LAPORAN KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 61 TAHUN DENGAN EMFISEMA PARU,
INFILTRAT PARU DAN HEARING LOSS
Disusun oleh:Wibowo Bagus S 22010111110063Jessica Wongsodjaja 22010111130064Galih P. Adhyatma 22010111130078Luh Putu Uthari 22010111110084Wildan Mubarok 22010111130086
Penguji :
dr. Andreas Arie, Sp.PD-KKV
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Data DasarIdentitas Penderita Rencana Pemecahan Masalah
Nama : Tn. SUmur : 61 TahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat :Jangli Tlawah, SemarangAgama : IslamNo. CM : C504635Tanggal Masuk : 12 September 2015
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar
Autoanamnesis, 15 September 2015 pukul 10.15 WIB di Ruang Rajawali 6B RSUP Dr Kariadi Keluhan Utama: Batuk > 2 minggu Riwayat Penyakit sekarang :
Onset dan Kronologis : ± 2 minggu yang lalu pasien mengeluh batuk terus menerus, produktif disertai dahak berwarna hijau,
demam dan sesak napas. Lokasi : Paru Kualitas : Batuk terus-menerus selama 2 minggu, berdahak dengan
sekret warna hijau dan mengganggu tidur. Kuantitas : Batuk kontinyu, dari pagi sampai malam Faktor memperberat : Kondisi udara dingin dan aktivitas berat seperti
jalan jauh dan naik tangga. Faktor memperingan : Batuk lebih lega setelah diberi terapi dengan asap
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
1. Anamnesis
Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar
Gejala Penyerta : Demam terus menerus selama 2 minggu muncul bersama batuk,
menggigil dan berkeringat pada malam hari. Penurunan nafsu makan (-) Penurunan Berat Badan (-)
Sesak napas terus menerus, tidak berbunyi mengi, semakin parah ketika beraktivitas berat seperti berjalan jauh dan naik tangga, mengganggu tidur Sesak nafas tidak dipengaruhi perubahan posisi. Kaki bengkak (-) Perut membesar (-)
Nyeri dada (-) Buang air kecil lancar, buang air besar dengan konsistensi feses
bulat-bulat kecil. Mual (-) Muntah (-) Pasien mengeluh pendengaran menurun sejak November 2014,
cairan (-) vertigo (-), telinga berdenging (-)
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
1. Anamnesis
Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar
Riwayat Penyakit Dahulu Bronkitis kronis (+) sejak tahun 1970 dan kambuh pada
tahun 2007, tidak membaik dengan pemberian obat batuk Riwayat TB (-), Riwayat Asma (-), Hipertensi (-),
Diabetes Mellitus (-) Riwayat merokok (+)
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang batuk lama Tidak terdapat riwayat TB pada keluarga Tidak terdapat riwayat Asma pada keluarga
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
1. Anamnesis
Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar
Riwayat Sosial EkonomiPasien memiliki 1 orang istri dan 2 orang anak yang sudah
mandiri. Pasien bekerja sebagai pedagang. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan : Sosial ekonomi cukup
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
1. Anamnesis
Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar
Keadaan Umum : Tidak sesak, terpasang infus, tidak terpasang oksigen Kesadaran : Compos mentis, Glasgow Coma Scale E4V5M6 Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg diukur di lengan kanan posisi tidur. Nadi : 90 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi nafas: 17 kali/menit Suhu : 36,5°C (aksila) VAS : 0 BMI : 15,6 kg/m2 (Berat badan : 45 kg, Tinggi badan 170 cm)
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
2. Pemeriksaan Fisik
Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar
Kepala : Mesosefal Rambut: Beruban Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga : Gangguan pendengaran (+) Hidung : nafas cuping (-), epistaksis (-) Mulut : sianosis (-), pursed lips breathing (-), mukosa tidak kering Tenggorok : tonsil dan faring hiperemis (-), nyeri telan (-) Leher : deviasi trakhea (-), pembesaran KGB (-/-) hipertrofi musculus
sternocleidomastoideus (+) Kulit : sianotik (-) Dinding Thorax: Emfisematus, barrel chest, sela iga melebar, arcus costa
>90°, retraksi intercostal (+), pola pernafasan abdominothoracal
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
2. Pemeriksaan Fisik
Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar
Paru Tampak depanInspeksi : Simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamisPalpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, ekspansi dinding dada
simetris kanan dengan kiri. Perkusi : Hipersonor seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler seluruh lapangan paru
Suara tambahan : wheezing (-), ronkhi basah kasar (+) (di spatium intercostal 7 paru kiri).
