QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles
MULTIRISQUE INDUSTRIELLE
ACTIVITE DU BOIS
CACHET COURTIER
Affaire Nouvelle
Nouveau site sur contrat n° : ......................................................
Effet du : __/__/____ Echéance : __/__ (JJ/MM)
COURTIER
Nom du cabinet : Code MS Amlin :
Email :
Téléphone :
N° ORIAS :
Etes-vous tenant de cette affaire ? Oui Non
Si oui, depuis combien de temps ? ....................................................
RIS_QUESTIONNAIRE DE RISQUE BOIS_072015 2
Réalisé par :
Date :
Proposant :
N° SIRET : Code APE
Date d'effet souhaitée :
Echéance :
Fractionnement: Annuel / Semestriel
Activités principale et annexe (Description) .....................................................................................................................................................................................
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Types de bois travaillés .....................................................................................................................................................................................
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Destination des pièces .....................................................................................................................................................................................
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Qualité du prospect : Propriétaire / Locataire total / Locataire partiel (fournir activités des autres occupants) Procédure collective en cours : OUI / NON
IMPORTANT
Le présent questionnaire d’assurance est destiné à servir de base à l’établissement d’un éventuel contrat d’assurance. Les informations que vous y renseignez, vous permettent d’exprimer vos exigences et vos besoins. Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à vous proposer éventuellement la souscription d’un contrat d’assurance. Le destinataire des données est MS Amlin Insurance SE. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au service Relation Clientèle de MS Amlin Insurance SE .
RIS_QUESTIONNAIRE DE RISQUE BOIS_072015 3
INFORMATIONS GENERALES
Assuré N° SIRET : .................................................................................................................................................
Adresse et situation des risques .....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
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Nombre de sites
Quelles sont les raisons qui vous ont conduits à nous présenter cette affaire ?
Etes-vous les tenants de cette affaire ?
OUI NON
Prospect à étudier ?
OUI NON
Police résiliée ?
OUI NON
Si oui, pourquoi ? A quelle date ?
Quel est l’assureur actuel ? Quelles sont les conditions actuelles :
de prime,
de franchise
de garanties
de Limite Contractuelle d’Indemnité (LCI)
Afin de nous permettre d’étudier votre dossier dans les plus brefs délais, merci de joindre les documents suivants : - Rapport de visite complet accompagné (si location) du bail commercial - Plan des bâtiments / photos intérieures et extérieures / tout document complémentaire
RIS_QUESTIONNAIRE DE RISQUE BOIS_072015 4
CAPITAUX / GARANTIES EN EUROS
* cocher les biens et garanties souhaitées dans la case « Garanti/Exclu » et indiquer le montant en EUROS dans la case « Montant » Les montants sont OBLIGATOIRES en cas de garanties cochées.
DOMMAGES DIRECTS
CAPITAUX
GARANTI/ EXCLU*
MONTANT
Bâtiments en valeur vétusté déduite (obligatoire)
€
Bâtiments en valeur à neuf (obligatoire)
€
Bâtiments en assurance pour le compte du propriétaire VAN ou VD (obligatoire)
€
Bâtiment en valeur vénale (obligatoire)
€
Risques locatifs
€
Risques locatifs supplémentaires
€
Matériel – mobilier – agencements en VAN ou VD
€
Marchandises
€
Marchandises en tous lieux
€
Marchandises en cours de transport ou en transit
€
Marchandises en révisable (taux d’appel de prime : %)
€
Contenu (matériel et marchandises confondus) Si biens confiés (préciser la nature et le montant)
€
Biens mobiliers chez les tiers
€
Recours de voisins, des tiers et des locataires
€
Frais et pertes divers (honoraires d’expert, frais de démolition, frais de déblais, frais de décontamination, frais de remise en conformité, honoraires des bureaux d’étude et divers, privation de jouissance, perte de loyers).
