CATHETERS CENTRAUXA chacun son cathéter Quel cathéter pour qui ? C GUIBERGIA
Service néphrologie –hémodialyse CHIAP Aix en Provence
SAPAN S JACS 2015 (sepsis ,hospit > KT/FAV )GRUBBS NDT 2014 (mort 1°dial) P.RAVANI JASN 2013 (mort inf)DE SILVA JASN 2013 (mort kt/prothese > 67 ans ) Nepro Dialyse et Transplantation 2011 (mort > 65 ans ) Clin J Am Soc Nephrol 2011 (mort /hospit précoce)J Am Soc Nephrol 2005 (mort à 6 mois ) COMBE et Coll Nephrologie 2001 (RI x5)
Et d’autres ……
SURRISQUE DE MORBI-MORTALITE LIE AUX CATHETERS
L’ABORD ARTERIO-VEINEUX : GOLD STANDARD
Patient qui doit bénéficier d’une HEMODIALYSE
MAIS qui n’est pas,
n’est plus, ne peut plus ,
ne doit plus être ou attend d’être
EQUIPE D’UN AAV
« Aigu » « Chronique »
2 groupes de patients
Ne bénéficieront pas du même type de prise en charge
Le patient en situation d’urgence
Doit bénéficier d’une hémodialyse Mais n’est pas équipé d’un AAV
CATHÉTER
Fémoral Jugulaire Sous clavier
NON TUNNELISÉ MISE EN PLACE RAPIDE
Le patient en situation d’urgence
Doit bénéficier d’une hémodialyse Mais n’est pas, n’est plus, ne peut plus , ne doit plus être équipé d’un AAV
Le cathéter non tunnelisé
Fémoral Jugulaire Sous clavier
Positif Négatif Positif Positif NégatifNégatif
Complications mécaniques graves <<
Infections >Thromboses >
Thromboses << Infections <<
Complications mécaniques graves >>
Le cathLe cathééter de lter de l’’urgence vitaleurgence vitaleDes situations cliniques instables Des situations cliniques instables
Thromboses <Infections <
Complications mécaniques graves >
Celui que l’on garderaau delà de 72h et moins de 3 semaines
Patient avec AAV non fonctionnel
Epuisement des possibilités de création d’AAV
Les contre indications aux AAV : insuffisance cardiaque non contrôlée par l’EERinsuffisant respiratoire avec HTAPvol vasculaire distal ou global
Espérance de vie estimée à quelques mois
Cathéter « chronique »
Dès 3 semainesQue l’on peut garder
plus de 3 mois
Patient en dehors de l’urgenceLe patient qui a plus de temps
Patient en attente de création d’un AAV
Le cathéter long terme tunnelisé
NDT 2004 Weijmer et allCompared to tunnelled cuffed hemo. Catheters, temprary untunnelled catheters are associatedwith more complication already within 2 weeks of use
BosnJBasicMedSci 2009Kukavika N and all Comparaison of complications and dialysisadaquacy between temporary and permanent tunnelled cathéter for HD
Mean Blood Flow KT/V cm3/min
Permanent KT 296,9 +/- 28,45 1,22 +/0,15
Temporary Kt 226,3 +/39,8 (p< 0,001) = / > 1,2
AAV 1,30 +/0,18
Dés 14 jours
Perte d’efficacité de 6 %
Cathéters Tunnelisés meilleurs débits
NDT . sept 2007 Andrew C Fry and all Factors affecting long-term survivalof tunnelled haemodialysis cathetersprospective audit of 812 tunnelled Catheters
Table 2. Cox proportional hazards model (backwards LR)B SE Wald df Sig. Exp(B)
Diabetes 0.363 0.120 9.197 1 0.002 1.438Subsequent line 0.328 0.132 6.160 1 0.013 1.388TVC design 35.857 3 <0.0001Tesio -0.399 0.144 7.690 1 0.006 0.671Permcath 0.448 0.172 6.741 1 0.009 1.565Hemosplit -0.527 0.216 5.956 1 0.015 0.590TVC Position 40.242 3 <0.0001Left IJ 0.432 0.145 8.849 1 0.003 1.540Femoral 1.079 0.171 39.764 1 0.000 2.942Subclavian 0.725 0.424 2.922 1 0.087 2.066
Facteurs influençant la survie du CT :
Patient naïf de CT/CNTEmplacement (JID)Diabète Design et positionnement du CT
Le cathéter long terme tunnelisé
Results. We have shown a significant catheter survivaladvantage of first catheters over second and subsequentinsertions, of right internal jugular site over leftinternal jugular and thereafter over femoral site, and ofnon-diabetic over diabetic patients.
Patient age, sex and operator (physician in ward-based procedure room under ultrasound control or surgeon in operating theatre under fluoroscopic assistance) did not significantly affect survival..
By Cox proportional hazard modelling the designand the position of the TVC seemed to be the mostsignificant independent survival factors.
AJKD 2014 Hans Van der Meersch an all. Hemodialysis catheter design and design and catheter performance : a randomized controlled trial
Comparaison de 2 KT long terme tunnelisés de 14,5f bilumieres, 2 voies collées, de design différents
302 patients
Survie identique des cathéters Incidence identique pour thromboses et infectionsDifférence significative en terme de débit
Conclusion: le design des cathéters améliore leur rhéologiemais pas d’amélioration en matière de survie, thrombose , infection
Staggered tip
symetric tip
DESIGN ET POSITIONNEMENT
Population à haut risque infectieuxcathéters pré-enduits ?
