PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS Faculdade de Odontologia
PREVENÇÃO DE CÁRIE E DOENÇA PERIODONTAL EM
PACIENTES SOB TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Melissa Figueiredo Montenegro
Belo Horizonte 2009
Melissa Figueiredo Montenegro
PREVENÇÃO DE CÁRIE E DOENÇA PERIODONTAL EM PACIENTES SOB TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais como parte dos requisitos à obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Odontopediatria.
Orientador: Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz
Belo Horizonte 2009
FOLHA DE APROVAÇÃO
Aos meus pais pelo exemplo de dedicação e amor.
Vocês são a base de tudo na minha vida. Muito obrigad
AGRADECIMENTOS
Em especial a Deus pelo Dom da minha vida e por enviar diariamente chuva de
bênçãos à minha família. Ao meu orientador Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz, pela paciência com a minha
falta de conhecimento. Por me fazer acreditar que a promoção de saúde funciona. Obrigado por ter mudado os meus pensamentos a respeito.
À Prof.ª Dra. Cláudia Valéria de Sousa Resende Penido pelo exemplo de
profissionalismo. Que você continue sendo esta pessoa transparente, que transmite todo o seu conhecimento.
Aos Professores da Odontopediatria: Luís Cândido, Mário Sérgio, Xandão e Célia por
me permitirem crescer realizando uma odontopediatria de qualidade. Aos alunos e professores do Mestrado em Ortodontia, em especial ao Prof. Dr. Dauro
por me receberem de mãos abertas na clínica. À Silvânia e Angélica pela ajuda com a parte burocrática e o bom humor constante. Ao Diego, pela doação do seu valioso tempo para auxiliar nas minhas fotografias. Às ACDs das clínicas pelo carinho e simpatia. À Rô, por aceitar ser modelo no meu trabalho. Aos meus pais, pela realização de mais um sonho. Não existem palavras que traduzam
o meu grande Amor por vocês. Ao Fil, pelo apoio, companheirismo e principalmente pela paciência em todos os
momentos em que o cansaço ultrapassou os limites físicos, compreendendo minhas incansáveis dores de cabeça. Te amo, lindo.
Ao Bê, por iluminar o meu dia a dia, me fazendo mais feliz. Você chegou na hora certa
meu anjinho. Aos meus irmãos Mô, Dú e Marcel, Julinha e Vítor por me acompanharem nessa
caminhada. À minha família que torceu por mim mesmo distante: no Rio ou São Paulo.
À Vovó e Titia por estarem cada vez mais presentes e ao Vozão por também compartilhar este momento comigo.
À Dinha por ser a madrinha mais querida. À Lú por enriquecer o meu trabalho com os produtos que trouxe. Às colegas de curso: Cris Aspin, Dolores, Cíntia pelos bons momentos vividos e em
especial à Karlinha que sempre mostrou-se disposta a me ajudar. Você é mais que uma amiga. À Cá pela grande amizade e pela ajuda final.
Aos meus amigos que se fizeram presentes ao longo deste curso. Às empresas que me cederam produtos para a confecção deste trabalho: Bernadete
(Oral B), Bitufo, Daudt, Dentisply, S.S.White, Vivadent, Tepe, FGM. A todos o meu muito obrigada
“ A maior recompensa do nosso trabalho não é o que nos pagam por ele, mas aquilo
em que ele nos transforma.”
John Ruskin
RESUMO
Pacientes em tratamento ortodôntico são considerados de alto risco de desenvolver a cárie dentária e doença periodontal. Isto é devido ao acúmulo de biofilme que se retém nos acessórios ortodônticos, dificultando a correta higienização dos dentes. Alguns pacientes iniciam o tratamento sem o conhecimento da correta escovação e sem estarem motivados para tal procedimento. Assim, foi objetivo deste trabalho, revisar a literatura a respeito de métodos mecânicos e químicos, profissionais e caseiros, que possam atuar de maneira a diminuir ou abolir os problemas advindos da higienização incorreta. Além disto, foi criado manual de atendimento para pacientes ortodônticos, visando orientar profissional e paciente quanto às medidas de promoção de saúde bucal, evitando-se os problemas provocados pelo uso de aparelhos, quando o tratamento não é conduzido da maneira correta.
Palavras-chave: Ortodontia. Biofilme dentário. Prevenção e Controle, Gengivite.
ABSTRACT
Orthodontic patients present higher risks of developing caries and periodontal disease as
a consequence of dental biofilm retention on orthodontic accessories and toothbrushing difficulties. Patients begin the orthodontic treatment without having efficient tooth hygiene or motivation to improve it. For that reason, it has been proposed in this study to review the literature regarding professional and home care mechanical and chemical methods that could decrease or abolish incorrect dental hygiene consequences. Moreover, it has been suggested a health promotion guide for orthodontic patients and professionals, in order to avoid iatrogenesis of orthodontic appliances usage.
Keywords: Orthodontics. Dental Plaque. Prevention and Control, Gingivitis.
LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Padrão de oclusão ideal: A) Vista lateral direita; B) Vista frontal; C) Vista lateral esquerda.......................................................................................................................................19 FIGURA 2 Sorriso harmonioso ........................................................................................ .........20 FIGURA 3 Representação diagramática do dente e suas estruturas ........................................ ..21 FIGURA 4 Diferentes colorações do esmalte dental: A) Mais amarela e B) Mais clara .......... 21 FIGURA 5 Representação diagramática do prisma e dos cristais de hidroxiapatita do esmalte 22 FIGURA 6 A) Aparência lisa do esmalte observada clinicamente e B) Aspecto irregular quando observado microscopicamente ....................................................................................... 23 FIGURA 7 Aspecto clínico da lesão de mancha branca no esmalte dental .............................. 23 FIGURA 8 Divisão segmentada da gengiva .............................................................................. 24 FIGURA 9 Aspecto da gengiva sadia, mostrando a linha separando gengiva livre e inserida .. 24 FIGURA 10 Gengiva pigmentada, melanótica........................................................................... 25 FIGURA 11 Aparência de casca de laranja da gengiva inserida sadia ...................................... 25 FIGURA 12 A) Sondagem em paciente com gengiva sadia e B) Sondagem em paciente com problemas periodontal ................................................................................................................ 26 FIGURA 13 Gengiva inflamada e sangrante .............................................................................. 26 FIGURA 14 Representação das fibras do ligamento periodontal .............................................. 27 FIGURA 15 Película formada no período de 4 horas sem escovação........................................ 28 FIGURA 16 Biofilme dentário visível em paciente com higiene inadequada ........................... 29 FIGURA 17 Evidenciação do acúmulo do biofilme: A) Antes da profilaxia profissional e B) Após profilaxia profissional ....................................................................................................... 29 FIGURA 18 Exemplo de odontograma para registro do acúmulo do biofilme.......................... 30 FIGURA 19 Visualização do cálculo dentário ........................................................................... 31 FIGURA 20 A) Lesões cavitadas na dentição de paciente jovem e B) Mesma situação em paciente adulto ............................................................................................................................ 32 FIGURA 21 Visualização do equilíbrio Des-Re ........................................................................ 33
FIGURA 22 Aspecto clínico da área dentária: A) Lesão cavitada (notar área esbranquiçada margeando a lesão) e B) Após tratamento restaurador ............................................................... 34 FIGURA 23 Aspecto e textura de giz da mancha branca ........................................................... 35 FIGURA 24 Exemplo de alimentos protetores: queijo .............................................................. 35 FIGURA 25 Paciente coletando saliva para exame do fluxo e capacidade tampão: A) Estimulando o fluxo salivar e B) Coletando saliva estimulada .................................................. 36 FIGURA 26 Paciente recebendo orientação sobre os cuidados de sua própria saúde bucal ...... 37 FIGURA 27 Gengivite marginal localizada .............................................................................. 38 FIGURA 28 Doença periodontal ............................................................................................... 38 FIGURA 29 Gengivite marginal generalizada .......................................................................... 39 FIGURA 30 Doença periodontal em criança de 6 anos ........................................................... 40 FIGURA 31 Condições clínicas que identificam a periodontite: A) Migração patológica e B) Retração gengival ....................................................................................................................... 40 FIGURA 32 Apinhamento dentário que dificulta a higienização .............................................. 41 FIGURA 33 Paciente fumante com doença periodontal aguda .................................................. 41 FIGURA 34 Acúmulo do biofilme e gengivite marginal em paciente ortodôntico ................... 42 FIGURA 35 Gengivite marginal em paciente ortodôntico ......................................................... 42 FIGURA 36 Gengivite localizada na distal do anel ortodôntico, com inflamação e sangramento ................................................................................................................................ 43 FIGURA 37 Excesso de resina ao redor dos bráquetes .............................................................. 43 FIGURA 38 Exemplo de acessório ortodôntico que dificulta a higiene oral: elástico em corrente ....................................................................................................................................... 45 FIGURA 39 Lesões de mancha branca ativa em paciente ortodôntico ...................................... 46 FIGURA 40 Tratamento da mancha branca superficial: A) Pedra pomes de granulação extra fina, B) Pedra pomes sendo misturada ao ácido fosfórico a 37% e C) Procedimento da microabrasão ............................................................................................................................... 46 FIGURA 41 Tipos de aparelhos que dificultam a higienização: a) Disjuntor do tipo Haas e b) Aparelho de protração mandibular ............................................................................................. 47 FIGURA 42 Acúmulo do biofilme em dente com anel .............................................................. 48
FIGURA 43 Acumulo do biofilme em dente com acessório colado .......................................... 48 FIGURA 44 Diferentes tipos e formas de escovas dentárias ..................................................... 51 FIGURA 45 Escovas interdentárias: A) Diferentes formas e B) Diferentes tamanhos ............. 51 FIGURA 46 Escovas ortodônticas com recorte central.............................................................. 52 FIGURA 47 Desgaste da escova unitufo após 30 dias de uso: A)Vista frontal e B)Vista lateral52 FIGURA 48 Escova elétrica Braun® .......................................................................................... 53 FIGURA 49 Escova elétrica Rotadent® ..................................................................................... 54 FIGURA 50 Variedade de fios dentais disponíveis no mercado ................................................ 55 FIGURA 51 Exemplos de passa-fio ........................................................................................... 56 FIGURA 52 Embalagem do fio dental Superfloss® ................................................................... 56 FIGURA 53 Fio dental elétrico Flosser® .................................................................................... 56 FIGURA 54 Water pik®: A) Modelo familiar com variadas pontas, B) Com a água no reservatório e C) Modelo portátil e individual ........................................................................... 57 FIGURA 55 Tipo de raspador de língua .................................................................................... 57 FIGURA 56 Orientação do paciente .......................................................................................... 59 FIGURA 57 Acúmulo do biofilme em paciente sob tratamento, alertando para os cuidados a serem melhorados ....................................................................................................................... 59 FIGURA 58 Materiais utilizados na profilaxia comum: pastilha evidenciadora, taça de borracha e pasta profilática ......................................................................................................... 60 FIGURA 59 Jato de bicarbonato e ultrasom Profi II Ceramic (Dabi-Atlante) ........................... 61 FIGURA 60 Material de polimento coronário para limpeza com o aparelho ............................ 61 FIGURA 61 Utilização do jato de bicarbonato em paciente ...................................................... 61 FIGURA 62 Orientação do paciente .......................................................................................... 63 FIGURA 63 Paciente escovando em frente ao espelho e profissional assistindo ...................... 63 FIGURA 64 Evidenciadores de biofilme: A) Soluções e B) Soluções e pastilhas..................... 63 FIGURA 65 Aplicação da solução evidenciadora com cotonete ............................................... 64 FIGURA 66 Bráquete estético de safira ..................................................................................... 64
FIGURA. 67 A e B: Evidenciação com pastilha ........................................................................ 64 FIGURA 68 Utilização de escova ortodôntica ........................................................................... 66 FIGURA 69 Utilização da escova unitufo: A) Orientação no manequim e B) Na própria boca do paciente .................................................................................................................................. 66 FIGURA 70 Utilização da escova interdentária: A) No manequim e B) Na boca do paciente.. 66 FIGURA 71 Escova Sulcus® (Oral B) com duas fileiras de cerdas ........................................... 67 FIGURA 72 Escovação em frente ao espelho ............................................................................ 67 FIGURA 73 Superfloss® em paciente ortodôntico: A) limpando em volta do bráquete e B) No espaço interproximal................................................................................................................... 68 FIGURA 74 Uso do raspador lingual ......................................................................................... 68 FIGURA 75 Uso do Water Pik® ................................................................................................. 68 FIGURA 76 Variedade de produtos fluoretados para uso tópico ............................................... 72 FIGURA 77 Flúorfosfato-acidulado ........................................................................................... 72 FIGURA 78 A) Moldeiras descartáveis e B) Diferentes sabores da espuma fluoretada ............ 73 FIGURA 79 Fluoreto de sódio em pH neutro ............................................................................ 73 FIGURA 80 A e B: Exemplos de vernizes fluoretados .............................................................. 74 FIGURA 81 A e B: Coloração amarelada após aplicação do verniz Fluorniz ........................... 74 FIGURA 82 Embalagem do Duofluorid XII® ............................................................................ 75 FIGURA 83 A, B e C: Dentifrícios variados disponíveis no mercado...................................... 78 FIGURA 84 Dentifrícios contendo triclosan .............................................................................. 79 FIGURA 85 A e B: Soluções fluoretadas para bochechos a 0,05% ........................................... 80 FIGURA 86 Bochechos fluoretados manipulados em farmácias ............................................... 80 FIGURA 87 Produtos com clorexidina a 0,12% para bochechos .............................................. 82 FIGURA 88 A e B: Gel de clorexidina em diferentes concentrações ........................................ 84 FIGURA 89 Dentifrícios contendo clorexidina.......................................................................... 84 FIGURA 90 Listerine ................................................................................................................. 85
FIGURA 91 A e B: Produtos contendo clorexidina com e sem álcool ...................................... 86 FIGURA 92 Produtos contendo cloreto de cetilpiridínio ........................................................... 87 FIGURA 93 Produtos para bochechos contendo triclosan ......................................................... 88 FIGURA 94 Profissional orientando o paciente durante a primeira consulta ............................ 92 FIGURA 95 Evidenciação do biofilme: A) Paciente recebendo a pastilha evidenciadora e B) Paciente observando o biofilme corado ...................................................................................... 93 FIGURA 96 Escovaçao do paciente: A) Profissional observando a escovação do paciente, B) Profissional ensinando o uso do fio dental e C)paciente executando a técnica do fio dental .... 94 FIGURA 97 Escovas ortodônticas ............................................................................................. 94 FIGURA 98 Escovas interdentárias especiais: A) Tamanhos diferentes e B) Com o adaptador para auxiliar o uso....................................................................................................................... 95 FIGURA 99 Escovas unitufos .................................................................................................... 95 FIGURA 100 Braun® ................................................................................................................. 95 FIGURA 101 Orientação no macromodelo ................................................................................ 96 FIGURA 102 Orientação na boca do paciente ........................................................................... 96 FIGURA 103 Limpeza profissional: A) Realizando a profilaxia profissional e B) Aspecto dentário após a profilaxia ........................................................................................................... 97 FIGURA 104 Aplicação da espuma com flúor .......................................................................... 97 FIGURA 105 Sondagem do periodonto com sangramento ........................................................ 97 FIGURA 106 Cimento de Ionômero de Vidro ........................................................................... 98 FIGURA 107 Adesivo liberador de flúor ................................................................................... 98 FIGURA 108 Procedimentos a serem realizados 30 dias após a colagem ................................. 99
LISTA DE QUADROS QUADRO 1 Evidenciadores do biofilme disponíveis comercialmente ..................................... 65 QUADRO 2 Vernizes fluoretados disponíveis no mercado ....................................................... 76 QUADRO 3 Alguns dentifrícios disponíveis no mercado e suas composições ......................... 79 QUADRO 4 Exemplos de vernizes de clorexidina e sua composição ....................................... 83 QUADRO 5 Produtos para bochechos disponíveis no mercado ................................................ 88
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 19 2 O ESMALTE DENTAL ...................................................................................................... 21 3 O PERIODONTO ................................................................................................................ 24 4 O BIOFILME DENTÁRIO ................................................................................................ 28 5 AS DOENÇAS DENTÁRIAS ............................................................................................. 32 5.1 A Cárie Dentária ............................................................................................................... 32
5.2 A Doença Periodontal ....................................................................................................... 38 6 RISCO DE DOENÇAS BUCAIS EM PACIENTES ORTODÔNTICOS ...................... 43 7 CONTROLE QUÍMICO-MECÂNICO DO BIOFILME DENTÁRIO EM PACIENTES ORTODÔNTICOS ......................................................................................... 50 7.1 Controle mecânico ............................................................................................................ 50
7.1.1 Instrumentos para a remoção mecânica do biofilme ...................................................... 50 7.1.1.1 Métodos de utilização dos instrumentos .................................................................................................... 58
7.1.2 Cuidados profissionais .................................................................................................... 58
7.1.3 Cuidados caseiros ........................................................................................................... 65
7.2 Controle químico .............................................................................................................. 69
7.2.1 A utilização de compostos fluoretados ............................................................................ 69 7.2.1.1 Dentifrícios ................................................................................................................................................ 76 7.2.1.2 Enxaguatórios ........................................................................................................................................... 80 7.2.2 Clorexidina ...................................................................................................................... 81
7.2.3 Óleos essenciais .............................................................................................................. 84
7.2.4 Compostos Quaternários de Amônia ............................................................................... 86 7.2.5 Triclosan ......................................................................................................................... 87
8 A DIETA ............................................................................................................................... 89
9 MANTENDO O PACIENTE MOTIVADO COM A SUA SAÚDE .... ........................... 90
10 PROTOCOLO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE BUCAL PARA PACIEN TES ORTODÔNTICOS ................................................................................................................. 92
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 101
APÊNDICE ........................................................................................................................... 110
APÊNDICE A - QUESTIONÁRIO DE ANÁLISE ALIMENTAR .... ............................. 111
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARE CIDO .......... 112 APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO ................................................................................................................... 114
APÊNDICE D - FICHA ORTODÔNTICA ....................................................................... 115
“O importante é questionar sempre. A curiosidade tem sua própria razão de existir. Ninguém pode deixar de se espantar ao contemplar os
mistérios da eternidade, da vida, da maravilhosa estrutura da realidade. Simplesmente tentar compreender um pouco deste mistério,
cada dia, já é o suficiente. Nunca perca a sagrada curiosidade.” Einstein
19
1 INTRODUÇÃO
A idéia de desenvolver este trabalho surgiu da constatação da pouca divulgação que se
dá à promoção de saúde, incluindo os cuidados de higiene bucal para pacientes portadores de
aparelhos ortodônticos, tanto na literatura propriamente dita, quanto em eventos científicos ou
cursos ministrados para a área de Ortodontia. Esta especialidade tem como objetivo principal
proporcionar aos pacientes a oclusão próxima à ideal, com os dentes alinhados e contatos
oclusais balanceados (Fig. 1).
