteldmaar niet altijd verwerkt.
Sensitiviteit voor de mate waarinde verandering opgepakt wordtvia het informele circuit.
Binnen gestelde kaders, zoekennaar meest passende veranderin-gen.
Actieve betrokkenheid van metname sleutelfiguren.
De inhoud van de verandering ligtop voorhand niet vast.
Omvang van de groep: relatief klein
In verband met controlemogelijkheden
Vrijheidsgraden rond de inhoud: geen
De inhoud is gegeven – uitvoering conform deze inhoud is verplicht.
Interactie: beperkt zich tot informatieoverdracht
Mensen die de verandering betreffen, worden geïnformeerd: "zo ga je het doen".
Rol van de veranderaar: dicteerder
De opdrachtgever zet krachtig in op het doel en de inhoud.Zet anderen voor zich in als trekkers van de verandering en houdt deze "dichtbij".Bewaakt, controleert, corrigeert, zodat hetgeen gebeurt, dat hij/zij voor ogen heeft.
Omvang van de groep: relatief groot
Vrijheidsgraden rond de inhoud: geïnspireerd
Ruimte voor inspiratie en beperkte invloed.
Interactie: actoren worden geïnformeerd en mogen meedenken.
Rol van de veranderaar: verkoper.
Verkondigt de groep wat is besloten of laat dit door een ander doen.Zet anderen in als trekkers van de verandering.Houdt gevoel over het verandertraject en beklimt de zeepkist als het nodig is.
Omvang van de groep: relatief klein (eventueel grote achterban).
Er moet een onderhandelingssituatie kunnen worden gecreëerd: overzichtelijkactorenveld.
Vrijheidsgraden rond de inhoud: gekaderd
Binnen het gestelde kader is volledige vrijheid om aan de inhoud te werken.
Interactie: actoren beslissen mee binnen een gegeven kader.
Rol van de veranderaar: kadersteller.
Stelt en bewaakt het kader.Creëert onderhandelingssituaties.Laat actoren veel ruimte.
Beslist in onderhandelingssituaties of de inhoud binnen of buiten het gesteldekader valt.
Ontwikkelend Met name sturing op het proces;in mindere mate op de inhoud.
Actoren kunnen (desgewenst) veelhulp krijgen.
Veel interactie.
Omvang van de groep: groot.
Vele actoren zijn actief betrokken; soms de totale organisatie of netwerk.
Vrijheidsgraden rond de inhoud: veel.
Actoren creëren de veranderinhoud.
Interactie: actoren beslissen over en geven (mede) vorm aan de verandering.
Rol van de veranderaar: creator.
Geeft richting door visie en doelen te formuleren en stimuleert anderen daar vorm
aan te geven.Stelt hulp beschikbaar.Heeft zelf een inspirerende rol.Stuurt op het proces en bewaakt het proces.
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 52/61Doelmatigheid in de zorg 51
In de tabel wordt benoemd wat de aanpak van de veranderaar
vergt. Het is goed vooraf te bepalen of deze rol op het lijf van de
veranderaar is geschreven. In de volgende paragraaf gaan we in op
de rol en de activiteiten van de veranderaar.
6.3.2 Rol van de veranderaar
Elke aanpak vraagt andere competenties.
Een directieve aanpak vraagt om een dicteerder. Als deze aanpak
wordt toegepast, wordt van de veranderaar gevraagd om de veran-
dering op te leggen en te bewaken en te controleren of het
gebeurt conform de bedoeling. Correctie en het nemen van
impopulaire maatregelen moet de veranderaar dan niet schuwen.
De veranderaar is verkoper als hij of zij de tell & sell aanpak
toepast. Kunnen uitdragen en aantrekkelijk kunnen maken zijn
belangrijke vaardigheden. Ook hier wordt van de veranderaarverwacht dat deze checkt, controleert en gevoel houdt met
de stand van zaken in het verandertraject. Zo nodig gaat de veran-
deraar meerdere keren de zeepkist op om blijmoedig het verhaal te
doen.
De veranderaar die de onderhandelende aanpak uitvoert, kan goed
piketpalen slaan. Dat vraagt een goed analytisch vermogen en
een breed inzicht in de materie. Naast kadersteller is de verande-
raar ook kaderbewaker. Er zullen diverse oplossingen aan de veran-
deraar worden voorgedragen waarvan beoordeeld moet worden
of deze binnen de piketpalen vallen. Enerzijds bewaakt de veran-
deraar de inhoud, anderzijds moet de veranderaar die ook kunnen
loslaten. Anderen zullen immers de veranderinhoud creëren.
Als de veranderaar de ontwikkelende aanpak uitvoert, dan wordt
van deze verwacht nog meer de inhoud los te kunnen laten. De
veranderaar die deze aanpak toepast is inspirerend en kan goed de
richting en de doelen aangeven. De kracht van de veranderaar ligt
op de sturing van het proces, het regisseren van de besluitvorming
en het op tempo houden van het proces.
Indien die rol niet bij de veranderaar past, kan het verstandig zijn
om iemand in te schakelen die de veranderaar helpt of om een
alternatieve aanpak te kiezen.