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
2. Pemeriksaan Fisik
Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar
Paru Tampak belakangInspeksi : Simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamisPalpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, ekspansi dinding dada simetris
kanan dengan kiri. Perkusi : Hipersonor seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler seluruh lapangan paru
Suara tambahan : wheezing (-), eksperium diperpanjang setinggi vertebrae thoracal 4-5
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
2. Pemeriksaan Fisik
Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, Bekas operasi (-)Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, sternal lift (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-) Perkusi : Apex jantung setinggi spatium intercostal 5 linea midclavicula kiri
Batas kiri atas jantung setinggi spatium intercostal 2 linea parasternal kiriBatas kanan atas jantung setinggi spatium intercostal 2 linea parasternal kananBatas kanan bawah jantung setinggi spatium intercostal 4 linea p
arasternal kanan Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal
Irama reguler, bising (-), thrill (-), gallop (-)
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
2. Pemeriksaan Fisik
Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar
Abdomen Inspeksi : Datar, venektasi (-)Palpasi : nyeri tekan (-), turgor cukup,
hepatomegali (-), Splenomegali (-)Perkusi : timpani, pekak alih (+) normal,pekak
sisi (-)Auskultasi : bising usus (+) normal 16x/menit
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
2. Pemeriksaan Fisik
Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar
Ekstremitas superior inferior
Sianosis - / - - / -Akral dingin - / - - / -Edema - / - - / -Capillary refill <2” <2”
Petechiae -/- -/-Clubbing finger +/+ -/-Refleks fisiologis +N/+N +N/+NRefleks patologis -/- -/-Kelumpuhan -/- -/-
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
2. Pemeriksaan Fisik
Genital : Pria, tidak dilakukan pemeriksaan genital
Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar
1. Batuk > 2 minggu 2. Dahak berwarna hijau3. Demam4. Menggigil5. Sesak nafas6. Riwayat bronkhitis
kronik7. Riwayat merokok8. Penurunan fungsi
pendengaran9. Thorax emfisematous10. Barrel chest
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
3. DAFTAR ABNORMALITAS
11. Sela iga melebar12. Retraksi dinding dada13. Arcus costa >90°14. Pola pernafasan
abdominothoracal15. Clubbing finger16. ronkhi basah kasar di
spatium intercostal 7 paru kiri
17. Suara tambahan paru belakang eksperium diperpanjang setinggi vertebrae thoracal 4-5
Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar
Emfisema Paru : 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11 ,12, 13, 14,17Infiltrat Paru : 3, 4, 15, 16Hearing loss : 8
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
4. ANALISIS SINTESIS
Identitas Penderita Rencana Pemecahan MasalahData Dasar
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
5. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1. Emfisema Paru 15/09/2015 Riwayat merokok 15/09/2015
2. Infiltrat Paru 15/09/2015 Riwayat
bronkhitis kronis
Tahun
2007
3 Hearing loss 15/09/2015
Identitas Penderita Rencana Pemecahan Masalah
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
1. Assessment : Emfisema Paru
Data Dasar
1) Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)2) TB paru3) Bronkiektasis4) Asma BronkialInitial Plans: Dx :• PPOK (x-foto thorax Anteroposterior dan lateral, Spirometri)• TB Paru (pemeriksaan sputum BTA S-P-S, kultur sputum,
pemeriksaan darah rutin, LED I/II)• Bronkiektasis (x-foto thorax, pemeriksaan sputum) • Asma Bronkhial (tes alergi skin prick test, tes IgE spesifik)
Identitas Penderita Rencana Pemecahan Masalah
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
1. Assessment : Emfisema Paru
Data Dasar
Tx :• O2 3 liter per menit nasal kanul• Diet lunak ditambah susu dengan jumlah kalori total 1740 kalori • Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit (intravena)• Nebulizer = atrovent : barotec : bisolvon : NaCl 0,9%
(1cc:1cc:1cc:1cc) /6 jamMx :• Tanda vital (laju napas) tiap 8 jam• Monitoring eksperium tiap 24 jamEx :• Berhenti merokok• Etika batuk : Menutup mulut jika batuk• Tampung dahak untuk pemeriksaan sputum
Identitas Penderita Rencana Pemecahan Masalah
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
2. Assessment : Infiltrat Paru
Data Dasar
1) Pneumonia2) Tuberkulosis paruInitial Plans: Dx :• Pneumonia ( pemeriksaan darah rutin, gambaran darah
tepi,hitung jenis, pengecatan sputum BTA dan gram, kultur sputum, kultur darah dan x foto thorax anteroposterior dan lateral.
• Tuberkulosis paru ( LED I/II)
Identitas Penderita Rencana Pemecahan Masalah
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
2. Assessment : Infiltrat Paru
Data Dasar
Tx : • O2 3 liter per menit nasal kanul• Diet lunak ditambah susu dengan jumlah kalori total
1740 kalori • Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit (intravena)• Ceftriaxone 2 gram / 24 jam intravena• Parasetamol 500 miligram per 8 jam peroral• N-asetil cystein 200 gram per 8 jam peroral
Identitas Penderita Rencana Pemecahan Masalah
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
2. Assessment : Infiltrat Paru
Data Dasar
Mx : • Tanda vital tiap 8 jam• Severitas pneumonia dengan C U R B 65/ hari
Confusion, blood Urea nitrogen (≥ 20 mg/dl), Respiratory rate (≥ 30x/ menit) dan Blood pressure (systolic < 90 mmHg diastol ≤ 60 mmHg)Ex : • Berhenti merokok• Etika batuk : Menutup mulut jika batuk• Tampung dahak untuk pemeriksaan sputum
Identitas Penderita Rencana Pemecahan Masalah
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
Identitas Penderita
3. Assessment kurang pendengaran
Data Dasar
1) Obstruksi OAE2) Otitis3) Obstruksi tuba eustachiiInitial Plans: Dx : AudiometriTx : Rawat bersama bagian THTMx : Monitoring kualitas fungsi pendengaran/24 jamEx : • Melaporkan apabila ada gejala lain seperti nyeri atau
tiba tiba tidak mendengar sama sekali• Rencana konsul ke dokter THT