€
Honoraires d’expert si non inclus dans « frais et pertes divers »
€
Frais de démolition, de déblais et de décontamination si non inclus dans « frais et pertes divers »
€
Frais de remise en conformité si non inclus dans « frais et pertes divers»
€
Pertes de loyers si non inclus dans « frais et pertes divers »
€
Pertes indirectes sur bâtiments
€
RIS_QUESTIONNAIRE DE RISQUE BOIS_072015 5
Pertes indirectes sur matériel – mobilier – agencements
€
Pertes indirectes sur marchandises
€
Assurance automatique
€
Sous limite Choc de véhicule terrestre, mouvements populaires, émeutes, actes de sabotage, actes de vandalisme, dégâts des eaux
€
Sous limite Dégâts des eaux, gel, fuites de sprinklers
€
Les Dommages aux appareils électriques
€
Le Bris de glace
€
Le Vol et détériorations immobilières (contenu et frais de clôture et de gardiennage) - sous limite vol de matériels à l’extérieur des
locaux - sous limite vol d’espèces et valeurs en caisse
et/ou tiroirs caisses - sous limite espèces et valeurs en coffres - sous limite transports de fonds
€
€ € € €
Détériorations Immobilières consécutives à un vol ou à une tentative de vol (souscrites sans garantie vol)
€
Le Bris de machines (préciser la valeur du parc ou si garantie en premier risque) -
€
Le Bris de matériel informatiques et bureautiques - extension frais de reconstitution des informations
et frais d’adaptation des logiciels d’application - extension frais supplémentaires d’exploitation - extension transport du matériel par voie terrestre
€
€
€ €
Perte de la valeur vénale du fonds de commerce
€
Supports non informatiques d’information
€
Tous risques sauf (autres dommages non dénommés et non exclus par ailleurs)
€
Effondrement
€
Chute de racks (rayonnages industriels)
€
Coulage – Pertes de liquides
€
Supports informatiques d’information
€
Assurance automatique
€
Sous limite Choc de véhicule terrestre, mouvements populaires, émeutes, actes de sabotage, actes de vandalisme, dégâts des eaux
€
Sous limite Dégâts des eaux, gel, fuites de sprinklers
€
RIS_QUESTIONNAIRE DE RISQUE BOIS_072015 6
DOMMAGES IMMATERIELS
CAPITAUX
GARANTI /EXCLU*
MONTANT PERIODE
D’INDEMNISATION SOUHAITEE
Pertes d’exploitation après incendie, explosion et risques spéciaux (tempête, foudre, chute d’appareils de navigation aérienne, grêle et neige sur les toitures, actes de terrorisme et attentats).
€
Pertes d’exploitation après choc de véhicule terrestre, mouvements populaires, émeutes, actes de sabotage, actes de vandalisme
€
Pertes d’exploitation après dégât des eaux, gel et fuites de sprinklers
€
Pertes d’exploitation après dommages aux appareils électriques
€
Pertes d’exploitation après bris de matériel informatiques et bureautiques
€
Pertes d’exploitation après bris de machines
€
Pertes d’exploitation après pertes de marchandises sous température dirigée
€
Pertes d’exploitation après autres dommages non dénommés
€
Pertes d’exploitation après fermeture administrative
€
Pertes d’exploitation après carence de fournisseurs (préciser les principaux fournisseurs)
€
Pertes d’exploitation après carence de fournisseurs d’énergie
€
Pertes d’exploitation après impossibilité d’accès
€
Frais supplémentaires additionnels souscrits avec garantie pertes d’exploitation
€
Frais supplémentaires souscrits sans garantie pertes d’exploitation
€
Responsabilité civile du propriétaire d’immeuble - Dommages corporels
- Dont matériels et immatériels consécutifs
GARANTI / EXCLU
RIS_QUESTIONNAIRE DE RISQUE BOIS_072015 7
FRANCHISES (les franchises s’appliquent, sauf convention contraire, par événement et par site.
La franchise Dommages Directs se cumule avec la franchise Pertes d’Exploitation).
Incendie, Explosion, Chute de la Foudre, Attentats et Actes de terrorisme
€
Tempête, Grêle, Neige sur les Toitures, Fumées, Choc d’un véhicule terrestre, Chute
d’appareils de navigation aérienne et d’engins spatiaux, Secours et mesures de
sauvetage, Autorités civiles, Militaires et publiques, Grèves, Emeutes, Mouvements
populaires, Vandalisme, Sabotage.
€
Dégât des eaux, gel et fuites de sprinklers
€
Les Dommages aux appareils électriques
€
Le Bris de Glace
€
Vol et détériorations immobilières
€
Détériorations immobilières consécutives à un vol ou à une tentative de vol
€
Le bris de machine
€
Le Bris de matériel informatiques et bureautiques
€
Perte de la valeur vénale du fonds de commerce
€
Supports non informatiques d’information
€
Tous risques sauf (autres dommages non dénommés et non exclus par ailleurs)
€
Effondrement
€
Chute de racks (rayonnages industriels)
€
Responsabilité civile du propriétaire d’immeuble - Dommages corporels
- Dont matériels et immatériels consécutifs
Néant
1.500,00€
Coulage – Pertes de liquides
€
Supports informatiques d’information
€
Inondation hors Catastrophes Naturelles
€
Chapiteaux et structures gonflables
€
Pertes d’exploitation après incendie, explosion et risques spéciaux (tempête, foudre, chute d’appareils de navigation aérienne, grêle et neige sur les toitures, actes de terrorisme et attentats).