6.3.3 Randvoorwaarden voor een succesvolle verandering
In de volgende figuur worden acht belangrijke randvoorwaarden in
verandertrajecten genoemd. Uitgangspunt is dat aan alle randvoor-
waarden voldaan moet zijn, wil er sprake zijn van een succesvolle
verandering die beklijft . Dat maakt dat de randvoorwaarden
mogelijkheden bieden om op te sturen, (tussentijds) te evaluerenen eventueel bij te stellen. Het is immers de taak van de verande-
raar om de randvoorwaarden voor het traject te creëren.
De randvoorwaarden staan in de bovenste regel van de tabel op-
gesomd. Het niet voldoen aan een randvoorwaarde wordt
weergegeven door middel van een rode cirkel met een streep
erdoor. De consequenties daarvan staan opgesomd aan de
rechterkant van de tabel (bijvoorbeeld: indien er geen gedeelde
visie op verandering is, dan zal er geen eenduidige veranderings-
richting zijn). Het voldoen aan de randvoorwaarde wordt weer-
gegeven door middel van een vinkje. De onderste rij in de tabel
toont aan dat alleen het voldoen aan alle randvoorwaarden
(allemaal 'vinkjes') resulteert in een verandering die beklijft.
De randvoorwaarden worden hier kort toegelicht.
Noodzaak enveranderings-bereidheid
+ Gedeelde visieop verandering
+ Effectieve pro-cesbegeleiding
+
Inspirerendleiderschap &sturen belang-hebbenden
+ Effectieve com-municatie
+Effectiviteit vanindividuen enteams
+Afstemmingorganisatie-aspecten
+ Prestatie-management
= VERANDERINGDIE BEKLIJFT
= Geen actie
= Geen richting
= Geen integraleaanpak
= Geen voor-beeldgedrag
= Geen kennis
= Geen vaardig-heden
= Geen veranke-ring
= Geen resultaat
= VERANDERINGDIE BEKLIJFT
√
√
√
√
√
√
√
ø
√
√
√
√
√
√
√
ø
√
√
√
√
√
√
√
ø
√
√
√
√
√
√
√
ø
√
√
√
√
√
√
√
ø
√
√
√
√
√
√
√
ø
√
√
√
√
√
√
√
ø
√
√
√
√
√
√
√
ø
√
√
√
√
√
√
√
√
Randvoorwaarden voor succesvolle verandering
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 53/6152 Doelmatigheid in de zorg
Noodzaak voor de verandering en veranderingsbereidheid
Omdat elke verandering zijn eigen specifieke achtergrond heeft,
moeten de situationele aspecten in kaart worden gebracht om het
nut en de noodzaak ervan helder te krijgen. Vroeg of laat in het
traject zal een medewerker zich de vraag stellen: "Waarom doen
we dit eigenlijk?". Het is belangrijk om hier een goed en eenduidig
antwoord op te geven. Immers, hoe meer de noodzaak voor de
verandering helder en herkenbaar is voor betrokkenen (en hoe
duidelijker de voordelen van de verandering), hoe hoger de bereid-
heid zal zijn een bijdrage te leveren aan de verandering en hoe
groter het draagvlak zal zijn.
Gedeelde visie op verandering
Essentieel is dat de visie en missie van de nieuwe organisatie cen-
traal staan en de beoogde verandering hieraan een bijdrage levert.
Vervolgens is het van belang dat de projectorganisatie en het top-
management deze gedeelde visie nadrukkelijk uitstralen en com-municeren naar de andere niveaus in de organisatie. Gebeurt dit
niet dan ontstaat het risico dat de nieuwe organisatie stuurloos
wordt omdat de richting van de verandering voor medewerkers
niet duidelijk is.
Effectieve procesbegeleiding
Het opzetten van een goede procesbegeleiding en projectorga-
nisatie en -planning zorgt ervoor dat activiteiten worden ont-
wikkeld op alle aandachtsvelden en dat de activiteiten in de goede
volgorde worden uitgevoerd. Ook de afstemming met andere
veranderinitiatieven, de risicobewaking en het definiëren van de
succesindicatoren horen bij het ontwikkelen van een goede proces-
begeleiding. Het gaat er om een integrale aanpak te ontwikkelen,
die de beoogde verandering (op alle terreinen van de bedrijfsvoer-
ing) ondersteunt.
Aandachtspunten ten aanzien van procesbegeleiding zijn:
• heldere overleg- en besluitvormingsstructuur;
• voldoende voorbereidingstijd;
• de visie (doelstellingen en richting) op de nieuwe organisatie/
werkwijze staat centraal;
• werkgroepen (actie- of projectteams) binnen de project-
organisatie krijgen duidelijke opdrachten mee.
Inspirerend leiderschap en steun van belanghebbenden
Veel verandertrajecten mislukken vanwege onvoldoende leider-
schap. Bouwen aan de effectiviteit van het leiderschap is dan ook
essentieel voor het slagen van een veranderingstraject. Als leiding-gevenden laten blijken dat zij ook een verandering doormaken en
begrip tonen voor de emoties van de medewerkers, verhoogt dat
de kans op succes. Het is de taak van de leidinggevenden om een
rolmodel te zijn voor de organisatie. Het is belangrijk dat mede-
werkers van hun leidinggevenden ervaren dat zij zich hebben
gecommitteerd aan de verandering. Medewerkers kijken ernaar in
hoeverre leidinggevenden vasthouden aan de vastgestelde visie van
de organisatie. Hoe duidelijker de leidinggevenden het voorbeeld
stellen en het belang van de verandering onderstrepen, hoe eerder
dit door medewerkers zal worden overgenomen.
