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Prevención de Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
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Índice NºPágina
1. Introducción 3
2. Objetivo 4
3. Lineamientos 5
4. Lista de Verificación de intubación endotraqueal (formato) 22
4a. Instrucciones de llenado 23
5. Lista de Verificación de la vigilancia de la ventilación mecánica (formato) 25
5a. Instrucciones de llenado 26
6. Responsable de aplicación de la lista de Verificación de intubaciónendotraqueal
27
7 Responsable de aplicación de la vigilancia de la ventilación mecánica 27
8 Periodicidad de aplicación de la lista de verificación de intubaciónendotraqueal
28
8 Periodicidad de aplicación de la lista de verificación de la vigilancia de laventilación mecánica
28
9. Concentrado de la lista de verificación de intubación endotraqueal (formato) 29
9a. Instrucciones de llenado, responsable y periodicidad 29
10. Concentrado de la lista de verificación de la vigilancia de la ventilaciónmecánica (formato)
31
10a. Instrucciones de llenado, responsable y periodicidad 32
11. Diagrama de operación 33
13 Referencias Bibliográficas 34
14 Anexo 1 Evento Asociado a Ventilador (EAV)
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1. Introducción
La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) ocupa el segundo lugar en frecuencia
de las infecciones asociadas a la atención de la salud reportadas en los Estados Unidos,
relacionándose con alta morbilidad, mortalidad y aumento en la estancia intrahospitalaria con
promedio de 7 a 9 días por paciente, generando un incremento en los costos de la atención de
más de 40,000 dólares por paciente. En países europeos representa un costo financiero de
€10,000 a 50,000.
Algunas publicaciones sugieren que se producen entre 5 a 10 casos por 1,000 ingresos
hospitalarios, con aumento en la incidencia de 6 a 20 veces en pacientes con ventilación
mecánica. Es la complicación infecciosa más frecuente en pacientes admitidos en las Unidades
de Terapia Intensiva, su incidencia varía entre un 8-28% de los pacientes intubados y conventilación mecánica (VM), y este grupo de pacientes presenta una mortalidad entre 20 al
50%1,2,3,4
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en el 2013 la tasa de NAVM en Hospitales
de segundo nivel es de 18 a 29 casos/1000 días de ventilador y en Unidades Médicas de Alta
Especialidad (UMAE) fue de 10.07 casos/1000 días ventilador.5
La fuente de microorganismos patógenos para favorecer una NAVM incluyen dispositivos
invasivos, el medio ambiente (aire, agua, equipo y fómites), y comúnmente la transferencia de
microorganismos entre el paciente y el personal u otros pacientes. La presencia de patógenos
de la orofaringe, o la aspiración inadecuada de secreciones que contienen bacterias alrededor
de la cánula endotraqueal (CE), son las principales vías de entrada de bacterias en el tracto
respiratorio. El biofilm (grupo de microorganismos que se adhiere a superficies vivas o inertes)
en la CE con la consiguiente embolización a las vías respiratorias distales, puede ser
importante en la patogenia de la NAVM.6, 7,8
Por el impacto que han generado las infecciones asociadas a la atención de la salud,
organizaciones internacionales han desarrollado cruzadas como 100,000 Lives Campaign
(http://www.ihi.org) 4 con el propósito de promover acciones para reducir y contener entre otros
las tres principales infecciones entre las cuales está la NAVM. Las recomendaciones incluyen
la implementación de prácticas basadas en la evidencia, como son los paquetes de acciones
seguras (bundles), los reportes muestran que en una de las unidades donde se alcanzó un
apego del 95% la tasa de NAVM descendió un 59%.4,9,10,11
El Modelo Institucional para Prevenir y Reducir Infecciones Nosocomiales diseña dos listas de
verificación (para la intubación endotraqueal y la vigilancia de la ventilación mecánica.
Intubación endotraqueal
http://www.ihi.org/http://www.ihi.org/http://www.ihi.org/http://www.ihi.org/
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a. Higiene de manos
b. Material semicrítico
c. Técnica de intubación endotraqueal
d. Fijación de cánula endotraqueal
I. Vigilancia de la ventilación mecánica
a. Cabecera del paciente
b. Higiene oral
c. Aspiración de secreciones endotraqueales
d. Medición de Neumotaponamiento
e. Reducción de ,a sedación y retiro temprano de la VM
Todo lo anterior son acciones para reducir NAVM, que están incluidos en el paquete de
acciones seguras descrito en este documento.12,13,14,1516
En 2002, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) definió criterios
clínicos y radiológicos para la NAVM, sin embargo esta definición no es sensible ni específica
para ser empleada para propósitos de vigilancia epidemiológica. Es por ello que establecióun grupo de trabajo encargado de elaborar estrategias para un sistema de vigilancia que podría
ser utilizado por la Red de Seguridad de Salud Nacional (NHSN), acuñando un nuevo término. La nueva definición Evento Asociado a Ventilador (EAV) tiene la intención de promover lavigilancia de una forma uniforme y consistente en todos los hospitales de Estados Unidos. (Ver
anexo)
2. Objetivo
1. Aplicar de manera sistemática las medidas de prevención que permitan reducir
NAVM en pacientes con VM.
3. Lineamientos
I. Procedimiento Intubación endotraqueal
a. Higiene de Manos
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Uno de los pilares fundamentales para todas las líneas de acción y la primera actividad a
realizar es la higiene de manos con la técnica correcta y en los cinco momentos para prevenir
las infecciones es necesario tenerlo en cuenta antes de realizar un intubación17, 18,19,2021
(ver
línea de acción CIHMA)
b. Material semicrítico
Para realizar una intubación orotraqueal segura además de ser realizada por personal médico
capacitado se debe asegurar que el material que se utilice, sea estéril y en caso de usarmaterial reutilizable debe realizar un proceso de desinfección de alto nivel, antes de ser
utilizado en el paciente. A continuación se enlista el material semicrítico que requiere
Lista de material semicrítico que requiere de desinfección de alto nivel
Mascarilla facial
Balón autoinflable de
reanimación con válvula ybolsa reservorio (ambú)
Cánulas orofaríngeas
(Guedel)
Hojas de laringoscopio
Guía metálica
Pinza de maguil
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La DAN de dicho material debe ser realizada de acuerdo a las siguientes recomendaciones:22 23:
1. Lavado con detergente enzimático.
2. Desinfección de alto nivel (DAN).
3. Almacenamiento adecuado
4. Cumplir con una política de reutilización
Nota: Para realizar la DAN es importante que el equipo este completamente desensamblado
(Ver línea de acción de inhaloterapia)
c. Técnica de intubación endotraqueal
Recomendaciones para realizar intubación endotraqueal:1. Valoración clínica completa para identificar la necesidad de intubación endotraqueal y
ventilación mecánica, en caso de contar con el recurso preferir la ventilación no
invasiva.