A B C
Fig. 1: Padrão de oclusão ideal: A) Vista lateral direita; B) Vista frontal; C) Vista lateral esquerda Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A estética procura alcançar o sorriso bonito, fazendo parte do desejo de qualquer ser
humano (Fig. 2). Nas últimas décadas, tem aumentado significantemente a demanda por
tratamento ortodôntico, devido à melhora geral da saúde bucal, com o declínio da cárie
dentária e menor perda de dentes, devido ao aumento da conscientização da população e
maior capacidade financeira quanto aos encargos do tratamento odontológico. No entanto, na
maioria das vezes, os pacientes ávidos por resultados rápidos, nem sempre estão
suficientemente preparados para iniciar o tratamento, quando procuram os consultórios,
porque não têm a completa conscientização sobre a importância dos cuidados essenciais para
a manutenção de sua higiene bucal.
a
20
Fig. 2: Sorriso harmonioso Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Mesmo com o grande desenvolvimento dos materiais odontológicos, a
desmineralização do esmalte dental é uma constante no dia a dia de consultório. O controle do
biofilme dentário é tarefa especialmente difícil para pacientes em tratamento ortodôntico,
visto que os aparelhos utilizados funcionam como retentores adicionais, dificultando a
higienização e aumentando significantemente o risco para as principais doenças bucais: a
cárie e a doença periodontal. Não existem dúvidas quanto a participação do biofilme como
principal fator etiológico no desenvolvimento destas doenças, sendo que sua remoção ajuda a
controlá-las, embora ainda sejam as principais causas de perdas dentárias, em qualquer faixa
etária, em pleno século XXI.
Por isto, é importante sensibilizar e motivar ainda mais os pacientes ortodônticos para
os cuidados com a sua saúde bucal, despertando-lhes o interesse e proporcionando a
prevenção adequada das doenças. Com a responsabilidade aumentada, os profissionais têm a
grande chance de educar e mudar os hábitos de higiene bucal de seus pacientes, para que
continuem a praticá-los, mesmo após a conclusão do tratamento. O especialista consciente
tem excelentes condições de executar a Ortodontia em toda sua plenitude, oferecendo o
máximo de benefícios e o mínimo ou nenhum prejuízo para a saúde de seus pacientes.
Assim, o que se pretende com este trabalho é contribuir para ampliar a visão e mudar o
comportamento do profissional que trabalha na área de Ortodontia, inserindo-o no
compromisso da prática de promoção de saúde bucal. Ele pode atuar integralmente em seu
paciente, modificando hábitos, através da educação e motivação, promovendo previamente
nesse indivíduo de alto risco, sua inserção paralela num programa preventivo específico,
instituído como conjunto de medidas que possibilitarão o não desenvolvimento das doenças
bucais conseqüentes ao seu tratamento propriamente dito.
21
2 O ESMALTE DENTAL
O esmalte é o tecido mais mineralizado e duro do corpo humano e, juntamente com a
dentina, polpa e cemento, compõe a estrutura dos dentes (Fig. 3).
Fig. 3: Representação diagramática do dente e suas estruturas Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
É um tecido acelular, não vital e incapaz de regeneração. Apresenta em sua
composição 95% de minerais e 5% de água e matriz orgânica, sendo que a alta concentração
de minerais permite que o tecido resista a extensas pressões mecânicas.1 Seu conteúdo
inorgânico consiste de cristais de hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2] muito unidos, sendo que
quase todo o volume do tecido é ocupado por eles. O material orgânico é composto pelo
peptídeo amelogenina, rico em tirosina, que está presente entre esses cristais.2 O esmalte é
translúcido, apresentando espessura variável, que é influenciada pela coloração da dentina
subjacente (Fig. 4). Ele pode variar de espessura nas diferentes partes do dente e entre os
diferentes tipos de dentes. É mais espesso e mineralizado nos terços incisal e oclusal e mais
fino e menos mineralizado no terço cervical dos dentes.3,4
A B Fig. 4: Diferentes colorações do esmalte dental: A) Mais amarela e B) Mais clara Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
22
Como a superfície do esmalte é a estrutura mais exposta na cavidade bucal, está sujeita
às variações do meio.5 Sua superfície varia com a idade. Em dentes não irrompidos a superfície
é coberta por uma cutícula sem estrutura, denominada membrana de Nasmyth e abaixo dela
encontra-se a camada de cristalitos pequenos frouxamente agrupados.6 Em dentes irrompidos, a
camada subsuperficial forma a superfície do esmalte, indicando que a cutícula primária e a
camada superficial de pequenos cristalitos são rapidamente perdidas por atrição, abrasão ou
erosão.2
A unidade estrutural básica do esmalte é o prisma, semelhante a um cilindro composto
de cristais de hidroxiapatita (HA), cujos eixos estão dispostos paralelos ou não, de acordo
com o eixo longitudinal do prisma (Fig. 5). A região entre os prismas é denominada de
interprismática e circunda cada prisma, sendo também menos mineralizada que o seu corpo.7
Nesta região, os cristais são orientados na direção diferente daquela do prisma.2 Os prismas se
estendem desde a junção amelo-dentinária até a superfície externa. Em corte transversal,
pode-se perceber a estrutura com o formato semelhante ao buraco de fechadura, constituído
de cabeça, corpo e a região de cauda.1,2
Fig. 5: Representação diagramática do prisma e dos cristais de hidroxiapatita do esmalte Fonte: Meckel, 1971, p.25
A superfície do esmalte dental não é perfeitamente lisa. Em decorrência das estrias de
Retzius (linhas incrementais), que se estendem a partir da junção amelo-dentinária para a
superfície externa onde terminam, formam sulcos rasos conhecidos como periquemácias, que
correm em linhas horizontais circunferenciais, atravessando a superfície da coroa dental.2 As
periquemácias são leves depressões lineares que aparecem na superfície externa do esmalte,
sendo particularmente visualizadas nas regiões média e cervical da coroa, tornando-se menos
distintas com a idade e sendo menos visíveis nos dentes decíduos.1 É importante notar então,
que apesar do esmalte apresentar-se clinicamente como estrutura lisa e brilhante, exames mais
23
detalhados revelam a superfície irregular e rugosa (Fig. 6). Microscopicamente, nota-se a
presença de depressões e fossas, que representam pontos de entrada de diversas substâncias
para o seu interior e, até mesmo, sítios para a colonização bacteriana.8
A B Fig. 6: A) Aparência lisa do esmalte observada clinicamente e B) Aspecto irregular quando observado microscopicamente Fonte: Fig. A: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro - Fig. B: Cruz, 1989.
A função específica do esmalte é, como cobertura resistente, proteger o dente,
tornando-o apto para suportar os efeitos da mastigação.6 Normalmente o esmalte exposto
ao meio bucal encontra-se coberto por uma película proveniente da precipitação de
proteínas salivares. Esta película é renovada horas após a superfície ser limpa
mecanicamente. Dentro de 1 ou 2 dias após a película ter-se formado, ela é colonizada
por microorganismos, formando então o que é denominado de placa bacteriana ou
biofilme dentário.6
Quando o esmalte fica exposto aos ácidos produzidos no biofilme dentário, minerais
são removidos, o que resulta em aumento dos espaços intercristalinos, causando aumento
em sua porosidade. Isto leva à mudança das propriedades óticas do tecido, de tal forma que
a luz é dissipada. Assim, torna-se menos translúcido, o que clinicamente é percebido como
alterações esbranquiçadas opacas (Fig. 7), conhecidas como manchas brancas, cujo aspecto
lembra o giz.9
Fig. 7: Aspecto clínico da lesão de mancha branca no esmalte dental Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
24
3 O PERIODONTO
O periodonto (peri - em torno de; odonto - dente) compreende a gengiva, o ligamento
periodontal, cemento radicular e a porção fasciculada do osso alveolar (Fig. 8). Sua principal
função é manter o dente inserido nos ossos maxilares, juntamente com a integridade da
superfície mastigatória da mucosa.10
Fig. 8: Divisão segmentada da gengiva Fonte: Carranza, 1997.
A gengiva é a parte da mucosa bucal que reveste os processos alveolares e o limite das
porções cervicais dos dentes. Tradicionalmente é dividida em livre e inserida. O que as
delimita é uma linha imaginária (Fig. 9) entre o fundo do sulco gengival e a superfície oposta
a ele.11
Fig. 9: Aspecto da gengiva sadia, mostrando a linha separando gengiva livre e inserida Fonte: Fotografia de Carolina de Toledo
25
Tem a cor mais rósea próximo à coroa, terminando na margem gengival livre, que
possui contorno parabólico. Na parte mais apical, a gengiva é contínua com a mucosa
alveolar, que é frouxa e de cor vermelha mais escura.10 A gengiva saudável tem a cor rosa
pálido, que pode sofrer alterações pela presença de pigmentação em pessoas de pele escura
e/ou pelo fluxo sanguíneo dos tecidos (Fig. 10). A sua superfície deve ser fosca e a margem
gengival fina.12
Fig. 10: Gengiva pigmentada, melanótica Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A gengiva é mais larga ao redor dos incisivos superiores e inferiores e diminui em
direção à região dos caninos. A zona mais estreita da gengiva se localiza na região de
primeiros pré-molares superiores e inferiores. Ela é firme e resiliente, sendo revestida por
epitélio queratinizado ou paraqueratinizado e em sua superfície podem ser percebidas
inúmeras pequenas depressões e saliências, que lhe conferem o aspecto de casca de laranja
(Fig. 11). Este aspecto varia com a idade, sendo menos visível na infância que na idade adulta
e é mais comum na vestibular que na lingual ou palatina.11,12
Fig. 11: Aparência de casca de laranja da gengiva inserida sadia Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
26
A gengiva livre tem a superfície opaca e consistência firme e a gengiva inserida
estende-se em direção apical até a junção mucogengival, onde se torna contínua com a
mucosa alveolar.10
Em situações normais, o sulco gengival (canal raso entre a margem gengival e a
superfície dentária) raramente excede 2 a 3 mm (Fig. 12). O termo bolsa periodontal deve ser
utilizado nos casos com alteração patológica, cuja profundidade de sondagem ultrapassa
3mm.11 A gengiva interdentária ocupa a ameia gengival, que é o espaço situado abaixo do
ponto de contato.12
A B Fig. 12: A) Sondagem em paciente com gengiva sadia e B) Sondagem em paciente com problemas periodontal Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
O epitélio de revestimento gengival é incolor. A cor vermelha ou rósea observada nas
mucosas resulta da cor do tecido conjuntivo, que é observado por transparência.13 Na presença
de inflamação gengival, podem ser notadas inicialmente alterações vasculares, que resultam
da dilatação dos capilares e conseqüente aumento do fluxo sanguíneo. Com o passar do
tempo, sinais clínicos de eritema (Fig. 13) podem ocorrer e o sangramento à sondagem
também pode se desenvolver.
Fig. 13: Gengiva inflamada e sangrante Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
27
Na gengiva saudável, o epitélio sulcular é quase totalmente livre de células
inflamatórias e o tecido subjacente não apresenta infiltração de leucócitos. Ao ser realizada a
sondagem com instrumento de ponta romba, não deve haver sangramento; e na gengiva
normal não deve ser detectável fluxo de fluido sulcular.11
Como anteriormente mencionado, o sistema de inserção periodontal que ancora o
dente nos ossos maxilares é constituído pelo cemento radicular, ligamento periodontal e
cortical óssea alveolar. O modo de relação do dente no alvéolo, chamado de ligamento
periodontal, consiste de numerosos feixes de fibras colágenas (fibras principais), que são
organizadas em grupos da crista alveolar; grupo horizontal, grupo oblíquo e grupo apical (Fig.
14).
Fig. 14: Representação das fibras do ligamento periodontal Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Ele ocupa o espaço periodontal, que também é preenchido por tecido conjuntivo
frouxo, ricamente vascularizado e celular, que circunda as raízes dos dentes, em sua estreita
relação com o alvéolo.10 Sua presença torna possível a distribuição e o amortecimento das
forças produzidas sobre os dentes, durante a função mastigatória. O cemento é o tecido duro
que reveste as raízes dentais e a porção fasciculada do osso alveolar é uma placa óssea
compacta, cuja imagem radiográfica é denominada de lâmina dura.11
A principal função da unidade dentoalveolar é de suporte, mas também tem função
formadora, nutricional e sensorial.11
28
4 O BIOFILME DENTÁRIO
Os microorganismos não colonizam diretamente a superfície dentária, mas sobre a
camada protéica acelular que cobre os dentes (película), que se forma rapidamente sobre eles
(Fig. 15).
Fig. 15: Película formada no período de 4 horas sem escovação Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Os componentes principais da película são glicoproteínas salivares e anticorpos, que
não se precipitam somente sobre o esmalte dental. Isto acontece também sobre o cemento, a
mucosa, os aparelhos ortodônticos e restaurações dentárias. O filme condicionante altera a
carga e a energia livre da superfície dentária, acarretando aumento e eficiência da adesão
bacteriana.10 Ao microscópio eletrônico de varredura é revelada uma superfície amorfa e com
densidade, adjacente à superfície dura. Sua espessura pode variar em diferentes locais, sendo
em torno de 1 a 2 µm. Forma-se através da interação de grupos, formando pontes que unem a
superfície oral e os componentes orgânicos e inorgânicos nos fluidos circundantes.11 A
película protege as superfícies de ressecamento, lubrificando-as pela ação das glicoproteínas.
Com o passar do tempo, a película sofre transição, que resulta na modificação dos seus
constituintes, assim como na deposição de camadas. A partir daí, é formada a placa
bacteriana, atualmente conhecida como biofilme dentário, que pode ser dividido em dois
estágios. O primeiro envolve a aderência bacteriana ao dente e no segundo estágio há o
amadurecimento do biofilme, envolvendo a multiplicação ou o crescimento das bactérias
aderentes e a sucessão bacteriana.11 A colonização primária é feita predominantemente por
cocos gram+ anaeróbios facultativos. Na próxima fase, bastonetes gram+ aumentam de
número e eventualmente ultrapassam a quantidade de estreptococos. Neste estágio, as
29
espécies predominantes são os Actinomyces ssp. Com o aumento da espessura, surgem as
condições de anaerobiose.10
Assim, o biofilme dentário desenvolve-se a partir de estágios arbitrários, incluindo: a
formação da película, adesão de células bacterianas simples (0 a 4 horas), a formação de
microcolônias distintas (4 a 24 horas), alta diversidade de espécies e crescimento continuado
de microcolônias (1 a 14 dias), até a fase madura (2 semanas ou mais).9
Ele pode ser facilmente visualizado nos dentes após 1 ou 2 dias, quando a higiene
bucal é deficiente. Tem a coloração branca, acinzentado ou amarelado (Fig. 16) e aspecto
globular.12 Há acúmulo maior na região próxima à gengiva, em fendas, sulcos e fissuras,
abaixo de restaurações com excesso e ao redor de dentes mal alinhados.11 Se não visível
clinicamente, sua presença pode ser detectada pelo uso de soluções evidenciadoras (Fig. 17 A
e B), contendo, por exemplo, eritrosina.