Effectieve communicatie
Communicatie vervult een cruciale rol voor het welslagen van
veranderingstrajecten. Door een goede communicatie ontstaat de
juiste beeldvorming over de noodzaak van de verandering, het
veranderingsproces en het gewenste resultaat van de verandering.
Als een communicatieplan ontbreekt en medewerkers nauwelijks of
gebrekkige informatie krijgen over het te doorlopen proces, is hun
betrokkenheid bij het proces minimaal. ("Het gebeurt buiten ons
om".) Het ontwikkelen en uitvoeren van een communicatiestrate-
gie (en een daaruit voortkomend communicatieplan) is daarom
een belangrijke voorwaarde. Deze communicatiestrategie dient
tweerichtingsverkeer te creëren (tussen de zenders en de
ontvangers).
Met communicatie wordt de focus op het bouwen aan bewust-
wording bij medewerkers gelegd, met betrekking tot de verander-
doelen, voortgang en collectief ‘ownership’ van het verander-
proces.
Effectiviteit van individuen en teams
Om individuen en teams in staat te stellen de beoogde verandering
door te maken, moeten kunnen beschikken over de hiervoor be-
nodigde kennis en vaardigheden. Voor zover deze niet aanwezigzijn, zullen die moeten worden aangeleerd. Daarnaast moet er ook
voldoende tijd en capaciteit beschikbaar zijn. Een veranderingspro-
ces kost tijd (en geld). Als van mensen wordt verwacht dat zij het
veranderingsproces er wel ‘bij’ of ‘tussendoor’ kunnen doen, roept
dit irritatie op bij betrokkenen en wordt in de hand gewerkt dat
werkzaamheden in het veranderingsproces worden uitgesteld.
Aandachtspunten ten aanzien van individuele en teameffectiviteit
zijn:
• doorvertaling van de visie en het besturingsconcept naar
gewenste vaardigheden en gedrag;
• helder maken wat de organisatieverandering betekent voor het
individu.
Afstemmen van alle samenhangende aspecten van de
organisatie
Met de aspecten van de organisatie worden de al eerder
genoemde structuur, werkprocessen, systemen, cultuur en compe-
tenties benoemd. We gaan hier in op het belang van het op één
lijn brengen van de organisatieaspecten. Als voorbeeld: de aard van
het werk en de posities van mensen ten opzichte van elkaar kun-
nen sterk veranderen door bijvoorbeeld de invoering van ICT. Dit
brengt onzekerheid met zich mee, waardoor weerstand kan
ontstaan en de verandering kan stagneren als aan de consequen-
ties voor de werkprocessen en de posities geen aandacht wordt
besteed.
Een ander voorbeeld: indien bij het streven naar een klant-
gerichtere werkwijze, de aandacht van de verandering primair is
uitgegaan naar de werkprocessen, is het geheel van organisatie-
aspecten uit balans. Klantgerichtheid kan immers ook tot uit-
drukking worden gebracht in cultuuraspecten, het beloningssys-
teem of wellicht ook in de structuur. Afstemming is noodzakelijk
om de veranderingen adequaat te verankeren.
Prestatiemanagement
Prestatiemanagement richt zich op de factoren en activiteiten die
kritisch zijn voor een succesvol verandertraject (inspanningsindica-
toren), maar ook op de te behalen eindresultaten voor zowel de
beoogde verandering als de organisatiedoelen (prestatie-indica-
toren). Voortgangsbewaking en prestatiemeting zijn tijdens het
veranderproces fundamenteel om resultaten te garanderen. Het
inbouwen van mijlpalen en het rapporteren over (al dan niet
behaalde) resultaten is noodzakelijk om te kunnen zien waar men
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 54/61Doelmatigheid in de zorg 53
staat en of het nodig is om ergens bij te sturen. Met name voor de
werkzaamheden van eventueel in te stellen werkgroepen of actie-
teams is het van groot belang om per onderdeel de te leveren ‘
producten/prestaties’ vooraf duidelijk te formuleren en een voort-
gangsbewaking in te bouwen.
6.4 Realiseren van doelmatigheid in de praktijk
Veranderen op het gebied van doelmatigheid kent een aantal
principes dat voor alle organisatieveranderingen geldt. Het werken
met een fasering, het kiezen van een passende methode en het
gaande de rit sturen op randvoorwaarden zijn voor ieder traject
van toepassing. Specifiek voor doelmatigheid is de aard van de
verandering. Deze heeft sterk te maken met het veranderdoel.