2. Evaluar una vía aérea difícil (clasificación de Mallampati) y seguir los protocolos
específicos.
3. Integrar equipo de intubación estéril o con desinfección de alto nivel ( Ver Línea de
acción de inhaloterapia ), completo y funcional: (mascarilla facial, balón autoinflable dereanimación con válvula y bolsa reservorio (ambú), mango de laringoscopio, hojas de
laringoscopio, guía metálica, pinza Maguil) así como la cánula endotraqueal
verificando que el manguito no tenga fugas.
4. Asegurar equipo médico funcional y conexiones adecuadas (aspirador, monitor y
oxímetro de pulso, ventilador)
5. Realizar higiene de manos (operador y ayudantes) (ver Línea de acción CIHMA)
6. Monitorizar signos vitales y saturación de oxígeno del paciente
7. Uso de medidas de precaución estándar (operador y ayudante )
8. Uso obligatorio cubrebocas de los observadores durante procedimiento
9. Aspirar orofarínge del paciente antes de realizar intubación
10. Realizar preoxigenación con flujo de oxígeno 10 a 15 L/min, la máscara de este
sistema debe cubrir la boca y la nariz en pacientes con respiración espontánea, enpacientes con apnea dar apoyo con ambú.
11.Uso de campo(s) estéril, para ser colocado sobre la región torácica a nivelclavicular ya que en ocasiones se dificulta la intubación y obliga al operador adejar la cánula endotraqueal en un sitio estéril para realizar la intubaciónorotraqueal
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12. De ser necesario administrar sedación, analgesia y bloqueador neuromuscular de
acuerdo a las necesidades del paciente (pediátrico o adulto) previo de la intubación.
13. La posición del paciente es muy importante para alinear los tres ejes: oral, faríngeo y
laríngeo para visualizar mejor la tráquea. Realizar extensión de la cabeza y elevar el
mentón (adultos), en niños menores de 10 años realizar la maniobra en decúbitosupino plano, en tanto que en niños mayores de 10 años es necesario colocar un
calce en el occipucio del paciente
En recién nacido en “posición de olfateo” (ligera extensión del cuello), sin
hiperextensión
Nota: En recién nacidos, la hiperextensión cervical puede provocar colapso de latráquea.
14. Para introducir el laringoscopio, se sujeta el mango del mismo con la mano izquierda
(personal diestro) e introducir la hoja de laringoscopio por la comisura labial del lado
contralateral, desplazando la lengua hacia el mismo lado de la mano y traccionando
el laringoscopio hacia adelante y arriba, teniendo especial atención en no apoyarse
sobre los dientes. Situar la punta del laringoscopio en la vallécula epiglótica(hoja curva de laringoscopio) o directamente en la epiglotis (hoja recta delaringoscopio)
15.La hoja recta se prefiere en recién nacidos y lactante, en tanto la hoja curva enniños escolares y adolescentes
16. Introducir lentamente la CE una vez visualizada las cuerdas vocales, la primera debe
estar preparada con la guía metálica y nunca deberá rebasar la punta
17. Colocar correctamente la CE hasta la marca de 20-21 cm en el varón y de 19-20 cm
en la mujer, debiendo ser precavido en notar que el globo de la CE(neumotaponador) atraviese en su totalidad las cuerdas vocales, teniendo en cuenta
que esta longitud se correlaciona con la estatura y la complexión física paciente. 24,25,26
Nota: En niños menores de ocho años de edad se prefiere el uso de CE sin manguitosin embargo existen tubos endotraqueales con manguito. Y la posición correcta de la
CE (longitud al introducir la CE desde los dientes a mitad de la tráquea) Ver Cuadro1, también puede calcularse mediante la siguiente fórmula:
Longitud a introducir (cm) = Número de CE x 3
En niños mayores de 2 años = 12 + (edad/2)
18. Retirar el laringoscopio y la guía en caso de haberla utilizado sin mover la CE
19. Insuflar el globo de la CE hasta alcanzar la presión de neumotaponamiento (sedetalla el procedimiento en apartado específico)
20. Verificar la colocación correcta de CE, existen algunos métodos para evaluarla:
Auscultación de ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares (en por lo
menos 5 sitios) y silencio en estómago por el ayudante
Visualización directa de su paso a través de las cuerdas vocales
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Presencia de columna de vapor del agua en las paredes de la CE durante la
expiración
Movimientos respiratorios simétricos y sincrónicos.
Oximetría de pulso
21. En caso de contar con sistema cerrado de aspiración colocar inmediatamentedespués de la intubación
22. Fijar correctamente la CE, para evitar que se salga de su lugar al ser manipulada o
cuando se movilice al paciente y cause laceración. (ver Fijación de la cánula
endotraqueal)
23. Realizar gasometría arterial
24. Realizar radiografía de tórax portátil para verificar el sitio correcto de la punta de la
CE (2-3 cm arriba de la carina principal)
25. Continuar cuidados del paciente intubado y verificar mantenimiento con lista deverificación de vigilancia de ventilación mecánica
Cuadro 1 Recomendaciones para tamaño, longitud, desde losdientes a la mitad de la tráquea y tipo de CE
Edad Tamaño( mm DI) Longitud (cm) Tipo
Prematuro 2.5 – 3 6-8 Sin manguito
Termino 3 – 3.5 10 Sin manguito
3 meses-1 año 4.0 11 Con y sin manguito
2 años 4.5 12 Con y sin manguito
4 años 5.0 14 Con o sin manguito
6 años 5.5 15 Con manguito
8 años 6.0 16 Con manguito
10 años 6.5 17 Con manguito
12 años 7.0 18 Con manguito
d. Fijación de la cánula endotraqueal
La fijación de la CE es un punto crítico, existen varias técnicas de fijación sin embargo
cada unidad médica debe sistematizar su técnica y supervisarla, con esta medida se
reducirá el riesgo de reintubaciones, por extubaciones accidentales. En el Cuadro 2 sedescriben algunas técnicas de fijación de la CE y recomendaciones.27
Cuadro 2 Técnicas de fijación de CE
Método con cinta umbilical o cintilla de tela adhesiva (tradicional)
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En este tipo de fijación utilizamos el
llamado nudo corredizo tipo Ballestrinque
o de alondra.