Fig. 16: Biofilme dentário visível em paciente com higiene inadequada Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A B
Fig. 17: Evidenciação do acúmulo do biofilme: A) Antes da profilaxia profissional e B) Após profilaxia profissional Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
30
A aquisição da microbiota residente do hospedeiro se dá a partir do nascimento e
ocorre pela colonização de todas as superfícies expostas do corpo. Na boca também há essa
colonização, sendo que horas após o nascimento, podem ser isoladas espécies distintas de
bactérias.9 Algumas dessas espécies se colonizam depois nos dentes, na gengiva e no biofilme
dentário. Neste caso, ele pode ser supra ou subgengival, de acordo com sua localização.10
O controle do biofilme, principalmente através de sua remoção mecânica, tem sido
bastante enfatizado em países como a Dinamarca, onde a doença cárie é vista como doença
localizada, sendo que o biofilme deve ser removido ou desorganizado, para impedir a ação
das bactérias, evitando a desmineralização do esmalte dental. Esta medida pressupõe
educação em saúde bucal, para que o indivíduo possa controlá-lo, através do auto-cuidado.14
A realização de procedimentos efetivos de higiene em intervalos inferiores a 48 horas
é compatível com a manutenção da saúde gengival. Existe um padrão de desenvolvimento do
biofilme, que se inicia nas regiões interproximais de pré-molares e molares, sendo que a
menor quantidade de acúmulo se dá na região palatina. Como cada indivíduo realiza o
controle de forma distinta e individual, os profissionais devem identificar as deficiências
pessoais em programa de higiene bucal orientado, pelos registros dos depósitos bacterianos
(Fig. 18) em cada superfície em diferentes sessões.10
Fig. 18: Exemplo de odontograma para registro do acúmulo do biofilme Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Existem situações em que o biofilme pode se transformar em massa calcificada que se
deposita sobre a superfície dentária, sobre próteses ou sobre o próprio aparelho ortodôntico,
cuja formação depende da concentração de íons cálcio e fosfato que existe na saliva e no
fluido gengival.12,13 Ela é denominada de cálculo dentário (Fig. 19). Forma-se mais nas
31
proximidades dos ductos excretores das glândulas salivares maiores, como na lingual dos
dentes anteriores inferiores e vestibular dos molares superiores.10 O tempo de início de
calcificação varia consideravelmente de dente para dente e entre pessoas diferentes.11
Fig. 19: Visualização do cálculo dentário Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
32
5 AS DOENÇAS DENTÁRIAS
5.1 A Cárie Dentária
A doença cárie, conhecida desde os primórdios das civilizações e usualmente
entendida como presença de cavidades patológicas (Fig. 20) nos dentes é, na verdade, uma
doença infecciosa oportunista, de caráter multifatorial, fortemente influenciada pelos
carboidratos dietéticos e pela ação dos componentes salivares.5 Resulta da colonização da
superfície do esmalte dental por microorganismos que, metabolizando os carboidratos
fermentáveis, produzem ácidos.
A B Fig. 20: A) Lesões cavitadas na dentição de paciente jovem e B) Mesma situação em paciente adulto Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A acidez incidente promove inicialmente a desmineralização das camadas superficiais
da estrutura (Fig. 21), liberando os íons cálcio (Ca) e fosfato (PO4) no meio bucal.13,15 Por ser
uma doença geralmente crônica, é um processo que ocorre lentamente, sendo raramente
autolimitante e que progride até destruir totalmente o elemento dentário.3
33
Fig. 21: Visualização do equilíbrio Des-Re Fonte: Siluerstone e Fejersron, 1988
Em condições fisiológicas normais, as estruturas mineralizadas dos dentes realizam
constantemente trocas iônicas com os fluidos orais, numa relação de equilíbrio entre ganho e
perda de minerais. Quando há o desequilíbrio, o desenvolvimento da cárie então se inicia.9
Portanto, a cárie ocorre por mediação de microrganismos que se encontram presentes
no biofilme dentário. Eles metabolizam os açúcares da dieta produzindo ácidos, razão para a
conseqüente diminuição do pH do meio. Quando o pH se torna crítico para o esmalte dental,
em torno de 5.5, o meio bucal está subsaturado em relação ao Ca e P04 na interface entre o
biofilme e a superfície do esmalte.16 Então há a perda dos íons para o meio, no processo
conhecido como desmineralização (DES), iniciando o processo de cavitação. Cessada a
produção de ácidos, associada com a conseqüente neutralização do pH pela ação tampão da
saliva, o meio está agora supersaturado em relação ao Ca e PO4, que retornam à superfície
dentária, caracterizando o processo de remineralização (RE). Em condições normais, quando
a intensidade e duração da DES é compensada pela RE, em situação de equilíbrio, as trocas
iônicas não trazem prejuízo à estrutura. As áreas remineralizadas se tornam preparadas para
novo desafio cariogênico.17
Havendo desequilíbrio no processo, o desafio cariogênico permanece com períodos de
desmineralização freqüentes. Assim, a DES é maior que a RE, havendo perda maior de
minerais, tornando as áreas envolvidas do esmalte mais porosas, bem mais permeáveis e as
lesões iniciais evoluem para lesões cavitadas (Fig. 22 A e B), representando o
desenvolvimento da lesão cariosa.18,19
34
A B Fig. 22: Aspecto clínico da área dentária: A) Lesão cavitada (notar área esbranquiçada margeando a lesão) e B) Após tratamento restaurador Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Entre as bactérias envolvidas no processo inicial de cárie estão principalmente os
estreptococos do grupo mutans, porque são altamente acidogênicos e capazes de se aderirem
firmemente à superfície do esmalte. Já os lactobacilos são invasores secundários, contribuindo
mais para a progressão da doença já instalada.18
Se não houver a desorganização ou remoção do biofilme, tanto pelo profissional
quanto pelo paciente, ocorre acúmulo e, em situações mais graves, envelhecimento do
biofilme bacteriano. Do início de sua formação até por volta de uma semana, ele ainda pode
não ser visível clinicamente, mesmo após cuidadoso exame realizado com a ajuda de jatos de
ar seco. Entretanto, em nível ultra-estrutural, percebem-se sinais de dissolução da superfície
externa do esmalte. Os espaços intercristalinos se mostram aumentados, indicando a
dissolução parcial da superfície dos cristais.9 Há o aumento na porosidade do esmalte,
indicando perda de minerais. Após 14 dias, sem a remoção do biofilme, são percebidas então
alterações na superfície do esmalte, após limpeza e secagem com ar. Em seqüência, poderão
ser observadas áreas esbranquiçadas e opacas, o que significa a formação concomitante de
lesões de subsuperfície. Dentro deste contexto, a presença de mancha branca (Fig. 23) se torna
a primeira manifestação clínica da existência da cárie dentária.9
35
Fig. 23: Aspecto e textura de giz da mancha branca Fonte: Fotografia Karla Magalhães Alves
A saliva desempenha importante papel contra os microorganismos que invadem a
cavidade oral, além de suas funções fisiológicas fundamentais no processo inicial de digestão,
quando atua no preparo do bolo alimentar e como solvente para substâncias com sabor.
Participa da limpeza mecânica, removendo detritos alimentares e bactérias, através do fluxo
salivar.3 Por este motivo, o fluxo salivar representa importante parâmetro clínico na
susceptibilidade à cárie, junto com alimentos que o estimulam, considerados como
anticariogênicos ou protetores como o queijo (Fig. 24), e alimentos gordurosos, inibindo a
atividade cariosa.18,19
Fig. 24: Exemplo de alimentos protetores: queijo Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
O exame da saliva pode dar dois valores importantes na identificação da atividade
cariogênica: o fluxo salivar e a sua capacidade tampão. Eles são geralmente elevados em
crianças e variam com a idade e o tamanho das glândulas salivares. Indivíduos com secreção
salivar muito baixa (xerostomia) têm atividade cariogênica elevada. Existem meios de medir o
36
fluxo salivar (Fig. 25 A e B), solicitando-se ao paciente que mastigue uma goma de mascar
sem açúcar ou um pedaço de parafina especial, durante 1 minuto. Despreza-se esta saliva e
coleta-se a outra formada nos 5 minutos subseqüentes, em uma proveta graduada. O valor é
considerado baixo quando for menor que 0,7mL/min. Para avaliar a capacidade tampão da
saliva, ou seja, a capacidade que ela tem de neutralizar o ácido formado, adiciona-se 3mL de
ácido clorídrico a 0,005% a 1mL de saliva estimulada. Após o tempo de 2 minutos, mede-se o
pH com a fita indicadora. São considerados indivíduos com baixa capacidade tampão, aqueles
cujos valores estão abaixo de 4.19
A B Fig. 25: Paciente coletando saliva para exame do fluxo e capacidade tampão: A) Estimulando o fluxo salivar e B) Coletando saliva estimulada Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Há a possibilidade também de se fazer a avaliação do número de Streptococcus
mutans presentes na saliva, via análise laboratorial, que pode ser útil para prevenir a cárie,
antes da instalação do aparelho ortodôntico.20
Outro importante fator para o desenvolvimento da cárie é a dieta. Ela influencia o tipo
e a qualidade do biofilme bacteriano, a produção de ácidos pelos microorganismos, a
quantidade e a qualidade de secreção salivar. Entre os açúcares da dieta, a sacarose é o mais
cariogênico, sendo rapidamente metabolizado em ácidos, abaixando o pH do meio. O
consumo de sacarose aumenta a incidência de cárie, sendo que a consistência do alimento que
o contém e os períodos do dia em que é consumido têm grande importância em seu
desenvolvimento.18,19
Com relação ao diagnóstico e o tratamento da cárie, dois grandes acontecimentos
ocorreram nas últimas décadas. Primeiro a Odontologia passou de uma fase restauradora,
37
onde vigorava o caráter curativo e tecnicista, para adotar o modelo de promoção de saúde e
segundo porque, antigamente, todos os indivíduos recebiam o mesmo tratamento preventivo e
restaurador, sendo substituído pela Odontologia individualizada e mais humanizada.19
Portanto, os profissionais são os responsáveis pela transmissão adequada aos seus pacientes
da informação teórica (Fig. 26), fazendo com que possam ter maior nível de controle sobre
sua própria saúde. Além da informação em vocabulário acessível ao paciente, instruções sobre
o autocuidado se tornaram essenciais para que o indivíduo tivesse participação ativa no
tratamento.21
Fig. 26: Paciente recebendo orientação sobre os cuidados de sua própria saúde bucal Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Nas últimas décadas, de maneira similar a outros países em desenvolvimento, observa-
se no Brasil marcante redução na prevalência de cárie dentária. Vários fatores explicam essa
redução: mudanças na dieta, procedimentos de higiene bucal e o uso difundido de fluoretos. A
água fluoretada foi introduzida no país em 1953 e os dentifrícios fluoretados foram
disponibilizados em larga escala no mercado no final dos anos 80.22 Além disto, a população
se conscientizou melhor em relação à sua saúde.21 A prevenção da cárie deve ser motivo de
preocupação constante, posto que a doença tem grande impacto na qualidade de vida das
pessoas, afetando a auto-estima, a alimentação e a saúde geral.
38
5.2 A Doença Periodontal
A gengivite é a forma mais comum de doença gengival. Esta inflamação está presente
na maioria das pessoas, sendo o acúmulo do biofilme o maior responsável, resultando em
fator irritante para os tecidos.12
As doenças periodontais são divididas em duas categorias principais: doenças
gengivais e doenças periodontais. As primeiras acometem somente a gengiva (Fig. 27),
enquanto as outras enquanto envolvem também as estruturas dentárias de suporte. (Fig. 28).
Fig. 27: Gengivite marginal localizada Fonte: Fotografia de Carolina de Toledo
Fig. 28: Doença periodontal Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
O tipo mais comum de doença gengival é a simples inflamação causada pelo acúmulo
do biofilme sobre a superfície do dente. Chamada de gengivite simples ou marginal crônica,
ela pode ter caráter transitório e desaparecer, mesmo sem tratamento; pode permanecer
39
inalterada por período relativamente longo ou, então, pode evoluir para formas mais graves,
destruindo as estruturas de suporte (periodontite). Apesar de não causar danos irreparáveis, a
gengivite se constitui em processo inflamatório (Fig. 29) decorrente de uma infecção,
devendo ser tratada e prevenida. As primeiras manifestações da inflamação gengival são
alterações vasculares que consistem em dilatação dos capilares e aumento do fluxo sanguíneo.
Com o passar do tempo, sinais clínicos podem então aparecer, ocorrendo sangramento à
sondagem. O caráter e a intensidade da resposta do hospedeiro determinam se a lesão inicial
se resolve rapidamente ou evolui para a lesão inflamatória crônica. Deve ser lembrado
também que a gengiva vermelha e sangrante geralmente está relacionada com a halitose, que é
fator social negativo.21 A mudança na coloração da gengiva é produzida pela vascularização
do tecido, tornando-se mais vermelha e aumentada.
Fig. 29: Gengivite marginal generalizada Fonte: Fotografia de Karla Magalhães Alves
A periodontite resulta da extensão do processo inflamatório iniciado na gengiva para
os tecidos de suporte. Ela é classificada de acordo com a velocidade de progressão em lenta
ou rápida, e de acordo com a idade de início, em periodontite do adulto ou de início precoce12
(Fig. 30). Existem condições clínicas que identificam a periodontite como: sangramento à
sondagem, profundidade de bolsa, migração patológica, presença de mobilidade dentária,
diastemas, retrações gengivais (Fig. 31 A e B), halitose, dor e perda espontânea de dentes,
entre outros.13
40
Fig. 30: Doença periodontal em criança de 6 anos Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A B Fig. 31: Condições clínicas que identificam a periodontite: A) Migração patológica e B) Retração gengival Fonte: Fotografia de Carolina de Toledo
Gengivite e periodontite são causadas por bactérias que colonizam o sulco gengival e
se aderem à superfície dentária. O potencial patogênico dessas bactérias varia de indivíduo
para indivíduo e entre sítios gengivais diferentes. Quando uma colônia de bactérias
específicas do biofilme cresce até atingir números significativos, produz fatores de virulência
além do nível de tolerância do paciente, alterando o equilíbrio de saúde e doença. A doença
ocorre também pela redução na capacidade de defesa do hospedeiro. Algumas doenças
endócrinas, como o diabetes, alteram a resposta dos tecidos periodontais aos irritantes locais e
apressa a perda óssea na doença periodontal. Deficiências nutricionais também podem afetar a
condição do periodonto e agravar os efeitos injuriosos dos irritantes locais.
Os principais microorganismos associados à doença periodontal são gram- facultativos
anaeróbios. Entre eles podem ser citados a Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Camphylobacter rectus,
Treponema denticola e espécies de Eikenella.12
41
Os fatores causadores da doença periodontal são classificados em determinantes,
predisponentes, modificadores e iatrogênicos. Fatores determinantes são os microorganismos
que compõem o biofilme dentário, imprescindíveis para que ocorra a doença periodontal.
Fatores predisponentes são aqueles que propiciam o acúmulo do biofilme ou dificultam a sua
remoção mecânica. São o cálculo dentário, a anatomia dentária (apinhamentos e giroversões)
(Fig. 32), a anatomia do periodonto de proteção (presença de freios, inserções musculares e
bridas com inserção muito próxima à gengiva marginal e papilar) e a respiração bucal. Fatores
modificadores são os que agravam os efeitos produzidos pelos microorganismos. Neste caso,
incluem-se os hábitos parafuncionais, cigarro (Fig. 33) e trauma oclusal. Fatores iatrogênicos
resultam do tratamento dentário incorreto, como adaptação e contorno excessivo de
restaurações, excesso oclusal nas restaurações entre outros. Os aparelhos ortodônticos quando
colocados sem a devida atenção à higienização do paciente (Fig. 34), podem dificultar a
preservação da higiene bucal favorecendo a retenção do biofilme.13
Fig. 32: Apinhamento dentário que dificulta a higienização Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 33: Paciente fumante com doença periodontal aguda Fonte: Fotografia de Carolina de Toledo
42
Fig. 34: Acúmulo do biofilme e gengivite marginal em paciente ortodôntico Fonte: Fotografia de Karla Magalhães Alves
Especialmente em pacientes ortodônticos, o acúmulo do biofilme se faz visível,
tornando o paciente susceptível ao desenvolvimento de lesões periodontais. Há mudança na
margem gengival (gengivite moderada generalizada), independente de boa higiene oral do
paciente. Até pacientes com excelente auto-limpeza evidenciam a inflamação gengival
durante o tratamento (Fig. 35). Estas mudanças podem ser percebidas um a dois meses após a
colocação dos aparelhos ortodônticos.23
Fig. 35: Gengivite marginal em paciente ortodôntico Fonte: Fotografia de Karla Magalhães Alves
43
6 RISCO DE DOENÇAS BUCAIS EM PACIENTES ORTODÔNTICOS
Em pacientes ortodônticos, o biofilme dentário ganha maiores proporções, uma vez
que a presença de anéis (Fig. 36), acessórios colados e a própria resina utilizada para unir
esses aparatos aos dentes (Fig. 37), comprometem a habilidade do paciente em remover
efetivamente o biofilme, aumentando o risco à cárie e manchas brancas na superfície do
esmalte, além de estimular o desenvolvimento de patologias gengivais. No entanto, os fatores
irritativos são perfeitamente contornáveis e temporários e os benefícios da oclusão excelente
justificam o uso do aparelho ortodôntico fixo. Faz-se necessária a recomendação de um
programa de higiene bucal específico para este tipo de paciente, por passar a ser classificado
como paciente de alto risco de desenvolver a cárie e a doença periodontal.
