L.CenciL.Cenci , , M.A.M.A. TavoniTavoni , A. , A. PanziniPanzini , , F.VecchiottiF.Vecchiotti, , F.BernardiF.Bernardi °, , G.CapannelliG.Capannelli °, E. Regni , E. Regni °, , C.CardinaliC.Cardinali
SOD Neuropsichiatria InfantileSOD Neuropsichiatria InfantileDirettore Dr. Cesare CardinaliDirettore Dr. Cesare Cardinali
Presidio Ospedaliero Alta Specializzazione ( POAS) SalesiPresidio Ospedaliero Alta Specializzazione ( POAS) SalesiOspedali ROspedali Riuniti Ancona iuniti Ancona
Associazione no-profit:ABA °
Progetto Libellula: un nuovo approccio nel trattamento dei
disturbi del comportamento alimentare in infanzia ed adolescenza
XIII Conferenza Nazionale della Rete HPHOspedali e Servizi Sanitari per la Promozione della Salute
Reggio Emilia • 24-25-26 settembre 2009
...in genere si stima che il 25% dei bambini con un normale sviluppo psicofisico ed il 35% dei bambini con una difficoltà di sviluppo possano presentare un problema alimentare ...
... i disturbi alimentari in età precoce rappresentano fattori di rischio per lo sviluppo di ulteriori disturbi evolutivi …
... lo scarso appetito ed il rifiuto selettivo del cibo, ad esempio, possono essere predittivi di un disturbo alimentare futuro …
Cluster of Eating Disorders (ED)(DMS IV)
7
21
10
23
14
1
3
0
2
4
6
8
10
12
Cluster of Eating Disorders
anorexia
bulimia
NOS
Anorexia: M 27 % F 73 %Bulimia: M 20 % F 80 %NOS M 42 % F 58 %
A 72 %B 11.7 %NOS 16.3 %
1999-2001 2002-2004 2005-2008
Average age
12,2
11,2
13,1
10
10,5
11
11,5
12
12,5
13
13,5
1999-2001 2002-2004 2005-2008
Average age patients
11,5
13,3
10,5
12,3
10,3
13,1
0
2
4
6
8
10
12
14
1999-2001 2002-2004 2005-2008
Average age: differences between male and female
male
female
1999-2001: 12 yrs + 2/122002-2004: 11 yrs + 2/122005-2008: 13 yrs + 1/12
Average age= 12 yrs + 1/12
Epidemiologia (I)In età adolescenziale, la bulimia è più frequente rispetto alla anoressia: B = 1 % vs A = 0.3 – 0.5 %.La anoressia è responsabile di una ospedalizzazione acuta nel 70 % dei pazienti con DCA a differenza della bulimia che spesso non richiede un ricovero ospedaliero
Rapporto M/F anoressia 1: 10 vs bulimia 1: 20 Rapporto M/F anoressia 1: 2.6 vs bulimia 1: 4 Nella nostra esperienza i maschi sono considerevolmente rappresentati
L’esordio è compreso fra 10 - 30 anni; età media di 17 anni L’esordio è compreso fra 6 - 18. 4 anni; età media di 12.1 anniLa nostra esperienza è relativa ad un Ospedale Materno Infantile (0-18)
letteraturanostra esperienza
Epidemiologia (II)Elevata percentuale di disordini depressivi nei DCA; più del 30% dei soggetti con anoressia nervosa all’esordio hanno presentato disturbi ossessivi di personalitàIl Disturbo d’ ansia è presente nel 57.5% dei nostri pazienti (100% nel gruppo di maschi). Disturbo dell’identità di genere è presente nel 15% dei soggetti maschi
Elevata incidenza nei gemelli monozigotiAbbiamo osservato 4 casi di anoressia (14.3%) in gemelli
La Anoressia Nervosa è la patologia psichiatrica con più elevato indice di mortalità (20% entro 17 anni dalla diagnosi)In circa dieci anni nessuno dei nostri pazienti è deceduto
letteraturanostra esperienza
NPI - PEDIATRA - ANESTESISTAFARMACISTA - GINECOLOGO PSICOLOGO - DIETISTA - INFERMIERE ASS. SOCIALE - VOLONTARIO
gestione
genitori/paziente
Criticità
giornata
pasto
èquipe
NPI - PEDIATRA - ANESTESISTAFARMACISTA - GINECOLOGO PSICOLOGO - DIETISTA - INFERMIERE ASS. SOCIALE - VOLONTARIO
genitori/paziente
giornata
pasto
èquipe
invio
in
by
Perché Libellula ?