Bajo costo
No necesaria mucha destreza manual
No requiere gran entrenamiento
Requiere revisión frecuente
¡Cuidado! Con la presión ejercida enlas venas yugulares. No recomendadoen TCE.
Paciente que requiere cánula orofaríngea
II. Vigilancia de la ventilación mecánica
Sistema Ángel I
Menos conocido
o Económico: venda de gasa y telaadhesiva
o Necesita mayor tiempo de colocacióny entrenamiento
o Indicado en adultos con circulacióncerebral comprometida.
o Mayor estabilidad de la CE frente almétodo con tela adhesiva en estospacientes
o Disminución significativa deextubación accidental
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Los siguientes son puntos críticos de la lista de Verificación de la Vigilancia que se tiene que
llevar en todo paciente que este con VM.
II.a Elevación de la cabecera del paciente
De acuerdo a la evidencia la elevación de la elevación de la cabecera del paciente disminuye elíndice de aspiración de secreciones orogástricas que es uno de los factores de riesgodesencadenante de NAVM comparado con la posición supina.Para los pacientes con nutrición enteral se recomienda una elevación de la cabecera 45°, acontinuación se describe el grado de elevación de la cabecera de acuerdo a la edad delpaciente siempre y cuando no exista contraindicación. 28, 29,30,31
Adultos 30°- 45°
Neonatos 15°-30°
Lactantes y preescolares 30°- 45°
Ib. Higiene oral en paciente con cánula CE
La Higiene Oral (HO) se debe realizar a todo paciente con VM, el cepillado dental no sustituye
la HO.
El uso de clorhexidina 0.12%-0.2%32 de acuerdo a la evidencia se recomienda como enjuague
bucal o gel, su uso se relacióna con una disminución hasta en un 40% de desarrollar NAVM en
adultos en estado crítico, principalmente en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.3334
La
clorhexidina no se encuentra en el Cuadro Básico Sectorial, por lo que se sugiere solicitarlo
como parte de los artículos de higiene personal en pacientes con VM.
Uso de iodopovidona (yodo polivinil pirrolidona) solución al 10%, existe poca evidencia sin
embargo en estudios en adultos se usó como enjuague bucal cada cuatro horas. (20 ml de
iodopovidona (yodo polivinil pirrolidona) al 10% en solución acuosa diluido en 60 ml de agua
estéril) comparado con solución salina los resultados fueron la reducción de riesgo relativo de
desarrollar NAVM, sin embargo aún hace falta mayor evidencia científica.
En los pacientes neonatos solo se recomienda lavado con agua estéril o bidestilada, en adultos
mayores y pacientes pediátricos una alternativa es la de iodopovidona 0.8 g en solución35
, sin
embargo aún hace falta mayor evidencia científica en adultos y pacientes pediátricos.36
En nuestro medio es habitual el uso de bicarbonato de sodio para la HO es importantecomentar que no existe evidencia bibliográfica que recomienden su uso.
Recomendaciones para realizar la HO en paciente neonato y pediátrico de acuerdo a laedad del paciente37:
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a) Neonatos y lactantes sin dientes
Cada 2 horas: humedecer la cavidad oral con gasa impregnada en agua estéril o
solución salina 0.9%
Cada 2 horas y según sea necesario cubrir labios con petrolato (vaseline)
b) Lactantes y niños
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Limpiar toda la cavidad oral, cambiando la gasa en repetidas ocasiones.
• Empezar por la cara superior e interna de los dientes.
• Continuar con el paladar, cara interna de las encías y labios.
• Terminar con lengua, piso, fondo y parte lateral de la boca.
Realizar higiene de manos al finalizar el procedimiento Registrar en la lista de verificación correspondiente
Adendúm: Esta actividad no remplaza el cepillado con pasta dental que debe ser realizado
al paciente con VM, durante este procedimiento evitar realizar un cepillado fuerte que pueda
condicionar gingivorragia.
II.c Aspiración de secreciones endotraqueal
Uno de los principales mecanismos para el desarrollo de NAVM es la colonización bacterianade la orofaringe y la falta de aspiración de secreciones subglóticas, la literatura internacionalrecomienda realizar aspiración subglótica; existen CE. especiales para realizar esta acción. Laevidencia refiere una disminución de la incidencia de NAVM, especialmente la de iniciotemprano, sin modificar mortalidad y sobreestancia en las unidades de cuidados intensivos otiempo de la ventilación mecánica. Otros estudios reportan una elevada disfunción en este tipode sondas, por lo que aún hace falta publicaciones de costo beneficio en este este dispositivoen nuestro medio.
38, 39
Se considera un punto crítico la técnica de aspiración (cerrada o abierta) para el paciente conVM, la cual debe ser realizada con técnica estéril, se debe estandarizar ambas técnicas parareducir el riesgo de desarrollar NAVM.
40,41,42En cada Unidad Médica Hospitalaria que estén
aplicando esta línea de acción.
