Questionnaire sur les facteurs de risques entourant le trouble déficitaire de
l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H)
© Poissant, Lecomte, Sylvestre 2001
Étude épidémiologiqueUniversité du Québec à Montréal
Université d’Ottawa
Directives générales :
1- LIRE attentivement les directives écrites au début de chaque section.
2- Répondre à TOUTES les questions des sections qui vous concernent.
Pour débuter...
Date (jj/mm/aa): Heure:
Endroit:
* Si vous avez un enfant ayant un TDA/H, débutez à la section 1 (p.2).
* Si vous n’avez PAS d’enfant ayant un TDA/H , débutez à la section 2 (p.8).
Vous pouvez à tout moment demander de l’aide en composant le 613-562-5800 (poste 4119) ou par courriel : [email protected]
SECTION 1 - Informations sur l’enfant ayant un TDA/H
* Si vous avez plus d’un enfant ayant un TDA/H, débutez par le plus âgé.
Répondez à chacune des 16 questions.Lorsque vous aurez complété cette section, allez directement à la section 3 et remplissez une fiche pour chacun de vos enfants (ayant ou non un TDA/H).
Identification de l’enfant :
Date de naissance (mm/aa):
Âge:
Sexe : M F
Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème
Langues parlées par l’enfant à la maison :Français Anglais Espagnol Autre :
Informations scolaires :
1. Indiquez le niveau scolaire actuel de votre enfant :
MaternellePrimaire 1 2 3 4 5 6Secondaire 7 8 9 10 11 12Autre :
2. Votre enfant a-t-il repris une ou plusieurs années scolaire(s)?
Primaire : Oui Non Secondaire : Oui Non
1
3. Actuellement, votre enfant fait-il partie d’un programme particulier? (Si oui, indiquez lequel)
Non Oui, programme modifié/adapté (modified/adapted program) Plan d’enseignement individualisé (PEI) Plan d’action (action plan)
Campus de la cité (outreach program) Programme de formation professionnelle (8ème à 12ème année, Integrated
occupational program) Autre :
4. Comparativement aux autres enfants de son âge (en classe régulière), vous diriez que votre enfant se situe habituellement :
Sous la moyenne
dans la moyenne
au-dessus de la moyenne Variable **
Rendement scolaire généralQualité de la lectureQualité de l’expression écriteQualité de la calligraphie (écriture)Calculs et mathématiques
** Variable: La performance de votre enfant varie beaucoup (plus de 15 points) d’une étape à l’autre.
5. Votre enfant est :
Droitier Gaucher Ambidextre (droitier ET gaucher)
2
État de santé de votre enfant ayant un TDA/H :
6. Votre enfant a-t-il reçu un DIAGNOSTIC pour un ou plusieurs de ces troubles?
Si oui, veuillez préciser l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui (mettre la lettre appropriée dans la case)?
A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)
B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue
scolaire, etc.)D. Autre (précisez dans la case)
Type Non OuiÂge de l’enfant
(au moment du diagnostic)
Posé par(indiquer la lettre correspondante)
Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)
Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement
Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)
Troubles anxieux Dépression Trouble de comportement Trouble oppositionnel Phobie (préciser la nature : ) Trouble d’apprentissage Trouble bipolaire (maniaco-dépression) Syndrome de Gilles de la Tourette Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) Autre(s) :
3
7. Votre enfant reçoit-t-il ou a-t-il déjà reçu un type de traitement pour sa/ses difficulté(s)? (voir question 6)
Si oui, le(s)quel(s)? Veuillez préciser le degré d’amélioration obtenu.