Aangezien doelmatigheid (en dan vooral de varianten optimalisatie
en procesverbetering) veelal voorzien wordt van een specifiek
instrumentarium met spelregels (lees: systemen) en aanpassingen
worden aangebracht in de werkprocessen (bv. AO/IC of planning),ligt het voor de hand een tell & sell aanpak in het veranderproces
leidend te maken. Dat vraagt om een specifieke invulling van
activiteiten in de ontwerp- en realisatiefase: het instrumentarium
zal veelal expertmatig worden opgesteld. De betrokkenen mogen
in de aanloopfase naar het ontwerp beperkt (op hun deelterrein)
hun bijdrage leveren. Vervolgens worden ze geacht het instru-
mentarium te gebruiken of zich zodanig te scholen dat ze het
kunnen gebruiken. In de praktijk komt deze situatie vaak voor.
Daar is niks mis mee, vooral niet als enige druk op het realiseren
van doelmatigheid staat, doordat de bestuurder wordt geconfron-
teerd met efficiencykortingen of doordat het aanbod niet meer
aansluit op de zorgvraag.
Als bij nader inzien blijkt dat doelmatigheid via systemen en
processen niet het eerste doel is dat wordt nagestreefd, dan is het
verstandig nog eens op een rijtje te zetten aan welk veranderdoel
prioriteit wordt gegeven. Dit hoofdstuk heeft laten zien dat er
meerdere wegen naar Rome leiden. De tell & sell-weg is daar
(slechts) één van!
Over de harde en zachte kant van veranderen zijn reeds meerdere
publicaties beschikbaar. In deze publicatie hebben we ons, zowel
qua structuur als management, vooral gericht op de meest
passende veranderaanpak voor het realiseren van doelmatigheid
door optimalisatie, procesverbetering en/of herziening van de
productportfolio. Voor nadere informatie over project- en program-
mamanagement, project- en programmastructuur en verander-management verwijzen wij graag naar andere publicaties.
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 55/6154 Doelmatigheid in de zorg
Grenzen aan doelmatigheid
Hoe verhoudt de maatschappelijke verantwoordelijkheid zich tot
herbezinning op productportfolio? Bij voorkeur kiezen de
meeste instellingen toch voor kostenbesparingen met een
ongewijzigd productenaanbod. Kan je dan als zorginstelling
wel producten afstoten of afbouwen? Past verschraling van de
dienstverlening aan je doelgroepen wel binnen de maatschap-
pelijke verantwoordelijkheid van een zorginstelling? Kan een
zorginstelling het aantal doelgroepen waaraan zij zorg levertwel terugbrengen?
Het antwoord ligt wellicht niet in het wel of niet afstoten van
onrendabele producten en/of doelgroepen, maar in het intro-
duceren van private diensten waarmee de onrendabele
activiteiten gefinancierd kunnen worden. Private diensten zijn
diensten die niet AWBZ gefinancierd zijn en diensten waar
cliënten geen indicatie voor hebben, bijvoorbeeld: kapper, klus-
bedrijf en/of maaltijdservice voor ouderen, maar ook antisnurk-
therapie en cosmetische laserbehandelingen. Daarnaast kan een
instelling ook extra middelen genereren door diensten te leveren
aan andere (zorg)instellingen (business-to-business) zoals
bijvoorbeeld administratieve diensten.
De Vereniging HEAD signaleert dat de veranderingen bij de toe-
komstige cliënt zorgaanbieders dwingen na te denken over hun
dienstverlening. In dit verband valt vaak het woord ‘doelmatigheid’.
Doelmatigheid is iets anders dan bezuinigen. Doelmatigheid in de
gezondheidszorg betekent dat een organisatie effectief voldoet aan
zijn hoofddoelstelling in termen van zorgverlening, kwaliteit van de
productie en goede werkomgeving onder de voorwaarde van een
gezond financieel resultaat.
Deze publicatie beoogt een praktische handleiding te bieden voor
de HEAD die werkzaam is in de sector gezondheidszorg en is
opgesteld in nauwe samenwerking met HEADs die in het veld
werkzaam zijn. Daarnaast is deze publicatie bedoeld voor een veelbreder publiek, te weten iedereen binnen de zorgsector - zowel
care als cure - die meer wil weten over doelmatigheid in de zorg en
hoe je die doelmatigheid in de praktijk kunt bereiken.
In deze publicatie is duidelijk geworden dat doelmatigheid niet
vanzelf komt. Het wordt het beste bereikt met een stapsgewijze,
planmatige aanpak die gebruik maakt van de methoden en infor-
matiebronnen die beschikbaar zijn. Er dient een goede afweging te
worden gemaakt tussen de verschillende methoden. De acties
moeten worden opgenomen in een concreet plan van aanpak.
Doelmatigheid komt steeds in andere vormen terug; het wordt
gekarakteriseerd door een continue verbeteringsfilosofie.
Er zijn drie soorten trajecten onderscheiden in het bereiken van
doelmatigheid, namelijk: 1. Optimalisatie: het op korte termijn en
beperkte middelen verbeteren van de bedrijfsvoering; 2.
Procesverbetering: het efficiënter en effectiever inrichten van de
bedrijfsprocessen; 3. Portfoliomanagement: het ontwikkelen van
product/markt combinaties.
Hoewel de trajecten sterk kunnen verschillen in doorlooptijd en
complexiteit zijn er vrijwel altijd vijf fasen te onderscheiden in de
aanpak: taakstelling, diagnose, selectie, uitwerking en implemen-
tatie.