La aspiración de secreciones innecesarias se considera de alto riesgo, es por ello que se deberealizar una valoración adecuada antes de realizar esta actividad por lo que se sugiere lassiguientes recomendaciones:
1. Secreciones visibles en la CE
2. Sonidos respiratorios tubulares, estertores gruesos transmitidos, rudeza espiratoria
3. Disnea súbita
4. Estertores crepitantes a la auscultación
5. Aumento de presión pico6. Caída del volumen minuto
7. Caída de la saturación de oxígeno y aumento de la presión de CO2
Nota: Una de las indicaciones frecuentemente registradas en el expediente clínico “realizaraspiración de secreciones por turno o por razón necesaria” no es recomendable ya que se el
médico responsable del paciente tendrá que valorar la frecuencia de aspiraciones que requiere
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el paciente mientras el personal de enfermería de acuerdo a las recomendaciones evaluará si
el paciente amerita el procedimiento.
Recomendaciones antes de realizar el procedimiento de aspiración de secreciones con sistema
abierto (A) o cerrado (B):
Limpieza y desinfección previa del área donde se colocara el equipo de aspiración
Higiene de manos
Uso de medidas de precaución estándar
Explicar el procedimiento al paciente si está consciente
Colocarlo en posición semifowler y lateralizar la cabeza del paciente, si no hay
contraindicación
Verificar fijación de la CE
Comprobar el funcionamiento del aspirador y ajustar la presión de succión entre 80-120
mmHg (en adultos)
Niños 95-105 mmHg
Neonatos 50-95 mmHg
Mantener el ambú cerca del paciente y conectado a la fuente de oxígeno a 10-15 litros por
minuto
Garantizar uso de material y agua estéril
Aspiración de cavidad oral
Cambio de guantes
A continuación se describe el procedimiento de aspiración con circuito cerrado y sistemaabierto para ser estandarizado en la unidad médica hospitalaria.
Utilizar sonda de aspiración de acuerdo a la edad del paciente, neonatos prematuros 5 French
(Fr), neonatos 6 Fr., lactante 8 Fr., preescolar 10F., escolar 12 Fr., adolecente y adulto de 14 a
16Fr.
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Técnica de aspiración de secreciones endotraqueales con sistema abierto (A)
1. Realiza higiene de manos
2. Abre el equipo de aspiraciónmanteniendo técnica aséptica
3. Se coloca guantes estériles
4. Toma la sonda con la manodominante que se consideraestéril y la conecta a la unidadde aspiración.
5. Con la mano no dominantetoma la sonda por la parteproximal, evitando tocar elextremo distal.
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6. Preoxigenar al paciente conFiO2 al 100% al menos duranteun minutoDesconecta al paciente delventilador
7. Introduce la sonda suavemente,sin aspirar a través de lacánula. No avanzar más
cuando se note resistencia8. Cuando la sonda alcanza la
carina, se notará resistencia yel paciente toserá, es el avisode no avanzar más.
9. Realizar aspiración ocluyendoel obturador de la sonda,durante la misma, la sonda se
debe extraer con unmovimiento suave, continuo yrotatorio.
Nota: Desde la inserción de lasonda hasta su retirada nodeben transcurrir más de 10 a15 segundos.
10. Retira la sonda con movimientorotatorio entre el pulgar y elíndice aspirando
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11. En cada aspiración limpiar lasonda y enjuagar con agua
estéril o solución cloruro desodio 0.9%Limpia el tubo colector conagua estérilDesecha la sonda utilizada ycambia el equipo de aspiración
Técnica de aspiración de secreciones endotraqueales con sistema cerrado (B)
1. Higiene de manosy uso de medidasde precauciónestándar
2. Calzarse guantesestériles
3. Recordar que el
sistema deaspiración cerradafue colocadodespués de laintubación delpaciente
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4. Ajustar el tubo de
aspiración despuésde la válvula deaspiración
5. Aspirarpresionando la
válvula deaspiración y retirarsuavemente elcatéter
6. La aspiración nodebe durar más de10-15 segundosGirar la válvula decontrol hasta la
posición decerrado
7. En el orificio deirrigación colocar la
jeringa de 20 mlcon agua estéril osolución cloruro de
sodio 0.9%
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8. Presionar la válvulade aspiración y
lavar el catéter.Repetir hasta queel catéter estélimpio
9. Verificar la fecha en que fue colocada para conocer cuándo se debecambiar el sistema. Este sistema dura 24 a 48 horas después de suconexión.
Al término de cada procedimiento de aspiración de secreciones en paciente con VM sedebe realizar lo siguiente:
Después del retiro de guantes realizar higiene de manos
Elevar la cabecera de acuerdo la edad del paciente Valorar fijación adecuada de la CE
Asegurar que el equipo siempre esté disponible para una próxima aspiración.
Valorar condiciones clínicas del paciente
Registrar el procedimiento en hoja de registros clínicos, esquema terapéutico eintervenciones de enfermería
II.d Neumotaponamiento (presión del manguito de la CE)
Una acción fundamental es la medición de la presión del manguito de la CE(neumotaponamiento), que consiste en sellar la vía aérea de tal manera que no permita la fugade aire al exterior, impide el paso de secreciones subglóticas a la vía aérea inferior, además deno comprometer la perfusión de la mucosa traqueal.
43,44,45 Esta acción segura contribuye a la
reducción de NAVM. A continuación se describe como se realiza el neumotaponamiento.
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La medición de la presión del manguito de la
CE se debe realizar con un manómetro
específico para este fin. En el mercado
existe un artículo cuya característica radica
en poseer una:
a. Bomba para insuflar el manguito de laCE
b. Válvula liberadora de presión paraajustar la presión requerida en elmanguito de la CE
Su medición se realiza en cmH2O (valores
normales entre 20 y 30 cmH2O)
Existe una segunda forma de medir la
presión del manguito de la CE a través de un
esfigmomanómetro aneroide que se
encuentra disponible en todas las Unidades
Médicas
En este caso se realiza una adaptación que
consiste en:
1.- Colocar una llave de tres vías
2.-. Uso de una jeringa de 5 cc para insuflar
el globo.
Se aplica como se demuestra en la imagen:
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En la llave de tres vías se conecta:
a) El aneroide
b) El piloto del manguito de la CE
c) La jeringa
1. Se gira la llave comunicando jeringa y
piloto de la CE se inyecta de 3 a 4 cc
de aire
2. Posteriormente se gira la llave
comunicando el aneroide y piloto de
la CE y se observa la medición de la
presión.