Type de traitement NON OUI Amélioration observéeélevée moyenne faible aucune
MédicationRitalin (méthylphénidate)Dexédrine (dextroamphétamine)Wellbutrin (bupropion)Clonidine (catapress)Tofranil (imipramine)Autres :
Médecine alternative
DièteAccuponctureNaturopathieOstéopathieChiroprathieHoméopathie
Thérapie Par modification du comportementThérapie individuelle Thérapie familiale
Suivi scolaireEnseignant ressourceOrthophoniePsycho-éducationTravailleur social
Autres :
8. Durée de la grossesse : semaines
4
9. Difficultés de la mère durant la grossesse pour l’enfant ayant un TDA/H :
Oui Non Ne sais pasSaignementsSaignements nécessitant l’alitement (rester au lit)Nausées (vomissements) persistantes au-delà des 3 premiers moisGain de poids de plus de 25 lbs. (ou 11 kg.) Gain de poids de moins de 15 lbs. (ou 7 kg.)Haute pression Anémie maternelleToxémieInfection ou maladie (précisez) : Accidents et blessures (précisez) : Problèmes familiaux ou émotionnels (précisez) Autres (précisez)
5
10. Indiquez dans le tableau suivant le type et la fréquence moyenne des consommations que la mère a prises durant la grossesse de l’enfant ayant un TDA/H:
TypeFréquence moyenne mensuelle (pour un mois)
Jamais 1 - 10 fois par mois
11 - 20 fois par mois
21 - 30 par mois
Tous les jours(Préciser le
nombre par jour)Alcool (bière, vin, spiritueux)
Cigarettes Médicaments (précisez) : Opium, héroïne, morphine, codéïne
Cocaïne, amphétamines, crack
Marijuana, haschish, huile de haschish
LDS, mescaline, Extasy, PCP
Renseignements sur l’accouchement de l’enfant ayant un TDA/H :
11. Indiquez le type d’accouchement que vous avez eu pour cet enfant :(Si accouchement naturel avec épidurale, veuillez cocher Naturel ET Anesthésie)
Oui Ne sais pasNaturelCésarienneAnesthésie (épidurale, générale )VentousesForcepsAutres complications :
6
12. Cochez les éléments qui décrivaient votre bébé à la naissance :
Oui Ne sais pasNé le cordon ombilical autour du couBlessures au cours de la naissance (décrivez) : Difficultés respiratoiresJaunisseAnémieCyanose (devenait bleu)Détresse foetaleCrises convulsivesAdministration d’oxygèneAdministration de médicamentsGardé à l’hôpital plus de 7 joursDifficulté à sucerAutres complications (décrivez) :
13. Durée du travail (à partir de la première contraction) :
heures Ne sais pas
14. Durée de l’accouchement (1ère poussée jusqu’à l’expulsion) :
heures Ne sais pas
15. Échelle Apgar : 1 min 5 min Ne sais pas
16. Poids (en livres ou en kilos) de l’enfant à la naissance :
livres kilos Ne sais pas
Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à toutes les questions de la section 1.
Vous pouvez à tout moment demander de l’aide en composant le 613-562-5800 (poste 4119) ou par courriel: [email protected]
Veuillez maintenant passer à la section 3 (p.15).
7
SECTION 2 - Informations sur l’enfant aîné (le plus vieux de la famille) Si vous n’avez pas d’enfant ayant un TDA/H
* Si vous avez plus d’un enfant sans TDA/H, débutez par le plus âgé.
Identification de l’enfant :
Répondez à chacune des 16 questions. Commencez par décrire l’aîné de la famille.Lorsque vous aurez complété cette section, allez à la section 3 et remplissez une fiche pour chacun de vos autres enfants (sans TDA/H).
Date de naissance (mm/aa):
Âge:
Sexe : M F
Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème
Langues parlées par l’enfant à la maison :Français Anglais Espagnol Autre :
Informations scolaires :
1. Indiquez le niveau scolaire actuel de votre enfant :
MaternellePrimaire 1 2 3 4 5 6Secondaire 7 8 9 10 11 12Autre :
2. Votre enfant a-t-il repris une ou plusieurs années scolaire(s)?
Primaire : Oui Non Secondaire : Oui Non
8
3. Actuellement, votre enfant fait-il partie d’un programme particulier? (Si oui, indiquez lequel)
Non Oui, programme modifié/adapté (modified/adapted program) Plan d’intervention personnalisé (PIP) Plan d’action (action plan)
Campus de la cité (outreach program) Programme de formation professionnelle (8ème à 12ème année, Integrated
occupational program) Autre :
4. Comparativement aux autres enfants de son âge (en classe régulière), vous diriez que votre enfant se situe habituellement :
Sous la moyenne
dans la moyenne
au-dessus de la moyenne Variable **
Rendement scolaire généralQualité de la lectureQualité de l’expression écriteQualité de la calligraphie (écriture)Calculs et mathématiques
** Variable: La performance de votre enfant varie beaucoup (plus de 15 points) d’une étape à l’autre.
5. Votre enfant est :
Droitier Gaucher Ambidextre (droitier ET gaucher)
9
État de santé de votre enfant (aîné de la famille) :
6. Votre enfant a-t-il reçu un DIAGNOSTIC pour un ou plusieurs de ces troubles?
Si oui, veuillez préciser l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui (mettre la lettre appropriée dans la case)?