Fig. 36: Gengivite localizada na distal do anel ortodôntico, com inflamação e sangramento Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 37: Excesso de resina ao redor dos bráquetes Fonte: Fotografia de Karla Magalhães Alves
44
A Ortodontia é uma especialidade que vem se popularizando enormemente,
principalmente devido às exigências estéticas do mundo atual. O sorriso harmonioso e
esteticamente agradável já se encontra entre os sonhos de consumo de pessoas de todas as
classes sociais. Cada vez mais pacientes desejam não só ter dentes hígidos, mas também
dentes bonitos e posicionados corretamente. Considerando-se o conjunto corporal, a face e os
dentes desempenham papel importante no desenvolvimento da auto-estima e na interação
entre as pessoas.24
Idealmente o tratamento ortodôntico deveria ser um procedimento para prevenir a
doença cárie, já que o apinhamento dos dentes dificulta a realização da correta higiene bucal e
contribui para o maior acúmulo do biofilme. A correção ortodôntica bem sucedida facilita a
higiene bucal. Entretanto, os acessórios colados funcionam como retentores adicionais do
biofilme, o que justifica o acompanhamento direto da escovação, utilizando todos os artifícios
disponíveis para tal.25
A preocupação estrita com a correção da maloclusão no tratamento ortodôntico,
esquecendo-se de possíveis iatrogenias que o mesmo possa provocar, está cada dia mais
freqüente, levando-se a pensar na aplicação de um protocolo de atendimento específico para
esses pacientes, que possa ser adotado pelos profissionais, destacando os meios disponíveis
para se obter ou manter a saúde bucal, durante o tratamento. O ortodontista tem a obrigação
de reconhecer os riscos para os tecidos dentais e periodontais, e atenuá-los, mediante a
aplicação de medidas adequadas. Ele não deve transferir essa responsabilidade
exclusivamente nem para o paciente, nem para o clínico geral. Ele deve garantir o
atendimento eficiente de preferência com uma equipe multidisciplinar, prevenindo as
iatrogenias advindas do tratamento.25
A aparatologia ortodôntica fixa contribui para o aumento da contagem de
microorganismos (Fig. 38), como os estreptococos mutans, lactobacilos e cândida, sendo
primordial para esses pacientes sua conscientização e dos ortodontistas, quanto a necessidade
de adoção de medidas preventivas intensas, durante todo o período de tratamento.26 O número
de lactobacilos no meio bucal é diretamente proporcional ao número de dentes envolvidos
pelo aparelho ortodôntico.27
45
Fig. 38: Exemplo de acessório ortodôntico que dificulta a higiene oral: elástico em corrente Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Quando o paciente não consegue remover o biofilme formado ao redor dos anéis e
bráquetes, lesões de mancha branca podem se desenvolver (Fig. 39). Esta desmineralização do
esmalte dental continua sendo seqüela comum do tratamento ortodôntico.28 Elas são definidas
como lesões iniciais do processo carioso, que podem progredir para cavitação e posterior
acometimento de todo o dente. Aparecem frequentemente como pequenas linhas ao longo da
periferia dos bráquetes e em poucos pacientes ocorre como grandes descalcificações, com ou
sem cavitação. O esmalte torna-se poroso e propenso a manchamento por comidas e
bebidas.29 Em pacientes ortodônticos, manchas brancas visíveis desenvolvem-se em um
processo extremamente rápido, dentro do período de 4 semanas. A maior prevalência é
encontrada nos primeiros molares (48 – 51%), caninos (28,4%) e pré-molares inferiores
(29,4%) e incisivos laterais superiores (25,5%), estando a maioria em áreas gengivais.30 O
aumento do tempo ativo de tratamento também está relacionado à presença de
desmineralizações, assim como à adaptação deficiente dos anéis ortodônticos. Eles protegem
completamente as superfícies dentárias cobertas contra o ataque carioso, porém tornando-as
mais susceptíveis às desmineralizações, no caso de estarem mal adaptadas. Pacientes com
deficiente higiene podem desenvolver estas lesões em qualquer lugar, entre a base do bráquete
e a margem gengival.27 Estas desaparecem, em alguma extensão, após o término do
tratamento, dependendo da severidade da lesão. Quando visíveis no esmalte dental, devem ser
tratadas conservadoramente, através da higiene oral adequada e produtos fluoretados em
baixas concentrações. As descolorações remanescentes podem ser removidas com pasta de
pedra pomes e ácido fosfórico, mediante abrasão controlada (Fig. 40), desde que o defeito
esteja confinado ao esmalte superficial.30
46
Fig. 39: Lesões de mancha branca ativa em paciente ortodôntico Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A B
C
Fig. 40: Tratamento da mancha branca superficial: A) Pedra pomes de granulação extra fina, B) Pedra pomes sendo misturada ao ácido fosfórico a 37% e C) Procedimento da microabrasão Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Uma das grandes dificuldades encontradas é a pouca disposição dos pacientes para a
aquisição de novos hábitos ou para a modificação de hábitos já adquiridos em relação à sua
saúde bucal. A falta de conhecimento quanto a correta escovação também contribui para o
agravamento das lesões. A educação para a saúde bucal é o que impulsiona o indivíduo a
47
mudar o seu comportamento com relação à saúde. Este processo deve ser enfatizado também
na Ortodontia, já que o tratamento requer cuidados ainda maiores para se prevenir a cárie e a
doença periodontal.31
A colocação de aparelhos ortodônticos potencializa as alterações ambientais na
cavidade bucal como diminuição do pH, aumento na concentração de carboidratos e aumento
na contagem de Streptococcus.20 Alguns tipos de aparelhos podem aumentar a agregação do
biofilme (Fig. 41 A e B), mesmo com os esforços do paciente para se obter sucesso na
escovação. Ligaduras elásticas tendem a acumular mais biofilme, sendo que deve-se dar
preferência a amarração metálica e bráquetes auto-ligados naqueles casos onde a escovação é
ineficiente.29
A B Fig. 41: Tipos de aparelhos que dificultam a higienização: A) Disjuntor do tipo Haas e B) Aparelho de protração mandibular Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Há uma mudança na gengiva que aparece logo após a colocação dos acessórios
ortodônticos e que é reversível, desaparecendo com sua remoção. Esta hiperplasia
inflamatória acomete mais os dentes posteriores e a região interproximal.23
Dentes com anéis apresentam as maiores médias dos índices de biofilme e gengival
(Fig. 42), quando comparados aos dentes com bráquetes e livres de acessórios. Sempre que a
técnica ortodôntica e as condições permitirem, deve-se optar pelo uso de bráquetes colados
(Fig. 43) ao invés de anéis.32
48
Fig. 42: Acúmulo do biofilme em dente com anel Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 43: Acumulo do biofilme em dente com acessório colado Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
O risco à cárie deve ser avaliado antes do tratamento ser iniciado, através do exame
clínico e laboratorial. O indicador clínico mais importante constitui-se na prevalência da
doença acumulada durante toda a vida. O risco de cárie é considerado alto se os incisivos ou
superfícies lisas foram acometidos por cárie ou se houver muitas lesões de manchas brancas.25
É importante também ressaltar que a atividade da cárie não se limita a uma determinada faixa
etária, podendo atingir adultos e crianças, dependendo das condições em que cada indivíduo
se encontra em um dado momento.33
A ficha clínica deve ser preenchida de maneira completa, fazendo-se o levantamento
da saúde do paciente, complementada com o exame radiográfico. Durante o exame dentário,
deve ser avaliada a qualidade da higienização bucal do paciente, juntamente com os sinais
iniciais de doenças gengivais e periodontais. Para isto, deve ser mensurada a quantidade de
biofilme que pode ser obtida através da evidenciação dos depósitos bacterianos com soluções
corantes ou pastilhas. Após este procedimento, registra-se na respectiva ficha clínica, mais
especificamente no odontograma, os locais onde o biofilme mostrou-se mais evidente.
49
Também a avaliação periodontal deve ser feita através da sondagem, para se observar algum
sangramento gengival e detectar eventuais bolsas periodontais. Todos estes parâmetros devem
ser registrados na ficha clínica do paciente.
Foi verificada a eficiência de um protocolo diagnóstico-preventivo, baseando-se na
contagem de Streptococcus mutans por mL de saliva, avaliação da capacidade tampão (pH) e
fluxo salivar, pré- e pós adaptação dos dispositivos ortodônticos. Concluiu-se que a colocação
de bráquetes e acessórios contribuem para a diminuição do pH e aumento do número de S.
mutans, além de existir a tendência do aumento do fluxo salivar, que pode ser explicado como
tentativa do próprio organismo de restabelecer o equilíbrio entre a microbiota bucal e
hospedeiro.20
Se for detectada alta contagem de S. mutans o tratamento com clorexidina é indicado,
já que este é o desinfetante tópico mais poderoso no combate às bactérias cariogênicas e
periodontopáticas.
A técnica correta de escovação e a motivação do paciente são os principais fatores
para se conseguir o controle do biofilme, devendo-se atribuir às escovas especiais, importante
meio auxiliar para sua eliminação.34,35
50
7 CONTROLE QUÍMICO-MECÂNICO DO BIOFILME DENTÁRIO EM
PACIENTES ORTODÔNTICOS
O controle do biofilme dentário em pacientes ortodônticos deve ser feito de duas
maneiras: químico e mecânico. Este controle pode ser realizado pelo profissional no
consultório privado e pelo próprio paciente em sua casa. Ele deve ser baseado na remoção do
biofilme e na prevenção de seu acúmulo em superfícies adjacentes. É considerado o meio
mais efetivo para o tratamento e a prevenção da gengivite.12 O primeiro passo para o controle
da progressão da lesão é a remoção da fonte produtora de ácido, ou seja, o biofilme
bacteriano.3
7.1 Controle mecânico
7.1.1 Instrumentos para a remoção mecânica do biofilme
Desde o tempo em que foram originalmente inventadas, as escovas dentárias vêm
sofrendo inúmeras transformações e aperfeiçoamentos. Para que uma escova seja eficiente,
ela deve alcançar e limpar todas as superfícies dentárias.12 Atualmente, estão disponíveis no
mercado gama variada de escovas, com diversas formas e tipos de cerdas (Fig. 44). Muitas
vezes o profissional e o paciente sentem-se perdidos diante do grande número de produtos,
não sendo fácil a escolha do modelo mais apropriado. As escovas dentárias devem preencher
certos requisitos e sua indicação está relacionada às condições inerentes a cada indivíduo e a
técnica que se pretende utilizar.36
51
Fig. 44: Diferentes tipos e formas de escovas dentárias Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A higiene bucal, aliada aos cuidados profissionais, tem sido considerada como o
método mais efetivo na eliminação do biofilme e os recursos mais rotineiramente utilizados
são a escova convencional e o fio dental.37 No entanto, tratando-se de pacientes ortodônticos,
escovas especiais devem ser utilizadas para auxiliar na remoção do biofilme, que fica retido
sob o fio e ao redor dos bráquetes e anéis. Escovas especiais são indicadas para auxiliar na
remoção adequada. Uma variedade enorme de escovas ortodônticas, interdentais e unitufos
estão disponíveis no mercado (Fig. 45 A e B) e o profissional deve estar atento para saber
indicar e orientar o seu uso correto.
A B
Fig. 45: Escovas interdentárias: A) Diferentes formas e B) Diferentes tamanhos Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
52
Comparando-se três tipos de escovas próprias para a limpeza dos acessórios
(Orthodontic® e Sulcus®, Oral B do Brasil Ltda, P&G, São Paulo, Brasil; e Bitufo®, Bitufo
Montagem e Comercialização de Escovas Ltda, Jundiaí, Brasil), percebeu-se melhor
desempenho da escova Orthodontic®, cujo desenho apresenta um recorte central (Fig. 46),
facilitando o contato com a superfície do dente. Já as cerdas da escova Bitufo® apresentaram
baixa resistência (Fig. 47 A e B), deformando-se em torno de uma semana.34
Fig. 46: Escovas ortodônticas com recorte central Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A B
Fig. 47: Desgaste da escova unitufo após 30 dias de uso: A)Vista frontal e B)Vista lateral Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Outro trabalho comparou uma escova convencional (Oral B P-30®, Oral B do Brasil
Ltda, P&G, São Paulo, Brasil) com uma escova ortodôntica (Oral B 35®, Oral B do Brasil
Ltda, P&G, São Paulo, Brasil) na remoção do biofilme. Observou-se que a escova ortodôntica
desempenhou melhor o seu papel. No entanto, pode-se perceber que ambas levaram à baixa
significante no índice médio do biofilme, o que fez supor que a motivação constante foi
53
essencial para a manutenção da boa higiene bucal nos pacientes ortodônticos.38
Quando supervisionada e motivada, a escovação dentária é mais efetiva no controle do
biofilme, sendo que para pacientes ortodônticos este controle pode ser obtido utilizando-se
escovas apropriadas para tal.34,38 A adaptação de uma escova comum multicerdas, onde foi
removida a fileira de cerdas centrais e o uso da técnica de escovação vibratória, mostraram-se
efetivas no controle do biofilme em pacientes ortodônticos.36
Sabe-se que a escovação manual ainda é trabalhosa para o paciente e consome muito
tempo, devido ao acúmulo do biofilme nas reentrâncias do aparelho e sob o fio. Com os
aparelhos fixos, a higiene bucal pode se transformar em aborrecido ritual diário.25
Uma alternativa para a higiene caseira, que pode beneficiar principalmente aqueles
pacientes que apresentam pobre higiene oral, são as escovas elétricas (Fig. 48), posto que o
biofilme é removido de maneira fácil e rápida.39 No entanto, há controvérsia no que se refere
à efetividade das escovas elétricas em relação às escovas manuais. Escovas elétricas que
giram em rotação no sentido contrário mostraram-se mais efetivas em controlar o biofilme e a
gengivite do que as escovas manuais em pacientes ortodônticos.40
Fig. 48: Escova elétrica Braun® Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Ao serem comparadas escovas elétricas e manuais com ou sem irrigação, foi observado
que não houve diferença estatisticamente significante entre as duas. No entanto, com a escova
elétrica, foram obtidos menores índices de biofilme e com a irrigação melhores índices de
saúde gengival.41 Estudos continuam sendo desenvolvidos para comparar a efetividade das
escovas elétricas em relação às manuais. Escovas elétricas são igualmente eficazes na remoção
do biofilme e da inflamação gengival em pacientes ortodônticos.42
54
A escova elétrica Rotadent® (Zila Inc, Scottsdale, Az. USA) (Fig. 49) mostrou-se
superior às escovas convencionais em manter a saúde periodontal em adolescentes durante o
tratamento.43 Naqueles casos de tratamento longo, em que o período irá se estender para 2
anos ou mais, as escovas elétricas são indicadas, pois ajudam a melhorar a motivação do
paciente.39
A força da escova sobre os dentes durante a escovação é diretamente proporcional à
remoção do biofilme dentário, porém pode ser traumática aos tecidos moles. Nenhuma
diferença estatisticamente significante foi encontrada na força da escovação entre meninos e
meninas de 10-15 anos de idade.44 No entanto, pacientes com deficiente higiene oral
geralmente pressionam menos a escova nos dentes durante a escovação. Mecanismos que
permitem ao paciente aumentar gradualmente a força da escova durante a escovação caseira
diária contribuem para a melhoria do índice de biofilme.21
O dentista deve solicitar ao paciente para trazer ao consultório a cada consulta a
escova dental para avaliação e determinação do padrão de uso.45 A troca da escova deve
ocorrer pelo menos a cada 2 meses, sendo que escovas com menor número de tufos, como a
interdental e a unitufo, exigem trocas com mais freqüência.
Fig. 49: Escova elétrica Rotadent® Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
55
Os meios complementares de higiene devem ser usados e incentivados, porém nunca
em substituição à escova. A escova comum não consegue atingir em toda sua totalidade as
superfícies interproximais e a limpeza destes espaços é importantíssima, pois é onde se
iniciam as gengivites. Para limpeza desta região podem ser utilizados o fio ou fita dental,
palitos e escovas interproximais, dependendo da forma e tamanho deste espaço.
O fio dental está disponível como fio de náilon multifilamentado, que pode ser torcido
ou não, laçado ou não, encerado ou não e grosso ou fino (Fig. 50). Para auxiliar a passagem
do fio dental por baixo do fio ortodôntico, estão disponíveis no mercado os passa-fio, que
podem ser de plástico ou confeccionados de fio para amarrio 030 (Fig. 51), retorcido sobre si
mesmo, deixando em uma das extremidades um aro com cerca de 1 a 2 mm de diâmetro, onde
é posicionado o fio dental. O passa-fio de plástico demonstrou ser mais eficiente em remover
o biofilme interproximal que o metálico.46 Para se conseguir que o paciente use este
dispositivo, faz-se necessária a motivação freqüente, já que seu uso foi considerado
aborrecido, demorado e de difícil execução. Como opção, existe ainda o fio dental especial
Superfloss® (Oral B do Brasil Ltda, P&G, São Paulo, Brasil) (Fig. 52), cuja ponta fortalecida
pode penetrar por baixo do arco, atingindo a área proximal.25 Este fio é ideal para aparelhos
ortodônticos, pontes, coroas e amplos espaços interdentais. Existe também o artifício elétrico
de fio dental, denominado WaterpikTM Flosser (WP Invoice Importação e Exportação Ltda,
São Paulo, Brasil), que é tão eficiente quanto o fio dental normal. A longo prazo, ele mostrou-
se mais efetivo que o fio dental comum na redução do biofilme e da gengivite em pacientes
com pobre higiene oral.47 A diferença é que este dispositivo é efetivo e fácil de usar, o que
aumenta em muito a colaboração do paciente (Fig. 53). Ele é um aditivo viável para aqueles
pacientes que realmente não conseguem usar o fio dental comum.48
Fig. 50: Variedade de fios dentais disponíveis no mercado Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
56
Fig. 51: Exemplos de passa-fio Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 52: Embalagem do fio dental Superfloss®
Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 53: Fio dental elétrico Flosser®
Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Irrigadores bucais para uso diário e caseiro (Fig. 54 A, B, e C) limpam com mais
eficácia as bactérias não aderentes e fragmentos da cavidade bucal do que as escovas
dentárias e os bochechos. São especialmente úteis em áreas inacessíveis, como ao redor dos
aparelhos ortodônticos e próteses fixas. A irrigação pode ser usada supra ou
subgengivalmente.12
57
A B
C Fig. 54: Water pik®: A) Modelo familiar com variadas pontas, B) Com a água no reservatório e C) Modelo portátil e individual Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A limpeza da língua também é muito importante, já que em sua superfície acumulam-
se células mortas e restos alimentares que formam a saburra lingual, uma das maiores causas
de halitose. Existem disponíveis no mercado dispositivos como os raspadores de língua (Fig.