“…. mi piacciono le libellule, questa estate ne ho vista una con il corpicino molto sottile e le ali trasparenti, fragili e delicate; se una rana arriva la mangerà con la sua lingua e lei non avràil tempo di accorgersene …”
�E’ un nuovo approccio al trattamento precoce dei DCA ( anoressia, bulimia,EDNOS) ad insorgenza in età evolutiva
�Nasce dalla nostra ferma convinzione della migliore efficacia di unacura precoce vs tardiva
�Consiste in un laboratorio di “ri-abilitazione” psichica e “ri-educazione” nutrizionale di Gruppo, effettuato presso locali del Presidio Ospedaliero Alta Specializzazione Salesi, condotto da tre psicologi ed un nutrizionista provenienti da associazioni ONLUS (ABA – FANPIA)
�Promuove un coinvolgimento multidisciplinare attraverso unaassistenza terapeutica integrata e flessibile in and by Hospitals
Progetto Libellula24.03.09…
� È indirizzato ad un gruppo di max. 10 soggetti, eterogeneo per patologia DCA (attualmente anoressia) di età compresa tra 10 – 16 anni, seguiti presso la SOD NPI (ricovero, DH, ambulatorio)
� Ha la durata di un anno, un pomeriggio a settimana (sei ore)
� L’orientamento teorico è ad indirizzo psicodinamico secondo ilmodello developmental
� Il team multidisciplinare, costituito da neuropsichiatri, psicologi, nutrizionisti, volontari coordina e segue il progetto con periodica discussione dei casi e supervisione delle attività del gruppo.
� Viene effettuato mensilmente un incontro di gruppo di sostegnoalla genitorialità
�È in atto una formazione permanente del personale infermieristico/volontari per garantire assistenza qualificata
Progetto Libellula
EQUIPE MULTIDISCIPLINARE
3 neuropsichiatriinfantili
1 nutrizionista
Psicologo
4 psicologi
VOLONTARI
ProgettoLibellula
v
Il percorso
prevede tre tempi (quadrimestrali)Tempo di vedere (T0)
Tempo di comprendere (T1)Tempo di concludere (T2)
Ciascun tempo include obiettivi personalizzati e flessibili per ogni soggetto
ll monitoraggio del funzionamento individuale avviene attraverso scale divalutazione dell’adattamento e del miglioramento della qualità della vita (Eating Disorders Inventory EDI 2)
Un questionario di soddisfazione viene rivolto ai genitori ed agli operatori all’inizio ed alla fine del percorso
Il team coordina ed implementa le azioni per� consolidare una maggiore consapevolezza del sè attraversol’esperienza di forme gratificanti relazionali ed interattive
�ripristinare uno stile di vita alimentare più coerente e sano
�migliorare e modificare gli aspetti ossessivi relativi alla propriaimmagine corporea
� ridimensionare la comorbidità ansioso depressiva (ansietà, irritabilità, labilità del tono dell’umore)
� abbracciare la complessità delle problematiche dei DCA
obiettivi
Il GRUPPOè lo strumento di lavoro ed ha la funzione di:
�Permettere a ciascuno di sperimentare la propria individualità nel rapporto con
l’altro�Facilitare i processi di acquisizione delle informazioni e degli strumenti operativi
utili al superamento del problema soggettivo
Nel lavoro psicologico di gruppo effettuato con le ragazze,le stesse hanno condiviso e messo in questione
diversi aspetti della loro vita personale e di relazione
Molta parte delle interrogazioni delle ragazze ruotano suargomenti fondamentali relativi al senso della vita, alla felicità
personale e altrui, al rapporto con i familiari
Si sono confrontate le diverse realtà familiarie le scelte che, di volta in volta,
esse sono chiamate a mettere in camponelle situazioni personali
Le ragazze si sono facilmente sintonizzate tra loro condividendo spesso emozioni e sensazioni forti
Le attività
Sono organizzate secondo un setting costanteAccoglienzaMerenda
Attività corporeaTecniche espressive
Gruppo parolaPreparazione al pasto
Cena comuneSistemazione tavolaRelax dopo il pasto
Propositi per la settimana successiva
ATTIVITÀ
A turno le ragazze hanno portato qualcosa di loro interesse (poesie, testi di canzoni, foto, articoli, romanzi, ecc.)