3. Se ajusta la presión colocando la llaveentre jeringa y piloto ya sea liberando
o administrando más aire.
En este caso la presión se expresa en
mmHg por lo que tenemos que convertir loscmH2O en mmHg para llegar a un valor
entre 14.7 a 22.1 mmHg
Recordemos que 1 cmH2O = 1.36 mmHg.
Por lo que:
30 cmH2O= 22.1 mmHg
20 cmH2O= 14.7 mmHg
Es importante que el esfigmomanómetroaneroide siempre este calibrado. Esto
quiere decir que la aguja se encuentre en 0mmHg
Es necesario señalar que el neumotaponamiento no es aconsejable en niños ya que la zona
más estrecha de la tráquea infantil se sitúa en el cartílago cricoides, por lo que existe riesgo de
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lesión al utilizar CE con manguito. En general, los tubos menores del nº 4.5 no disponen de
manguito (para pacientes de 1 a 4 años de edad). 46,47
II.e Reducción de la sedación y retiro de VM tempranaEn la medida posible se debe evitar intubación endotraqueal y favorecer la ventilación
mecánica no invasiva.
La importancia de la reducción de la sedación para poder realizar retiro temprano de la
ventilación mecánica es fundamental para contribuir en la disminución de la NAVM.
La reducción del tiempo de VM tiene la capacidad de reducir la incidencia de NAVM de manera
importante y disminuir los costos. Estudios no controlados demuestran que el contar con un
protocolo dirigido al retiro temprano de la VM, disminuye su duración y riesgo de NAVM.48,49,50
Es por ello que aparecen estas acciones en la lista de verificación de la vigilancia de la VM endonde la participación multidisciplinaria es relevante para que cada unidad médica establezca
un protocolo específico para la reducción de la sedación y retiro temprano de la VM,
contribuyendo en la seguridad del paciente.
A continuación se describen las listas verificación (LV) para la prevención de NAVM:
LV para la intubación endotraqueal
LV de la vigilancia de la ventilación mecánica
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4. Lista de Verificación de la intubación endotraqueal
Instrucciones: Registre en cada punto crítico el número según corresponda de acuerdo al siguiente código:
Si= 1, Si con aviso= 2 Anote en el campo "Observaciones" un comentario detallado si es necesario.
En caso de desviación en cualquiera de los pasos fundamentales, el monitor notificará inmediatamente al operador elprocedimiento, el cual se reanudará inmediatamente, una vez que se haya corregido la desviación.
Punto crítico Código Observación
1. El operador realiza higiene de manos y utiliza medidas de precauciónestándar
2. Se utiliza material e instrumental estéril (cánula endotraqueal, jeringa,guía metálica, sondas de aspiración)
3. Se utiliza técnica aséptica para la introducción de la cánula
endotraqueal evitando la contaminación de los dispositivos estériles.
4. El operador insufla el globo de cánula endotraqueal y verifica elneumotaponamiento ( 20-30 cmH2O o 14.7-22.1 mmHg)
5. Colocar sonda de aspiración (circuito cerrado)*
6. Al ventilador mecánico se colocan circuitos y filtro externo estérilespara realizar conexión con los parámetros ventilatorios establecidos
Incidentes ocurridos:
Nombre del monitor:
* En caso de que la unidad cuente con este insumo
Nombre del paciente: Número de seguridad social Fecha:
Delegación / UMAE Sexo: Masculino Femenino Edad:
Servicio o área: Turno: M V N Número de cama:
Número de intentos: 1 2 3
Se recomiendan no más de dos intentos por el mismo operador
Se documentó consentimiento informado: Si
No
Motivo de Intubación:Electivo Emergencia* Reintubación por: Obstrucción Ruptura de
globo Extubación incidental
Operador que realiza la intubaciónMédico Adscrito Médico Residente Grado________ Médico Interno
Enfermera
Tiempo de duración del procedimiento:
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4a. Instrucciones de llenado
LV intubación endotraqueal
Nombre del paciente: Anotar el nombre del paciente
Número de seguridad social: anotar el NSS del paciente incluyendo agregado
Fecha: Anotar la fecha en que se realiza la intubación
Servicio o área: El lugar donde se realizó el procedimiento
Anotar “X” en donde corresponda a
Sexo: Masculino Femenino
Edad: anotar la edad del paciente
Turno: M V N : el turno en que se realizó el procedimiento
Número de cama: Anotar el número de cama del paciente
Se recomiendan no más de dos intentos por el mismo operador: Si el operador no logra intubar
al paciente deberá de intervenir otro operador capacitado para la intubación.
Número de intentos: 1 2 3 número de intentos que realizo el operador.
Se documentó consentimiento informado: Si No
Motivo de Intubación:
Electivo Emergencia Reintubación por: Obstrucción Ruptura de globo
Extubación incidental
No. Dato Anotar
1 Nombre del
paciente
El nombre y apellidos del paciente
2 Fecha El día, mes y año
3 Unidad Médica El nombre completo de la unidad médica incluyendo la
delegación
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Operador que realiza la intubación: Anotar “X” según sea el caso
Médico Adscrito Médico Residente Grado________ Médico Interno
Enfermera
Tiempo de duración del procedimiento: Cuanto tiempo duro el procedimiento
Punto crítico: Son los ítems de la LV que deben cumplir
Código: Poner 1 si fue realizada la acción
Poner 2 si se realizo la acción pero hubo avisos que no cumplieron.
Observación: Poner la causa de porque no se cumplió la acción como estaba establecido enla lista de verificación
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5. Lista de Verificación de la vigilancia de la ventilación mecánica
Instrucciones: Registre en cada punto crítico el número según corresponda de acuerdo al siguiente código: Si = 1, Si con aviso = 2
Anote en el campo "Observaciones" un comentario detallado si es necesario.
En caso de desviación en cualquiera de los pasos fundamentales, el monitor notificará inmediatamente al operador para detener elprocedimiento, el cual se reanudará inmediatamente, una vez que se haya corregido la desviación.