55), que podem ser utilizados para este fim. Entretanto, a própria escova dentária pode
também ser usada.49
Fig. 55: Tipo de raspador de língua Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
58
7.1.1.1 Métodos de utilização dos instrumentos
Existem variados métodos de escovação que têm sido indicados de maneira
individualizada. O método de Bass (sulcular) é realizado utilizando-se a escova paralela ao
plano oclusal, mantendo a ponta da escova distalmente ao último dente. Atualmente, existem
escovas que apresentam uma elevação nesta região, chamada de “tip”, que se adapta mais
facilmente na face distal do último dente. Deve-se então colocar as cerdas na margem
gengival formando o ângulo de 45° em relação ao longo eixo do dente e forçar as cerdas para
dentro do sulco gengival, aplicando-se pressão vibratória branda. 12 É uma técnica eficaz em
pacientes com inflamação gengival, bolsas periodontais, risco de lesões de cárie de raiz e
portadores de aparelhos ortodônticos. Esta técnica requer boa destreza manual e concentra a
escovação na área bem próxima à gengiva.45
O método de Stillman modificado é realizado utilizando-se escova de cerdas macias
ou médias, colocando as cerdas parte na porção cervical do dente e parte sobre a gengiva
adjacente. Fazem-se vibrações curtas de vaivém e simultaneamente move-se a escova em
direção coronal ao longo da gengiva inserida, margem gengival e superfície do dente
(rolamento).12 É mais complexa, sendo ideal para pacientes com ótima destreza manual.
O método de Charters adota a inclinação da escova na inclinação de 45° em relação ao
longo eixo do dente, apontando para a coroa. As laterais das cerdas são pressionadas contra a
gengiva realizando-se movimentos vibratórios para frente e para trás massageando a
gengiva.12
Existe ainda a técnica de varredura (rolamento) que consiste na colocação das cerdas
a 45° em relação à gengiva e no rolamento sucessivo sobre a superfície dos dentes.45
7.1.2 Cuidados profissionais
É muito importante que o ortodontista e seus auxiliares conscientizem o paciente
quanto ao papel desempenhado pelo biofilme na etiologia da cárie e da doença periodontal.25
O papel do profissional deve ser sempre o de capacitar e não apenas o de prescrever técnicas e
comportamentos. Deve ser adotada a postura de apoio, abandonando a posição autoritária de
educação em saúde19 (Fig. 56).
59
Fig. 56: Orientação do paciente Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Os procedimentos realizados pelo profissional, incluindo a limpeza dos dentes, em
tempos regulares, trazem benefícios significantes ao paciente ortodôntico, posto que somente
a limpeza caseira não consegue remover satisfatoriamente o biofilme dentário. O profissional
deve estar atento para realizar ou encaminhar o seu paciente para este tipo de limpeza, assim
que notar o acúmulo do biofilme sobre os acessórios e o esmalte dental. (Fig. 57)
Fig. 57: Acúmulo do biofilme em paciente sob tratamento, alertando para os cuidados a serem melhorados Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Deve ser enfatizada a necessidade de serem registrados na ficha clínica os
resultados das avaliações iniciais, que serão repetidas, pelo menos, mais duas vezes:
durante e na conclusão do tratamento. Este tipo de monitoramento vai influenciar a
necessidade ou não do reforço motivacional, para permitir que todos os objetivos sejam
alcançados.
Podem ser utilizados abrasivos e taças de borracha, escovas, discos, fitas e fio dental
para a limpeza profissional (Fig. 58). A profilaxia com taças de borracha pode se tornar
60
procedimento difícil, em virtude dos acessórios que dificultam o emprego destes
instrumentos. Realizadas periodicamente, juntamente com o reforço da escovação, mostrou-se
efetiva em reduzir a inflamação gengival, quase sempre presente em pacientes ortodônticos.50
Pastas profiláticas são úteis na limpeza da superfície dentária, mas devem ser utilizadas com
cautela, posto que, além da própria superfície do esmalte, podem arranhar a matriz das resinas
compostas e remover partículas de carga, causando o aumento da rugosidade superficial da
restauração. Quanto mais abrasivas forem as pastas, mais evidentes se tornam as
irregularidades no material e na superfície do esmalte.45
Fig. 58: Materiais utilizados na profilaxia comum: pastilha evidenciadora, taça de borracha e pasta profilática Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
No início dos anos 80, foi lançado novo sistema para profilaxia, que utiliza spray de
bicarbonato de sódio, água e ar.51 O jato de bicarbonato (Fig. 59) destina-se à remoção e
controle do biofilme não mineralizado supragengival. Esta técnica proporciona rapidez no
procedimento, sem danificar as estruturas dentárias. Ele deve ser realizada de preferência após
a evidenciação do biofilme (Fig. 60), direcionando a ponta para a região cervical, distante em
torno de 5mm e formando ângulo de 45° a 90° em relação ao eixo do dente (Fig. 61). Deve-se
evitar direcioná-lo para os tecidos moles, para evitar ferimentos.52 A profilaxia com jato de
água, ar e bicarbonato de sódio Profident® (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, Brasil) pode ser
utilizada para auxiliar a higienização bucal em pacientes ortodônticos, sem, contudo ser um
auxílio imprescindível. O mais importante é que seja renovada, a cada consulta, a motivação e
as orientações sobre a correta escovação, para que não haja a acomodação do paciente.53
61
Fig. 59: Jato de bicarbonato e ultrasom Profi II Ceramic (Dabi-Atlante) Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 60: Material de polimento coronário para limpeza com o aparelho Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 61: Utilização do jato de bicarbonato em paciente Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A remoção completa do biofilme em curto espaço de tempo (cerca de 4 minutos) pode
ser alcançada também com os aparelhos do tipo Air-flow® (EMS, Switzerland´s Vallée de
Joux, Suiça) ou Prophy-jet® (Kondortech, São Paulo, Brasil). Embora os dentes possam ser
limpos de maneira rápida e eficiente, estes aparelhos devem ser recomendados com restrição,
62
já que podem causar alterações superficiais nos materiais dentários, danificar a gengiva
mesmo se utilizado de maneira adequada e causar abrasão na dentina, quando ela estiver
exposta.25 Eles podem causar também perda volumétrica acentuada e aumento da rugosidade
superficial dos materiais restauradores e, portanto, não devem ser utilizados sobre ou próximo
a restaurações estéticas.45 Este tipo de aparelho tem sido considerado como o meio mais
efetivo de remoção do biofilme em pacientes ortodônticos, sem causar danos aos elásticos e
fios ou perda de material de cimentação de bandas com fosfato de zinco e resinas
compostas.54 Para auxiliar na remoção do biofilme mineralizado ou cálculo, a instrumentação
ultra-sônica é de grande ajuda, podendo remover tanto o cálculo supra quanto o sub
gengival.52
É importante lembrar que uma das tarefas mais difíceis para o profissional é a de
motivar o paciente para que escove seus dentes adequadamente em casa.55 O paciente deve
receber as instruções, primeiramente em macro modelos ou manequins. Depois, o profissional
deve executar os movimentos escovatórios na boca de seu paciente (Fig. 62), demonstrando o
procedimento que deve ser acompanhado através da utilização de um espelho. Após
demonstrada a técnica mais adequada para o paciente, ele irá realizar o que aprendeu e o
profissional avalia se a técnica está correta (Fig. 63). Devem ser utilizadas soluções
evidenciadoras (Fig. 64 A e B) que ajudam na visualização do biofilme, repetindo-se a
instrução tantas vezes quantas forem necessárias.55 As soluções evidenciadoras são
substâncias que coram o biofilme e podem ser aplicadas na superfície dentária com o auxílio
de cotonete (Fig. 65), devendo o paciente depois enxaguar a boca intensamente. São
encontrados sob várias formas e dentre as soluções, encontramos a fucsina em solução
alcoólica a 2%, a eritrosina e outros agentes como iodo, azul de metileno, violeta de genciana,
verde de malaquita entre outros.56 Os mais utilizados são Eviplac®, Replak®, Plakestesin® e
Replamic®. Estas soluções colorem, de maneira ou de outra, as borrachas presentes no
aparelho, independentemente da marca utilizada. Boa alternativa é o revelador à base de
fluoresceína sódica, porque não mancha tanto. Outro problema são os bráquetes cerâmicos
(Fig. 66), nos quais o revelador se fixa nas irregularidades, dificultando sua remoção.25
63
Fig. 62: Orientação do paciente Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 63: Paciente escovando em frente ao espelho e profissional assistindo Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A B Fig. 64: Evidenciadores de biofilme: A) Soluções e B) Soluções e pastilhas Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
64
Fig. 65: Aplicação da solução evidenciadora com cotonete
Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 66: Bráquete estético de safira Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
O profissional pode lançar mão de pastilhas para evidenciação, que são de fácil
aplicação. Antes de o paciente ser atendido, ele recebe a pastilha na sala de espera (Fig.67 A e
B) e após visualizar o biofilme corado, realiza a escovação. Assim, o procedimento
ortodôntico ocorre com os dentes limpos. Se, ainda assim, houver biofilme corado, a técnica
em higiene dental (THD) realiza então a profilaxia com jato de bicarbonato, removendo o que
ficou remanescente.
A B
Fig. 67: A e B: Evidenciação com pastilha Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
65
Nome comercial Laboratório Composição
Eviplak ® (pastilha e solução)
Biodinâmica Fucsina a 0,7%
Replak ® Dentisply Corante azul e vermelho alimentício
Plakstesin ® Probem distribuído pela Dentisply
Fucsina 0,6%
Replamic ® Inodon Fucsina a 0,61%
Eviform ® Fórmula e ação (manipulado)
Eritrosina
Quadro 1: Evidenciadores do biofilme disponíveis comercialmente Fonte: Dados da pesquisa
7.1.3 Cuidados caseiros
É importante lembrar que, tanto a cárie como a gengivite, são decorrentes do
desequilíbrio da microbiota residente da cavidade bucal, devido ao acúmulo do biofilme sobre
o esmalte dental e a gengiva.19 Para que o paciente tenha bom controle caseiro do biofilme,
ele deve adquirir escovas específicas para tal.
Escovas ortodônticas cujo recorte central se adapta perfeitamente ao redor dos
bráquetes (Fig. 68), devem ser utilizadas através da técnica de Bass modificada, onde associa-
se os movimentos vibratórios curtos ao movimento de varredura da gengiva para o dente.
Escovas unitufos são eficazes na limpeza da região acima e abaixo dos bráquetes (Fig. 69 A e
B). Além dessas, existe a escova interdental, que deve remover o biofilme sob o fio e entre os
bráquetes (Fig. 70 A e B). Estas três escovas permitem ao paciente obter bom controle caseiro
do biofilme. Existe também a escova que apresenta apenas duas fileiras de cerdas, útil para
limpeza da região gengival, executando-se movimentos vibratórios na posição de 45° com a
superfície do dente (Fig. 71).
66
Fig. 68: Utilização de escova ortodôntica Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A B Fig. 69: Utilização da escova unitufo: A) Orientação no manequim e B) Na própria boca do paciente Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A B Fig. 70: Utilização da escova interdentária: A) No manequim e B) Na boca do paciente Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
67
Fig. 71: Escova Sulcus® (Oral B) com duas fileiras de cerdas Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A escovação deve se dar em local com boa iluminação e sempre na frente do espelho
(Fig. 72) para permitir que o paciente execute a técnica correta. Eles devem ser orientados a
escovar os dentes seguindo sempre a mesma seqüência, iniciando pelas áreas de difícil acesso,
como as regiões posteriores superiores.
Fig. 72: Escovação em frente ao espelho Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
O fio dental pode ser utilizado com o auxílio do passa-fio ou o Superfloss® que
dispensa o uso deste (Fig.73 A e B). Após o procedimento de escovação e uso do fio dental, o
paciente deve então proceder à limpeza da língua. Esta pode ser feita com o raspador,
acessório que deve ser colocado na parte posterior da língua e com movimento para frente
(Fig. 74), remove-se os restos alimentares e bacterianos. Também pode ser utilizada a escova
dental, porém alguns pacientes sentem-se desconfortáveis, induzindo a ânsia de vômito.
68
A B Fig. 73: Superfloss® em paciente ortodôntico: A) Limpando em volta do bráquete e B) No espaço interproximal Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 74: Uso do raspador lingual Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Existem também os irrigadores bucais para uso diário e caseiro (Water Pik®) que
realizam uma alta pressão constante de um jato pulsátil através de um bico. Os pacientes
devem ser instruídos a direcionar o jato através da papila proximal (Fig. 75), permanecer por
10 a 15 segundos e então seguir ao longo da margem gengival para os espaços proximais.12
Fig. 75: Uso do Water Pik®
Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
69
A higiene caseira deve ser feita de maneira mais criteriosa durante a noite e se o
profissional indicar, podem ser utilizadas as pastilhas evidenciadoras uma vez por semana ou
a cada quinze dias, naqueles pacientes que apresentarem dificuldades em controlar o biofilme.
7.2 Controle químico
Agentes químicos funcionam como complementos à remoção mecânica do biofilme
dentário em indivíduos que apresentam alto risco de desenvolver cárie e doença periodontal.
O ortodontista precisa saber identificar os pacientes que necessitam de meios complementares
de higiene, associados ao uso da escova e do fio dental. A utilização de antisséptico bucal
duas vezes ao dia, em constante motivação, demonstrou redução clínica significativa no
biofilme e gengivite.57 Duas razões existem para justificar a utilização de substâncias
químicas no controle do biofilme. Primeiro porque as doenças da boca são de origem
bacteriana e sendo assim, substâncias antibacterianas poderiam combatê-las. E segundo,
devido a dificuldade de se obter o bom controle mecânico do biofilme.19
7.2.1 A utilização de compostos fluoretados
O flúor é o 13o elemento mais abundante na natureza, sendo também o mais
eletronegativo dos halogênios. Encontra-se presente no ar, no solo e na água.15 No solo, o
flúor incorpora-se aos alimentos, principalmente a algumas plantas, como folhas de chás,
mandioca e inhame.19 Por ser muito eletronegativo, ele quase nunca é encontrado livre. Está
sempre associado a algum outro elemento, passando a ser denominado de fluoreto. Alguns
fluoretos desempenham papel importante na prevenção de cárie, mas seu mecanismo de ação
ainda não está completamente entendido.
