Provisión
Otro
20
1917He recibido conforme la medicación indicada
18
003
059
060
052
007
055
010
012
014
017
068
001
023
058
021
Unidades
037
039
043
045
047
035
062
051
053
033
066
024
Noretisterona + Estradiol F. amp 50mg/5 mg
Medroxiprogesterona Ampolla 150 mg/ml082
Medroxiprogesterona + Estr. Amp. 25/5 mg073072
Levonorgestrel + Estr. Comp.0.30/0,15 mg069Levonorgestrel Comprimidos 0,03m g 071
Levonorgestrel Comprimidos 0,75 mg074Levonorgestrel Comprimidos 1,5mg075DIU T cobre 380076
DIU Tipo Multiload083
16 Med. entregada
cons
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Cen
tro d
e S
alud
FORMULARIO ÚNICO DE RECETA
10 10 Medicación prescriptaMedicación prescripta
12 Med. entregada Recibí conforme la med. indicada
0403
02
05 0706 Fecha de nacimiento
11 Firma y Sello del Médico
1511 Aclaración
09
09
CEPS-AP CIE-1009
Cantidad de Tratamientos Mensuales
CI09
Cantidad de Tratamientos Mensuales
Fecha
Provisión
Otro
21FORMULARIO DE RECETA
07
02 Código de CAPS 0503 0401 Fecha
06 Fecha de nacimiento 10 Firma y sello del médico 08 CEPS-AP CIE-10
Medicación prescripta Unidades09039113042043044045046047757115048035049062050051030093
MetronidazolNicotinaNistatinaNistatinaNorfloxacinaParacetamolParacetamolPenicilina GPenicilina GPermetrinaPolivitamínicoPrednisonaRanitidinaSalbutamolSalbutamolSales de R.O.SimvastatinaVitamina D
Comp. 500 mgParches 21 mg nic./ 24 hsComp. vaginal 100.000 UISusp. 100.000 UI / mlComp. 400 mgSolución 100 mg / mlComp. 500 mgAmpolla 1.200.000 UIAmpolla 2.400.000 UISolución 5 %Solución VIT. A - C - D Comprimido 5 mgComprimido 150 mgAeros. Bronq. 100 mcg / dosisSol. p Neb. 5 mg / mlSobres de 27,9 gComprimido 20 mgSolución 300 a 500 UI por gota
Medicación prescripta Unidades09DifenhidraminaDigoxinaDivalproato / ValproatoEnalaprilEritromicinaEritromicinaEritromicinaFenitoínaFluconazolFluoruro de SodioFurazolidonaFurosemidaGentamicinaGlibenclamidaHidroclorotiazidaHidroclorotiazidaHierro (S. Ferroso)Hierro + A. fólicoHomatropinaIbuprofenoIbuprofenoLevodopa CarbidopaLevotiroxinaLevotiroxinaLosartanMebendazolMebendazolMetforminaMetformina LPMetronidazolMetronidazol
Comp. 50 mgComp. 0,25 mgComp. 500 / 400 mg Comprimido 10 mgComprimido 500 mgSusp. 200 mg / 5 mlColirio 50 mg / 5 mlCápsula 100 mgComp. 150 mgColutorio 0.2 %Susp. 16.5 mg / 5 mlComp. 40 mgColirio al 0,3 %Comp. 5 mgComp. 25 mgComp. 50 mgGotas 12,5 gr / 100 mlComp.Comp. 4 mgSusp. 100 mg / 5 ml (2%)Comp. 400 mgComp. 250 / 25 mgCompr. 25 mcgComp. 50 mcgComp. 50 mgSusp. 100 mg / 5 mlComp. 200 mgComp. 500 mgComp. 850 mgSusp. 125 mg / 5 mlÓvulo 500 mg
Medicación prescripta Unidades09Ácido FólicoÁcido FusídicoÁcido ValproicoAciclovirAllopurinolAmiodaronaAmlodipinaAmoxicilinaAmoxicilinaAmoxicilinaAmoxicilina / Ac. clavulánicoAmoxicilina / Ac. clavulánicoAspirinaAtenololAzitromicinaAzitromicinaBetametasonaBetametasonaBudesonideCarbamacepinaCefalexinaCefalexinaCefalexinaCiprofloxacinaClotrimazolClotrimazol Cotrimoxazol (SMX -TMP)Cotrimoxazol (SMX -TMP)CotrimoxazolDexametasonaDifenhidramina
Comp. 1 mgCrema dérmica 2%Jarabe 250 mg / 5 mlComp. 400 mgComp. 300 mgComp. 200 mgComp. 5 mgSusp. 500 / 5 x 90mlSusp. 500 / 5 x 120mlComp. 500 mgComp. 875/125 mgSusp. 400/57mg/ 5mlComp. 100 mgComp. 50 mgComp. 500 mgSusp. 200 / 5mlCrema al 1 por milGotas 0,5 mg / mlAer. bronq. 200 mcg / dosisComp. 200 mgSusp. 250 mg / 5 mlSusp. 500 mg / 5 mlComp. 500 mgGotas óticas 0,3%Crema al 1%Óvulo 500 mgComp. 400 - 80 mgComp. 800 mg + 160 mgSusp. 200 - 40 mg / 5mlAmpolla 4 mg / mlJarabe 12,5 mg / 5ml
117099001802803002098003096004103104059005793701060034052006007041008105055107009763010011012013
2018 19
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Firma17 Med. entregada
13 Med. entregada 1614 Firma 15 AclaraciónCompletar sólo en el caso que difieradel campo 01
Fecha de entrega12
Recibí conforme la medicación indicada
Titular de derecho Programa Incluir Salud
Anulada
11
013014108015017018057019109110058020021022081023024025066027028031061053111032033054112037038
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