Nombre del paciente Número de Seguridad Social:Sexo: Masculino Femenino Edad: Servicio o área:
Número de cama: Fecha de inicio de la ventilación Fecha de retiro de la ventilación:
Para la higiene oral marque por favor “x”
Utiliza gluconato de clorhexidina 0.12% agua estéril iodopovidona solución 0.8gr
Posición de la cabecera adulto 30° a 40° Neonatos15°-30° Lactantes y preescolares 30°- 45°
Punto critico *Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Día No. Día No. Día No. Día No. Día No. Día No. Día No.
TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV . Realiza higiene
de manos
. Coloca posiciónde cabecera
. Realiza aseobucal
. Verifica presiónde insuflado delglobo de la CE20-30 cmH2O ó14.7-22.1mmHg (adultos)
Aspiración desecreciones*
TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV
. Realiza higienede manos yutiliza medidasde precauciónestándar
. Se empleamaterial einstrumentalestéril
. Se emplea
circuito cerradode aspiración
. Se utiliza aguaestéril paralimpiar la sondade aspiración
Acciones deseguridad** Día No. Día No. Día No. Día No. Día No. Día No. Día No.
. Se interrumpela sedación delpaciente
0. Seevalúa destetede VM
servaciones
La realiza Enfermera responsable del paciente ** La realiza Médico responsable del paciente
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5a. Instrucciones de llenado
LV de la vigilancia de la Ventilación Mecánica
Nombre del paciente: Poner el nombre de paciente
Número de Seguridad Social: poner el NSS del paciente incluyendo agregado
Anotar “X” según sea el caso en
Sexo: Masculino Femenino
Edad: Anote la edad del paciente
Servicio o área: El servicio donde se encuentra el paciente
Número de cama: Anotar el número de cama del paciente
Fecha de inicio la ventilación: fecha en que se intubo o reinicia la intubación
Fecha de retiro de la ventilación: Fecha en que se extuba o se le retira el ventilador
Anotar “X” según sea el caso en
Para la higiene oral y posición de la cabecera
Utiliza gluconato de clorhexidina 0.12% agua estéril iodopovidona solución 0.8gr
Posición de la cabecera adulto 30° a 40° Neonatos15°-30° Lactantes
y preescolares 30°- 45°
No. Dato Anotar
1 Nombre del
paciente
El nombre y apellidos del paciente
2 Fecha El día, mes y año
3 Unidad Médica El nombre completo de la unidad médica incluyendo la
delegación
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Punto crítico: son los ítems de la LV que deben cumplir
Código: Poner 1 si fue realizada la acción
Poner 2 si se realizó la acción pero hubo avisos que no cumplieron .
Observación: Poner la causa de porque no se cumplió la acción como estaba establecido enla lista de verificación
6. Responsable de la aplicación de la LV intubación endotraqueal
LV de intubación endotraqueal
El “operador” será el médico quién realice esta actividad, la LV será aplicada por el personal
de enfermería responsable del paciente o el personal que asista al operador será “monitor”,tendrá la facultad de detener el procedimiento en caso de desviación en cualquiera de los
pasos fundamentales, notificará al operador inmediatamente para que sea corregido, una vez
realizada la corrección, continuará el procedimiento.
En turno matutino el “monitor” entregará la LV de intubación endotraqueal al Jefe de
Servicio o responsable donde se realizó el procedimiento.
En turno vespertino y nocturno el “monitor” entregará LV de intubación endotraqueal a la
Subjefe de Enfermería quien transfiere a Directora/Jefe de Enfermería y a su vez ser
entregadas al día siguiente a primera hora al Jefe de Servicio o responsable donde se realizó el
procedimiento
7. Responsable de la aplicación de la LV de la vigilancia de la Ventilación Mecánica
LV de la vigilancia de la Ventilación Mecánica
La LV de la vigilancia de la ventilación mecánica, se aplicara en cada paciente con dispositivo(ventilador) que se encuentre en cualquier servicio de la unidad médica hospitalaria. La LV se
anexa a la carpeta de enfermería para su seguimiento y control.
La Enfermera Jefe de Piso (EJP) en los tres turnos, será “monitor” y aplicarán las LV de la
vigilancia de la ventilación mecánica al personal de enfermería responsable del paciente o
personal que asista al paciente con AVM. En el caso de que en el turno no cuente con EJP se
debe asignar a un “responsable” que funja como “monitor” y aplique la LV.
La Subjefe de Enfermera aplicará en forma aleatoria cuatro LV de la vigilancia de la ventilación
mecánica, independiente de las realizadas por la EJP o personal responsable, ayudará a la
retroalimentación del personal.
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A excepción del rubro de acciones de seguridad de la LV la vigilancia de la ventilaciónmecánica la aplicación será por el Jefe de Servicio o personal que designe será el monitor enlos pacientes con VM cada 24hrs los 365 días del año.
8. Periodicidad de AplicaciónLV de intubación endotraqueal
La lista se aplicara en cada paciente que requiera de intubación endotraqueal en cualquier
servicio de la unidad médica hospitalaria incluyendo las reintubaciones. Así como las
intubaciones programadas en quirófano.
LV de Vigilancia de la Ventilación Mecánica
La LV Vigilancia de la Ventilación Mecánica se aplicara aplicar diariamente durante el tiempo
que el paciente se encuentre con VM.