No passado, acreditava-se que o fluoreto utilizado por via sistêmica, principalmente
através da água de beber, proporcionava significativa redução da cárie dentária, por sua
suposta incorporação durante a formação do esmalte. Esta incorporação era representada pela
formação de fluorapatita na estrutura, que a tornava praticamente imune à doença. Na época, a
fluoretação das águas de abastecimento público era considerada como meio coletivo mais
70
importante para o uso de fluoretos. No Brasil, o ato foi regulamentado pela Lei Federal 6050,
de 24/05/74. Sua importância em termos de saúde pública era considerada como medida
eficaz de promoção de saúde, estando principalmente na abrangência, por poder atingir toda a
comunidade que recebia água de abastecimento público encanada de determinada região,
independente da classe social ou acesso a outras formas de prevenção.17
Atualmente este conceito não é mais aceito, posto que foi demonstrado que a
concentração do elemento na estrutura apatítica não tem significante efeito redutor de cárie,
ao contrário de sua contínua presença na fase líquida do biofilme. É sabido que concentrações
baixas e constantes de fluoreto são mais eficientes em controlar a doença.58 Ele tem de estar
presente em pequenas quantidades no meio bucal, durante toda a vida do indivíduo,
participando ativamente nas reações de desmineralização e remineralização.15 É considerável
também o papel do fluoreto interferindo na progressão de cárie incipiente, agindo no esmalte
e dentina e aumentando a remineralização dos dentes, com a mesma eficiência em adultos e
crianças. Produtos fluoretados em baixa concentração e alta freqüência, como pastas dentais e
bochechos, têm sido usados como agentes preventivos e terapêuticos auxiliando na promoção
de saúde.59
Mas como os fluoretos controlam a cárie? Sabe-se que todo produto fluoretado,
aplicado topicamente na superfície do esmalte dental, forma um produto reacional semelhante
ao fluoreto de cálcio (CaF2). Durante sua formação, quando o pH do meio bucal está neutro,
ele recebe uma camada composta de fosfato e proteína da saliva, que lhe confere certa
proteção à dissolução. Este produto “contaminado” é adsorvido na superfície, lá
permanecendo por algumas semanas. Durante o desafio cariogênico, quando o pH se torna
crítico, abaixo de 5.5, há perda de Ca e PO4 do esmalte dental para o meio, que se encontra
subsaturado em relação a esses elementos. Nessa situação, o CaF2 perde a camada protetora
de fosfato e proteína, expondo o fluoreto, que é decomposto, liberando Ca e F- também para o
meio. Assim, o meio fica agora supersaturado em relação ao Ca e PO4. Sendo ávido por Ca, o
F- liberado procura imediatamente se agregar ao Ca e PO4 do meio, interrompendo o processo
de perda desses elementos, recombinando-se com eles e reprecipitando-se na superfície da
estrutura, sob a forma de fluorapatita (FA). Esta reação ocorre com a volta à normalidade do
pH do meio. A superfície do esmalte dental assim é reconstituída e se torna bem mais
resistente a novo desafio cariogênico. Desta forma, o depósito de CaF2 se comporta como
eficiente reservatório de íons F- que são disponibilizados durante os desafios cariogênicos.60
A FA é menos solúvel que a hidroxiapatita (HA), tendendo a se precipitar mais
facilmente em meio contendo cálcio e fosfato inorgânico. Assim, havendo flúor presente na
71
cavidade bucal, toda perda mineral que ocorrer sob o biofilme tenderá a ser parcialmente
revertida pela precipitação no dente do mineral menos solúvel, a FA. Com isso, a perda
mineral líquida é reduzida, uma vez que parte dos minerais perdidos é reposta novamente na
estrutura dental. Portanto, mais importante do que ter flúor incorporado à estrutura dentária é
ter fluoreto disponível na cavidade bucal.61
Com relação aos compostos fluoretados aplicados topicamente, não se deve considerar
que o excesso de exposição se refletirá em maior benefício para o indivíduo. A indicação
dependerá do risco ou atividade de cárie de cada indivíduo.17 Para indivíduos com baixa
atividade, a utilização do dentifrício fluoretado é suficiente para suprir os pequenos episódios
de desmineralização e remineralização que ocorrem diariamente. No entanto, naqueles
pacientes com alta atividade, faz-se necessária maior exposição aos fluoretos e maior atenção
ao controle da higienização, já que os eventos de desmineralização são mais freqüentes.17
O aumento da deposição do CaF2 pode ser conseguido aumentando-se o tempo de
reação entre o agente tópico e o esmalte dental, o que pode ser obtido reduzindo-se o pH da
solução originalmente empregada, aumentando a sua concentração ou pré-tratando a
superfície do esmalte com cálcio.60
Sobre a necessidade de o esmalte estar totalmente limpo antes da aplicação tópica de
fluoreto, tem sido demonstrado que o CaF2 é depositado, mesmo na presença de biofilme em
sua superfície.60
Para estar apto ao uso de preparações fluoretadas, o profissional deve estar
familiarizado com o mecanismo de ação do flúor e os princípios preventivos.58
O fluoreto tópico pode ser aplicado pelo profissional, através de diferentes tipos de
produtos mais concentrados (soluções, géis, vernizes, espumas e pastas profiláticas) (Fig. 76).
No caso de sua utilização caseira individual, deve-se ter o cuidado de selecionar os produtos
menos concentrados, como os dentifrícios e/ou enxaguatórios).18
72
Fig. 76: Variedade de produtos fluoretados para uso tópico Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Entre os produtos mais concentrados, de uso exclusivo profissional, se destaca a
aplicação tópica de gel de flúorfosfato-acidulado (FFA) a 1,23%, com pH 3.2 (Fig. 77), no
consultório odontológico, se o paciente não tiver restaurações de resina ou porcelana. Ele
pode ser aplicado através de moldeiras descartáveis (Fig. 78 A e B) ou pincelado sobre a
superfície do esmalte por, no mínimo, 1 minuto. Como alternativa, também pode ser aplicado
o gel de fluoreto de sódio a 2%, com o pH neutro (Fig. 79), que é tão efetivo quanto qualquer
outro produto de aplicação tópica. Apresenta algumas vantagens como gosto aceitável,
estabilidade química, baixo custo, simplicidade na técnica, não provocando alterações nas
restaurações com materiais não metálicos.62 Antigamente estes produtos eram aplicados com
finalidade preventiva, tendo em vista que os dentifrícios fluoretados ainda não atingiam a
população de forma mais abrangente. Atualmente, é sabido que o uso profissional de produtos
fluoretados é feito como coadjuvante no tratamento de pacientes com alta atividade de cárie,
de acordo com seu efeito terapêutico. Este produto foi desenvolvido por Brudevold, na década
de 60, sendo o método de aplicação profissional mais difundido no Brasil.18
Fig. 77: Flúorfosfato-acidulado Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
73
A B Fig. 78: A) Moldeiras descartáveis e B) Diferentes sabores da espuma fluoretada Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 79: Fluoreto de sódio em pH neutro Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Ao se avaliar o incremento de CaF2 sobre o esmalte dental humano, após a utilização
de soluções fluoretadas, verificou-se maior formação deste produto em dentes tratados com
solução de FFA a 0,05% e clorexidina a 0,12% Duplak® (Herpo Produtos Dentários Ltda,
Petrópolis, Brasil). Pode-se perceber que o produto reacional foi formado e retido em
quantidades significantes, tanto com o uso de fluoreto neutro quanto do acidulado, levando à
conclusão que os produtos utilizados podem ser recomendados como coadjuvantes na
prevenção e no controle da cárie dentária.59
O uso de aplicações tópicas de fluoreto em conjunto com dentifrícios fluoretados
reduz a incidência de desmineralizações no esmalte de pacientes em tratamento ortodôntico.
Vários formatos e concentrações de fluoretos são encontrados, mas nenhum mostrou-se
superior em reduzir a desmineralização.28
74
Além dos géis de fluoretos, o profissional ainda tem a opção de utilizar o verniz
fluoretado (Fig. 80). Este produto foi desenvolvido por Schmidt (1964) e é também um
meio complementar de prevenção de cárie. Foi desenvolvido com o propósito de prolongar
o contato entre o esmalte e os íons de flúor.62 Apresenta vantagens, como: facilidade de
aplicação, pouco tempo de trabalho, alta margem de segurança e não exige do paciente
elevada cooperação. Como desvantagens, têm-se a descoloração temporária dos dentes no
dia da aplicação (Fig. 81). No entanto, em 2005, a Omnii Oral Pharmaceuticals introduziu
no mercado o primeiro verniz fluoretado incolor (cor neutra) denominado de Vanish®.
A B
Fig. 80: A e B: Exemplos de vernizes fluoretados Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A B
Fig. 81: A e B: Coloração amarelada após aplicação do verniz Fluorniz Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
A redução do tempo de cadeira para a aplicação tópica de vernizes fluoretados é
baseada na idéia de que a incorporação de fluoreto não é influenciada pela presença de
biofilme dentário. Assim, o tempo necessário para profilaxia é dispensado. A aplicação
75
consiste de: escovação dentária normal pelo paciente, secagem do dente e aplicação do verniz.
Ao entrar em contato com a saliva, o verniz seca rapidamente e forma uma cobertura amarelo-
acastanhada na coroa dentária. Após a aplicação, deve-se aconselhar o paciente a ingerir
somente alimentos líquidos ou pastosos e não realizar a escovação nas primeiras 24 horas.63
A aplicação de verniz fluoretado é rápida e simples. É uma alternativa ao não
aparecimento de lesões de mancha branca em pacientes não colaboradores, durante o curso do
tratamento ortodôntico ativo, sendo que pode ser aplicado somente naquelas áreas que
apresentam risco maior de desmineralização.64 Há deposição de CaF2 na superfície do
esmalte, como produto da reação da aplicação tópica do verniz fluoretado. Este produto pode
efetivamente conferir proteção ao esmalte dental, durante os desafios cariogênicos, tendo
indicação para o emprego em pacientes em tratamento ortodôntico.64 São produtos com
altíssima concentração de flúor. O Duraphat® (Colgate-Palmolive Ind. e Com. Ltda, São
Paulo, Brasil), por exemplo, tem 22.600 ppm de flúor.
O uso de verniz fluoretado foi capaz de reduzir a desmineralização in vitro em 50%.
Assim, estes produtos devem ser considerados como meios preventivos eficazes para a
desmineralização do esmalte adjacente aos bráquetes ortodônticos, particularmente naqueles
pacientes não colaboradores e com inadequada higiene oral.63
Encontra-se também disponível o Duofluorid XII® (FGM Produtos Odontológicos
Ltda, Joinville, Brasil) que é um verniz de secagem rápida, contendo NaF a 6%, tendo a
vantagem de não colorir os dentes após sua aplicação65 (Fig. 82).
Fig. 82: Embalagem do Duofluorid XII®
Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
76
Existem várias marcas de vernizes fluoretados disponíveis no mercado (Quadro 2):
Produto Fabricante Conteúdo de flúor
Duraphat ® Colgate-Palmolive 5% NaF em tubos de 10 ml
Duraflur ® Dentsply International 5% NaF em tubos de 10 ml
Fluor Protector ®
Ivoclar/ Vivadent 1% difluorsilano em ampolas de 1ml
Cavity Shield ® Omnii Oral Pharmaceuticals 5% NaF em pacotes de dose única
Vanish ® Omnii Oral Pharmaceuticals 5% NaF em pacotes de dose única
Fluorniz ® S.S.White 5% NaF
Duofluorid XII®
FGM 6% NaF e 6% de CaF em 2 frascos
Quadro 2: Vernizes fluoretados disponíveis no mercado Fonte: Dados da pesquisa
7.2.1.1 Dentifrícios
O primeiro dentifrício era inicialmente na forma de pó, sendo posteriormente
modificado para a forma de pasta, com o nome comercial de “Creme Dentifrício do Dr.
Sheffield”.22 Entretanto, a efetividade dos dentifrícios começou a ser mais bem estudada após
a Segunda Guerra Mundial, na segunda metade do séc. XX.14
Como a remoção do biofilme nas regiões acessíveis se dá, principalmente, pela ação
mecânica das cerdas da escova nas estruturas dentárias, a função do dentifrício é de
coadjuvante, pois o acréscimo do sabor torna a escovação mais prazerosa e,
consequentemente, mais demorada, enquanto a adição de abrasivos facilita o processo de
polimento.
Geralmente o dentifrício em pasta tem a composição básica baseada em substâncias
que desempenham funções de abrasivo ou agente de polimento, corante, espumante,
umectante, aglutinante, edulcorante, solvente e agente terapêutico. Além destas, podem ser
detectados ainda flavorizantes, espessantes, conservantes e aromatizantes.22
Abrasivos são partículas insolúveis em água, essenciais para a limpeza adequada. Os
mais comumente encontrados são: monoidrogenofosfato de cálcio, carbonato de cálcio,
pirofosfato de cálcio, dióxido de silício, óxido de magnésio, metafosfato de sódio e óxido de
alumínio. O espumante é detergente e sua função é diminuir a tensão superficial da pasta,
permitindo sua penetração nas fissuras dentais. O mais empregado é o lauril sulfato de sódio.
77
Flavorizantes são óleos com sabor que promovem efeito refrescante. O solvente empregado é
a água, que proporciona a consistência adequada, mantendo o dentifrício fluido. Umectante é
adicionado para impedir a secagem do dentifrício e os mais comumente encontrados são:
glicerina, sorbitol e polietilenoglicol. Aglutinantes impedem a separação dos componentes
líquidos e sólidos. São utilizados materiais sintéticos, como a carboximetilcelulose.
Edulcorantes são substâncias que conferem o sabor doce e os mais usados são o sorbitol e a
sacarina. Agentes terapêuticos têm funções específicas e alguns são bactericidas, como o
formol e o triclosan. Alguns são antiácidos, como o bicarbonato de sódio; outros melhoram a
sensibilidade dos dentes como o nitrato de potássio, citrato de sódio ou o cloreto de estrôncio.
No entanto, não há dúvidas de que o agente terapêutico mais importante é o flúor.22
Os dentifrícios fluoretados (Fig. 83) são considerados eficientes agentes anticárie, por
serem os maiores responsáveis pelo declínio na prevalência de cárie nos países
desenvolvidos.66 Sua utilização duas vezes ao dia mantém constante os níveis de fluoreto no
meio bucal e este participa ativamente do mecanismo de DES X RE, conforme descrito
anteriormente.67 A eficácia anticárie dos dentifrícios com concentração convencional de
fluoreto de 1000 a 1500 ppm de F- é independente do tipo de composto fluoretado adicionado a
eles, geralmente o fluoreto de sódio (NaF) ou o monofluorfosfato de sódio (MFP). O NaF é
agregado a dentifrícios contendo a sílica como abrasivo, normalmente na concentração de 1000
a 1100 ppm F-. Já o MFP é compatível quimicamente com o abrasivo carbonato de cálcio, o
principal sistema utilizado em dentifrícios brasileiros. Com o envelhecimento, parte do fluoreto
presente no dentifrício contendo MFP pode se tornar insolúvel (inativo contra a cárie), devido
à reação com o cálcio do abrasivo. Para compensar essa perda, esses dentifrícios normalmente
possuem em torno de 1500 ppm F-.61
78
A B
C
Fig. 83: A, B e C: Dentifrícios variados disponíveis no mercado Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Dentifrícios contendo flúor e constituintes antibiofilme (triclosan, gantrez, zinco e
pirofosfato de sódio) (Fig. 84) mostraram-se mais efetivos em prevenir a desmineralização do
esmalte. Estes dentifrícios foram superiores ao que continha somente flúor, nos casos em que
os acessórios foram colados com resina composta. Quando os acessórios foram colados com
cimento de ionômero de vidro, a diferença entre os dentifrícios foi irrelevante.68
79
Fig. 84: Dentifrícios contendo triclosan Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Nome Laboratório Composição
Gengi lacer Glaxo Triclosan, citrato de zinco, MFP 1500 ppm de flúor
Cariax (rosa) Kin Clorexidina a 0,12%, fluoreto de sódio a 1000ppm de flúor
Ortho Kin Kin Clorexidina a 0,08%, fluoreto de sódio 1000ppm de flúor, acetato de zinco, PEG 400
Phillips Glaxo Carbonato de cálcio, hidróxido de magnésio
Prevent Colgate Triclosan, citrato de zinco, 1200ppm de flúor
Noplak Max Daudt Clorexidina a 0,2%, cloreto de cetilpiridínio, fluoreto de sódio a 1230ppm de flúor
Malvatricin Daudt Carbonato de cálcio, extrato de malva, MFP a 1320ppm de flúor, triclosan
Prevident 5000 plus
Colgate Fluoreto de sódio 1.1% (5000ppm de flúor)
Oral B plus Oral B Fluoreto de sódio 1100ppm de flúor
Close Up Unilever MFP 1450ppm de flúor, carbonato de cálcio, citrato de potássio
Colgate Sensitive Colgate MFP 1450ppm de flúor, carbonato de cálcio, citrato de zinco
Sorriso Colgate MFP 1450ppm de flúor, carbonato de cálcio, formaldeído
Odontis-RX ortho Daudt MFP, PEG 400, FDC blue 42090
Quadro 3: Alguns dentifrícios disponíveis no mercado e suas composições Fonte: Dados da pesquisa
80
7.2.1.2 Enxaguatórios
Outra maneira de se aplicar fluoreto tópico, principalmente entre pacientes de alto
risco de cárie, como aqueles submetidos ao tratamento ortodôntico, é através de soluções para
bochechos (enxaguatórios) (Fig. 85 A e B), que estão disponíveis comercialmente em
diferentes concentrações: para uso diário (NaF a 0,05%, 225ppm de flúor) ou semanal (NaF a
0,2%, 900ppm de flúor) (Fig. 86). Os enxaguatórios devem ser usados somente por crianças
maiores de seis anos, devido ao risco de ingestão acidental. Soluções como estas podem ter
indicações coletivas ou individuais. Coletivamente, podem ser feitos bochechos semanais de
NaF a 0,2%, em locais sem água fluoretada ou com alta prevalência de cárie.
Individualmente, a indicação dependerá da atividade de cárie.61 O bochecho deve ser
realizado durante 1 minuto, mantendo-se os dentes ocluídos, a fim de que a solução entre em
contato com as superfícies proximais.18
A B Fig. 85: A e B: Soluções fluoretadas para bochechos a 0,05% Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 86: Bochechos fluoretados manipulados em farmácias Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
81
Para pacientes ortodônticos, considerados de alto risco de desenvolver cárie,
bochechos diários com fluoreto de sódio a 0,05% são recomendados, devendo este ser
realizado de preferência à noite, após a última escovação.69 A recomendação de bochecho
noturno se deve ao fator de que a intensidade do fluxo salivar diminui durante o sono e com
isto o esmalte dental estaria mais vulnerável ao agressor representado pela ação fermentativa
da microflora bucal.70 A maior desvantagem dos bochechos com fluoreto é que requer a
colaboração do paciente.
