I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Umur : 68 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Selatri 01/02 Karang Kobar - Banjar Negara
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No CM : 57 77 00
Tgl masuk RS : 27 April 2012 pukul 14.40
II. ANAMNESIS (dilakukan autoanamnesis pada tanggal 3 April 2012 )
Keluhan utama : Susah buang air kecil sejak 1 minggu lalu.
Keluhan tambahan : Nyeri pada perut bagian bawah, nyeri pada
penis dan pada selangkangan sebelah kanan.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo rujukan dari
Rumah Sakit Banjarnegara dengan karsinoma prostat dengan keluhan tidak
bisa buang air kecil (BAK) sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mengeluh sudah mengejan saat BAK, namun air kencing tidak keluar
sama sekali. Pasien merasakan sakit pada perut bagian bawah dan penis sejak
tidak bisa BAK. Pasien mengaku bahwa selama kurang lebih tiga bulan
sebelumnya BAK dirasakan tidak lancar. Pada awalnya BAK dirasakan
terputus-putus dan pancaran air kencing lebih lemah dibandingkan biasanya.
Pasien sering merasa belum puas setelah berkemih dan merasa ada air kencing
yang belum keluar sehingga pasien menjadi lebih sering berkemih. Pasien
1
juga mengeluh sering berkemih pada malam hari, kurang lebih hingga empat
sampai lima kali setiap malam, namun pasien tidak mengompol. Selanjutnya,
BAK dirasakan semakin sulit. Pasien mengaku seringkali harus menunggu
dan mengejan setiap kali berkemih, namun air kencing yang keluar hanya
menetes dan pasien merasakan sakit pada bagian penisnya setiap kali
mengejan. Keluhan tersebut dirasakan semakin memberat hingga pasien tidak
bisa BAK sama sekali sekitar satu minggu sebelum rumah sakit. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada selangkangan sebelah kanan sejak satu minggu
sebelum masuk rumah sakit.
Pasien menyangkal pernah mengeluarkan darah pada saat BAK ataupun
rasa terbakar pada saat BAK. Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri pada
pinggang, kaku pada punggung bawah, pinggul maupun paha atas. Pasien juga
menyangkal pernah mengeluarkan air mani yang bercampur dengan darah.
Pasien mengaku tidak pernah mengeluarkan batu dari saluran kemih, tidak
pernah mengalami keluhan sulit buang air besar ataupun nyeri saat buang air
besar. Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan,
penurunan berat badan drastis serta menyangkal mengalami nyeri pada tulang.
Riwayat penyakit keluarga :
a. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama.
b. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit darah tinggi.
c. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kencing manis.
Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya
b. Riwayat batu saluran kemih disangkal
2
c. Riwayat gangguan ginjal disangkal
d. Riwayat infeksi saluran kemih disangkal
e. Riwayat kencing manis disangkal
f. Riwayat darah tinggi disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status umum
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Berat badan : 55 kg
4. Tinggi badan : 157 cm
5. Tekanan darah : 100/70 mmHg
6. Pernapasan : 20 x/menit
7. Nadi : 88 x/menit
8. Suhu : 36,5 o C (aksiler)
9. Kulit : Keriput, turgor cukup, warna sawo matang, tidak
ada sianosis
10. Kepala : Bentuk kepala normal, rambut beruban, distribusi
merata
11. Mata : Pupil isokor (diameter 3 mm), refleks cahaya
normal, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-
12. Telinga : Simetris, tidak ada discharge, ada serumen
13. Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak ada
discharge.