In deze publicatie staan concrete casussen waaruit blijkt dat er velesoorten doelmatigheid zijn. In de voorbeelden gaat hogere
kwaliteit vaak hand in hand met kostenverlaging. Velen zijn u
voorgegaan. Het wiel hoeft dus niet opnieuw uitgevonden te
worden. Maak gebruik van de vele methodieken, oplossingen en
vergelijkingsgegevens die beschikbaar zijn. Voor de HEAD is het
belangrijk om zich te realiseren dat het meestal niet gaat om finan-
ciële oplossingen, maar om een verbeterde werkwijze op de
werkvloer en wijzigingen in het zorgaanbod.
De HEAD neemt over het algemeen niet de leiding in doelmatig-
heidoperaties, maar speelt wel een cruciale rol in het proces. De
HEAD signaleert verbeteringsmogelijkheden en ondersteunt het
proces. Afhankelijk van de positie in de organisatie en het type
project zijn de volgende rollen te definiëren: ondersteuner
van Raad van Bestuur, ondersteuner van het management en
regisseur/projectcontroller.
Change management is belangrijk voor het bereiken van een
succesvol resultaat. In het veranderingsproces zijn twee aspecten
te onderkennen, namelijk het technische aspect van veranderen
en het menselijke aspect bij veranderen.
Voor de HEAD zien wij grote uitdagingen in het bereiken van doel-
matigheid. Dicht bij het vakgebied ligt de uitdaging om de finan-
ciële ruimte te vinden voor de investeringen die nodig zijn om te
verbeteren. Accepteer een tijdelijk negatief resultaat als daarmee
op lange termijn een grote verbetering mogelijk is. De volgendeuitdaging voor de HEAD betreft het stimuleren van een bedrijfs-
matige cultuur, waarin de organisatie efficiënt omgaat met
vraaggestuurde zorg. Tot slot denkt de HEAD mee in oplossingen
en draagt deze nieuwe gezichtspunten aan omdat hij een andere
achtergrond heeft dan het zorgpersoneel.
Wij wensen u veel succes met het vergroten van doelmatigheid in
uw organisatie en hopen dat deze publicatie u ondersteuning en
inspiratie geeft.
7. Tot slot
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 56/61
Meer analysemethoden voor procesverbetering
In deze bijlage behandelen wij enkele analysemethoden die niet
in het hoofdrapport aan bod zijn gekomen. De vetgedrukte metho-
den in onderstaande tabel zijn behandeld in het hoofdstuk over
procesverbetering. Activity Based Costing, Logistieke analyse en
Lean production analyse worden in de volgende paragrafen meer
uitgebreid behandeld.
Activity Based Costing als diagnosemethodiek
Gezien de met het herontwerp van processen en een herbezinning
op de productportfolio samenhangende kosten, is een grondig
inzicht in de huidige kostenopbouw van producten en mogelijke
aanknopingspunten voor doelmatigheidswinst noodzakelijk.
Activity Based Costing (ABC) is hiervoor vanwege de proces- en
activiteitoriëntatie de meest ideale benadering. Met het oog op debenodigde ontwikkeltijd van een ABC-model, worden aan het eind
van deze paragraaf enkele afgeleide, minder complexe varianten
op ABC beschreven.
De beslissing tot het herontwerp van één of meerdere processen is
geen beslissing die je over één nacht ijs neemt. Het herontwerp
van een proces vergt immers, zowel ten aanzien van het eigenlijke
ontwerp als de implementatie een aanzienlijke investering in ter-
men van benodigde capaciteit en middelen. Daarnaast heeft het
herontwerp van processen vaak grote gevolgen voor de verdeling
van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. De beslissing
al dan niet over te gaan tot het herontwerp van bepaalde
processen dient daarom, onder meer financieel, degelijk onder-
bouwd te worden.
De financiële onderbouwing voor het herontwerp van processen
dient antwoord te geven op de volgende vragen:
1. Op welk(e) proces(sen) is doelmatigheidswinst te behalen?
2. Hoe groot is de mogelijke doelmatigheidswinst, hoe zeker is de
prognose en wat zijn de risico’s?
3. Wat is de omvang van de benodigde investering (in termen van
tijd en financiën) en weegt deze op tegen de verwachte
opbrengst?
Activity Based Costing (ABC) is een geavanceerde methodiek van
kostentoerekening met behulp waarvan – als gevolg van de
gekozen procesoriëntatie – de antwoorden op met name de eerste
twee vragen kunnen worden geformuleerd. In ABC worden de
kosten van een organisatie-eenheid (een instelling, locatie, sector,
afdeling) op basis van oorzakelijke verbanden (met name uren-
besteding) allereerst toegerekend aan de activiteiten van deze een-
heid. Vervolgens kunnen de kosten van een product of proces
worden berekend door de, aan de individuele activiteiten,
toegerekende kosten te clusteren op product- of procesniveau.