A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)
B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue
scolaire, etc.)D. Autre (précisez dans la case)
Type Non OuiÂge de l’enfant
(au moment du diagnostic)
Posé par(indiquer la lettre correspondante)
Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)
Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement
Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)
Troubles anxieux Dépression Trouble de comportement Trouble oppositionnel Phobie (préciser la nature : ) Trouble d’apprentissage Trouble bipolaire (maniaco-dépression) Syndrome de Gilles de la Tourette Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) Autre(s) :
10
7. Votre enfant reçoit-t-il ou a-t-il déjà reçu un type de traitement pour sa/ses difficulté(s)? (voir question 6)
Si oui, le(s)quel(s)? Veuillez préciser le degré d’amélioration obtenu.
Type de traitement NON OUI Amélioration observéeélevée moyenne faible aucune
MédicationRitalin (méthylphénidate)Dexédrine (dextroamphétamine)Wellbutrin (bupropion)Clonidine (catapress)Tofranil (imipramine)Autres :
Médecine alternativeDièteAccuponctureNaturopathieOstéopathieChiroprathieHoméopathie
Thérapie Par modification du comportementThérapie individuelle Thérapie familiale
Suivi scolaireEnseignant ressourceOrthophoniePsycho-éducationTravailleur social
Autres :
Renseignements sur la grossesse pour l’enfant (aîné de la famille) :
8. Durée de la grossesse : semaines
11
9. Difficultés de la mère durant la grossesse de l’enfant:
Oui Non Ne sais pasSaignementsSaignements nécessitant l’alitement (rester au lit)Nausées (vomissements) persistantes au-delà des 3 premiers moisGain de poids de plus de 25 lbs. (ou 11 kg.) Gain de poids de moins de 15 lbs. (ou 7 kg.)Haute pression Anémie maternelleToxémieInfection ou maladie (précisez) : Accidents et blessures (précisez) : Problèmes familiaux ou émotionnels (précisez) Autres (précisez)
12
10. Indiquez dans le tableau suivant le type et la fréquence moyenne des consommations que la mère a prises durant la grossesse de cet enfant.
TypeFréquence moyenne mensuelle (pour un mois)
Jamais 1 - 10 fois par mois
11 - 20 fois par mois
21 - 30 par mois
Tous les jours(Préciser le
nombre par jour)Alcool (bière, vin, spiritueux)
Cigarettes Médicaments (précisez) : Opium, héroïne, morphine, codéïne
Cocaïne, amphétamines, crack
Marijuana, haschish, huile de haschish
LDS, mescaline, Extasy, PCP
Renseignements sur l’accouchement de l’enfant (aîné de la famille) :
11. Indiquez le type d’accouchement que vous avez eu pour cet enfant :(Si accouchement naturel avec épidurale, veuillez cocher Naturel ET Anesthésie)
Oui Ne sais pasNaturelCésarienneAnesthésie (épidurale, générale )VentousesForcepsAutres complications :
13
12. Cochez les éléments qui décrivaient votre bébé à la naissance :
Oui Ne sais pasNé le cordon ombilical autour du couBlessures au cours de la naissance (décrivez) : Difficultés respiratoiresJaunisseAnémieCyanose (devenait bleu)Détresse foetaleCrises convulsivesAdministration d’oxygèneAdministration de médicamentsGardé à l’hôpital plus de 7 joursDifficulté à sucerAutres complications (décrivez) :
13. Durée du travail (à partir de la première contraction) :
heures Ne sais pas
14. Durée de l’accouchement (1ère poussée jusqu’à l’expulsion) :
heures Ne sais pas
15. Échelle Apgar : 1 min 5 min Ne sais pas
16. Poids (en livres ou en kilos) de l’enfant à la naissance :
livres ou kilos Ne sais pas
Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à toutes les questions de la section 2.
Vous pouvez à tout moment demander de l’aide en composant le 613-562-5800 (poste 4119) ou par courriel: [email protected]
Veuillez maintenant passer à la section 3 (page suivante).