14. Mulut/gigi : Bibir tidak kering, tidak sianosis, karies -/-.
15. Leher : Trakhea di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar
3
getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
16. Jantung :
- Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus cordis tidak kuat angkat
- Perkusi :
Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
- Auskultasi : S1>S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)
16. Paru :
a. Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
b. Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri sama.
c. Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
d. Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
17. Abdomen
a. Inspeksi : Perut datar, sikatrik (-), venektasi (-), tidak ada
jejas, tidak tampak adanya masa abnormal, terpasang selang
sistostomi di regio suprapubik, perban (+), rembes (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) normal
c. Palpasi : Supel, nyeri tekan pada regio inguinal dextra dan
suprapubik, tidak teraba adanya massa, hepar dan lien tidak teraba
membesar
d. Perkusi : Timpani
18. Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai -/-
4
B. Status Lokalis
1. Regio Suprapubic
- Inspeksi : Datar, tidak tampak adanya massa, terpasang selang
sistostomi yang dihubungkan dengan urin tampung, tampak urin
yang keluar melalui selang berwarna merah, luka sistostomi tertutup
perban, tidak rembes.
- Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan (+)
2. Regio Genitalia Eksterna
- Inspeksi : Tidak ada kelainan, sudah di sirkumsisi, tidak ada luka.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Regio Anal
- Inspeksi : tidak ada luka dan tidak ada benjolan di
sekitar anus.
- Palpasi : Ada nyeri tekan di arah jam 10-2, saat
dilakukan RT (Rectal Toucher)
Rectal Toucher : Tonus spingter ani cukup, ampula rekti tidak
kolaps, mukosa rekti licin. Prostat : Teraba membesar pada arah jam
10-2, konsistensi kenyal, simetris, permukaan licin, tidak terdapat
nodul, sulcus medianus prostate mendatar, ada nyeri tekan. Sarung
tangan: feses ada, lender ada, darah tidak ada.
IV. RESUME
Pasien laki-laki umur 68 tahun mengalami gejala Lower Urinary Tract
Symptom (LUTS) yang meliputi gejala obstruksi dan iritasi.
5
Pemeriksaan Fisik :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Pernapasan : 20 x/menit
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5o C (aksiler)
Status generalis : Dalam Batas Normal
Status lokalis
a. Regio Suprapubic
- Inspeksi : Datar, tidak tampak adanya massa, terpasang selang
sistostomi yang dihubungkan dengan urin tampung, tampak urin yang
keluar melalui selang berwarna merah, luka sistostomi tertutup perban,
tidak rembes.
- Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan (+)
b. Regio Genitalia Eksterna
- Inspeksi : Tidak ada kelainan, sudah di sirkumsisi, tidak ada luka.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Regio Anal
- Inspeksi : tidak ada luka dan tidak ada benjolan di sekitar anus.
- Palpasi : Ada nyeri tekan di arah jam 10-2, saat dilakukan RT
(Rectal Toucher)
6
Rectal Toucher : Tonus spingter ani cukup, ampula rekti tidak
kolaps, mukosa rekti licin. Prostat : Teraba membesar pada arah jam
10-2, konsistensi kenyal, simetris, permukaan licin, tidak terdapat
nodul, sulcus medianus prostate mendatar, ada nyeri tekan. Sarung
tangan: feses ada, lender ada, darah tidak ada.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :
Darah lengkap :
Hb 9,9gr/dl (14,0-18,0)
Leukosit 10.890/ul (4.800-10.800)
Hematokrit 28% (42-52)
LED 23 mm/jam (0-15)
Eritrosit 3,2 x 106 /ul (4,7-6,1)
Trombosit 163.000/ul (150.000-450.000)
MCV 87,9 Fl (79,0-99,0)
MCH 30,7 pg (27-31)
MCHC 35,0 % (33,0-37,0)
RDW 13,6 % (11,5-14,5)
Basofil 0,1 % (0,0-1,0)
Eosinofil 0,0 % (2,0-4,0)
Batang 0,00 % (2,00-5,00)
Segmen 79,5 % (40,0-70,0)
Limfosit 12,5 % (25,0-40,0)
Monosit 8,2 % (2,0-8,0)
PT 14,3 detik (11,5-15,5)
APTT 26,1 detik (25-35)
7
SGOT 37 U/L (15-37)
SGPT 51 U/L (30-65)
Ureum darah 39,2 mg/d (14,98-38,52)
Kreatinin darah 1,17 mg/dl (0,80-1,30)
Natrium 115 mmol/L (136-145)
Kalium 4,5 mmol/L (3,5-5,1)
Klorida 106 mmol/L (98-107)
2. Radiologi :
a. Foto thorax AP tanggal 1 mei 2012
Kesan: - Cor tak membesar
- Infiltrat pada parakardial kanan
b. Foto polos pelvis AP tanggal 1Mei 2012
Kesan: tampak udara usus pada cavum abdomen meningkat
c. Pemeriksaan uretrografi tanggal 1 Mei 2012:
Kontras dimasukan secara retrograde melalui orifisium uretra
eksterna dengan konektor. Pasase kontras tampak berjalan lancer,
tampak kontras mengisi uretra pars anterior, uretra posterior dan
vesika urinaria. Sebagian dinding uretra tampak irregular, tak
tampak additional shadow ataupun filling defek, tampak
intravasasi kontras tak tampak penyempitan uretra, tampak pula
kontras mengisi vesika urinaria, sebagian dinding vesika urinaria
tampak irregular.
