Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie
Bêta-bloquants et chirurgie
Pr Vincent PIRIOUService d’anesthésie Réanimation
Hôpital Lyon Sud
69 495 Lyon-Pierre Bénite
FRANCE Paris, le 8 octobre 2009
IDM périopératoire: présentationHomme 68 ans, PTHChoc cardiogénique brutal, BAV III
Forme rare
Patient asymptomatique, fracture du col
Elevation de troponine (si dosée)
Décès dans les années qui suivent
Forme fréquente
Type 1 Type 2
Arrêt des bbq2 semaines avant la Xie
1970 1973
Prys-RobertsBbq compatibles avec la Xie :
HTA, arythmie, ischémie
ManganoRCT
1996
RecommandationsPour les bbq de
l’American Coll Med
1997 1999
PoldermansRCT
2002
RecommandationsPour les bbq cl I ou IIa
De l’ACC/AHA
2006-8
RCT:DIPOMMaVs
POBBLEPOISE
DECREASEIV
2009
Recommandations 2007
(Boersma E, Poldermans D JAMA 2001;285:1865-73)A A
n=1351 Facteurs de risque (analyse mutivariée, [OR]):Age >70 ans [1,9], ATCD angor [2,1], IDM [2,5], IC [3,0], AVC [3,4]
Pas de BB BB0
10
20
30
CN
ca
rdia
qu
es
%
A
Pas de BB BB0
10
20
30
A
*µ*§
Pas de BB BB0
10
20
30
A
*µ*§
33
Pas de BB BB0
10
20
30
A
B
*µ*µ
3633
Pas de BB BB0
10
20
30
A
B
*µ
*µ
Score (nb de FR)
Echo dobu -Mvts anormaux
1-4 segmentsMvts anormaux5 ou + segments
=0 1-2 3 ou +
Echo dobu +
Pas d'echo dobu, pas de BB
Pas d'écho dobu, BB
Intérêt de l'écho dobuBB BB++ Revascularisation
01,2 0,93 25,8 2,8
Effet des bloquants sur la mortalité à long terme
Etude randomisée, double aveugle contrôléeAténolol en phase périopératoiren=200Ischémie:
/2 de J0 à J2%
mor
tali
té
6 mois 1 an 2 ans0
5
10
15
20
25
contrôle
aténolol
*
* *
Mangano, NEJM 1996
0 83
14 1021 mortalité
par cause CV
% cumulé de patients morts de cause cardiaque ou présentant un IDM lors de la période périopératoire
0 7 14 21 280
10
20
30
40Traitement standard (n=53)Bisoprolol + standard (n=59)
Jours après chirurgie
% p
atie
nts
p<0.001
Poldermans NEJM 1999;341:1789-94
•Etude randomisée, prospective•Population à haut risque(clinique, écho dobu)•Xie vasculaire•Bisoprolol : 37j avant Xie
34%
3.4%
-91%
IDM0
9 (17%)
Décès2 (3.4%)9 (17%)
Interruption prématurée de l’étude (analyse intermédiaire)
DECREASE I StudyDutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo
Poldermans D, Eur Heart J, 2001
Mortalité cardiaque ou IDM après Xie vasculaire
Prise du bisoprolol
Leapfrog Group. http://www.leapfroggroup.org
B-bloquants: rationnel ????
« they are recommending perioperative -blockade for millions of patients, annually, worldwide on the basis of randomized controlled trials that include only 866 patients, with only 15 cardiac deaths and 18 nonfatal myocardial infarctions. We believe that these results, although promising, do not justify such enthusiasm. More definitive evidence from large-scale randomized controlled trials is required before strong recommendations can be made. »
….. « This suggests that the data in Poldermans et al.’s trial are too good to be true. »
Reply (Poldermans et al): we feel that there is scientific evidence that perioperative -blocker use in high-risk patients proved to be effective for the reduction of perioperative cardiac complications
1996 NEJM Mangano’s study
Subgroup analysis of the 63 patients in the Mangano’s study who had diabetes showed that atenolol also improved 2-year survival
in diabetic patients by 75% (p=0.03).