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9. Concentrado de Lista de Verificación de la intubación endotraqueal
1 0 0.00
2 0 0 0 0 0.00
3 ######
4 ######
5 ######
6 ######
7 ######
8 ######
9 ######
10 ######
11 ######
12 ######
13 ######
14 ######
15 0 0 0 0 0 0.00
16 ######
17 ######
18 ######
19 ######
20 ######
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
% de aplicación de la LV 0.00
Total de LV aplicadas al 100% 1 1
0
4 . E l o p e r a d o r i n s u f l a e l g l o b o d e c á n u l a
e n d o t r a q u e a l y v e r i f i c a q u e l a p r e s i ó n s e a e n
e l i n t e r v a l o d e 2 0 - 3 0 c m H 2 O o 1 4 . 7 - 2 2 . 1 m m H g
N o . P r o g r e s i v o
Nombre del paciente Número de Seguridad Social
G e n e r o
F e c h a
N o . d e C a m a
T u r n o
M é d i c o A d s c r i t o
M é d i c o R e s i d e n t e
Operador
(marque con una
X la opción
C o n s e n t i m i e t o i n f o r m a d o
Bundle de inntubación
N ú m e r o d e i n t e n t o s p a r a i n t u b a r a l p a c i e n t e
Jefe del servicio
Nombre:
No se cumpliió
6 . A l v e n t i l a d o r m e c á n i c o s e c o l o c a n c i r c u i t o s
y f i l t r o e x t e r n o e s t é r i l e s p a r a r e a l i z a r
c o n e x i ó n c o n l o s p a r á m e t r o s v e n t i l a t o r i o s
Observaciones
Firma:
M é d i c o I n t e r n o
E n f e r m e r a
1 . E l o p e r a d o r r e a l i z a h i g i e n e d e m a n o s y
u t i l i z a m e d i d a s d e p r e c a u c i ó n e s t á n d a r
Motivo de
intubación
2 . S e u t i l i z a m a t e r i a l e i n s t r u m e n t a l e s t é r i l
( c á n u l a e n d o t r a q u e a l , j e r i n g a , g u í a m e t á l i c a ,
s o n d a s d e a s p i r a c i ó n )
D u r a c i ó n d e l p r o c e d i m i e n t o
% Cumplimiento
3 . S e u t i l i z a t é c n i c a a s é p t i c a p a r a l a
i n t r o d u c c i ó n d e l a c á n u l a e n d o t r a q u e a l
e v i t a n d o l a c o n t a m i n a c i ó n d e l o s d i s p o s i t i v o s
e s t é r i l e s
Total de pacientes a los que se les aplico la LV
% C u m p l i m i e n t o p o r p a c i e n t e
Se cumplió
5 . C o l o c a r s o n d a d e a s p i r a c i ó n ( c i r c u i t o
c e r r a d o ) s o l o e n c a s o q u e l a u n i d a d c u e n t e e l
i n s u m o
9a. Instrucciones de llenado concentrado LV intubación orotraqueal
El concentrado deberá bajarlo de la página MIPRIN ya que se encuentra formulado, y será su
base de datos que le ayudara a la evaluación y análisis correspondiente, la forma de llenado
es:
Delegación o UMAE: En el caso de una unidad de primer o segundo nivel, registrar a queDelegación pertenece, en el caso de las UMAE, registrar el nombre del hospital y el estado.
Unidad: Registrar el hombre de la unidad médica u hospital en el que se está realizando laaplicación de la presente lista
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No. total de listas de verificación de intubación endotraqueal aplicadas: Colocar en esterecuadro el número total de listas aplicadas para esta concentración de información.
Cumplimiento Global de las Listas de verificación de intubación endotraqueal: El dato ser
dará en forma automática en porcentaje (%) por cada lista de verificación
Fecha: Colocar en la parte marcada con __/__/__ la fecha en la que se aplicó la lista que enesa columna se va a descargar.
Llenar con 0=No, o marcar con 1=SI: Se colocara los resultados de los puntos críticos,obtenidos de cada lista de verificación que se realizó.
% Cumplimiento: De acuerdo a la medición emitida su porcentaje de cumplimiento saldráautomáticamente. (Documento formulado)
Nombre del responsable: Registrar el nombre de quien corroboro que el que aplico la lista lohizo adecuadamente.
Responsable
El Jefe de servicio o encargado en donde se haya realizado una intubación endotraqueal será
el responsable de efectuar el concentrado electrónico, en forma mensual concluirá un análisis
de la información y será entregado a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria enlas Unidades de Segundo Nivel y en el caso de las UMAE a la División de Calidad quienesintegrarán y analizarán la información para ser entregada al CODECIN en la reunión mensual,
en donde se establecerán compromisos y se dará seguimiento de acuerdo a los riesgos
identificados.
Ver
la intubación e
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10a. Instrucciones de llenado concentrado LV de la vigilancia de la ventilación mecánica
El concentrado deberá bajarlo de la página MIPRIN ya que se encuentra formulado, y será su
base de datos que le ayudara a la evaluación y análisis correspondiente, la forma de llenado
es:
Delegación o UMAE: En el caso de una unidad de primer o segundo nivel, registrar a queDelegación pertenece, en el caso de las UMAE, registrar el nombre del hospital y el estado.
Unidad: Registrar el hombre de la unidad médica u hospital en el que se está realizando laaplicación de la presente lista
No. total de listas de verificación de la vigilancia de la ventilación mecánica aplicadas:
Colocar en este recuadro el número total de listas aplicadas para esta concentración deinformación.
Cumplimiento Global de las Listas de la vigilancia de la ventilación mecánica: El dato serdará en forma automática en porcentaje (%) por cada lista de verificación
Fecha: Colocar en la parte marcada con __/__/__ la fecha en la que se aplicó la lista que enesa columna se va a descargar.
Llenar con 0=No, o marcar con 1=SI: Se colocara los resultados de los puntos críticos,obtenidos de cada lista de verificación que se realizó.
% Cumplimiento: De acuerdo a la medición emitida su porcentaje de cumplimiento saldráautomáticamente. (Documento formulado)
Nombre del responsable: Registrar el nombre de quien corroboro que el que aplico la lista lohizo adecuadamente.
Responsable
La Enfermera Jefe de Piso será el responsable de efectuar el concentrado electrónico
semanalmente, lo entregará en forma mensual con un análisis de la información a la Unidad deVigilancia Epidemiológica Hospitalaria en las Unidades de Segundo Nivel y a la División deCalidad en las Unidades Médicas de Alta Especialidad, quienes integraran y analizaran lainformación para ser entregada al CODECIN en la reunión mensual, en donde se establecerán
compromisos y se dará seguimiento de acuerdo a los riesgos identificados.
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11. Diagrama de Operación
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32 Carvajal C, et al Higiene oral con clorhexidina para la prevención de neumonía en pacientesintubados: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados. Med Clin (Barc).2010;135(11):491 –497.
