Prise en charge du prolapsus par voie basse
nouvelles recommandations perigee
Service de gynécologieHôpital Édouard Herriot -
G.Lamblin, G.Mellier
Différents Stades de Prolapsus
Degré I : pas de chirurgie
Degré II : Prolapsus modéré avec hernie médiane souvent sans paravaginal defect
Degré III et IV : Prolapsus avec une hernie médiane et souvent avec un paravaginal defect
Plexus lombo-sacral et coccygien
nerf obturateurL2, L3, L4
nerf obturateur interne
nerf pudendal S2, S3, S4
lse
nerf pudendal
nerf périnéal superficiel
nerf Dorsalclitoris
Fascia inférieur du diaphragme uro-génital
nerf anal inférieur (rectal)
Canal pudendal d’alcock (expansion du ligt sacro-tubéral)
Perigee
disposition accessoire du nerf pudendal (10-15%)
Spinosa, lausanne
ischion
branche IP
Fascia Pubocervical et pubovésical
Ligament cardinal de l’utérusCol utérin
Fascia périurétral
Lâchage du fascia Pubocervical et Pubovesical « lateral defect »
Cystocèle
Cystocèle médiane et latérale
Vagin épais, strié :désinsertion latérale
Vagin mince, lisse :Hernie médiane
II. LA FEMME (2) – 5. DIAGNOSTIC MEDICAL
Le traitement chirurgical du prolapsus génital
Réparation des trois compartiments Cystocèle Hystérocèle avec allongement du col Rectocèle basse, moyenne, haute
avec élytrocèleTechniques de plicaturesTechniques de fixation
Techniques d’interposition
Fascia pelvien
CONCLUSION DE LA COCHRANE DATE BASE
Diminution des échecs par l’utilisation de prothèses
Pas d’études importantes sur : . Le problème urinaire :instabilité De
Novo . Les problèmes digestifs :
constipation . Les problèmes sexuels : dyspareunie . Le taux d’érosion et d’infection Salvatore 2002 Prothèses de polypropylène : - érosion 13% - vessie hyperactive passant de 28 à 56% - dyspareunie passant de 18 à 38% Visco 2001 Erosion 4 fois plus fréquente pour les prothèses par voie vaginale
que par voie abdominale
System Perigee®
Polypropylène tricotéEtalement transobturateur
Cure de colpocèle antérieure: résultats préliminaires du registre Perigee®
D. Hamid1, C. Courtieu2, D. Déchelotte3 et G. Mellier4
1: Clinique Adassa Strasbourg2: Clinique Beau-Soleil Montpellier3: Clinique Clément Devon Dijon4: CHU Edouard Herriot Lyon
Etude
Patientes traitées pour entre Septembre 2004 et Février 2007
144 patientes Age moyen 63.6 ans ( 33-92)
BMI moyen 26.4 ( 22-33 )
Parité moyenne 2,52 ( 0-10 )Répertoriées dans le registre informatique Saisie Rétrospective et prospective
Centres participants
N=26
N=48
N=42
N=28
Strasbourg
Dijon
Lyon
Montpellier
Type de chirurgie Perigee : 4 Perigee + Apogee:15 Perigee + Richardson : 2 Perigee + Richter : 19 Perigee + Sparc postérieur : 16 Hystérectomies associées: 42 Amputation du col associée: 3 BSU associée: 42
Complications per - opératoires
Peropératoires: 1 plaie de vessie 1 plaie de rectum Un passage à travers le cul de sac
vaginal postérieur Complications postopératoires:
2 hématomes périnéaux Une hémorragie de la tranche vaginale
tissu n suivi correctionérosion
Nicita, 98 prolene 44 24 100%2.3%
Eglin, 2003 prolene 103 18 98%5%
Dwyner, 2004 atrium 47 29 94% 9%
Bader, 2004 Gynemesh 40 16 95% 7.5%
de tayrac, 2005 gynemesh 87 24 91.6%8.3%
Mellier, 2006 perigee 26 18 96.5%7.7%
Études de cure de cystocèle par prothèse en polypropylène / voie vaginale
Résultats
Suivi médian de 8 mois (moyenne 9.8 mois 2-26)
4 allongement hypertrophique du col 10 érosions dont 4 reprises (4%) 2 brides vaginales 3 douleurs périnéales persistantes
Données actuelles de série HEH – G.Mellier
n = 26 age moyen : 58 ans – recul 18 mois Gestes chirurgicaux associés
HV : 17 Cervicectomie : 1 Colpopérinéomyorraphie post : 18 Plicature pré-rectale : 5 TOT associé : aucune
1 - Sacro-spinofixation classique : Richter
2 - Fixation par voie trans-glutéale Apogee
3 - Fixation par voie trans obturatrice TOV post
Fixation du fond vaginal par voie basse
Points clés
Defect du niveau I de De Lancey
I
Traitement de l’étage moyen
Promontofixation
Sacro-spino fixation
Trans-glutéale
Voie TOV - Perigee
Indication renforcement prothétique récidivecystocèle et rectocèle degré 3 et 4
Contre-indicationTraitement immunosuppresseur (corticoïde…)
périnée irradié Atcd sepsis
Recommendation HAS (Pr Mellier) - SCGP
Points de discussion
Indication ? Patiente jeune ou âgée ? Préparation E2? Hystérectomie associée ou non ? Incision longitudinale ou transversale Infiltration sérum ? Correction 3 compartiments ? Fixation plaque ? Si oui résorbable ? Cure IUE associée ?
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