La dimensione del problema negli istituti di lungodegenza e riabilitazione
Sergio Frugoni
1 Lavaggio mani1 Lavaggio mani
2 Uso guanti2 Uso guanti
3 Uso camici monouso3 Uso camici monouso
4 Ridurre trasporto del paziente4 Ridurre trasporto del paziente
5 Assegnare attrezzatura assistenziale personale5 Assegnare attrezzatura assistenziale personale
6 Igiene ambientale6 Igiene ambientale
7 Raccolta e manipolazione biancheria7 Raccolta e manipolazione biancheria
8 Educazione sanitaria al paziente e ai visitatori8 Educazione sanitaria al paziente e ai visitatori
Lo studioLo studio
Studio retrospettivo sui fascicoli socioStudio retrospettivo sui fascicoli socio--sanitari dei ricoverati sanitari dei ricoverati in Residenza Sanitaria Assistenziale nel 2007in Residenza Sanitaria Assistenziale nel 2007--20082008
Arruolati tutti gli ospiti con diagnosi clinica e confermata dalArruolati tutti gli ospiti con diagnosi clinica e confermata dallaboratorio di diarrea da laboratorio di diarrea da Clostridium difficileClostridium difficile nel 2007 e 2008nel 2007 e 2008
ObbiettivoObbiettivoValutare la presenza di eventuali fattori di rischio per Valutare la presenza di eventuali fattori di rischio per
infezione da Cd e per le sue complicanze (recidive, morte).infezione da Cd e per le sue complicanze (recidive, morte).
Residenza Sanitaria Assistenziale Pio Albergo Trivulzio: Residenza Sanitaria Assistenziale Pio Albergo Trivulzio: 20072007--20082008
•• 514 letti, 514 letti, •• tasso di occupabilittasso di occupabilitàà = 97,17% = 97,17% •• media letti occupati = 499media letti occupati = 499
Risultati dello studioRisultati dello studio
Nel 2007 la ricerca del Clostridium difficile Nel 2007 la ricerca del Clostridium difficile èè stata stata effettuata su almeno un campione di feci di 77 pz, nel 2008 di effettuata su almeno un campione di feci di 77 pz, nel 2008 di 85 pz con diarrea (in totale 152 test nel 2007 e 92 nel 2008).85 pz con diarrea (in totale 152 test nel 2007 e 92 nel 2008).
I casi di diarrea associata a Clostridium difficile sono stati I casi di diarrea associata a Clostridium difficile sono stati 3939, 26 nel 2007 e 13 nel 2008, 26 nel 2007 e 13 nel 2008
20072007 20082008 TotaleTotale
Maschi/FemmineMaschi/Femmine(%)(%)
2/242/24(7,7/92,3)(7,7/92,3)
3/103/10(23,1/76,9)(23,1/76,9)
5/345/34(12,8/87,2)(12,8/87,2)
EtEtàà: media : media ±± DSDSrangerange
85,9 85,9 ±±7,37,37676--102102
84,584,5±±6,46,47474--100100
85,4 85,4 ±±7,07,07474--102102
Risultati dello studio