In tegenstelling tot grofmaziger methodieken van kostentoe-
rekening zoals de veel gebruikte kostenplaatsenmethode, biedt
Activity Based Costing daarmee inzicht in de kosten van:
• organisatie-eenheden (afhankelijk van het detailniveau van het
model afdelingen, functiegroepen, of individuele functies);
• activiteiten;
• cost objecten (producten, cliënten, kanalen, of combinaties
hiervan);
• processen.
Nadat met behulp van ABC de kosten op product- en/of proces-
niveau inzichtelijk zijn gemaakt, kan een op het opsporen van
ondoelmatigheid gerichte kostenanalyse worden uitgevoerd. Een
dergelijke analyse kan gericht worden op het ontdekken van trends
in de kostenontwikkeling, het intern benchmarken van kosten
(tussen bijvoorbeeld locaties of afdelingen) of het spiegelen aaneen best practice.
Nadat de mogelijke voor herontwerp in aanmerking komende
processen zijn geïdentificeerd, biedt ABC tevens een handvat voor
het berekenen van de mogelijk te realiseren doelmatigheidswinst.
Door de fijnmazige opbouw van het kostenmodel kan in zoge-
naamde what-if analyses immers ‘gespeeld’ worden met varia-
belen. Zo kunnen scenario’s ten aanzien van bijvoorbeeld produc-
tiviteit, procesinrichting, of uitvoerende functies financieel worden
doorgerekend.
In het voorgaande is onderbouwd op welke wijze Activity Based
Costing een bijdrage kan leveren aan het realiseren van doel-
matigheidswinst. Als gevolg van de verfijndheid van een ABC-
model, vergt het bouwen van een dergelijk model echter een
significante ontwikkeltijd en inspanning van de organisatie. Indien
een instelling (nog) niet beschikt over een op ABC gebaseerd
Doelmatigheid in de zorg 55
Overzicht analyse methoden procesverbetering
Analyse over de volle
breedteSpecifieke analyse
Operationele analyse
aanpak
Toegevoegde waarde
analyse
Activity Based Costing
Cause-effect analyse
Activiteitenanalyse
Procesanalyse
Logistieke analyse
Lean Production analyse
PUC cyclus onderzoek
Analyse inkoop en uitbesteden
Infrastructuur onderzoek
Analyse van de organisatie-
structuur
Analyse externe oriëntatie
Audit van het (kwaliteits) sys-
teem
Bijlage: Analysemethoden
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 57/61
kostprijssysteem, zal de ontwikkeling en bouw van een ABC-model
niet altijd passen in een projectfasering. Met het oog op het belang
van een degelijke financiële onderbouwing van een procesheront-
werp, kan daarom een op de eigen instelling toegesneden variant
op een ABC-analyse ontwikkeld worden.
De principes uit ABC kunnen worden ingezet in varianten waarin
wordt geëxperimenteerd met de verfijndheid en de scope van het
kostenmodel. Als voorbereiding op het herontwerp van een proces
zouden, bijvoorbeeld op basis van een activiteitenanalyse, de
kosten van alleen het betreffende proces inzichtelijk gemaakt
kunnen worden. Indien het herontwerp van het proces alleen
betrekking heeft op de inrichting van het primair proces - en
daarmee de overheadfuncties als P&O en EAD ongemoeid laat -
kan de overheadtoerekening in eerste instantie eventueel buiten
beschouwing gelaten worden. Op deze wijze kan door een beperk-
ing van de scope (alleen het betreffende proces, in plaats van de
gehele instelling) en een grofmaziger model (alleen primair proces,in plaats van overheadfuncties), voldoende inzicht worden verkre-
gen om het herontwerp van een proces financieel te onder-
bouwen. Uiteraard verdient het aanbeveling deze grofmazige
methode verder te verfijnen, zodat in de toekomst dergelijke
analyses vanuit een bestaande basis gemaakt kunnen worden.
Overzicht specifieke analyse technieken
1. De cause-effect analyse is een veelgebruikte methode om de
diepere oorzaak van knelpunten in kaart te brengen. Vaak zijn de
symptomen zichtbaar, maar wat is nu de diepere oorzaak die
opgelost moet worden om het symptoom op te heffen?
2. In een activiteitenanalyse wordt onderzocht wie welke taken
uitvoert, hoeveel tijd daarvoor nodig is en hoe de tijdsbesteding
van medewerkers is. Dit levert informatie op om de activiteiten
beter te organiseren en het verbeterpotentieel in persoonlijke
productiviteit te bepalen.
3. Procesanalyse maakt zichtbaar hoe taken samenhangen en
welke taken verricht worden. In deze analyse wordt duidelijk hoe
activiteiten aansluiten, hoe de interactie is, welke clustering er is en
wat de ligging is van beslispunten.
4. In een logistieke analyse richten we ons vooral op het opera-
tionele besturingssysteem en kijken we naar benuttinggraad, voor-
spelbaarheid, voorraden, wachttijden, flexibiliteit, uitwisselbaarheid
van capaciteiten.
5. De lean production analyse brengt systematisch in kaart op
welke punten in de organisatie verspilling optreedt in termen van
menskracht, materiaal en ruimte.
6. Het onderzoek naar de PUC cyclus (planning uitvoering control)
geeft informatie over de kwaliteit van de managementinformatie
en de bruikbaarheid daarvan.