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Rama de
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13.Anexo 1
Evento Asociado a Ventilador (EAV)
En 2002, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) definió criterios
clínicos y radiológicos para el diagnóstico de NAVM, sin embargo esta definición no es sensible
ni específica por lo que no puede ser empleada constantemente para propósitos de vigilancia
epidemiológica. Es por ello que estableció un grupo de trabajo encargado de elaborar
estrategias para un sistema de vigilancia que podría ser utilizado por la Red de Seguridad de
Salud Nacional (NHSN), acuñando un nuevo término: Evento Asociado a Ventilador (EAV),
que agrupa todas las condiciones que dan lugar a un deterioro de la oxigenaciónsignificativo y sostenido, el deterioro de la oxigenación se define como el incremento mayoral 20 % diario de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) mínima, o un aumento de al menos 3
cm H2O en la presión positiva al final de la expiración ( PEEP) para mantener la oxigenación .
El EAV, incluye condiciones infecciosas y no infecciosas y se clasifica en tres niveles
Nivel 1: Condición asociada al ventilador (CAV)
El paciente desarrolla deterioro de la oxigenación, por un periodo sostenido de más de 2 días
en donde la etiología de la hipoxemia no está definida.
Después de un período de estabilidad o mejoría en el ventilador, el paciente tiene al menos uno
de los siguientes parámetros que indican deterioro de la oxigenación:
1. Aumento mínimo diario* FiO2 ≥ 0.20 (20%) sobre la FiO2 basal, sostenida dur ante ≥2 días.
2. Incremento del valor mínimo diario* de PEEP ≥ 3 cm de H2O sobre el PEEP† basal,
sostenida durante ≥ 2 días.
* Valor mínimo diario se define por el valor más bajo de FiO2 o PEEP durante un día calendario que se mantiene durante al menos 1 hora.
† Valores de PEEP mínimo diario de 0-5 cm de H2O se consideran equivalentes a efectos de vigilancia EAV.
Nivel 2: Complicación Infecciosa asociada al Ventilador (CIAV)
Existe deterioro de la oxigenación asociada a datos de infección generalizada o respuesta
inflamatoria con inicio de terapia antimicrobiana durante un mínimo de 4 días.
Criterios
Durante o después de 3 días del inicio de la ventilación mecánica y antes o después de 2 díasde la aparición de deterioro de la oxigenación, el paciente presenta dos de los siguientescriterios:
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1. Temperatura >38 °C o < 36 °C, o recuento de leucocitos ≥12,000 células/mm3 o ≤ 4,000
células/mm3.
2. Inicio de un nuevo agente antimicrobiano(s)*, y se mantiene durante ≥ 4 días.
Nivel 3: Posible o Probable neumonía asociada al ventilador (NAVP)
1) Posible neumonía asociada al ventilador
El paciente cumple con los criterios de CAV, CIAV durante o después de 3 días del inicio de la
ventilación mecánica y antes o después de 2 días de la aparición de deterioro de la
oxigenación, el paciente presenta uno de los siguientes criterios:
a. Secreciones respiratorias purulentas (una o más muestras colectadas) y alguno de los
siguientes :
De origen pulmonar, bronquial, o tráquea con 25 neutrófilos y 10 células
epiteliales escamosas por campo de menor aumento.
Si el laboratorio reporta resultados semicuantitativos, > punto de corte.
b. Cultivo positivo (cualitativo, semicuantitativo o cuantitativo) de expectoración*, aspirado
traqueal*, lavado broqueoalveolar*, tejido pulmonar* y cepillado protegido*.
*No incluye:
biota respiratoria/oral normal, respiratoria/oral mixta o equivalentes.
Candida spp o levaduras no especificadas.
Staphylococcus coagulasa negativa.
Enterococcus spp.
2) Probable neumonía asociada al ventilador
El paciente cumple con los criterios de CAV, CIAV durante o después de 3 días del inicio de la
ventilación mecánica y antes o después de 2 días de la aparición de deterioro de la
oxigenación, el paciente presenta uno de los siguientes criterios:
a. Secreción respiratoria purulenta (una o más muestras colectadas) y definida como
posible NAV y al menos uno de los siguientes criterios:
Cultivo positivo de aspirado endotraqueal 105 UFC/ml o equivalente en un
resultado semicuantitativo.
Cultivo positivo de lavado bronqueo alveolar 104 UFC/ml o equivalente en un
resultado semicuantitativo.
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Cultivo positivo de tejido pulmonar >104 UFC/g o equivalente en un resultado
semicuantitativo.
Cultivo positivo de espécimen tomado por cepillado protegido 103 UFC/ml o
equivalente en un resultado semicuantitativo
*No incluye:
biota respiratoria/oral normal, respiratoria/oral mixta o equivalentes.
Candida spp o levaduras no especificadas.
Staphylococcus coagulasa negativa
Enterococcus spp.
O uno de los siguientes (sin requisito de secreciones respiratorias purulentas).
Cultivo de líquido pleural positivo (muestra obtenida por toracentesis o colocación
inicial de sonda endopleural y NO de una sonda endopleural permanente).
Estudio histopatológico pulmonar positivo.
Prueba diagnóstica positiva para Legionella sp.
Prueba diagnóstica positiva para virus de la influenza, virus sincicial respiratorio,
adenovirus, virus de parainfluenza, rinovirus, metaneumovirus humano, coronavirus
en secreciones respiratorias
.
La nueva definición EAV tiene la intención de promover la vigilancia epidemiológica de unaforma uniforme y consistente en todos los hospitales de Estados Unidos. Cambia el enfoque en
los pacientes con apoyo ventilatorio mecánico de infección pulmonar a un conjunto diverso de
condiciones que tienen como denominador común: el deterioro de la función respiratoria. Estas
definiciones Condición Asociada al Ventilador (CAV) y Complicación Infecciosa Asociada al
Ventilador (CIAV) no tiene como objetivo su empleo en la clínica sino para fortalecer lavigilancia epidemiológica para este tipo de infección. Sin embargo aún se requierenensayos clínicos multicéntricos para certificar la definición de Complicación Infecciosaasociada al Ventilador (CIAV).1,2
Bibliografía
1. CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections. 2014:54-56
2. Raoof S, Baumann M. American Journal of Critical Care, 2014:23(1)1-4.
ajcc aacnjournals org
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