Também há a formação e deposição de CaF2 no esmalte após a curta exposição à
solução de NaF a 0,2%, em pH neutro. Já com a solução de NaF a 0,05% o composto
reacional pode ser medido somente após 60 minutos de exposição.60
7.2.2 Clorexidina
É um bisbiguanídio catiônico de largo espectro antimicrobiano, tendo ação contra
bactérias Gram+, Gram- e fungos. Em baixas concentrações apresenta ação bacteriostática e
em concentrações maiores é bactericida.71
Uma das características que a diferencia dos demais agentes é a substantividade,
propriedade de ficar retida nos tecidos da cavidade bucal sendo liberada lentamente. A
clorexidina inibe a formação do biofilme dentário e também diminui a quantidade de bactérias
nele presentes, quando previamente formado. Seu efeito sobre o biofilme dentário é menor do
que sobre o biofilme em formação, sendo importante sua remoção mecânica.
A clorexidina tem a habilidade de inibir a formação do biofilme e alto potencial
anticariogênico, pois é adsorvida pelas superfícies dentárias e tem atividade bactericida
imediata e bacteriostática prolongada.20 Pode ser usada sob a forma de bochechos, gel ou
vernizes.
O bochecho com clorexidina deve ser utilizado com cautela nos casos em que
realmente existe esta necessidade. Soluções de 0,12% a 0,2% são reconhecidas como “Padrão
Internacional” e têm sido estudadas extensivamente.72 A recomendação é para o uso de
solução de clorexidina a 0,12% (Fig. 87) através de bochechos por 30 a 40 segundos duas
vezes ao dia. Não é recomendado o seu uso imediato antes ou depois da escovação com
dentifrícios, pois alguns de seus componentes podem inativar a sua ação. E a sua utilização
não deve ultrapassar 30 dias, pelo risco de aparecerem efeitos adversos. Os efeitos mais
82
comuns são manchamento dos dentes e língua, sensação de queimação dos tecidos moles,
descamação da mucosa e alteração do paladar.
Fig. 87: Produtos com clorexidina a 0,12% para bochechos Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
O bochecho com solução de clorexidina a 0,12%, duas vezes ao dia, pelo período de 3
meses mostrou redução significativa no acúmulo do biofilme, na inflamação gengival e
sangramento gengival. O manchamento advindo do seu uso é facilmente removido com
profilaxia profissional e a alteração do paladar e descamações desaparecem após a interrupção
do uso.73,74
Foi comprovada a eficácia da clorexidina a 0,12% combinada ao cloreto de
cetilpiridínio a 0,05% em bochechos para obtenção de redução do biofilme e gengivite.
Acredita-se que esta redução seja devida a ação da clorexidina, visto que o uso do cloreto de
cetilpiridínio sozinho apresentou muito pouca redução.75
Outra forma de se aplicar clorexidina nos dentes é através de vernizes. Os vernizes de
clorexidina encontrados no mercado internacional são o EC 40® (Explore, NL6504,
Nijmegen, Holanda), Chlorzoin® (Kwwell) e Cervitec® (Ivoclar/ Vivadent, Schaan,
Liechtenstein) que podem ser aplicados nas superfícies de risco em intervalos definidos.25
Estes devem ser aplicados com pincel ou cotonete em superfície seca e distribuído com jatos
de ar e fio dental. Normalmente estes vernizes endurecem em contato com a saliva.24 O gel de
clorexidina Cervitec gel® contém 0,2% de clorexidina e 900ppm de flúor e tem a vantagem de
permanecer ativo e eficaz por cerca de 11 semanas, ou seja, mais ou menos 3 meses.72 Pode
ser usado na escova de dente durante a noite e em áreas interproximais com o auxílio da
escova interdental. Existe o Cervitec Plus® que pode ser usado no consultório, com
concentração de 1% clorexidina e 1% de timol. É aplicado com pincel próprio somente nas
83
áreas de maior risco para o desenvolvimento das doenças cárie e periodontal. Sua aplicação
pode ser feita a cada 3 ou 4 meses.
Existem vernizes de clorexidina com concentrações maiores, como o Chlorzoin®, que
contém 10% de clorexidina e o EC 40® com 40% de clorexidina. Estes produtos são de difícil
obtenção, mas há a possibilidade de serem manipulados em farmácias.
Verniz Composição
EC40® Clorexidina a 40%, sandarac e etanol
Chlorzoim ® Clorexidina a 10%, etanol, poliuretano, cloreto de metileno, benjoim de Sumatra
Cervitec ® Clorexidina a 1%, timol a 1%, etanol/acetato de etila, polivinil butiral
Quadro 4: Exemplos de vernizes de clorexidina e sua composição Fonte: Adaptado de Mathiys (2002) Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008;13:57-6078
O verniz de clorexidina é a forma mais efetiva para o profissional aplicar a clorexidina,
já que é de fácil aplicação, não requer colaboração do paciente e embora tenha gosto
desagradável, não causa manchamento nos dentes.76 Ele reduz significantemente o número de
Streptococcus mutans no biofilme durante as primeiras 48 horas de tratamento com o uso de
aparelhos ortodônticos. Seu uso em combinação com o verniz fluoretado foi mais efetivo na
redução do aumento de lesões de mancha branca nos incisivos superiores.77
Ao comparar os bochechos com clorexidina Periogard® (Colgate-Palmolive Ind. e
Com. Ltda, São Paulo, Brasil) com Listerine® (Johnson & Johnson, São José dos Campos,
Brasil) na redução da gengivite em pacientes ortodônticos, pode-se perceber que em 30 dias
não houve diferença estatisticamente significante entre o grupo que realizou estes bochechos e
o grupo que utilizou apenas o meio mecânico. O resultado pode ser explicado pelo curto
período de tempo de avaliação, podendo ser insuficiente para a completa ação dos anti-
sépticos.78
Há também a opção de se usar a clorexidina em gel nas concentrações de 0,5% a 1%.
É de fácil aplicação e requer a aplicação com escova de dente ou moldeiras.72 Dados indicam
que uma única aplicação de injeção intrasulcular de gel de clorexidina a 0,2% foi efetiva em
reduzir a gengivite relacionada aos primeiros pré-molares bandados de adolescentes tratados
ortodonticamente em curto período de tempo79 (Fig. 88).
84
A clorexidina também pode estar associada à dentifrícios, geralmente a 0,6% ou 0,8%
(Fig. 89). Esta maneira de aplicar pode reduzir os indesejáveis efeitos colaterais observados
pelo uso de bochechos em longo prazo.72 Estudos no entanto, apontam para atividade
reduzida, uma vez que há competição ou inativação pelos sítios de retenção entre os íons Ca++
e os detergentes aniônicos presentes em suas formulações.80
A B
Fig. 88: A e B: Gel de clorexidina em diferentes concentrações Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 89: Dentifrícios contendo clorexidina Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
7.2.3 Óleos essenciais
São líquidos gordurosos que não se misturam em água. Normalmente são obtidos de
fontes minerais, vegetais ou animais e são classificados em dois grandes grupos: os fixos
(gordurosos) e voláteis (essenciais). São de baixo custo e podem ser administrados sem a
85
necessidade de equipamentos especiais. Óleos essenciais são óleos aromáticos obtidos pelo
vapor ou hidrodestilação de plantas. Agem de maneira inespecífica sobre bactérias, reduzindo
os sinais clínicos de inflamação na gengivite, pois afetam a formação do biofilme, diminuindo
a síntese de prostaglandinas e a quimiotaxia para os neutrófilos. Em concentrações maiores
produzem a ruptura da parede celular e a precipitação de proteínas celulares. O uso em longo
prazo mostrou ser seguro, sem mudanças indesejáveis na microflora supragengival ou na
susceptibilidade antisséptica, sugerindo que não promovem o surgimento de resistência
antimicrobiana.81
O único produto que tem sido amplamente estudado é o Listerine® (Johnson &
Johnson, São José dos Campos, Brasil) (Fig. 90), que consiste da mistura de óleos essenciais
(timol a 0,64%, eucaliptol a 0,092%, salicilato de metila a 0,06% e mentol a 0,042%),
apresentando ainda grande quantidade de etanol. Pode apresentar alguns efeitos colaterais,
como sensação de queimação e gosto desagradável.82 Bochechos com Listerine® em pacientes
ortodônticos reduziram a quantidade de biofilme e gengivite durante 3 e 6 meses.83 A
utilização deste antisséptico bucal, duas vezes ao dia, junto com a escovação, uso do fio
dental, instrução e motivação reduziu clinicamente o biofilme e a gengivite de maneira
significativa. Assim deve-se considerar a aplicação deste regime como rotina para pacientes
ortodônticos.57
Fig. 90: Listerine Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
O álcool é muitas vezes utilizado como solvente para outras substâncias e como
conservante de preparo dos enxaguatórios. O uso de produtos contendo altas
concentrações de álcool produz lesões hiperqueratinizadas, tanto em humanos quanto em
animais de laboratório.84 Sabe-se que o álcool possui efeito carcinogênico, assim como o
86
tabaco e alimentos transgênicos, entre outros. Altas concentrações de álcool são
consideradas como causadoras de inflamação na superfície da mucosa oral, além de
alterações morfológicas e bioquímicas nas células quando submetidas à ingestão
crônica. Ao testar o conteúdo alcoólico de produtos para bochecho com o potencial
carcinogênico, pode-se perceber que, realmente, o Listerine® mostrou aspectos de
normalidade no epitélio superficial, exceto em duas amostras que apresentaram
hiperqueratinização em algumas áreas.85 Ele mostrou-se mais eficiente do que a
clorexidina no tratamento da gengivite leve. Já para a forma severa e moderada a
clorexidina foi mais eficiente.78 Apesar de sua contribuição para o controle da
inflamação gengival, é preferível optar por um enxaguante que não contenha álcool em
sua composição (Fig. 91).
A B
Fig. 91: A e B: Produtos contendo clorexidina com e sem álcool Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
7.2.4 Compostos Quaternários de Amônia
São agentes catiônicos tensoativos que favorecem sua atração sobre a superfície
dentária e sobre o biofilme, alterando a tensão superficial. Neste grupo estão incluídos o
cloreto de cetilpiridínio, cloreto benzalcônico e o cloreto benzetônico. O cloreto de
cetilpiridínio é o composto mais utilizado em bochechos, sendo efetivo contra Gram+,
provocando o rompimento da parede celular bacteriana.86 Amina quaternária, encontrada na
forma sólida cristalina (pó), de cor branca, solúvel em água na proporção de 1:5, forma uma
solução de coloração clara e sem odor. Inicia a sua ação rapidamente, tem a função de
umedecer a superfície dos tecidos bucais e nela penetrar, possui ação detergente, queratolítica
87
e emulsificante, com sabor agradável.52 Pode reduzir a energia superficial e ser absorvido pela
superfície dentária, destruindo membranas, o que explica o seu efeito clínico.19
O efeito da escovação associada a bochechos diários com solução de fluoreto de sódio
a 0,05%, comparado com a escovação associada a bochechos também diários com solução de
cloreto de cetilpiridínio Cepacol® (Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda., Suzano, SP, Brasil) foi
avaliado e observou-se que o Cepacol® (Fig. 92) apresentou resultados mais estáveis em
relação ao biofilme.37 Entretanto, tem sido relatado que o seu uso em alta freqüência produz
efeitos colaterais, como a sensação de queimação na língua e ulcerações.87
Fig. 92: Produtos contendo cloreto de cetilpiridínio Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
7.2.5 Triclosan
É um agente antisséptico efetivo contra bactérias Gram+, Gram– e fungos. Sua ação se
dá pelo aumento da permeabilidade celular e inibição da atividade de enzimas tipo tripsina.
Atualmente tem sido considerado o agente antibiofilme mais utilizado em cremes dentais. É
um antimicrobiano não iônico, pertencente ao grupo dos fenóis e que apresenta amplo
espectro. Este efeito antimicrobiano é moderado, mantendo sua duração pelo período de
aproximadamente 5 horas. Apresenta alta estabilidade, o que o torna um agente seguro. Sob a
forma de dentifrícios, sua concentração é de 0,3% e sob a forma de colutório, 0,03%.35 Não
existem efeitos colaterais quando de sua utilização a 0,3% em cremes dentais. Possui baixa
substantividade e rápida liberação de sítios de ligação, devendo ser combinado com produtos
que aumentem sua permanência na superfície dentária, como é o caso do copolímero gantrez.
Outras associações também tem sido realizadas, como o citrato de zinco, que é efetivo contra
o biofilme e o pirofosfato de sódio, que tem efeito antitártaro.86 O gantrez (copolímero do
ácido maléico e do polivinil metil éter) potencializa o efeito do triclosan, por aumentar sua
retenção na cavidade bucal e o zinco atua por sinergismo de efeito antibacteriano.82,87
88
Como exemplo de produtos contendo triclosan para bochechos, pode ser citado o
Plax® (Colgate-Palmolive Ind. e Com. Ltda., São Paulo, SP, Brasil) e o Gengi Lacer® (sem
álcool) (Gross, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) (Fig. 93) com 0,03%.83 O triclosan associado ao
copolímero apresenta eficácia antibiofilme comprovada, além de inibir a inflamação, já que
tem propriedades antiinflamatórias.88
Fig. 93: Produtos para bochechos contendo triclosan Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Produto Composição Presença de
álcool Fabricante Excipientes
Periogard ® Clorexidina a 0,12% Álcool Colgate-Palmolive
*
Orthokin ® Clorexidina a 0,06% Sem álcool Kim Fluoreto de sódio a 0,05%
Noplax Max ® Clorexidina a 0,12% Sem álcool Daudt Cloreto de cetilpiridínio + Fluoreto
Parodontax ® Clorexidina a 0,2% Álcool Colgate-Palmolive
Perioxidin ® Clorexidina Sem álcool Lácer Xilitol
Cariax ® (rosa) Clorexidina a 0,12% Sem álcool Kin Fluoreto de sódio a 0,05%
Plax sem álcool ® Cloreto de cetilpiridínio Sem álcool Colgate-Palmolive
Fluoreto de sódio a 0,05%
Listerine ® Óleos essenciais Álcool Johnson&Johnson
Mentol, timol, eucaliptol
Cariax ® (azul) Fluoreto de sódio Sem álcool Kin Ácido cítrico, nitrato de potássio
Prevident 220 ® Fluoreto de sódio Sem álcool Colgate-Palmolive
Cepacol teen ® Cloreto de cetilpiridínio Sem álcool Sanofi-Aventis Fluoreto de sódio a 0,05%
Gengi lácer ® Triclosan Sem álcool Gross Cloreto de zinco, vitamina E
Scope ® Cloreto de cetilpiridínio Álcool P&G do Brasil
Quadro 5: Produtos para bochechos disponíveis no mercado Fonte: Dados da pesquisa
89
8 A DIETA
A dieta é muito importante, quando são considerados os fatores etiológicos da cárie
dentária. Neste contexto, atua como substrato para os microorganismos acidogênicos,
principalmente os carboidratos, que desempenham papel fundamental. Quando o açúcar entra
em contato com a cavidade bucal, rapidamente há formação de ácidos no biofilme e a perda
de minerais ocorre na superfície dos dentes. Fator importante do ponto de vista da cárie não é
a quantidade e sim a freqüência do consumo de açúcar. Além disto, a consistência do alimento
desempenha também papel relevante.89
Hoje em dia, o problema maior é que os alimentos e bebidas contendo açúcar são mais
baratos, fortemente anunciados pelos meios de comunicação e facilmente disponíveis a toda a
população. A esses fatores, soma-se a preferência das pessoas por alimentos doces, que
também tem uma associação com o afeto e compensação às frustrações. A função dos
profissionais é monitorar a ingestão dos alimentos, atuando como conselheiro, motivador e
encorajador.89
Deve-se atentar para o fato de que a sacarose é o mais cariogênico dos açúcares,
existindo alimentos que são considerados protetores ou anticariogênicos, como o queijo e os
derivados do leite.
É essencial que uma avaliação dietética faça parte do exame inicial dos pacientes,
principalmente daqueles que apresentam lesões de cárie atípicas ou ativas (ver questionário
alimentar em apêndice). Para isto, deve ser obtido o diário alimentar de 3 dias ou a entrevista
de 24 horas. Deve-se dar preferência à coleta dos alimentos ingeridos durante o período de 3
dias, já que assim poderão ser obtidas informações mais completas sobre o padrão alimentar
de cada paciente.18 A partir desses dados, o profissional deve focar sua atenção na formulação
de uma dieta alternativa mais saudável, juntamente com o seu paciente.
No caso de pacientes ortodônticos, a orientação para evitar o consumo de balas e
gomas de mascar, além de evitar o aparecimento de cárie dentária, também contribui para o
bom andamento do tratamento, por não haver quebras ou injúrias nos aparelhos. Em sua
maioria, pacientes ortodônticos estão em fase de crescimento, ou seja, na adolescência.
Estando estes com alto consumo de carboidratos, devem ser alertados quanto à dieta,
devendo-se restringir o consumo de alimentos cariogênicos. Aconselha-se que a ingestão
desses tipos de alimentos seja feita em ocasiões programadas e, preferentemente, restritas às
refeições principais.
