Radioterapia Hipofraccionada en el Tratamiento del Cáncer de Recto
Dr. Moisés Russo
Oncólogo - Radioterapeuta
Un esquema muy estudiado
• Hasta el 2016 8 estudios randomizados – 3 estudios comparan radioterapia preoperatoria vs cirugía sola
• Stockholm 1, Stockholm 2, Estudios Sueco
– 3 estudios comparan radioterapia preoperatoria vs radioterapia selectiva postoperatoria • Uppsala, TME Holandés, MRC CR07
– 2 estudios comparan radioterapia corta vs radioquimioterapia • Estudio Polaco, TROG 0104
• Todos con cirugía dentro de la semana posterior a la radioterapia (3 – 8 días)
• Todos los estudios utilizaron el mismo esquema de dosis de radioterapia hipofraccionada (25 Gy en 5 Fracciones)
Estudio Autor Revista Año N randomizado
Stockholm 1 Cedermark Cancer 1995 949
Stockholm 2 Martling Cancer 2001 557
Estudio Sueco Folkesson JCO 2005 1168
Uppsala Pahlman Annals of Surgery 1990 471
TME Holandés Kapiteijn NEJM 2001 1861
MRC CR07 Sebag-Montefiore
The Lancet 2009 1350
Grupo Polaco Bujko British Journal of Surgery
2006 312
TROG Ngan JCO 2012 326
Características
Factor RT Hipofraccionada RT convencional
Dosis 25 Gy 45-50,4 Gy
Fracciones 5 25-28
Duración 1 semana 5 – 6 semanas
BED aguda 37,5 37,5 – 44,4
BED tardía 66,7 72-84
Tiempo total de tratamiento
10 días 10-14 semanas
Uso de recursos Mínimos Moderados
Quimioterapia No Si
Toxicidad Aguda Mínima Moderada
Toxicidad Tardía Similar Similar
Down-staging No Sí
Toxicidad con Tecnología
Convencional Actual
• 79 tumores distales
• Diferencia de 0% falla local en RTQT y 12,5% en radioterapia corta (no
significativo)
Y las guías clínicas....
Avances
Estudio Autor Revista Año N randomizado
Stockholm 1 Cedermark Cancer 1995 949
Stockholm 2 Martling Cancer 2001 557
Estudio Sueco Folkesson JCO 2005 1168
Uppsala Pahlman Annals of Surgery 1990 471
TME Holandés Kapiteijn NEJM 2001 1861
MRC CR07 Sebag-Montefiore
The Lancet 2009 1350
Grupo Polaco Bujko British Journal of Surgery
2006 312
TROG Ngan JCO 2012 326
Grupo Polaco Bujko Annals of Oncology 2016 515
Stockholm 3 Erlandsson Lancet 2017 840
• cT4 o cT3 fijos palpables
• Invasión de fascia mesorectal no fue un criterio de inclusión
• End point principal fue resecciones R0
¡Sin diferencias en downstaging!
• Este es un estudio negativo en cuanto a su end point principal
• Los resultados sin embargo son aceptables en pacientes con enfermedad localmente avanzada con un uso limitado de recursos
• Este estudio muestra la factibilidad de un esquema corto de radioterapia seguido de terapia sistémica de dosis completa
Cáncer de Recto hasta 15 cms
RT 50 Gy
RT Corta cirugia inmediata
RT corta cirugia tardia
• El estudio tuvo modificaciones en la etapificación de
pacientes, cálculo de potencia y ramas de randomización
• Aproximadamente 20% de los pacientes recibieron
quimioterapia adyuvante
• 15 años de reclutamiento
• En mi opinión, este estudio no es interpretable desde el punto
de vista de resultados oncológicos de los tratatamientos,
quizás es útil desde el punto de vista de las toxicidades
• > 70 años • ASA III • Tumores 5 cm con menos de 60% de compromiso cirunferencial • cT1-4 N0-3 M0 rectal accessible a tacto rectal • Elegibles para TME
• 30 pacientes con RT corta • 20% de ellos con respuesta clínica completa (6 pacientes) • 1 paciente con recurrencia en seguimiento a 20 meses
¿Cómo hacerlo?
La radioterapia 3D es perfectamente aceptable, y hace de este un tratamiento ideal para ambientes de recursos limitados
Hay potenciales beneficios del uso de nuevas tecnologías
Hacia donde Vamos
Características
Factor RT Hipofraccionada RT convencional
Dosis 25 Gy 45-50,4 Gy
Fracciones 5 25-28
Duración 20 semanas 5 – 6 semanas
BED aguda 37,5 37,5 – 44,4
BED tardía 66,7 72-84
Tiempo total de tratamiento
10 días 10-14 semanas
Uso de recursos Mínimos Moderados
Quimioterapia Secuencial Si
Toxicidad Aguda Mínima Moderada
Toxicidad Tardía Similar Similar
Down-staging Si Sí
Conclusión
• La radioterapia hipofraccionada preoperatoria en cáncer de recto es un
esquema altamente estudiado, particularmente útil en tumores de recto que no
requieren down-staging y que tienen un bajo riesgo de margenes +
• Su utilización futura probablemente se de en un paradigma de terapia
neoadyuvante total, disminuyendo el tiempo total de tratamiento al incluir la
terapia sistémica en forma preoperatoria
• El tratamiento tiene excelentes resultados con ténicas de 3D convencional, pero
nuevas tecnologías es probable que disminuyan la toxicidad y permitan mejor
cobertura de dosis en el GTV
• Probablemente con cirugía inmediata, no es recomendable en tumores de recto
inferior de gran tamaño si no se tiene una RNM de buena calidad previo al inicio
de tratamiento
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