Kesan: gambaran uretritis disertai sistitis
3. Usulan pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan radiologi : cystografi, pielografi intravena (IVP)
b. Prostat Specific Antigen (PSA).
8
c. Kultur urin dan sedimen urin.
d. Biopsi prostat
VI. DIAGNOSIS KERJA
Retensi Urin et causa Benign Prostate Hyperplasia (BPH)
VII. DIAGNOSIS BANDING
- Karsinoma prostat
- Tumor buli-buli
- Striktur uretra
- Prostatitis
- Uretrolithiasis
- Sphincter dyssinergia
- Obstruksi leher vesika (kontraktur, fibrosis)
9
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Non medikamentosa :
a. Pasang kateter urin.
b. Edukasi: jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan
malam, kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi
buli-buli (kopi atau coklat), batasi obat-abat influenza seperti phenyl
propanolamin, kurangi makanan pedas dan asin.
2. Medikamentosa : antibiotik spektrum luas dan analgetik.
3. Pembedahan : operasi terbuka (open surgery), TURP (Transurethral
Resection of the Prostate), TUIP (Transurethral Incision of the
Prostate), elektroevaporasi, dan prosedur-prosedur minimal invasive.
a. Operasi terbuka (open surgery)
Ada dua metode, yaitu metode Millin dan metode Freyer. Pada
metode Millin dilakukan enukleasi kelenjar prostat via retropubik
infravesica sedangkan pada metode Freyer dilakukan enukleasi
kelenjar prostat via suprapubic transvesica/transperineal. Bedah
terbuka dilakukan jika berat prostat >100 gram.
b. TURP (Transurethral Resection of the Prostate)
Merupakan salah satu prosedur bedah yang minimal invasive
dimana reseksi prostat dilakukan melalui uretra dengan
menggunakan cairan irigan (aquadest) untuk membantu melihat
saat melakukan prosedur.
c. TUIP (Transurethral Incision of the Prostate)
10
d. Elektroevaporasi
e. Prosedur-prosedur minimal invasive
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
11
PRESENTASI KASUS
Benign Prostate Hyperplasia (BPH)
Diajukan kepada :
dr. Tri Budiyanto Sp. U
12
Disusun Oleh :
Lusiana Wulandari (G1A210090)
Aprylia Gita S. L. (G1A210091)
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2012
13
Telah Dipresentasikan dan Disetujui Presentasi Kasus Berjudul
“Benign Prostate Hyperplasia (BPH)“
Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat kegiatan Kepaniteraan Klinik di bagian
Ilmu Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Disusun Oleh :
Lusiana Wulandari (G1A210090)
Aprylia Gita S. L. (G1A210091)
Pada tanggal : Mei 2012
14
Mengetahui,
Pembimbing
dr. Tri Budiyanto Sp. U
15