14
SECTION 3 – Renseignements sur les frères et soeurs de l’enfant
Veuillez remplir une fiche pour CHACUN des autres enfants de la famille. (Si vous avez 3 autres enfants, vous devez remplir 3 fiches)Lorsque vous aurez complété cette section, allez à la section 4 (p.21)
Date de naissance (mm/aa): Âge: Sexe : M F
Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème
Par rapport au premier enfant que vous venez de décrire, cet enfant est:
Frère / Soeur biologique (Mêmes Mère et Père biologiques)Demi-frère / Demi-soeur Même mère biologique + pas même père biologiqe
Même père biologique + pas même mère biologiqeN’a aucun lien de parenté biologique avec le premier enfant (ex : adopté).
Indiquez si cet enfant a déjà reçu un des diagnostics suivants. Si oui, précisez l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui.
A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)
B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue
scolaire, etc.)D. Autre (précisez dans la case)
Type Non OuiÂge de l’enfant
(au moment du diagnostic)
Posé par(indiquer la lettre correspondante)
Trouble d’apprentissage Troubles anxieux Dépression Trouble de comportement Trouble oppositionnel Phobie (préciser la nature : ) Trouble bipolaire (maniaco-dépression) Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)
15
Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement
Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)
Syndrome de Gilles de la Tourette Autre(s) :
SECTION 3 – Renseignements sur les frères et soeurs de l’enfant
Veuillez remplir une fiche pour CHACUN des autres enfants de la famille.(Si vous avez 3 autres enfants, vous devez remplir 3 fiches)Lorsque vous aurez complété cette section, allez à la section 4 (p.21)
Date de naissance (mm/aa): Âge: Sexe : M F
Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème
Par rapport au premier enfant que vous venez de décrire, cet enfant est:
Frère / Soeur biologique (Mêmes Mère et Père biologiques)Demi-frère / Demi-soeur Même mère biologique + pas même père biologiqe
Même père biologique + pas même mère biologiqeN’a aucun lien de parenté biologique avec le premier enfant (ex : adopté).
Indiquez si cet enfant a déjà reçu un des diagnostics suivants. Si oui, précisez l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui.
A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)
B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue
scolaire, etc.)D. Autre (précisez dans la case)
Type Non OuiÂge de l’enfant
(au moment du diagnostic)
Posé par(indiquer la lettre correspondante)
Trouble d’apprentissage Troubles anxieux Dépression Trouble de comportement Trouble oppositionnel Phobie (préciser la nature : ) Trouble bipolaire (maniaco-dépression)
16
Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)
Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement
Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)
Syndrome de Gilles de la Tourette Autre(s) :
SECTION 3 – Renseignements sur les frères et soeurs de l’enfant
Veuillez remplir une fiche pour CHACUN des autres enfants de la famille.(Si vous avez 3 autres enfants, vous devez remplir 3 fiches)Lorsque vous aurez complété cette section, allez à la section 4 (p.21)
Date de naissance (mm/aa): Âge: Sexe : M F
Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème
Par rapport au premier enfant que vous venez de décrire, cet enfant est:
Frère / Soeur biologique (Mêmes Mère et Père biologiques)Demi-frère / Demi-soeur Même mère biologique + pas même père biologiqe
Même père biologique + pas même mère biologiqeN’a aucun lien de parenté biologique avec le premier enfant (ex : adopté).
Indiquez si cet enfant a déjà reçu un des diagnostics suivants. Si oui, précisez l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui.
A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue scolaire, etc.)D. Autre (précisez dans la case)
Type Non OuiÂge de l’enfant
(au moment du diagnostic)
Posé par(indiquer la lettre correspondante)
Trouble d’apprentissage Troubles anxieux Dépression Trouble de comportement Trouble oppositionnel Phobie (préciser la nature : ) Trouble bipolaire (maniaco-dépression)
17
Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)
Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement
Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)
Syndrome de Gilles de la Tourette Autre(s) :
SECTION 3 – Renseignements sur les frères et soeurs de l’enfant
Veuillez remplir une fiche pour CHACUN des autres enfants de la famille.(Si vous avez 3 autres enfants, vous devez remplir 3 fiches)Lorsque vous aurez complété cette section, allez à la section 4 (p.21)
Date de naissance (mm/aa): Âge: Sexe : M F
Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème
Par rapport au premier enfant que vous venez de décrire, cet enfant est:
Frère / Soeur biologique (Mêmes Mère et Père biologiques)Demi-frère / Demi-soeur Même mère biologique + pas même père biologiqe
Même père biologique + pas même mère biologiqeN’a aucun lien de parenté biologique avec le premier enfant (ex : adopté).