€
Pertes d’exploitation après choc de véhicule terrestre, mouvements populaires, émeutes, actes de sabotage, actes de vandalisme
€
Pertes d’exploitation après dégât des eaux, gel et fuites de sprinklers
€
Pertes d’exploitation après dommages aux appareils électriques
€
Pertes d’exploitation après bris de matériel informatiques et bureautiques
€
Pertes d’exploitation après bris de machines
€
RIS_QUESTIONNAIRE DE RISQUE BOIS_072015 8
Pertes d’exploitation après pertes de marchandises sous température dirigée
€
Pertes d’exploitation après autres dommages non dénommés
€
Pertes d’exploitation après fermeture administrative
€
Pertes d’exploitation après carence de fournisseurs
€
Pertes d’exploitation après carence de fournisseurs d’énergie
€
Pertes d’exploitation après impossibilité d’accès
€
Frais supplémentaires additionnels souscrits avec garantie pertes d’exploitation
€
Frais supplémentaires additionnels souscrits sans garantie pertes d’exploitation
€
Limite Contractuelle d’Indemnité (dommages directs, pertes d’exploitation et responsabilités (hors RCPI) OU Limite Contractuelle Dommages directs (y compris responsabilités hors RCPI) Limite Contractuelle Pertes d’Exploitation
€
€
€
SINISTRALITE SUR LES CINQ DERNIERES ANNEES
Date du Sinistre
Type de sinistre Montant
indemnisé Statut du sinistre
Mesures prises depuis le sinistre
INFORMATIONS DIVERSES ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
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INFORMATIONS PAR SITE
Adresse du risque
Activité du risque
Matériels (principales machines)
Marchandises (principales marchandises présentes)
Construction du bâtiment
Surface Ossature Murs extérieurs Charpente Couverture Isolation
Oui / Non Type d’isolation : Mousse PU / Minérale
Aménagements intérieurs
En cas d’occupation partielle
Type de séparation entre les cellules :
Niveaux Maxi
Planchers
Protections
FOURNIR RAPPORTS, CERTIFICATS OU ATTESTER DE LA CONFORMITE APSAD.
Extincteurs
Nombre / Certificat (Q4)
/
RIA
Nombre / Certificat (Q5)
/
POUR LES RIA, SI NON-CONFORME APSAD R5, MERCI DE NOUS FOURNIR :
TESTS DE PRESSION DES EAUX EN STATIQUE ET EN DYNAMIQUE,
PLAN D’IMPLANTATION DES RIA, EXISTE-T-IL UN CONTRAT D’ENTRETIEN ANNUEL ?
Sprinkler
Si oui, partiel ou total
Certificat (Q1) /conforme
/
Protections
Electricité vérifiée
Certificat (Q18) /conforme
/
RIS_QUESTIONNAIRE DE RISQUE BOIS_072015 10
FOURNIR RAPPORTS, CERTIFICATS OU ATTESTER DE LA CONFORMITE APSAD
Contrôle thermographique
Certificat (Q19) /conforme
/
Etude ATEX
Sapeurs-pompiers Distance et temps d’intervention
Ressources en eau - poteaux incendie (si oui nombre)? - réserves d’eau ?
Formation du personnel au maniement des moyens des extincteurs / RIA
Traitement du bois ? Si oui préciser : Nature du traitement Nombre de cuves Protections Bâtiments concernés Si en extérieur : distance par rapport au(x) bâtiment(s)
Présence de séchoirs : A quelle distance du ou des bâtiments ? du ou des stockages ? Procédés de chauffe ? Sondes de température ? avec asservissement ? Système d’extinction sur les brûleurs ? Système de ventilation ?
Présence de broyeurs : Dans les locaux ? Système de protection ponctuel ? Détecteur de métaux ? Si à l’extérieur des bâtiments : à quelle distance ?
Marquage à feu nu ? (palettes)
Gardiennage
Chargé de sécurité CNPP
Fréquence de nettoyage : - des postes de travail - des ateliers - des charpentes - des armoires électriques
-
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Interdiction de fumer respectée et affichée
Autres protections :
Protections (Anti-intrusion)
Plots anti-béliers Gardiennage Rondes contrôlées Salariés munis de boitiers d’alerte Détection intrusion
- Volumétrique - Périmétrique Infra-rouge - Alarme - Télésurveillance reliée A qui ? : personnel ? en cascade ? centrale de télésurveillance ? Conforme R81 ? - Intervention - Toit protégé
Site entièrement clôturé Préciser le type de clôture Barrières périphériques infra-rouge ? Eclairages extérieurs Contrôle des entrées Horaires ouvertures Fermetures Autres
Oui - Non Oui - Non Oui - Non Oui - Non
Oui - Non Oui - Non Oui - Non Oui - Non
Oui - Non Oui - Non Oui - Non
Oui - Non
Oui - Non Oui - Non Oui - Non
Type de Chauffage Descriptif du générateur / équipé d’extinction ponctuelle ? détection ? avec asservissement ? / local séparé / Construction / situation
Méthode de stockage Hauteur de stockage maxi Ilotage ? si oui préciser Stockage à plus de 10 mètres des bâtiments ?
Stockage des déchets Silos ? sacs ? bennes ? Protection foudre sur silo ?
Système d’aspiration automatique des poussières ? Sur toutes les machines ?
Engins de manutentions - Type d’énergie - Local de charge isolé et ventilé
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Usage de liquides inflammables Nature, quantité, situation, rétention
Environnement proche Voisinage / distance
Autres informations
Toute réticence, omission, déclaration inexacte ou intentionnellement fausse, est soumise, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L 113.8 et L 113.9 du Code des Assurances. Le proposant certifie sincères les déclarations qui précèdent et demande à être assuré dans les conditions ci-dessus.
Fait à .................................................................. .
Le ........................................................... ...........
Signature et cachet du Proposant (OBLIGATOIRE)
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