20072007 20082008 TotaleTotaleIstituti di RiabilitazioneIstituti di Riabilitazione 21 (80,8%)21 (80,8%) 9 (69,2%)9 (69,2%) 30 (76,9%)30 (76,9%)OspedaleOspedale 1 (3,8%)1 (3,8%) 1 (7,7%)1 (7,7%) 2 (5,1%)2 (5,1%)HospiceHospice 00 1 (7,7%)1 (7,7%) 1 (2,6%)1 (2,6%)Altra RSAAltra RSA 1 (3,8%)1 (3,8%) 1 (7,7%)1 (7,7%) 2 (5,1%)2 (5,1%)DomicilioDomicilio 3 (11,5%)3 (11,5%) 1 (7,7%)1 (7,7%) 4(10,3%)4(10,3%)Mesi in RSA: mediaMesi in RSA: media±±DSDS 23,523,5±±35,735,7 47,847,8±±90,890,8 31,631,6±±59,859,8Mesi in RSA: mediana (Mesi in RSA: mediana (IQRIQR)) 3 (03 (0--44,5)44,5) 5 (15 (1––86)86) 3 (03 (0--46)46)Ricoverati da meno di un meseRicoverati da meno di un mese 10 (38,5%)10 (38,5%) 3 (23,1%)3 (23,1%) 13 (33,3%)13 (33,3%)
Provenienza e tempi di permanenza in RSAProvenienza e tempi di permanenza in RSA
La diagnosiLa diagnosiIl tempo intercorso tra la comparsa di diarrea e la diagnosi di Il tempo intercorso tra la comparsa di diarrea e la diagnosi di
infezione da Clostridium difficile infezione da Clostridium difficile èè stato in media di 2,4 gg, stato in media di 2,4 gg, mediana 1 gg, mediana 1 gg,
In 7 casi (17,9%) sono passati piIn 7 casi (17,9%) sono passati piùù di 3 gg prima della di 3 gg prima della diagnosi (5 casi/19,2% nel 2007, 2/15,4% nel 2008) diagnosi (5 casi/19,2% nel 2007, 2/15,4% nel 2008)
23 casi (59%) erano 23 casi (59%) erano ““isolatiisolati””, 14 (53,8%) nel 2007 e , 14 (53,8%) nel 2007 e 9 (69,2%) nel 20089 (69,2%) nel 2008
20072007 20082008 totaletotalerecidivarecidiva 8 8 4 4 12 12 numero recidivenumero recidive11 55 33 8822 11 11 2233 11 00 1144 11 00 11
Le complicanzeLe complicanze
20072007 20082008 totaletotale
decesso nei primi 30 ggdecesso nei primi 30 gg9 9
(34,6%)(34,6%)4 4
(30,8%)(30,8%)13 13
(33,3%)(33,3%)
decesso alla 1^infezionedecesso alla 1^infezione5 5
(19,2%)(19,2%)3 3
(23,1%)(23,1%)8 8
(20,5%)(20,5%)
decesso dopo recidivadecesso dopo recidiva4 4
(15,4%)(15,4%)1 1
(7,7%)(7,7%)5 5
(12,8%)(12,8%)
Le complicanzeLe complicanze
Infezione da Clostridium difficile inInfezione da Clostridium difficile inIstituti di RiabilitazioneIstituti di Riabilitazione
anno 2008anno 2008
Almeno 1 campione di feci di 873 pazienti con diarreaAlmeno 1 campione di feci di 873 pazienti con diarrea
I casi di diarrea da Clostridium difficile accertati sono stati I casi di diarrea da Clostridium difficile accertati sono stati 192192
Campione Tempo trascorso dalla raccolta
tossine coltura
to 1 ora 2 ore 3 ore 4 ore 1 ora 2 ore 3 ore 4 ore
1 +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
2 + negativa ++ +++ +++ +++
3 ++ ++ ++ + + ++ ++ ++ ++
4 + + negativa +++ +++ +++ +++
5 + + + + + +++ +++ ++ ++
6 + + negativa +++ +++ +++ +++
7 +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
8 +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
9 +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
10 +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
Conservazione delle feci a temperatura ambienteConservazione delle feci a temperatura ambienteRicerca delle tossine e crescita in colturaRicerca delle tossine e crescita in coltura
EE’’ possibile ridurre i possibile ridurre i ““ falsi negativifalsi negativi”” con aiuto di altri test?con aiuto di altri test?