7. Analyse inkoopproces geeft inzicht in het pakket ingekochte
goederen, de leveranciersbasis en de levervoorwaarden.
8. Een onderzoek naar de infrastructuur geeft informatie over de
gebouwen, materieel en apparatuur in termen van geschiktheid,
betrouwbaarheid, levensduur en onderhoud.
9. Analyse van de organisatiestructuur geeft inzicht in zaken zoals
lagen in de organisatie, span of control, interne contacten
(informele structuur), taken en verantwoordelijkheden.
10. Analyse externe oriëntatie maakt zichtbaar of een organisatie
klantgericht werkt en inspeelt op externe ontwikkelingen.
11. Tenslotte kan een audit van het (kwaliteits)systeem duidelijk
maken of relevante entiteiten gedefinieerd en beschreven zijn en of
de organisatie conform deze entiteiten werkt. Het betreft onder
56 Doelmatigheid in de zorg
kosten
middeleninzet
activiteiten
cost objecten
financiële administratie
personeelsadministratie
tijdbestedingsonderzoek
tijdbestedingsonderzoek
financiële administratie
toeslagcalculatie
(1)
(2)
(3)
(5)
(4)
Kostentoerekening door middel van Activity Based Costing vindt plaats in vijf slagen:
• Kosten worden allereerst gerelateerd aan de inzet van middelen, zogenoemde resources (1). Voor een V&V-instelling kunnen dit afdelingen ofgroepen van medewerkers zijn.
• Vervolgens worden deze kosten toegewezen aan de activiteiten van de afdelingen (2). In een model van de V&V-sector wordt bijvoorbeeld hetaantal zorgminuten gehanteerd voor de toerekening van de personeelskosten aan de activiteiten van de afdeling.
• In een derde stap worden, veelal via inzichten in urenbesteding, de kosten van de activiteiten toegerekend aan de cost objecten (bijvoorbeeldproducten, cliënten) (3).
• Directe kosten (bijvoorbeeld pupilkosten) worden rechtstreeks toebedeeld aan cost objecten (4).• De kosten van overhead worden ten slotte doorbelast naar de uitvoerende afdelingen waarna ze via een opslag op de activiteiten van de
uitvoerende functies alsnog aan de cost objecten toegerekend worden (5).
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 58/61
meer taakbeschrijving, functiebeschrijving, productbeschrijving,
managementsysteem en beschrijven van de SLA.
Twee methoden uit de bovenstaande lijst zullen in de volgende
paragrafen uitgebreid worden behandeld, te weten de ‘logistieke
analyse’ en ‘lean production analyse’.
Logistieke analyse
De logistieke analyse heeft verwantschap met de procesanalyse. In
de logistieke analyse wordt echter meer nadruk gelegd op de inter-
actie tussen de processen zodat het geheel functioneert als een
soepel lopende logistieke keten. De logistieke optimalisatie kan ook
worden toegepast op de individuele processen. De logistiek in de
zorg kan in drie groepen worden ingedeeld:
• Patiëntlogistiek;
• Goederenlogistiek;
• Pharmalogistiek.
Aan de invoering van vraagsturing gaat een vaak logistieke analyse
vooraf. De logistieke keten moet goed op orde zijn om vraag-sturing te kunnen toepassen. De processen worden georganiseerd
vanuit de behoefte van de patiënt. In de logistieke analyse worden
bijvoorbeeld de volgende punten onderzocht:
• In welke mate is het aantal patiënten/cliënten voorspelbaar en
constant gedurende een bepaalde tijd?
• Welke resources (mensen, middelen) kunnen worden verdeeld
over verschillende processen?
• Kunnen alle stappen in de behandeling van een patiënt in één
keer gepland worden, of hangt de volgende stap af van de
resultaten van de voorgaande stap?
• Hoe groot is de flexibiliteit in de personeelscapaciteit en
middelen?
• Kan naar behoefte gebruik gemaakt worden van externe
capaciteiten?
• Hoe lang is de berekende wachttijd voor een patiënt?
• Welke afspraken over locatie en hoogte van inkoopvoorraden
geven de laagste kosten?
Hieronder een logistiek schema van een ziekenhuis. Deze schema-
techniek wordt gebruikt om de logistieke sturing inzichtelijk te
maken. Ook voor andere zorginstellingen, zoals in de care, kunnen
dergelijke schema’s worden opgesteld. In dit voorbeeld staan in deonderste balk de operationele processen die een patiënt doorloopt.