A larger study was proposed to further investigate this effect: The DIPOM study
Diabetic postoperative mortality and morbidity (DIPOM) trial
• Essai multicentrique contrôlé en double aveugle• Patients diabétique-NID ou -ID, non BB, >40ans, Xie non cardiaque
Juul AB BMJ 2006;332:1482
Xie
J-1 J7 maxmetoprololMortalitéMorbidité card
Suivi 18 mois
07/200006/2002
n=921
7j
462
459
50 100 100 mg p.o. ou 5 mg IV /j
Pas d’effet sur la morbidité cardiaque ou mortalité court et long termedu patient diabétique
Morbi-mortalité cardiaque (%) 21 20 nsMortalité toute cause (%) 16 16 ns
Metoprolol PlaceboFc diminuée -11%
40% de Xie a bas risque
Metoprolol After Vascular Surgery (MaVS)• Xie vasculaire infra et supra inguinale
• Etude contrôlée en double aveugle
Xie
H-2 <J5
n=497
247
250
(%)CN cardiaquesMort cardiaqueIDMICAngorArythmieMort non cardiaque
Metoprolol10.1
07.72.00
2.80.4
Placebo12.0 ns0.4 ns8.4 ns1.2 ns0.4 ns4.1 ns2.4 ns
(%)BradycardieHypoTA
Metoprolol21.34
Placebo7.6 *10 *
Effets indésirables
J30
Yang F Am Heart J 2006; 152: 983-90
6 M?
Lee ≤2:90% ; ≤1:60%
Perioperative -blockade: POBBLE
Xie
n=103
55
48
J30
Metoprolol 50mgx27J
Xie vasculaire (AAA)Patients à bas risque (exclusion IDM)
Pas d’ajustement de la posologie du -bq sur la Fc
(%)IschémieMortalité (n)IDMAngorAVCTVCritère combiné:
Metoprolol30 %
46%9%2%
21%34%
Placebo35 % ns
3 ns11% ns9% ns0 ns
16% ns34 % ns
(%)Bradycardie<50HypoTA
Metoprolol57.92
Placebo14*77 *
Effets indésirables
Pobble trial investigators J vasc Surg 2005;41:602-9
J-1
Hospitalisation 10j vs 12j*
Le ttt périopératoire par b-bq est associé à une réduction du risque de mortalité intra-hospitaliere chez les patients à haut risque (12% des patients dans cette étude, Lee = 2 ou +), mais pas chez les patients à bas risque en chirurgie non cardiaque
Ce ttt pourrait être néfaste chez les patients à bas risque (Lee=0 ou 1)
+43%+13%-10% ns-29%-43%
Les -bq semblent: dangereux si bas risque neutres si risque intermédiaire bénéfiques si risque élevé
Beattie WS Anesth Analg 2008;106:1039 –48
Métaregression
Réponse de la Fc aux bq (efficacité)
Le metoprolol a moins d’effet sur la réduction de la Fc
↑ des bradycardies OR=3,49 [2,4-5,9]↑ IC congestives OR=1.68 [1.00-2.8]
"I certainly would not recommend it to my mother”
Pour 1000 patients traités:-15 IDM+ 8 morts+ 5 AVC+ 53 hypoTA et + 42 bradycardies
Lancet 2008; 371: 1839–47
IDM et mortalité CV IDM
AVC
Mortalité globale
Lancet 2008; 371: 1839–47
Lancet 2008; 371: 1839–47
Poldermans D
www.thelancet.com Published online November 11, 2008
Dunkelgrun M, …, Poldermans D. Ann Surg 2009;249: 921–6
Criteres d’inclusion: patients naifs de ttt, risque 1-5%Bisoprolol: 2,5mg (99% des patients)pour Fc entre 50-70 bpm; fluvastatine 80 XLPuissance: calcul initial: 1500X4, mais 78% (au lieu de 20% recevaient un ttt)1066 patients inclus
Bisoprolol: début: J-34
Etude arrêtée prématurément
Dunkelgrun M, …, Poldermans D. Ann Surg 2009;249: 921–6
-67% IDM ou morts
AVC:0,8% bisoprolol0,6% contrôle
IC, hypoTA, brady:0,6% bisoprolol0,4% contrôle
AVC:0,6 fluvastatine0,7% contrôle
Absence de rhabdomyolyse
ns
Patients à risqueintermédiaire
Les bêta bloquants: la potion magique?
Non, vers une utilisation raisonnéePour une prise en charge multimodale
patient
PréopératoireAppréciation du risqueBbq, satines
Peropératoire:Stabilité HDHb, Température
Postopératoire:Stabilité HDHb, Température
PEC dans une filière de soins cardiologiques
Top Related