Glicoproteina indicatrice di leucociti nelle feci e di infiammazGlicoproteina indicatrice di leucociti nelle feci e di infiammazione ione intestinale, lega il ferro e viene secreta dalla maggior parte dintestinale, lega il ferro e viene secreta dalla maggior parte delle elle membrane mucosali. Emembrane mucosali. E’’ uno dei maggior componenti dei granuli uno dei maggior componenti dei granuli secondari dei leucociti, elemento primario della risposta secondari dei leucociti, elemento primario della risposta infiammatoria acuta. In corso di infiammazione intestinale i infiammatoria acuta. In corso di infiammazione intestinale i leucociti infiltrano la mucosa, aumentando il livello di lattofeleucociti infiltrano la mucosa, aumentando il livello di lattoferrina rrina nelle feci. nelle feci.
LattoferrinaLattoferrina
Il test immunologico per identificare e fare la determinazione Il test immunologico per identificare e fare la determinazione qualitativa di livelli elevati di lattoferrina qualitativa di livelli elevati di lattoferrina èè stato usato come stato usato come ausilio diagnostico per identificare pazienti con IBD ausilio diagnostico per identificare pazienti con IBD (Inflammatory Bowel Syndrome) ed escludere pazienti con (Inflammatory Bowel Syndrome) ed escludere pazienti con IBS (Irritable Bowel Syndrome), ottenendo una specificitIBS (Irritable Bowel Syndrome), ottenendo una specificitààed una sensibilited una sensibilitàà del 100%.del 100%.
A tuttA tutt’’oggi il test non oggi il test non èè stato valutato per la rilevazione dei stato valutato per la rilevazione dei leucociti fecali in altre patologie.leucociti fecali in altre patologie.
LattoferrinaLattoferrina
Tossina A Tossina A && BBnegativanegativa
Tossina A Tossina A && BBpositivapositiva
lattoferrinalattoferrina lattoferrinalattoferrina
negativanegativa positivapositiva negativanegativa positivapositiva
Esame colturale Esame colturale negativonegativo 4040 99 11
Esame colturale Esame colturale positivopositivo 33 44 33 1515
Lattoferrina e infezione da Clostridium difficileLattoferrina e infezione da Clostridium difficile
Paziente 4Paziente 4datadata tossinatossina colturacoltura lattoferrinalattoferrina
02.07.0802.07.08 positivapositiva positivapositiva positivapositiva
09.07.0809.07.08 negativanegativa positivapositiva positivapositiva
11.07.0811.07.08 positivapositiva positivapositiva positivapositiva
12.07.0812.07.08 negativanegativa positivapositiva positivapositiva
19.07.0819.07.08 positivapositiva positivapositiva positivapositiva
28.07.0828.07.08 negativanegativa negativanegativa positivapositiva
01.09.0801.09.08 nagativanagativa nagativanagativa nagativanagativa
I dati esposti necessitano di ulteriori conferme e di correlazioI dati esposti necessitano di ulteriori conferme e di correlazione con altri ne con altri dati clinici e di laboratorio ma, considerato il costo contenutodati clinici e di laboratorio ma, considerato il costo contenuto e la facile e la facile esecuzione del test rapido per la rilevazione della lattoferrinaesecuzione del test rapido per la rilevazione della lattoferrina, , èè possibile possibile prevederne lprevederne l’’utilizzo, anche come ausilio, per la diagnosi di diarrea o utilizzo, anche come ausilio, per la diagnosi di diarrea o colite da Clostridium difficile.colite da Clostridium difficile.
Considerato inoltre che la lattoferrina si negativizza quando lConsiderato inoltre che la lattoferrina si negativizza quando l’’infezione infezione èèguarita, cioguarita, cioèè con tossine A con tossine A && B assenti ed esame colturale negativo, B assenti ed esame colturale negativo, potrebbe essere utile continuare il trattamento almeno con probipotrebbe essere utile continuare il trattamento almeno con probiotici, fino otici, fino alla negativizzazione della stessa.alla negativizzazione della stessa.