Indiquez si cet enfant a déjà reçu un des diagnostics suivants. Si oui, précisez l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui.
A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue scolaire, etc.)D. Autre (précisez dans la case)
Type Non OuiÂge de l’enfant
(au moment du diagnostic)
Posé par(indiquer la lettre correspondante)
Trouble d’apprentissage Troubles anxieux Dépression Trouble de comportement Trouble oppositionnel Phobie (préciser la nature : ) Trouble bipolaire (maniaco-dépression)
18
Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)
Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement
Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)
Syndrome de Gilles de la Tourette Autre(s) :
SECTION 3 – Renseignements sur les frères et soeurs de l’enfant
Veuillez remplir une fiche pour CHACUN des autres enfants de la famille.(Si vous avez 3 autres enfants, vous devez remplir 3 fiches)Lorsque vous aurez complété cette section, allez à la section 4 (p.21)
Date de naissance (mm/aa): Âge: Sexe : M F
Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème
Par rapport au premier enfant que vous venez de décrire, cet enfant est:
Frère / Soeur biologique (Mêmes Mère et Père biologiques)Demi-frère / Demi-soeur Même mère biologique + pas même père biologiqe
Même père biologique + pas même mère biologiqeN’a aucun lien de parenté biologique avec le premier enfant (ex : adopté).
Indiquez si cet enfant a déjà reçu un des diagnostics suivants. Si oui, précisez l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui.
A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue scolaire, etc.)D. Autre (précisez dans la case)
Type Non OuiÂge de l’enfant
(au moment du diagnostic)
Posé par(indiquer la lettre correspondante)
Trouble d’apprentissage Troubles anxieux Dépression Trouble de comportement Trouble oppositionnel Phobie (préciser la nature : ) Trouble bipolaire (maniaco-dépression)
19
Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)
Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement
Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)
Syndrome de Gilles de la Tourette Autre(s) :
SECTION 3 – Renseignements sur les frères et soeurs de l’enfant
Veuillez remplir une fiche pour CHACUN des autres enfants de la famille.(Si vous avez 3 autres enfants, vous devez remplir 3 fiches)Lorsque vous aurez complété cette section, allez à la section 4 (p.21)
Date de naissance (mm/aa): Âge: Sexe : M F
Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème
Par rapport au premier enfant que vous venez de décrire, cet enfant est:
Frère / Soeur biologique (Mêmes Mère et Père biologiques)Demi-frère / Demi-soeur Même mère biologique + pas même père biologiqe
Même père biologique + pas même mère biologiqeN’a aucun lien de parenté biologique avec le premier enfant (ex : adopté).
Indiquez si cet enfant a déjà reçu un des diagnostics suivants. Si oui, précisez l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui.
A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)
B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue scolaire,
etc.)D. Autre (précisez dans la case)
Type Non OuiÂge de l’enfant
(au moment du diagnostic)
Posé par(indiquer la lettre correspondante)
Trouble d’apprentissage Troubles anxieux Dépression Trouble de comportement Trouble oppositionnel
20
Phobie (préciser la nature : ) Trouble bipolaire (maniaco-dépression) Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)
Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement
Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)
Syndrome de Gilles de la Tourette Autre(s) :
SECTION 4 – Informations sur le(s) parent(s)
Veuillez répondre à chacune des 10 questions suivantes.
Identification du répondant :
Date de naissance du répondant (jj/mm/aa):
Code postal du domicile:
1. Lien de parenté avec l’enfant (section 1 ou 2):
Biologique Non-biologiqueMère MèrePère PèreAutre : Autre : (Ex : grand-parent) (Ex : tuteur)
2. Veuillez compléter le tableau suivant:
Origines ethniques et culturellesMÈRE PÈRE
Caucasienne (blanche) Caucasien (blanc)Africaine AfricainAsiatique AsiatiqueHispanique HispaniqueAmérindienne AmérindienAutre : Autre :
21
3. Votre statut civil actuel:
Marié (e) Séparé (e) Conjoint (e) de faitCélibataire Divorcé (e)
4. Votre niveau d’étude complété:
Primaire Collégial ou technique Secondaire Universitaire
5. Occupation ACTUELLE:
Occupez-vous actuellement un emploi?OUI NON
Temps plein Temps partiel Sur appel
Depuis quand occupez-vous cet emploi?Moins de 6 mois6 à 12 mois12 à 24 mois2 à 5 ans5 ans et plus
Précisez la raison:ChômageGrossesseProblèmes de santé (préciser) Raisons familiales (préciser) Autres (préciser)
6. Occupation PRÉCÉDENTE:
Occupiez-vous un emploi auparavant?OUI NON
Temps plein Temps partiel Sur appel
Depuis quand occupez-vous cet emploi?Moins de 6 mois6 à 12 mois12 à 24 mois2 à 5 ans5 ans et plus
Précisez la raison:ChômageGrossesseProblèmes de santé (préciser) Raisons familiales (préciser) Autres (préciser)