Book: Interventionnal nephrologie : dialysis and extracorporeal dialysisPrévention de l’adhérence bactérienne par « heparine coated catheters »
Selecting optimal hemodialysis catheters : Michael G TallTechniques in Vascular and interventional radiology 2008
HEPARINE : - Réduction de l’adhésion plaquettaire et de l’accumulation de thrombi à la surface du CT
- Diminution significative des bactériémieset des colonisations bactériennes
ARGENT : - Moindre colonisation bactérienne du CTHEPARINE + ARGENT Autres : Chlorexidine , antibiotique , silver sulfadiazine , 5 FU
Durée de vie du revêtementAllergieRésistance
Du plus petit au plus grand , du plus gros au plus maigre Assurer la même qualité de dialyse avec un CT
Measuring central veinous structures in humans:implication for central –vein catheter dimensionsZBYLUT J. TWARDOWSKI .Journal Vascular Access 2002
Population de taille extrême
Pointe du cathéter située au niveau de l’oreillette droite : longueur du cathéterSC (BSA) - épaisseur de la peau au point d’entrée
- longueur du thorax
Pour une performance optimale
Le diamètre interne doit augmenter avec la longueur du cathéter pour obtenir les mêmes débits
Le diamètre externe doit être adapté à celui de la veine : - Celui-ci augmente avec la taille et le BSA/SC - JIG < JID <SCG < SCD
Bonne corrélation entre surface corporellelongueur et diamètre des veines centrales
Quel cathéter, quelle taille?
Temporaire : Jugulaire, sous-clav. droite: 15 cmJugulaire, sous-clav. gauche: 20 cmFémoral: 24 cm
Tunnelisé: Permcath Jugulaire, sous-clav. droite: 19 – 23 (23 – 28) cmJugulaire, sous-clav. gauche: 23– 28 (28 – 32) cmFémoral: 50 (55) cmTrans-lombaire: 36-40 cm (+ 17 cm LT)
CINQ REGLES DE POSE ET D’UTILISATION d’UN CVCRichard Shoenfeld MD, FSIR, FAHAThe Access Center at West OrangeWest Orange, New JerseyUSA SFAV 2012
Estimation de la longueur du CTà partir de la distanceentre la jonction cavo-auriculaire et le bord sup de la clavicule droite
<14 cm LCT 19cm 14 à 17.5cm LCT 23 cm 17.5 à 22 cm LCT 31 cm
SFAV 2013 sympo Covidien Dr Asma A
Catheter Insertion OverallPalindrome Length Length14.5 Fr ( 5 mm) 19 cm 36 cm Carbothane 23 cm 40 cm
28 cm 45 cm 33 cm 50 cm 55 cm 72 cm
Catheter10 Fr x 2 (3,3mm)Dual cath 40 cmSilicone
Au CHIAP
Cathéter tunnelisableDeux voies collées
Cathéter tunnelisableDeux voies séparées
Tesio 52 et 70 cmPolyuréthane bioflexSiliconecuf
QUAND PLUS RIEN N’EST POSSIBLEPopulation la plus difficile
les cathéters exotiques non conventionnels
Le cathéter fémoral tunnelise
Avant
Dernière bonne option Accès facile Débit adéquat
Pointe du cathéter dans la VCILe plus prés possible de l’OD
Nécessite cathéter de taille minimale 30 cm jusqu’à 50 cm
Complications ++Thromboses Infections
QUAND PLUS RIEN N’EST POSSIBLEPopulation la plus difficile
Les cathéters non conventionnels Patient en décubitus ventral Sous contrôle radiologique ( scopie , TDM) Sous anesthésie localePonction au-dessus de la crête iliaque droiteA 7-10 cm de la ligne médiane au niveau de L3Aiguille de 18 G introduite jusqu’à la veine cave sous contrôle radiologiquePuis introduction du guide et du cathéter l’extrémité du cathéter est placée à proximité de l’entrée de l’oreillette droite.Le tunnel sous-cutané est prolongé latéralement sur une longueur de 8 cm. Nécessite une longueur de cathéter entre le «cuff» et l’extrémité de 35 à 45 cm.
Le cathéter trans-lombaire
Le cathéter trans- hépatique
Les cathéters non conventionnels
Smith Tpand all RADIOLOGY 2004
Stravopoulos SW and all JVIntervRadiol 2003
57 cathéters 23 patients Changements fréquentsSurvie 24 à 138 j ( 1 cas 599j)1 décès par hémorragie intra péritonéale massive1 série : 29 % de complications
Arriver à la VCI par la VHDroite par voie intercostale
Les cathéters non conventionnels
L’Abord direct de la veine cave supérieure Voie transthoracique
Wellons ED And all JVascSurg. 2005
22 patientsSurvie cathéter 1 à 7 mois Hémothorax, Pneumothorax
Accès à la VCS par voie fémorale Repérage de la VCS par opacification en regard de la clavicule droite Ponction directe sous scopie de la VCS à partir de la région sus-claviculaire droite
VCS
A chacun son cathéter , quel cathéter pour qui ?
C’est également
Choisi par chaque opérateur en fonction de ses habitudes
En respectant les indications
Le cathéter disponible
Adapté à la situation
Adapté au patient
Il ne faudra cependant jamais oublier Que le cathéter est la dernière solution
Qu’améliorer sa survie passe par l’incontournable éducation des patients et des équipes des centres d’hémodialyse
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