De patiënt kan op verschillende manieren het proces in- en uit-
gaan. Het besturende proces zorgt er voor dat het operationele
Doelmatigheid in de zorg 57
Besturend proces
poli/afsprakenplanning
beddenhuisplanning
OKplanning
Intake/ diagnose/ inplannen
wachtrij
Behandeling
wachtrij
Verpleging
patiënt
eindebehandeling
klacht
patiënt
spoedeisend
patiënt
einde behandeling ofnaar ander ziekenhuis
naar anderziekenhuis
stuurinstrumentenprestatie-
indicatoren
Figuur 24 Logistieke analyse
Onnodigtransport
Wachttijd
Over-
capaciteit
Onnodigeprocestijd
Fouten
Hogevoorraad
• lay out locaties en gebouwen• routering van cliënten, personeel, goederen
• personeel wacht op elkaar• slechte aansluiting van activiteiten• wachtlijsten
• (tijdelijke) leegstand faciliteiten• (tijdelijke) leegloop personeel
• onzekerheid in aanbod• weinig afstemming met andere instellingen
• extra tijd door onvoldoende voorbereiding• overbodige handelingen• extra tijd door tekort training/ervaring• vrijblijvendheid nakomen afspraken
• handeling 2e keer uitvoeren• oplossen klachten en problemen• onzekerheid voor volgende afdelingen
• voorraad op verschillende plaatsen• extra ruimtebeslag• kapitaalkosten voorraad• veroudering/houdbaarheidsdatum
Figuur 25 Lean efficiency
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 59/6158 Doelmatigheid in de zorg
proces goed verloopt. In dit voorbeeld zijn drie planningen in het
besturende proces die bovendien onderling afhankelijk van elkaar
zijn. Het besturend proces geeft instructies aan het operationele
proces door middel van stuurinstrumenten. De planning wordt
aangepast op basis van statusmeldingen (korte termijn) en
prestatie-indicatoren (lange termijn).
Lean efficiency analyse
Lean Production is een aanpak die enkele decennia terug
ontwikkeld is door een Japanse autoproducent. Uitgangspunt
van lean is dat er een goed proces ontstaat als alle vormen van
verspilling worden opgespoord en opgeheven. De principes van
lean production zijn ook toepasbaar in de zorg. De verspilling in
een proces heeft vele verschijningsvormen, te weten: onnodige
verplaatsing, tijdverlies, materiaalverlies, onbenutte capaciteit en
fouten. In het onderstaande overzicht is aangegeven welke
verspilling vaak voorkomt in de zorg. De lean methode wordt inde praktijk toegepast in workshops waarin direct betrokkenen hun
werk systematisch op de lean aspecten controleren. De lean
methode geeft ook vele praktische oplossingen om verspilling te
reduceren. Deze informatie is nuttig bij het (her-)ontwerpen van
de processen.
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 60/61Doelmatigheid in de zorg 59
Aken, J.E. van, Strategievorming en organisatiestructurering, Organisatiekunde vanuit
ontwerpperspectief. Kluwer Bedrijfswetenschappen, Deventer, 1994.
Anthony, R.N., J. Dearden en N.M. Bedfort, Management Control Systems. Richard Irwin, Inc. 1989.
Beek, Th.A. van en F.P.D. van Bel, Financieel management: een inleiding in de financiële besturing van
de onderneming. Stenfert Kroese, 1988.
Bruin, D.J. de, De kunst van het implementeren, Slagvaardig veranderen in publieke organisaties.
Koninklijke Van Gorcum Assen, 2003.
Groot, T.L.C.M en J.H.R. van der Poel, Financieel management van Non Profit Organisaties.
Wolters-Noordhoff, 1993.
Have, S. ten en W.D. ten Have en A.P.M. Bour, Organisatiebesturing, koers uitzetten en koers houden.
Elsevier, 1998.
Huber, G.P. en W.H. Glick, Organizational change and redesign: ideas and insights for improving per-
formance. Oxford University Press, 1993.
Lapré, R., en F. Rutten en E. Schut, Algemene economie van de gezondheidszorg. Elsevier/ de
Tijdstroom, 1999.
Merchant, A. K. Modern Management Control Systems. Prentice- Hall Inc. 1998.
Reitsma, E. en Empel, F. van, Wegen naar verandering, Een praktische handleiding voor het tot stand
brengen van veranderingen in organisaties. Academic Services Den Haag, 2004.
Robbins, S.P. Organizational behavior: concepts, controversies and applications. Prentice-Hall
international, 1987, 5e druk (1991).
Swieringa, J. en A.F.M. Wierdsma, Op weg naar een lerende organisatie. Wolters Noordhof, 1990.
Het kan écht: beter zorg voor minder geld, Sneller Beter – De logistiek in de zorg,
Eindrapportage TPG, 2004.
Geraadpleegde literatuur
5/13/2018 Rapport Doelmatigheid in de Zorg - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/rapport-doelmatigheid-in-de-zorg 61/61
Stuurgroep:
Dagelijks bestuur vereniging HEAD:
• G.H.A.M. van Berlo
• H.G. Bonté
• Mw. M. Zoetman-Kiers
Deloitte:
• M.A.M. Bekkers
• E. Sinnema
Klankbordgroep vereniging HEAD:
• M.J.G. Grim
• H.C.J. van den Hoven
• M. Melenhorst• W. Visser
• J. de Vries
Geïnterviewden:
• W. Broersen
• L. Dalebout
• M.J.G. Grim
• H.C.J. van den Hoven
• A.I. Klaver
• G. Kottier
• C.W. Luursema
• M. Melenhorst
• B.H.J. Mols
• W. Visser
• J. de Vries
Werkgroep Deloitte:
• Mw. J.J. Bakker
• J. Hertong
• M.M.J.M. Pelt
• P.M.A. Princen
• Mw. E.W. Reitsma
• Mw. M. Tuinstra
Participanten in het onderzoek
Top Related