Lattoferrina Lattoferrina -- ConclusioniConclusioni
ObiettiviObiettivi
Effettuare uno studio epidemiologico delle infezioni Effettuare uno studio epidemiologico delle infezioni
sostenute da sostenute da Clostridium difficileClostridium difficile
Nel caso di campionatura sequenziale da pazienti con Nel caso di campionatura sequenziale da pazienti con
episodi ricorrenti, stabilire se le infezioni fossero dovute a episodi ricorrenti, stabilire se le infezioni fossero dovute a
recidive o reinfezionirecidive o reinfezioni
C. difficile (tox +)C. difficile (tox +) Estrazione DNAEstrazione DNA Ribotyping Ribotyping (Bidet et al 2000)(Bidet et al 2000)
16 S 16 S (( 55’’--GTGCGGCTGGATCACCTCCTGTGCGGCTGGATCACCTCCT--33’’))
23 S 23 S (( 55’’--CCCTGCACCCTTAATAACTTGACCCCCTGCACCCTTAATAACTTGACC--33’’))
Elettroforesi su gel dElettroforesi su gel d’’agarosioagarosio Pearson correlation [0.0%-100.0%]Ribotyping
100
50
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68
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68
97
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53
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69
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97
Ribotyping
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
difficile
difficile
difficile
difficile
difficile
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difficile
difficile
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difficile
difficile
difficile
difficile
difficile
difficile
difficile
13
14
15
11
12
21
6
8
5
9
10
1
2
3
4
18
20
17
19
16
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
Analisi dAnalisi d’’immagine (dendrogrammi )immagine (dendrogrammi )
(Bionumerics 4.0)(Bionumerics 4.0)
E test MIC (μg/ml)
1>2560.094>3221
0,75>2560,125>3212
1>2560,125>3211
1>2560.094>3215
1>2560,125>3214
0,75>2560,125>3213
VANEMMTZCI
Cluster I
0,75>2560,125>324
1>2560,19>323
0,50>2560,094>322
1>2560,125>321
0,125>2560,64>3210
0,75>2560,125>329
0,50>2560,19>325
0.75>2560,125>328
0,50>2560,19>326
VANEMMTZCICluster II
Tossina binariaTossina binariaIl ceppo produttore di tossina binaria viene isolato per la Il ceppo produttore di tossina binaria viene isolato per la
prima volta in Canada. In seguito a tipizzazione molecolare prima volta in Canada. In seguito a tipizzazione molecolare viene identificato come viene identificato come NAP1 (North America Pulsotype), NAP1 (North America Pulsotype), Ribotipo 027, Tossinotipo Ribotipo 027, Tossinotipo IIIIII, REA B1, REA B1
EE’’ resistente allresistente all’’eritromicina, a molti fluorochinoloni e eritromicina, a molti fluorochinoloni e sensibile alla clindamicina.sensibile alla clindamicina.