90
9 MANTENDO O PACIENTE MOTIVADO COM A SUA SAÚDE
Os procedimentos de controle mecânico são difíceis, exigindo tempo, paciência,
destreza e perseverança. A escovação dentária é a principal linha de frente de defesa contra o
biofilme e a gengivite. Entretanto, uma das tarefas mais difíceis para o profissional é a de
motivar o paciente para que ele cuide de seus dentes corretamente.55
A psicologia define a motivação como fator que induz uma pessoa a praticar
determinado ato. Clinicamente, significa obter a cooperação do paciente, para levá-lo na
direção desejada e, em conseqüência, conseguir a alteração do seu comportamento.90 A
educação e motivação de pacientes quanto ao controle do biofilme são reconhecidas como
parte importante na prevenção e tratamento da doença cárie e periodontal. A natureza
repetitiva do programa de motivação é que faz a diferença para o paciente.91
Cabe ao profissional selecionar os instrumentos e os meios de limpeza a serem
utilizados no controle do biofilme de seus pacientes, levando-se em consideração sempre a
necessidade individual de cada um.92
Além do controle específico do biofilme, durante o tratamento ortodôntico, é
importante que exista, por parte dos ortodontistas, a preocupação com a motivação de seus
pacientes quanto à higiene bucal. Esta deve ser alcançada através de programas assistidos de
motivação, orientação e associação de métodos mecânicos-químicos de controle do biofilme.
A limpeza dentária supervisionada é superior àquela realizada pelo paciente sem qualquer
instrução.27,35 A motivação no controle mecânico do biofilme é a peça chave para a promoção
do auto-cuidado e preocupação com a saúde bucal.92
Adolescentes e adultos devem receber orientações e serem motivados para o controle
do biofilme de maneiras diferentes. Os adultos estão mais sujeitos às dificuldades peculiares
na motivação, como fatores econômicos e sociais, que frequentemente levam ao estresse
emocional, o qual somado aos hábitos incorretos de higiene estabelecidos tornam estes
pacientes mais resistentes à introdução de mudanças nos processos do controle mecânico.92
A motivação direta é a maneira mais eficiente de modificar o comportamento do
paciente e levá-lo a exercer o controle satisfatório do biofilme. Ela é feita através do contato
direto entre profissional-paciente. Programas de motivação e educação em relação à higiene
bucal com métodos simples e eficientes para remoção do biofilme e prevenção das doenças
que este ocasiona, são da maior importância, na tentativa de se implantar a escovação como
rotina. Estudos comprovam que sessões de reforço continuado são indispensáveis para reduzir
91
significativamente o biofilme dentário.93 Para que o processo de motivação ocorra, o
profissional deve utilizar-se da linguagem específica, métodos adequados e de forma
contínua. Não se deve esperar a transformação imediata no comportamento do paciente.
O ortodontista deve se lembrar que a educação do paciente deve ser realizada em
longo prazo, pois apenas uma sessão de motivação não resulta em mudanças de hábitos e
atitudes que levem o indivíduo a desenvolver técnicas preventivas de maneira responsável e
espontânea. Outro fator importante é que o profissional deve suscitar o entusiasmo do
paciente e que isto vai depender muito do seu próprio entusiasmo. O profissional deve
acreditar que a promoção de saúde resulte em mudanças no paciente.
92
10 PROTOCOLO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE BUCAL PARA PACIEN TES
ORTODÔNTICOS
Na primeira consulta de planejamento, com a documentação ortodôntica em mãos, o
preenchimento da ficha do paciente deve ser feito de forma completa, lembrando que algumas
doenças podem alterar o fluxo salivar, assim como o uso de alguns medicamentos, tornando-o
de alto risco de desenvolver a doença cárie. Deficiências nutricionais, doenças endócrinas
como o diabetes, doenças hematológicas e desordens de imunodeficiência podem causar
alterações no periodonto e o profissional deve estar ciente disto, antes de iniciar o tratamento.
Há necessidade de serem avaliados os hábitos dietéticos e de higiene diária (Fig. 94), para que
o profissional possa intervir individualmente nas deficiências de cada paciente. Os pacientes
que apresentarem nesta fase lesões ativas de mancha branca ou cáries atípicas poderão
preencher o questionário sobre sua alimentação. Analisar se a dieta do paciente interferirá no
bom andamento do tratamento.
Fig. 94: Profissional orientando o paciente durante a primeira consulta Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Na segunda consulta, o paciente deverá trazer a escova de dentes que ele utiliza em casa.
Após verificação da sua condição atual, poderá então ser realizada a evidenciação do biofilme
(Fig. 95), com a anotação na ficha clínica. Uma das maneiras de realizar a evidenciação é
através de pastilhas (p.ex., Eviplac® - Biodinâmica Quím. e Farm. Ltda, Ibiporã, Brasil). Então,
o paciente escovará seus dentes em sua maneira habitual, ato que poderá ser observado pelo
profissional (Fig. 96). Os pacientes que são portadores de restaurações estéticas devem evitar a
evidenciação do biofilme com corante do tipo fucsina ou eritrosina, já que estes produtos podem
93
pigmentá-las. Nestes casos, deve-se proceder à visualização direta do biofilme ou evidenciá-lo
com produtos contendo fluoresceína sódica (Plaque-Test® - Ivoclar/Vivadent, Schaan,
Liechtenstein). Tendo em vista a higienização do paciente, assim como o questionário sobre sua
saúde, o profissional poderá indicar a escova dentária e o método de higienização ideais para
ele. Se for manual, ele poderá utilizar a escova ortodôntica (Fig.97), a escova interdentária (Fig.
98) e a unitufo (Fig. 99). Se a destreza manual do paciente não for adequada ou se o paciente
mostrar-se desmotivado com a sua escovação poderá ser indicada a escova elétrica, de
preferência de cabeça pequena e circular, como p.ex., a Braun® (Oral B do Brasil Ltda, P&G,
São Paulo, Brasil) (Fig. 100). Também poderá ser indicado o fio dental próprio para pacientes
ortodônticos ou o passa-fio, de acordo com a preferência do paciente. Neste momento, o
profissional deve mostrar a técnica correta de escovação em macromodelos (Fig. 101) e na
própria boca do paciente (Fig. 102).
A B Fig. 95: Evidenciação do biofilme: A) Paciente recebendo a pastilha evidenciadora e B) Paciente observando o biofilme corado Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
94
A B
C
Fig. 96: Escovaçao do paciente: A) Profissional observando a escovação do paciente, B) Profissional ensinando o uso do fio dental e C) Paciente executando a técnica do fio dental Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 97: Escovas ortodônticas Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
95
A B Fig. 98: Escovas interdentárias especiais: A) Tamanhos diferentes e B) Com o adaptador para auxiliar o uso Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 99: Escovas unitufos Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 100: Braun® Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
96
Fig. 101: Orientação no macromodelo Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 102: Orientação na boca do paciente Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Na terceira sessão, estando o paciente apto a executar adequadamente a técnica de
escovação determinada, faz-se nova evidenciação e anotação no local específico da ficha
clínica. O paciente já deve ter as escovas próprias indicadas e, então, procede-se a escovação
e comparação entre as duas sessões. Neste momento, o profissional pode realizar a limpeza
profissional (Fig. 103), para remoção dos detritos persistentes e a aplicação tópica de fluoreto
inicial (Fig. 104), podendo ser usado um gel fluoretado. Deve ser observada a tendência ao
sangramento por meio de sonda periodontal (Fig. 105), assim como a profundidade de alguma
eventual bolsa existente. Pacientes que apresentam periodontite progressiva ou periodontite
juvenil devem ser excluídos do tratamento, pois nestes casos os riscos de perdas dentárias são
grandes. Aqueles pacientes que apresentarem sangramento espontâneo ou à sondagem devem
primeiramente receber o tratamento com o periodontista e receber anotação especial na ficha
de atendimento.
97
A B Fig. 103: Limpeza profissional: A) Realizando a profilaxia profissional e B) Aspecto dentário após a profilaxia Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 104: Aplicação da espuma com flúor Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 105: Sondagem do periodonto com sangramento Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Se o paciente apresentar dificuldades no controle do biofilme e presença de gengivite,
deve-se esperar pelo menos 30 dias para iniciar a colagem, reavaliando-se neste período a
condição bucal. É importante que o profissional lance mão de recursos para motivação dos
pacientes, como vídeos, modelos, figuras de dentes com cavitações e dentes perdidos. O
98
profissional deve colocar o paciente como principal responsável por sua saúde, mantendo-se
como coadjuvante neste processo inicial. Se houver necessidade de tratamento periodontal ou
restaurador prévio, o profissional poderá encaminhá-lo para o respectivo especialista neste
momento.
Faz-se necessária a repetição dos procedimentos de higiene a cada consulta,
mostrando-se ao paciente os locais de maior acúmulo do biofilme.
Quando o paciente estiver preparado para receber a aparelhagem ortodôntica, inicia-se
a colagem. Para a cimentação dos anéis ortodônticos podem ser utilizados cimentos à base de
ionômero de vidro (Fig. 106), já que liberam flúor. Sempre que possível, no ato da colagem,
deve-se manter os acessórios o mais afastado da margem gengival e remover toda a resina ao
redor dos bráquetes. A cada consulta deve ser testada a fixação dos anéis ortodônticos,
verificando-se juntamente a presença de biofilme visível e manchas brancas. Nos pacientes
que persistirem com a má higienização, deverão também ser utilizados adesivos que liberem
flúor na colagem dos bráquetes (Fig. 107). Se forem necessárias mais consultas preventivas,
deve-se aguardar que o paciente esteja preparado para tal procedimento.
Fig. 106: Cimento de Ionômero de Vidro Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Fig. 107: Adesivo liberador de flúor Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
99
Trinta dias após a colagem, deve-se proceder a nova evidenciação do biofilme para ser
verificado se o paciente está tendo bom controle (Fig. 108).
A B
C Fig. 108: Procedimentos a serem realizados 30 dias após a colagem Fonte: Fotografia de Melissa Figueiredo Montenegro
Naqueles pacientes que ainda persistem em não ter bom controle do biofilme, podem
fazer o uso mais freqüente de evidenciadores de biofilme. Assim, em cada consulta de
manutenção, pedir-lhe para mastigar pastilhas evidenciadoras e proceder à escovação
dentária, antes do atendimento. Não ocorrendo a remoção de todo o biofilme corado, o
profissional ou sua auxiliar podem então realizar a profilaxia com jato de bicarbonato. O
objetivo da escovação não deve ser apenas o cumprimento mecânico e automático de um
ritual cosmético, mas sim a remoção consciente e eficiente de todo o conteúdo residual
formador do biofilme.
Nas consultas subseqüentes, o profissional deve estar atento não só a mecânica
utilizada no tratamento propriamente dito, mas também à higienização dentária do paciente.
Para aqueles pacientes cuja escovação é deficiente ou apresentarem lesões de mancha branca,
poderão ser prescritos os bochechos com enxaguatórios contendo NaF 0,05% (p.ex., FluorSol
100
Clear® - Dentisply Ind. e Com. Ltda, Petrópolis, Brasil) ou produtos manipulados em
farmácias, diariamente, após a última escovação diária. Estes pacientes também poderão
receber aplicação tópica de verniz fluoretado (p.ex., Duraflur® - Dentisply Ind. e Com. Ltda,
Petrópolis, Brasil) nas regiões adjacentes aos bráquetes, onde a remoção do biofilme for
deficiente. Este poderá ser aplicado nas superfícies de risco 3 ou até 6 vezes ao ano. Os
pacientes que apresentarem péssima higiene e não forem colaboradores poderão ainda receber
verniz de clorexidina (Cervitec®) na superfície adjacente ao bráquetes e anéis. Se for possível
obter este produto, ele deverá ser aplicado a cada 4 meses nas superfícies onde o acúmulo do
biofilme persiste. Há ainda a opção do gel de clorexidina que pode ser aplicado na escova de
dentes, pelo próprio paciente em casa ou topicamente no consultório e é facilmente
manipulado. Pacientes não colaboradores deverão ser acompanhados em tempos menores, a
cada 2 ou 3 meses, com o dentista clínico ou odontopediatra. Quando o profissional trabalha
em conjunto com equipe mutidisciplinar os riscos para o paciente ter a doença são menores.
Dentifrícios contendo triclosan podem ser indicados por prevenirem a
desmineralização do esmalte dental (Gengi-lacer®, Prevent®, Colgate Total 12®).
Quando o paciente apresentar sangramento e gengivite, poderá ser prescrito bochecho
com clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia (p.ex., Noplax® - Daudt, Rio de Janeiro, Brasil ou
Periogard® - Colgate-Palmolive Ind. e Com. Ltda, São Paulo, Brasil), sendo que o seu uso não
deverá ultrapassar 30 dias. Usar de preferência produtos que não contenham álcool em sua
composição.
É importante que o profissional seja firme em seu propósito de promover a saúde e
saiba o momento de parar o tratamento caso o paciente não colabore.
101
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93 Toassi, R.F.C., Petry, P.C. Motivação no controle do biofilme dental e sangramento gengival em escolares. Rev Saúde Pública, 36:634-7, 2002. 94 Silva Filho, O.G., Gonçalves, R.M.G., Capelloza Filho, L. Um ensaio crítico sobre a eficácia do rinse Plax na ortodontia. Ortodontia, 25:4-11, 1992.
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APÊNDICE
111
APÊNDICE A - QUESTIONÁRIO DE ANÁLISE ALIMENTAR
Como você sabe a sua dieta tem grande influência sobre sua saúde geral. Será muito
útil se você preencher este questionário da forma mais completa possível. Com relação aos itens abaixo, com que freqüência você come ou bebe?
Preencha com um (X) o item mais apropriado de freqüência. Data do preenchimento:
Alimentos Nunca Uma x por mês
Duas x por mês
Uma x por
semana
2-3 vezes por
semana
Uma x por dia
2-3 vezes por dia
4 ou mais vezes por
dia
Manteiga
Queijo
Leite, iogurte
Pão
Batata
Churrasco
Vegetais verdes
Frutas
Arroz
Bolo, torta
Biscoitos
Sopa
Pipoca
Balas e chocolate
Refrigerante
Café ou chá com açúcar
Formulário adaptado (A. K. Holm, G. Samuelson, E. Uhrbom) Fonte: Toledo, 2005
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APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARE CIDO
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao
solicitante que explique as palavras ou informações que você não entenda completamente. 1) Introdução Você está sendo solicitado a autorizar o uso das imagens fotográficas e radiográficas
de seu filho _________________________________________________ bem como a consulta de seu prontuário médico e odontológico, pela Dra. Melissa Figueiredo Montenegro, para publicação em revistas ou livros científicos da área odontológica.
Para autorizar, é importante que você fique ciente das informações que se seguem. Sua decisão em autorizar é uma decisão que só depende de você.
2) Objetivo O objetivo deste trabalho é relatar casos clínicos e demonstrar métodos de escovação e
higienização, de interesse para Cirurgiões Dentistas fornecendo aos mesmos instruções que irão beneficiá-los.
3) Procedimento do Estudo Se concordar em autorizar o uso das imagens, você irá contribuir para que outros
pacientes possam ser beneficiados por um atendimento baseado em informações científicas, melhorando sem dúvida o atendimento odontológico e em conseqüência a saúde bucal.
4) Riscos e Desconfortos Não existem riscos físicos e emocionais diretos ou indiretos na exibição de uma
imagem do paciente em revista de cunho científico, uma vez que se trata de trabalho que será manuseado por pessoas qualificadas para realizar estes procedimentos.
5) Benefícios
113
A autorização não acarretará ônus para você, sendo totalmente gratuita. Você terá tempo para decidir e poderá recusar, sem nenhum tipo de penalidade. Você não terá direito a qualquer tipo de remuneração pela autorização. Se diagnosticado algum problema este será tratado e/ou encaminhado para o
tratamento adequado. 6) Caráter Confidencial dos Registros e da Participação A imagem de seu filho utilizada no trabalho a ser publicado evidentemente não será
confidencial. Profissionais de saúde terão acesso às imagens. Ao assinar este termo de consentimento, você autoriza a publicação sem restrições.
7) Participação É importante que você esteja consciente que a autorização da exibição das imagens é
completamente voluntária e que você pode recusar-se a autorizar. 8) Para obter informações adicionais Nós o estimulamos a fazer perguntas antes de qualquer autorização. Caso você tenha
dúvidas ou queira mais algum esclarecimento, por favor, ligue para a secretaria de coordenação do Mestrado da PUCMG no telefone 33194414.
9) Declaração de consentimento Li ou alguém leu para mim, as informações contidas neste documento antes de assinar
este termo de consentimento. Declaro que fui informado da maneira como serão utilizadas as imagens e dados do registro do meu filho. Declaro que tive tempo suficiente para ler e entender as informações acima e que toda linguagem técnica foi explicada satisfatoriamente e que recebi todas as respostas as minhas dúvidas. Confirmo também que recebi uma cópia deste formulário de consentimento.
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APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E
ESCLARECIDO
Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reserva para a utilização
de imagens fotográficas do meu filho(a) ______________________________ para publicação em revistas ou livros científicos.
____________________________________________________ Nome do(a) paciente em letra de forma
____________________________________________________ Assinatura do representante legal
Identidade:
_________________________________ Data
Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo desta autorização junto ao
representante legal do apciente. Acredito que este recebeu todas as informações necessárias, que forão fornecidas em linguagem adequada e compreensível.
____________________________________________________
Assinatura do autor do trabalho
_________________________________ Data
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APÊNDICE D - FICHA ORTODÔNTICA
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