22
7. Quel est le revenu annuel moyen total de la famille?
Moins de 20 000$ 20 000 $ – 40 000$ 40 000 – 60 000$ 60 000 $ et plus
8. Cochez parmi ces énoncés ceux qui s’appliquent à vous. Précisez le moment, la durée, la gravité, les circonstances, le type et la fréquence du problème, etc.
S’applique Précisez :Difficultés pour apprendre à lire Difficultés en arithmétique (calcul) Difficultés d’élocution (prononciation des mots) Difficultés de comportement Agitation excessive Reprise d’année(s) scolaire(s) (redoublement (s)) Accident (s) de la route Antécédent (s) judiciaire (s) (casier judiciaire) Déménagement (s) au cours de la dernière année Déménagement(s) au cours des 5 dernières années
Isolé(e) socialement Problème (s) cardiaque (s) Problème (s) neurologique (s) Difficulté (s) conjugale (s) Hospitalisation (s) Violence conjugale Autres problèmes ou difficultés : Aucun
Renseignements médicaux sur le répondant:
9. Avez-vous ou avez-vous déjà reçu un diagnostic pour: Type Non Oui
DépressionTroubles anxieux
23
Trouble obsessionnel-compulsifPhobie (préciser la nature) : Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH)Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement Troubles de comportementTrouble bipolaire (maniaco-dépression)Dépendance à l’alcool Dépendance aux drogues ou aux médicamentsTrouble délirant (schizophrénie, paranoïa, …)Autre(s):
10. Avez-vous déjà pris ou prenez vous actuellement l’un des médicaments suivants? Si oui, précisez la durée du traitement.
Type de médication NonOui, pendant …
Moins de 6 mois
7 à 23 mois
2 à 5 ans 6 à 10 ans
11 ans et +
Prozac, Zoloft, Paxil, Serzone ou autres ISRSTofranil, Tégrétol ou autres antidépresseurs tricycliques Ativan, Xanax, Buspar, Valium, Rivotril ou autres anxiolotiquesWellbutrin (bupropion)Ritalin, Dexédrine ou autres psychostimulantsHaldol, Clozaril, Risperdal, Largactil ou autres tranquillisants majeurs Lithium, acide valpoïde, Épival ou autres thymorégulateursParnate, Nardil ou autres IMAO Effexor (venlafaxine)Autres :
Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à toutes les questions de la section 4.
24
Vous pouvez à tout moment demander de l’aide en composant le 613-562-5800 (poste 4119) ou par courriel: [email protected]
25
MERCI!
Vous avez maintenant terminé de remplir le questionnaire.Les renseignements que vous nous avez fournis sont très précieux pour nous et pour les programmes de prévention du TDA/H. Soyez assurés que tous ces renseignements seront gardés confidentiels.
Nous serions intéressés à vous revoir ou à voir vos enfants pour poursuivre cette recherche.Veuillez remplir la fiche suivante, si vous désirez collaborer encore avec nous.
Je serais intéressé(e) à être informé(e) ou à participer à des projets de recherche futurs sur le TDA/H.
NOM :
NO. TÉLÉPHONE (domicile): (travail) :
J’ai un enfant ayant un TDA/H: OUI NON
POUR REMETTRE LE QUESTIONNAIRE AU RESPONSABLE,Sauvegarder le document sur votre ordinateur et envoyez-le ensuite :
Par courrier à l’adresse suivante : Dr. Cameron Montgomery, P.h.D, Faculté d'éducation, Université d'Ottawa, 145 rue Jean-Jacques Lussier, Ottawa (Ontario), K1N 6N5, Canada.Par courriel: [email protected] (veuillez noter que la confidentialité risque de ne pas être préservée via le courriel)
Site web: http://aix1.uottawa.ca/~cmontgom/; (613) 562-5800 (4119)
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