da condividere con il gruppo
Il potere evocativo dei testi scritti e delle immagini suscitano pensieri, emozioni e sentimenti che possono essere espressi e condivisi all’interno del Gruppo
LABORATORIO ESPRESSIVO
Valorizzare la dimensione della parola nei soggetti che presentano un Disturbo della Condotta Alimentare è estremamente
importante
la finalità non è psicoterapeutica
OBIETTIVI
� favorire la circolazione della parola condividendola con altri all’interno di un discorso
� reintrodurre questi soggetti nel circuito dello scambio con l’Altro, al fine di poterlo usare come specchio per il proprio sé
� interrompere l’ideazione ossessiva su cibo e pesoattraverso l’accesso del soggetto alla parola
TEMATICHE EMERSE
I diversi ingressi nella malattia( la chiusura di un rapporto d’amicizia importante, la fine di un rapporto d’amore, la gelosia nei confronti di un fratello minore)
Il difficile rapporto con i genitori
Il rapporto con i coetanei
Questioni legate al corpo
Questioni legate alla sessualità e alla femminilità
Il rapporto problematico con i fratelli
LABORATORIO CORPOREO
È uno spazio aperto alla rappresentazione di sé attraverso l’uso del corpo
È conoscenza di sé attraverso lo sguardo sull’altro che può fungere da specchio
È un confronto che permette l’emergere di sensazioni ed emozioni attraverso una
comunicazione non verbale; ci si esprime nei movimenti guidati o liberi a seconda
dell’esercizio proposto.
ATTIVITÀ PRATICA
• Presentazione di sé attraverso un movimento
• Esercizi per favorire maggiore conoscenza delle diverse parti del proprio corpo
•Esercizi a coppie sul modellamento del corpo altrui
• Esercizio dello specchio
•Drammatizzazione delle emozioni
•Lavoro sulla condivisione di uno spazio comuneCRITICITÀ
•lasciarsi andare
•l’altro “ci guarda”
•lo sguardo è un elemento centrale nel laboratorio
I diversi esercizi propongono sempre una parte iniziale di individualità per recuperare stati d’animo del qui ed ora per poi inserirsi in un’attività dove il gruppo si costituisce man mano e diventa elemento portante,
contenitore
L’attività corporea pian piano permetterà di sperimentare l’altro non solo attraverso la vista ma
anche con il contatto corporeo.
Il sottofondo musicale permette di staccare la mente da pensieri concreti ed entrare in contatto con stati
più profondi.Sono per lo più suoni legati ad elementi della natura.
NUOVE ATTIVITA’
ARTETERAPIA- Favorisce l'emergere di
potenzialità e di capacità inibite e/o inesplorate, trasformandole in esperienze gratificanti che
rafforzino l'autostima di ciascuno
- Promuove atteggiamenti di fiducia, di cooperazione,
d'attenzione e di riconoscimento reciproco in un processo
d'integrazione intrapersonale ed interpersonale
- Aiuta a sviluppare la comunicazione, la
socializzazione, l'interazione e la collaborazione con gli altri.