ObiettiviObiettiviEffettuare uno studio epidemiologico delle infezioni sostenute dEffettuare uno studio epidemiologico delle infezioni sostenute da a Clostridium Clostridium
difficiledifficile
Nel caso di campionatura sequenziale da pazienti con episodi ricNel caso di campionatura sequenziale da pazienti con episodi ricorrenti, orrenti,
stabilire se le infezioni fossero dovute a recidive o reinfezionstabilire se le infezioni fossero dovute a recidive o reinfezionii
Verificare la presenza di ceppi produttori di tossina binariaVerificare la presenza di ceppi produttori di tossina binaria
C. difficile (tox +)C. difficile (tox +) Estrazione DNAEstrazione DNA Ribotyping Ribotyping (Bidet et al 2000)(Bidet et al 2000)
16 S 16 S (( 55’’--GTGCGGCTGGATCACCTCCTGTGCGGCTGGATCACCTCCT--33’’))
23 S 23 S (( 55’’--CCCTGCACCCTTAATAACTTGACCCCCTGCACCCTTAATAACTTGACC--33’’))
Elettroforesi su gel dElettroforesi su gel d’’agarosioagarosio Pearson correlation [0.0%-100.0%]Ribotyping
100
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Ribotyping
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
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13
14
15
11
12
21
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9
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3
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reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
Analisi dAnalisi d’’immagine (dendrogrammi )immagine (dendrogrammi )
(Bionumerics 4.0)(Bionumerics 4.0)PCR per tossina binariaPCR per tossina binaria
Pearson correlation [0.0%-100.0%]Ribotyping
100
8060
Ribotyping
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
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38
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6
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27
28
24
25
30
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35
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reparto B
reparto B
reparto B
reparto E
reparto A
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reparto B
reparto B
reparto B
reparto B
reparto B
reparto B
reparto B
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reparto C
reparto A
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reparto B
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Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
Clostridium
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difficile
difficile
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94
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reparto F
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reparto D
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reparto B
reparto B
reparto C
reparto C
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
reparto A
I89%
I
IIIII 96%
IV 80%
VVI 85%VIIVIII
IX 80%
X 90%
XI 96%XII 88%XIII 88%
XIV 85%
DENDROGRAMMA GENERALE
Abbiamo ottenuto Abbiamo ottenuto XIVXIV clustersclusters
Tutti i ceppi sequenziali appartengono allo stesso ribotipoTutti i ceppi sequenziali appartengono allo stesso ribotipo
Nessun ceppo essun ceppo èè risultato produttore di tossina binariarisultato produttore di tossina binaria
Conclusioni dello studioConclusioni dello studio
I dati ottenuti indicano che esiste una notevole diffusione (spI dati ottenuti indicano che esiste una notevole diffusione (spread) read) intrarepartointrareparto
Lo spread intereparto Lo spread intereparto èè di minore entitdi minore entitàà , ma comunque importante e da , ma comunque importante e da controllare. Per questcontrollare. Per quest’’ultimo possiamo ipotizzare che:ultimo possiamo ipotizzare che:
la disseminazione sia stata favorita da spostamenti dei pazientla disseminazione sia stata favorita da spostamenti dei pazienti in i in degenze diversedegenze diverse
che vi sia un ruolo dellche vi sia un ruolo dell’’ambiente quale possibile sorgente di infezione.ambiente quale possibile sorgente di infezione.
Conclusioni dello studioConclusioni dello studio
La maggior parte dei campioni sequenziali appartengono allo stesLa maggior parte dei campioni sequenziali appartengono allo stesso so cluster e ciò indica che le infezioni ricorrenti possono essere cluster e ciò indica che le infezioni ricorrenti possono essere dovute a:dovute a:
recidive da fallimento terapeutico o da refrattarietrecidive da fallimento terapeutico o da refrattarietàà alla terapiaalla terapia
reinfezione con lo stesso cepporeinfezione con lo stesso ceppo
Conclusioni dello studioConclusioni dello studio
Ottimismo?Ottimismo?Risultano in diminuzione dal 2007 al 2008: Risultano in diminuzione dal 2007 al 2008:
i casi di diarrea associata a Clostridium difficile i casi di diarrea associata a Clostridium difficile i casi di diarrea associata a C.difficile provenienti dalli casi di diarrea associata a C.difficile provenienti dall’’IdR IdR i casi di diarrea associata a Clostridium difficiled in soggettii casi di diarrea associata a Clostridium difficiled in soggettirecentemente ricoverati in RSA recentemente ricoverati in RSA i casi di diarrea associata a Clostridium difficile non i casi di diarrea associata a Clostridium difficile non ““isolatiisolati””
ÈÈ invariata invece la percentuale di complicanze, recidive e deceinvariata invece la percentuale di complicanze, recidive e decessissi
Le prospettiveLe prospettive
Linee guida per Linee guida per prevenzione/trattamento prevenzione/trattamento delldell’’infezione da infezione da Clostridium difficile Clostridium difficile
Grazie per l’attenzione
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