AUTOPRESENTAZIONEOgni ragazza si presenta al Gruppo evidenziando aspetti
importanti della propria storia personale così da potersi avvalere del contributo
proveniente dal confronto con le altre persone
PERCORSO NUTRIZIONALE
�Favorire la ripresa di un rapporto non fobico con il cibo
�Riappropriarsi di uno stile di vita alimentare più coerente e sano
�Verificare il consolidamento dei risultati raggiunti
ATTIVITA’• Merenda: le ragazze vengono seguite
individualmente per la decisione e verifica degli aspetti nutrizionali, anche
mediante l’utilizzo di un diario alimentare personalizzato
• Cena condivisa: inizialmente il pasto scelto era molto semplice e frazionato; successivamente sono stati inseriti cibi più elaborati e la possibilità di fare un’aggiunta alla propria porzione
Durante la cena sono presenti le due psicologhe dei laboratori che
osservano senza commentare e dare giudizi
La cena diventa momento sociale in cui il cibo non è in primo piano
DIARIO DI BORDO ECHIUSURA DELLA GIORNATA
Ogni ragazza al termine della giornata scrive le impressioni relative alle attività svolte ed i propositi per la
settimana successiva
LAVORO CON I FAMILIARI
�Colloqui individuali o di coppia con i genitori
�Incontri di gruppo con tutti i Genitori dei ragazzi a cadenza mensile
Superamento senso di impotenza
Supporto nel sostegno del minore e possibilità di lavorare insieme per
raggiungere strategie di intervento
Condivisione di
esperienze
Orientamento e maggiore
conoscenza della patologia
LAVORO CON I FAMILIARI
EVOLUZIONE
• sensazione di accoglienza• possibilità di condividere un’esperienza• clima più familiare• riappropriazione del sentimento di fiducia nell’altro• avvio di scambi sociali interattivi • inserimento all’interno del laboratorio delle emozioni e paure senza timore di sentirsi strane o diverse • efficacia del Gruppo intensivo integrato multimodale• ridefinizione dei tempi di ingresso/dimissione (trimestrali vs quadrimestrali) in base agli indicatori scelti (ripresa alimentazione, ciclo, peso, socialità)
15 May 2008: state of art
ED PATIENTCA
Hospitalization
Day-Hospital
Outpatient clinic
Multiagency
Territorialwelfare service
Voluntaryworkers(ABA)
In & by Hospital
8 May 2009: project turning point
ED PATIENTCA
Hospitalization
Day-Hospital
Outpatient clinic
Dragonfly project
Territorialwelfare service
Voluntaryworkers(ABA)
In & by Hospital
Criteria for good practice in
� Participatory: patients/parents all concerned and involved in applying at best healthy eating educationstrategies and psychological awareness about ED
� Public & Private Actors presence: istitutional and, voluntary workers no-profit Associations (Salesi PediatricHospital and Foundation, FaNPIA, ABA)
� Integrated improvements: individuals, Staff and settings joint
�Effectiveness and efficiency: positive outcomes and a good cost-benefit relationship are expected( approved project budget: £12.000, entirely financed byno-profit Salesi Foundation )
Dragonfly project suggests:
� to extende day performance in a week and to increase subjects number, addressed to 10-16 years old children and adolescent
� to create synergies and alliances in institutional relations, based on mutual advantages derived from sharing paths, common resources and objectives;
� to built welfare programs about eating disorders aimed to reply to the local health need in childhood linked and financed by the Marche Region
Today state of art (conclusions)
Responsabile del Progetto - Cesare Cardinali Direttore SOD Neuropsichiatria Infantile Ospedale G.Salesi
Operatori
Francesca Bernardi Psicologa Centro ABA Ancona
Giuliana Capannelli Psicoterapeuta Responsabile Centro ABA Ancona
Luigina Cenci Neuropsichiatra SOD Neuropsichiatria Infantile
Arianna Panzini Psicoterapeuta SOD Neuropsichiatria Infantile
Emanuele Regni Nutrizionista Centro ABA Ancona
Maria Antonietta Tavoni Neuropsichiatra SOD Neuropsichiatria Infantile
Francesca Vecchiotti Psicologa Associazione FANPIA
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